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GUIA DE PRACTICA CLINICA
Y
PROCEDIMIENTOS
PARA ANESTESIOLOGIA
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Clnica Quirrgica San Marcos
Gua de Prctica Clnica y procedimientos en Anestesiologa Pgina 2
INTRODUCCION La clnica Quirrgica San Marcos, en cumplimiento a lo establecido por SUSALUD y por las normas impuestas por el Ministerio de salud, pone a disposicin de toda la institucin y por ende de las reas y servicios con el que cuenta, la presente gua de prctica clnica en Anestesiologa. La cual ha sido elaborada por Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud, a quienes agradecemos por la elaboracin de este documento tcnico y que servir para ofrecer una mejor y mayor calidad de servicio tanto para la clnica San Marcos como para el sector salud en general. La Clnica Quirrgica San Marcos es una institucin de salud de nivel II-E, especialista en Cirugas de das y como lo estipula la ley general de salud, debe atender las emergencias que se presenten como el caso de apendicetomas y colecistectomas en situacin de emergencia. Se pone a disposicin de todo el personal de la clnica san marcos para su cumplimiento en beneficio de nuestros pacientes.
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INDICE
Introduccin 01 Analgesia en gestantes durante parto y trabajo de parto 03
Definicin 03
Factores de riesgo asociado . 05
Cuadro clnico .. 05
Efectos de la analgesia regional en la gestante 05
Diagnostico .. 06
Riesgo anestesiolgico .. 07
Exmenes auxiliares 07
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 07
Conducta analgsica .. 07
Mtodos farmacolgicos .. 07
Analgesia regional 08
Analgesia peridural para parto y trabajo de parto 08
Anestsicos locales 09
Opiceos .. 09
Criterios para realizar la analgesia obsttrica . 09
Complicaciones . 10
Referencia y contrareferencia . 11
Flujograma 12
Anexos procedimientos 13
Procedimiento analgesia epidural 13
Anestesia en gestantes sometidas a cesrea. 14
Definicin 14
Factores de riesgo asociado 16
Cuadro clnico (4) . 16
Diagnostico . 16
Riesgo anestesiolgico (5) . 16
Exmenes auxiliares 16
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva (6) . 17
Conducta anestsica 17
Anestesia general (4) . 17
Anestesia regional (4) .. 18
Anestesia peridural para cesrea .. 18
Bloqueo subaracnoideo . 19
Complicaciones (3) 22
Referencia y contrareferencia . 22
Flujograma . 23
Anexos 23
Anestesia en neonatos .. 24
Definicin 24
Factores de riesgo asociado .. 26
Cuadro clnico 26
Diagnstico .. 26
Exmenes auxiliares . 26
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 27
Conducta anestsica . 27
Anestesia general: inhalatoria 27
Complicaciones 27
Flujograma para paciente neonatal . 28
Anestesia en ciruga laparoscpica abdomen ... 30
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Definicin .. 30
Factores de riesgo asociados 32
Cuadro clnico 32
Diagnostico .. 32
Exmenes auxiliares . 32
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva de atencin . 33
Complicaciones 34
Criterios de referencia y contrarreferencia . 34
Fluxograma de ciruga laparoscpica abdominal 35
Anestesia en politraumatizado .. 36
Definicin .. 36
Factores de riesgo 36
Cuadro clnico 37
Diagnostico 37
Exmenes auxiliares .. 37
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 37
Complicaciones 40
Criterios de referencia (interna y externa) y contrareferencia 41
Anexos. .. 41
Anestesia para pacientes con enfermedades hepticas .. 42
Definicin .. 42
Factores de riesgo asociado . 42
Cuadro clnico 43
Diagnostico 44
Exmenes auxiliares . 44
Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva .. 45
Tcnica anestsica . 47
Efectos de la anestesia . 47
Anestesia en situaciones especificas . 47
Anestesia en colecistectoma y cirrosis . 47
Anestesia en la obstruccin biliar 48
Anestesia en pacientes con hepatitis viral . 48
Ictericia postquirrgica 48
Complicaciones .. 49
Hipertermia maligna ... 51
Definicin . 51
Factores de riesgo asociados 51
Cuadro clnico 51
Diagnostico .. 52
exmenes auxiliares 52
manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva 52
complicaciones. 53
criterios de referencia y contrareferencia 53
referencias bibliogrficas . 55
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ANALGESIA EN GESTANTES DURANTE PARTO Y TRABAJO DE PARTO
I.- NOMBRE Y CODIGO
Analgesia en gestantes para Parto y Trabajo de Parto
Cdigo CIE10: O30.8
II.- DEFINICIN
1.- Definicin.
Analgesia Obsttrica.
