GUIA DE ENDODONCIALa endodoncia es la especialidad de la odontologa que estudia el diagnostico, prevencin y tratamiento de las patologas pulpares y periapicales de origen pulpar. AREA DE TRABAJADO: Siempre mantenerse dentro de la cavidad pulpar. Evitar dao a tejidos periapicales. Solo trabajar sobre dentina. Tenemos el conducto dentinario y el conducto cementario y en la unin de estos encontramos el CDC (constriccin dentina-cemento).SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES: 1. Conducto principal: Se inicia en la cmara pulpar y se contina a lo largo de la raz hasta terminar en el pice radicular. Es el conducto ms central, ms recto y de mayor calibre.2. Conducto colateral: Es un conducto que va paralelo al conducto principal pero es de menor dimetro, no ocupa el centro radicular sino que est a un lado, termina en el ligamento periodontal.3. Conducto lateral: Se extiende desde el conducto principal hasta el ligamento periodontal. Generalmente es perpendicular al conducto principal, o puede tener una discreta inclinacin hacia el pice.4. Conducto recurrente: Es un conducto que se origina en el conducto principal y vuelve a l sin salir al ligamento periodontal.5. Conducto secundario: Se extiende desde el conducto principal al ligamento periodontal en la regin apical.6. Conducto accesorio: Es una ramificacin que se deriva del conducto secundario, va hasta el ligamento periodontal en la regin apical.7. Conducto interradicular o Cavo radicular: Se inicia en el piso de la cmara pulpar de los dientes multirradiculares y termina en la bifurcacin en el periodonto.8. Delta apical: Es la forma de terminacin ms frecuente del conducto principal en el pice. Consiste en la ramificacin del conducto para dar origen en varios conductos que se unen con el ligamento periodontal. APICE RADICULAR: Es la porcin distal o terminal de la raz dentaria donde se encuentra la principal unin entre la pulpa y el periodonto. CONSTRICCIN APICAL: El dimetro menor del conducto se encuentra en la dentina inmediatamente antes de penetrar en el cemento. Por lo general el orificio se encuentra a una distancia de 0.5 a 1mm del pice anatmico, esta distancia puede varia con la edad del diente debido al depsito de cemento radicular. CONSTRICCIN DENTINO-CEMENTARIA: Es la porcin ms angosta del conducto que se encuentra entre la unin de la dentina y el cemento radicular. Idealmente la obturacin del conducto debe llegar hasta este punto.TIPOS DE CONDUCTOS RADICULARES: Presentan diversas variaciones en la configuracin de las races y los conductos. TIPO I: Un solo conducto de la cmara pulpar al pice. TIPO II: Se inician dos conductos separados en la cmara, que se fusionan antes de llegar al pice formando un solo conducto. TIPO III: Dos conductos en la cmara con agujeros apicales independientes. TIPO IV: Hay un solo conducto que se inicia en la cmara, se divide en dos cerca al pice y termina en dos formenes separados.

ANATOMIA TOPOGRAFICA DE ANTERIORESINCISIVO CENTRAL SUPERIOR-INSICIVO LATERAL SUPERIOR-Longitud promedio: Central: 23 mms. Lateral: 22mms-Corona: Cingulo palatino (apertura)-Cmara pulpar: triangular, 2 o 3 cuernos pulpares (distal y mesial corresponden con los lbulos de desarrollo mamelones). Plana en sentido bucolingual y amplia mesiodistal.-Central: Un conducto radicular recto; delta apical.-Lateral: Un conducto radicular, curvatura distal.

INCISIVO CENTRAL INFERIOR-INCISIVO LATERAL INFERIOR-Longitud promedio: 22 mms-Corona: Triangular.-Cmara pulpar: 2 o 3 cuernos pulpares.-Un conducto radicular recto (curvatura hacia distal (posibilidad de 2 conductos: M-D; D-V)CANINO SUPERIOR-CANINO INFERIOR-Longitud promedio: Superior; 26 mms. Inferior; 25 mms.-Corona: Una cspide, cngulo marcado.-Cmara pulpar: Ovalada, un cuerno pulpar, mayor dimetro VL que MD.-Un conducto radicular ovalado, recto o curvatura vestibular en los ltimos 2-3mm.-Forma de conveniencia, desgaste compensatorio.

ANATOMA TOPOGRAFICA DE DIENTES POSTERIORESPRIMER Y SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR.-Longitud promedio: 22mms-Camara pulpar: 2 cuernos pulpares (V,P)-PRIMER PREMOLAR SUP: 2 conductos, 2 raices (V,P):Regin cervical estrecha en sentido mediodistal y concavidad en el lado mesial.Lo ms comn son dos conductos con dos agujeros apicales. COMPLICACIONES. Radiografia con races superpuestas, premolares con 3 raices y tres conductos, fractura mesiodistal de las races y base de la cspide vestibular.-SEGUNDO PREMOLAR SUP: 1 conducto, 1 raiz:Corona estrecha en sentido vestbulo palatino. Agujero del conducto en la parte central (abertura ovoide). COMPLICACIONES. Cuando se prev un nico conducto, proximidad con el seno maxilar, fracturas radiculares mesiodistales y base de la cspide vestibular.

PRIMER Y SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR:-Longitud promedio: 22mms.-Corona: inclinacin lingual, cusp V.-Cmara pulpar: Ovoide. Dos cuernos pulpares (V,L), un conducto radicular recto o distal.

PRIMER PREMOLAR INFERIOR: Enigma en endodoncia. Cuspide vestibular bien desarrollada y eminencia lingual. COMPLICACIN: Gran variacin morfolgica.SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR: Corona con cspide vestibular bien desarrollada y lingual ms desarrollada que la del primero. COMPLICAIONES: Proximidad al paquete vasculo-nervioso del agujero mentonero

PRIMER Y SEGUNDO MOLAR SUPERIOR:-Longitud promedio:MV: 20 mms.DV: 19 mms.P: 21 mms-Cmara pulpar: triangular, trapezoidal, 4 cuernos pulpares; MV+alto. Ubicacin de la apertura haca mesial sobre surco principal, fosa mesial.-Conductos radiculares: tres conductos: MV, DV, P, cuatro conducto en raz MV: MC, MP, CV.

PRIMER Y SEGUNDO MOLAR INFERIOR:-Longitud promedio:D: 21mms M:21 mms-Camara pulpar: rectangulares; 5 cuernos pulpares (6), 4 cuernos pulpares (7); MV +alto. Ubicacin de la apertura: surco principal con tendencia mesial.Dos races. Conductos radiculares: Raz mesial: 2 conductos, curvatura hacia distal. Raz distal: un conducto, recto.

COMPLEJO DENTINO PULPAR

PULPA DENTAL: Es un tejido conectivo laxo con vascularizacin e inervacin abundantes, esta rodeado por dentina y se comunica con el ligamento periodontal a travs del agujero apical. Ocupa la cmara pulpar y el conducto radicular. Entre sus elementos tenemos; nervios, tejido vascular, fibras del tejido conectivo, sustancia fundamental, fluido intesticial, odontoblastos, fibroblastos, clulas inmunocompetentes y otros elementos celulares. El sistema vascular de la pulpa disminuye progresivamente con la edad. FUNCIONES DE LA PULPA DENTAL: a.Induccin: Induciendo la formacin del esmalte. b.Formacin: pulpa forma dentina y la sigue formando durante toda la vida del diente. Se encarga de: Sintetizar y secretar Matriz Orgnica y Transporte de componentes inorgnicas a la nueva matrizc.Defensa: Los odontoblastos son formadores de dentina, esta la sentitizan en respuesta a una lesin. d.Nutricin: Por medio de los tbulos dentinatrios, la pulpa suministra nutricientes esenciales para la formacin de dentina.HISTOLOGA DE LA DENTINA: Tejido mineralizado del diente rodeado por esmalte corona y cemento en raz. Tiene espesos variable, es de color blanco amarillento, menos traslucida, dura y radiopaca que el esmalte. Composicin: 70% Inorgnica (HIDROXIAPATITA) 18% Orgnica (COLAGENO TIPO I) 12% agua.Estructura: constituida por tbulos dentinarios y matriz intertubular. Los tbulos desde la pulpa al limite amelo dentinario.1. TIPOS DE DENTINA: Segn las caractersticas de formacin tres tipos: Dentina Primaria: primeros estadios embriolgicos hasta que el diente se pone en contacto antagonista Dentina del Manto: primera que se forma y la mas superficial Cicumpulpar: Rodea toda la cmara pulpar.

2. ZONAS MORFOLOGICAS DE LA PULPA Odontoblastos: se ubican uno al lado del otro con su prolongacin hacia la dentina. Zona Oligocelular O Basal De Weill: tiene muy pocas clulas, por lo que se ve ms clara, casi transparente. Zona Rica en Clulas: zona con muchos ncleos, ms de los que hay en la pulpa central. Zona Central de la Pulpa: los componentes del tejido laxo estn distribuidos uniformemente, se ven vasos sanguneos de cierto calibre, fascculos o ramificaciones de nervios, algunas fibras (pocas).

