güngör utkan ankara Üniversitesi tıp fakültesi tıbbi...

Güngör Utkan

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

[email protected]

2.4.2014 1TIBBİ ONKOLOJİ KURSU

İÇERİK

Kemoterapi zorlukları ve önemi

Organ disfonksiyonları

Hepatik

Renal

Kardiyak

Pulmoner

Sonuç

2.4.2014 TIBBİ ONKOLOJİ KURSU 2

Kanser Tedavi Yöntemleri

• Cerrahi• Radyoterapi

Kemoterapi (sitostatikler)• Hormonal tedavi

• Monoklonal antikorlar (anti-CD20, Anti-VEGF)• Yeni tedavi yöntemleri

İmmünoterapi-Biyolojik tedavi

Anjiogenez inhibitörleriSinyal ileti sistemi inhibitörleriGen tedavisi


BU KADAR RİSKLİ İSE BİZ BU İLACI ALMAYALIM!…

ÇOK RİSKLİ DEĞİL DEMİŞTİNİZ!…


Kemoterapi (KT) ama nasıl?

? KT vermek gereklimi

? Ne verelim

? Nasıl verelim

? Hasta nelere dikkat etmeli

? Ben nelere dikkat etmeliyim2.4.2014 5TIBBİ ONKOLOJİ KURSU

MAKSİMUM

FAYDA

MİNİMUM YAN ETKİ

TAM ETKİLİ

YAN ETKİSİ YOK


FAYDA

KEMOTERAPİ


Mukozit

Bulantı/Kusma

Diyare

Sistit

Sterilite

Miyalji

Nöropati

Alopesi

Pulmoner fibrozis

Kardiyotoksisite

Lokal reaksiyon

Renal yetmezlik

Myelosupresyon

Flebit


Kemoterapi (KT) uygulaması

- Kesin tanı sağlanması (doku tanısı)

Hasta ve tümörle ilgili parametrelerin bilinmesi

İlaçlarla ilgili özelliklerin bilinmesi

Tedaviden beklenen faydanın tanımlanması

- Yanıt kriterlerinin belirlenmesi

- Destekleyici tedavi olanaklarının saptanması


KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

• ANEMNEZ

• BİR ÖNCEKİ TOKSİSİTE

• FİZİK MUAYENE ! (PS ?)

• LABORATUVAR (VİTAMİN EKSİKLİĞİ, HEPATİT ?)

• HASTANIN SOSYAL KOŞULLARI, MENTAL DURUMU


• ONAM FORMU

• HASTAYA UYARILAR VE BİLGİLENDİRME

• KRİOPRESERVASYON


KEMOTERAPİ ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

Genelde organ disfonksiyonunda doz nasıl ayarlanır?

• KANITA DAYALI

• AMPİRİK


Ampirik doz ayarlaması sonuçları

• İyi (yanıt)

• Kötü (yanıt)

• Çirkin (yanıt)


ORGAN DİSFONKSİYONUNDA KT KULLANIMI

• Prospektif çalışma az

• Faz 1 çalışmalar yol gösterici olabilir (Dose limiting toxicities, maximal toletrated dose)

• BSA göre doz hesaplanması farmakokinetik ve organ disfonksiyonunu kapsamazCalvert formülü bir istisnadır .

CALVERT: (Cr Cl + 25) x AUC GFR= (140-yaş) X vücut ağırlığı / serum kreatinin X 72.


KT ajanları

• Renal atılım

• Karaciğerden atılım

• Karaciğerde metabolize edilip renal atılım


HEPATİK DİSFONKSİYON

• Viral

• Toksik

• Metastaz-tumor

• Konjenital

• Diğer…(alternatif tıp ve alternatif komplikasyonları )


• Hepatosit up-take inde bozulma

• Hepatik kan akımında azalma

• Biliyer eksresyonda bozulma

• Metabolik aktivitede değişme

• Albuminde azalma sonucu serbest miktarda artma

• Portal hipertansiyon sonucu absorbsiyonda artma



• Kansere bağlı nedenle diğerlerini

ayırt etmelimi?



• Bilirubin (her zaman hasarı göstermez)

veya AST/ALT (hepatik fonksiyonu tam yansıtmayabilir) düzeyine göre ilaç dozu ayarlanır.

