guia 002 sdr del rnpt. sindrome de dificultad respiratoria del recien nacido pretermino.pdf

GUÍA SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

PRETÉRMINO

CÓDIGO UCIN.GU.019

VERSIÓN

02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Más del 90% de las muertes neonatales ocurre entre los RNPT y más del 75% en los menores de 32 semanas de gestación. La principal causa de muerte de los RNPT es el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). La principal causa de SDR en los RNTPT es la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).

Pacientes recién nacido pretérminos en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos. Igualmente se amplía con Guía de Uso de Surfactante Pulmonar

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

P 220

Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica.

Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad


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V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.

Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

Palabras Claves:

SDR (Síndrome de dificultad respiratoria), RNPT (recién nacido pretérmino), EMH, (Enfermedad de membrana hialina), VMC (Ventilación mecánica convencional), CPAP (Presión Positiva continua en vía aérea).

Enfermedad de Membrana Hialina: Es la dificultad respiratoria secundaria a la prematurez y a la incapacidad del neumocito tipo II para sintetizar surfactante, ocasionando disminución del volumen pulmonar y colapso alveolar progresivo, con disminución de la capacidad residual pulmonar especialmente en prematuros. El riesgo de desarrollar una enfermedad de la membrana hialina varía en función de la edad gestacional. Después de las 34 semanas, el riesgo de ocurrir una EMH es menor y se incrementa a la mitad a las 30 semanas y dos tercios a las 28 semanas. La hipoxemia se produce inicialmente por una alteración de la relación ventilación perfusión debido al colapso difuso del pulmón, contribuyendo posteriormente al desarrollo de shunts intra y extrapulmonares. El déficit de surfactante también origina inflamación pulmonar y daño del epitelio respiratorio conduciendo a edema pulmonar y aumento de la resistencia de la vía aérea. Esto último contribuye al daño pulmonar con mayor deterioro de la función pulmonar. Paralelamente, el pulmón dañado disminuye su capacidad de reabsorción de líquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Finalmente, éste último puede estar, además, exacerbado por las respuestas sistémicas al síndrome de distress respiratorio que contribuyen a la retención de líquidos. El déficit de surfactante y el edema pulmonar conducen a anormalidades en la función pulmonar que llevan a hipoxemia. Las anormalidades primarias en la mecánica pulmonar son la disminución de la compliance y la disminución del volumen pulmonar que se refleja en la disminución de la capacidad residual funcional.

Factores de riesgo y predisposición:

Baja edad gestacional, cesárea sin trabajo de parto, antecedente de EMH, hemorragia materna, asfixia perinatal, hijo de madre con diabetes insulinodependiente, eritroblastosis fetal, sexo masculino, segundo gemelar. Disminuye riesgo: mayor edad gestacional, parto vaginal, desnutrición intrauterina, RPM prologada, adicción a heroína, uso de corticoides y beta-miméticos, tiroxina, estrógenos y progestágenos.


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II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Cuadro Clínico: El paciente ocasionalmente inicia asintomático o con un cuadro de dificultad respiratoria leve, el cual va empeorando rápidamente, con taquipnea, retracciones, cianosis, aleteo nasal, quejido, aumento de los requerimientos de oxígeno, con gran compromiso en las primeras 24 – 48 horas. Diagnóstico Diferencial: Neumonía congénita (la más importante): cuadro clínico y Rx idéntico. Se diferencian por los antecedentes perinatales, evolución. Rápidamente progresiva y compromiso cardiovascular de neumonía. Taquipnea transitoria: curso benigno y buen volumen pulmonar. En general en RN con muy bajo peso: pulmón inmaduro, mejoría rápida, volumen pulmonar adecuado. (Ver Guía UCIN.GU.019 Síndrome de dificultad respiratoria en Recién Nacido a término).

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: Laboratorio: Gases arteriales: Hipoxemia, acidosis inicialmente

metabólica y posteriormente respiratoria, Hipercapnia, Diferencia A-a de O2 en aumento, por incremento

del shunt intrapulmonar.

Saturación de oxígeno < 88% con FiO2 21-40%

Hemograma

Tamizaje para sepsis, si hay factores de riesgo (ver guía RN con sospecha de infección).

Electrolitos, glucometría (opcional)

B- DE IMÁGENES: Imagenología:

Radiografía de Tórax:

Se va a evidenciar: Infiltrados retículo granulares en diferentes estadios con tendencia a coalecer y

formar imagen en “vidrio esmerilado”, broncograma aéreo, borramiento de la silueta cardiotímica y de

los ángulos costofrénicos y costodiafragmáticos.

C. DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS.

Ecocardiografía: Para descartar cardiopatías, evaluar el estado del shunt de derecha a izquierda

(hipertensión pulmonar), determinar la presencia y grado de compromiso del ductus arterioso

persistente y valorar la contractilidad miocárdica.

Ecografía Transfontanelar: Para descartar Hemorragia Intraventricular, dada la asociación directa entre


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prematurez, enfermedad de membrana hialina y hemorragia intraventricular

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO

Medidas Preventivas: Control prenatal efectivo, adecuado monitoreo, evaluación edad gestacional. Evaluación de la madurez pulmonar: test Clements, test de burbuja, relación Lecitina/esfingomielina. Frenar trabajo de parto prematuro: Reposo en cama, útero - inhibición. Inducción de maduración pulmonar con esteroides (Betametasona). Recomendación grado A. Evitar cesáreas electivas, sin trabajo de parto y sin evidencia bioquímico de completa maduración pulmonar. Recomendación grado B. Adecuada e inmediata atención del recién nacido. Medidas Generales: Estabilización adecuada desde el momento del nacimiento.

Ambiente térmico neutro (36,5ºC – 37,5ºC), para reducir requerimientos de oxígeno. Recomendación grado C. Soporte hídrico y nutricional: Flujo metabólico adecuado para el peso y edad gestacional. Recomendación grado A. Estabilidad hemodinámica: usando cristaloides o glóbulos rojos de acuerdo al hematocrito, con el fin de mantener una adecuada tensión arterial sistémica (10 cc/Kg) .Recomendación grado D. Agentes Inotrópicos: Dopamina, Dobutamina o Adrenalina (según criterio médico). Para aumentar y sostener la presión sistémica. Recomendación grado C. Antibióticos: Utilizando los esquemas del servicio, dependiendo de los factores de riesgo asociados. Se debe tomar previamente hemocultivo y si éste es negativo descontinuar tan pronto sea posible. Recomendación grado D. Sedación y relajación: La sedación es en muy pocas ocasiones necesaria y hay que evitar la relajación. Morfina: 0.05-0.1mcg/dosis cada 2-3 horas. Protocolo de mínima manipulación, en RNPT extremos cada 6-8 horas.


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Uso de cafeína endovenosa en RNPT con apneas y para facilitar el destete ventilatorio. Recomendación grado A.

Medidas Específicas: Oxigenoterapia: Combinando el score de Silverman con otros signos clínicos, saturación de oxígeno y gases arteriales. Se iniciará suplemento de oxígeno con Microcámara, empezando con FiO2 no mayor de 40% y se incrementara progresivamente, si no se logra estabilidad con FiO2 > de 60% se procederá a colocar CPAP (Presión positiva continua de la vía aérea) con una presión de distensión de 3-6 cm de H2O. Si falla esta técnica se decidirá por Ventilación Convencional Sincronizada Intermitente (SIMV). Recomendación grado B. Surfactante: La eficacia de la aplicación del surfactante depende del tiempo de administración y la capacidad de establecer un adecuado intercambio alveolar. Actualmente todos los trabajos muestran como la administración del surfactante en forma profiláctica es mucho más efectiva que la administración de rescate en menores de 1000 grs. Recomendación grado A. Criterios de Selección de pacientes para administrar surfactante: Diagnóstico clínico de enfermedad de membrana hialina que requiere intubación con apoyo ventilatorio mecánico. Radiografía de tórax mostrando infiltrado retículo granular difuso, con broncograma aéreo, acompañado de hipoaireación, por disminución de la capacidad funcional residual. Ausencia de anomalías congénitas graves con compromiso vital. Edad para aplicación a los 15 minutos como profiláctico a RN de 26 semanas de edad gestacional y menores y en lo posible uso de CPAP nasal tempranamente. Según revisión de base de datos Cochrane. La administración de surfactante profiláctico a RNPT con riesgo de desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria (menos de 30 a 32 semanas de gestación) en comparación con el uso selectivo de surfactante en lactantes con SDR establecido ha demostrado una mejoría en el resultado clínico. Los RNPT que reciben el surfactante en forma profiláctica experimentan una disminución en el riesgo de neumotórax, una disminución en el riesgo de enfisema intersticial pulmonar y una disminución en el riesgo de mortalidad. Sin embargo, aún no está claro exactamente qué criterio debe utilizarse para juzgar lactantes "en riesgo" que necesitarían la administración de surfactante profiláctico. Si no es posible usarlo de forma profiláctica, es indispensable que se use los más temprano posible, ya que la administración temprana de agente tensioactivo selectivo para los recién nacidos con SDR que requerían asistencia respiratoria resultó en un riesgo reducido de lesión pulmonar aguda (riesgo reducido