3. ELEMENTOS CELULARES DE LA PULPAa.ODONTOBLASTOS: Es el formador del diente, encargado de la dentinognesis, es de origen ectomesenguimatosos, procedente de la papila dental. Posee 3 a 4 micras de ancho y 8 a 10 micras de largo. Tiene dos polos: PAPILAR o nuclear y SECRETOR o distal. Son clulas largas, altas, con el ncleo polarizado hacia la pulpa. Tienen una parte ms estrecha que se contina con una prolongacin celular o fibra, que abarca todo el espesor de la dentina. Los odontoblastos se disponen en una sola capa. Las clulas se ubican una al lado de otra, dejando un espacio mnimo y establecen uniones de membrana, las que tienen funciones mecnicas.b.FIBROBLASTOS: Se encarga de sintetizar el colgeno y la sustancia fundamental. Son las clulas ms numerosas en la pulpa, sintetizan colgeno tipos I y III, as como proteoglucanos y GAG (glucosaminoglicanos). Producen y mantienen las protenas de matriz de la MEC. c.MACROFAGOS: Son monocitos que han abandonado el torrente sanguneo, entrado en los tejidos y se han diferenciado en varias subpoblaciones. Muchos estn muy prximos a los vasos sanguneos. FUNCION: endocitosis y fagocitosis. Son los encargados de eliminar globulos rojos extravasados, celulas muertas y sustancias extraas presentes en los tejidos.d.HISTIOCITOS: Se encuentran: - Linfocitos T y B y los Linfocitos T8 (supresoras), las cuales son clulas necesarias para iniciar respuestas inmunes. Los linfocitos B son escasos en la pulpa sana.e.CELULAS MESENQUIMATOSAS: Son clulas indiferenciadas (decendientes de la papila dental). Se localiza por debajo de la zona rica en clulas y alrededor de los vasos sanguneos.f.CELULAS CEBADAS: Contiene grnulos de heparina e histaminaSUSTANCIA FUNDAMENTAL:Se compone de:- Complejos proticos: cido hialurnico y condroitinsulfato. Carbohidratos -Agua4. VASCULARIZACIN ()5. INERVACIN. MOTORA: Msculo liso del sistema arteriolar, controlado por el SN vegetativo. SENSITIVA: Receptores de dolor, aferente al SNC. Hay 2 tipos de fibras A delta y C. Comprende: ()MICROBIOLOGIA ENDODONTICATEORIA DE LA INFECCIN FOCAL: Es una infeccin local que afecta a una pequea rea del cuerpo puede dar lugar a infecciones posteriores o sntomas en otras partes del cuerpo.TEORA DE LA LOCALIZACIN ELECTIVA: Propona que las bacterias tenan afinidad especfica por ciertos tejidos y rganos del cuerpo; pero adems se defini la infeccin focal como una infeccin localizada o generalizada causada por la diseminacin de bacterias o de sus productos txicos desde un foco de infeccin distante.Aquellos microorganismos que tiene la capacidad de acceder a la pulpa dental o al tejido apical, ejercen su accin patgena de manera directa o indirecta.Directamente: por caries o traumatismos dentalesIndirectamente: por los tbulos dentinarios, la va periodontal, contigidad y anacoresis.Caries dental o traumatismo La lesin por caries, fracturas dentales (de la corona o de la raz) derivadas de traumatismos dentales intensos, grietas o fisuras del esmalte a consecuencia de traumatismos continuados, atriccin patlogica por bruxismo, oclusin traumtica, abrasin, reabsorcin interna-externa y maniobras operatorias que exponen accidentalmente el tejido pulpar, incluso a veces de forma imperceptible.Tbulos dentinarios tienen un dimetro entre 1m y 4m, si estos quedan expuestos por ejemplo al faltar el cemento, o traumatismos, se convierten en vas de invasin microbiana del espacio pulpar. El movimiento bacteriano se ve restringido por la salida del fluido dentinario, las prolongaciones odontoblsticas, los cristales mineralizados, y las macromolculas incluyendo Ig.Va periodontalEn las enfermedades periodontales puede producirse la destruccin del aparato de insercin del diente (cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar). Si la pieza afectada presenta un conducto lateral, o un conducto en el techo de la furca en los dientes multirradiculares, o la profundidad de la bolsa periodontal alcanza la proximidad del agujero apical, puede irritarse o contaminarse la pulpa dental, con su consiguiente inflamacin. Contigidad La infeccin de la pulpa dental puede acontecer a consecuencia de procesos infecciosos adyacentes a la estructura dentaria. La infeccin apical en dientes adyacentes, las alteraciones seas como la ostetis y la osteomielitis y la presencia de quistes en reas apicales en el propio diente conducen con frecuencia a necrosis pulpar.Anacoresis Es el mecanismo por el cual las bacterias pueden colonizar e infectar la pulpa dental a travs del torrente circulatorio. Para esto debe existir un proceso inflamatorio en el tejido pulpar que incapacite a los mecanismos de defensa y que posibilite las condiciones necesarias para la colonizacin bacteriana. La fijacin de las bacterias al tejido pulpar en el proceso de anacoresis ha sido atribuida a una serie de alteraciones derivadas del proceso inflamatorio pulpar, entre ellas la formacin de una red de fibrina, la trombosis de los vasos linfticos eferentes, la modificacin de la presin osmtica y el estado electroesttico de los tejidos. las bacterias que hacen parte de la microbiologa endodntica se clasifican en:1. Bacterias aerobias: son aquellas que poseen superxido dismutasa y catalasa, y que requieren de oxgeno para su crecimiento.2. Bacterias anaerobias son aquellas que pueden vivir sin presencia de oxgeno, gracias a que poseen superxido dismutasa y catalasa. 3. Bacterias anaerobias facultativas: son aquellas que pueden adaptarse para crecer y metabolizar tanto en presencia como en ausencia de oxgeno. 4. Bacterias microaerofilicas: son las que pueden crecer en ambientes con oxgeno pero derivan su energa a travs de vas anaerobias. En el conducto radicular los tipos que se encontraran sern aerobios en un 15% y anaerobios en un 85%, estos se distribuyen as: TERCIO CORONAL (AEROBIOS); TERCIO MEDIO (ANAEROBIOS FACULTATIVOS) Y TERCIO APICAL (ANAEROBIOS).

FACTORES DE VIRULENCIA: los microorganismos que provocan respuestas patognicas poseen numerosos factores de virulencia que son1. Capsula bacteriana: puede estar presente tanto en Gram (+) como Gram (-), esto para proteger a las bacterias de la fagocitosis.2. Fimbrias [Pili]: para la agregacin bacteriana y la adherencia a los tejidos, el pili permite el intercambio de ADN por medio de la conjugacin.3. Lipopolisacaridos: generan endotoxina que tiene efectos biolgicos como la resorcin sea y la activacin del complemento. 4. Enzimas: que provocan efectos adversos sobre los tejidos.5. Vesculas extracelulares: pueden neutralizar anticuerpos contra el organismo madre.6. Acidos grasos: afectan la quimiotaxis, degranulacin, quimioluminiscencia y fagocitosis de los neutrfilos.7. Poliaminas: participan en la regulacin del crecimiento, regeneracin de los tejidos y modulacin de la inflamacin 8. Amoniaco9. Sulfuros de hidrogeno

A nivel endodntico muy comnmente se presenta: Pulpitis: Este es el caso de Prevotella, Fusobacterium Porphyromonas, Peptostreptococcus Necrosis pulpar: Al comienzo de la necrosis se suelen aislar en torno a 6 especies bacterianas, aunque en infecciones ms avanzadas pueden aislarse hasta 12 a 15, predominando Porphyromonas y Prevotella.

