guia clinica diagnostico y tratamiento de la insuficiencia hepatica cronica

Evidencias y Recomendaciones

Diagnstico y

tratamiento de la INSUFICIENCIA

HEPTICA CRNICA

GPC Gua de Prctica Clnica

Nmero de Registro: IMSS-038-08

Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia heptica crnica, Mxico; Secretaria de Salud ao de autorizacin para publicacin 2009. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-02-6


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CIE-10: K74.X Fibrosis y cirrosis del hgado

GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica

Autores:

Dr. Ral Diego Cruces Girn Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona Num. 8, Crdova. Delegacin Veracruz ./ Mdico No Familiar Adscrito al servicio Gastroenterologa

Dra. Mara Eugenia Galvn Plata Medicina Interna


UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico DF./ Mdico no familiar adscrito al Servicio de Medicina Interna

Dra. Antonia Magdalena Rangel Jimnez Gastroenterologa


UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato/ Mdico no familiar adscrito al Servicio de Gastroenterologa

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Pediatra Instituto Mexicano del

Seguro Social

Coordinacin de UMAE / Divisin de Excelencia Clnica, Desarrollo y Guas de Prctica Clnica Mxico, DF

Validacin Interna:

Dra. Mara Esparza Castillo Gastroenterologa y Endoscopa Digestiva


Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas. Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Adscrito al servicio de Medicina Interna

Dra. Yolanda Jimenez Hernndez

Medicina Interna Instituto Mexicano del

Seguro Social

Hospital General de Zona Num.1, Zacatecas. Delegacin Zacatecas./ Mdico No Familiar Jefe de Medicina Interna


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ndice 1. Clasificacin .................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta Gua............................................................................................................ 7 3. Aspectos Generales ........................................................................................................................................ 8

3.1 Justificacin ............................................................................................................................................. 8 3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................. 9 3.3 Definicin ............................................................................................................................................. 10

4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 11 4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................. 12

4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................................. 12 4.2 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 13

4.2.1 Deteccin ...................................................................................................................................... 13 4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo .................................................... 13

4.2.2 Diagnstico .................................................................................................................................. 15 4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: Ascitis y encefalopata heptica. .................................................................................................................... 15

4.2.3 Pruebas Diagnsticas ................................................................................................................... 18 4.3 Tratamiento ......................................................................................................................................... 21

4.3.1 Tratamiento Farmacolgico ....................................................................................................... 21 4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico ................................................................................................. 24

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia ....................................................................................... 25 4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia .................................................................................... 25

4.5 Vigilancia y Seguimiento ..................................................................................................................... 27 4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda .................................... 29

Algoritmos ........................................................................................................................................................ 30 5. Anexos ......................................................................................................................................................... 31

5.1 Protocolo de Bsqueda ........................................................................................................................ 31 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ...................................... 32 5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 35 5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................... 38

6 . Definiciones Operativas ............................................................................................................................. 39 7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 40 8. Agradecimientos ......................................................................................................................................... 41 9. Comit acadmico. ..................................................................................................................................... 42 10. Directorios. ................................................................................................................................................ 43


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1. Clasificacin

Registro: IMSS-038-08.

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos y Endoscopistas

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD K74X Fibrosis Y Cirrosis Del Hgado

CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES Mdico Familiares, Mdicos Internistas y Mdicos Gastroenterlogos

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social,Delegaciones o UMAE participantes : UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Siglo XXI Delegacin Sur, Mxico D,F Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato Coordinacin de UMAE, Nivel Central, Mxico, DF./ Divisin de Excelencia

POBLACIN BLANCO

Poblacin mexicana mayor de 17 aos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica. Poblacin adulta con datos de insuficiencia heptica crnica

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional SXXI, Distrito Federal. Hospital General de Zona Num. 8, Crdoba. Delegacin Veracruz, Centro Mdico Nacional Del Bajo, Len Delegacin Guanajuato. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, ascitis y encefalopata heptica.Laboratorio y gabinete: Biometra hemtica Completa,Pruebas de Coagulacin,Prubas de Funcin Heptica (ALT, AST, DHL, FA, GGT, BT, BD, BI, albmina, Globulina, protenas totales, colesterol),Electrlitos sricos (Sodio, Potasio, Cloro) Glucosa, Urea, Creatinina, Serologa para Hepatitis B y C, Citoqumico, cultivo y citolgico de lquido de ascitis,Alfafetoprotena, Ultrasonidos abdominal convencional y doppler. Biopsia heptica, Panendoscopia digestiva alta Educacin nutricional y Ejercicio Apoyo psicosocial: grupos de apoyo. Frmacos: diurticos de asa y ahorrradores de potasio, disacridos no absorbibles, L-ornitina L-aspartato, antibiticos, betabloqueadores no cardioselectivos. Paracentesis diagnstica y evacuadora. Trasplante heptico.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

La GPC de Insuficiencia Heptica crnica tiene como fin contribuir con:Deteccin de factores de riesgo y Diagnsticooportuno de Insuficiencia Heptica Crnica Deteccin y manejo oportuno de las complicaciones Mejora de la calidad de vida Disminucin del nmero de consultas y Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencinnto en la proporcin de pacientes que participan en forma informada para decidir el tratmiento

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC: Diagnstico y Manejo Mdico de la Insuficiencia Heptica Crnica.Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 9 Guas seleccionadas: 5 del perodo 2001-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 1 Revisiones clnicas: 1 Ensayos controlados aleatorizados 0 Consenso: 2 Estudio de Prevalencia: (encuesta) 1 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas: Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsquedaMtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia Mexicana de

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN

REGISTRO IMSS-038-08 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo, en la poblacin mexicana mayores de 16 aos, para desarrollar insuficiencia heptica crnica?