• Dinamik testler: Galaktoz eliminasyon kapasitesi, anti-pirin test ….


HANGİ FONKSİYON ???


HEPATOTOKSİSİTE

• HAFİF KCFT YÜKSELMESİ; ARA-C; NİTROZ

ÜRELER

• FİBROSİS; MTX

• HEPATİK ARTER İNF -5FU: KOLANJİTİS

• VOD: DTİC, 6MP, ARA-C; CYC, BUSULFAN,

MİTO-C


HEPATİK TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ

L-asparaginaz Konvansiyonel doz Transaminaz, ALP yükselme, diffüz yağlı metamorfozis, pıhtılaşma faktör yapım eksikliği (F 2,5,7,9,10)

Nitrozüreler “ Transaminaz ve ALP yüksekliği

6-merkaptopurin “ Transaminaz ve ALP yüksekliği, hepatosellüler hasar

Metotreksat “ Transaminaz yüksekliği,portal fibrozis, 1.5 gram.dan fazla ise siroz

Ara C “ Transaminaz yüksekliği

Hidroksiüre “ Transaminaz ve ALP yüksekliği

Mitramisin (pilikamisin)

>30mg/kg/gün veya >10 doz

Transaminaz, ALP yüksekliği, hemorajik diatez,doza bağımlı pıhtılaşma faktörlerde azalma (F 2,5,7,10)

Dakarbazin Konvansiyonel doz Transaminaz yüksekliği, hepatoselülernekroz ve hepatik ven trombozu

Doksorubisin:

• Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; > KCFT x 3 : %50

• Bilirubin 3-5 mg arasında ise: %75 doz azalt

• Bilirubin 5 mg üzerinde ise VERMEYİNİZ.



• Bilirubin 1.2-3 mg arası ise; < KCFT x 3 : %50

• Bilirubin 3-5 mg arasında >KCFT x 4 ise: %75

doz azalt

• Renal disfonksiyon: aynı doz?, kreatinin 5 mg

üzerinde ise doz azalt


Epirubisin

• Sitidin de aminaz ile inaktif metabolite

dönüşerek böbrek yolu ile atılır.

• Bilirubin normal iken transaminaz

yüksekliğinde doz değişikliğine gerek yok.

• Ancak hafif a bilirubin yüksekliği varsa %20

azaltılması önerilir.

Gemstabine


İrinotekan:• Aktif metobolite dönüşerek etkir. Karaciğer

disfonksiyonunda febril nötropeni ve diare sık.

• Bilirubin 1.5-3 arasında ise %25 doz redüksiyonu yapılmalıdır.

Topotekan: • Bilirubin 15 mg a kadar olan çalışmada doz

redüksiyonu gerekmemiş.



• Bilirubin <1.5-3 veya AST/ALT > 3 X ise: %50

doz

• Düşük albumin: doz azalt ?

• Kreatinin klirens 15-50 arasında ise: %75 doz

• Kreatinin klirens <15arasında ise: veri yok

Etoposid


• Karaciğer disfonksiyonunda doz ayarlaması

gerekmez.

• Proteinlere %85 bağlandığındaın düşük albümün

dizeyi ile etkilenir.

• Kreatinin klirensi 30 üzerinde ise doz ayarlaması

gerekmez. 30 altında tartışmalı.

Oksaliplatin


• Bilirubin 1.5-3 : %50 doz azalt

• Bilirubin > 3/5 mg↑: verme

• Renal disfonksiyon: etkisi yok

Vinkristin, vinblastin


ALT/AST < 10 X ;

• Bilirubin 1.2-2 kat ↑: 135 mg/m2

• Bilirubin 2-5 kat ↑ : 90 mg/m2

• Bilirubin 5 kat üzerinde ise verme

• Renal disfonksiyon: etkisi yok

Paklitaksel


• AST/ALT < 5 X

VE/VEYA

• ALP < 2.5-5 X %80 DOZ

• AST/ALT VE VEYA ALP > 5 kat ↑ : VERMEYİNİZ

Docetaksel


• Docetaksel

• Doksorubisin

• Epirubisin

• Gemstabine

• İrinotekan

• Paklitaxel

• Vinkristin

• Vinblastin

• Vinorelbin


Doz redüksiyonu gerekenler


Böbrek Hasarı

• Böbrek metabolizmasındaki değişiklikler

• Renal ekskresyondaki değişiklikler

• Böbrek kan akımıında tümörün yol açtığı değişiklikler

• Postrenal nedenler


RENAL TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ

Sisplatin 50-200mg/m2 Nefrotoksisite doz sınırlayıcıdır.renaltüplerde hem doz bağımlı hemdekümülatif etkiler var. Hipomagnezemi,hipokalemi