BACTERIAS DEL COMPLEJO ROJO: Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythia.FACTORES BENEFICIOSOS DE RESISTENCIA DEL HUESPED:Los factores sern: plaquetarios, sricos (produccin de anticuerpos), macrfagos (que participaran en la fagocitosis), salivales (que mantienen a raya el crecimiento bacteriano por el arrastre) y el Ac. Gstrico.FACTORES PERJUDICIALES DE RESISTENCIA DEL HUESPED: enzimas lisosmicas, polisacridos cidos y cidos nucleicos, prostaglandina, colagenasa, fibrinolisina, proteasas, complemento y corticoesteroides, estos se generan por una respuesta inflamatoria. TIPOS DE INFECCIN:1. Intraradicular: este es el tipo mas comn y se divide a su ven en:a. Primaria: se denomina asi porque hay presencia de 1 o 2 tipos de microorganismos. Los microorganismos implicados en esta infeccin se encuentra claramente dominado por bacterias anaerobias, particularmente especies gram-negativas que pertenecen a los gnerosFusobacterium, Porphyromonas, Prevotella, yCampylobacter.Anaerobios Gram-positivas de los gneros Peptostreptococcus, Eubacterium, yPseudoramibacter, as como facultativas o estreptococos microaerfilosb. Secundaria: se da cuando hay colonizacin de ms de 2 tipos de microorganismos y se le llama tambin infeccin mixta, consiste en la colonizacin de microorganismos posterior a una infeccin primaria, y esos microorganismos se encuentran ausentes durante la infeccin primaria. En esta las bacterias gram+ facultativas (enterococcus faecalis (es la mas frecuente); y los hongos. 2. Extraradicular: se presentan fuera de la zona de trabajo endodntico y pueden ser favorecidas por una infeccin interradicular.En los casos de infecciones recurrentes o persistentes lo que sucede es que aun despus del tratamiento endodntico hay presencia de microorganismo (ejemplo: E. fecalis, C. albicans), dichas bacterias sobreviven porque los canales laterales se comunican con el ligamento periodontal y de esta manera siguen recibiendo los nutrientes que necesitan. INSTRUMENTAL ENDODONTICOEl instrumento consta de: 1) un mango 2) una parte activa metlica 3) un tope de goma para medir la distancia con la que vamos a llevar el instrumento al conducto 4) tela de caucho como aislamiento 5) grapa 6) arco plstico. CARACTERISTICAS DE UN INSTRUMENTO ESTANDARIZADO1- Construido en acero inoxidable.2- Mango plstico colorido.3- Parte activa de 16 mm como mnimo (estn las espiras, lo que corta del instrumento).4- Aumento de conicidad equivalente a 0,02mm por milimetro de la parte activa.D1: Punta del instrumentoD2: Donde finaliza la parte activa. Esta sera D1 + 0,02mm por los 16mm de la parte activa.

NUEVOS INSTRUMENTOS Preseries 06, 08, 10. Primera serie 15 al 40. Segunda serie 45 al 80. Tercera serie 90 al 140.CLASIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS POR LA ISOGRUPO I: Solo de uso manual. Aqu se encuentran las limas tipo K y Hedstroen; Ensanchadores tipo K, Sondas barbadas o Tiranervios, condensadores y espaciadores. Cuando hablamos de conicidad, cuando tenemos un instrumento, el D2 corresponde al D1 sumndole 0,02mm x 16mm. Por ejemplo, mi instrumento tiene una punta de 0,30 (D1), su D2 sera 0,62 (osea 0,30+(0,2mm x 16mm)=0,62). Preserie: 06. Rosa-08 Gris.10 Morado. Primera serie: 15 Blanco-20 Amarillo-25 Rojo- 35 Verde- 40 Negro. Segunda serie: 45 Blanco- 50 Amarillo- 55 Rojo- 60 Azul- 70 Verde- 80 Negro. Tercera Serie: 90 Blanco- 100 Amarillo- 110 Rojo- 120 Azul- 130 Verde- 140 Negro.INSTRUMENTACION DE CONDUCTOSOBJETIVOS: Biolgicos: limpiar por completo el sistema de conductos radicularesMecnicos: crear una preparacin cnica o ahusada, conservar el estrechamiento apical pequeo y en su posicin original.

Para evitar iatrogenias: Suponer que todos los conductos tienen curvaturas Evitar instrumentacin agresiva apical Evitar taponar los conductos No sobreinstrumentar Existen varios puntos anatmicos que sirven de referencia: Foramen apical: por donde entra el paquete vasculo-nervioso pice radiogrfico: es la finalizacin de la raz vista en la Rx pice anatmico: los ltimos tres mm de un diente extrado y se observa clnicamente CDC: constriccin cemento dentina, donde se une cemento y dentina en pice, se encuentra 0,5 a 2,00 mm del pice Rx.TCNICA MANUAL O CONVENCIONALLa tcnica usada es la pico-coronal y se hace en conductos vitales.1. La instrumentacin se inicia con la ODONTOMETRIA: es saber cunto mide el diente y por eso se toma 1 Rx inicial, tomamos esta imagen para medir el diente con un dentimetro desde el punto de referencia (borde incisal o cara o oclusal) hasta el pice radiogrfico, luego le restamos a esa medida 1mm para mantener el lmite de trabajo que debe estar a 1 mm del pice rx.2. Coloco una lima que segn el dimetro que se ve en la rx ajuste a 1mm menos del nivel apical, coloco el instrumento con esta medida en el conducto ajustando el tope de caucho y colocndolo en el borde de referencia para estar seguros, verifico que la lima tenga un ajuste y luego tomo una rx para realizar la CONDUCTOMETRIA y ver si la lima inicial se encuentra a 1 mm del pice rx.3. Luego de esto uso hasta 3 o 4 limas despus de la lima inicial con la longitud preestablecida asegurada con el tope de caucho y comienzo a instrumentar contra las paredes y con un movimiento de cuarto de giro. El ltimo instrumento en ser usado ser la LAP o la lima apical principal. La instrumentacin para ampliar el conducto, detoxificarlo y eliminar las bacterias que se encuentren all. 4. Cada vez que se haga un cambio de lima para darle la forma al conducto se debe irrigar con hipoclorito de sodio para hacer un barrido de los restos llamados limalla.5. Luego de esto se debe hacer el RETROCESO: que consiste en restar 1mm cada vez que se introduce una lima para dar la forma cnica a partir de la LAP, ya tenemos nuestra LAP que fue la ltima lima que usamos, a este punto el conducto tiene una forma cilndrica, y es necesario ahora aumentar el calibre de las limas tres instrumentos ms despus de la LAB para darle la forma cnica. El retroceso se hace con tres limas ms despus de la LAP.6. Luego RECAPITULAMOS: esto se hace entre cada lima de retroceso con la lima LAP para evitar que se lleven los restos a la porcin apical, se tapone el agujero y para retirar bien los restos de las paredes, siempre irrigando abundantemente, con esto adems de evitar que se tapone, se confirma la longitud.Para la irrigacin de los conductos se usa el hipoclorito de sodio al 2.5% y lo ideal es irrigar 1.5 ml por cada conducto, los objetivos de esta son: - Mecnicos: hacer un arrastre de sustancias orgnicas; menor friccin de los instrumentos. -Biolgicos: biocompatibilidad; dilucin de los tejidos necrticos o inflamatorios. El hipoclorito cuenta con ciertas cualidades como: elimina restos tisulares, disminuye la tensin superficial, tiene accin blanqueadora, es lubricante, antimicrobiano y es biocompatible. Adems la aguja con la que irrigamos debe llegar hasta 3 o 5mm antes del pice y estar holgada para que el lquido circule.

TECNICA DE INSTRUMENTACIN INVERTIDAEsta se usa para dientes con pulpa necrtica y se hace de forma corono-apical.Poniendo el mismo caso de un diente de 22.5mm en el que se instrumentaran 21.5 mm para respetar el limite radiogrfico, dividimos el diente en 3 partes e instrumentamos por tercios, iniciamos con el 1/3 coronal, luego el medio y por ltimo el apical. Lo primero que se hace es NEUTRALIZAR (es la misma instrumentacin por tercios) el conducto, con esto disminuimos la mayor cantidad de bacterias para evitar que se pasen apicalmente, la odontometria no se puede hacer como en los dientes vitales porque llevaremos todo el tejido necrtico y las bacterias hacia apical. Iniciaremos por ejemplo con una lima #70 que es de gran calibre ella podr ir hasta 5mm, luego pasmos a una 60 que llegara a 10mm, una 55 que llegara a 15mm y as hasta usar a una lima que llegue a 21.5mm (es ms fcil medir todas las limas con los 21.5mm para llevar un control e ir llevando cada una tenindolas organizadas de mayor a menor), despus de haber instrumentado por tercios entonces se instrumenta normalmente, si la lima que llego a 21.5mm fue la # 35 entonces la LAP ser #50. No se puede olvidar la irrigacin que debe ser abundante.En estos casos de pulpas necrticas se debe manejar una medicacin dentro del conducto por 7 das, se aplica hidrxido de calcio que es un polvo blanco y alcalino, este va a aumentar el Ph dentro del conducto y va a eliminar bacterias, este se lleva con el instrumento LAP al conducto, este hidrxido no se pone con el conducto contaminado, debe ser cuando ya el conducto se ha instrumentado, como no se va a obturar no se seca el hipoclorito y se deja el hidrxido de calcio hasta la prxima cita con un cemento temporal; el conducto se secara cuando ya no salga nada de material y se obtura. Adems el paciente debe anestesiarse entre cita y cita.SEMIOLOGIA Y DX CLNICOLo primero es determinar si el paciente necesita endodoncia o no y para esto se debe hacer Radiografia.DOLOR PULPAR: Se tratar el dolor pulpar dependiendo si es:1. Pulpalgia hiperreactiva: Se caracteriza por un choque corto y agudo, el dolor siempre es provocado y la duracin es breve, en este se da una hipersensibilidad dentinaria, los pacientes sienten el choque por contacto con alimentos ctricos o muy fros, normalmente cuando se da la hipersensibilidad el dolor pasa rpidamente tambin. No se necesitan analgsicos para aliviar el dolor2. Pulpalgia Aguda (Sintomtica): El paciente siente dolor porque hay aumento de la presin intrapulpar, este es espontaneo, es agudo, intenso, prolongado y se puede producir por alimentos como bebidas calientes y se alivia con el frio porque este frio provoca una vasoconstriccin. Se necesitan analgsicos para aliviar el dolor.3. Pulpalgia crnica (Asintomtica): el dolor es sordo, es provocado, puede ser de larga duracin e incluso puede cesar en ocasiones pero vuelve a surgir, es controlado con analgsicos, es difuso, a veces irradiado, es normal que los pacientes presenten barodontalgia al viajar de un lugar a otro donde la altitud cambia.