2. Cules son los datos clnicos de la insuficiencia heptica crnica?

3. Cules son los datos de laboratorio y gabinete sugestivos de insuficiencia heptica crnica?

4. Cul es la indicacin de la biopsia heptica?

5. Cules son los cambios en el estilo de vida y apoyo psicosocial recomendados en los pacientes

con insuficiencia heptica crnica?

6. Cules son las modificaciones nutricionales que requiere el paciente con insuficiencia heptica crnica?

7. Cul es la clasificacin clnica de ascitis?

8. Cul es el manejo del paciente con ascitis en sus diferentes etapas?

9. Cules son los grados clnicos de la encefalopata heptica?

10. Cul es el manejo del paciente con encefalopata heptica?

11. Cules son los criterios clnicos y de laboratorio para la referencia- contrarreferencia de

pacientes con insuficiencia heptica crnica?


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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin

De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la insuficiencia heptica crnica o cirrosis heptica, la define como un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran nmero de padecimientos inflamatorios crnicos que afectan al hgado.

Los aspectos epidemiolgicos de la cirrosis heptica se caracterizan por una diferencia marcada entre gneros, grupos tnicos y regiones geogrficas. En pases occidentales el alcoholismo y la hepatitis vrica C son las causas principales de la enfermedad heptica crnica.

De acuerdo con el Boletn de Estadsticas de Mortalidad en Mxico, emitido por la Direccin General de Informacin en Salud, de la Secretara de Salud, para el ao 2003, se registraron 26,810 defunciones por cirrosis heptica en Mxico; 6,332 de ellas en mujeres y 20,478 en hombres. En el caso de los hombres represent la tercera causa de mortalidad general, precedida por la diabetes mellitus y la isquemia cardiaca. En el caso de las mujeres la cirrosis heptica, represent la octava causa de mortalidad y el hepatocarcinoma secundario a cirrosis heptica correspondi 2,523 casos representa la tercera neoplasia maligna en este gnero, precedida por los cnceres del cuello uterino y de mama. Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la infeccin por los virus C y B. Se reconoce que en menor medida las relacionadas con las hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas.

Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico.

Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente. En gran medida, el padecimiento afecta a la poblacin en edad productiva, por lo que es considerado un problema de salud pblica y de prioridad nacional, por la alta prevalencia en la morbilidad y mortalidad reportadas en Mxico. Por ello se decidi elaborar la siguiente Gua de Prctica Clnica en Diagnstico y Tratamiento de la Cirrosis Heptica dirigida a los mdicos especialistas en los diferentes niveles de atencin en el Instituto Mexicano del Seguro Social. DGISS, 2003 El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica en el primero, segundo y tercer nivel de atencin mdica, fundamentndose en:


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3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Heptica Crnica. Los objetivos de la presente gua son:

Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica. Orientar el abordaje para el diagnstico clnico y paraclnicos de la insuficiencia heptica crnica

en los 3 niveles de atencin mdica.

Definir en forma precisa cual es la indicacin clnica precisa para la realizacin de biopsia heptica.

Reconocer las medidas teraputicas eficaces en el manejo de la insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: ascitis y encefalopata heptica en el segundo y tercer nivel de atencin.

Proponer las medidas higinico dietticas y psicoteraputicas que requieren los pacientes con insuficiencia heptica crnica

Reconocer la clasificacin de las principales complicaciones de la insuficiencia heptica: ascitis ye encefalopata crnica.

Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de pacientes con insuficiencia heptica crnica.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


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3.3 Definicin

La Insuficiencia Heptica Crnica Cirrosis Heptica es una enfermedad asociada a Falla Heptica, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas. Las principales causas de cirrosis heptica se relacionan con el consumo excesivo de alcohol, la infeccin por los virus C y B, hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria y probablemente las hepatopatas metablicas. Se considera que existen alrededor de 100,000 a 200,000 pacientes cirrticos en Mxico. Las principales complicaciones de la cirrosis heptica se relacionan con la hipertensin portal hemorrgica, la encefalopata y la ascitis refractaria, las infecciones que evolucionan a sepsis grave y desde luego la malnutricin que afecta directamente la sobrevida del paciente. Dentro de los factores de riesgo estn: Ingesta crnica de alcohol, pacientes con infeccin crnica por virus B y C de la hepatitis, La obesidad, la dislipidemia y la hiperglucemia son padecimientos que producen una enfermedad heptica grasa no alcohlica que puede culminar en cirrosis, pacientes con enfermedades autoinmunes, enfermedades metablicas genticas, obstruccin biliar, alteraciones vasculares, uso crnico de medicamentos hepatotxicos y el desarrollo de cirrosis heptica. La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) o manifestarse con datos inespecficos como: anorexia, prdida de peso, debilidad, fatiga y an osteoporosis. La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica. Los hallazgos fsicos son ictericia, ascitis, asterixis, osteoartropata hipertrfica, hedor heptico, ginecomastia, hepatomegalia, eritema palmar, telangiectasias, esplenomegalia y atrofia testicular, distribucin ginecoide del vello, Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometra Hemtica (BH), Pruebas de coagulacin, Qumica sangunea, ultrasonido abdominal, ultrasonido doppler y Pruebas de funcionamiento Heptico (PFH).


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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007


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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se reconoce que la ingesta crnica de alcohol entre 40 a 60 g por da (equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino) durante 20 aos favorece el desarrollo de insuficiencia heptica crnica.