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de neumotórax y enfisema pulmonar intersticial) y un riesgo reducido de mortalidad neonatal y enfermedad pulmonar crónica en comparación con el tratamiento tardío de dichos recién nacidos hasta que desarrollan SDR establecido. Recomendación grado A. En casos de persistencia de SDR, la estrategia de dosis múltiples de extracto de surfactante natural tiene mejores resultados en lo que respecta a la oxigenación y requerimientos ventilatorios, un menor riesgo de neumotórax y una tendencia a mejorar la supervivencia. La posibilidad de administrar dosis múltiples de surfactante a RN con insuficiencia respiratoria en curso produce mejores resultados clínicos y parece ser la estrategia de tratamiento más eficaz. Recomendación grado A. En conclusión en todos los recién nacidos con signos de SDR, la intubación y el tratamiento temprano con surfactante seguido de extubación a CPAP nasal, en comparación con la administración tardía de surfactante selectivo, se asocia con una menor incidencia de la asistencia respiratoria mecánica prolongada. Recomendación grado A. Es preferible usar surfactantes naturales (derivado animal), que contienen fosfolipidos, SP-B, SP-C como (Survanta, Curosurf, Infasurf). El Poractan alfa a dosis inicial de 200 mg/K, es mejor que dosis de 100 mg/kg para el tratamiento de SDR Del RNPT moderada –grave. Recomendación grado B. Tipos de Surfactantes y características:

Nombre Comercial

Componente Presentación Dosis y Recomendaciones

Curosurf Poractant alfa, porcino

Vial 120 mg/ 1,5 ml Vial 240 mg / 3 ml

200 mg/ K ó 2,5 ml/ K cada 12 horas.

Survanta Beractante bovino

Susp.(Fco vial 4 ml -8ml)

4 ml/ K IT, catéter 5F. Aplicar a temperatura ambiente, 2 alicuotas.

Infasurf Calfactan Vial (35 mg/ ml) 3 ml/ K, 2 alicuotas, cada 12 horas.

Método de Administración: Según recomendaciones de los fabricantes:

1. Beractant (Survanta®) y Poractant (Curosurf®) debe ser administrado a través de un catéter insertado en el tubo endotraqueal.

2. Calfactant (Infasurf®) puede administrarse a través de un catéter de alimentación o un adaptador en el puerto lateral.

3. Deben ser refrigerados a una temperatura de 2ºC a 8ºC. 4. Sacar de la nevera el vial 20 minutos antes y calentarlos en la palma de la mano muy suavemente

durante al menos 8 minutos, para el caso de Survanta®. . No usar calentadores artificiales. 5. Ninguno se debe agitar ni filtrar. 6. Mantener el tórax del recién nacido en posición horizontal. 7. Se debe realizar con Terapeuta Respiratorio y Médico Pediatra y/o Neonatólogo de turno.


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8. Con una jeringa de 5 ml extraer la cantidad necesaria de Curosurf® (surfactante natural de origen porcino): 200 mg/Kg (2.5 ml/Kg, concentración 80 mg/ml), Survanta®.

La administración de surfactante que usa un tubo endotraqueal doble lúmen o a través de un catéter ( 5 F) que se pasa a través de una válvula de succión es efectiva y causa menos efectos adversos que los métodos estándar. El método de administración por el puerto lateral y por el catéter son equivalentes.

9. Con tubo de doble luz :

Administrar la dosis de surfactante a través del tubo lateral suplementario, incorporado al tubo endotraqueal de doble luz. No desconectar el niño del ventilador.

El niño mirando al frente, instilar en la tráquea de una sola vez, lentamente, en 60 segundos.

Inmediatamente después de cada dosis, aumentar la PIP en un 10% (ej. de 20 a 22 cm de H2O) durante 5 minutos. Luego restaurar su valor inicial.

10. Con tubo estándar (5F):

La dosis total se administra en dos alícuotas mediante una sonda conectada a la jeringa, que se introduce dentro del tubo endotraqueal.

Aumentar la PIP en un 10% con respecto al valor previo al surfactante. Tras la administración, restaurar el valor inicial lo antes posible.

