guia de manejo diabetes mellitus

CLINICA JUAN N CORPAS. CENTROS DE MEDICINA FAMILIAR.

GUIAS DE MANEJO.

Dr. Luis Raúl Corredor Gutiérrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Colección: “Construyamos comunidad sana”, fascículo 2. Enero 2004.

1. Justificación. 2. Bases de la intervención.

Niveles de intervención. 3. Definición de patología.

Factores de riesgo. 4. Diagnóstico y clasificación.

Objetivos de la evaluación. Flujograma diagnóstico general. Flujograma diagnóstico; diabetes gestacional. Flujograma diagnóstico; colesterolemia. Flujograma diagnóstico; lipoproteínas.

5. Tratamiento. Objetivos terapéuticos. Flujograma terapéutico; ihc, hiperglicemia de ayuno. Flujograma terapéutico; plan de alimentación. Flujograma terapéutico; plan de ejercicio. Flujograma terapéutico; niveles de ejercicio. Flujograma terapéutico; diabetes mellitus tipo 2. Flujograma terapéutico; indicaciones insulina. Flujograma diagnóstico; mecanismos de acción. Flujograma diagnóstico; posología. Flujograma diagnóstico; elección de la terapia.

6. Control clínico y metabólico. Metas metabólicas. Actividades de control. Complicaciones agudas severas.

7. Bibliografía.

GU

IAS

PA

RA

MED

ICIN

A F

AM

ILIA

R 2

DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS


GUIAS DE MANEJO.


MED 01. 03.

DIABETES MELLITUS

1. JUSTIFICACION

La Prevalencia de la diabetes mellitus (especialmente la tipo II), ha ido en aumento en los países latinoamericanos, debido a factores como la raza, la urbanización de la población, los cambios en los hábitos de vida y el aumento en la proporción de población adulta.

Según datos de la OMS (1995), la Prevalencia de de diabetes mellitus tipo II ajustada por edad para Bogotá D.C., es de 7,3% para hombres entre 30 y 64 años y de 8,9% para mujeres en el mismo rango de edad.i

A pesar de que la Prevalencia de la diabetes mellitus tipo II en población menor a 30 años es de un 5% aproximadamente, esta cifra se cuadriplica cuando esta población supera la sexta década de la vida, generando discapacidad permanente e incremento de la morbi mortalidad.

Esta patología cursa con un periodo inicial prolongado silente, con aparición temprana de complicaciones como neuropatía (12 – 13%), retinopatía (16 – 21%) y neuropatía (25 – 40%), datos últimos que ameritan acciones proactivas en busca de nuevos casos. Se ha calculado que los pacientes recién conocidos han sido hiperglicémicos por un periodo de cinco a diez años antes de que se les identificara, por lo menos 10 – 20% de ellos, tienen datos de complicaciones titulares al momento del diagnóstico inicial.ii

La diabetes mellitus frecuentemente está asociada a otras patologías como la hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad (síndrome metabólico), aumentando así el riesgo cardiovascular en la población afectada, y constituyéndose en un problema de salud pública de proporciones considerables.

La prevención y el control de enfermedades crónicas no transmisibles es una prioridad de la salud pública en el contexto local y nacional que merita la implementación de programas para la prevención y diagnóstico temprano de la diabetes mellitus ajustados a la población, nivel cultural y procesos internos de cada institución prestadora de servicios en salud.

Los modelos de atención en salud para este tipo de patologías deben tener un enfoque integral del individuo y de la familia, con el fin de lograr un verdadero impacto comunitario. Este modelo debe tener en cuenta los factores comunicacionales, organizativos y afectivo sociales de los grupos intervenidos.


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2. BASES DE LA INTERVENCION Existen pruebas con base en estudios sobre población, de que factores como la obesidad y el sedentarismo, junto con los efectos del envejecimiento, son importantes factores que determinan la aparición de diabetes tipo II. Por tanto, se cree que el los pacientes que tienen la predisposición genética, los factores permisivos actúan por años antes de la aparición de los síntomas.iii Las medidas que reducen la resistencia periférica a la inulina o mejoran la secreción defectuosa de insulina mediada por glucosa en prediabéticos, puede retrazar o prevenir la progresión a diabetes tipo II. Las intervenciones encaminadas a la prevención de esta patología se aplican en tres niveles:

NIVELES DE INTERVENCION EN LA DIABETTES MELLITUS Medidas en la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome metabólico (intolerancia a los hidratos de carbono, resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia, obesidad y micro albuminuria) Las acciones deben ejecutarse no solo a través de actividades médicas, sino también con la participación y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias.

PREVENCION PRIMARIA Tiene como objetivo evitar la aparición de la enfermedad

Medidas en la población que tienen un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparición de la enfermedad a través de acciones como la educación para la salud, la prevención y corrección de la obesidad promoviendo el consumo de dietas de bajo contenido graso, azúcares refinados y alta proporción de fibra, y el estímulo a la población para que ejecute actividad física rutinaria.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Tiene como objetivo realizar un diagnóstico temprano y prevenir la progresión de la enfermedad

Medidas sobre la población general que conduzcan a un diagnóstico temprano de la diabetes. Medidas sobre la población diagnosticada con el fin de frenar el avance de la enfermedad y evitar la aparición de complicaciones.