Nivel 3 Am Fam Physician 2006

Suspender la ingesta de alcohol equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino y enviar a un grupo de apoyo psicosocial. C

Am Fam Physician 2006

Se considera como individuos de alto riesgo para adquirir infeccin por virus de hepatitis B y C :

individuos con antecedente de hemotransfusiones previo a 1992

uso de drogas intravenosas e intranasales portadores de tatuajes y piercings promiscuidad sexual personal de salud en contacto con sangre,

hemoderivados y fluidos corporales.

Por lo que se considera a este grupo de


E

E

E Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica

/R

R

R


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individuos con mayor probabilidad de desarrollar insuficiencia heptica crnica.

Identificar a los individuos con

actividades conductas de alto riesgo para adquirir infeccin por virus de la hepatitis B y C

Es recomendable en este grupo de individuos realizar pruebas de funcin heptica y deteccin serolgica para virus de la hepatitis B y C.

C Am Fam Physician 2006

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin

4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo


Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C se consideran de alto riesgo para desarrollar insuficiencia heptica crnica.


En los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis B y C considerados de alto riesgo de desarrollar insuficiencia heptica crnica se recomienda una vigilancia estrecha en el servicio de gastroenterologa en el segundo y/o tercer nivel.

Punto de Buena Prctica

Se han asociado a insuficiencia heptica crnica algunos padecimientos que producen enfermedad heptica grasa no alcohlica:

Obesidad Dislipidemia Hiperglucemia


E

E

R

/R


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Todo paciente con obesidad, dislipidemia e hiperglucemia sin evidencia clnica y bioqumica de insuficiencia heptica crnica es recomendable se maneje en el primer nivel de atencin.

El mdico familiar debe evaluar en forma individualizada si se requiere manejo farmacolgico

Todos los pacientes de este grupo deben recibir: 1. Indicaciones dietticas especficas

por medio del servicio de Nutricin 2. Actividad fsica acorde a la

condicin clnica de cada paciente.


Se ha descrito asociacin entre los pacientes que desarrollan insuficiencia heptica crnica y algunas condiciones como:

Enfermedades auto inmunes Enfermedades metablicas genticas Obstruccin biliar Alteraciones vasculares Uso crnico de medicamentos

hepatotxicos.


Se recomienda vigilancia de los pacientes con:

Enfermedades autoinmunes Enfermedades metablicas genticas Obstruccin biliar Alteraciones vasculares Uso crnico de medicamentos

hepatotxicos.


En los individuos que se identifiquen datos clnicos de insuficiencia heptica crnica, solicitar:

PFH si se encuentran alteradas, enviar a consulta externa de Gastroenterologa para evaluar la realizacin de:

1. Ultrasonido heptico convencional


E

R

R

/R


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4.2.2 Diagnstico 4.2.2.1 Diagnstico Clnico de insuficiencia heptica crnica y sus complicaciones: Ascitis y encefalopata heptica.

2. Ultrasonido doppler.

Todo paciente con sospecha de insuficiencia crnica se debe iniciar su estudio y manejo en el nivel de atencin que cuente con los recursos recomendados previamente.


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado La insuficiencia heptica temprana

compensada puede ser asintomtica (40%) y/ manifestarse con datos inespecficos como:

Anorexia Prdida de peso Debilidad Fatiga Osteoporosis. La exploracin fsica en esta

etapa puede ser inespecfica.


En pacientes con factores de riesgo y sntomas sugestivos, se deben buscar intencionadamente signos clnicos de insuficiencia heptica.


E

R

/R


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La insuficiencia heptica descompensada puede manifestarse con datos de hipertensin portal. Los hallazgos fsicos son:

Ictericia Ascitis Asterixis Osteoartropata hipertrfica Hedor heptico Ginecomastia Hepatomegalia Eritema palmar Telangiectasias, Esplenomegalia Atrofia testicular Distribucin ginecoide del vello.

Se reconoce que ninguno de los datos clnicos ha demostrado ser sensible y especfico para el diagnstico de insuficiencia heptica crnica.


Se recomienda conjuntar los factores de riesgo y los datos clnicos para la sospecha de insuficiencia heptica crnica. (Consultar Clasificacin de Child-Pugh-Turcotte anexo 6.3 cuadro 1).


En los pacientes con insuficiencia heptica crnica se recomienda realizar biopsia heptica en las siguientes circunstancias:

Sin etiologa Falta de diagnstico de certeza

de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos.


En los casos de cirrosis heptica sin etiologa y en caso de duda diagnostica de insuficiencia heptica se recomienda realizar biopsia heptica. En busca de un impacto favorable en diagnstico etiolgico y/o el tratamiento de la enfermedad heptica crnica.


E

E

R

R


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Previo a la biopsia heptica se sugiere contar con: biometra hemtica cuenta de plaquetas (>80,000 /mm3) Tiempo de Pro trombina. Es conveniente investigar si el paciente consume acido acetil saliclico y/o antiinflamatorios no esteroideos, sugerir evitar su uso al menos 7 a 10 das previos al procedimiento.


Aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia heptica crnica desarrollan vrices esofgicas. Se recomienda realizar a los pacientes con insuficiencia heptica crnica: Endoscopia gastro esofgica. Clasificar los hallazgos de acuerdo a la GPC de hipertensin portal. En pacientes sin vrices esofgicas realizarse una endoscopia de control cada 2 aos


IV [E: Shekelle]

Consenso Mexicano, 2007

En todo paciente con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se recomienda evaluar por medio de endoscopia gastro esofgica. En pacientes sin vrices deber realizarse una endoscopia de control cada 2 aos


D [E: Shekelle]

Consenso Mexicano, 2007.