Colocar la cabeza 45º a la derecha, desconectar del respirador, introducir la sonda dentro del tubo endotraqueal, a 1 cm aproximadamente del final, e instilar la primera alícuota (mitad de la dosis) en bolo.

Retirar inmediatamente la sonda y volver a conectar el respirador.

Esperar 30 segundos en la misma posición (intentar no utilizar el Ambú).

Rotar la cabeza 45º a la izquierda e introducir nuevamente la sonda. Instilar la segunda alícuota en bolo y retirar la sonda. Esperar nuevamente 30 segundos en la misma postura.

Si fuera preciso, aumentar transitoriamente la FiO2 inmediatamente tras los bolos para evitar hipoxemia severa.

Manejo Posterior Común a Ambos Métodos

Tras instilar la dosis, vigilar constantemente la FC y SatO2 / PO2. Disminuir la FiO2 según sea necesario, sin esperara a los 5 minutos.

Medir gases arteriales y anotar los valores de la SatO2 / PO2 en intervalos breves de tiempo

En RN < 1500 g, fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y pH 7.20-7.30

Durante la fase de mejoría, empezar disminuyendo la FiO2, luego Presión Pico Inspiratoria, FR y relación inspiración/ espiración.

Intentar no aspirar la tráquea en las siguientes 1-2 horas. Retratamiento: Si persiste la necesidad de ventilación mecánica con la FiO2 mayor o igual a 30% se podrán administrar 1 ó 2 dosis adicionales de surfactante así:

Curosurf® a 100 mg / Kg (1.25 ml/Kg) entre la 12-24 horas de vida.

Survanta® : 4 ml/K, pueden darse hasta 4 dosis adicionales en las primeras 48 horas de vida, cada 6 horas , si está indicado.

Infasurf®: 3 ml/K , a intervalos de 12 horas


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Administración Profiláctica de Surfactante en RNPT Extremos: Método de Administración:

1. Antes de nacer el bebé, sacar de la nevera viales y calentarlos en la palma de la mano durante unos minutos sin abrirlos.

Justo antes del nacimiento del niño, con una jeringa de 5 ml extraer la cantidad necesaria de (surfactante natural de origen porcino): 200 mg/Kg (2.5 ml/Kg, concentración 80 mg/ml). Se puede predeterminar la dosis según la edad gestacional.

1. Intubación endotraqueal con tubo de doble luz cuando se considere indicado.

2. Comprobar la colocación del tubo endotraqueal (TET) por auscultación.

3. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal.

4. Ventilación manual suave con bolsa y máscara ( ambú) idealmente adaptada al mezclador de

oxígeno con humidificación, calentamiento y válvula de PEEP. Recordar que nuestro bolsa y

máscara ( ambú) tiene un limitador de presión para picos de 40 cm H2O, lo que es un nivel

elevadísimo para estos pacientes: si oímos escapar el aire estamos aplicando picos mucho más

elevados de lo que deberíamos (excepto si el recién nacido tiene alguna patología asociada).

5. Utilizar la mínima PIP necesaria para una adecuada insuflación torácica; una PEEP de 2-3 cm H2O;

frecuencia 40-60/min; mínimo oxígeno necesario (jugar con el flujo o incluso retirar el tubo

corrugado)

6. Colocar un monitor de SatO2. Lo ideal es colocar el pulsoxímetro en la extremidad superior

derecha (preductal) y también pegar los electrodos para monitorizar la FC.

7. Tras la estabilización inicial (después de comprobar una coloración y frecuencia cardiaca

adecuadas), instilar la dosis de surfactante preparada.

8. Forma de administración: 9. Con tubo de doble luz 10. Se administra la dosis de SF a través del tubo lateral suplementario, incorporado al TET de doble luz.

No desconectar el niño. Continuar la ventilación con Ambú. Se mantiene al recién nacido mirando al frente, y se instila el surfactante en la tráquea de una sola vez, lentamente, en 60 segundos aproximadamente.

11. Con tubo estándar. 12. Se coloca al recién nacido con la cabeza en posición medial. Se desconecta del Ambú. Se introduce

una sonda nasogátrica muy fina conectada a la jeringa con el surfactante por dentro del TET a una distancia semejante a la del TET. La dosis total se administrará en un bolo único. Retirar inmediatamente la sonda y volver a conectar al ventilador o CPAP nasal.