Tenemos dos fibras nerviosas que estn relacionadas con las respuestas pulpares: Las fibras A delta se relacionan con el dolor rpido, de choque y con una sensibilidad dentinaria, penetran a travs de tbulos dentinarios y estn junto a las prolongaciones odontoblsticas, cuando ha cualquier movimiento de lquido de flujo dentinario es cuando se traduce el dolorLas Fibras C: se encuentran en el centro de la pulpa y estn relacionadas con los vasos sanguneos, cuando un paciente toma algo caliente se da vasodilatacin, por lo tanto hay mayor riego sanguneo y con esto ms dolor.El dolor dentinario se da por una estimulacin nerviosa dentinaria y han surgido teoras para tratar de explicar la conduccin de este dolorA.Teora de estimulacin nerviosa. B. Teora del receptor dentinario. C. Teora hidrodinmica: el tbulo dentinario est lleno de lquido, y cualquier movimiento de este lquido va a estimular las fibras nerviosas y provocar el dolor. Es normal que antes frio se sienta dolor o sensibilidad pero esta debe duraral rededor de 2sg, si dura ms entonces ya hay problemas con el OD. El paciente tiene sensibilidad no se debe hacer la endodoncia enseguida, primero se debe recurrir a analgsicos y en caso que no ceda el dolor entonces si se recurre a la endodoncia, al quitar la pulpa el problema se acabara.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD PULPARa. Reversibles: pueden regresar a su estado normal, dentro de estas tenemos pulpa normal y tambin pulpa afectada, la pulpa se podr recuperar pero esto tambin depende de la edad del paciente, en jvenes va a ser mayor la recuperacinb. Irreversibles: pulpas vitales que sufrirn de lesiones agudas o crnicas, a esta tambin se les ha llamado sintomticas o asintomticas. REVERSIBLEIRREVERSIBLE

Poca intensidadIntenso

Corta duracinMs de 8 segundos

IrradiadoLocalizado

ProvocadoEspontaneo

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO: 1. GENERALES: a. Palpacin: Hay sensacin dolorosa de la mucosa que est relacionada con la raz del diente.b. Percusin: Con el mango del espejo a una altura de 2mm del diente, en varios sitios del diente y se genera dolor por el ligamento periodontalc. Movilidad: Se hace con la punta de extremos de dos instrumentos punta roma, se mueve horizontal y verticalmente, aqu se evala el ligamento periodontald. Transiluminacin: Se hace cuando el paciente ha manifestado algn trauma, se hace con un espejo, se refleja la luz de la lmpara de fotocurado hacia el diente, evaluamos si hay fractura o alguna lesin.2. ESPECIFICAS: a. Sensibilidad elctrica: en este el paciente con marcapasos debe tener cuidado, con esta prueba se puede decir si hay vitalidad o no del diente, hacemos un aislamiento parcial con rollos de algodn, colocamos una solucin aislante (vaselina) en el diente donde se va a aplicar la prueba, el diente vital reacciona con sensacin de cosquilleo, diente necrtico no siente nada.b. Prueba trmica: FRIO: esta es una prueba de rutina, se hace con Endo-ice, se toma una torunda de algodn, lo impregnamos con el endo-ice o endo-cross y lo aplicamos en el diente, le decimos al paciente que levante el brazo cuando sienta el frio y retiramos el algodn, y que el paciente baje el brazo cuando pase el dolor; en un diente normal debe doler por 3 a 4 sg, si dura de 6 a 8 sg, la pulpa presenta algn problema y va a necesitar endodoncia.CALOR: se coloca aislante (vaselina) en el sitio donde vamos a hacer la prueba, tomamos un cono de gutapercha y lo calentamos, colocamos en cara vestibular del diente, el paciente levanta la mano y retiramos la gutapercha.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: prueba de anestesia, flujometria dopless: esta es con lser y nos dir como est la pulpa, grick dentinario, Crick cementario y fresado dentinario.DOLOR IRRADIADO A. Dientes inferiores a zonas de cabeza especificas: Los incisivos, caninos premolares provocan dolor referido alazona mentoniana. Los dos .primeros molares, al odo y ngulo mandibular. El tercer molar, al odo v regin superior.B. Dientes superiores a zonas de la cabeza especificas: Los incisivos a la regin frontal. Los caninos y primeros premolares alas zonasnasolabial e infraorbitaria. El segundo premolar, a la zona temporal y maxilar superior. Segundo y tercer molar, al maxilar inferior y ocasionalmenteal odo.C. Dientes inferiores a otros dientes: Los premolares a los tres molares superiores. Losmolares al primer premolar inferior.D. Dientes superiores a otros dientes: Los caninos a los premolares y molaressuperiores ya los premolares inferiores. El segundo premolar, alos premolares inferiores yocasionalmente al odo.OBTURACIN DE CONDUCTOS RADICULARESLo principal es conseguir un selle hermtico de todo el sistema de conductos radiculares con el fin de impedir el paso de microorganismos desde la cavidad al conducto radicular y desde los tejidos periapicales al interior del conducto.Cuando hacemos la endodoncia debemos restaurar con un material definitivo, de tal manera que se impida el paso de los microorganismos de la cavidad oral al interior del conducto, es decir, cambiar el cemento temporal por un cemento permanente.Cuando estamos instrumentando el conducto se desprende limalla que si no se elimina correctamente va a ocasionar un taponamiento del conducto, y esto no va a permitir que se de un buen selle, ya que no hay una estrecha unin entre el material cementante y los tbulos dentinarios. Si los tbulos estn taponado, para destaparlos usamos una sustancia que son los quelantes, estos son los materiales usados para conseguir la permeabilidad de los tbulos dentinarios uno muy usado es el EDTA, entonces ya cuando queramos obturar el conducto el material va a penetrar de manera correcta. DEL MATERIAL DE OBTURACIN: Radioopaco, fcil manipulacin, estable dimensionalmente, no sea irritante al periapice, impermeable a la humedad, bacteriosttico, impermeable, no altere la coloracin de los dientes, estril antes de su aplicacin y fcilmente eliminable del conducto en LA GUTAPERCHA es un material de relleno central slido para la obturacin de los conductos, se caracteriza por presentar toxicidad mnima, irritabilidad tisular escasa y menos actividad alergnica. Viene en igual secuencia a las limas, estos en general vienen en forma beta, pero tambin hay una en forma alfa, que es aquella que se encuentra a unas temperaturas ms altas, esta se usa para otras tcnicas de obturacin como la termoablandable, igual la gutapercha por enfriamiento puede pasar de una forma alpha a una forma beta.Ventajas de la gutapercha: puede ser compactada, ablandada mediante calor o solventes, es inerte, posee estabilidad dimensional, tolerable por los tejidos, no altera la coloracin del diente, es rxopaca y fcilmente retirable.Desventajas de la gutapercha: carece de rigidez, carece de adherencia, es fcilmente desplazable mediante presin.Composicin de la gutapercha: un 22% por gutapercha, 59-75% xido de zinc.TCNICAS DE OBTURACIN: T. de condensacin lateral: Consiste en ingresar al conducto un cono principal y se van adicionando conos accesorios impregnados con el cemento obturador hasta que conseguimos rellenar todo el conducto, para realizar esta tcnica es necesario hacer una preparacin infundibular, evaluar el cono primario, secar con puntas de papel, preparar el espaciador y hacer aplicacin de cemento. El espaciador los escogemos con un milmetro menos de la longitud real de trabajo y el resto de los conos accesorios los vamos a poner tambin con un milmetro menos. El cono principal debe quedar ajustado a nivel del foramen apical, debe ingresar en toda la longitud del conducto radicular y no puede quedar holgado, sabremos que es el ideal tomando una pinza y tratando de retirar el cono, cuando el cono, si ingresa de manera correcta vamos a sentir una traba pero de igual forma se debe tomar una Rx para confirmar que este de manera correcta. El cono principal debe ser introducido con cemento, hacemos condensacin lateral siempre hacia el mismo lado o sentido en que se introducirn los conos, cuando llevamos aproximadamente 3 o 4 conos tomamos rx, para evaluar la calidad de la obturacin a nivel apical, entonces la rx es una rx de penacho, siempre debemos hacer luego de la cronometra una rx de penacho y luego una rx final. Posteriormente se cortan los conos con un instrumento caliente (condensador de glick N1), procedemos a hacer el corte a nivel cervical y limpiamos la cavidad y hacemos la obturacin definitiva del conducto.OTRAS TECNICAS: T. de condensacin vertical. T. de condensacin lateral y vertical. T. del cono nico.Se pueden presentar varios casos: a) El cono quedo corto. En este caso se debe volver a instrumentarb) El cono se pasa de la longitud. En este caso se debe aumentar el calibre del cono y hacer nuevamente la cronometrac) El cono llega pero no ajusta. En este caso se debe aumentar el calibre del cono.CEMENTO OBTURADORLa gutapercha por si sola no puede asegurar un sellado, por lo que para todas las tcnicas de obturacin se acompaa del uso de un cemento sellador.Debe tener ciertas caractersticas como: Facilitar la obtencin de un sellado impermeable. Rellenar las irregularidades del conducto radicular Acta como lubricante Mejora la adhesin a la dentina Biocompatible Tolerable a los tejidosDebe tener buena adhesin entre el material y la pared del conducto al fraguar, formar un sellado hermtico, radiopaco, partculas del polvo finas para que se puedan mezclar fcilmente con el lquido, no debe encogerse al fraguar, no manchar las estructuras dentarias.Trabajamos con el cemento de Grossman este al prepararlo debe ser viscoso, se encuentra compuesto por xido de zinc-eugenol 42%, resina de estabelita 27%, subcarbbonato de bismuto 15%, sulfato de bario 15%-borato de sodio 1%.FALLAS EN LA OBTURACION: se puede producir sub-obturacin, sobre-obturacin y sobre-extensin.RADIOLOGA ENDODONTICASe basa en 5 pasos fundamentales y universales, para llegar a un buen procedimiento o buen selle:1. RADIOGRAFA INICIAL: Aqu hacemos una valoracin de lo que est presentando el rgano dentario, aqu valoramos, la cresta sea alveolar, la lmina dura, el espacio del ligamento periodontal y el trabeculado del hueso. Tambin valoramos la etiologa, si es de tipo bacteriana o de tipo traumtica, entonces llegamos a un diagnstico. Si hay un proceso carioso y el paciente no responde a pruebas de vitalidad, pensamos en una necrosis pulpar, pero si al hacer una radiografa y observamos lesin apical, pensamos en una periodontitis, entonces hay un signo radiogrfico de necrosis pulpar, pero con otro diagnstico. Tambin valoramos la anatoma radicular, valoramos la permeabilidad del canal. 2. ODONTOMETRA TENTATIVA: Es decir, una longitud aparente, la cual est sujeta a modificaciones.