La mayora de las gestantes experimenta dolor durante la progresin del trabajo de parto (TP)
de evolucin normal. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre
o el feto. Por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de
respuestas reflejas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre, el feto y el propio TP.
El alivio del dolor est plenamente justificado.
El principal objetivo es proveer a la madre de un adecuado alivio del dolor sin poner en riesgo
el binomio materno fetal y es misin del anestesilogo seleccionar los agentes y tcnicas ms
seguros y adecuados para cada caso, debiendo tener en consideracin varios factores:
Estado del feto en el momento del parto.
Requerimientos impuestos por las circunstancias obsttricas.
Patologa materna asociada.
Competencia y experiencia del anestesilogo.
Analgesia regional para Parto y Trabajo de Parto.
Se denomina as a la aplicacin de una variedad de drogas anestsicas y analgsicas en el
espacio epidural y/o espinal con la finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de
parto
2. Mecanismos etiopatognicos del dolor de parto
El trabajo de cada mujer es nico. El nivel de dolor experimentado es dependiente de diversos
factores, que incluyen:
Tamao del beb
Posicin del beb
Dimensiones de la pelvis
Fuerza de la contraccin
Experiencia anterior y expectativas de la madre
3.- Fisiopatologa
A. Vas del dolor durante el trabajo de parto
La primera fase del trabajo de parto caracterizado por contraccin uterina y dilatacin cervical
produce un dolor no localizado ms visceral transmitido a nivel central por los segmentos
espinales T10 a L1. Una queja frecuente en esta etapa del trabajo de parto es dolor de espalda
ms bajo asociado a menudo a una posicin fetal posterior del occipucio.
La segunda etapa del trabajo que se inicia con la dilatacin cervical completa hasta el momento
del parto produce un dolor localizado ms somtico transmitido por los segmentos espinales
S2-4.
La meta de la analgesia regional es administrar medicaciones directamente al espacio raqudeo
(lquido espinal del cerebro) o a los nervios circundantes para inhibir la transferencia de estos
impulsos dolorosos.
B. Caractersticas del dolor de trabajo de parto.
Es uno de los dolores ms severos. Calificada entre una puntuacin de 8-10 en la Escala
Visual anloga del dolor y comparable solo con dolores muy intensos como el de pancreatitis
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aguda o el de una amputacin. Es de causa mmultifactorial donde intervienen factores
socioculturales, nutricionales y de paridad.
C. Origen:
Cuerpo uterino: Dolores originados en el cuerpo uterino son transmitidos por el sistema
nervioso simptico
Cuello: Dolores originados en el cuello y el perin son transmitidos por el sistema nervioso
parasimptico
D. Nociceptores.
Localizados tanto a nivel del cuerpo como del cuello uterino no estn muy bien precisados,
probablemente sean mecanoreceptores de estiramiento.
4.- Aspectos Epidemiolgicos.
Alrededor del 60% de las primparas y del 36% de las multparas experimentan un dolor severo,
muy severo o intolerable.
En el Per existe una tasa de parto normal: cesrea de 10 : 2 , que vara dependiendo del rea
geogrfica o institucin donde se realiza el procedimiento. El tipo de anestesia que se brinda es
mayormente anestesia regional.
No contamos con datos estadsticos nacionales respecto a las instituciones de salud que
realizan prcticas de analgesia obsttrica. Al parecer el alivio del dolor est circunscrito a las
clnicas privadas y en ciertos horarios en algunos hospitales de la seguridad social, con poca o
nula participacin de los hospitales del Ministerio de Salud a pesar que cuentan con la mayor
casustica de partos a nivel nacional., 367,569 en el ao 2004.
Para tener una idea de la realidad latinoamericana es interesante mencionar que en Colombia
el 77% de las instituciones brindan analgesia epidural y de estas 90% lo hacen durante las 24
horas, aunque con ciertas deficiencias de tcnica en el 10% de las instituciones, la mayora de
centros ya brinda el servicio con las garantas del caso.
III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Las prcticas de analgesia regional debern evaluarse con cuidado en:
Inestabilidad hemodinmica materna
Coagulopatas
Hemorragias del tercer trimestre
Sufrimiento fetal agudo
Prematuridad
IV.- CUADRO CLINICO
Exploracin fsica
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Caractersticas de la columna lumbar para realizar analgesia regional
Valoracin de la va area:
Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en la
embarazada es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta
morbi-mortalidad.
Efectos de la analgesia regional en la gestante.
a. Efectos respiratorios
Durante el trabajo de parto la frecuencia respiratoria aumenta hasta 60 70 por minuto, y con
un volumen tidal encima de 2,250 ml.