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13. Aumentar la PIP en un 10% con respecto al valor previo al surfactante. Si fuera preciso, aumentar transitoriamente la FiO2 y la frecuencia inmediatamente tras los bolos para evitar hipoxemia severa. Tras la administración, restaurar el valor inicial lo antes posible. Es probable que poco tiempo después de administrar el surfactante sea necesario disminuir la asistencia (FiO2, pico y frecuencia) por debajo de los valores previos.

14. Una vez estabilizado el recién nacido, trasladar a la Unidad Neonatal.

Retratamiento:

A su llegada a la Unidad Neonatal, colocar en incubadora con oxímetro.

1. Medir gases arteriales y anotar los valores de la SatO2 / PO2/ PCO2 en intervalos breves de tiempo.

2. En RN < 1500 g, fijar los siguientes objetivos: PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 50-55 mmHg y pH 7.20-

7.30.

3. Durante la fase de mejoría, empezar disminuyendo la FiO2, luego Presión Inspiratoria Pico, FR y

relación inspiración / espiración.

4. Intentar no aspirar la tráquea en las siguientes dos horas tras la administración de Surfactante.

Si se confirma la presencia de un SDR con radiografía tórax y persiste la necesidad de ventilación

mecánica con FiO2 > 30%, se administrarán 1 ó 2 dosis adicionales de surfactante a 100 mg/Kg (1.25

ml/Kg) entre las 4-24 horas de vida.

Complicación con Administración de Surfactante: Desaturación, bradicardia, cambios en presión arterial, volutrauma, escapes de Aire, hemorragia pulmonar. Otras Terapéuticas: 1. Terapia ventilatoria convencional: Incrementa riesgo de barotrauma, toxicidad por oxígeno y por consiguiente mayor incidencia de enfermedad pulmonar crónica. Técnica que ha sido desplazada por la ventilación con CPAP, ventilación sincrónica, presión soporte y técnicas de volumen de entrega. Recomendación grado B. Se deben evitar presiones pico o de la vía aérea media altas. Manteniendo FiO2, según reporte de gases con Sat O2 : 80 mmHg. La ventilación con presión positiva intermitente (VPPI) es la manera estándar de ayudar a respirar a estos recién nacidos. Un método más sencillo de apoyar la respiración es proporcionar una presión continua que distienda los pulmones, bien por presión positiva continua a las vías respiratorias o por presión negativa continua (vacío parcial) desde el exterior del tórax. Recomendación grado B.


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Se debe evitar la hipocapnia, ya que se asocia a mayor riesgo de displasia broncopulmonar y leucomalasia periventricular así como minimizar la duración de la ventilación. Recomendación grado B. CPAP nasal: La revisión Cochrane, halló que la presión de distensión continua (PDC) reduce la tasa de la muerte o la necesidad de asistencia respiratoria y redujo la necesidad de Ventilación Invasiva. Los ensayos pequeños y con la mayoría de los datos, también encontraron que la PDC puede aumentar la tasa de neumotórax, un efecto adverso si se usa PEEP superiores a 7 cmH2O. En comparación con la Ventilación Mecánica Invasiva, la instauración precoz de CPAP nasal en RNPT de 25- 28 semanas no disminuye la tasa de mortalidad o necesidad de oxígeno a la semana 36 de edad gestacional corregida, aunque si disminuye transitoriamente la necesidad de oxigeno a los 28 días de vida. El CPAP nasal provoca mayor incidencia de neumotórax, pero disminuye notablemente el uso de surfactante. Recomendación grado D. Debe usarse prongs binasales cortos, más que un solo prongs para reducir la necesidad de intubación, con PEEP de al menos 5 cmH2O. Recomendación grado A. 2. Ventilación de alta frecuencia: Destinada a casos severos de EMH. Es uno de los mayores avances, utilizada como terapia de rescate en pacientes con escapes de aire. Actualmente hay tendencia a utilizarla como terapia de inicio con resultados que están pendiente reportar. Su efectividad consiste en entregar pequeños volúmenes de gas a altas frecuencias. Hay reportes de su uso en pacientes con membrana hialina, neumonía, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar. Criterios de ingreso a la unidad de cuidado intensivo: Todo Recién Nacido (RN) con peso menor de 1300 g, *1 RN que requiera procedimientos especiales, manejo inicial del prematuro de bajo peso (menor de 1800 gr y/o RN menor de 32 semanas) y cualquier RN con: Estado respiratorio inestable de cualquier etiología con o sin soporte ventilatorio (ventilación mecánica o CPAP), incluyendo extubación reciente. Se define como estado respiratorio inestable: Taquipnea (FR > 60 / min), FiO2 >50%, acidosis respiratoria (pH <7,3 y/o PCO2 >45), apneas (pausa respiratoria con desaturación y/o bradicardia), o puntaje de Silverman ≥ 4. FLUJOGRAMA O ALGORITMOS