3. CONOMETRA: Aqu buscamos el ajuste del cono en el tercio apical para poder realizar un selle hermtico, este debe bajar a la longitud a la que se trabaj el conducto, que debera ser a 1mm del pice radiogrfico y tomamos Rx.

4. PRUEBA DE PENACHO: Se hace con 4 conos, para controlar el selle hermtico, la calidad de obturacin y el manejo de la longitud de trabajo (si los conos bajaron), el primer cono accesorio debe bajar 1mm menos de lo que bajo el cono principal. Despus debemos saber elegir entre MF, FF. Usamos el espaciador para colocar los conos accesorios.

5. RADIOGRAFA FINAL: La usamos para evaluar la calidad de la obturacin.

PATOLOGIAS PULPARES

PATOLOGIADEFINICINCARACTERISTICAS CLINICASSINTOMASPRUEBASCARACTERISTICASHISTOLOGICASCARACTERISTICASRADIOGRAFICASTRTAMIENTO

PULPITISREVERSIBLEInflamacin de la pulpa que indica que ha alcanzado su lmite mximo de tolerancia fisiolgica per tiene la posibilidad de recuperarse por s sola-Caries. Fractura. Restauraciones resientes desadaptadas.-Trauma. Cspides agrietadas. Lesin cervical.-Dolor inducido.-Sensibilidad al frio de 3, 4 10 segundos.-Termica (+).-Vitalidad (+)-Percusin (-)-Hiperemia pulpar.-Cambios vasculares.-Tejido reparativo (presencia de pseudontoblastos).-Pulpa cameral ms ensanchada.-Retirar el agente etiolgico.-Proteccin pulpar.-Observacin

PULPITIS IRREVERSIBLESINTOMATICAEstado inflamatorio de la pulpa que donde existe un compromiso vascular, aqu la pulpa no puede recuperarse por s sola. Caracterizada por dolor espontaneo agudo.-Caries profunda. Antecedentes de fracturas. Restauraciones profundas desadaptadas o fisuradas. Dientes talladosDolor espontaneo:-Irradiado en etapas iniciales.-Localizado en etapas avanzadas.-No cede al retirar el estmulo.

-Termica (+ que no cesa).-Vitalidad (+ aumentada o disminuida)-Percusin (puede ser + o -)Gran salida de clulas de respuesta inflamatoria-Presencia del agente etiolgico y ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.-Urgencia: pulpotomia, libera la presin cameral y elimina el plexo de raschkow.-No urgencia: endodoncia convencional.

PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMATICAEstado inflamatorio de la pulpa que donde existe un compromiso vascular, aqu la pulpa no puede recuperarse por s sola. Caracterizada por dolor moderado o nulo-Caries profunda. Antecedentes de fracturas. Restauraciones profundas desadaptadas o fisuradas. Dientes talladosAsintomatico por lo general:-Sintomas en ocasiones.-Dolor espontaneo menor que el anterior.-Dolor inducido por el calor.

-Termica (+).-Vitalidad (+ sensibilidad disminuida)-Percusin (-)-Pulpa inflamada entre paredes rigidaz.-Muerte pulpar por hipoxia que va desde la cmara hasta el pice.-Presencia del agente etiolgico.-Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.-Puede haber ostetis condensante.Endodoncia convencional, tener en cuenta que esta pulpa est menos vital que la anterior.

POLIPO PULPARNo es un diagnostico sino un hallazgo clnico de la pulpitis irreversible asintomtica. Es una inflamacin productiva de la pulpa que se da en dientes jvenes por tener pulpas reactivas-Agente etiolgico (caries por oclusal).-Globulo rosado que se proyecta por fuera de la cmara.-Sangra ante un trauma.-Llega un momento en que se necrosaAsintomatico mientras no haya trauma.-Termica (+).-Vitalidad (+ sensibilidad disminuida)-Percusin (-)-Aumento del numero de clulas.-Mucha vascularizacin.-Presencia de fibras colgenas y fibroblastos.-Epitelio en la parte externa.-Presencia del agente etiolgico.-Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.-Puede haber ostetis condensante.-En pacientes sin formacin del apice: resecion del plipo y apexificacin luego de 3 a 2 aos endodoncia convencional.-En pacientes con apice maduro: resecin del plipo y endodoncia convencional.

REABSORCININTERNAEs un hallazgo clnico de la PIA, aqu la cmara crece a partir del conducto por la reabsorcin interna-Diente rosado.-Etiologia: traumatica, iatrognica, idioptica.Asintomatico.-Se da un dolor y la reabsorcin produce alguna perforacin-Termica (+).-Vitalidad (+ sensibilidad disminuida)-Percusin (-)Formacin de clulas clasticas que hacen que se reabsorba la dentina y se amplie el espacio de la cmara pulpar.Zona radiolcida redonda en el lugar de la lesin -Endodoncia convencional y obturacin con gutapercha reblandecida.

DEGENERACIONPULPARCALCIFICANTEDisminucin del tejido pulpar por aposicin de tejido duro.-El diente se ve amarillo.-Etiologia: trauma (oclusal, mecanico), compromiso periodontal.Asintomatico-En ocasiones puede causar dolor inducido cuando se comprimen las fibras nerviosas.-Termica (sensibilidad disminuida).-Vitalidad (+ sensibilidad disminuida)-Percusin (-)Pulpa vital.Presencia de pseudodontoblastos que forman tejido duro.Perdida o disminucin de la cmara y el canal.Endodoncia convencional.Endodoncia interceoptiva.Observacin.Blanqueamiento.

NECROSIS PULPARMuerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que invade a la pulpa hasta su destruccin total.-Diente de color mas oscuro.-Caries y destruccin del diente.Asintomatico.-Puede haber dolor por la expansin de gases de la descomposicin de la pulpa.-Calor (+).-Vitalidad (-)-Percusin (-)Necrosis.-Productos de la descomposicin forman gases y hace que a veces pueda doler.-Presencia del agente etiolgico.-Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.-Endodoncia convencional con preparacin invertida.