Como consecuencia:
La PaCO2 disminuye hasta 16 20 mmHg
El pH aumenta hasta 7.55 7.60
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Se puede desencadenar desaceleracin fetal
La analgesia durante el trabajo de parto previene estos cambios
b. Efectos cardiovasculares
Existe un progresivo aumento del gasto cardiaco
Cada contraccin genera:
o 1er Estado: 15 20 %
o Fin del 1er estado 35 40 %
o 2do estado 45 50%
En cada contraccin hay una extraccin de 250 - 300 ml. de sangre
Un incremento del gasto cardiaco es peligroso, especialmente en gestantes con
Hipertensin, Toxemia, Hipertensin pulmonar, anemia. El tratamiento adecuado
del dolor y el bloqueo simptico disminuyen estos inconvenientes.
c. Efecto metablico y endocrino
El aumento en la actividad simptica
Aumento de MVO2
Acidosis metablica con elevacin de lactato
Transferencia de lactato hacia el feto
Elevacin de la secrecin de cortisol
Aumento de la liberacin de noradrenalina
Aumento de la liberacin de adrenalina
d. Efectos sobre la actividad uterina
El dolor y la liberacin de las hormonas de stress disminuyen la actividad uterina
e. Efectos de la analgesia regional sobre el neonato
Los efectos de la analgesia regional sobre el neonato dependern de:
Estado materno. El mantenimiento de una estabilidad hemodinmica de la madre es de
suma importancia ya que el flujo tero placentario ser dependiente de la presin
arterial materna. Estados de hipotensin sostenida podran afectar negativamente al
neonato si no son corregidas a tiempo.
Uso de frmacos complementarios. Todos los opioides cruzan la placenta y se
incorporan a la circulacin fetal, como resultado de esto el recin nacido puede mostrar
algunos efectos, como una leve depresin respiratoria dosis dependiente as mismo se
menciona que debido al metabolismo lento que tienen los recin nacidos algunos
podran tener una ligera disminucin en la lactancia materna durante las primeras 24
horas de vida
Sin embargo utilizado con mucha precaucin y cuidado la mayora de anestesilogos
consideran seguro a los narcticos como complemento durante el trabajo de parto
V.- DIAGNOSTICO
Evaluacin pre analgsica
El solo hecho que una gestante solicite analgesia para el trabajo de parto debe ser
indicacin suficiente para brindar algn mtodo de analgesia durante todo el trabajo de
parto
Independientemente de la tcnica analgsica de eleccin, la evaluacin previa al
procedimiento en la mujer embarazada debe incluir los siguientes datos:
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Anamnesis
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hbitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicacin recibida en los ltimos seis meses
Riesgo Anestesiolgico
Luego de la evaluacin de la condicin mdica de la paciente se le asigna uno de los
estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad pero
no es incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operacin
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Son los exmenes de rutina que toda gestante tiene durante su control prenatal.
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de
coagulacin, Glicemia, urea, creatinina srica
Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal
Exmenes Especializados Complementarios De acuerdo al riesgo obsttrico y a la
patologa materna.
VII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Los mtodos invasivos de analgesia para parto y trabajo de parto sern realizados en
aquellas instituciones que acrediten tener sala de operaciones funcionando las 24 horas y
presencia permanente de anestesilogo y ginecoobstetra. Esto incluye a los hospitales
Nivel I, II, III.
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
1. Pre-medicacin
La gestante que sea sometida a analgesia de parto debe tener todos los cuidados que
implican un parto normal, sin embargo en la eventualidad que ocurra una complicacin
podra pasar a ser programada para una cesrea y entonces tomar todas las precauciones
que se tienen en cuenta para una paciente obsttrica.
Conducta analgsica
Mtodos Farmacolgicos
Medicacin Intravenosa
Aunque hay una gran cantidad disponible de medicinas, slo algunos se utilizan
comnmente para el parto: Meperidina (Demerol), Morfina, Fentanyl, Butorphanol
(Stadol), y Nalbuphine (Nubain). Estas medicaciones no proporcionan normalmente
analgesia completa. El nivel de alivio del dolor es muy variable pero hacen ms
tolerable el trabajo de parto. El anestesilogo puede indicar la administracin de
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medicaciones va una bomba intravenosa de la infusin y se llama ' analgesia
controlada por la propia paciente ' (PCA). Las mujeres pueden controlar la cantidad
de medicacin hasta un nivel de seguridad. El anestesilogo y la enfermera
supervisarn las medicaciones intravenosas.
2.- ANALGESIA REGIONAL
La analgesia regional realizada con una tcnica rigurosa, conociendo el tratamiento de las
posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones txicas de los
anestsicos locales y eludiendo la hipotensin (deterioro del flujo sanguneo tero-
placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una tcnica altamente segura y
considerada de primera eleccin.