Los datos clnicos que sugieren ascitis son: aumento del permetro abdominal signo de la ola signo del tmpano de hielo Ms objetivo es a la percusin matidez cambiante. Se propone la clasificacin actual de la ascitis en: ascitis no complicada: grados I, II y III Ascitis refractaria (resistente y/o refractaria a diurticos).


E

E

R

R


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4.2.3 Pruebas Diagnsticas


Los hallazgos de laboratorio sugestivos de insuficiencia heptica crnica dependen del dao (la etapa de la cirrosis heptica) y estos reflejarse y modificarse en las siguientes variables:

Trombocitopenia Anemia Leucopenia Prolongacin del tiempo de

protrombina Hiperbilirrubinemia Incremento de la fosfatasa alcalina Aminotransferasas incrementadas Hipoalbuminemia


En todos los pacientes con insuficiencia heptica crnica con sospecha de ascitis, medir el permetro abdominal buscar el signo de la ola signo del tmpano de hielo matidez cambiante a la percusin de abdomen


El paciente con encefalopata heptica presenta: cambios en el estado de alerta: euforia, apata, ansiedad, letargia, somnolencia, confusin alteracin del ciclo sueo/vigilia, asterixis, estupor y coma. Sin embargo este diagnstico se realiza por exclusin (Ver 6.3 anexo 3)

IV [E: Shekelle]

AJG Practice Guidelines 2001

Ante estos datos clnicos se debe estratificar al paciente (de acuerdo a los Criterios de West-Haven y Escala de Coma de Glasgow) para determinar el tipo de manejo que debe recibir.

D AJG Practice Guidelines 2001

E

E

R

R


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Hiperglobulinemia. Se reconoce que no existe ninguna prueba de laboratorio que por s misma sea sensible y especfica para el diagnstico de certeza de insuficiencia heptica crnica

En pacientes con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica solicitar laboratorios:

Biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria

Tiempo de protrombina Pruebas de funcionamiento heptico Qumica sangunea.

Se sugiere de acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente individualizar para la toma de decisin de otras pruebas especficas de acuerdo a los factores de riesgo.


El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente.


De los estudios de gabinete el ultrasonido abdominal convencional y Doppler estn indicados de primera instancia en los pacientes con insuficiencia heptica crnica. Se consideran de poca utilidad ya que se detectan pocos cambios estructurales en el hgado sobre todo en etapas tempranas de la cirrosis heptica:

Tomografa axial computada Resonancia magntica.


En pacientes con hallazgos clnicos y de laboratorios sugestivos de cirrosis heptica se sugiere:

Ultrasonido abdominal convencional Ultrasonido Doppler

Considerarlos de primera intencin por su utilidad, no ser invasivo, accesible y econmico.


E

E

R

R


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El paciente con insuficiencia heptica crnica y cirrosis heptica debe considerarse un hospedero inmunocomprometido: Por lo que presenta una mayor incidencia de infecciones (25% de ellos tiene un evento infeccioso al ao). De las infecciones ms comunes se incluyen la Peritonitis Bacteriana Espontnea.

IV [E: Shekelle]


A todo paciente con cirrosis heptica con ascitis y sospecha de peritonitis bacteriana espontnea que se hospitalizado realizar:

Ultrasonido Doppler Paracentesis diagnstica: cito

qumico, citolgico y cultivo

D [E: Shekelle]


En los pacientes con insuficiencia heptica con sospecha de encefalopata heptica se sugiere eliminar otras posibilidades diagnsticas por lo que se sugiere solicitar:

Biometra hemtica completa Glucosa, urea, creatinina Sodio, potasio, cloro Gasometra arterial Electroencefalograma y/o potenciales

evocados. Evaluar de acuerdo a evolucin clnica y resultados de laboratorio la realizacin de Tomografa Axial Computarizada de crneo.

IV [E: Shekelle]


Dado que la encefalopata heptica es un diagnstico de exclusin y puede ser desencadenada por factores precipitantes es necesario solicitar estudios paraclnicos.

IV [E: Shekelle]


En todo paciente con diagnstico de cirrosis heptica se recomienda evaluar con endoscopia gastroesofagica y los hallazgos positivos a vrices esofgicas clasificar de acuerdo a la GPC de hipertensin portal. En pacientes sin vrices se sugiere realizarse una endoscopia de control cada 2 aos.

IV [E: Shekelle]


E

E

E

R

R


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En los pacientes con insuficiencia heptica crnica en los que no se ha determinado la etiologa y en los casos en los que no se documenta el diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos se recomienda realizar biopsia heptica.


En los casos de insuficiencia heptica crnica con sospecha de cirrosis heptica sin etiologa y en caso de duda diagnostica se recomienda realizar biopsia heptica. Con la intencin de un impacto favorable en el tratamiento y/o diagnstico etiolgico de certeza. En los pacientes con insuficiencia heptica crnica realizar endoscopia gastroesofgica en busca de datos de hipertensin portal.


4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento Farmacolgico


Se ha identificado en la insuficiencia heptica crnica retencin de sodio y agua, con la consecuente expansin del volumen plasmtico lo que conlleva a una circulacin hiperdinmica y la formacin de ascitis, en diferentes grados, esta clasificacin permite un manejo y pronstico de acuerdo a la gravedad. La primera lnea de tratamiento en la ascitis grado II (moderada) consiste en: uso de diurticos: espironolactona,

furosemida y amilorida. La respuesta clnica se evala con base a

la prdida de peso y presencia de edema perifrico.