PATOLOGIAS PERIAPICALES

PATOLOGIADEFINICINCARACTERISTICAS CLINICASSINTOMASPRUEBASCARACTERISTICASHISTOLOGICASCARACTERISTICASRADIOGRAFICASTRTAMIENTO

PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICAInflamacin de los tejidos periapicales-Diente extrudo o mvil.Etiologa:Caries o exdoncia mal realizada.Dolor al contacto, percusin, masticacin y oclusin.-Termica (-)-vital (+ -)-Percusin (+)-Edema inflamatorio que ocupa parte del espacio del ligamento periodontal-Presencia de agente etiolgico.-Lesin radiolcida en apical.-Ensanchamiento del espacio del L.P.-Endodoncia convencional con preparacin invertida.-Terapia con hidrxido de calcio.-Cirugia apical.-Uso de MTA.-Antibioticos y analgsicos.

ABSCESO APICALAGUDOInflamacin de los tejido periapicales que incluye la deformacin del contorno facial por migracin del exudado de la necrosis.-Deformacin intra y extraoral.-Diente ligeramente extruido.-Diente mvil.-Agente etiolgico (caries)Dolor cuando sale el pus-Termica (-)-vital (+ -)-Percusin (+)Exudado purulento que ha migrado del hueso al tejido blando.-Presencia de agente etiolgico.-Lesin radiolcida en apical.-Ensanchamiento del espacio del L.P-Drenaje via canal o mucosa. -Endodoncia convencional con preparacin invertida.-Terapia con hidrxido de calcio.-Cirugia apical.-Uso de MTA.-Antibioticos y analgsicos.

PERIODONTITIS APICAL ASINTOMATICAInflamacin de los tejidos periapicales-Diente extrudo o mvil.Etiologa:Caries o exdoncia mal realizada.Dolor menor a la PAS o nulo, se da al contacto, percusin, masticacin y oclusin -Termica (-)-vital (+ -)-Percusin (+)-Edema inflamatorio que ocupa parte del espacio del ligamento periodontal-Presencia de agente etiolgico.-Lesin radiolcida en apical.-Ensanchamiento del espacio del L.P-Endodoncia convencional con preparacin invertida.-Terapia con hidrxido de calcio.-Cirugia apical.-Uso de MTA.-Antibioticos y analgsicos.

ABSCESO APICAL CRONICOInflamacin de los tejidos periapicales y acumulacin de pus.Presencia de fistula en vestibular o palatino.Dolor cuando sale el pus-Termica (-)-vital (+ -)-Percusin (+)Edema inflamatorio que ocupa parte del espacio del ligamento periodontalIGUAL QUE EL AGUDO.

IGUAL QUE EL ABSCESO APICAL AGUDO.

APEXOGNESIS Y APEXIFICACIN-Para poder realizar estos tratamientos tenemos qe estar ante un diente de un paciente joven, que no tenga formado completamente el pice de la raz (dientes inmaduros).-Cuando el diente sale a la cavidad oral demora 3 aos para completar el proceso de apicoformacin.Se debe tener en cuenta que la vaina radicular de Hertwing determina la apicoformacin.CARACTERISTICAS DE UN DIENTE INMADURO:-Las paredes de los conductos radiculares de los dientes inmaduros con paralelas o divergentes en el tercio apical (el foramen es lo ltimo en cerrarse).-Un diente joven tiene un foramen muy amplio, y una pulpa bien irrigada.-No responde a estmulos normales, el umbral del dolor es mucho ms amplio por tanto necesita mayor intensidad en la pruebas semiolgicas.VENTAJAS DE UNA PULPA JOVEN:-Irrigacin abundante.-Inervacin abundante, pero inmadura por tanto su respuesta a los estmulos es alterada. Se debe seguir lo siguiente cuando un siente joven sufre de un trauma:1. Observacin: control clnico y radiogrfico. Si el paciente tuvo caries o trauma, sin exposicin de pulpa, solo se realiza la rehabilitacin y el control con citas.2. Recubrimiento pulpar indirecto: Si el paciente tuvo un trauma o lesin, con exposicin de dentina pero NO de pulpa.3. Recubrimiento pulpar directo (apexognesis): Se realiza cuando por el trauma ocurre una exposicin pulpar, aqu se protege la pulpa con cemento.4. Apexificacin: Se realiza cuando el diente se sufre el trauma se le produce una necrosis pulpar.5. Revitalizacin o revascularizacin.

APEXOGNESISEsta ocurre en pacientes jvenes con una exposicin pulpar de cualquier etiologa, especialmente traumtica, pero aqu la pulpa es vital.OBJETIVO: Conservar la vitalidad de la pulpa y la vaina epitelial de Hertwing.En la apexognesis se cubre la lesin con cemento (hidrxido de calcio), se da la formacin de dentina reparativa, seguida a esta una capa de cemento y ligera formacin de ligamento periodontal.PASOS PARA LA APEXOGNESIS:1. Anestesia.2. Aislamiento y desinfeccin.3. Apertura.4. Eliminacin de la pulpa afectada.5. Recubrimiento con material de eleccin.6. Restauracin hermtica.7. Evitar filtracin y contaminacin.8. Recuperar la esttica9. Control peridico.HIDROXIDO DE CALCIO-Va directamente sobre la pulpa.-Tiene potencial ontognico por el ph.-Tiene un ph alcalino (12.5).-Propiedad antibacteriana por el ph.MTA MINERAL TRIOXIDO AGREDADO-Mismo ph que el hidrxido de calcio (12.5).VENTAJAS: -No se deshace con el contacto de humedad. Endurece a las 2 horas y media aproximadamente.Cualquier material que se coloque, tiene que estar en contacto directo con el tejido vivo para que haya efecto

APEXIFICACINEste tratamiento se realiza ante una pulpa necrtica de un diente inmaduro, por tanto aqu se detiene el proceso de apicoformacin del diente.OBJETIVOS:1. Inducir la formacin de una barrera apical calcificante en dientes inmaduros.2. Obtencin de un tope a nivel apical para obturar hermticamente.-Tener en cuenta que aqu la raz va a terminar de una manera abrupta y ser mas corta.-El plipo pulpar es la presentacin clnica de la pulpitis irreversible asintomtica donde ms se utiliza la apexificacin.-Si queremos obtener un cierre apical debemos estimular el peripice (ligamento periodontal, hueso, etc).-Se utilizan los mismos materiales utilizados en la apexognesis.-El tope apical est hecho de hueso, cemento y parte de tejido fibroso.TECNICA:1. Anestesia y aislamiento.2. Apertura.3. Preparacin invertida.4. Establecer la longitud de trabajo.5. Preparacin biomecnica.6. Irrigacin (hipoclorito de sodio al 5.25%)7. Obturacin del conducto con el medicamento de eleccin en el peripice.8. Control radiografico.INDICACIONES PARA EL HIDROXIDO DE CALCIO:-Se deben hacer recambios cada 6, 3 meses y al ao.INDICACIONES DEL MTA:-Material de retrobturacin.-Sellador endodntico.-Reparacin de fracturas verticales.-Recubrimiento pulpar directo.-Apicoformacin.BLANQUEAMIENTO DENTAL INTERNOEs una tcnica basada en un proceso qumico de xido-reduccin que busca el aclaramiento de pigmentaciones y su origen est en el interior de la propia cmara (pulpar necrtico o en agentes colorantes). Las manchas en los dientes se deben a causas relacionadas con el paciente o con el odontlogo.