2.1. ANALGESIA PERIDURAL PARA PARTO Y TRABAJO DE PARTO
La analgesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la tcnica
ideal para parto y trabajo de parto. En principio, la analgesia peridural constituye la
tcnica de eleccin siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:
Contraindicaciones absolutas
Rechazo por la gestante
Desconocimiento de la tcnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario.
Enfermedades del Sistema Nervioso Central en fase activa. .
Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:
Plaquetas < 75.000
Tiempo de protrombina < 70 %
Tiempo Parcial de Tromboplastina > 7 - 15 segundos al control o > 30 -
40 segundos.
Fibringeno < 120 mg/dl.
Tiempo de sangra > 10 minutos, con plaquetas < a 100.000 y toma de
Acido Acetil Saliclico.
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
La colocacin de un catter en el espacio epidural, permite una extensin gradual
del bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensin as como el
mantenimiento de la anestesia en caso de que la gestante pase a cesrea y el
tratamiento del dolor postoperatorio.
La analgesia epidural alarga mnimamente el trabajo de parto y no aumenta el
riesgo de cesreas.
La satisfaccin de la paciente y el resultado neonatal son mejores despus de
analgesia epidural que parto sin analgesia.
Desventajas:
Alteraciones de la dinmica uterina que se presentan en menor grado con la
utilizacin de concentraciones bajas de anestsicos locales y pueden corregirse
con oxitcicos
Disminucin de la frecuencia de lactancia materna durante las primeras 24 horas
en los recin nacidos donde se us opioides como analgesia obsttrica.
La analgesia regional es la tcnica de eleccin para trabajo de parto y parto,
siempre y cuando no exista una firme contraindicacin en su realizacin.
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2. ANESTESICOS LOCALES:
1. Bupivacana 0.25%
Volmen: 10ml
Dosis fraccionada de 3 ml separado por 30 - 60 segundos hasta administrar dosis
total requerida.
Util como dosis nica en dilataciones por encima de 7
Puede reforzarse con una dosis adicional de bupivacana al 0.125 al momento del
parto
1. Bupivacana 0.25% c/s opioides
Volmen: 8cc
Continuar con 0.125% o 0.25% en forma contnua o intermitente, con opioides o sin
ellas.
2. Bupivacana en infusin
Volmen: 6 8 ml al 0.25% + 50 100ug de fentanilo
Continuar con una infusin de 10 ml/hr de Bupivacana 0.0625 con 2 ug/ml de
fentanilo.
3. OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la analgesia peridural, ayudan a mejorar la calidad analgsica de sta, lo que permite
disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms rpida
instauracin, con menor bloqueo motor.
DOSIFICACIN
Al final del embarazo existe una distensin de la red vascular del espacio epidural que
hace que ste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Adems de estas modificaciones
anatmicas, hay una mayor sensibilidad a los anestsicos locales, desde el principio del
embarazo, en relacin con los niveles plasmticos de progesterona. Todo esto podra
explicar la disminucin en los requerimientos anestsicos de la gestante, tanto local como
general.
El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que la
gestante deba ser sometida a operacin cesrea.
Monitoreo post analgesia
El monitoreo consiste en:
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Presin arterial no invasiva.
Oximetra de pulso.
Estado del catter epidural que deber permanecer 24 horas.
Criterios para realizar la analgesia obsttrica.
1. La analgesia o anestesia regional se iniciarn y mantendrn exclusivamente en un lugar
que rena todas las condiciones necesarias para poder realizar sin demora una
reanimacin cardiopulmonar (RCP).El equipamiento debe incluir:
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2. Fuente de oxgeno
3. Fuente de aspiracin
4. Equipamiento para mantener la va area y ventilacin pulmonar con presin positiva.
5. Frmacos y equipo para una reanimacin cardiopulmonar.
6. La analgesia regional deber ser realizada por un mdico anestesilogo y por los mdicos
en formacin en esa especialidad debidamente supervisados.
7. Antes de instaurar la analgesia regional, el estado del feto, de la madre y el progreso del
parto, debern ser evaluados por un mdico obstetra que proporcione al anestesilogo
toda la informacin necesaria sobre aquellos aspectos que pudieran modificar su conducta
para realizar la tcnica. Un mdico obstetra supervisar el proceso del parto.
8. Toda la documentacin anterior formar parte del registro de analgesia obsttrica.
9. Tanto la evaluacin preanestsica como la informacin acerca de los procedimientos
analgsicos disponibles e indicados, debern realizarse siguiendo los criterios generales
del Departamento de Anestesiologa y de acuerdo con los estndares internacionales.