MANEJO INTEGRAL DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO ≤ 32 SEMANAS Y PESO ≤ 1250 g CON SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

MANEJO ANTEPARTO

MANEJO ANTEPARTO Control prenatal adecuado

Manejo antibiótico si hay RPM

Esteroides prenatales

Aplicar Betametasona a la madre

MANEJO PERIPARTO

Parto en nivel III con disponibilidad de UCI Neonatal


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MANEJO POSTPARTO Y EN UCI

MANEJO POSTPARTO Y EN UCI

Garantizar estabilidad

Manejo de

Hipotensión

Hemodinámica

Térmica

Pre- Surfactante

No Hipovolémica: Máximo 2 bolos

de SSN (10cc/kg/dosis)

Reposición de Volumen previo al

inicio de inotrópicos.

Infusión de bolos en > 30 minutos.


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MANEJO EN UCI

Suplementación

Vitamina A

Iniciar a las 24 horas de vida.

Iniciar a todo RN < 1000 gr, en ventilador a las 24 horas de vida.

5000 U IM 3 veces x semana, por 4 semanas

Considerar Antibióticoterapia: Ante factores de

riesgo para infección previo hemocultivo.

10- 12% de peso en la 1ra. Semana y guiado por :

Sodio Sérico: 130 – 145 mEq/lt

BUN < 60 mg/d

Gasto urinario: 1 – 5 cc/k/hora.

Aporte de Líquidos Mantenimiento:

CPAP Post – extubación: Para disminuir días/ventilador.

MANEJO EN UCI


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IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Identificar junto al equipo médico, al recién nacido pretérmino con SDR.

Mantener en orden y de fácil acceso todos los implementos necesarios para la intubación y ventilación del RNPT.

Proveer un ambiente térmico neutro, para reducir requerimientos de oxígeno.

Toma de paraclínicos de manera conjunta, para evitar ocasionar dolor al RNPT al máximo.

Realizar protocolo de mínima manipulación, en pacientes inestables respiratoriamente.

Iniciar tempranamente la vía oral, según pertinencia médica.

Proveer de forma oportuna un suministro de oxígeno (flujo libre, cánula nasal, microcámara, CPAP nasal o ventilación mecánica).

Llevar registro de FIO2 administrada desde el ingreso y dinámicamente hacer reducción, según órdenes médicas.

Colaborar y apoyar en el manejo de Surfactante endotraqueal

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Manejo de las apneas: Con las pausas apnéicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar stress excesivo.


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Monitoreo estricto de apneas e inicio de cafeína IV precozmente en RNPT extremos en las primeras 24 horas o posteriormente en RNPT, si se presenta. El tratamiento con cafeína parece mejorar la tasa de supervivencia sin alteraciones neurológicas y el pronóstico neurológico (Específicamente parálisis cerebral y retardo cognitivo) valorados hacia los 18-21 meses de edad corregida en RN con muy bajo peso al nacer comparado con placebo. Terapia Respiratoria: Aspiración de la vía aérea: La aspiración puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevación de la presión intracraneal y de la presión arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardiacas, apnea y grandes fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguíneo cerebral. Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la aspiración previa. Previo a aspiración, aumente oxígeno un 10 % del nivel de oxígeno actual (Ej. si el paciente está en 50 % aumentar oxígeno a 55% durante aspiración). Observar en forma continua el oxímetro de pulso para determinar si requiere más o menos oxígeno durante y después del procedimiento. Después de la aspiración disminuir la FiO2 al nivel previo. Debe permitirse al niño recuperar su frecuencia cardíaca y saturación entre las aspiraciones. Pasar el catéter solo 1 cm más allá del TOT y no forzar. La aspiración debe hacerse intermitentemente y la presión negativa debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiración. La presión utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg. No usar suero fisiológico a menos que las secreciones sean espesas. No succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente. Evitar aspiración faríngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no está intubado aspire suavemente permitiendo tiempo para recuperación. No hay fundamentos para aspiración nasal u orofaríngea profunda de un niño intubado.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

Estabilidad hemodinámica.

Mejoría radiológica.