CAUSAS RELACIONADAS CON EL PACIENTE. Necrosis pulpar: producida por irritacin bacteriana mecnica o quirrgica. Se liberan productos de desintegracin que penetran a los tbulos y pigmentan la dentina. Tratamiento: blanqueamiento intracoronal. Hipercalcificacin de la dentina: Asociado a una lesin traumtica donde ocurre interrupcin temporal del riego sanguneo y destruccin de odontoblastos que son reemplazados por clulas mesnquimatosas que forman dentina irregular produciendo pigmentacin amarilla. Tratamiento: primeramente se intenta blanqueamiento extracoronal, algunas veces es necesario tratamiento de conducto radicular seguido de blanqueamiento intracoronal. Hemorragia intrapulpar: Es producida por una lesin traumtica donde hay rotura de los vasos sanguneos coronales, hemorragia y lisis de eritrocitos; los productos de la desintegracin penetran los tbulos dentinarios pigmentando la dentina. CAUSAS RELACIONADAS CON EL ODONTLOGO. Remanentes de Tejido Pulpar: permanecen fragmentos de tejido pulpar en la corona. Tratamiento: blanqueamiento intracoronal. Medicamentos Intracanaliculares: manchas internas sobre todo los que son a base de fenolitos o yodoformo. Materiales de Obturacin: la causa ms frecuente y grave de la pigmentacin, se da cuando hay eliminacin incompleta de materiales que contienen compuestos metlicos principalmente, los cuales producen una pigmentacin oscura. Tratamiento: blanqueamiento intracoronal.MATERIALES DE BLANQUEAMIENTO. Blanqueamiento Extracoronal: perxido de hidrogeno, perxido de carbamida. Blanqueamiento Intrabucal: Perborato de Sodio. Perxido de Hidrogeno: solucin estabilizada 30-35% y en geles, manejar con cuidado, son inestable, pierden oxigeno con rapidez y se volatilizan a menos de que estn refrigerados y se mantengan en un conducto oscuro. Perxido de carbamida: o hidroperxido de urea en 10%, pH de 5 a 6.5, algunas veces se aade como agente espesante.Perborato de Sodio: est compuesto del 95% de perborato, que corresponde al 9.9% del oxgeno disponible. Se dispone de tres tipos: monohidrato, trihidrato, tetrahidrato. Difieren en su contenido de oxgeno, es ms seguro, se controla ms fcilmente, por eso es de eleccin para blanqueamiento.MECANISMOS DE BLANQUEAMIENTOLos agentes blanqueadores, especialmente oxidantes, actan sobre la estructura orgnica de los tejidos duros dentinarios, degradndolo en productos qumicos secundarios que son de color ms claro. La reaccin de oxidacin y reduccin que ocurre durante el blanqueamiento se conoce come Reaccin Redox. Aqu los perxidos de hidrogeno inestables se convierten en radicales libres inestables que oxidan (quitan electrones) y reducen (aaden electrones) a otras molculas.Este proceso ocurre cuando el agente oxidante reacciona con un material orgnico en los espacios entre las sales inorgnicas en el esmalte dental. Durante el proceso inicial de aclaramiento, anillos de carbn altamente pigmentados se abren y se convierten en cadenas de color ms tenue. Indicaciones. Necrosis pulpar consecutiva a un traumatismo. Hemorragia intrapulpar. Hipercalcificacion de la dentina. Remanentes de tejido pulpar. Manchas producidas por medicamentos intracanaliculares. Manchas producidas por material de obturacin. Contraindicaciones. Dientes tratados con restauraciones amplias de silicatos, acrlicos, o resina, ya que no tienen suficiente esmalte dental para responder al blanqueamiento. Grietas o esmalte hipoplasico. Coloracin anormal debida a sales metlicas.

PREPARACIN DE UN DIENTE NO VITAL AFECTADO1. Informar al paciente sobre posibles causas de pigmentacin, el procedimiento que se va a seguir, el resultado esperado y la posibilidad de re pigmentacin futura.2. Tomar radiografas para evaluar el estado de los tejidos periapicales y la calidad de la obturacin endodntica. Cualquier fracaso endodntico u obturaciones dudosas deben tratarse de nuevo antes del blanqueamiento. 3. Evaluar la calidad y el color de cualquier restauracin presente y reemplazarla, en caso de que sea deficiente. La pigmentacin dentaria a menudo es el resultado de la filtracin o pigmentacin de las restauraciones.4. Evaluar el color dental con una gua de color y tomar unas fotografas clnicas al principio del procedimiento y durante este. Las fotos ofrecern un punto de referencia para futuras comparaciones.5. Aislar al diente con un dique de goma que debe adaptarse firmemente al margen cervical del diente para evitar la posible filtracin del agente blanqueador hacia el tejido gingival. Pueden utilizarse cuas interproximales y ligaduras con objeto de mejorar el aislamiento. Si se usa perxido de hidrogeno, debe aplicarse una crema protectora, como Orabase o vaselina a los tejidos gingivales circundantes antes de colocar el dique de goma. 6. Eliminar todo el material restaurador de la cavidad de acceso, exponiendo la dentina y repasando acceso. Asegurarse de que tanto los cuernos pulpares como las otras reas que contengan tejido pulpar estn adecuadamente expuestos y limpios. Los restos de tejido de la cmara pulpar se desintegran poco a poco y pueden producir pigmentacin. Los cuernos pulpares siempre deben incluirse en la cavidad de acceso para asegurar la eliminacin de todos los remanentes pulpares.7. Se debe haber limpiado la superficie externa del diente. 8. Toda caries de la corona debe excavarse. 9. Cualquier restauracin desgastada o con fugas debe sustituirse. 10. Se efecta una apertura. 11. Se retira el material de obturacin del conducto radicular hasta una profundidad de 2 a 3mm apical a la lnea cervical. 12. Se vuelve a rellenar con cemento de oxifosfato de zinc 1 a 2mm coronal. 13. Se eliminan los residuos y una capa superficial mnima de dentina del interior de la cmara con una fresa de rotacin lenta. 14. Se lava la totalidad de la preparacin con cloroformo o acetona para disolver el material graso y facilitar la penetracin del agente blanqueador en los tbulos. 15. Seguidamente se seca la corona. TCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN LA CONSULTA. 1.- Se rellena la cmara pulpar con fibras de algodn y se cubre la superficie labial con unas pocas fibras de algodn para formar un matriz que retenga la solucin de blanqueamiento. 2.- Aplicar blanqueador: con una jeringa desechable o de cristal, con aguja de acero inoxidable se descarga la solucin empapando la matriz de algodn en el interior de la cmara y sobre la superficie labial, se elimina el exceso inmediatamente. 3.- Activar el agente Blanqueador: se activa con el instrumento de blanqueamiento individual, se coloca el extremo plano del instrumento sobre la superficie labial del diente durante 5 minutos; manteniendo empapado el algodn se repite durante 5 minutos hasta obtener el resultado deseado. Tambin se puede usar luz o calor para aumentar la potencia y disminuir el tiempo de espera.4.- Repetir: nuevamente se confecciona una matriz de algodn en el seno de la cmara y cubriendo la superficie labial, se empapa con agente blanqueador, se aplica el extremo metlico a la gasa de algodn empapando durante 5 minutos. Se repite de 4 a 6 veces. 5.- SelladoTCNICA DE BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO.1.- Prepara la Mezcla: En una loseta de vidrio se hace una mezcla de perborato sdico y perxido de hidrogeno al 35% formando una pasta blanca y gruesa. 2.- Rellenar la cmara: se rellena con la pasta blanqueadora y se deja un espacio para colocar la restauracin temporal y selladora. 3.- Sellado: Empleando una mezcla de cemento doble se sella el algodn impregnado en la cmara pulpar. 4.- Luego el paciente debe morder un rollo de algodn con una tira de plstico sobre el para aumentar la firmeza del sellado.

SELLADO FINAL TRAS TCNICAS DE BLANQUEAMIENTO EN CONSULTA Y AMBULATORIA. 1.- Aplicar el dique de goma. 2.- Retirar el sellado temporal con una fresa de carburo del # 2 a 4. 3.- Retirar el algodn o pasta de blanqueamiento. 4.- Irrigar minuciosa y cuidadosamente la cmara con agua, y a continuacin cubrir la preparacin con cloroformo. 5.- Lavar las paredes con cido fosforito al 45% para asegurar una buena adherencia mecnica. 6.- Secar con aire y dispersar la resina sin relleno en el interior y por toda la corona blanqueada para sellar los tbulos dentinarios. Usar diversas capas y foto polimerizar para prevenir la recidiva de la tincin coronal. 7.- Rellenar la cavidad con material de restauracin a base de resina del color ms claro que sea estticamente compatible con el diente.COMPLICACIONESReabsorcin radicular externa: Varios estudios han concluido que el blanqueamiento interno puede inducir este tipo de reabsorcin, debido al agente oxidante, en este caso al perxido de hidrogeno al 30-35%, aunque an no se sabe el mecanismo que causa este, se presume que el agente qumico irritante se difunde en los tbulos dentinarios descubiertos y de los defectos del cemento, provocando una necrosis del cemento, inflamacin del ligamento periodontal y por lo tanto la reabsorcin, este proceso se puede intensificar con la aplicacin del calor y/o presencia de bacterias. Las lesiones traumticas previas y edad del paciente, pueden ser factores predisponentes.Quemaduras qumicas: El perxido de hidrogeno(al 30-35%) es caustico y provoca quemaduras qumicas y erosin gingival. En caso de usar estas soluciones, hay que proteger siempre los tejidos blandos.Dao en las restauraciones: El blanqueamiento con perxido de hidrogeno puede afectar la adhesin del composite a los tejidos dentarios duros, se presume por estudios realizados, que hay una posible interaccin entre la resina del composite y el perxido residual, provocando la inhibicin de la polimerizacin y aumento de la porosidad de la resina. Por lo tanto se recomienda eliminar los restos de perxido de hidrogeno de la cmara pulpar antes de colocar el composite, esto puede realizarse inyectando un catalizador antes de aplicar el adhesivo, se recomienda poner de inmediato una restauracin en ionomero de vidrio, y ya luego de dos semanas completar la restauracin con composite.