10. Se procurar que el anestesilogo informe a la paciente y obtenga su consentimiento por
escrito antes del parto.
11. Durante el perodo de dilatacin, la parturienta permanecer en el ambiento destinado para
ello. El mdico obstetra que atiende y dirige el proceso del parto, deber tener en cuenta
las indicaciones del anestesilogo respecto a la tcnica de analgesia.
12. Se establecer una va venosa antes de iniciar la tcnica y durante todo el perodo de
analgesia epidural
13. La analgesia regional para el trabajo de parto y el parto vaginal requiere vigilancia y
monitorizacin de la parturienta, del feto y de la dinmica uterina. Los datos obtenidos
debern ser registrados.
14. Se vigilar mediante monitorizacin adecuada la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin
de la parturienta con analgesia regional durante todo el proceso del parto.
15. Monitorizacin automtica de la presin arterial y de la frecuencia cardiaca.
16. Pulsioximetra.
17. La frecuencia cardiaca fetal y la dinmica uterina se monitorizarn de forma continua.
18. Se utilizar monitorizacin adicional cuando las condiciones clnicas de la parturienta o el
feto lo exijan. Cuando el bloqueo regional se convierta en un procedimiento anestsico se
aplicarn los criterios, del Departamento de Anestesiologa, para la monitorizacin bsica
intraoperatoria.
19. La solucin de las posibles complicaciones de la tcnica, hasta que sta haya finalizado y
el estado de la purpera sea satisfactorio y estable, ser responsabilidad del anestesilogo.
20. Deber existir un lugar adecuado para la recuperacin de la purpera. Se seguirn los
criterios del Departamento de Anestesiologa para cuidados postanestsicos.
VIII.- COMPLICACIONES
Analgesia Epidural:
Aunque los efectos secundarios son raros, incluyen de vez en cuando algunos de los
siguientes efectos colaterales:
Temblor: El temblor puede ocurrir y es una reaccin comn. Sucede a veces durante el
trabajo de parto y parto, incluso si la gestante no ha recibido ninguna medicacin
anestsica.
Presin arterial disminuda: Que se corrige rpidamente con la reposicin de volumen.
Prurito: ste es un resultado del narctico usado en las medicaciones de epidural/espinal.
La mayora de las mujeres encuentran que el prurito no es muy molestoso.
Reaccin anestsica local: Mientras que las reacciones anestsicas locales son raras,
pueden ser serias.
Depresin respiratoria: Muy infrecuente pero posible, la presencia de un anestesilogo de
experiencia es suficiente para detectarlo a tiempo y tomar las medidas correctivas.
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Administracin sistmica: Para ayudar a evitar las reacciones inusuales que provoca
esto, primero se administrar una dosis de prueba de la medicacin, preguntar por
vrtigos, alteraciones del gusto, el entumecimiento de odos, o taquicardia.
Parestesias: Aunque estas sensaciones son comunes durante la inyeccin epidural, el
dao permanente del nervio es extremadamente raro.
Dolor de espalda: Puede haber dolor localizado de espalda por la insercin de la aguja,
que dura un da o ms. Pero tambin puede experimentar el dolor de espalda
generalizado, que no es necesariamente atribuble a la insercin de la aguja. El mismo
embarazo puede aumentar la incidencia del dolor de espalda debido al ablandamiento de
los ligamentos dando por resultado mayor tensin posterior.
Dolor de cabeza: Una complicacin infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural
es generalmente por lesin advertida o inadvertida de la duramadre.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE ANALGESIA
OBSTETRICA
COMPLICACIONES PREVENCION TRATAMIENTO
HIPOTENSION Fluidos
Decbito Lateral Izq.
Etilefrina
Epinefrina
CONVULSIONES Tcnica depurada
Dosis de prueba
Control de la va area
Ventilacin O2 al 100%
Barbitrico
PUNCION SUBDURAL Pericia profesional Cambio de lugar de puncin
Parche hemtico: 10 15 ml
ANESTESIA ESPINAL TOTAL Dosis de Prueba
Control de conciencia del paciente
Manejo de va area
Oxigenoterapia
Vasopresores
HEMATOMA EPIDURAL Excluir coagulopata Control y Monitoreo
IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando
se presente una complicacin.