(Ver 6.3 anexo 3)

IV [E: Shekelle]

Muoz, 2007 Nivel 1

Am Fam Physician 2006

E

E

R


22

Esta indicado el uso de diurticos para el manejo de la ascitis grado II (moderada). Se recomienda: Iniciar con espironolactona: 100 MG

hasta 400 MG/da; de no presentar respuesta clnica en 2-3 semanas, agregar furosemida 40 MG hasta 160 MG/da.

Se sugiere evaluar la respuesta clnica con base al peso, sin exceder de 0.5 Kg. /da en el paciente sin edema perifrico y de 1 Kg. /da con edema perifrico.

En caso de intolerancia a la Espironolactona se puede utilizar Amilorida 5 a 30 MG/da.

A Am Fam Physician 2006

Se reconoce el tratamiento de la ascitis grado III (a tensin) 1. paracentesis evacuadora 2. continuacin de diurticos. 3. de acuerdo a la cantidad de lquido de

ascitis extrado depender la reposicin de volumen. (Ver 6.3 anexo 3)


El tratamiento de la ascitis grado III (a tensin) paracentesis evacuadora continuacin de diurticos. de acuerdo a la cantidad de lquido de

ascitis extrado depender la reposicin de volumen: 1. En caso de extraccin < 5 litros se

recomienda: expansores del plasma: dextran, haemacel a razn de 125 mLl por cada litro extrado, por va intravenosa.

2. Extraccin > 5 litros se recomienda: albmina humana de 8 a 10 g por litro de lquido extrado, por va intravenosa.

B Am Fam Physician 2006

E

R

R


23

En la ascitis refractaria se recomienda: paracentesis evacuadora de repeticin, de

acuerdo a las condiciones clnicas del paciente.

De requerir 3 o ms extracciones por mes evaluar: 1. colocacin de una prtesis

intraheptica porto sistmica (TIPS) 2. o derivacin percutnea porto

sistmica intraheptica (DPPI). Considerar el trasplante heptico de acuerdo a las caractersticas particulares de cada paciente con insuficiencia heptica crnica. (Ver 6.3 anexo 3)


En la ascitis refractaria se recomienda: paracentesis evacuadora de repeticin, de

requerir 3 o ms extracciones por mes: evaluar colocacin de una prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS) o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).

Considerar el trasplante heptico en las unidades que se cuente con el recurso.


En el cuadro interinstitucional no estncontempladas:

prtesis intraheptica porto sistmica (TIPS) o derivacin percutnea porto sistmica intraheptica (DPPI).


Se reconoce en la insuficiencia heptica crnica y la encefalopata heptica asociacin entre:

El incremento de amonio portal Mayor permeabilidad de la barrera

hematoenceflica, lo que favorece: 1. alteracin en los neurotransmisores

a nivel neuronal 2. Alteracin en las funciones

neuropsiquitricas Dentro de las causas identificadas como factores precipitantes:

Mayor ingesta de protenas Estreimiento Sangrado digestivo Infecciones Alteraciones electrolticas Frmacos

IV [E: Shekelle]

AJG ,2001 IV

[E: Shekelle] AJG ,2001

IV [E: Shekelle]

Consenso Mexicano, 2007. [E: Shekelle]


E

E

R

/R


24

En la encefalopata heptica se recomienda identificar y corregir los factores precipitantes: Se sugiere administrar disacridos no

absorbibles va oral o rectal: 1. Lactosa 2. Lactulosa 3. Antibiticos no absorbibles:

neomicina, metronidazol 4. l-ornitina y l-aspartato, en caso de

no contar con ellos, se recomienda utilizar nicamente los antibiticos no absorbibles.

D [E: Shekelle]

AJG 2001 D

[E: Shekelle] Consenso Mexicano, 2007.

Los siguientes medicamentos no se encuentran en el cuadro interinstitucional:

1. Lactosa 2. Lactulosa 3. L-ornitina y L-aspartato


4.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


La nutricin inadecuada puede contribuir a la progresin de la enfermedad heptica.

II NGC 2004

Se recomienda en los pacientes con insuficiencia heptica crnica indicar una dieta: Hipercalrica, Con un aporte proteico entre 0.8 hasta

1.5 g/kg. De predominio vegetal Rica en fibra Aporte de sodio de 1 a 2 g. Con restriccin de lquidos, si se presenta

hiponatremia < de 125 mEq/L. (Ver 6.3 anexo 3)

II NGC 2004

E

R

R


25

Se ha demostrado que el consumo de alcohol conlleva a la progresin del dao heptico, an sin ser el agente etiolgico de la insuficiencia heptica crnica.

II-3 AASLD, 2004

El paciente con insuficiencia heptica crnica debe abstenerse del consumo de alcohol.

II-3 AASLD, 2004

El alcoholismo es una de las principales enfermedades, con un porcentaje considerable en nuestra poblacin. Figura dentro de los 10 principales padecimientos a nivel mundial y nacional.

III IV [E: Shekelle]

Muoz , 2007

Se sugiere una intervencin temprana en los individuos con un consumo moderado de alcohol. La suspensin de la ingesta de alcohol requiere la intervencin de un grupo multidisciplinario: mdico, psiclogo, trabajadora social, la familia y en caso necesario grupos especiales de atencin.

D [E: Shekelle]

Muoz , 2007

4.4 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.4.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia


El incremento en los trasplantes hepticos en las dos dcadas previas ha mostrado un impacto favorable en la mortalidad de la enfermedad heptica crnica.

II-3 AASLD 2005

Se ha demostrado el beneficio de la biopsia heptica sobre el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el establecimiento del tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Los pacientes con insuficiencia heptica y cirrosis heptica deben ser referidos a una unidad especializada en trasplante heptico.