Karboplatin Konvansiyonel doz Renal bozukluk (sisplatinden çok daha az)

Siklofosfamid >50mg/kg Hemorajik sistit, tübüler hasar, su tutulumu

İfosfamid 1.2g/m2x5 gün Hemorajik sistit

Metotreksat Değişik dozlarda İlaç ve metabolitin çökmesi

Mitomisin C >30mg/m2 (total doz) Renal yet, hemolitik üremik sendrom

Kapestabine

• prodrug

• Kreatinin klirensi: %30-50: Dozu %25 azalt

• Kreatinin klirensi: < 30 ise verme

• Hepatik disfonksiyonda doz ayarlamaya gerek yok


• Kreatinin klirensi:

– 45-60 : %35 azalt

– 10-50: %50 doz

– <10: verme

• Bilirubin 3-5 mg, AST 180 ise: %80 doz azaltarak ver

• Bilirubin >5mg ise verme

Mtx


• Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir

• <10 ise %75 doz ver

• Bilirubin 3-5 mg arasında ise %75 doz

• 5 mg üzerinde ise önerilmiyor.

Siklofosfamid


• Renal yetmezlik:

Kreatinin klirensi >10 ise %100 doz verilebilir

<10 ise %75 doz ver

• Karaciğer yetmezliği: ?

– bilirubin >3 ise %75 doz azalt

ifosfamid


• Kreatinin klirensi:

– 40-50: %30 azalt

– 30-40: %40 azalt

– 20-30: %45 azalt

– 10-20: %55 azalt

Bleomisin


Florurasil

• Bilirubin >5 mg : verilmemesi öneriliyor

• Renal yetmezlikte doz aynı, dialize giriyorsa

%50 doz verilir.


PULMONER TOKSİSİTEİLAÇ TOKSİK DOZ SONUÇ

Bleomisin >400 Ü (total

doz)

İnterstisyel

pnömonit,fibrozis,(öksürük,dispne,raller) Doz

ve yaşa bağımlı toksisite

Mitomisin C Konvansiyonel

doz

İnterstisyel pnömonitis

Karmustin

(BCNU)

>1g/m2 (total

doz)

İnterstisyel pnömonitis, gecikmiş pulmoner

fibrozis

Busulfan Konvansiyonel

doz

Bronkopulmoner displazi, aylar-yıllar sonra

fibrozis

Siklofosfamid Yüksek dozda İnterstisyel pnömonitis, fibrozis

Klorambusil Konvansiyonel

doz

“

Melfalan Yüksek dozda “

Ara C Konvansiyonel

doz

Akciğer ödemi

Metotreksat “ İnterstisyel pnömonitis

Fludarabin “ “

Bleomisin

Zeminde akciğer hastalığının olması riski artırır.

Toksik doza ulaşmadan da olabilir (%1)

Toksik doza ulaştıktan sonra %10 olabilir

Daha çok alt loplarda

Akciğer Toksisitesi


KARİDOTOKSİSİTE NEDENLERİ

• Yaş• Zeminde kalp hastalığı• RT-sol• Elektrolit imbalansı• Kemoterapi ajanları, premedikasyonlar• Veriliş şekillleri (kısa uzun antrasiklin)• Kombinasyon arasındaki süre (paklitaxel-

antrasiklin)• Hipo-hipertansiyon, aritmi• Ilımlı Trombositopeni


KARDİYOTOKSİSİTEDoksorubisin >550mg/m2 (total

doz)

<550mg/m2

Kalp yet (kümülatif etki), aritmi

Ek risk faktörlerle kardiotoksisite

Mitoksantron >100-140mg/m2 (total doz)