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X.FLUJOGRAMA
GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO
EVALUACION
POR OBSTETRA
SIN COMPLICACIONES COMPLICACIONES
EVALUACION POR
ANESTESIOLOGO EVALUACION POR ANESTESIOLOGO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
CESAREA
ANALGESIA
EPIDURAL ANALGESIA EPIDURAL
PARTO VAGINAL PARTO VAGINAL
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XI.- ANEXOS PROCEDIMIENTOS
1. PROCEDIMIENTO ANALGESIA EPIDURAL
a. Posicin
Paciente en decbito lateral izquierdo
b. Tcnica
1. Infundir previamente al procedimiento, 500 ml de solucin salina o de poligelina.
2. Elegir preferentemente el espacio L3 L4
3. Infiltracin con anestsico local en el lugar de puncin. Lidocana 2% V: 4cc con jeringa
de 5cc y aguja # 23 25
4. Utilizar la tcnica de prdida de resistencia para localizar el espacio epidural. Aguja
Touhy # 17 18
5. Una vez localizado el espacio administrar 2 ml de lidocana al 2% como prueba
6. Colocar el catter
7. Infundir el volmen necesario segn la etapa de trabajo de parto y segn las drogas
seleccionadas
8. Controlar la PA cada 20 minutos durante la primera hora y luego cada 30 minutos
9. Verificar el nivel de analgesia con un alfiler
10.Valorar la analgesia del perineo antes del parto y si es necesario administrar 10ml
adicionales de bupivacaina al 0.25%
11.Mantener el cateter peridural por 24 horas.
2. INFORMACION PARA LAS GESTANTES QUE SERAN SOMETIDAS A UN
PROCEDIMIENTO ANESTESIOLOGICO
Una de las experiencias ms conmovedoras y gratificantes en su vida ser el nacimiento
de su beb. Este evento significativo debe ser hecho lo ms placentero y seguro como sea
posible, tanto para usted como para su beb. Su obstetra, su anestesilogo y sus
enfermeras desean ayudar a usted y su compaero a lograr este objetivo.
Para cada mujer el trabajo de parto es nico. El grado de dolor del trabajo de parto que
usted sentir diferir del que sientan otras mujeres en parto. Depende de factores tales
como el nivel de tolerancia al dolor, tamao y posicin del beb, fuerza de las
contracciones uterinas y previas experiencias de alumbramiento. Por lo tanto las decisiones
con respecto al control del dolor del trabajo de parto deben ser hechas especficamente
para usted.
Algunas mujeres logran control adecuado del dolor con las tcnicas de respiracin y
relajamiento aprendidas en las clases de alumbramiento. Otras pueden encontrarlas
inadecuadas.
Las madres de hoy estn reconsiderando la idea que el parto es "natural" solo sin
medicamentos, y estn eligiendo tener alivio del dolor durante el trabajo de parto y
alumbramiento para poder lograr un parto mas cmodo.
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ANESTESIA EN GESTANTES SOMETIDAS A CESAREA.
I.- NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en gestantes sometidas a cesrea
Cdigo CIE10: O82.0 Y O 82.1
II.- DEFINICIN
1.- Definicin
La cesrea es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento de un feto
mediante una incisin abdominal.(1)
2.- Etiologa (2)
Causas relacionadas con el feto:
Anomalas del desarrollo del feto como hidrocefalia o espina bfida
Patrn de ritmo cardaco anormal en el feto
Posicin anmala del feto dentro del tero.
Causas relacionadas con la madre:
Enfermedad materna extrema, como enfermedad cardaca, toxemia, pre-eclampsia o
eclampsia
Infeccin activa con herpes genital
Infeccin materna con VIH
Ciruga uterina previa, que incluye miomectoma y cesreas anteriores
Problemas con el trabajo de parto:
Trabajo de parto prolongado o detenido
Macrosoma fetal
Desproporcin cefaloplvica
Problemas con la placenta o el cordn umbilical:
Prolapso del cordn umbilical (el cordn umbilical se sale a travs del cuello uterino)
Placenta adherida en un sitio anmalo (placenta previa) o separada prematuramente
de la pared uterina (desprendimiento de la placenta)
3.- Fisiopatologa (3)
A. Preeclampsia
Relacin con reacciones inmunolgicas al tejido fetal resultando en vasculitis placentaria e
isquemia. Disminucin de la perfusin placentaria resulta en un incremento de los niveles
circulatorios de renina, angiotensina, aldosterona y catecolaminas lo cual lleva a una
vasoconstriccin generalizada y dao endotelial. Esto causa la salida del liqudo
intravascular hacia el espacio extravascular originando edema, hipoxemia y
hemoconcentracin.
La coagulacin vascular diseminada es rara, pero las anormalidades en la coagulacin tales
como trombocitopenia incrementan la divisin de los productos de fibrina y una leve
prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina. Flujo sanguneo renal, filtracin
glomerular y gasto urinario estn reducidos. Puede ocurrir hiperreflexia e irritacin del
Sistema Nervioso Central.
B. Hemorragia antes del parto
Placenta previa
Ocurre cuando la placenta est implantada cerca del orificio cervical. Esto resulta en
sangrado con mnimo dolor y que puede variar de mnimo sangrado a hemorragia masiva.
