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EL SISTEMA DE ATENCIÓN DE LA SALUD DE HSC

Dedicación. Servicio. Motivación.

Guía para PADRES y Afiliados

Gobierno del Distrito de Columbia Vincent C. Gray, Alcalde

Este programa es financiado en parte por el Departamento de Financiamiento de Atención Médica del Gobierno del Distrito de Columbia.

Health Services for Children With Special Needs, Inc. • Atención al cliente (202) 467-2737

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(HSCSN) Dedicación. Servicio. Motivación.

Manual del Afiliado

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Línea de Idiomas y Fuera del Área 1 (866) WE-R-4-KIZ (937-4549)

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EL SISTEMA DE ATENCIÓN DE LA SALUD DE HSC Health Services for Children with

Special Needs, Inc. (HSCSN)

Dedicación. Servicio. Motivación.


Puede llamarnos las 24 horas del día, 7 días a la semana, o pasar por nuestra oficina, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. El subterráneo más cercano está en McPherson Square, a unas tres (3) cuadras de nuestra oficina. Para obtener más información o instrucciones para visitarnos, llame al (202) 467-2737.

Health Services for Children with Special Needs, Inc. 1101 Vermont Avenue NW, 12th Floor Washington, DC 20005

La oficina está abierta: de 8:00 a.m. a 5:30 p.m. Para hablar con los Servicios de Atención al Cliente, llame al (202) 467-2737 1 (866) WE-R-4-KIZ (937-4549): línea de idiomas 1 (866) WE-R-4-KIZ (937-4549): fuera del área


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Números de teléfono importantes (Retire esta página y déjela cerca de su teléfono)

Para hacer preguntas sobre HSCSN, llame al:

Departamento de Atención al Cliente

(202) 467-2737 800 223 5730

las 24 horas del día, 7 días a la semana

Departamento de Atención al Cliente TTY/TDD:

(202) 467-2709 las 24 horas del día, 7 días a la semana

Si necesita atención cuando el consultorio de su médico ya está cerrado, o si tiene alguna pregunta, llame al:

Departamento de Atención al Cliente

(202) 467-2737 1 (866) 937-4549



(202) 467-2709 las 24 horas del día, 7 días a la semana

Si necesita atención médica mental o si tiene alguna pregunta sobre salud mental, llame a:

Su gerente de atención (Indique aquí la información de su gerente de atención)

Si necesita ver a un médico dentro de las 24 horas ("Atención urgente"), llame al:

Consultorio de su PCP (indique aquí la información de su PCP)

Su gerente de atención (Indique aquí la información de su gerente de atención)


Si necesita alguien que hable su idioma o si es discapacitado auditivo, llame a la:

Línea de idiomas (202) 467-2737 1(866) 937-4549



(202) 467-2709 o envíe un correo electrónico a su gerente de atención (indique aquí la información de su gerente de atención)

de 8:00 a.m. a 5:30 p.m.

Para preguntas sobre temas dentales:

Administradores del Plan de Calidad o su gerente de atención

(202) 722-2744 (Indique aquí la información de su gerente de atención)

de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.

Para preguntas sobre temas de la vista: Su gerente de atención

(Indique aquí la información de su gerente de atención)

de 8 a.m. a 5:30 p.m.

Para comunicarse con los Servicios de Extensión

Departamento de extensión (202) 580-6485 de 8 a.m. a 5:30 p.m.

Línea de Ayuda del Departamento de Financiación de la Atención de Salud

Centro de Atención y Servicios (202) 442-8998 de 8:15 a.m. a 4:45 p.m.

EN CASO DE EMERGENCIA, MARQUE 911 O DIRÍJASE A LA SALA DE EMERGENCIAS MÁS CERCANA

Su médico de atención primaria (PCP): ___________________________________________________________

______________________ _______________________Teléfono:

El médico de atención primaria (PCP) de su hijo: ___________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________

Su gerente de atención: _______________________________________________________________________

Teléfono: _____________________________________________

El gerente de atención de su hijo: ________________________________________________________________

___________________________ __________________Teléfono:


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Bienvenido a HSCSN

Health Services for Children With Special Needs, Inc. (también llamado HSCSN) es el plan médico elegido por el Distrito de Columbia para administrar los servicios médicos, dentales y de salud mental, y los servicios de abuso de drogas/alcohol destinados a niños y jóvenes con necesidades especiales que reciben beneficios de la Renta del Seguro Social (SSI) o tienen necesidades relacionadas con la SSI.

Es importante que los afiliados, padres o personas encargadas lean atentamente esta guía. Guárdela en un lugar seguro que esté a mano para encontrarla cuando la necesite.

HSCSN ofrece beneficios especiales a los afiliados. Esto significa que los afiliados obtienen todos los servicios que brinda el Departamento de Financiación de la Atención Médica en base a "cargos por servicio" y más. Cada afiliado tiene un gerente de atención que ayuda a garantizar que el niño o el joven reciba toda la atención que el médico de atención primaria dice que es necesaria. El gerente de atención y los representantes de atención al cliente y extensión (Outreach) pueden ayudar a cada afiliado a obtener la atención médica que necesita. Orientación para el nuevo afiliado El programa mensual de orientación ofrece educación e información sobre el plan médico y da al nuevo afiliado la oportunidad de reunirse cara a cara con el gerente de atención. Se celebran reuniones de orientación en 1101 Vermont Avenue NW o en nuestro Centro de Extensión (Outreach Center) situado en 2124 Martin Luther King Avenue, SE. Su gerente de atención se comunicará con usted para programar una fecha y hora para que usted asista. Cómo funciona este manual En este manual le decimos cómo funciona HSCSN, cómo le ayudará su gerente de atención, cómo llamarnos y qué cosas cubrimos. Hablarle de todo esto puede ser difícil y no menos difícil puede resultar leerlo. Las palabras que se usan en el campo de la atención médica y las palabras que usa su médico a veces pueden ser difíciles de entender. A veces, debemos hablarle sobre leyes que usted debe conocer. Esto también es difícil de entender. Para ayudarle, hemos subrayado algunas palabras que tal vez tengan un significado diferente al que usted conoce. Hemos explicado estas palabras en la última parte de este libro. Si tiene preguntas sobre lo que lee en este libro u otras preguntas sobre HSCSN, puede llamar a su gerente de atención o al Departamento de Servicios de Atención al Cliente de HSCSN, al (202) 467-2737 o bien visitar www.hscsn-net.org y haremos todo lo posible para ayudarle.



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Cómo puede ayudarle este Manual del Afiliado Este Manual del Afiliado:

• Le ofrece información sobre HSCSN

• Le dice cómo obtener atención médica • Le indica qué servicios están “cubiertos” (los servicios que nosotros

pagaremos) • Le indica qué servicios no podemos pagar • Le dice cómo escoger su Proveedor principal de salud (su PCP)

• Le explica qué hacer si se enferma • Cómo hacer y cancelar citas

• Cosas con las que su gerente de atención puede ayudarle • Qué debe hacer si tiene una queja (también llamada una “protesta”) o si

desea cambiar (“apelar”) una decisión de HSCSN • A quién llamar cuando tiene preguntas o necesita información • Cómo obtener transporte para consultas médicas

• Conozca sus derechos y responsabilidades • Cómo obtener servicios de traducción/interpretación

• Cómo comunicar malgasto, fraude y abuso • Medicare Parte D

• Conocer las Prácticas de Privacidad • Qué hacer sobre problemas éticos • Cómo sumarse a los Comités o Grupos de Apoyo de HSCSN


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Índice Números de teléfono importantes ........................................................................... 3 Bienvenido a HSCSN

Cómo funciona HSCSN ......................................................................................................4 Cómo puede ayudarle este Manual del Afiliado .................................................................5

Sus derechos y responsabilidades ........................................................................... 9 Su tarjeta de identificación de afiliado ................................................................ 14 Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) ......................................................... 15

¿Qué es un Proveedor de Cuidado Primario? ...................................................................15 Cómo elegir su PCP ..........................................................................................................15 Cómo cambiar su PCP ......................................................................................................16

Su gerente de atención ........................................................................................... 16

Qué es un administrador de casos .....................................................................................16 Cuándo conocerá a su gerente de atención .......................................................................16 Cosas con las que su gerente de atención puede ayudarle ................................................16 Cómo comunicarse con su gerente de atención ................................................................16

Planes de coordinación de la atención .................................................................. 17

Directivas anticipadas .......................................................................................................18 Atención de rutina, de urgencia y de emergencia ............................................... 19

Atención de rutina .............................................................................................................19 Atención de urgencia ........................................................................................................19 Atención de emergencia (Qué hacer si tiene una emergencia) .........................................19

Atención cuando está fuera de la ciudad ............................................................. 20 Los proveedores que forman parte de HSCSN y los proveedores que no. ....... 21 Cómo concertar una cita ....................................................................................... 22

Cómo programar una cita con su PCP ..............................................................................22 Cómo programar o cancelar una cita ................................................................................22 Obtener atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado ......................................22 Tiempo de espera para obtener citas .................................................................................23


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Servicios de apoyo .................................................................................................. 24 Servicios si no habla muy bien el inglés ...........................................................................24 Servicios si tiene discapacidad visual o auditiva ..............................................................24

Atención de especialistas y derivaciones .............................................................. 25

Cómo obtener atención especial (¿qué es una "derivación ..........................................................................

"?) ..........................................25 Servicios autoderivados o autorreferidos 25 Servicios de planificación familiar ...................................................................................26 Cómo obtener medicamentos ............................................................................................28

La salud de su hijo ................................................................................................. 30

Programa de chequeo de la salud ....................................................................................30 Inmunizaciones (vacunas) para niños y adolescentes .......................................................30 Cuidado de los dientes de los niños ..................................................................................34 Programa IDEA .................................................................................................................34

Servicios para evitar que los adultos jóvenes se enfermen ................................ 35

Controles ("evaluaciones médicas") .................................................................................35 Cómo mantenerse sano .....................................................................................................35 Inmunizaciones o "vacunas" para adultos .........................................................................35

Embarazo ................................................................................................................ 36

Antes y después de tener un bebé .....................................................................................36 Beneficios de salud para afiliados ......................................................................... 38

Servicios de salud cubiertos por HSCSN ..........................................................................38 Servicios que no prestamos ...............................................................................................45

Otras cuestiones importantes que debe saber ..................................................... 46

Qué hacer si se muda ........................................................................................................46 Qué hacer si tiene un bebé ................................................................................................46 Qué hacer si va a adoptar un niño .....................................................................................46 Qué hacer si un miembro de su familia fallece .................................................................46 Desea finalizar su membresía en HSCSN .........................................................................47 Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto ..................................................48 Pago de servicios no cubiertos ..........................................................................................48 Qué hacer si tiene otro seguro médico ..............................................................................48

Quejas/protestas, apelaciones y audiencias ......................................................... 49

Quejas/protestas ................................................................................................................49 Apelaciones y audiencia justa ...........................................................................................50 Proceso de apelaciones aceleradas (de emergencia) .........................................................51 Sus derechos durante el proceso de quejas/protestas, apelaciones y audiencias justas ....51


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Comunicar fraude, malgasto y abuso .................................................................. 52 Qué es fraude, malgasto y abuso .......................................................................................52 Ejemplos de fraude, malgasto y abuso ..............................................................................52 Identificación y prevención del fraude ..............................................................................52 Cómo informar sobre fraudes y abusos .............................................................................52

Ética ......................................................................................................................... 53

Qué hacer sobre problemas éticos .....................................................................................53 Prácticas de privacidad ......................................................................................... 54

Aviso de prácticas de privacidad ......................................................................................54 Descripción de cómo se puede usar y revelar la información médica de su hijo .............55

Aviso de Medicare Parte D de HSCSN ................................................................ 60

Qué hacer si usted tiene Departamento de Financiación de la Atención Médica/Medicare ..............................................................................................................60 ¿Qué costo tienen los medicamentos? ..............................................................................60 Cómo cambiar el Plan de Medicamentos Recetados ........................................................60

Significado de algunas palabras ........................................................................... 62


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Sus derechos y responsabilidades Resumen: Los Servicios de salud para niños con necesidades especiales (Health Services for Children with Special Needs, HSCSN) abordan actividades y procesos relacionados con el derecho del afiliado a participar en todos los aspectos de su atención, fomentar la toma de decisiones informadas, ayudar a los afiliados a ejercer sus derechos, brindar información a los afiliados sobre sus responsabilidades al ejercer sus derechos, reconocer la responsabilidad de los afiliados de participar en el mantenimiento de su salud y en el tratamiento, y alentarlos a esto; y evaluar de manera continua relaciones internas y externas para desarrollar un marco ético que ayude a fomentar las responsabilidades y los derechos de los afiliados. Detalles: I.

Los afiliados y las familias tienen derecho a lo siguiente:

A.

Ser tratados de manera dedicada, respetuosa, profesional y con sensibilidad cultural por el personal de HSCSN, y recibir reconocimiento en lo que respecta a su dignidad y a su derecho a la privacidad.

B. Recibir información acerca de HSCSN, sus servicios, la participación en los

costos, si los hubiere; sus proveedores de atención, y los derechos y responsabilidades del afiliado, en forma anual y al menos 30 días antes de cualquier cambio; y conocer los nombres y los cargos de todos los profesionales de atención de la salud que participan en la atención del afiliado.

C. Hacer recomendaciones con respecto a las responsabilidades y los derechos

de los afiliados de la organización. D. Ser notificado por escrito, en forma anual y al menos 30 días antes, siempre que

se produzcan circunstancias que afecten lo siguiente: afiliación o beneficios; requisitos de autorización; proceso de derivaciones para atención especial y otros beneficios no proporcionados por el proveedor de atención primaria (PCP) del afiliado; servicios de atención de emergencia y después del horario de atención; sedes de cualquier entorno de emergencia en el cual los proveedores y los hospitales proporcionan servicios de emergencia y posteriores a la estabilización, y derecho de los afiliados a elegir la sede para estos servicios. Los métodos para notificar a los afiliados serán envíos postales, boletines informativos para afiliados y mensajes de cinta magnética.

E. Elegir y cambiar el PCP de entre los proveedores de la red sin restricciones

y/o el gerente de atención del niño o del adulto joven para satisfacer sus necesidades.


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F. Comprender los problemas de salud del niño o del adulto joven, y permitir acceso a un tratamiento antes de que se proporcione.

G.

Comprender los procedimientos de autorización previa (p.ej., no se requiere autorización para servicios de emergencia); conocer acerca del uso del sistema telefónico 911; y saber qué constituyen condiciones médicas de emergencia y las normas y servicios posteriores a la estabilización.

H. Tener una conversación franca acerca de las opciones de tratamiento adecuadas o

necesarias desde el punto de vista médico, independientemente del costo o de la cobertura de beneficio.

I. Formar parte del proceso de la toma de decisiones con respecto a la atención de la

salud del niño o del adulto joven, y aceptar o rechazar el tratamiento antes de que se le proporcione al afiliado. Los afiliados tienen derecho a solicitar una segunda opinión y/o negarse a un tratamiento propuesto.