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PREVENCION TERCIARIA Está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado.

Medidas sobre la población afectada con complicaciones para detener o retardar el avance de las mismas. Medidas sobre la población afectada para facilitar la rehabilitación e reinserción funcional.

Adaptado de; Consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Revista de la Asociación latinoamericana de diabetes. Edición extraordinaria. Suplemento 1. año 2000.

Los programas de intervención sobre la población requieren la participación de la familia como estrategia para ampliar la red de apoyo en el control de la enfermedad del paciente y alcanzar impacto sobre los factores culturales y ambientales del entorno social familiar. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, deben flexibilizar sus programas de atención con el fin de ajustar los mismos a las necesidades de la población de influencia y adoptar una posición de pro actividad en las medidas de prevención primaria, secundaria y terciaria.


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3. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA La diabetes mellitus es un desorden metabólica de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y – o en la acción de la insulina.

FACTORES DE RIESGO.

FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN BIOLOGICO EDAD Y DIABETES

Relación directa en proporción al incremento de la edad debido a los efectos deletéreos del envejecimiento sobre la secreción de insulina. La Prevalencia de diabetes mellitus se cuadruplica en personas mayores de 60 años, en comparación con aquellas menores de 30 años.

GENERO Y DIABETES

De manera global, la Prevalencia y la incidencia de diabetes son mayores en mujeres que en varones; 7% en varones y 8,9% en mujeres colombianas (ciudad de Bogotá).

ETNIA Y DIABETES

Las minorías étnicas tienen una Prevalencia e incidencia mayores de diabetes mellitus en comparación con sujetos de raza blanca. Estas diferencias también son modificadas por la edad.

HERENCIA Y DIABETES

Los antecedentes familiares de diabetes indican mayor probabilidad de heredar genes diabetógenos.

FARMACOS Y DIABETES

Muchos fármacos como corticosteroides, bloqueadores beta, tiazidas, diasóxido, ciclosporina y niacina, afectan la secreción y el efecto de la insulina.

BAJO PESO AL NACER

Los déficit de crecimiento intrauterino pueden afectar el desarrollo de los islotes de langerjans.

El sobrepeso ligado a factores como la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la intolerancia a los carbohidratos y la presencia de hipertensión arterial, conforman el denominado síndrome metabólico, que es un factor de riesgo ampliamente


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SOBREPESO Y DIABETES

reconocido. La obesidad abdominal determinada por una relación cintura cadera > 0,9 en hombres y > 0,85 en mujeres y – o un índice de masa corporal > 30, tiene relación con un incremento en la resistencia periférica a la insulina y por tanto se le atribuye un efecto pro diabetógeno.

FACTORES DE RIESGO DE ORIGEN PSICOSOCIAL ACTIVIDAD FISICA

La reducción de actividad física se relaciona con cifras bajas de HDL. Existe una relación inversa entre ejercicio físico y desarrollo de diabetes, independiente del sexo y de la edad. La actividad física regular reduce las resistencia periférica a la insulina.

Datos adoptados de; Prevención de la diabetes tipo II. CLINICAS MEDICA DE NORTEAMERICA. Vol. 4 1998. y Consenso latinoamericano para el manejo de la diabetes. REVISTA LATINOAMERICANA DE DIABETES. Edición extraordinaria. Número 1. 2000.

Parece claro que la resistencia a la insulina está propiciada por factores adquiridos. Además de los factores de riesgo ya señalados, cada vez es más evidente de que la hiperglicemia por sí produce resistencia a la insulina, fenómeno conocido como glucotoxicidad. La resistencia crónica a la insulina se relaciona con aumento de la morbilidad, aumento del riesgo cardio vascular y desarrollo de vasculopatía arteriosclerótica.iv


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4. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Los criterios para la clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus fueron desarrollados por la Asociación Latinoamericana de Diabetes y la Organización Mundial de la Salud. Esta clasificación se basa fundamentalmente en la etiología, las características fisio patológicas y la etapa de la historia natural de la enfermedad en la cual se encuentra la persona. CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS CON BASE EN TIPOS Y ETAPAS

ETAPAS hiperglucémica

TIPO

Normo

glucémica

Glicemia alterada de

ayuno o intolerancia a

los carbohidratos

No insulino requiriente

Insulino requiriente para control

Insulino requiriente

para sobrevivir

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes Mellitus tipo II

Otros tipos

Diabetes gestacional

Tomado de: Consenso panamericano para el manejo e la diabetes. Revista e la asociación latinoamericana de diabetes. Edición extraordinaria, número 1. 2000.


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*en la actualidad no se emplea el término insumido dependiente o no insulino dependiente para diferenciar la diabetes de tipo I de la de tipo II. Lo anterior con base en que muchos pacientes con diabetes tipo II requieren en algún momento la instauración de terapia con insulina, a la vez que existen pacientes con diabetes de tipo I con progresión lenta de su enfermedad que no requieren insulina desde un principio. En la clasificación otros tipos se encuentran los defectos genéticos de la función de la célula beta, defectos genéticas en la actividad de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, diabetes inducida por fármacos, infecciones, y otros síndromes genéticos asociados con diabetes (síndrome Dowm, Klinefelter, Turner, Wólfram, ataxia de Friedereich, corea de Huntington, otros).