Tomar en cuenta el grado de disfuncin heptica (Child-Pugh-Turcotte igual o > a 7 y MELD igual o > a 10) anexo 3

En presencia de complicaciones refractarias al manejo convencional.

II-3 AASLD, 2005

E

E

E

E

R

R

/R


26

Se recomienda en todo paciente con insuficiencia heptica envo a segundo nivel de atencin para evaluar biopsia heptica


El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Al integrar en el primer nivel de atencin el diagnstico presuncional de insuficiencia heptica crnica basado en:

factores de riesgo datos clnicos y de laboratorio que

apoyen insuficiencia heptica crnica, enviar a consulta externa de gastroenterologa de su HGZ para completar estudio.


El paciente con sospecha de insuficiencia heptica crnica se recomienda envi a la consulta externa del servicio de gastroenterologa o medicina interna, en el segundo nivel de atencin mdica


Los pacientes con infeccin crnica por virus B presentan un 14% de posibilidad en el desarrollo de cirrosis heptica.

Los pacientes con infeccin crnica por virus de la hepatitis C presentan un 20% de posibilidad para el desarrollo de cirrosis heptica.

III [E: Shekelle]

Muoz L. 2007

Identificar a los pacientes con factores de riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y C, canalizarlos al segundo nivel en la consulta externa del servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna para realizar deteccin oportuna con:

serologa viral para hepatitis B y C

D [E: Shekelle]

Muoz L, 2007

E

R

R

R

/R

/R


27

Se reconoce que el diagnstico y manejo oportuno del paciente con insuficiencia heptica crnica tienen un impacto favorable en la progresin de la enfermedad.


Los pacientes con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se deben enviar para su estudio y manejo a un segundo nivel al servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.


Se sugiere que los pacientes con diagnstico de cirrosis heptica deben ser valorados anualmente por el servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.


Los pacientes con complicaciones de cirrosis heptica sin respuesta adecuada al manejo deben ser enviados a un segundo nivel de atencin para valoracin y ajuste de manejo por el servicio de Gastroenterologa y/o Medicina Interna.

D [E: Shekelle]


El beneficio de la biopsia heptica sobrepasa el riesgo y se ha postulado que tiene un impacto favorable en el tratamiento de la insuficiencia heptica crnica.


Todo paciente con sospecha clnica de insuficiencia heptica crnica duda diagnstica y/o etiolgica, se recomienda su envi para su estudio y evaluacin de biopsia heptica a un segundo y/o tercer nivel de atencin al servicio de Gastroenterologa.


4.5 Vigilancia y Seguimiento


La vigilancia y seguimiento de los pacientes con insuficiencia heptica crnica ha demostrado que la deteccin y manejo oportuno de las complicaciones repercute de manera favorable en la sobrevida y la calidad de vida del paciente.

IV Consenso Mexicano , 2007

E

E

R

R

R

R

/R


28

El paciente con cirrosis heptica compensada se recomienda: Evaluar clnicamente cada 2 meses Cada 6 meses con exmenes de

laboratorio: biometra hemtica completa, qumica sangunea, tiempo de protrombina, pruebas de funcionamiento heptico en el primer nivel de atencin mdica.


Las vrices esfago gstricas progresan en el transcurso de la insuficiencia heptica crnica.


Realizar endoscopia cada dos aos en pacientes con cirrosis heptica sin vrices, y en el caso de vrices pequeas cada ao. Ver gua de vrices gastroesofagica.


Los pacientes con insuficiencia heptica crnica presentan un alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular tomando en cuenta: a personas alcohlicas infeccin crnica por virus de hepatitis B

y C hemocromatosis cirrosis biliar primaria.


Se recomienda en pacientes con insuficiencia heptica crnica con alto riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular incluidas: personas alcohlicas, infeccin crnica por virus de hepatitis B

y C hemocromatosis cirrosis biliar primaria. Realizar ultrasonido heptico y alfafetoprotena: al menos cada 12 meses en presencia de

ndulos hepticos sospechosos, menores de 1 cm., se sugiere realizar ultrasonido y alfafetoprotena cada 3 a 6 meses.

en caso de no presentar modificacin en tamao en un periodo de 2 aos se sugiere regresar a la vigilancia


E

E

/R

/R

/R


29

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando Proceda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En pacientes con diagnstico de insuficiencia

heptica crnica descompensada en tratamiento mdico ambulatorio evaluar de 2 a 3 semanas de incapacidad. Individualizar para la toma de decisin de acuerdo a los factores de riesgo.


/R


30

Algoritmos

Historia clinicaFactores de riesgoSignos y sntomas de insuficiencia heptica crnicaExploracin fsica:Datos consistentes con insuficiencia heptica crnica datos claves del examen fsico (estigmas de insuficiencia heptica)

Pruebas de funcin hepticaBiometra hemtica completa con plaquetas, tiempo de protrombina Pruebas serolgicas para determinar etiologa de insuficiencia hepticacrnica.

Ultrasonido abdominal con Doppler:anormalidades morfolgicas consistentes confirmando el diagnstico de insuficiencia heptica crnica y valorar complicaciones potenciales:Ascitishipertensin portatrombosis de la vena porta.

Referir para biopsia heptica si el diagnstico de insuficiencia heptica crnica es incierto, as como para determinar la etiologa si las pruebas serolgicas no son concluyentes.