Mejoría de Mecánica ventilatoria.

Mejoría de gases arteriales.

Buen trabajo respiratorio.

Ganancia de peso y tolerancia a la vía oral (succión).

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicación al implementar la guía en éste grupo de pacientes.


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Se anexa manejo de la Displasia Broncopulmonar como posible complicación del SDR del RNPT PREVENCIÓN DE LA BRONCODISPLASIA PULMONAR Variables involucradas en el desarrollo de BDP En el siguiente cuadro vemos, en forma muy esquemática y a modo de introducción, los diferentes factores que contribuyen a la aparición de la displasia :

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

1. Uso de corticoides prenatales 2. Reanimación con CPAP desde sala de recepción 3. Administración cuidadosa de O2 4. Uso de surfactante temprano 5. Tratar de evitar la ventilación mecánica invasiva 6. Cafeína precoz 7. Administración cuidadosa de líquidos 8. Cierre temprano del ductus arterioso 9. Alimentación enteral precoz y progresiva

Desarrollo


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1. Uso rutinario de corticoides a partir de la semana 24 hasta la 34 en embarazadas con amenaza de parto prematuro1 2. Uso de PEEP o CPAP desde sala de partos, a 5-6 cm H2O para lograr reclutar alvéolos y evitar el atelectrauma alveolar. Uso de pieza en T para la reanimación. Dejar PEEP o CPAP por al menos 48 hs para evitar desreclutamiento.(en especial en menores de 28 semanas) Cautela en el uso de las concentraciones de oxígeno y utilizar mezcladores de oxígeno y oxímetro de pulso desde los primeros minutos luego del nacimiento. Remover CPAP sólo ante necesidad de intubación. En sala de Partos: 1. Usar Oxímetros de pulso adecuados, Mezcladores (Blenders) y Calentadores/Humidificadores En RN < 32 sem: comenzar con FiO2 30% e ir ↑ según Sat O2 No intervenir si FC es adecuada: > 100 x minuto Rango Óptimo de Saturación en Sala de Partos SaO2 60-80% en los 1ros 5 minutos SaO2 85% en los 1ros 5 - 10 minutos

En la UCIN: Uso de mezcladores o blenders y calentadores/humidificadores, cuando se administra oxígeno a más de 21%. Monitoreo de oxigenación desde sala de partos. Utilizar recomendaciones para el control de la saturación de oxígeno óptima en los prematuros en las etapas iniciales del SDR.


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Saturación deseada (%)

Alarma mínima del saturómetro(%)

Alarma máxima del saturómetro (%)

<1200gr o<32sem

88 a 92 85 93

>1200gr o >32sem

88 a 94

85 95

1.Uso de surfactante precoz en sala de recepción en los más pequeños. En revisión para los de edades gestacionales algo mayores. Extubar a CPAP lo antes posible. 2. Evitar Ventilacion mecánica . Si es no fuera posible, usar modos que minimicen lesión pulmonar. Prevenir el desreclutamiento alveolar utilizando sistemas de aspiración (succión en línea) que no requieran desconexión del respirador. Procurar la menor excursión torácica. No buscar gases “normales”, sino “tolerables”. Es muy importante Definir nivel “óptimo” de PaCO2 ►Nivel al cual Ud. va a intervenir? ►Nivel al cual Ud. va a disminuir parámetros? En RN muy inmaduros no más de 50-55 mmHg Evitar hipocarbia (PaCO2 > 30 mmHg). Buscar la menor FiO2 necesaria. Destete agresivo de VM. Extubar a CPAP o VNNI (ventilación nasal no invasiva). Herramientas Gráficos Pulmonares Dos zonas de injuria durante ventilación mecánica Bajo Volumen: Atelectrauma Alto Volumen: Volutrauma


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Minimizar la sobredistensión: parte superior de la curva V/ P Prevenir el atelectrauma: parte inferior de la Ccrva V/P Modos Ventilatorios

- Seleccionar el modo ventilatorio adecuado para minimizar el volutrauma y el barotrauma (por ejemplo, garantía de volumen: 3.5-5.0 ml/kg o PIM según distensibilidad pulmonar, tratar de no más de 12-18 cm H2O)

- Utilizar un tamaño de tubo endotraqueal adecuado, que permita una óptima ventilación y minimice injuria de la vía aérea (no permitir una pérdida peritubo de más del 30 - 40%)

- Utilizar TI cortos: 0.3 segundos o menos (0.2 seg)

1. Cafeína precoz desde el primer día de vida.

2. Administración cuidadosa de líquidos: No sobrehidratar, permitir un descenso del peso de 2-3% diario no más del 15%

3. Cierre temprano del Conducto arterioso

4. Alimentación enteral precoz y progresiva con leche materna. Inicio de la alimentación parenteral entre las 24 -48 hs de vida. La desnutrición puede demorar el crecimiento somático y el desarrollo de los alvéolos, además de disminuir la fuerza muscular y dificultar, por ejemplo, la desconexión del respirador. Los pacientes desnutridos tienen mayor susceptibilidad a las infecciones y la toxicidad por oxígeno.