J. Si no se encuentra disponible ningún proveedor calificado de manera adecuada

dentro de la red, HSCSN deberá encargarse de obtener una segunda opinión fuera de la red, sin cargo para el afiliado.

K. Ayudar a desarrollar y recibir una copia actualizada del plan de tratamiento del

niño o del adulto joven. L. Ser transportados a todas las citas necesarias desde el punto de vista médico. M. Recibir información sobre el tratamiento del niño o del adulto joven y las políticas

de HSCSN en un idioma que les permita comprenderla y tomar decisiones. N. Expresar inquietudes, quejas y reclamos al personal de HSCSN y recibir una

respuesta oportuna. O. Comunicarse con el defensor del paciente del Departamento de Finanzas para el

Cuidado de la Salud del Distrito de Columbia (DC Health Care Finance) y/o recibir una audiencia imparcial acerca de las inquietudes, las quejas y los reclamos en cualquier momento y sin temor a represalias, aun recibiendo ayuda del personal de HSCSN o del DCHCF si fuera necesario.

P. Designar directivas anticipadas acerca de la atención del niño o del adulto joven

en situaciones donde haya peligro de muerte, y crear Directivas Anticipadas en las que indique lo que desea que se haga si no puede tomar sus propias decisiones médicas, si tiene 18 años o más, de manera cronológica y funcional. Proporcionar a los afiliados información que refleje los cambios en la ley estatal a más tardar 90 días después de la fecha en que el cambio entró en vigencia.


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Q. Procurar que los registros médicos del niño o del adulto joven se mantengan bajo reserva y se divulgue en forma general solo con permiso por escrito del padre, de la madre, del tutor legal o del menor emancipado.

R. Poder solicitar y recibir una copia de sus registros médicos, y solicitar que se

enmienden o corrijan según lo especificado en el Título 45 del Código de Reglamentaciones Federales (CFR), artículos 164.524 y 164.526.

S. Si lo requiere la ley, ser notificados por escrito en un plazo de diez (10) días

cuando la información con respecto a la atención del niño haya sido divulgada en respuesta a una solicitud del abogado, una citación y/o una orden judicial.

T. Procurar que el niño o el adulto joven reciban atención de la salud dedicada en la

que se resguarde la privacidad durante el tratamiento, las entrevistas y toda reunión de planificación de la atención.

U. Tener acceso a los servicios de atención de la salud de HSCSN para el niño o

el adulto joven las 24 horas del día, todos los días del año. V. Los afiliados y/o las personas a cargo del cuidado autorizadas tienen derecho a

no ser sometidos a intimidación, coerción, discriminación ni represalias por ningún motivo.

W. Todos los afiliados actuales o con elegibilidad recientemente adquirida, con

dominio del inglés limitado o nulo (LEP), recibirán sin cargo los servicios de traducción, de un intérprete oral y/o de señas cuando se soliciten.

X. Tener disponibles todos los documentos esenciales traducidos en otros idiomas y

en formatos para las personas con limitaciones visuales o de lectura, para afiliados actuales o con elegibilidad recientemente adquirida aprobados por el DCHCF.

Y. Un afiliado con LEP tiene derecho a presentar una queja o un reclamo si los

servicios orales y de traducción no se proporcionan de manera oportuna. Z. Liberarse de toda forma de restricción o aislamiento utilizada como medio de

coerción, disciplina, conveniencia y/o represalia. AA. Tener conocimiento del estado financiero, la estructura y las operaciones de

HSCSN. Los afiliados no serán responsables de ninguna deuda de HSCSN; de los pagos por servicios cubiertos ni en caso de insolvencia de HSCSN.

BB. Obtener una descripción de la lista de medicamentos recetados de HSCSN y de la

política "Despachar según lo indicado" (Dispense as Written, DAW). Además, el afiliado tiene el derecho de que le despachen una receta mientras se debate una receta según el proceso de quejas o reclamos.


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CC. Obtener una descripción de los planes de incentivos médicos (Physician Incentive Plans, PIP) de HSCSN según el Título 42 del CFR, artículo 417.479(h)(3).

DD. Recibir resúmenes de cualquier encuesta de satisfacción del afiliado según los

requisitos que se encuentran en el Título 42 del CFR, artículo 438.10(i)(3)(iv). EE. Recibir suministros y servicios de planificación familiar de cualquier proveedor

del Departamento de Finanzas para el Cuidado de la Salud en el Distrito de Columbia.

FF. Recibir una copia de este Manual para el afiliado y un Directorio de proveedores.

II. Los afiliados y las familias tienen la responsabilidad de lo siguiente:

A. Tratar al personal y a los proveedores de HSCSN con la misma cortesía y el mismo

respeto que usted espera cuando recibe servicios de coordinación de atención o atención de la salud.

B. Participar activamente con los gerentes de atención y los proveedores del niño o del

adulto joven en el desarrollo y el seguimiento de planes e instrucciones para la atención que hayan acordado con sus proveedores.

C. Comprender los problemas de salud del niño o del adulto joven y participar en el

desarrollo de objetivos de tratamiento acordados hasta el grado que sea posible. D. Notificar al PCP y al gerente de atención del niño o del adulto joven si les gustaría

hacer un cambio en el plan de tratamiento. E. Tener la tarjeta de afiliación y el registro de vacunas del niño o del adulto joven

disponibles cuando se reciban servicios de atención de la salud. F. Cumplir con todas las consultas de atención de la salud y notificar al proveedor y a

HSCSN con 24 horas de anticipación (o lo antes posible) cuando se cancelen las citas.

G. Estar listos cuando llegue el transporte programado para pasar a buscar al niño o al

adulto joven para una consulta de atención de la salud. H. Procurar la presencia de un adulto con los afiliados menores de 18 años cuando

asistan a las consultas en el consultorio médico. El adulto debe permanecer con el afiliado durante el traslado hacia la cita médica y mientras el afiliado consulta al proveedor (médico, dentista, etc.)

I. Estar listo para recibir al niño o al adulto joven cuando la empresa de transporte

lleva a su hijo a su casa luego de una consulta de atención de la salud o actividad escolar programadas.


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J. Garantizar que haya un adulto responsable para recibir al niño si usted no puede

estar en el lugar o si está demorado. K. Proporcionar a HSCSN divulgaciones por escrito (ROI) adecuadas cuando se

soliciten. L. Notificar a HSCSN y a la Administración de Mantenimiento de Ingresos (IMA) de

inmediato sobre cambios en el nombre, la dirección, el número de teléfono y la persona de contacto en caso de emergencia; cuando una afiliada esté embarazada o haya tenido un hijo mientras esté afiliada a HSCSN; sobre la muerte del padre, de la madre, del tutor legal o de un afiliado; la pérdida del ingreso de seguridad suplementario (SSI); si el afiliado es ingresado en una institución o encarcelado; o bien sobre la muerte o toda otra información que afecte nuestra capacidad de comunicarnos con ustedes acerca de la salud del niño o del adulto joven.

M. Informar a los proveedores y al gerente de atención del niño o del adulto joven

acerca del historial clínico, respondiendo las preguntas a su leal saber y entender. N. Ser un defensor activo de su niño o adulto joven para que goce de la mejor salud

informando al gerente de atención de HSCSN, al proveedor de la red y/o al Departamento de Finanzas para el Cuidado de la Salud de DC sobre sus quejas y reclamos.

O. Todos los ensayos clínicos y los medicamentos experimentales deben tener

autorización previa. P. Acudir a la sala de emergencia solo cuando tenga una emergencia médica. Q. Ayudar a su médico a obtener los registros médicos de los proveedores que le

hayan tratado en el pasado. R. Comunicar a la Administración de Mantenimiento de Ingresos (IMA) y a HSCSN si

usted u otro miembro de la familia tiene otro seguro médico. S. Conocer los beneficios y los servicios disponibles para el niño o el adulto joven

con necesidades especiales según el programa de HSCSN. T. No involucrarse en fraude ni abuso al tratar con HSCSN, su proveedor de atención

primaria u otros proveedores. Responsabilidades de la Administración

I. HSCSN proporcionará información por escrito a los afiliados en un plazo de cinco (5) días hábiles de la solicitud de un afiliado. Toda esa información se preparará con anticipación, requerirá la aprobación previa de DCHCF y cumplirá con los requisitos que se encuentran en el artículo C.4.


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Su tarjeta de identificación de afiliado Después de inscribirse en HSCSN, usted recibirá una tarjeta temporaria de identificación de afiliado para acceder a servicios el primero del mes. Una vez que haya escogido un proveedor de atención primaria (PCP), le enviaremos por correo una tarjeta de identificación de afiliado permanente. Esta tarjeta hace saber a sus médicos, hospitales, farmacias y otras personas que usted es un afiliado de HSCSN. Asegúrese de que la información que aparece en su tarjeta de identificación de afiliado sea correcta. Si tiene algún problema o si pierde su tarjeta, llame al Departamento de Servicios de Atención al Cliente de HSCSN, al (202) 467-2737. Su tarjeta de identificación de afiliado se ve así:

Cada afiliado de HSCSN tiene su propia tarjeta. Es importante que el afiliado guarde sus tarjetas en un lugar seguro, para evitar que se pierdan. Es ilegal permitir que otra persona use su tarjeta de identificación de afiliado.

No se olvide de llevar su tarjeta de identificación de afiliado siempre consigo. Muestre siempre su tarjeta antes de recibir atención médica u obtener medicamentos en una farmacia.


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Su Proveedor de Atención Primaria (PCP) Cuando usted se afilia a HSCSN, uno de sus médicos será su médico principal. Este médico se llama su Proveedor de Atención Primaria o PCP. Su PCP le ayudará a usted y a su familia a obtener la atención médica que necesitan. Es importante llamar primero a su PCP cuando necesita atención. Si usted tenía un médico antes de afiliarse a HSCSN, comuníquese con el Departamento de Servicios de Atención al Cliente de HSCSN, llamando al (202) 467-2737. Podemos ayudarle a seguir con ese médico si así lo prefiere. Escoger su PCP

1. Escoja un PCP al momento de inscribirse en HSCSN. Esta persona será su PCP mientras esté afiliado a HSCSN. • Si su PCP actual es miembro de la red de HSCSN, puede seguir con ese médico. • Si usted no tiene un PCP, puede elegir de una lista de médicos en nuestro

Directorio de Proveedores o en www.hscsn.org. • Llame al Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2737, si necesita

ayuda para elegir un médico. • Si usted no elige un PCP dentro de sus primeros 10 días en el plan, elegiremos un

médico por cuenta de usted. Si no le gusta el PCP que elegimos para usted, puede cambiar su PCP. Para cambiar su PCP, llame al Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2737.

2. Elija un PCP para cada miembro de su familia incorporado a nuestro plan,

incluyendo a sus hijos. Su PCP puede ser un médico de uno de estos tipos: • Médico de familia y generalista: generalmente puede atender a toda la familia • Médico especialista en medicina interna: generalmente atiende solamente adultos

y niños a partir de los 14 años de edad • Pediatra: atiende niños desde su nacimiento hasta los 21 años de edad • Obstetra/Ginecólogo (OB/GYN): se especializa en la salud de la mujer y en la

atención de maternidad • Si su hijo tiene Necesidades Especiales de atención médica, un especialista puede

ser su PCP, pero debe llamarnos y comunicarnos que usted prefiere esta opción. Trataremos de ayudarle a conseguir un especialista para que sea su PCP, pero el especialista deberá estar de acuerdo.

3. Cuando elige un PCP, por favor:

• Elija un médico que esté cerca de su domicilio. • Trate de elegir un médico que pueda enviarlo al hospital que usted quiere. No todos

los médicos pueden enviar a los pacientes a todos los hospitales. Nuestro directorio de proveedores indica a qué hospitales lo puede enviar un PCP. También puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente para recibir ayuda.

• A veces, el PCP que usted elige no puede tomar pacientes nuevos. Le haremos saber si es necesario que elija otro médico.

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Cómo cambiar su PCP Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Elija un nuevo PCP del Directorio de proveedores. Llame a su gerente de atención o a la Línea de Servicios de Atención al Cliente, al (202) 467-2737, una vez que haya elegido un nuevo PCP. Si necesita ayuda para escoger un nuevo PCP, el Departamento de Servicios de Atención al Cliente puede ayudarlo.

Su gerente de atención Cada afiliado de HSCSN recibe una persona que lo ayuda, llamada gerente de atención. Su gerente de atención trabajará con usted para ayudar a su hijo o a usted a obtener la atención médica y cualquier otra ayuda que su hijo o usted necesiten. Los gerentes de atención trabajan para HSCSN y éste los asigna a los afiliados. Su gerente de atención:

• Trabajará con usted y sus proveedores en la preparación del Plan de coordinación de la atención

• Programará citas con su PCP, sus especialistas y demás proveedores • Programará el transporte a los servicios de atención médica • Se asegurará de que todos los médicos de su hijo (o sus médicos) y demás proveedores,

cuenten con la información que necesitan sobre la aflicción de su hijo (o la suya) • Se asegurará de que los proveedores de su hijo, o los suyos, estén proporcionando la

atención del Plan de coordinación de la atención • Se asegurará de que la escuela de su hijo, las agencias del distrito y los proveedores fuera

de la red estén prestando los servicios del Plan de tratamiento. • Le ayudará a entender las aflicciones de su hijo (o las suyas propias) y cómo

administrarlas. • Lo conectará con gente de las organizaciones de servicio comunitario que pueden ayudar

a su hijo o ayudarle a usted mismo.

Se le asigna un gerente de atención para que colabore con usted en la coordinación de todos los servicios de atención médica que un afiliado necesita. Los gerentes de atención se asignan de acuerdo con las necesidades del afiliado. Los gerentes de atención tienen educación y/o experiencia en el trabajo con niños/adultos jóvenes con necesidades especiales. Su gerente de atención se pondrá en contacto telefónico con usted dentro de los primeros cuarenta y cinco (45) días de la afiliación al plan médico. Le dará la oportunidad de encontrarse personalmente para recopilar información sobre usted y su hijo y la aflicción, los medicamentos, la escuela y los servicios recibidos, además de información adicional necesaria para desarrollar su Plan de coordinación de la atención. Su gerente de atención se reunirá con usted personalmente cuatro (4) veces al año. Si tiene problemas con su gerente de atención, debe llamar a la Línea del Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2737 para hacérselos saber.