Fases de posibilidad de diagnóstico de la diabetesv

1. identificación de marcador genotípico: no disponible en la actualidad. 2. fase de resistencia a la insulina: actualmente en estudio, falta

estandarización de resultados. 3. intolerancia a los hidratos de carbono: fase intermedia entre la de

resistencia y la de diabetes propiamente dicha, pero que es reversible si se aplican medidas..

4. diabetes.


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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general

Objetivos de la evaluación

Evaluar

Estilo de vida – factores de riesgo cardio vascular – factores concomitantes

1. Tabaquismo 2. Obesidad 3. Sedentarismo 4. Dislipidemia 5. Hipertensión arterial 6. edad mayor de 55 años

(hombres), 65 años (mujeres) 7. historia familiar de enfermedad

cardiovascular prematura ) antes del sexto decenio)

8. Micro albuminuria.

Evaluar

Causas asociadas de diabetes mellitus

1. defectos genéticos de la función de la célula beta

2. defectos genéticos en la producción de insulina.

3. enfermedades del páncreas exocrino.

4. endocrinopatías 5. diabetes inducida por fármacos. 6. infecciones. 7. otros síndromes genéticos;

(Turner, down, klinefeelter, wolfram, friederich, Huntington).

Evaluar

Presencia o ausencia de daño orgánico colateral

1. microagiopatía; retinopatía, nefropatía

2. macroangiopatía; enfermedad coronaria, insuficiencia vascular periférica.

3. neuropatía periférica 4. pié diabético (macroangiopatía)


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Adaptado de: NORMAS TÉCNICAS Y GUIAS DE ATENCIÓN. Acuerdo 412. Ministerio de Salud República de Colombia.

Historia clínica

. ANAMNESIS 1. historia familiar. 2. tiempo de evolución. 3. historia personal de enfermedad cardio –

cerebro – vascular. 4. farmacoterapia anterior. 5. factores de riesgo de origen Biológico. 6. factores de riesgo de origen psicosocial.

EXAMEN FISICO 1. medición de la T. A. (en dos ocasiones) 2. medición talla, peso actual, peso ideal,

I.M.C., necesidad calórica. 3. agudeza visual, fondo de ojo. 4. examen de cuello; yugular, carótida,

tiroides. 5. auscultación cardiaca. 6. examen abdominal (cociente cintura-

pelvis).

Exámenes básicos

TODOS LOS PACIENTES 1. cuadro hemático. 2. parcial de orina. 3. glicemia post prandial o preprandial. 4. creatinina sérica. 5. colesterol total. (ver flujo grama especial) 6. colesterol HDL, LDL. 7. triglicéridos. 8. electrocardiograma de 12 derivaciones.

EXAMENES BÁSICOS CADA 3 AÑOS

( > 45 años)

EXAMENES BÁSICOS CADA AÑO

SI NO

FACTORES DE RIESGO


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Adaptado de: NORMAS TÉCNICAS Y GUIAS DE ATENCIÓN. Acuerdo 412. Ministerio de Salud República de Colombia. Guías ALAD 2000 para el manejo y el diagnóstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia.

Historia clínica SINTOMATICO

(poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso)

NO SI

2 Glicemias AYUNAS

>/= 126 Mg. / dl

2 Glicemias POSTPRANDIAL

>/= 200 Mg. / dl

O

Si la segunda toma (confirmatoria) de las glicemias AYUNAS o POSPRANDIAL

No es anormal

Repetir glicemias AYUNO O POSTPRANDIAL

en 6 meses educación en dieta, ejercicio y

reducción de factores de riesgo.

Diagnóstico confirmado de DIABETES MELLITUS

REMISION A TALLERES

GRUPALES - INDIVIDUALES.MANDATORIA

educación en dieta, ejercicio y reducción de factores de riesgo.

1


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1

Glicemia AYUNAS

110 - 125 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS

< 110 Mg. / dl

Repetir glicemias AYUNO O POSTPRANDIAL en 3 meses


Glicemia AYUNAS

>/= 126 Mg. / dl DIABETES MELLITUS

Prueba de tolerancia a los

hidratos de carbono

P.T.O.G 75 gr. de

glucosa o, 1,75 gr. x Kg.

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl Glicemia POST; < 150 Mg. / dl

GLICEMIA ALTERADA DE

AYUNO

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl Glicemia POST; >/= 150 - 199 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS; 110 - 125 Mg. / dl Glicemia POST; >/= 200 Mg. / dl

INTOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE

CARBONO

DIABETES MELLITUS

REMISION A PROGRAMA DE PROMOCION Y PREVENCION

TALLERES GRUPALES - INDIVIDUALES. MANDATORIA



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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO general = diabetes gestacional =


Historia clínica EMBARAZO

Semana 28 - 32

Test de O’sullivan

pezquiza

50 gr. de glucosa.

Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl Glicemia POST; < 140 Mg. / dl

2 Glicemias AYUNAS

> / = 105 Mg. / dl

DIABETES GESTACIONAL

NORMAL Repetir pesquisa semana 32

(si aplica)

Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl Glicemia POST; >/= 140 - </= 200 Mg. / dl

Prueba de tolerancia a los

hidratos de carbono

P.T.O.G

100 gr. de glucosa

Glicemia AYUNAS; < 95 Mg. / dl Glicemia POST; > 200 Mg. / dl

Glicemia AYUNAS; >/= 95 Mg. / dl Glicemia POST; < 140 Mg. / dl

Glicemia:

AYUNAS; >/ = 95 Mg. / dl 1 hora; >/= 180 Mg. / dl 2 hora; >/= 155 Mg. / dl 3 hora; >/= 140 Mg. / dl 2 o mas valores alterados

REMISION A PROGRAMA DE ALTO RIESGO

MANDATORIA Manejo en nivel II.

DIABETES GESTACIONAL


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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO: colesterol sérico

Adaptado de: NORMAS TÉCNICO ADMINISTRATIVAS PARA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN. Secretaría Distrital de Salud.

Colesterol total

Nivel deseable < 200 Mg. / dl

Nivel normal - alto 200 - 239 Mg. / dl

Nivel alto >/= 240 Mg. / dl

Colesterol HDL

>/= 40 Mg. / dl

Colesterol HDL

< 40 Mg. / dl

Colesterol HDL

< 40 Mg. / dl y dos o más

factores de riesgo

Colesterol HDL

>/= 40 Mg. / dly menos de dos

factores de riesgo

Repetir colesterol total y HDL cada 5 años.

REMISION A TALLERES

GRUPALES Educación acerca de dieta,

ejercicio y reducción de factores de riesgo

Repetir colesterol total y HDL en 1 -2 años

REMISION A TALLERES

GRUPALES. MANDATORIA


ANÁLISIS DE LIPO PROTEINAS

1

1


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FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO: análisis de lipoproteínas.

Adaptado de: NORMAS TÉCNICO ADMINISTRATIVAS PARA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN. Secretaría Distrital de Salud

Análisis de lipoproteínas

Colesterol LDL normal

< 100 Mg. / dl

Colesterol LDL normal alto

130 - 159 Mg. / dl y con menos de dos factores de riesgo

Colesterol LDL normal alto

130 - 159 Mg. / dl y con dos o mas

factores de riesgo

Colesterol LDL alto

> / = 160 Mg. / dl

Repetir el colesterol total y el HDL en 5

años

REMISION A TALLERES GRUPALES

Educación acerca de dieta, ejercicio y reducción de factores de riesgo

Repetir el colesterol total y el HDL en 1 año

REMISION A TALLERES GRUPALES

MANDATORIA Educación acerca de dieta, ejercicio y reducción de factores

Evaluación clínica: 1. causas secundarias.

2. desórdenes familiares. Considerar la influencia de la edad, género y otros factores de

riesgo para la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO REMISION A TALLERES GRUPALES

MANDATORIA Educación acerca de dieta, ejercicio y reducción de factores de riesgo


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5. TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas en el paciente con diabetes mellitus se pueden encuadrar dentro de un triangulo equilátero en el que cada uno de los aspectos que constituyen la estrategia terapéutica es de vital importancia para el paciente diabético; Cada uno de los componentes de la estrategia terapéutica persigue un fin específico cual esvi:

1. disminución de la resistencia periférica a la insulina, optimización de los receptores periféricos de insulina: ejercicio, fármacos

2. disminución de la producción hepática de glucosa: dieta 3. corrección de los defectos en la producción de la insulina: fármacos

la reducción de peso debe ser uno de los aspectos mas importantes en el manejo del paciente con diabetes mellitus, ya que con esta medida se logra control de la mayoría de los factores que intervienen en la génesis de esta condición clínica.

ejercicio

dieta fármacos


GUIAS DE MANEJO.

Dr. Luis Raúl Corredor Gutiérrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Colección: “Construyamos comunidad sana”, fascículo 2. enero 2004.. 17

INTERVENCION TERAPEUTICA EN LA DIABETES.

Objetivos de las estrategias terapéuticas

Dieta

1. reduce la producción de glucosa hepática

2. incrementa la acción de lainsulina

3. incrementa la secreción de insulina

4. incrementa el nivel de lipoproteínas de alta densidad (HDL)

5. reducen el riesgo de enfermedad arteriosclerótica

ejercicio

1. mejora la captación de glucosa en la célula periférica (incremento de los receptores GLUT – 4 y las cifras de sintetasa de glucógeno)

2. mejora la captación y oxidación de ácidos grasos no eterificados

3. reduce la resistencia periférica a la insulina

4. facilita la pérdida de peso corporal

5. potencializa la acción de la restricción calórica de la dieta

6. reduce el riesgo cardio vascular, ya que disminuye la grasa corporal abdominal

7. incrementa el colesterol HDL y reduce el colesterol LDL

fármacos

1. aumentan la secreción de insulina

2. disminuyen la resistencia periférica a la insulina

3. reducen la producción hepática de glucosa

4. retardan la absorción de carbohidratos a nivel intestinal


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FLUJOGRAMA TERAPEUTICO.