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Se realizara de forma mensual el indicador de casos de Displasia Bronco Pulmonar , aceptándose como meta un 20% como máximo de RN con DBP según numero de egresos.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA DEL PACIENTE

NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Se realizó una adecuada reanimación del RNPT, incluyendo en el RNPT menor de 1250 g y de 28 semanas, la aplicación intratraqueal de surfactante de forma profiláctica.

Se realizaron como paraclínicos iniciales gases arteriales, hemograma y radiografía de tórax y se confirmó el resultado de los mismos de forma oportuna.

Se realizó PCR y hemocultivo en RN con sospecha de sepsis y no de forma rutinaria en todo RN que recibe ventilación mecánica.

No se utilizó relajantes musculares ni goteos de sedación.

En caso de presentar hipotensión, se administró soluciones cristaloides y/o agentes vasopresores de forma adecuada.

Se aplicó la dosis del surfactante para tratamiento de SDR (EMH) según peso al nacer y de la forma recomendada.

Se suministró dosis adicionales si por clínica, imagenología y gases arteriales se necesitaba.

Luego de la aplicación de surfactante se inició un manejo dinámico del soporte ventilatorio mecánico y/o CPAP nasal; guiado por resultado de paraclínicos y clínica del paciente.

X. ANEXOS

No aplica para ésta guía.

XI. BIBLIOGRAFÍA

1. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 40, 459. 2. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JV and Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl Med. 2008; 358:700-708. 3. Schmidt B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2007; 357:1893-1902. 4. Brodsky Dara et al. Primary Care of the Premature Infant. Saunders Elsevier. 2008. 5. Shinha S, F. Moya et al. Surfactant for Respiratory Distress Syndrome are there important clinical differences among preparation? Current Opinion Pediatrics. 19: 150-154, 2007. 6. Boyle E et al. Assesment of persistent pain or distres and adecuacy of analgesia in preterm ventilate infants. Pain 124 (2006): 87-91. 7. Altar M, S Donn. Mechanisms of ventilator- induced lung injury in premature infants. Seminars Neonatology 2002; 353-360.


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8. Job Alan. Why. Surfactant Works for Respiratory Distress Syndrome.Neoreviews Vol. 7 No. 2, Feb. 2006 e 95-106. 9. M Thomson, et al. Delayed Extubacion to CPAP nasal in the immature baboon. Pediatrics 2006; 118; 2038 -2050. 10. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. Uso profiláctico vs uso selectivo de surfactante en la prevención de morbimortalidad en lactantes pretérminos. (Revisión Cochrane traducida). 11. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. Yost CC, Soll RF. Tratamiento con agente tensioactivo selectivo temprano versus tardío para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (Revisión Cochrane traducida). 12. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. Soll RF, Blanco F. Extracto natural de agente tensioactivo versus agente tensioactivo sintético para el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (Revisión Cochrane traducida). 13. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. Soll RF Extracto de surfactante natural en dosis únicas versus dosis múltiples en el síndrome de dificultad respiratoria grave del recién nacido (Revisión Cochrane traducida). 14. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. TP, Blennow M, Soll RF Administración temprana de surfactante con asistencia respiratoria breve versus agente surfactante selectivo y asistencia respiratoria mecánica continua para los recién nacidos prematuros con o en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (Revisión Cochrane traducida). 15. Cochrane Puls, Núm. 4, 2007, Oxford, Update Software. Ho JJ, Subramaniam P, Henderson-Smart DJ, Davis PG Presión de distensión continua de las vías respiratorias para el síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos prematuros (Revisión Cochrane traducida). David G. Sweet , Virgilio Carnielli, Gorm Greisen, Mikko Hallman et al. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update . Neonatology 2010;97:402–417

guia 002 sdr del rnpt. sindrome de dificultad respiratoria del recien nacido pretermino.pdf

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