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Para comunicarse con su gerente de atención, lo mejor es llamarlo en horas regulares de atención: de 8:00 a.m. a 5:30 p.m., de lunes a viernes. Nuestra oficina está cerrada en casi todos los feriados. Para plantear pedidos no urgentes después del horario de atención, los fines de semana y los feriados, deje un mensaje detallado para el gerente de atención. Su gerente de atención le devolverá la llamada el día hábil siguiente. Si sus preguntas no pueden esperar, no hay problema. Hay un gerente de atención disponible en todo momento. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al (202) 467-2737. Lo conectarán con alguien que pueda ayudarlo. Planes de coordinación de la atención Cada afiliado de HSCSN tiene un Plan de coordinación de la atención. Este es un plan preparado por un equipo compuesto por:

• Usted mismo • Sus familiares • Su gerente de atención • Su PCP y especialista • Agencias públicas que le prestan servicios a usted o a su hijo

Su gerente de atención está a cargo de su Plan de coordinación de la atención. Su Plan de coordinación de la atención incluirá: Nombre Autorizaciones/servicios actuales Dirección: Necesidades de equipo Nombre del administrador de atención Necesidades inmediatas de servicio Diagnóstico principal Temas médicos Diagnóstico secundario Hospitalizaciones Lengua materna Problemas psicosociales Necesidades de comunicación Estado de la transición Estado funcional Agencias públicas Médico de atención primaria (PCP) Entorno del hogar Fecha de nacimiento Estado Civil Necesidades de transporte Obstáculos a la atención médica Otro Seguro Riesgos para la salud Información del cuidador principal Recursos de la comunidad Información del cuidador alternativo Recomendaciones del PCP o especialista Estado de EPSDT Su Plan de coordinación de la atención se actualizará 2 veces al año, a veces más frecuentemente. Si tiene alguna pregunta sobre el Plan de coordinación de la atención, llame a su gerente de atención.


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Directivas Anticipadas

Una Directiva Anticipada es un documento legal que usted firma para comunicar a otras personas cuáles son sus opciones de atención médica. Se lo usa cuando usted no está en condiciones de hablar. También se lo llama “testamento viviente” o “poder de representación duradero".

Una directiva anticipada le permite elegir una persona para que elija por cuenta de usted opciones vinculadas a su atención médica. Una directiva anticipada también le permite indicar qué tipo de tratamiento médico quiere recibir si se enferma al punto de no poder expresar cuáles son sus deseos.

• Para poder firmar una directiva anticipada, la persona debe ser mayor de 18 años o ser un menor emancipado. Si es menor de 18 años, usted será incluido en su plan de coordinación de la atención, pero su padre o tutor legal tomará la decisión en su nombre.

• Su gerente de atención le ayudará a entender qué es una directiva anticipada. Es importante hablar sobre una directiva anticipada con su familia, su PCP u otras personas que podrían ayudarlo con estas cosas.

• Si desea completar y firmar una directiva anticipada, pídale a su PCP ayuda la próxima vez que vaya a verlo, o bien llame al Departamento de Servicio al Cliente al (202) 467-2737 y ellos lo ayudarán.


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Atención de rutina, de urgencia y de emergencia Usted puede necesitar tres tipos de atención médica: Atención de rutina, atención de urgencia

y atención de emergencia.

Atención de rutina es la atención normal que usted recibe de su PCP. La atención de rutina es también la atención que usted recibe de otros médicos a los que lo remite su PCP. La atención de rutina puede consistir en controles, exámenes físicos, evaluaciones médicas y atención por problemas médicos como diabetes, hipertensión y asma. Si necesita atención de rutina, llame al consultorio de su PCP y solicite una cita. Atención de urgencia es la atención que usted necesita dentro de las 24 horas, pero no de inmediato. Los siguientes son algunos problemas que requieren atención de urgencia:

• Tos/resfríos • Dolor de oídos • Dolor de garganta • Vómitos • Conjuntivitis • Erupción

Si necesita atención de urgencia, llame al consultorio de su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, deje un mensaje con la persona que responde el teléfono cuando el consultorio está cerrado. Luego llame a su gerente de atención. Su gerente de atención le ayudará a encontrar un lugar donde reciba atención. Usted no necesita ir a la sala de urgencias ni usar una ambulancia para la atención de rutina o la atención urgente. Atención de emergencia es atención médica que usted necesita de inmediato como consecuencia de una lesión o enfermedad grave o repentina (que a veces pone en peligro su vida).

• Asfixia • Convulsiones • Imposibilidad de respirar • Quemaduras • Fracturas • Mareo, desmayo o desvanecimiento • Dolor severo • Sangrado severo


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SI TIENE UNA EMERGENCIA, DEBE HACER LO SIGUIENTE:

1. Llame al 9-1-1, o concurra a la sala de emergencias más cercana.

2. Presente en la sala de emergencias (ER) su tarjeta de identificación de afiliado de HSCSN.

3. En cuanto pueda, llame a su PCP o gerente de atención.

NO NECESITA la aprobación de HSCSN para recibir atención en caso de emergencia. Comuníquese con su PCP lo antes posible después de ser atendido.

Atención cuando está fuera de la ciudad Cuando necesita ver a un médico u obtener medicamentos cuando está fuera de la ciudad: Para atención de rutina: Debe llamarnos y preguntar si pagaremos para que vea a un médico u otro proveedor cuando está fuera de la ciudad, ya que los médicos que no están en el Distrito de Columbia no forman parte de HSCSN. Si HSCSN no le da el visto bueno antes de que reciba atención, deberá pagar usted mismo la atención. Si necesita medicamentos de un médico cuando está fuera de la ciudad, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737 para que lo ayuden a verificar su elegibilidad. Para atención urgente: Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, llame al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN. Usted no necesita ir a la sala de emergencias ni usar una ambulancia para recibir atención de rutina o atención urgente. Para atención de emergencia: Si tiene una emergencia, incluso una emergencia de salud mental, alcohol u otra droga, diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana para recibir atención de inmediato. Si usted va a la sala de emergencias, debe pedir al personal de la ER que se comunique con su PCP. Si va a la sala de emergencias, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN en cuanto pueda. Si su hijo no vive en su casa y necesita ver a un médico, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737.


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Proveedores que forman parte de HSCSN y proveedores que no. HSCSN pagará la atención que usted recibe cuando consulta a uno de nuestros médicos u otros proveedores de atención médica. Llamamos a estos médicos y demás proveedores de atención médica, nuestros proveedores "dentro de la red". Todos estos proveedores “dentro de la red” figuran en su Directorio de proveedores. Un médico o proveedor que no es uno de los nuestros se llama proveedor “fuera de la red”. Si usted va a ver un médico, o un hospital o un laboratorio “fuera de la red”, deberá pagar por la atención que recibe. No deberá pagar si nos pregunta antes y le respondemos, generalmente por escrito, que pagaremos. Esto es lo que llamamos “autorización escrita previa”.

Autorización previa (o aprobación previa) significa aprobación de un servicio de salud que habitualmente HSCSN no cubre. Usted debe obtener esta aprobación antes de recibir el servicio. Llame al Servicio de Atención al Cliente, al (202) 467-2737, para preguntar cómo obtener una autorización previa.

Usted puede ir a ver un profesional de Planificación Familiar fuera de la red aunque no cuente con autorización previa. Consulte la página 17 donde encontrará más información sobre servicios de planificación familiar.

Hay ciertas situaciones especiales en las que usted no está obligado a usar un proveedor "dentro de la red".

• Si usted se encuentra fuera del área cuando tiene una emergencia, diríjase a la sala de emergencias más cercana.

• Si otra compañía de seguros paga por su atención, se deben usar los proveedores de esa compañía de seguros.

• Servicios de planificación familiar Recuerde: Usted debe ir a ver a un proveedor de la red de HSCSN a menos que obtenga un permiso especial para ver a alguien más.


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Cómo concertar una cita Cómo concertar una cita con su PCP

1. Llame a su gerente de atención. Su gerente de atención se ocupará de programar todas las

consultas médicas para usted. Si usted prefiere hacer usted mismo las citas para usted o para su hijo, hágaselo saber a HSCSN o a su gerente de atención. Cuando llame a su gerente de atención, dígale por qué necesita una cita. Por ejemplo:

a. Usted o un miembro de su familia se siente enfermo b. Se lesionó o tuvo un accidente c. Necesita un control o atención de seguimiento

2. Escriba la fecha y la hora de su cita. 3. Llegue a tiempo a su cita y lleve su tarjeta de identificación de afiliado.

Si usted es un afiliado nuevo de HSCSN, debería concertar una cita para su primer control médico lo antes posible.

Cómo programar o cancelar una cita Es muy importante que vaya a su cita y que llegue a tiempo

• Si debe cambiar o cancelar su cita, llame al médico o a su gerente de atención no menos de 24 horas antes de su cita.

• Para ciertas citas, es posible que deba llamar más de 24 horas antes para hacer la cancelación.

• Si falta a su cita, o si llega tarde, su médico puede decidir que usted no puede ser su paciente.

Obtener atención cuando el consultorio de su PCP está cerrado Si necesita hablar con su PCP cuando el consultorio está cerrado, llame al consultorio de su PCP y deje un mensaje con la persona que responde el teléfono cuando el consultorio está cerrado. Recuerde que debe darle su número de teléfono a la persona que responde. Una persona lo llamará tan pronto como sea posible. También puede llamar a la Línea del Departamento de Servicio al Cliente, las 24 horas del día, al: (202) 467-2737. Siempre que considere que ocurre una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias.


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Cuánto tiempo pasa hasta que ve a su médico. El consultorio de su médico debe darle una cita dentro de cierto número de días después de su llamada. La tabla que sigue indica cuánto tiempo tomará conseguir una cita. Comuníquese con el Departamento de Servicios al Cliente llamando al (202) 467-2737 si no consigue una cita durante estos períodos.

Tipo de consulta Su afección Cuánto tiempo pasa hasta que ve a su médico.

Visita urgente

Usted está lesionado o enfermo y necesita atención dentro de las 24 horas para que su problema no empeore, pero usted no necesita ver un médico de inmediato. Tos/resfríos Dolor de oídos Dolor de garganta Vómitos Conjuntivitis Erupción

En un plazo de 24 horas

Visita de rutina

Usted padece una enfermedad menor o ha sufrido una lesión que no es grave, o bien necesita un control regular pero no necesita una cita urgente.

En un período de 30 días

Visita de seguimiento

Si necesita ver a su médico después de un tratamiento al que se acaba de someter para estar seguro de que se está curando bien.

En un período de 1 a 2 semanas según el tipo de tratamiento

Consultas de previsión para afiliados de 21 años de edad y mayores

• Usted tiene su primera cita con un médico nuevo

• Ha llegado el momento de someterse a un control regular para adultos

• Ha llegado el momento de someterse a un examen de próstata, un examen pélvico, un papanicolau o un examen de mama

En un período de 30 días o antes si fuera necesario

Citas no urgentes con especialistas (por derivación)

Su PCP lo ha remitido a un especialista por una aflicción no urgente

En un período de 30 días


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Controles EPSDT (exámenes de diagnóstico temprano y periódico y tratamiento) para afiliados de menos de 21 años: no urgentes

Ha llegado el momento de que su hijo se someta a un control EPSDT

Control inicial: 60 días Controles adicionales: dentro de los 20 días de las fechas de vencimiento para niños menores de 2 años y de los 30 días de dichas fechas para niños de dos años de edad en adelante

Servicios de apoyo

Servicios de interpretación y traducción/Servicios para discapacitados auditivos y visuales

Servicios de interpretación HSCSN presta servicios de interpretación si usted los necesita, incluso en el hospital. Llame al Departamento de Atención al Cliente, al 1(866) 937-4549 para obtener servicios de interpretación. Llame antes de la cita con su médico si necesita servicios de interpretación. Usualmente los servicios de interpretación se dan por teléfono. Si necesita que un intérprete esté presente durante la consulta con su médico, debe hacérnoslo saber 72 horas antes de su cita. No use un amigo ni un miembro de su familia para los servicios de interpretación. Si usted no usa nuestros servicios de interpretación, HSCSN lo registrará en su archivo. Servicios de traducción Si usted recibe información de HSCSN y necesita traducirla a otro idioma, comuníquese con el Departamento de Atención al Cliente, llamando al 1(866) 937-4549. Servicios para discapacitados auditivos y visuales Si tiene problemas auditivos, llame a la Línea del Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2709 (TTY/TDD). Si padece una discapacidad visual, llame a la Línea del Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2709 (TTY/TDD). Podemos brindarle información en una cinta sonora, en Braille o en letras grandes.

Los servicios de interpretación y traducción/servicios para discapacitados auditivos y visuales son GRATUITOS.


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Atención de especialistas y derivaciones Cómo obtener atención médica en especialidades Los servicios de atención especializada (excepción hecha de los de salud mental) listados en el Plan de Coordinación de la Atención están cubiertos en su totalidad por HSCSN. Antes de que un afiliado pueda recibir un servicio de atención especializada médicamente necesario, debe obtener una derivación de su PCP y, para muchos servicios, la autorización previa de HSCSN. Su gerente de atención trabajará junto con usted y el consultorio del PCP para concertar una cita con un proveedor de atención especializada de HSCSN. Cuando un proveedor de atención especializada es médico, se trata de un especialista. Su PCP sigue el proceso de derivación y autorización de HSCSN en su nombre para obtener servicios especializados que no están incluidos en su Plan de Coordinación de la Atención. Para concertar una cita con un especialista y para otros servicios especializados, llame a su gerente de asistencia. El gerente de asistencia llama y completa la documentación de modo que su cita no se demore. Además, el gerente de atención organiza el transporte al especialista y de retorno a su hogar. Si desea ver un especialista, pero alguien de HSCSN o su gerente de asistencia le dijo que no se pagaría la consulta, usted puede:

• Hacer una cita con otro médico de la red de HSCSN y obtener una segunda opinión • Apelar nuestra decisión (consulte la página 40 sobre apelaciones) • Solicitar una audiencia justa (consulte la página 40 sobre audiencia justas)

Servicios autoderivados o autorreferidos Hay ciertos servicios que usted puede obtener sin autorización previa de su PCP. Son los llamados servicios autoderivados (o autorreferidos); se los enumera a continuación.

Usted NO necesita una derivación para: Ver a su PCP Recibir asistencia en caso de emergencia Recibir servicios de su obstetra/ginecólogo dentro de la red que son servicios de rutina o

preventivos (mujeres solamente) Recibir servicios de planificación familiar Recibir servicios para enfermedades de transmisión sexual (STD) Recibir Inmunizaciones (inyecciones) Visitar a un proveedor de atención de la vista dentro de la red si no ha cumplido los 21

años Llevar a su hijo a ver un proveedor dental dentro de la red Recibir servicios de salud mental de emergencia en una sala de emergencias Recibir servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios


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Servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar

NO necesita una derivación para recibir servicios de control de la natalidad u otros servicios de planificación familiar.

Usted puede recibir servicios de control de la natalidad y otros servicios de planificación familiar de cualquier proveedor que elija. Para recibir estos servicios no necesita una derivación. Si elige un médico que preste servicios de planificación familiar que no sea su PCP, hágaselo saber a su PCP. Así ayudará a su PCP a cuidar mejor su salud. Hable con su PCP o con su gerente de atención o bien comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN, llamando al (202) 467-2737 para obtener más información u otros servicios de planificación familiar.