ACCIDENTES EN ENDODONCIALos accidentes en endodoncia se dividen en dos grupos: antes de la preparacin y durante la preparacin y de estos ltimos los podemos a su vez clasificar en los que se dan durante la apertura, durante la instrumentacin y durante la obturacin.ANTES DE LA PREPARACION: Descuido de la asepsia y antisepsia; contaminacin del campo operario El mal aislamiento acarrea filtracin de fluidos al interior del conducto Al instrumentar con saliva hay millones de bacterias que contaminan el conducto DURANTE LA PREPARACN: EN LA APERTURA: Preparacin extensa del acceso cameral. Perforacin coronaria cervical Perforacin del piso cameral: El pronstico de las perforaciones en cmara va a depender de: Localizacin, Acceso, Tamao de la fresa, Capacidad de sellado, tiempo Fractura de fresas

Estos accidentes se dan por no utilizar la fresa adecuada en la apertura, tambin se presenta por desconocimiento de la anatoma. EN LA INSTRUMENTACIN: encontramos que estos accidentes se pueden dar a nivel cervical, medio o apical 1. Ensanchamiento excesivo de las paredes radiculares.2. Formacin de escalones.3. Perforacin radicular a. del tercio cervical.b. Perforacin radicular del tercio medio c. Perforacin apical (sobreinstrumentacin).4. Fractura de instrumentos.5. Formacin del tapn de dentina

1. se da por una sobre-instrumentacin, y esto puede llevar incluso a debilitar las races. 2. Se define como una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentosPara evitar su formacin se debe realizar una interpretacin excta de las radiografas de diagnstico, antes de colocar los instrumentos dentro del sistema de conductos, precursndolos antes y no forzndolos en el interior de ste. Para corregir el escaln se recomienda retroceder a los calibres ms bajos, reiniciar el ensanchado y procurar eliminarlo; se deben precursar las limas en la punta al explorar el conducto, dirigiendo la punta hasta la pared opuesta al escaln y ejercer friccin sobre sta, en conjunto con una abundante irrigacin. 3. Perforaciones: son aperturas artificiales en la raz de un diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el periodonto. Debido a que el pronstico de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben identificarse y prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento. Los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la localizacin de conductos calcificados, su permeabilizacin y la preparacin biomecnica del sistema de conductos; en cuanto a la distribucin ocurren en todos los dientes, pero son ms comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. a. Perforacin cervical: Se presenta durante la preparacin del acceso mientras se localizan los orificios de los conductos. Estas perforaciones en el rea de la furcacin tienen muy mal pronstico a largo plazo por lo tanto es necesario referir a un especialista.b. perforacin lateral o media: es ocasionada por presin y fuerzas aplicadas a la lima que conlleva a formacin de un nuevo conducto y eventualmente a media raz. Esta perforacin puede realizarse sobre la cresta sea o bajo la cresta sea: Sobre la cresta sea va a tener un pronstico ms favorable ya que tenemos un mejor acceso a travs de una va directa. En cambio cuando la perforacin es por debajo de la cresta sea el pronstico es ms desfavorable debido a que el acceso es ms difcil y la posible presencia de sacos.Sabremos que estamos ante este tipo de perforaciones cuando veamos ciertos indicadores: Hemorragia fresca, dolor sbito, desviacin de los instrumentosClaramente podemos notar que para evitar estas perforaciones debemos conocer correctamente la anatoma de los dientes, podemos realizar un correcto desgaste compensatorio, porque sabremos a que nos estamos enfrentando.c. perforacin apical: Estas se presentan a travs del foramen apical o a travs del cuerpo de la raz, se dan por sobre-instrumentacin, provocan dolor en el paciente y se puede prevenir si se establecen longitudes adecuadas de trabajo.Tratamiento: establecer una nueva longitud de trabajo, crear un asiento apical y obturar el conducto, Debe sellarse en el acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares.Siempre tanto a nivel coronal, de conducto o apical siempre debemos tener en cuenta que el foramen no termina en el apice radiogrfico, sino 2 mm antes entonces cuando el cono no llega y miramos la rx decimos, no, el conducto esta corto debemos aumentar pero esto no siempre es bueno porque se estara trabajando un diente por fuera del lmite y la obturacin seria fuera del lmite del foramen apical. Trayendo asi, problemas y dolor al paciente. OTRA FORMA: La perforacion se sella cuando es posible de lo contrario lo que se debe hacer es levantar colgajo para hacerlo a traves de la raiz directamente. Se coloca una matriz de un material biocompatible MTA (mineral trioxido agregado) este permite que se forme nuevamente hueso en el sitio de la perforacin, tambin se puede colocar hidroxido de calcio para colocarlo en el fondo de la perforacin y que sirva como barrera o matriz para evitar que el material que vamos a colocar para sellar la perforacin se distribuya hacia el ligamento periodontal, de esa manera tomamos un vasito dappen con un porta hidroxido de calcio, lo llevamos al sitio de la perforacin y lo colocamos quitando el excedente y luego se colocan otros materiales como ionomero de vidrio. En este momento se coloca MTA que permite el graduado en presencia de humedad y forma una barrera en tejido duro.MTA: lo hay de 2 colores, el blanco utilizado para dientes anteriores, para que no se pigmenten y el gris que se utiliza para posteriores.Que es lo mas comn o lo que mas se les presenta a ustedes en la clnica de 6 semestre, es lo que tenemos aqu que deben tener en cuenta1. Cuando tomen la rx inicial, generalmente se darn cuenta de la dislaceracion de las races sobretodos los laterales superiores entonces apenas tomen la rx y se den cuenta de eso y no tenga una apertura adecuada con un buen desgaste compensatorio. La lima entrara forzada al conducto y harn un transporte del foramen, que no es mas que transportar el foramen que esta en el espacio biolgico natural hasta otro sitio en el que no se puede manejar. Entonces aqu ya ustedes meten una lima en sentido vertical y siempre va a seguir ese camino, entonces lo mas factible es retroceder, sellar en este punto (en donde perforamos) y continuar. Porque si seguimos con esto lo mas probable es que el paciente termine en qx endodontica (que vern mas adelante conmigo).2. Ahora, en la medida en que vayamos trabajando las limas de mayor calibre, debemos precurvar porque la lima no reconoce y siempre busca la salida de menor resistencia produciendo perforacin.

4. puede darse cuando hay una manipulacin incorrecta del instrumental, cuando no se precurvan, cuando se hace demasiada presin. 5. Se refiere a la acumulacin y condensacin de barro dentinario que obstruye y disminuye la longitud de trabajo, podemos ver que se genera esta complicacin por: - falta de irrigacin. - No recapitular. - Utilizar limas impregnadas con barro dentinario. - Impulsin exagerada de la introduccin del instrumento. Cuando esto sucede, lo que se debe hacer es irrigar, escoger una lima menor, se irriga y se continua con la lima siguiente. La correccin de esto consiste irrigar, hacer recapitulacin con limas de calibre anterior, comenzando con una lima menor,se irriga y se continua con la lima siguiente. y si el bloqueo ocurre en una curva es recomendado tambin precurvar la lima utilizada. La deteccin de un taponamiento conductal es a travs de la imposibilidad de llevar el instrumental a la longitud de trabajo. Por eso todo intento de introducir la lima hasta la longitud de trabajo va a ser en vano y por ms esfuerzo que se realice no se podr recuperar la dimensin perdida.A ustedes nunca les paso que tomaban la rx y lal principio les llegaba y al final ya la lima no entra? Bueno esto es lo que sucede con el taponamiento por dentina que no es ms que la intrusin de la dentina hacia apical, porque ustedes ponen ese material que estn cortando con la lima lo intruyen hacia apical entonces hay que tener en cuenta recapitular, abundante irrigacin y que la punta de la aguja de irrigacin llegue lo ms apical posible y sea la adecuada, entonces para que esto suceda se debe llevar minimo hasta una lima 25. Que es lo que se necesita para que una lima llegue lo ms apical posible y recuerden que el fracaso de los tratamientos endodonticos son los microorganismos, la contaminacin por eso es que vemos endodoncias bonitas con lesiones apicales. En la obturacin: bsicamente se pueden generar 3 accidentes1. Sobreobturacin: Se da porque no se ajusta el cono principal, cuando tenemos un conducto permeable.2. Subobturacion: Se da porque no tenemos longitud de trabajo adecuada, por esto no se debe hacer endodoncia sin radiografa.3. Sobreextension: el cono no esta ajustado a nivel apical. Ambos se pasan el peripice, nunca cicatriza. Solo el 3% de los conductos son rectos y el foramen termina en el pice radiogrfico.

La diferencia entre la sobre obturacin y la sobre extensin En la sobre obturacin el cono no queda ajustado apicalmente pero aqu puede haber algn ajuste pero, pero queda obturado por lo que queda sellado a nivel apical, por lo que no es necesario retratarlo porque la gutapercha es compatible y en la sobre extensin el cono no queda ni ajustado ni obturado , es decir, el material no ajusta ni sella el periapice el cono se pasa, hay filtracin y por ende contaminacin, entonces aqu debemos tener en cuenta unos parmetros. 1. Si el paciente presenta sintomatologaSi el paciente presenta dolor [aqu lo ms probable es que debamos repetir el procedimiento]