Hiperglicemia de ayuno – intolerancia a los hidratos de carbono

1. Consulta familiar personalizada para control del riesgo cardiovascular.

¤ refuerzo educativo al paciente y la familia (ver rota folio).

¤ control médico (ver protocolo hoja soap). ¤ Ajusta dieta (ver plan de alimentación) ¤ Ajusta programa de ejercicio (ver plan de

ejercicios) ¤ Ajusta plan farmacológico

1. Actividades grupales para educación familiar en riesgo cardio vascular

¤ Conferencia – actividad lúdica. (ver sílabus de la actividad) 1. aplica métodos audiovisuales, 2. contenido del manual, 3. aplica métodos lúdicos ¤ Talleres de nutrición y cocina.

1. aplica recetario. 2. aplica sílabus de la actividad

¤ Talleres de ejercicio 1. aplica manual de ejercicio. 2. aplica sílabus de la actividad

MEDIDAS GENERALES

1a 1b


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1. plan de alimentación

¤ Personalizar de acuerdo a: 1. edad 2. sexo 3. estado metabólico 4. actividad física 5. hábitos y economía familiar

¤ Fraccionar: 1. cinco a seis porciones diarias

(desayuno, merienda, almuerzo, merienda, cena, merienda –esta última si recibe insulina-)

¤ restringir: 1. sal (6 – 8 gr. por día; menos si es hipertenso) 2. bebidas alcohólicas; preferir licores de alta destilación (vino seco, wisky); 250 ml de cerveza x día, 60 c.c. de wisky por día,

200 c.c. de vino seco por día 3. el uso de jugos para calmar la sed; se prefiere la fruta entera como alimento y el agua para calmar la sed. 4. productos elaborados con harinas integrales, ya que en realidad no tienen ningún efecto protector sobre la absorción de

carbohidratos

¤ estimular: 1. consumo de fibra natural ( 50 gr.

por día) 2. edulcorantes; aspartame, sacarina,

acesulfame K, sucrarosa. 3. lácteos descremados

¤ Calcular valor calórico total: 1. sobrepeso (IMC >25): dieta con 1000 – 1500 Kcalorías

por día, reducción de 500 Kcalorías por día de las que usualmente ingiere el paciente

2. peso normal (IMC 19 – 25): dieta normocalórica; 25 – 40 Kcalorías por día. La modificación de la dieta se basa en las características de la dieta mas nó en su valor calórico total

3. peso subnormal (IMC <19): dieta normocalórica. Explorar la presencia de déficit de producción de insulina

¤ establecer la proporción de nutrientes: 1. proteínas: 20 % del valor calórico total;1 g. Por Kg. de peso

por día 2. carbohidratos: 50% - 60% del valor calórico total; prefiriendo

los que contienen fibra como la leguminosas, vegetales y frutas enteras

3. grasas: 30% del valor calórico total; máximo 10% de grasas saturadas. Preferir grasas monoinsaturadas. En pacientes con dislipidemia, el contenido calórico total dependiente de grasa no puede sobrepasar un 20%, de los cuales no puede haber más de 7% de grasas saturadas

1a


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2. plan de ejercicio

¤ Personalizar de acuerdo a: 1. edad 2. co morbilidad 3. estado socio económico 4. estado metabólico

¤ Establecer tipo de ejercicio: 1. ejercicio aeróbico; disminuye la

resistencia a la insulina 2. entrenamiento de resistencia

moderada y volumen medio; reduce el colesterol LDL e incrementa el HDL. Incrementa la utilización de glucosa en la periferia.

¤ Evaluar condiciones: 1. estado cardio vascular en pacientes > 30 años o con más de 10 años

de evolución; pacientes entre 30 - 40 años y con menos de 10

años de evolución: electrocardiograma pacientes > a 40 años con menos de 10 años de

evolución: ecocardiograma pacientes> a 40 años y mas de 10 años de

evolución: prueba de esfuerzo 2. agudeza visual; evaluación optométrica 3. estado retiniano; evaluación oftalmológica 4. estado de los pies; clasificar pié diabético 5. presencia de neuropatía periférica 6. estado metabólico; laboratorios básicos (ver flujograma diagnóstico) 7. presencia de insulina requerencia; estos pacientes tienen riesgo de

hipoglucemia y requieren aporte de bebida hipercalórica antes de iniciar ejercicio

1b


GUIAS DE MANEJO.



Adaptado de: NORMAS TÉCNICAS Y GUIAS DE ATENCIÓN. Acuerdo 412. Ministerio de Salud República de Colombia. Guías ALAD 2000 para el manejo y el diagnóstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia

¤ programar:

1. entrenamiento aeróbico (nadar, correr, caminar, pedalear) y entrenamiento de resistencia (circuitos de pesas de volumen medio)

2. progresión:

Etapa objetivo duración programa frecuencia Ia

1 semana Caminata lenta de 30 minutos por día

Todos los días

Ib

Adiestramiento cardio vascular

1 semana Caminata lenta de 45 minutos por día

Todos los días

IIa 1 semana

Trote lento de 30 minutos por día

Todos los días

IIb

Adecuación osteo muscular

1 semana Trote lento de 45 minutos por día

Todos los días

III mantenimiento

indefinida

Trote lento de 45 minutos por día

Tres veces por semana


GUIAS DE MANEJO.