Todos los servicios de control de la natalidad, al igual que los demás servicios de planificación familiar son confidenciales.

Los servicios de planificación familiar incluyen:

• Análisis de embarazo • Asesoramiento para la mujer y la pareja • Anticoncepción de rutina y de emergencia • Asesoramiento y vacunas • Evaluación médica para todas las enfermedades de transmisión sexual • Tratamiento de todas las enfermedades de transmisión sexual (STD) • Procedimientos de esterilización (usted debe firmar un formulario 30 días antes del

procedimiento) • Pruebas y asesoramiento sobre VIH/SIDA

Los servicios de planificación familiar no incluyen:

• Procedimientos o estudios de rutina para la infertilidad • Histerectomía (esterilización femenina) • Reversión de esterilización voluntaria • Abortos • Tratamiento para el VIH/SIDA

Pruebas y asesoramiento sobre VIH/SIDA Usted puede obtener pruebas y asesoramiento sobre VIH/SIDA:

• Cuando tiene servicios de planificación familiar • De su PCP • De un centro de pruebas y asesoramiento sobre VIH


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Para obtener información sobre dónde puede recibir pruebas y asesoramiento sobre VIH, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737. Sin necesita tratamiento para VIH, su PCP

le ayudará a obtener asistencia. O bien, visite un sitio en las ubicaciones siguientes.

Sitios donde realizan pruebas de VIH del Departamento de Salud del Distrito de Columbia Northeast DC

Centro de pruebas Dirección N.º de teléfono

Unity Health Care 1201 Brentwood Road (202) 832-8818

Deaf Reach (con cita solamente)

3521 12th Street (202) 832-6681

Departamento de Salud del DC., Administración de VIH/SIDA

64 New York Avenue, 5th Floor (202) 671-4900

Planned Parenthood (Northeast)

3987 A Minnesota Ave., NE (202) 388-4770

Sasha Bruce 701 Maryland Ave., NE (202) 675-9370

Northwest DC


Andromeda 1400 Decatur Street (202) 291-4707

Carl Vogel Center 1012 14th Street Suite 700 (202) 638-0750

La Clínica del Pueblo 2831 15th Street (202) 462-4788

Planned Parenthood 1108 16th Street (202) 347-8512

Us Helping Us 3636 Georgia Avenue (202) 446-1100

Whitman-Walker Clinic 1701 14th Street (202) 939-7690

Women's Collective 1436 U Street, Suite 200 (202) 483-7003

Southeast DC


Anacostia Neighborhood Health

1328 W Street (202) 610-7160

Department of Health Southeast STD Clinic (Clínica STD Southeast del Departamento de Salud)

1900 Massachusetts Avenue, Building 8

(202) 698-4050


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Southeast DC (cont.)


Family and Medical Counseling Service (Servicio de asesoramiento familiar y médico)

2041 MLK Jr Avenue, Suite 8 (202) 889-7900

Max Robinson Center 2301 MLK Jr Avenue (202) 678-8877 Línea TTY: (202) 562-1178

Metro Teen AIDS 651 Pennsylvania Avenue (202) 543-9355

Southwest DC


Unity Health Care Southwest Clinic

850 Delaware Avenue (202) 548-4520

Servicios de farmacia y medicamentos recetados Las farmacias son las tiendas donde usted recoge sus medicamentos (fármacos). Si su médico le entrega una receta, debe ir a una farmacia dentro de la red de HSCSN. Encontrará una lista de todas las farmacias dentro de la red de HSCSN en su lista de proveedores o bien en Internet, en www.hscsn-net.org. Si está fuera de la ciudad y surge una emergencia o necesita atención urgente, Para atención urgente: Llame a su PCP. Si el consultorio de su PCP está cerrado, llame al Departamento de Servicios al Cliente de HSCSN, al (202) 467-2737. Usted no necesita ir a la sala de emergencias ni usar una ambulancia para recibir atención de rutina o atención urgente. Para atención de emergencia: Si tiene una emergencia, incluso una emergencia de salud mental, alcohol u otra droga, diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana para recibir atención de inmediato. Si va a la sala de emergencias, debe pedir al personal de la ER que se comunique con su PCP. Si usted va a la sala de emergencias, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN en cuanto pueda, al (202) 467-2737.



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Para despachar una receta:

• Elija una farmacia que forme parte de la red HSCSN y esté cerca de su casa o trabajo. • Cuando tenga una receta, vaya a la farmacia y entregue al farmacéutico su receta y su

Tarjeta de identificación de afiliado de HSCSN. • Si necesita ayuda, llame al Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2737.

Para recordar:

• No deben pedirle que pague por sus recetas. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN o a su gerente de atención si la farmacia o drugstore le solicita un pago.

• HSCSN requiere el uso de medicamentos genéricos cuando están disponibles. Si su

médico le dispensa una receta “DAW”, las leyes o regulaciones estatales prohíben el intercambio de productos y se dispensa un producto de marca.

• Si el afiliado insiste en un producto de marca cuando un equivalente genérico es una

opción, el afiliado debe pagar la diferencia de costo entre el producto de marca y el genérico.

• A veces su médico puede tener que pedir permiso de HSCSN para un fármaco. Mientras

su médico espera el permiso, usted tiene derecho a recibir el medicamento. ♦ Para hasta 72 horas o ♦ Para un ciclo completo del medicamento si lo toma menos de una vez al día


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La salud de su hijo Programa de chequeo de la salud Los afiliados menores de 21 años recibirán servicios de chequeo de la salud de HSCSN. (El chequeo de salud también se llama examen de diagnóstico temprano y periódico y tratamiento, o EPSDT). Los servicios de chequeo de la salud incluyen controles y exámenes regulares que contribuyen a que los niños crezcan en buen estado de salud. Su gerente de atención se asegurará de que su hijo reciba estos controles en el momento oportuno.

Usted no tiene nada que pagar por estos servicios para su hijo: son gratuitos. Si tiene preguntas o necesita ayuda con el transporte o para programar una cita, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente, llamando al (202) 467-2737.

Inmunizaciones (vacunas) para niños y adolescentes Las inmunizaciones (vacunas) son importantes para mantener sano a su hijo. Cuando su hijo es muy joven necesita vacunas cada pocos meses. Las vacunas comienzan al nacimiento. Estas vacunas los protegen contra enfermedades. Su gerente de atención programará citas para las vacunas de su hijo; estas vacunas son gratuitas. El programa de vacunas para los niños incluye lo siguiente: Vacunas para adultos jóvenes Si usted es adulto, es posible que necesite algunas inmunizaciones (vacunas). Consulte con su PCP para saber cuáles son las que necesita.


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Calendario de vacunación recomendado para personas de 0 a 6 años—Estados Unidos 2009 Para aquellos que se atrasan o que comienzan tarde, ver el plan de recuperación

Vacuna Edad Parto 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 15 meses 18 meses 19-23

meses 2 a 3 años

4 a 6 años

Hepatitis B1 HepB HepB ver nota alpie 1

HepB

Rotavirus2 RV RV RV2

Difteria, tétanos y tos ferina 3(DTaP) DTaP DTaP DTaP ver nota al

pie 3 DTaP

DTaP (Difteria, tétanos y tos ferinaacelular)

Haemophilus influenzae tipo b4(Hib) Hib Hib Hib4 Hib

Antineumocócica 5(PCV) PCV PCV PCV PCV Vacuna

antineumocócica polisacárida (PPCV)

Poliovirus inactivados (VPI) VPI VPI VPI VPI

Influenza 6 Influenza (anualmente)

Sarampión, paperas y rubéola 7 (Triple viral, SPR) SPR ver nota al pie 7 SPR

Varicela8 Varicela ver nota al pie 8 Varicela

Hepatitis A9(HepA) HepA (2 dosis) Serie de HepA

Antimeningocócica 10(VCM) VCM

1. Vacuna contra la Hepatitis B (HepB). (Edad mínima: nacimiento) Al nacer: • Administrar HepB monovalente a todos los recién nacidos antes

del alta hospitalaria. • Si la madre es positiva para el antígeno de superficie de la

Hepatitis B (HBsAg), administre HepB y 0.5 ml de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) dentro de las 12 horas siguientes al nacimiento.

• Si no se sabe si la madre es AgHBs positiva, adminístrese al niño la vacuna VHB dentro de las 12 horas siguientes al nacimiento. Determine el estado de HBsAg de la madre lo antes posible y, si es positiva para HBsAg, administre HBIG (antes de 1 semana de edad).

Después de la dosis en el nacimiento: • La serie de HepB debe completarse ya sea con la HepB

monovalente o con una combinación de vacunas que contenga HepB. La segunda dosis debe administrarse durante el primero o segundo mes de vida. La última dosis no debe ser administrada antes de las 24 semanas de edad.

• A los bebés nacidos de madres positivas al HBsAg se les debe hacer las pruebas de HBsAg y de los anticuerpos de HBsAg (anticuerpos del virus de la hepatitis B) después de haber recibido al menos 3 dosis de una serie de la vacuna HepB, entre los 9 y 18 meses de edad (por lo general en la siguiente consulta pediátrica de rutina).

Dosis de los 4 meses: • Se permite administrar 4 dosis de la HepB a los bebés cuando las

vacunas combinadas que contienen HepB se administran después de la dosis del nacimiento.

2. Vacuna contra Rotavirus (RV). (Edad mínima: 6 semanas) • Adminístrese la primera dosis de la vacuna RV (o Rota) entre las

6 y 14 semanas de edad (edad máxima: 14 semanas 6 días). No se debe iniciar la vacunación en bebés de 15 semanas de edad o más (es decir, 15 semanas 0 días o más).

• Adminístrese la dosis final de la serie antes de cumplir los 8 meses 0 días de edad.

• Si se administra Rotarix® a los 2 y 4 meses de edad, no está indicada una dosis a los 6 meses de edad.

3. Vacuna de toxoides diftérico y tetánico y tos ferina acelular (DTaP) (edad mínima:. 6 semanas) • La cuarta dosis puede ser administrada desde los 12 meses de

edad, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la tercera dosis.

• Administre la última dosis de la serie entre los 4 y 6 años de edad.

4. Una vacuna conjugada contra la Haemophilus influenzae tipo b (Hib). (Edad mínima: 6 semanas) • Si se administra PRP-OMP (PedvaxHIB® o Comvax® [HepB-Hib])

a los 2 y 4 meses de edad, no está indicada una dosis a los 6 meses de edad.

• La vacuna TriHiBiT® (DTaP/Hib) no debe utilizarse para las dosis a administrar a los 2, 4, o 6 meses, pero puede usarse como la dosis final en niños de 12 meses de edad o más.

5. Vacuna antineumocócica. (Edad mínima: 6 semanas de edad para la vacuna antineumocócica conjugada [PCV]; 2 años de edad para la vacuna antineumocócica polisacárida [PPSV]) • La PCV se recomienda para todos los niños menores de 5 años

de edad. Administre 1 dosis de PCV a todos los niños sanos desde los 24 hasta los 59 meses de edad que no tengan la vacunación completa para su edad.

• Adminístrese a niños con ciertas afecciones médicas subyacentes (consulte MMWR 2000;49[No. RR-9]), incluso en el caso de implantes cocleares.

6. Vacuna contra la gripe (influenza). (Edad mínima: 6 meses de edad para la vacuna antigripal trivalente inactivada [TIV]; 2 años para la vacuna de influenza viva y atenuada [LAIV] • Adminístrese anualmente a los niños entre 6 meses y 18 años de

edad. • En personas sanas no embarazadas (es decir, aquellas que no

tienen ninguna afección médica subyacente que las predisponga a las complicaciones de la influenza o gripe) que tengan entre 2 y 49 años de edad puede utilizarse la vacuna antigripal viva atenuada (LAIV) o la trivalente inactivada (TIV).

• Los niños que reciben TIV deben recibir 0.25 ml si tienen entre 6 y 35 meses de edad o 0.5 ml si tienen 3 o más años de edad.

• Adminístrense 2 dosis (separadas por 4 semanas, como mínimo) a los niños menores de 9 años de edad que reciben la vacuna antigripal por primera vez o que fueron vacunados por primera vez en la temporada de gripe anterior, pero solo recibieron 1 dosis.

7. Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR).(Edad mínima: 12 meses) • Adminístrese la segunda dosis entre los 4 y 6 años de edad. Sin

embargo, la segunda dosis se puede administrar antes de los 4 años de edad, siempre y cuando hayan pasado al menos 28 días desde la primera dosis.

8. Vacuna contra la varicela. (Edad mínima: 12 meses) • Adminístrese la segunda dosis entre los 4 y 6 años de edad. Sin

embargo, la segunda dosis se puede administrar antes de los 4 años de edad, siempre y cuando hayan pasado al menos 3 meses


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desde la primera dosis. • Para niños entre 12 meses y 12 años de edad, el intervalo mínimo

entre dosis es de 3 meses. Sin embargo, si la segunda dosis fue administrada al menos 28 días después de la primera dosis, puede aceptarse como válida.

9. Vacuna contra la Hepatitis A (HepA). (Edad mínima: 12 meses) • Adminístrese a todos los niños de 1 año de edad (es decir, entre

los 12 y los 23 meses de edad). Adminístrense 2 dosis con al menos 6 meses de separación.

• Los niños que no hayan completado toda la vacunación hasta los 2 años, pueden ser vacunados en visitas subsiguientes.

• La vacuna HepA también se recomienda para niños mayores de 1 año de edad que vivan en áreas donde los programas de vacunación estén dirigidos a niños de más edad o niños que tengan un riesgo elevado de infecciones. Consulte MMWR 2006;55 (No. RR-7).

10. Vacuna antimeningocócica. (Edad mínima: 2 años para la vacuna

antimeningocócica conjugada [MCV] y la vacuna antimeningocócica polisacárida [MPSV] • Adminístrese la vacuna MCV a todos los niños de 2 a 10 años de

edad con deficiencias de los componentes terminales del complemento o asplenia funcional o anatómica y a niños que pertenezcan a otros grupos específicos de alto riesgo. Consulte MMWR 2005;54 (No. RR-7).

• Se sugiere que las personas que hayan recibido la MPSV hace 3 años o más y que aún estén expuestas a un alto riesgo de contraer la enfermedad meningocócica sean revacunadas con la MCV.