Kalp yet. Sol vent. EF düşüş

Siklofosfamid 100-120mg/kg/2 günde

Kalp yet.hemorajik miyokardit/perikardit

5-FU Konvansiyonel doz Angina pektoris, MI

Vinkristin “ MI

Sisplatin “ MI

Paklitaksel, dosetaksel “ Bradikardi, hipotansiyon

İnterferon “ Altaki kalp hastalığını alevlendirir

IL-2 “ Akut miyokard hasasrı, aritmi,hipotansiyon

Herseptin 4mg/kg ----2mg/kg/hf

Sol vent.bozukluğu (Kalp yet)

KARDİOTOKSİSİTENİN ERKEN SAPTANMASI

• EKO

• MUGA

• Troponin

• Tıssue Doppler İmaging

• Natriüretic peptid

• İnterleukin (IL)-6 ve soluble receptor (sIL-6R) ↑

• Glutathione peroxidase↓

• Endothelin-1


Kardiotoksisiste riskini azaltmak

• Liposomal doksorubisin

• Sürekli infuzyon

• Diğer kardiotoksik ajanlardan kaçınılması


KARDİOTOKSİSİTE

Trastuzumab

• Antrasiklin :%27

• Paklitaxel: %13

• Monoterapi %5


DİSLİPİDEMİ

• Erken tanı

• Daha iyi bakım

• Daha sık küratif tedaviye ulaşabilme olasılığı

• Daha uzun sağkalım

Sık kardiovasculer komplikasyonlar2.4.2014 52TIBBİ ONKOLOJİ KURSU

OBESİTE

• Özellikle adjuvant tedavide kilo alımı ve negatif etkisi

• Doz hesaplamasında hekimin kanaati ile olan ayarlamalar.

• Yağda eriyen ajanların geç eliminasyonu

• Farmakokinetik bilgi çok az , farklı farmakokinetik yapı

• Sağ kalım genellikle daha kısa.


OBESİTETOKSİSİTE YETERSİZ TEDAVİ


DM VE KEMOTERAPİ

• Kolon, meme, akciğer; prognoz daha kötü

• Toksisite daha sık

• Hospitalizasyon daha sık

• Nötropeni, Anemi

• Sağ kalım?

• Sonuç: Diabetik hasta daha yakından izlenmeli.


Diğer

• Diyaliz;

– Haftada kaç kez, Albumin düzeyi

– Co Morbidite ? ,Yüksek doz ?

– Hepatit

– Kısa Barsak Syndromu


SORULAR


Soru 1

65 yaşında erkek hasta; met. kolon ca tanısı ile izlenmekte olup kretinin klirensi 35 ml/dk olarak bulunmuştur. Oksaliplatin için doz öneriniz nasıl olurdur?

a) Tam doz

b) %75

c) %50

d) %25

e) vermezdim


• Metastatik kolon ca tanısı ile izlenen 54 yaşnıdakierkek hastanın bilirubin düzeyi 2.2 mg/dL olarak gelmiştir. Kapesitabine verilmesi planlanmıştır.

Nasıl bir doz ayarlaması yapardınız?

a) Tam doz

b) %25

c) %50

d) %75

e) vermezdim


Soru 2

• 45 yaşında meme kanseri ile izlenen kadın hastaya adjuvant olarak siklofosfamid adriamisin planlanmış ancak yapılan tetkiklerinde kreatinin düzeyi yüksek olması üzerine ölçülen kreatinin klirensi 30 ml/dkolarak saptanmıştır.

Siklofosfamid için nasıl bir yaklaşımınız olurdu?a) Tam doz veririmb) %50 doz azaltırımc) %75 doz azaltırımd) Siklofosfamid verilmeze) Sevk ederim


Soru 3

SONUÇ

• Gebelik konusunda sorgulayın ve uyarın

• İnfertilite riskinden bahsedin

• Menstruasyon üzerine olabilecek etkilerden bahsedin

• Mutlaka onam alın

• Tedavi öncesi hepatit markerlarını bilin

• Mümkün oldukça yazılı bilgilendirin

• Kemoterapi sonrasında geç yan etkileri izleyin


Doz ayarlaması yapmanızı gerektirmeyen hastalarla karşılaşmanız dileği ile…


güngör utkan ankara Üniversitesi tıp fakültesi tıbbi...

Documents