Placenta previa en paciente cesareada anterior tiene una alta incidencia de adherencia
anormal de la placenta (placenta acreta). La incidencia de histerectoma es alta en este
grupo de pacientes.
Desprendimiento de placenta
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Varios mecanismos, uno de ellos es la lesin vascular local que produce rotura de los vasos
en la decidua basal y formacin de un hematoma, siendo este el que produce separacin,
compresin y hemorragia adicional.. Entre factores mecnicos se incluyen traumatismos
abdominales, descompresin sbita del tero como sucede en el nacimiento de un primer
gemelo, tambin rotura de membranas en un polihidramnios. Es ms probable que la
hemorragia oculta se relaciones con desprendimiento completo de placenta. Cuando los
bordes placentarios permanecen adheridos, el desprendimiento central puede producir
hemorragia que infiltra la pared uterina, seguida de tetania del tero. La hemorragia
intramiometral extensa algunas veces produce apopleja uteroplacentaria o el llamado tero
de Couvelaire. En los casos de desprendimiento placentario grave puede presentarse
Coagulacin intravascular diseminada acompaada de la disminucin de fibringeno y
plaquetas, as como de factores de coagulacin. La probabilidad de hipoxia y muerte fetal
depende de la cantidad y duracin del desprendimiento.
C. Causas Fetales
Sufrimiento Fetal Agudo
Los intercambios de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la
membrana placentaria a travs de difusin simple, y que dependen de la extensin y espesor
de dicha membrana. Determinadas circunstancias patolgicas determinan un aumento del
espesor de la placenta: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna, etc., tambin
existen patologas que disminuyen la extensin de la superficie de intercambio:
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los
infartos placentarios. Todas estas patologas pueden actuar como predisponentes o
desencadenantes del sufrimiento fetal.
D.- EFECTOS DE LA ANESTESIA GENERAL EN LA GESTANTE Y EL NEONATO (4)
* Caractersticas de la ventilacin
Es importante no hiperventilar (PaCO2
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III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
Macrosoma fetal,
Induccin del trabajo de parto
Cicatriz de cesrea aumentan significativamente dicho riesgo.
Paciente diabtica
Paciente gestante con enfermedad cardiovascular
Paciente obesa
Paciente mayor de 40 aos
Paciente con tercer embarazo antes de los 20 aos
Estos factores debieran ser empleados para detectar a gestantes con alto riesgo de
cesrea y concentrar en ellas, una mayor vigilancia durante el control prenatal
IV.- CUADRO CLINICO (4)
Exploracin fsica
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoracin de la va area:
Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en la
embarazada es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta morbi-
mortalidad.
V.- DIAGNOSTICO
Revisin pre anestsica
Independientemente de la tcnica anestsica de eleccin, la visita preoperatoria en la mujer
embarazada debe incluir los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, Peso habitual/Peso actual, altura
Hbitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil
Enfermedades relacionadas con el embarazo
Medicacin recibida en los ltimos seis meses
Riesgo Anestesiolgico (5)
Luego de la evaluacin de la condicin mdica de la paciente se le asigna uno de los
estados clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.
I Paciente saludable
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad pero
no es incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida.
V Paciente moribunda con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operacin
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI.- EXAMENES AUXILIARES
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin, .
Glicemia, rea, creatinina srica
Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal
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Exmenes Especializados Complementarios
Electrocardiograma
Ecocardiograma. (indicacin del cardilogo)
Enzimas hepticas: bilirrubinas, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa lctica.
Radiografa de Trax
Anlisis de gases arteriales.
VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIV (6)
NIVEL I.- Cesrea electiva en gestante no complicada. Uso de anestesia regional
NIVEL II.- Cesrea electiva en gestante con complicacin moderada. Uso de anestesia
regional o general. Requiere posiblemente manejo post operatorio en Cuidados Intensivos.
NIVEL III.- Cesrea electiva en gestante con complicacin severa. Uso de anestesia
regional o general. Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Premedicacin
La paciente obsttrica tiene hipercloridia, digestin lenta y aumento de la presin abdominal
por el embarazo lo que hace que se asocie a mayor incidencia de regurgitacin cida. Todo
esto hace que la embarazada deba considerarse siempre como un estmago lleno. As
pues la profilaxis de regurgitacin y aspiracin cida debe ser rigurosa en todas estas
pacientes:
Cesrea electiva
Ranitidina + Metoclopramida o Omeprazol + Metoclopramida
Ranitidina : 1-1,5 mg/Kg oral la noche antes y 1-1,5 mg/Kg e.v. 45-60 min antes de la
ciruga
Omeprazol : 40 mg oral la noche previa 40 mg oral 90 min antes de la ciruga
Metoclopramida : 0.15 mg/Kg ev previo a la ciruga.