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Calendario de vacunación recomendado para personas de 7 a 18 años—Estados Unidos 2009 Para aquellos que se atrasan o que comienzan tarde, ver el plan de recuperación

Vacuna Edad 7 a 10 años 11 a 12 años 13 a 18 años

Tétanos, difteria y tos ferina1 Ver nota al pie 1 Tdap (Tétanos, difteria y tos ferina acelular)

Tdap (Tétanos, difteria y tos ferina acelular)

Virus del papiloma humano2 Ver nota al pie 2 VPH (3 dosis) Serie HPV Rango de edades recomendado

Antimeningocócica3 VCM VCM VCM

Influenza4 Influenza (anualmente)

Antineumocócica5 Vacuna antineumocócica polisacárida (PPCV)

Hepatitis A6 Serie de HepA Vacunas de actualización

Hepatitis B7 Serie de HepB

Poliovirus inactivados8 Serie IPV

Sarampión, paperas y rubéola9 Serie MMR Ciertos grupos de alto riesgo

Varicela10 Serie varicela

1. Vacuna contra tétanos, difteria y tos ferina acelular (Tdap). (Edad

mínima: 10 años para BOOSTRIX® y 11 años para ADACEL®) • Adminístrese a los niños de 11 o 12 años de edad que hayan

recibido toda la serie de vacunas DTP/DTaP infantiles recomendadas y no hayan recibido la dosis de refuerzo de la vacuna con toxoides diftérico y tetánico (Td).

• Las personas de entre 13 y 18 años de edad que no han recibido Tdap deben recibir una dosis.

• Se recomienda un intervalo de 5 años desde la última dosis de Td cuando Tdap se usa como una dosis de refuerzo; sin embargo, se podría utilizar un intervalo más corto si se necesita inmunidad contra tos ferina.

2. Vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). (Edad mínima: 9 años) • Adminístrese la primera dosis a mujeres de 11 o 12 años de edad. • Adminístrese la segunda dosis 2 meses después de la primera

dosis y la tercera dosis 6 meses después de la primera dosis (por lo menos 24 semanas después de la primera dosis).

• Adminístrese la serie a mujeres entre 13 y 18 años si no fueron vacunadas previamente.

3. Vacuna antimeningocócica conjugada (MCV). • Adminístrese a los niños de 11 o 12 años de edad y de 13 a 18

años de edad si no han recibido la vacuna con anterioridad. • Adminístrese a estudiantes universitarios de primer año que viven

en una residencia universitaria y que no fueron previamente vacunados.

• La vacuna MCV a todos los niños de 2 a 10 años de edad con deficiencias de los componentes terminales del complemento o asplenia funcional o anatómica y a niños que pertenezcan a otros grupos específicos de alto riesgo. Consulte MMWR 2005; 54 (No. RR-7).

• Las personas que recibieron MPSV 5 o más años atrás y siguen con alto riesgo de enfermedad meningocócica deber ser vacunadas con MCV.

4. Vacuna contra la gripe (influenza). • Adminístrese anualmente a los niños entre 6 meses y 18 años de

edad. • En personas sanas no embarazadas (es decir, aquellas que no

tienen ninguna afección médica subyacente que las predisponga a las complicaciones de la influenza o gripe) que tengan entre 2 y 49 años de edad puede utilizarse la vacuna antigripal viva atenuada (LAIV) o la trivalente inactivada (TIV).

• Adminístrense 2 dosis (separadas por 4 semanas, como mínimo) a los niños menores de 9 años de edad que reciben la vacuna antigripal por primera vez o que fueron vacunados por primera vez en la temporada de gripe anterior, pero solo recibieron 1 dosis.

5. Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV). • Adminístrese a niños con ciertas afecciones médicas subyacentes

(consulte MMWR 1997;46[No. RR-8]), incluso en el caso de implantes cocleares. Se debe revacunar a niños con asplenia funcional o anatómica u otras afecciones inmunodepresoras una sola vez después de 5 años.

6. Vacuna contra la Hepatitis A (HepA). • Adminístrense 2 dosis con un intervalo mínimo de 6 meses. • La vacuna HepA se recomienda para niños mayores de 1 año de

edad que vivan en áreas donde los programas de vacunación estén dirigidos a niños de más edad o niños que tengan un riesgo elevado de infecciones. Consulte MMWR 2006;55 (No. RR-7).

7. Vacuna contra la Hepatitis B (HepB). • Adminístrese la serie de 3 dosis a las personas que no hayan sido

vacunadas con anterioridad. • Una serie de 2 dosis (separada por al menos 4 meses) de la

formulación para adultos de Recombivax HB® se autoriza para niños de 11 a 15 años.

8. Vacuna de poliovirus inactivados (IPV). • En niños que hayan recibido toda una serie de la vacuna IPV o

toda una serie de la vacuna poliovirus oral (OPV), no es necesario administrar una cuarta dosis si la tercera fue administrada a los 4 años de edad o más.

• Si tanto OPV como IPV fueron administrados como parte de una serie, se debe administrar un total de 4 dosis, sin importar la edad actual del niño.

9. Vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR). • Adminístrense 2 dosis si no ha sido vacunado previamente o

adminístrese una segunda dosis a aquellos que han recibido solo 1 dosis. Debe haber al menos 28 días entre una dosis y la siguiente.

10. Vacuna contra la varicela. • A las personas entre los 7 y 18 años de edad que no tengan

prueba de inmunidad (consulte MMWR 2007;56[No. RR-4]), adminístrense 2 dosis si no se han vacunado con anterioridad o la segunda dosis si han recibido solo 1 dosis.

• Para niños entre 7 y 12 años de edad, el intervalo mínimo entre dosis es de 3 meses. Sin embargo, si la segunda dosis fue administrada al menos 28 días después de la primera dosis, puede aceptarse como válida.

• Para niños de 13 años de edad en adelante, el intervalo mínimo entre dosis es de 28 días.

Código de color gris de la luz.




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Health Services for Children With Special Needs, Inc. (Servicios de Salud para Niños con Necesidades Especiales) •

Customer Care (202) 467-2737 www.hscsn-net.org

Cuidado de los dientes de sus hijos Todos los controles y tratamientos dentales son gratuitos para los afiliados de HSCSN.

Los dentistas pueden prevenir las cavidades y enseñarles a usted y a su hijo cómo cuidar de sus dientes.

• Desde el nacimiento hasta los 3 años de edad, el PCP puede proporcionar atención dental durante los controles regulares. El PCP puede decidir enviar al niño a un dentista.

• A partir de los 3 años de edad, todos los niños deben ver a un dentista de la red de HSCSN para realizarse un control todos los años. Busque en el Directorio de proveedores de HSCSN o en línea en www.hscsn-net.org para encontrar un dentista cercano a su domicilio. Su gerente de atención puede ayudarle a elegir un dentista y hacer una cita.

Programa IDEA IDEA significa Ley sobre Educación para Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act). IDEA es una ley federal. El programa IDEA presta servicios especiales para niños con retrasos en el desarrollo, discapacidades o necesidades especiales. Los niños de hasta 3 años obtienen servicios de intervención temprana de HSCSN. Los niños a partir de 3 años obtienen servicios de educación especial del sistema de escuelas públicas del DC. El Programa de intervención temprana presta servicios y ofrece respaldo a familias con hijos con retrasos de desarrollo o en riesgo de estos retrasos. El Programa de intervención temprana ayuda a los padres, proveedores de servicio y otros a trabajar juntos para ayudar a su hijo. Si considera que su hijo no está creciendo como debería, haga que su hijo se someta a una prueba (“Evaluación IDEA”). Para obtener una evaluación IDEA, llame a su PCP. Si su hijo necesita Servicios de IDEA, su PCP lo referirá al Programa de intervención temprana del gobierno del DC. Su gerente de atención puede darle más detalles sobre los servicios, de IDEA y otros, que su hijo puede obtener. HSCSN cubre los servicios listados a continuación si su hijo está en el programa IDEA: Para niños de hasta 3 años de edad, HSCSN cubre todos los servicios de atención médica

aunque el servicio esté incluido en el plan de tratamiento de su hijo. Para niños a partir de los 3 años de edad, HSCSN:

♦ Paga todos los servicios de atención médica y los servicios incluidos en el plan de tratamiento de su hijo que él necesita cuando no está en la escuela, incluso por la noche, los fines de semana y feriados.

♦ Coordina los servicios que no se prestan a través del plan de tratamiento de la escuela. Para obtener más información sobre los servicios que su hijo puede obtener a través del programa IDEA, comuníquese con su gerente de atención o con la escuela de su hijo.



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Servicios para evitar que los adultos jóvenes se enfermen HSCSN desea que usted se ocupe de su salud. También deseamos que usted se inscriba para obtener los servicios médicos y de prevención que le ofrecemos. Los servicios médicos y de prevención incluyen evaluaciones médicas, asesoramiento y vacunas. Recomendaciones para controles ("evaluación médica") Haga una cita y vaya a ver a su PCP como mínimo una vez al año para someterse a un control. La lista que sigue le indica el tipo de cosas de las que puede hablar con su PCP durante su control.

Haga una cita y vaya a ver a su PCP como mínimo una vez al año para someterse a un control.

Lo que sigue realmente no se aplica a nosotros. Solamente a nuestra población de adultos

jóvenes.

Recomendaciones para evaluaciones médicas para adultos

Evaluaciones Médicas para Mujeres solamente

Evaluación médica de presión sanguínea y colesterol (trastorno lipídico)

Evaluación médica del cáncer de mama (mamografías)

Enfermedades de transmisión sexual Evaluación médica de cáncer cervical (papanicolau)

Evaluación médica y pruebas de VIH/SIDA

Evaluación médica de HPV

Evaluación médica de diabetes Clamidiasis

Consumo de tabaco

Consumo de alcohol y otras drogas

Depresión

Obesidad

Hepatitis C


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Asesoramiento preventivo El asesoramiento preventivo está a su disposición para ayudarle a mantenerse en buena salud. Usted puede obtener asesoramiento preventivo como:

Asesoramiento sobre dietas y comportamiento Asesoramiento de conducta y evaluación médica del consumo de alcohol y drogas. Dejar de fumar Evaluación médica y asesoramiento sobre VIH/SIDA Evaluación médica y remisión para la diabetes Evaluación médica para nefropatía Evaluación médica para obesidad Exámenes preventivos para mujeres que comprenden un examen pélvico anual de rutina

que incluye un papanicolau, una evaluación médica y una vacuna para el virus del papiloma humano (VPH)

Evaluación médica y asesoramiento de rutina para gonorrea y otras infecciones y enfermedades de transmisión sexual

Evaluación médica y remisión para la depresión

Embarazo Si está embarazada o cree que está embarazada, es muy importante que vaya a ver a su médico obstetra/ginecólogo (OB/GYN) de inmediato. No es necesario que vea a su PCP antes de hacer esta cita

.

Si está embarazada, llame a:

• Administración de mantenimiento de la renta (Income Maintenance Administration (IMA) al 202-727-5355.

• Línea del Departamento de Atención al Cliente, al (202) 467-2737

• Su PCP o gerente de atención

Hay ciertas cosas que usted debe controlar si está embarazada. Estos controles le ayudarán a garantizar un embarazo, un parto y un bebé saludables. Esto se denomina atención prenatal. Usted recibe atención prenatal antes del nacimiento de su bebé. Recuerde que si usted está embarazada o piensa que está embarazada, no debe consumir alcohol ni drogas y no debe fumar.


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Atención prenatal y postparto Una visita de un enfermero (o una enfermera) en su hogar es un beneficio que usted recibe después de dar a luz a su bebé, aunque su bebé no vaya a su casa con usted. Un enfermero (o una enfermera) de atención en el hogar la visitará dos días después de su parto. Durante esta visita tan importante, el enfermero (o la enfermera): Medirá su frecuencia cardíaca, temperatura, presión arterial y frecuencia respiratoria Esté atenta para detectar signos de infección Responda a las preguntas sobre su recuperación

Si su bebé está en casa con usted, el enfermero/a además: Medirá la frecuencia cardíaca, la temperatura y la frecuencia respiratoria de su bebé Controlará a su bebé para detectar indicios de infección Responderá a las preguntas que usted pueda tener y le ayudará a familiarizarse con el

cuidado de su nuevo bebé Le hará un control de enfermería a su bebé

Durante este período de postparto, asegúrese de: Llamar a su médico obstetra/ginecólogo (OB/GYN) para programar una cita para su

control postparto. Trate de conseguir una cita para de cuatro a seis semanas después de tener su bebé, a

menos que su médico quiera verla antes. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN para hacernos saber el nombre

de su bebé y el nombre del pediatra (médico de niños) de su bebé. Un Representante de Servicio al Cliente puede ayudarle a elegir un pediatra para su bebé si todavía no lo tiene.

Después de elegir un pediatra para su bebé, llame al consultorio del pediatra para programar una consulta para su bebé. Trate de obtener una cita para cuando su bebé tenga entre 2 y 4 semanas, a menos que su pediatra quiera verlo antes

Una vez que haya tenido su bebé, llame: • Al Departamento de Atención al Cliente y • Al profesional de IMA (Administración de Mantenimiento de la Renta)

a cargo de su caso, al 202-727-5355


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Beneficios de salud para afiliados Servicios de salud cubiertos por HSCSN La lista que sigue presenta los beneficios y servicios de atención médica para todos los afiliados de HSCSN. Para algunos beneficios, usted debe tener cierta edad o tener cierta necesidad del servicio. HSCSN no le cobra ninguno de los servicios de atención médica que aparecen en esta lista si usted concurre a un hospital o proveedor dentro de la red. Si usted desea saber si HSCSN cubre cierta atención médica, llame a los Servicios de Atención al Cliente al 202-467-2737.

BENEFICIO QUÉ OBTIENE USTED

Servicios de atención primaria

Servicios de atención médica preventiva y para pacientes agudos y crónicos generalmente prestados por su PCP

Servicios de especialista

Servicios de atención médica proporcionados por médicos especialmente capacitados o personal de enfermería especializado.

No se incluyen cirugías ni servicios cosméticos, excepto la

cirugía requerida para corregir una afección provocada por una cirugía o enfermedad, creada por una lesión accidental o una deformidad congénita o que es una dolencia que afecta el funcionamiento normal de su cuerpo

Servicios de laboratorio y radiografías Exámenes de laboratorio y radiografías

Servicios de hospital

Servicios para pacientes ambulatorios (incluye servicios preventivos, terapéuticos, paliativos, de diagnóstico y rehabilitación)

Servicios para pacientes internados (permanencia en el hospital)

Servicios de farmacia (medicamentos recetados)

Medicamentos recetados incluidos en el formulario de medicamentos de HSCSN. Encontrará el formulario de medicamentos en www.hscsn/net.org o bien puede llamar a los Servicios de Atención al Cliente para solicitarlo.