DIABETES MELLITUS Diagnóstico de primera vez

si no

1. glicemia postprandial:

< 270 mg x dl

3

¤ INDICE DE MASA CORPORAL

I.M.C: < 27


= 0 > 270 mg x dl



¤ control médico (ver protocolo hoja soap).

¤ Ajusta dieta (ver plan de alimentación) ¤ Ajusta programa de ejercicio (ver plan

de ejercicios)




¤ Talleres de ejercicio 3. aplica manual de ejercicio. 4. aplica sílabus de la actividad 1. tratamiento farmacológico

(opcional) ¤ sulfonil urea, o: ¤ acarbosa (si glicemia es < 200 mg x dl)

2 1


GUIAS DE MANEJO.



1Logra las metas (ver tabla de metas)

no si

Continuar igual manejo

Evaluación en 1-3 meses

1. reforzar medidas generales 2. tratamiento farmacológico ¤ combinas dos o más antidiabéticos

orales


Logra las metas (ver tabla de metas)

si no1. tratamiento farmacológico ¤ combinar sulfonilurea con insulina nocturna,

o: ¤ insulinoterapia


2

Clínicamente estable

si no

1. tratamiento farmacológico

¤ insulinoterapia


GUIAS DE MANEJO.



DIABETES MELLITUS Diagnóstico de primera vez

si no


< 270 mg x dl

3

¤ INDICE DE MASA CORPORAL

I.M.C: = o > 27


= o> 270 mg x dl



¤ control médico (ver protocolo hoja soap).

¤ Ajusta dieta (ver plan de alimentación) ¤ Ajusta programa de ejercicio (ver plan

de ejercicios)




¤ Talleres de ejercicio 5. aplica manual de ejercicio. 6. aplica sílabus de la actividad

2 1


GUIAS DE MANEJO.



1Logra las metas (ver tabla de metas)

no si



1. reforzar medidas generales 2. tratamiento farmacológico ¤ sulfonilurea, o acarbosa, o; ¤ tiazolidinediona (si glicemia < 200 mg.)



si no

Continuar igual manejo 1. tratamiento farmacológico ¤ combinas dos o más antidiabéticos orales



si no

1. tratamiento farmacológico ¤ combinar sulfonilurea con insulina

nocturna, o: ¤ insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d)


GUIAS DE MANEJO.



2 Clínicamente estable

nosi

2. tratamiento farmacológico ¤ insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d)

Pérdida de peso rápidamente

si no

1. tratamiento farmacológico ¤ combinar sulfonilurea con insulina

nocturna, o: ¤ insulinoterapia (iniciar 0,5 UI x K x d )

1. reforzar medidas generales 2. tratamiento farmacológico ¤ metformina preferencialmente, o: ¤ sulfonilurea (bajo supervisión médica estricta)



nosi


1. tratamiento farmacológico

¤ combinar dos o mas antidiabéticos orales

¤ combinar sulfonilurea con insulina nocturna


GUIAS DE MANEJO.



3

nosi

3. reforzar medidas generales 4. tratamiento farmacológico ¤ continúa con tratamiento anterior

Evaluación en 1-3 meses Logra las metas (ver tabla de metas)

1. reforzar medidas generales 2. tratamiento farmacológico ¤ reenfocar caso, reiniciar flujo grama como si fuera

diagnóstico de primera vez, teniendo en cuenta el índice de masa corporal


GUIAS DE MANEJO.



Diabetes Mellitus: necesidad de Insulina

1. descompensaciones agudas severas ¤ estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico ¤ cetoacidosis diabética 2. requerimiento transitorio por problema intercurrente ¤ patología aguda que presenta la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base ¤ infecciones ¤ infarto agudo de miocardio ¤ enfermedad cerebro vascular ¤ alteraciones gastrointestinales agudas ¤ politraumatismo ¤ quemaduras 3. requerimiento transitorio por uso de medicamentos que alteran la glucosa ¤ administración de corticoides sistémicos ¤ administración de inmunosupresores y antineoplásicos 4. requerimiento transitorio por cirugía ¤ cirugía mayor que requiere anestesia general y la glicemia es mayor de 180 mg x dl. 5. requerimiento transitorio por embarazo 6. requerimiento definitivo por falla de la célula beta ¤ incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados a pesar de recibir dosis máxima de dos o más

fármacos antidiabéticos de los cuales uno debe ser insulina secretor ¤ haber perdido peso en forma acelerada y-o tener un peso cercano al deseable ¤ Puede tener o no tendencia a la cetosis ¤ Descartar presencia de enfermedades intercurrentes


GUIAS DE MANEJO.