ALGORITMO PARA EL

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA

HEPTICA CRNICA

Si se confirma insuficiencia heptica crnica con datos de descompensacin clnica por ascitis, hipertensin porta, encefalopatia heptica hospitalizar en su HGZ para inicio de manejo


31

5. Anexos

5.1 Protocolo de Bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre, Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia Heptica Crnica en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron 4 guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:

1. Runyon BA. Practice guideline. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39(3): 841-56 March (consultado octubre 2008)

2. Murria FK, Carithers R. Practice Guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26. (consultado octubre 2008)

3. Practice guidelines. Hepatic Encephalopathy. AJG 2001;96(7) (consultado octubre 2008) 4. Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and

evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781. De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: insuficiencia, heptica, cirrosis, ascitis, encefalopata, diagnosis, treatment, cirrosis, ascites, hepatic encephalopathy. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.


32

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III


33

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

Escala Utilizada por Practice Guideline Hepatic Encephalophaty 2004

Fuerza de la evidencia

Grado I Ensayos clnicos controlados

Grado II- 1 Ensayos clnicos sin aleatorizacin

Grado II- 2 Estudios analticos de caso control cohorte

Grado II- 3 Mltiple series de casos

Grado III Opinin de expertos, epidemiologa descriptiva

Tomado de Blei AT, Crdoba J. Practice Guidelines Hepatic Encephalopathy. AJG 2001; 96 (7): 1968-76

Escala del Grado y Fuerza de la Recomendacin Utilizada Por Am Fam Physian 2006

Grado y fuerza de la recomendacin

Fuerza de la Recomendacin Sustento base de la recomendacin

A Consistente, buena calidad evidencia orientada al paciente*

B Inconsistente calidad limitada de la evidencia orientada al paciente*

C Consenso las mediciones son evidencia orientada a la enfermedad*,

prctica usual, opinin de expertos, serie de casos para estudios de

diagnsticos, tratamiento, prevencin escrutinio.

*La evidencia orientada al paciente son medidas de resultado en materia del paciente: morbilidad, sntomas de mejora, reduccin de costos y calidad de vida. La evidencia orientada a variables intermedias: fisiolgicas o que subrogan el punto final, pueden o no reflejar mejora en los resultados del pacientes ejemplo: presin sangunea, qumica sangunea, funcin fisiolgica, hallazgos patolgicos. Ebell MH, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57. http://www.aafp.org/afpsort.xml.


34

Escala de la Calidad de la Evidencia Utilizada por AM FAM PHYSIAN 2006

Evaluacin la calidad de la evidencia

Calidad del

estudio

Diagnostico Escrutinio/tratamiento/

prevencin

Pronstico

Nivel 1

buena

calidad,

evidencia

orientada al

paciente

Reglas validas de decisin

clnica. Meta anlisis de

estudios de alta calidad,

estudios de cohorte de alta

calidad*

Meta anlisis de ECC con

hallazgos consistentes. ECC

Individuales de alta calidad. Todos

ningn estudio+.

Meta anlisis de estudios de

cohorte de buena calidad.

Estudios de cohortes

prospectivas con adecuado

seguimiento

Nivel 2

limitada

calidad,

evidencia

orientada al

paciente

Reglas invlidas de decisin

clnicas. Meta anlisis de

estudios de alta calidad,

estudios de cohorte de alta

calidad*

Meta anlisis de ECC de baja

calidad estudios con resultados

inconsistentes.

ECC de baja calidad.

Estudio de cohorte.

Estudio de caso y control

Meta anlisis de estudios de

cohorte de buena calidad.

Estudios prospectivos con

seguimiento con resultados

inconsistentes.

Estudios de cohortes

retrospectivos estudios de

cohorte prospectivo con

seguimiento pobre

Nivel 3

otra

evidencia

Guas de consenso, prctica usual, opinin, evidencia orientada a la enfermedad. Resultados

fisiolgicos intermedios, o series de casos de estudios de diagnstico, tratamiento, prevencin y

escrutinio.

Ebell Mh, Siwek J Weiss BD, Wolf SH, Susman J, Ewigman B et al, Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a

patient-centered approach to grading evidence in the medical literatura. Am Fam Physician 2004; 69:549-57


35

5.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

CUADRO I. Escala de CHILD-PUGH-TURCOTTE para el pronstico de pacientes con Cirrosis Parmetro Calificacin

1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada-GraveEncefalopata Ausente Grado I-II Grado III-IVBilirrubina (MG/dL) < 2.0 2.0 3.0 > 3.0Albmina (g/dL) > 3.5 2-8 3.5 < 2.8Tiempo de protrombina (segundos prolongado)

1-3 4-6 >6

Puntuacin total Clase 5-6 A 7-9 B 10-15 CSleisenger and Fordtrans. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 7th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2002:1236.

CUADRO II Clasificacin de la Ascitis Grave Grado 1 (leve) Sin evidencia clinica, detectada

por USG Grado 2 (moderada) Distensin abdominal

levemente sensible Grado 3 (grave) Distensin abdominal

notablemente a tensin No complicada No infectada o asociada a Refractaria No puede ser movilizado, fcil

recurrencia posterior al drenaje, no prevenible posterior a una semana tratamiento mdico

Resistente a diurtico Sin respuesta a tratamiento diurtico intensivo

Intratable a diurtico Efectos adversos inducidos por medicamentos incluido el tratamiento con diurtico

Heidelbaugh JJ, Bruderly M MD. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-62, 781.


36

Cuadro III. Criterios de WEST-HAVEN para Encefalopata Heptica

Etapa Descripcin0 Cambios en la personalidad o en el comportamiento. Sin Asterixis. 1 Prdida de la actividad. Acortamiento del lapso de atencin. Suma y resta alteradas.