Solo se incluyen medicamentos de farmacias dentro de la red. Incluye los siguientes medicamentos sin receta (de venta libre)

(deben ser recetados por un médico)


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- Acetominofeno (paracetamol) y combinaciones - Antiácidos - Rociador en aerosol para bronquios de solución salina al

0.9% - Motas de algodón - Preservativos - Cremas, espumas y geles anticonceptivas - Diafragmas, kits y dispositivos anticonceptivos vaginales - Suplementos nutricionales entéricos - Sulfato ferroso - Suplementos minerales y nutrientes - Analgésicos no narcóticos - Analgésicos OTC (de venta libre) - Multivitaminas prenatales - Multivitaminas pediátricas - Salicilatos - Aspirina y combinaciones - Sen, senósidos - Cloruro de sodio

Excluye los siguientes medicamentos con receta:

- Agentes antiobesidad - Productos de sangre o plasma sanguíneo. - Medicamentos destinados principalmente a fines cosméticos,

incluyendo agentes antiarrugas, eliminadores de vello, estimulantes del crecimiento del cabello

- Agentes inmunizantes - Productos de fluoxetina seleccionados, incluyendo tabletas

de fluoxetina de 20 mg, Rapiflux, fluoxetina/suplemento dietético (no Sentroxatina) y fluoxetina

- Sup. dietético No. 17 (Gaboxetina) - Artefactos o dispositivos terapéuticos a menos que estén

listados como un producto terapéutico - Productos OTC (de venta libre) excepto cuando están

listados específicamente como cubiertos. Se requiere autorización previa para:

- Agentes de infertilidad - Medicamentos para disfunción eréctil orales: Viagra, Cialis,

Levitra - Revatio (usado para la hipertensión arterial pulmonar). - Hay productos antidepresivos seleccionados que requieren

PA para personas hasta los 17 años, incluyendo duloxetina (Cymbalta), venlafaxina (Efexor, Effexor XR), mirtazapina (Remeron) y nefazodona (Serzone)


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- Inyectables: Synagis, medicamentos para la hemofilia y hormona de crecimiento

- Fármacos para dejar de fumar

Servicios de emergencia

Una evaluación médica de su estado de salud y estabilización si usted tiene un problema médico de emergencia, sin importar si el proveedor está dentro de la red de HSCSN o no.

Tratamiento para problemas médicos de emergencia

Planificación familiar

Exámenes de rutina para determinar la salud reproductiva general

Asesoramiento y pruebas de embarazo Anticoncepción de rutina y de emergencia Esterilización voluntaria para afiliados de más de 21 años de

edad (se exige que el afiliado firme un formulario aprobado de esterilización 30 días antes del procedimiento)

Evaluación médica, asesoramiento e inmunizaciones (incluyendo VPH y hepatitis B)

Evaluación médica y tratamiento preventivo de todas las enfermedades de transmisión sexual

No incluye procedimientos de esterilización para afiliados de menos de 21 años

Servicios relacionados con el embarazo

Servicios de obstetricia de rutina y de alto riesgo Atención postparto

Servicios de salud preventivos

Vacunas recomendadas por ACIP (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización)

Evaluación médica para obesidad Asesoramiento sobre dietas y comportamiento Evaluación médica y remisión para la diabetes Evaluación médica para nefropatía Asesoramiento para dejar de fumar Evaluación médica para abuso de sustancias y asesoramiento de

comportamiento Evaluación médica y remisión para la depresión Evaluación médica, pruebas y asesoramiento sobre VIH/SIDA Exámenes preventivos para mujeres que comprenden un

examen pélvico anual de rutina que incluye un papanicolau, una evaluación médica y una vacuna para el virus del papiloma humano (VPH)

Evaluación médica y asesoramiento de rutina para gonorrea y otras infecciones y enfermedades de transmisión sexual

Vacunas


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Podología Atención especial para problemas de los pies Atención regular de los pies cuando es médicamente necesaria

solamente

Servicios de rehabilitación

Servicios de rehabilitación, incluyendo terapia física, del habla, visual y ocupacional

Dispositivos protésicos Dispositivos protésicos de reemplazo, correctivos o de apoyo

ordenados por un proveedor habilitado (incluye ortótica y prostética)

Cuidado de la vista

Exámenes de la vista como mínimo una vez al año y según sean necesarios; y anteojos (lentes correctivos) limitados a un (1) par completo por período de doce (12) meses, excepto cuando el afiliado ha perdido sus anteojos, o se han roto o dañado o cuando la receta del afiliado ha cambiado en más de media (0.5) dioptría.

Lentes de contacto (cuando son médicamente necesarios y la

persona no puede usar anteojos)

Coordinación de la atención

Asistencia a afiliados que necesitan o están recibiendo: - Intervención basada en la comunidad - Terapia multisistémica (MST) - Tratamiento comunitario asertivo (Assertive Community

Treatment, ACT) - Servicios de opciones de rehabilitación

Servicios de salud en el hogar

Servicios de atención médica en el hogar, incluyendo: - Atención de enfermería y de asistencia de salud a domicilio - Servicios de asistencia de salud en el hogar prestados por

una agencia de salud a domicilio - Servicios de terapia física/terapia ocupacional/patología del

habla y audiología

Servicios de atención individual

Servicios prestados a un afiliado por una persona calificado para prestar dichos servicios que no es miembro de la familia del individuo, generalmente en el hogar, y autorizados por un médico como parte del plan de tratamiento del afiliado; no está disponible en un hospital ni en un hogar para ancianos.

Modificaciones en el hogar

Modificaciones en el hogar para afiliados cuya casa no puede recibir equipos o personal, o no está en condiciones de mantener la temperatura, la atmósfera o cualquier otro elemento ambiental necesario sin modificaciones.


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Servicios de descanso

Servicios de descanso para familias responsables de mantener un tratamiento exigente y monitorear el régimen de un niños que padece una afección médica o conductual catastrófica; 168 horas cada seis (6) meses

Servicios de atención a largo plazo y de centros de tratamiento residencial psiquiátrico

Servicios de atención a largo plazo para afiliados que residen en un centro de enfermería especializada, hospital de rehabilitación, ICF/MR o centro de tratamiento residencial psiquiátrico

Los afiliados que residen en centros de atención a largo plazo o ICF/MR pueden cambiarse al régimen de cargo por servicio de Medicaid después de 60 días

Cuidados paliativos Servicios de apoyo para personas que requieren atención terminal

Servicios de transporte

Transporte hacia y desde sus consultas médicas Servicios de transporte relacionados con la atención médica, a

menos que el sistema escolar preste el servicio de transporte Cualquier transporte a servicios médicamente necesarios

listados en el Plan de Educación Individual (IEP) del Afiliado

Servicios Preventivos para Adultos

Evaluación médica de rutina para enfermedades de transmisión sexual

Evaluación médica y asesoramiento sobre VIH/SIDA Evaluación para cáncer de mama (mujeres solamente) Cáncer de cuello uterino, detección (mujeres solamente) Evaluación médica de VPH (mujeres solamente) Evaluación médica para cáncer de próstata (hombres solamente) Examen de detección de aneurisma de aorta abdominal

(hombres solamente) Evaluación médica para obesidad Evaluación médica de diabetes Evaluación médica para presión sanguínea alta y colesterol

(trastornos lipídicos) Evaluación médica para detectar la depresión Orientación para dejar de fumar Asesoramiento alimenticio y de ejercicio Evaluación médica para consumo de alcohol y drogas


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Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) (Afiliados hasta 21 años de edad)

Lo que sea necesario para el cuidado de hijos enfermos y para mantener a sus hijos en buena salud, incluyendo evaluaciones médicas como: - Evaluaciones médicas y antecedentes de desarrollo y salud - Evaluaciones médicas y antecedentes de desarrollo y salud

mental - Examen completo de salud - Vacunas - Análisis de laboratorio incluyendo niveles de plomo en

sangre - Educación en salud - Servicios de diagnóstico y tratamiento y evaluación dental - Servicios de diagnóstico y tratamiento y evaluación de la

vista Servicios de diagnóstico y tratamiento y evaluación de la

audición Servicios de diagnóstico y tratamiento y evaluación para el

consumo de alcohol y drogas

Beneficios odontológicos

Odontología general (incluye tratamientos regulares y de emergencia)

Los controles dos veces al año con un dentista están cubiertos para niños de 2 a 21 años

Los controles para adultos mayores de 21 años proporcionados por HSCSN o por el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica

El PCP de un niño puede realizar evaluaciones dentales para un niño de hasta 3 años de edad

Atención ortodóntica para afiliados hasta los 21 años y mayores

Beneficios para la audición

Diagnóstico y tratamiento de afecciones vinculadas a la audición, incluyendo exámenes, pruebas, aparatos auditivos y baterías para aparatos auditivos


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Servicios de salud mental

Servicios prestados por proveedores de atención mental, incluyendo: - Servicios de diagnóstico y evaluación - Psicoterapia individual y de familia - Servicios para crisis - Hospitalización parcial - Servicios de crisis del departamento de emergencias y

hospitalización de pacientes internados - Servicios hospitalarios intensivos para pacientes

ambulatorios - Servicios de manejo de casos - Servicios de centros psiquiátricos para pacientes internados,

para afiliados hasta los 21 años

Servicios para el tratamiento del abuso de sustancias

Destoxificación de alcohol y drogas para pacientes internados Tratamiento durante el día en residencias para pacientes

internados Tratamiento durante el día de rehabilitación para el consumo de

drogas y alcohol para pacientes ambulatorios

Servicios de salud pública y enfermedades contagiosas

Servicios de diagnóstico y tratamiento

VIH y SIDA Servicios de diagnóstico y tratamiento

Servicios relacionados con la tuberculosis Servicios de diagnóstico y tratamiento

Terapia respiratoria La evaluación y el tratamiento de enfermedades pulmonares cuando forman parte de un plan de tratamiento

Atención respiratoria para afiliados dependientes de un ventilador

Servicios prestados a tiempo parcial en el hogar del afiliado por un terapeuta respiratorio u otro profesional de atención médico capacitado en terapia respiratoria

Equipos médicos duraderos (DME) y Suministros médicos desechables (DMS) y tecnologías de asistencia funcional

Equipos médicos duraderos (DME) y Suministros médicos desechables (DMS) y dispositivos de comunicación aumentativa

Educación Sobre el uso y mantenimiento de equipos médicos duraderos (DME) y la administración correcta de medicamentos


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Servicios que no cubrimos

1. El servicio no es médicamente necesario.

2. El servicio no se describe en la lista de beneficios cubiertos

3. El servicio que es por un importe, de una duración y un alcance que superan un límite expresamente establecido por el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC.

4. El servicio es un medicamento con receta que se proporciona a un afiliado que es doblemente elegible para Medicare y el Departamento Financiamiento de la Atención Médica; las excepciones incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos y los medicamentos de venta libre cubiertos.

5. El servicio es cosmético, excepto cuando: a. se requiere cirugía para corregir una aflicción resultante de cirugía o enfermedad b. se requiere cirugía para corregir una aflicción creada por una lesión accidental c. se requiere cirugía para corregir una deformidad congénita d. se requiere cirugía para corregir una aflicción que afecta el funcionamiento normal de

una parte del cuerpo

6. El servicio es la esterilización de un afiliado menor de veintiún (21) años.

7. El servicio es un aborto, excepto cuando la vida de la madre estuviera en peligro si el feto llegara a término, o cuando el embarazo sea resultado de una violación o incesto.

8. El servicio es un tratamiento de fertilidad.

9. El servicio es de carácter investigativo o experimental, o parte de un ensayo clínico.

10. Servicios prestados en una escuela por empleados de DPCS o contratistas de la escuela si el afiliado reside en una escuela privada.


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Otra información de importancia

Qué hacer si se muda • Llame al Centro de cambio de la Administración de mantenimiento de la renta (Income

Maintenance Administration (IMA)) del Distrito de Columbia al 202-727-5355. • Llame al Departamento de atención al cliente de HSCSN al (202) 467-2737.

Qué hacer si tiene un bebé

• Llame al Centro de cambio de la Administración de mantenimiento de la renta (IMA) del DC al 202-727-5355.

• Llame al Departamento de atención al cliente de HSCSN al (202) 467-2737. Qué hacer si va a adoptar un niño


Qué hacer si un miembro de su familia fallece


• Llame al Departamento de atención al cliente de HSCSN al (202) 467-2737.

Llame a IMA al 202-727-5355 Y TAMBIÉN a la Línea del Departamento de Atención al Cliente (Customer Care Department Line) al (202) 467-2737 si:

• Se muda • Si tiene un bebé • Un miembro de su familia fallece

Llame a IMA solamente al 202-727-5355 si:

• Usted adopta un niño.


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Desea finalizar su membresía en HSCSN Si no desea seguir siendo afiliado de HSCSN, puede desafiliarse de HSCSN en cualquier momento y por cualquier motivo. Basta con llamar al Departamento de Servicios de Atención al Cliente (Customer Care Services Department) al (202) 467-2737 y comunicarles su decisión. Usted también puede enviar por correo su pedido de desafiliación a:

Health Services for Children with Special Needs, Inc. Atención: Customer Care Services Department 1101 Vermont Avenue NW, 12th Floor Washington, DC 20005

Usted ya no podrá recibir atención médica de HSCSN si: • Pierde su elegibilidad para el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica

(Department of Health Care Finance) • Pierde su elegibilidad para su renta del seguro social (SSI) • Muestra un patrón de conducta inquietante o abusiva u obtiene servicios de forma

fraudulenta o engañosa

El gobierno del DC puede retirarlo del HSCSN si usted: • Permite que otra persona use su tarjeta de identidad de afiliado; • El Distrito descubre que usted cometió fraude; o • No cumple con las responsabilidades que le caben como afiliado.

El Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC no puede desafiliar a un afiliado por razones de capacidad mental reducida o comportamiento poco cooperativo o inquietante resultante de las necesidades especiales del afiliado. Un afiliado puede apelar la desafiliación por el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC a través de la: Oficina de Audiencias Administrativas 441 4th Street NW, Suite 540 South Washington, DC 20001 (202) 727-8280 / Fax (202) 737-3497

Oficina de Audiencias Administrativas 441 4th Street NW, Suite 870 North Washington, DC 20001 (202) 741-5208 / Fax (202) 724-4129

Si el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica no toma una decisión en cuanto a la desafiliación dentro del plazo (o los plazos) requerido(s), la desafiliación se considerará aprobada. Antes de que la desafiliación cobre vigencia, el afiliado recibirá un aviso escrito con 30 días de anticipación. La desafiliación de un afiliado cobrará vigencia el primer día del segundo mes de la desafiliación involuntaria por parte del Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC.


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Qué hacer si recibe una factura por un servicio cubierto Si recibe una factura por un servicio cubierto que figura en la lista anterior, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737. Pago de servicios no cubiertos

• Si decide que quiere un servicio que nosotros no cubrimos y usted no tiene permiso escrito de HSCSN, deberá pagar usted mismo por el servicio.

• Si decide obtener un servicio que nosotros no cubrimos, debe firmar una declaración indicando que aceptar pagar usted mismo por el servicio.

• Recuerde que siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de afiliado y decirles a los médicos que usted es afiliado de HSCSN antes de obtener los servicios.

Qué hacer si usted tiene otro seguro Si usted es afiliado de HSCSN debe decirnos de inmediato si tiene cualquier otro seguro médico. Llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737 y comuníquelo de inmediato.