Mecanismo de acción de los fármacos orales para el manejo de la diabetes mellitus II

Fármaco

Mecanismo de acción

su

lfonilu

reas

big

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lidas

Aumento de la secreción de insulina

XXX NO NO NO XXX

Disminución de la resistencia a la insulina

X XX X XXX ?

Reducción de la glucógeno génesis

NO XXX NO X NO

Retardo en la absorción intestinal de carbohidratos

NO X XXX NO NO

Copiado de: Guías ALAD 2000 para el manejo y el diagnóstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia. Pág. 133.Suplemento 1. año 2000


GUIAS DE MANEJO.




Clase de fármaco

contraindicaciones Tipo Dosis Mg. x día.

Dosis máxima día

Frecuencia x día

clorpropamida 125 - 500 mg. 500 mg. 1 tolbutamida 0,25 – 2 gr. 2 gr. 1 – 3 glibenclamida 2,5 – 15 mg. 20 mg. 1 – 3 glipizida 2,5 – 10 mg. 20 mg. 1 – 3 gliclazida 80 – 160 mg. 320 mg. 1 – 3

Sulfonilureas

Embarazo Lactancia Insuficiencia renal Alergia previa Insuficiencia hepática

glimepirida 2 – 4 mg. 8 mg. 1

metformina

500 – 2000 mg.

2000 mg.

2 - 3

biguanidas

Embarazo Lactancia Insuficiencia hepática Alcoholismo Insuficiencia renal Ulcera gastroduodenal activa Insuficiencia cardiaca Estados hipoxémicos

Metformina retard

850 – 2550 mg.

2550 mg.

1 - 2



GUIAS DE MANEJO.




Clase de fármaco

contraindicaciones Tipo

Dosis Mg. x día.

Dosis máxima

día

Frecuencia x día

Inhibidores de

alfa glucosidasa

Embarazo Lactancia Trastornos crónicos de la digestión Trastornos de la absorción intestinal Ulcera de intestino grueso

acarbosa

150 – 300 mg.

300 mg.

1 – 3

rosiglitazona

2 – 4 mg.

8 mg.

1 – 2

Tiazolidi- nedionas

Embarazo Lactancia Trans aminasas elevadas Insuficiencia hepática Anemia Insuficiencia cardiaca

pioglitazona

15 – 30 mg.

45 mg.

1

repaglinida 0,5 – 4 mg. 12 mg. 3 Metiglinidas

Embarazo Lactancia Insuficiencia hepática

nateglinida 60 – 180 mg. 540 mg. 3



GUIAS DE MANEJO.



Adaptado de: Guías ALAD 2000 para el manejo y el diagnóstico de la diabetes mellitus con medicina basada en la evidencia

Clase de fármaco Inicia efecto Pico de efecto Tipo

Duración de efecto

Insulina Cristalina o regular

0,25 – 1 hora

1,5 – 5 horas

5 – 8 horas

Análogos de Acción rápida (lis – pro, asp)

10 minutos

1 hora

2 – 4 horas

Insulina NPH

0,5 – 2 horas

4 – 12 horas

8 – 24 horas

Insulina Ultralenta

4 – 6 horas

8 – 30 horas

24 – 36 horas

Análogos acción prolongada

(glrgina)

0,5 – 2 horas

No tiene

24 horas



GUIAS DE MANEJO.




Bases para la selección del tratamiento farmacológico inicial de la persona con Diabetes Mellitus tipo II de acuerdo con las características clínicas

IMC Glicemia de ayuno

Estado clínico

Primera elección para

monoterapia

Otras opciones para monoterapia

< 200

Estable

metformina

sulfonilurea acarbosa

tiazolidinediona

200 - 269

Estable

metformina

sulfonilurea

Estable

Metformina sulfonilurea

Sulfonilurea + insulina nocturna

Con pérdida acelerada de peso Insulina Sulfonilurea + insulina nocturna

> / = 27

> 270

Inestable Criterios clínicos de falla de célula beta

Insulina

< 200

Estable sulfonilurea Metformina Acarbosa

200 - 269

Estable sulfonilurea Metformina

estable Insulina Sulfonilurea + insulina nocturna

< 27

> 270

Inestable Criterios clínicos de falla de célula beta

insulina



GUIAS DE MANEJO.

Dr. Luis Raúl Corredor Gutiérrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Colección: “Construyamos comunidad sana”, fascículo 2. enero 2004..

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6. CONTROL CLINICO Y METABOLICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Las metas para el control clínico y metabólico en el paciente con diabetes mellitus se pueden encuadrar dentro de un triangulo equilátero en el que cada uno de los aspectos que constituyen la estrategia de control es de vital importancia para el paciente diabético;

Cada uno de los componentes de la estrategia de control persigue un fin específico cual esvii:

1. atenuar factores modificables de riesgo psicosocial y biológicos en el paciente diabético y su familia

2. disminución de la progresión y extensión de la enfermedad 3. regulación metabólica e la enfermedad

El auto monitoreo en sangre capilar utilizando tirillas reactivas y un glucómetro para su lectura es el método ideal. Se recomienda hacerlo diario y a diferentes horas (pre y post prandiales) según criterio médico es especialmente útil conocer el comportamiento de la glicemia en los periodos post prandiales y en las horas de la tarde y de la noche. Cuando no es posible el auto monitoreo, todo paciente diabético debe hacerse control glucémico en el laboratorio por lo menos una vez por mes.

metas educacionales

Metas clínicas

Metas metabólicas


GUIAS DE MANEJO.