Hipersomnia, insomnio, inversin del patrn del sueo. Euforia o depresin. Asterixis. 2 Letargia o apata. Desorientacin leve. Comportamiento inapropiado. Bradilalia.

Asterixis franca. 3 Desorientacin severa. Comportamiento bizarro. Estupor. Ausencia de asterixis.4 Coma.

Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26

CUADRO IV. Escala de GLASGOW para el nivel de conciencia

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontnea 4 Obedece rdenes verbales 6 Orientado 5

a rdenes 3 Localiza dolor 5 Desorientado 4

A dolor 2 Retira al dolor 4 Palabras inapropiadas 3

Sin respuesta 1 Flexiona al dolor 3 Sonidos inapropiados 2

Extiende al dolor 2 Sin respuesta 1

Sin respuesta 1 Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005; 41(6) June: 1-26

Para obtener la calificacin, se suman las respuestas ocular, verbal y motora. La mejor calificacin es 15 y la peor 3. La encefalopata severa es definida con una calificacin < 12.


37

CUADRO V. Recomendaciones Nutricias en Enfermedades Hepticas

Objetivo de

terapia nutricia

Energa (Kcal./Kg./da)

Protenas (g/Kg./da)

Carbo-hidratos

(g/Kg./da)

Fibra(g/da)

Lpidos(g/Kg./da)

Restriccin de sodio y

agua

Vitaminas ynurientes.

Inorgnicos

Hepatitis

Regeneracin celular Prevenir desnutricin

30-40 1.0-1.5 (50% PV*)

4 28 1-2 - -

Cirrosis compensada

Regeneracin celular Prevenir desnutricin

30-40 1.0-1.5 (70% PV)

4 30 1-2 - -

Complicaciones

Desnutricin Tratamiento 40-50 1.0-1.5(70% PV)

5 30 2 - Complemento

Colestasis Prevencin de desnutricin

30-40 1.0-1.5(70% PV)

4 30 1-1.5 TCM **

- Complemento

Ascitis Compensacin 30-40 1.0-1.5 (70% PV) 4 25 1-2 Diuresis? 40

mEq Na Diurticos?

Complemento

Encefalopata Tratamiento 25-40

0.4-1.2(100% PV),

casena, aminocidos ramificados)

3 30 1 - Complemento

Coma Tratamiento 20-35 0-0.4(100% PV) 3 30 0.5-1.0 - Complemento

PV= protena de origen vegetal, ** TCM= Triglicridos de cadena media.


38

5.4 Medicamentos CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA HEPATICA CRONICA

Clave Principio Activo

Dosis recomendada Presentacin

Tiempo (perodo de

uso) Efectos adversos Interacciones

Contraindicaciones

0530

Propanolol Clorhidrato de

40 MG c/12 h Tabletas 40 MGEnvase de 30 tabletas

Indefinido Bradicardia,hipotensinestreimiento,ftiga,de-presin,in-somnio,hi-poglucemia,broncoes-pasmo

Anestsicos,Digitlicos, Antiarrtmico Anticolinrgico, AINES Pancuronio y Vecuronio

HipersensibilidadInsuficiencia cardiaca Asma Bradicardia Diabetes Sndrome Raynaud Hipoglucemia

2304

Espironolactona 100 a 400 MG/d

Tabletas 25 MGEnvase de 20 tabletas

Indefinido Hiperpotasemia Mareo Confusin Ginecomastia, Impotencia

Antihiperten-sivos Otros diurticos Acido Acetil Saliclico

HipersensibilidadHiperpotasemia Hipoaldosteronismo

2307

Furosemida 40 MG c/12 h Tabletas 40 MGEnvase de 20 tabletas

Indefinido Nusea,Cefalea Hipopotasemia Alcalosis Metablica Hipotensin Arterial Hiponatremia, Hipo magnesemia, Hiperuricemia, Hipocalcemia

Amino glucsidosCisplatino Fentoina, AINES

Hipersensibilidadlactancia

4176

Neomicina Sulfato de,

1 a 3 g c/6 hpor 5-6 das

Cpsulas o tabletas 250 MG Envase de 10 cpsulas o tabletas

Intermitente e indefinido

Cefalea,Letargo, Ototoxicidad nusea, vmito nefrotoxicidad, exantema, urticaria

AnticoagulantesCfalotina, Dimenhidrato

HipersensibilidadObstruccin intestinal.


39

6 . Definiciones Operativas

Ascitis: Es una coleccin de lquido detectable y patolgica dentro de la cavidad peritoneal

Cirrosis heptica Es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversin de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepticas de diferentes causas

Encefalopata heptica Conjunto de manifestaciones psquicas y neurolgicas secundarias a una insuficiencia heptica aguda o crnica.

Hipertensin portal Aumento de la presin portal por encima de 12 mmHg, o bien, al incremento del gradiente de presin portal por arriba de 7 mmHg, es decir, a la diferencia entre la presin de la vena porta y de la vena cava inferior, con manifestaciones clnicas y endoscopicas de vrices esofgicas.

Pruebas de funcionamiento heptico: Marcadores serolgicos de la funcin heptica.


40

7. Bibliografa

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8. Practice guideline: Evaluation of the patient for liver transplantation. AASLD. Hepatology 2005;

41(6) June: 1-26.

9. Runyon BA. Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. AASLD. Hepatology 2004; 39 (3 Mar): 841-56.


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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)


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9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Hernndez

Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


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10. Directorios. Directorio sectorial. Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas


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10. Directorios

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular; suplente del presidente del CNGPC

Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Secretario Tcnico

guia clinica diagnostico y tratamiento de la insuficiencia hepatica cronica

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