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Quejas/protestas, apelaciones y audiencias imparciales HSCSN y el gobierno del DC tienen medios para que usted se queje sobre la atención que recibe o los servicios que le presta HSCSN. Usted puede elegir cómo quejarse, según se describe a continuación. Quejas/protestas

• Si no está conforme con algo que le sucedió, puede presentar una queja/protesta. Los siguientes son ejemplos de motivos por los que usted puede presentar una queja/protesta:

♦ Usted considera que no ha sido tratado con respeto ♦ Usted no está satisfecho con la atención médica que recibió ♦ Llevó demasiado tiempo conseguir una cita

• Para presentar una queja/protesta, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN, al (202) 467-2737 o bien llamar a la LÍNEA DE AYUDA del Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC., al (202) 442-8998.

• Usted puede presentar una queja/protesta verbal o escribir una carta para explicar su queja/protesta.

• Todas las quejas por escrito deben enviarse a:

Health Services for Children with Special Needs, Inc. Atención: Risk Manager 1101 Vermont Avenue, NW Suite 1201 Washington, DC 20005

• Su médico también puede presentar una queja/protesta por cuenta de usted. Debe presentar una queja/protesta en cuanto sea posible y, a más tardar, 90 días después del asunto con el que no está conforme. HSCSN habitualmente le comunicará una decisión dentro de los 30 días pero puede solicitar más tiempo (aunque no más de 44 días en total) para dar una decisión.


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Apelaciones y audiencias justas Si usted cree que sus beneficios fueron injustamente rechazados, reducidos, demorados o interrumpidos, tiene derecho a presentar una Apelación a HSCSN y solicitar una “audiencia justa

” a la Oficina de Audiencias Administrativas del DC.

• Para presentar una Apelación a HSCSN, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737, comunique su pedido al (202) 974-4688 o escriba al Departamento de Gestión de Uso (Utilization Management Department) a:

Health Services for Children with Special Needs, Inc. Atención: Utilization Management Department-Appeals 1101 Vermont Avenue NW 12th Floor Washington, DC 20005

• Para presentar un pedido de audiencia justa, llame o escriba al gobierno del DC a: District of Columbia Office of Administrative Hearings Clerk of the Court 825 North Capitol Street, NE Suite 4150 Washington, DC 20002 Número de teléfono: 202-442-9094

• Fechas límite ♦ Usted puede presentar una Apelación o un pedido de audiencia justa dentro de

los 90 siguientes a la recepción del aviso de acción de HSCSN. ♦ Si desea seguir recibiendo el beneficio durante su audiencia justa o apelación,

debe solicitar la audiencia justa o apelación dentro del plazo/fecha de los siguientes que termine en último término: Dentro de los 15 días siguientes a la fecha del matasellos de HSCSN del

Aviso de acción o La fecha de vigencia prevista de la acción propuesta de HSCSN (o, en otras

palabras, la fecha en que se interrumpiría el beneficio).

• Su proveedor puede presentar una apelación o un pedido de audiencia justa en nombre de usted.


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Apelaciones

• Si usted llama y hace su apelación por teléfono, HSCSN resumirá su apelación en una carta y se la enviará para que usted la firme. Asegúrese de leer la carta atentamente. Debe firmar la carta y enviarla de retorno a HSCSN para conseguir una apelación.

• HSCSN tomará una decisión sobre su apelación dentro de los 14 días corridos siguientes a la fecha de recepción de su apelación.

• Si HSCSN necesita más tiempo para obtener información y el Distrito decide que esto sería lo mejor para usted, o si usted o su abogado solicita más tiempo, HSCSN puede extender el período de decisión en 14 días corridos. HSCSN debe cursar aviso escrito de la extensión.

• Usted recibirá por correo un aviso escrito de la decisión adoptada por HSCSN sobre su apelación

.

• Si no está satisfecho con la decisión adoptada por HSCSN sobre su apelación, usted puede pedir una audiencia justa.

Proceso de apelaciones aceleradas (de emergencia) Si se determina que su apelación es una emergencia, HSCSN le dará una decisión dentro de un período de 3 días. Una apelación se considera una emergencia si para usted fuese nocivo o doloroso tener que esperar que se cumpla el período estándar del procedimiento de apelación. Sus derechos durante el proceso de quejas/protestas, apelaciones y audiencias justas

• Tiene derecho a solicitar una audiencia justa. Usted tiene derecho a solicitar una audiencia justa a la Oficina de Audiencias Administrativas en cualquier momento antes, durante o después de haber presentado una apelación a HSCSN, pero no después de noventa (90) días de la fecha de envío por correo del Aviso de Acción.

• Usted tiene derecho a seguir recibiendo el beneficio que le negamos mientras se revisa su apelación o audiencia justa. Para conservar un beneficio durante una audiencia justa, debe solicitar la audiencia justa dentro de un número determinado de días, que puede ser de apenas 10 días.

• Usted tiene derecho a recibir ayuda de alguien de HSCSN a lo largo del proceso de queja

y apelaciones.

• Usted tiene derecho a representarse usted mismo o a ser representado por el la persona encargada de su familia, o su abogado u otro representante.


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• Usted tiene derecho a que se le den facilidades para toda necesidad especial de atención

de salud que tenga.

• Usted tiene derecho a contar con recursos adecuados de TTY/TTD y servicios para los discapacitados visuales

.

• Usted tiene derecho a recibir servicios de traducción adecuados y a un intérprete.

• Usted tiene derecho a ver todos los documentos relacionados con la queja/protesta, apelación

o audiencia justa.

Si tiene preguntas sobre el proceso de quejas/protestas y apelaciones/audiencias justas, llame al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737.

Comunicar malgasto, fraude y abuso ¿Qué son el fraude, el malgasto y el abuso? Los afiliados necesitan usar los servicios de salud de forma apropiada. Se considera fraude que un afiliado o proveedor sea deshonesto para:

• Obtener un servicio no aprobado para el afiliado o • Obtener beneficios para los que no es elegible

Se produce abuso cuando un afiliado da lugar a costos innecesarios al sistema y lo hace a propósito. Los siguientes son ejemplos de fraude y abuso por parte del afiliado:

• Afiliados que venden o dan en préstamo a otras personas sus tarjetas de identificación • Los afiliados que abusan de sus beneficios al tratar de obtener medicamentos o servicios

que no son médicamente necesarios Usted puede ayudar a identificar y prevenir el fraude. Sepa a qué estar atento cuando recibe servicios de salud:

• Su proveedor no debe pedirle que le pague por adelantado los servicios que le presta • Su proveedor debe enviar a HSCSN una reclamación que cubra los servicios que usted ya

ha recibido • Si usted ha recibido un estado de cuentas por servicios de atención médica, asegúrese de

que: o El nombre del médico sea el del médico que prestó el servicio. o El tipo de servicio listado y la fecha en que el servicio fue prestado coinciden

exactamente con el tipo de servicio que ha recibido y la fecha en la que lo ha recibido. o El diagnóstico que aparece en la factura concuerda con lo que su médico le dijo.


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Si usted recibe una factura por servicios cubiertos por HSCSN o nota problemas, o bien desea denunciar fraude o abuso, llame a su gerente de atención o al Departamento de Servicio al Cliente, al (202) 467-2737 para presentar una queja. También puede contactar con la Línea de Ayuda de Cumplimiento del Sistema HSC (HSC System Compliance Hotline), llamando al (202) 454-1223; puede dejar un mensaje anónimo. Asimismo, puede denunciar fraudes vinculados a la atención médica llamando a: Departamento de Financiamiento de la Atención de Salud (Department of Health Care Finance) del DC. Oficina de Investigación y Cumplimiento (Office of the Investigation & Compliance) Línea de emergencia de fraude y abuso (Fraud, Abuse and Waste Hotline), al: 1-877-632-2873 Distrito de Columbia, Departamento de Finanzas para el Cuidado de la Salud (Department of Health Care Finance) Unidad de control de investigación (Control Unit for Investigation) Oficina del Inspector General (Office of Inspector General, OIG), Correo electrónico: [email protected] Línea de ayuda: (800) 521-1639, (202) 724-8477 Es posible dejar la información de forma anónima.

mailto:[email protected]


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Prácticas de privacidad HSCSN hace todo lo posible para proteger la privacidad de la información médica y personal que usted proporciona. Todos los que manejan dicha información (nuestros empleados, sus proveedores de HSCSN y otros), han asumido el compromiso de respetar el carácter confidencial de su información. Para pagar sus reclamaciones, gestionar su atención y medir y mejorar la calidad del servicio que le prestamos, podemos pedir a su proveedor de atención médica que nos proporcione información médica sobre su hijo. Al mismo tiempo, es posible que proporcionemos información sobre usted a su proveedor de atención médica, a organismos gubernamentales como el Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC, o respondiendo a una orden o un emplazamiento judicial. Por ley, debemos proteger sus registros clínicos y enviarle un Aviso de Prácticas de Privacidad, que enviamos a todos nuestros afiliados nuevos como parte del paquete para el afiliado nuevo. El Aviso de Prácticas de Privacidad le dice cómo usamos sus registros clínicos. Describe cuándo podemos compartir sus registros con terceros. Explica sus derechos relacionados con el uso de sus registros clínicos. También le indica cómo hacer valer esos derechos y quién puede ver sus registros clínicos. El aviso no aplica a información que no lo identifica. Cuando hablamos de sus registros clínicos en el aviso, se incluye cualquier información sobre su salud física o mental, pasada, presente o futura, mientras usted es afiliado de HSCSN. Si desea obtener otra copia de este Aviso de Prácticas de Privacidad y/o para hacer preguntas o comentarios referentes a información privada de salud (PHI), llame a los Servicios de Atención al Cliente o visite http://www.hscsn-net.org.



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Avisos sobre Prácticas de Privacidad Este aviso describe cómo se utilizará y se revelará la información médica sobre usted y cómo podrá obtener acceso a esta información. Léalo con atención. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO CON ATENCIÓN. The Health Services for Children Health Care System (El Sistema de Atención Médica de HSC, HSC Health Care System) y The Health Services for Children with Special Needs (Servicios de Salud para Niños con Necesidades especiales, HSCSN) saben hasta qué punto es importante mantener la confidencialidad de su información de salud. Queremos que usted sepa que nos aseguraremos de que su información personal se use exactamente como decimos que se lo hará, respetando la ley y según lo indicamos en este aviso. Nos reservamos el derecho de modificar este aviso en cualquier momento. Encontrará este aviso en www.hscsn-net.org. Puede solicitar una copia en cualquier momento. Distintas leyes dicen cosas diferentes sobre la información de salud. "Información de salud" significa información sobre la atención médica de su hijo y sobre usted mismo. La expresión "información personal" se refiere a información médica y demás información que hemos recibido mientras proporcionábamos beneficios a su hijo o a usted mismo, como su dirección y número de seguro social. La ley dice que debemos cursarle este aviso. Le indica las formas en que podemos usar la información médica correspondiente a los afiliados. Le detalla sus derechos. También le habla sobre nuestras responsabilidades en cuanto al uso y la revelación de dicha información. INFORMACIÓN MÉDICA DE AFILIADOS Cuando prestamos servicios de salud, es posible que obtengamos información médica sobre usted u otras personas. También obtenemos información sobre reclamaciones de atención médica y problemas, antecedentes clínicos, pedidos de servicio y quejas y apelaciones del afiliado. ¿CÓMO PROTEGEMOS LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN PRIVADA? Protegemos la información médica de los afiliados al proporcionar información personal sobre el afiliado solamente a los empleados que necesitan estar al tanto de dicha información para proporcionar productos o prestar servicios. Mantenemos toda la información personal protegida y segura. No enviamos información a terceros (médicos, hospitales u otros departamentos de facturación) sin pedir permiso cada vez que vamos a hacerlo. Lo hacemos solamente cuando la ley lo permite. Por ley, los terceros no pueden hablar con nadie sobre la información que les proporcionamos sobre usted o sobre su hijo.



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CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA La ley dice que podemos usar información médica para fines de "tratamiento", "pago" y "operaciones de atención médica". Los siguientes son algunos ejemplos (pero la lista no incluye todos los motivos por los que se puede suministrar dicha información): Para tratamiento. Podemos proporcionar información a médicos, enfermeros, técnicos, personal de oficina o a otros miembros del personal que prestan servicios. Para pago. Podemos usar y proporcionar a terceros información médica sobre el afiliado cuando debemos determinar la elegibilidad para cobertura, coordinar la atención, revisar las necesidades médicas, pagar reclamaciones o revisar y responder a quejas. Por ejemplo, cuando trabajamos con reclamos, obtenemos información personal sobre el afiliado para saber qué servicios realmente ha recibido. Para operaciones de atención médica. Podemos usar y proporcionar a terceros la información personal del afiliado para nuestras operaciones de atención médica. Esto puede incluir actividades tendientes a mejorar la calidad; acreditación; respuestas a consultas; apelaciones y programas de revisión. También se la puede usar para promoción de salud; gestión de casos y coordinación de la atención, además de actividades administrativas generales. En ocasiones, se la puede usar con fines de auditoría; administración de pagos y programas farmacéuticos, o para facilitar ventas, transferencias o fusiones de la totalidad o parte del Sistema HSC con otra organización. Nuestro formulario de autorización que, según se le solicita a usted o se solicita al afiliado, incluye estas actividades. Otros usos o revelaciones permitidos o exigidos. Podemos usar o revelar información médica sobre el afiliado sin permiso por los siguientes motivos permitidos por ley:

o Para cumplir con las responsabilidades ante organismos federales o estatales de supervisión a cargo de supervisar la atención médica.

o Para cumplir nuestras obligaciones con nuestras compañías filiales en nuestra condición de asegurador de atención médica para usted.

o Permitir a los patrocinadores del plan de salud realizar actividades de administración del plan.

o A investigadores, cuando se hayan seguido todos los procedimientos exigidos por ley para proteger la confidencialidad.

o Para cumplir con una orden judicial u otro mandamiento de un tribunal o A personas que nos prestan servicios. Deben garantizar que mantendrán toda la

información en condiciones de seguridad. o Para comunicar al afiliado y al paciente/persona encargada alternativas de tratamiento o

servicios o beneficios vinculados a la salud. o En ocasiones, la ley federal y estatal nos permite proporcionar sin autorización

información médica sobre el afiliado a una agencia. Un ejemplo sería información destinada a proteger a víctimas de abuso o negligencia, evitar amenazas graves a la salud


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o seguridad, o para el seguimiento de enfermedades o dispositivos médicos. También podemos proporcionar información a autoridades militares o de veteranos si el afiliado pertenece a las fuerzas armadas. Podemos proporcionar información a médicos forenses, o para compensación de trabajadores o seguridad nacional, y a todos aquellos a quienes, según lo dispone la ley, debemos hacerlo.

o Daremos información médica a organizaciones que se ocupan del transplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos. Haremos eso

o para que los transplantes de órganos y la donación de órganos sean más fáciles. o Estamos autorizados a usar información médica sobre el afiliado de una manera que no

identifique personalmente al afiliado. o Podemos dar información médica sobre usted a los miembros de su familia o a sus

amigos si usted da su consentimiento escrito. A pedido suyo, le diremos qué información fue revelada. También le diremos quién la recibió y por qué. OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD No usaremos ni comunicaremos a nadie la información médica del afiliado por ningún motivo excepto los que le hemos comunicado en las secciones anteriores, a menos que sea con su autorización escrita. Debemos obtener otra autorización, además de cualquier consentimiento que hayamos recibido de usted en el pasado. Si recibimos autorización para usar o revelar información médica, la autorización puede ser revocada o anulada por escrito en cualquier momento. Si la autorización se anula, dejaremos de usar o dar a terceros información sobre el afiliado por las razones cubiertas por la autorización escrita. No podemos volver atrás con los usos o las revelaciones ya hechos con autorización del afiliado, paciente/persona encargada. Si usted tiene información sobre abuso de sustancias o VIH acerca del afiliado, no podemos revelar esa información sin una autorización especial, firmada y escrita (que no es la Autorización y Consentimiento a la que nos referimos anteriormente). Deberemos contar con un Consentimiento firmado y una Autorización, según lo prescribe la ley. Hay leyes especiales para registros de abuso de sustancias o VIH. Todos los consentimientos/autorizaciones se deben recibir del afiliado o paciente/persona encargada.