CONTROL CLINICO Y METABOLICO – METAS METABOLICAS -.


Tipo de parametro normal adecuado admisible inadecuado Riesgo de complicaciones crónicas bajo moderado alto

Glicemia en ayunas < 110 < 126 126 - 140 > 140 Glicemia post – prandial (1-2 horas) < 140 < 180 < 180 > 180

HbA1c (%) < 6 < 7 7 - 8 >8 Colesterol total (mg.xdl.) < 180 < 200 > /= 200 Colesterol LDL (mg.xdl.) < 100 100 - 129 > / = 130 Colesterol HDL (mg.xdl.) > 40 35 - 40 < / = 35 Triglicéridos (mg.xdl.) < 150 150 - 199 > / = 200

Indice de masa Corporal 19 – 24,9 25 – 26,9 > / = 27 Tensión arterial sistólica < 130 < 140 > / = 140 Tensión arterial diastólica < 80 < 90 > / = 90

¤ No hay un umbral en donde el riesgo atribuible a colesterol desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debería ser el menor posible

¤ Toda persona con diabete mellitus debe ser manejada con los criterios que se emplean para dislipidemias en la prevención secundaria.

¤ El papel protector de las HDL aumenta en proporción directa a su valor y por lo tanto su nivel, debería ser el mayor posible.

¤ No hay un umbral en donde el riesgo atribuible a tensión arterial sistólica desaparezca y por lo tanto podría considerarse como óptimo un nivel más bajo que 130.


GUIAS DE MANEJO.


CONTROL CLINICO Y METABOLICO – ACTIVIDADES DE CONTROL-.


Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con Diabetes Procedimiento inicial Cada 3 o 4 meses anual

Historia clínica completa X Actualización datos de historia clínica (FAMILIOGRAMA) X X

Evolución de problemas activos y nuevos eventos (SOAP) X Examen físico completo (SOAP) X X

Talla X X Peso e IMC X X

Diámetro cintura o relación cintura – cadera X X Tensión arterial X X

Pulsos periféricos X X Inspección de pies X X

Sensibilidad de pies (vibración – monofilamento) X X Refleja aquiliano y patelar X X

Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografía no midriática de retina X X Agudeza visual X X

Examen odontológico X X Glicemia y HbA1c X X

Perfil lipídico X X Parcial de orina X X

Microalbuminuria X X

creatinina X X

Electrocardiograma X X Prueba de esfuerzo X ¿?

Ciclo educativo X X Reforzamiento de conocimientos y actitudes X

Evaluación psicosocial X X

¤ Toda persona diabética debe ser incluida en el programa de actividades individuales y grupales y controlada cada tres meses, excepción hecha de aquellos que estén descompensados.

¤ Se recomienda medir proteinuria con tirilla; si es negativa, solicitar microalbuminuria. Si es positiva,se debe medir proteinuria en orina de 24 horas

¤ La prueba de esfuerzo se recomienda en persona mayores de 35 años, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicios intenso


GUIAS DE MANEJO.


COMPLICACIONES AGUDAS SEVERAS.


Principales características de los síndromes de descompensación aguda de la diabetes

Características Estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico

Cetoacidosis diabética

Más frecuente en Diabetes mellitus II Diabetes mellitus I Problema

predominante hipovolemia Acidosis

glicemia > 600 > 300 osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta

cetonuria Puede estar presente (+) +++ (>80 mg/dl) cetonemia Suele estar negativa > 2 dils (>50 mg/dl)

acidosis Generalmente ausente Siempre presente (ph < 7,3 y bicarbonato < 15 meq/l)

Estado de conciencia

Suele estar alterado Suele estar normal



GUIAS DE MANEJO.

Dr. Luis Raúl Corredor Gutiérrez. PD Medicina Familiar. PD Gerencia en salud. Colección: “Construyamos comunidad sana”, fascículo 2. enero 2004..

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MARCO BIBLIOGRAFICO i Revista de la asociación latinoamericana de diabetes. Edición extraordinaria. Suplemento 1. 2000 ii Goldberg Ronald. “prevención de la diabetes tipo II”. CLINICAS MEDICAS DE NORTEAMERICA. Pág. 751. Vol. 4. 1998. iii Ibíd. ii. Pág.752. iv Goldberg Ronald. “prevención e la diabetes tipo II”. CLINICA MEDICAS DE NORTEAMERICA. Pág. 753. Vol. 4. 1998. v Ibíd. IV. Pág. 754. vi Mark N. Feinglos, et al. “tratamiento de la diabetes sacarina tipo II”. CLINICAS MEDICAS DE NORTEAMERICA. Pág. 790. Vol. 4. 1998. vii Revista de la asociación latinoamericana de diabetes. Edición extraordinaria. Pág. 124. Suplemento 1. 2000

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