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DERECHOS RESPECTO DE LA INFORMACIÓN MÉDICA Los afiliados, pacientes/personas encargadas tienen los derechos siguientes respecto de su información médica: El derecho a examinar y copiar la información médica Los afiliados, pacientes/personas encargadas tienen derecho a examinar y copiar la

información médica, excepción hecha de las notas de psicoterapia u otras razones limitadas. Necesitamos un pedido escrito de usted antes de poder examinar y/o copiar la información de salud del afiliado. Es posible que se cobre un cargo por los costos de copia, envío por correo u otros suministros.

Derecho a cambia los registros Si el afiliado, paciente/persona encargada cree que la información médica con la que

contamos no es correcta, el afiliado, paciente/persona encargada puede solicitarnos que modifiquemos esa información. Si no le permitimos cambiar la información, le diremos por qué por escrito.

Derecho a una rendición de cuentas de las divulgaciones Los afiliados, pacientes/personas encargadas tienen derecho a solicitar una "rendición de

cuentas de las divulgaciones". Se trata de una lista de las personas a las que se ha entregado información médica sobre el empleado con fines ajenos a las operaciones de atención médica, pago o tratamiento. Para obtener esta lista, el afiliado y/o paciente/persona encargada, debe pedirla por escrito e indicarnos las fechas que no pueden remontarse a más de 6 años atrás. Esto no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Proporcionaremos al afiliado y/o paciente/persona encargada la lista sin cargo alguno a menos que ya hayamos proporcionado al afiliado y/o paciente/persona encargada una lista dentro del mismo período de 12 meses. Podemos suspender temporalmente el derecho de un afiliado o paciente/persona encargada a recibir una rendición de cuenta de las divulgaciones en ciertas circunstancias, según las define la ley.

Derecho a pedir restricciones (límites) El afiliado o paciente/persona encargada tiene derecho a pedir una restricción o un límite

que cubra la información médica que usamos o damos a terceros sobre el afiliado, para operaciones de atención médica, pago o tratamiento. El afiliado y/o paciente/persona encargada también tienen derecho a pedir un límite que cubra la información que damos sobre el afiliado a alguien que está involucrado en la atención del afiliado o en el pago de dicha atención. No estamos obligados a aceptar la restricción que usted solicite.

Derecho a comunicaciones confidenciales


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A veces, el afiliado o el paciente/persona encargada, tiene derecho a pedir que se hable de la información médica de una forma o en un lugar específico. Aceptaremos todos los pedidos razonables.

Derecho a recibir una copia impresa de este aviso El afiliado o paciente/persona encargada tiene derecho a recibir una copia impresa de este

aviso y puede solicitarla en cualquier momento. CAMBIOS A ESTE AVISO Podemos modificar este aviso y hacer valer el aviso revisado o modificado para información médica que ya tenemos sobre el afiliado. O podemos sustituirla por otra información que recibamos en el futuro. Colocaremos un resumen del aviso actual con su fecha efectiva en la esquina superior derecha. El paciente o cuidador siempre puede obtener una copia del aviso en vigencia. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN O INFORMAR UN PROBLEMA Si considera que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja ante la Oficina de Privacidad en la dirección citada anteriormente o ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Para presentar una queja a la Secretaría, escriba a: 200 Independence Avenue, S.E., Washington, D.C. 20201, o llame al 1-877-696-6775. Para presentar una queja a nuestra oficina: comuníquese con el Funcionario de Privacidad de HSC (HSC Privacy Officer) llamando al 202-454-1223 o bien diríjase a HSC Foundation, 1808 Eye Street, NW, Suite 600, Washington, D.C., 20006. Usted no tendrá problemas con nosotros ni será penalizado por presentar una queja.


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Aviso de HSCSN a los Afiliados Correspondiente a Medicare Parte D A partir del 1 de enero de 2006, los miembros del Departamento de Financiamiento de la Atención Médica del DC. que también reciben beneficios de Medicare (doble elegibilidad) obtendrán casi toda su cobertura de medicamentos de acuerdo con el nuevo Plan de Recetas de Medicare Parte D (Medicare Part D Prescription Plan, PDP). HSCSN Seguirá cubriendo: Barbitúricos Benzodiazepinas Ciertos medicamentos de venta libre

Información importante sobre el Beneficio para Medicamentos de Medicare Para obtener más información sobre los nuevos planes de fármacos, llame al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Como afiliado de doble elegibilidad, casi todos sus medicamentos con receta estarán

cubiertos bajo un Plan de medicamentos con receta. Los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte D, no son gratuitos. Deberá pagar $1.00-$3.00 por cada receta.

Usted puede cambiar su Plan de medicamentos con receta en cualquier momento. Los afiliados pueden llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN, al (202) 467-2737 para hablar con su gerente de atención y plantearle las preguntas que tienen. Ética Health Services for Children with Special Needs, Inc. (HSCSN) tiene un Comité de Ética. El Comité es un grupo de asesoramiento sobre problemas éticos específicos. Este grupo, y el asesoramiento que brinda, están a disposición de los afiliados y sus padres o tutores legales. El HSC Pediatric Center está asociado con Health Services for Children with Special Needs, Inc. en un Comité de Ética conjunto. Si su niño/persona joven pasa por una situación que no se resuelve mediante el diálogo con su equipo de atención médica, le recomendamos comunicarse con los Servicios de Atención al Cliente o a su gerente de atención.


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Comité de asesoramiento y grupos de apoyo Comité de asesoramiento sobre servicios comunitarios (Community Services Advisory Committee, CSAC) Nuestro Comité de asesoramiento sobre servicios comunitarios está compuesto por afiliados, padres/personas encargadas, proveedores de la red, grupos de defensoría y agencias distritales afines que ofrecen asesoramiento, mejoran y aumentan las posibilidades de HSCSN de brindar de forma activa y proactiva mejores servicios de atención médica a niños y jóvenes, a sus familias, a la comunidad y a grupos de interés afines. Grupos de apoyo El Grupo de apoyo para personas encargadas del cuidado de sexo masculino (Male Caregivers Advocacy Support Group, MCAS): este grupo está compuesto de padres, abuelos, padrastros, tíos, primos y otros hombres que se plantean inquietudes sobre los niños con necesidades especiales. El grupo se reúne todos los miércoles y el último sábado de cada mes para alentarse y respaldarse unos a otros y aumentar sus conocimientos y su comprensión del cuidado de niños con necesidades especiales. Esto se logra a través de programas de capacitación de compañeros, padres y defensoría aportados por distintos presentadores. El Grupo de líderes para la defensoría de padres (Parent Advocate Leaders Group, PALS) es un programa de extensión para padres, basado en la comunidad y centrado en la familia, que brinda respaldo emocional y potenciación de recursos al compartir técnicas y conocimientos necesarios para los padres de niños con necesidades especiales. El grupo PALS se reúne el tercer sábado de cada mes. *Se ofrece transporte (para afiliados), atención de niños y comidas en las reuniones de ambos grupos. HSCSN invita a los afiliados, padres/personas encargadas, proveedores dentro de la red, grupos de defensoría y comunitarios y agencias distritales relevantes a sumarse a nuestros comités o grupos de apoyo. Llame a los Servicios de extensión (Outreach Services) al 202-580-6485.


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Qué significan algunas palabras Directiva anticipada Un documento legal escrito que usted firma para hacer saber a

otras personas qué atención médica desea, o no desea, si usted está muy enfermo o lesionado y no puede hablar

Abogado Una persona que le ayuda a obtener atención médica y otros servicios que usted necesita

Apelación Si usted cree que sus beneficios fueron rechazados, reducidos, demorados o interrumpidos injustamente, puede presentar una apelación a HSCSN y pedir a HSCSN que pida a terceros que examinen su decisión

Cita Una hora y un día determinados que usted y su médico reservan para encontrarse en relación con sus necesidades de atención médica

Plan de coordinación de la atención

Un plan que enumera los servicios de atención médica que usted recibirá y también enumera los recursos comunitarios para usted.

Gerente de atención Alguien que trabaja para HSCSN y le ayudará, o ayudará a su hijo a obtener la atención e información que necesita para mantenerse saludable, incluyendo programar citas médicas para usted.

Control Ver Examen de Detección Queja Consulte Protesta Anticonceptivos Método anticonceptivo Servicios cubiertos Servicios de atención médica que HSCSN cubre Desintoxicación Eliminar las sustancias nocivas del cuerpo, como las drogas y el

alcohol Desarrollo La forma en que su hijo crece Equipos médicos duraderos Equipos médicos especiales que su médico puede pedirle o

decirle que use en su hogar Atención de emergencia Atención que usted necesita de inmediato por una afección

grave, repentina y que, en ocasiones, constituye un peligro de muerte

Afiliado La persona que obtiene atención médica de HSCSN Tarjeta de identificación del afiliado

La tarjeta que hace saber a sus médicos, hospitales, farmacias y otras personas que usted es un afiliado de HSCSN

Detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT)

Programa de evaluación médica, diagnóstico y tratamiento (también llamado Programa de verificación de salud) que ofrece atención médica a afiliados menores de 21 años

Audiencia justa Si usted presenta una queja/protesta puede pedir una audiencia con la Oficina de Audiencias Administrativas del DC.

Planificación familiar Servicios como pruebas de embarazo, control de natalidad, pruebas y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual y pruebas y asesoramiento para VIH y SIDA


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Médico de familia y generalista

Un médico que puede tratar a toda la familia

Protesta Si usted no está satisfecho con la atención que recibe o los servicios de atención médica que le presta HSCSN, puede llamar al Departamento de Servicio al Cliente de HSCSN para presentar una queja/protesta

Manual Este libro le brinda información sobre HSCSN y nuestros servicios

Programa de chequeo de la salud

Consulte EPSDT

Déficit auditivo Si no oye bien, o si es sordo IDEA Ley de educación de personas con discapacidades (IDEA); una

ley federal que presta servicios a niños con retrasos en el desarrollo y necesidades especiales de atención médica

Inmunización Inyección, vacuna Especialista en medicina interna

Médico para adultos y niños mayores de 14 años

Servicios de interpretación y traducción

Ayuda de HSCSN cuando necesita comunicarse con alguien que hable su idioma, o cuando necesita hablar con su médico u hospital

Plan de salud administrado Un plan que le proporciona una lista de proveedores que usted puede consultar

Maternidad El período de embarazo de una mujer Salud mental Cómo piensa, siente y actúa una persona en distintas situaciones Proveedores de la red Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que se ocupan

de su salud y forman parte de HSCSN Servicios no cubiertos La atención médica que HSCSN no paga Obstetra-ginecólogo/a Obstetra-ginecólogo/a; un médico capacitado para cuidar de la

salud de la mujer, incluso cuando está embarazada Proveedores fuera de la red Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que se ocupan

de su salud y no forman parte de HSCSN Pediatra Un médico de niños Farmacia La tienda donde usted compra sus medicamentos Plan de incentivos para médicos

Le indica si su médico tiene acuerdos especiales con HSCSN

Atención posparto Atención médica de una mujer después de haber dado a luz su bebé

Atención prenatal Atención prestada a una mujer embarazada durante todo su período de embarazo

Receta Los medicamentos que su médico pide para usted; usted debe llevarlos a la farmacia/drugstore para recoger los medicamentos

Asesoramiento preventivo Cuando usted desea hablar con alguien sobre maneras de mantenerse saludable o evitar que se enferme o dañe

Proveedor de Cuidado Primario (PCP)

El médico que lo atiende la mayor parte del tiempo


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Autorización previa Permiso escrito de HSCSN para obtener tratamiento o atención médica que habitualmente HSCSN no paga

Directorio de proveedores Una lista de todos los proveedores que forman parte de HSCSN Proveedores Médicos, enfermeros, dentistas y otras personas que se ocupan

de su salud Derivación o referido Cuando su médico le entrega una nota escrita para enviarlo a

ver a otro médico Atención de rutina La atención regular que usted recibe de su proveedor de

atención primaria o un médico al que lo refiere su proveedor de atención primaria La atención de rutina puede ser un Control, un examen físico, examen de detección de salud y atención regular por problemas médicos como diabetes, asma e hipertensión

Examen de detección Una prueba que su médico u otro proveedor de atención médica puede hacerle para determinar si goza de buena salud. Puede ser una prueba de la audición, una prueba de la vista o una prueba para ver si su hijo se está desarrollando sin problemas.

Servicios autoderivados Ciertos servicios que usted puede obtener sin necesidad de una nota escrita o derivación de su médico primario

Servicios La atención que recibe de parte de su médico u otros proveedores de atención médica

Necesidades especiales de atención médica

Los niños y adultos que necesitan atención médica y otros servicios que exceden las necesidades de otros niños o adultos, o tienen necesidades diferentes

Especialista Un médico capacitado para brindar un tipo especial de atención, por ejemplo, un médico de garganta, nariz y oído (otorrinolaringólogo) o un especialista en atención de los pies

Atención especial La atención médica proporcionada por médicos o enfermeros capacitados para brindar un tipo especial de atención médica

Procedimientos de esterilización

Una cirugía a la que usted se puede someter si no desea tener hijos en el futuro

Tratamiento La atención que usted recibe de su médico Atención de urgencia Atención que usted necesita dentro de las 24 horas, pero no de

inmediato Discapacitados visuales Si usted no ve bien o es ciego


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(HSCSN) Dedicación. Servicio. Motivación.

Health Services for Children with

Special Needs, Inc.

Departamento de Atención al Cliente: 1101 Vermont Avenue NW

Suite 1201 Washington, DC 20005

Departamento de Atención al Cliente (202) 467-2737

Línea de idiomas y fuera del área

1 (866) 937-4549

(HSCSN) Sitio web: http://www.hscsn-net.org

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