Cesrea urgente
Citrato sdico + Metoclopramida + Ranitidina
Citrato sdico 0,3 M 30 ml oral 15 min antes de la ciruga
Metoclopramida 0,15 mg/Kg e.v. previos a la ciruga
Ranitidina 1,5 mg/Kg e.v. 45 min previos a la ciruga y sino lo antes posible
Conducta anestsica
1.- ANESTESIA GENERAL (4)
Ventajas
Induccin rpida
Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
Control va area y de la ventilacin
Inconvenientes
Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin obsttrica
Alta morbi-mortalidad en caso de regurgitacin
Paso de frmacos a travs de la barrera placentaria al feto.
En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, adems de la induccin rpida se
requiere una tcnica anestsica que garantice la estabilizacin del cuadro hemodinmico
y una oxigenacin adecuada de la paciente. En tales circunstancias, estas premisas slo
pueden alcanzarse con el empleo de la anestesia general.
Hay que tener en cuenta que la aspiracin del contenido gstrico se puede producir tanto
durante la intubacin traqueal como durante la extubacin. As pues siempre que no este
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contraindicado por patologa asociada de la paciente, debe revertirse el bloqueo
neuromuscular y esperar a que los reflejos estn presentes antes de proceder a la
extubacin.
2.- ANESTESIA REGIONAL (4)
La anestesia regional realizada con una tcnica rigurosa, conociendo el tratamiento de
las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando concentraciones txicas de los
anestsico locales y eludiendo la hipotensin (deterioro del flujo sanguneo tero-
placentario y sufrimiento fetal) hace que sea una tcnica segura, incluso en cesreas en
situaciones subagudas.
2.1. ANESTESIA PERIDURAL PARA CESREA
La anestesia peridural realizada meticulosamente y con prudencia resulta la tcnica
ideal para cesreas. En principio, la peridural constituye la tcnica de eleccin para la
intervencin cesrea siempre y cuando no existan contraindicaciones a su empleo:
Contraindicaciones absolutas
Desconocimiento de la tcnica o tratamiento de las posibles complicaciones.
Hipovolemia franca y shock.
Hemorragia activa, por placenta previa sangrante o desprendimiento placentario. Si
la paciente est hemodinmicamente estable, la placenta no ha sangrado
ltimamente y se programa como cesrea electiva, puede realizarse anestesia
epidural.
Sepsis sistmica.
Enfermedades SNC en fase activa. .
Coagulopatas o alteraciones en las pruebas de hemostasia y coagulacin:
- -40
segundos.
Acetil Saliclico.
Ventajas y desventajas.
Ventajas:
La colocacin de un catter en dicho espacio, permite una extensin gradual del
bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensin, el mantenimiento de la
anestesia en caso de que la ciruga se prolongue (por ejemplo en cesreas de
repeticin) y el tratamiento del dolor postoperatorio.
Desventajas:
Tiempo de latencia ms largo (30 - 45 min.).
Mayor ndice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por un bloqueo
inadecuado de las races sacras.
Mayor administracin de anestsicos locales.
La anestesia regional es la tcnica de eleccin en la cesrea, siempre y cuando no
exista una firme contraindicacin a su realizacin, ya que la mayor seguridad
frente a la anestesia general, comparando el nmero de accidentes mortales, es el
factor determinante.
A. LOCALES:
Lidocaina 2%., Mepivacaina 2%, Bupivacaina 0,5%, Ropivacaina 0,75%, Levo
bupivacaina 0.5 %
El empleo de uno u otro frmaco depende de varios factores tales como la urgencia del
caso, la existencia de una analgesia previa durante el trabajo de parto y la experiencia
del anestesilogo.
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OPIACEOS:
Morfina, Meperidina y Fentanilo
En la anestesia peridural , ayudan a mejorar la calidad analgsica de sta, lo que permite
disminuir la dosis de anestsico local, y por tanto se obtiene analgesia de ms rpida
instauracin, con menor bloqueo motor.
DOSIFICACIN
Al final del embarazo existe una distensin de la red vascular del espacio epidural que
hace que ste vea reducido su volumen en un 30 - 40%. Adems de estas
modificaciones anatmicas, hay una mayor sensibilidad a los anestsicos locales, desde
el principio del embarazo, en relacin con los niveles plasmticos de progesterona. Todo
esto podra explicar la disminucin en los requerimientos anestsicos de la gestante,
tanto locales como generales.
Cesrea electivas:
Bupivacaina 0.5% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL),
Levobupivacaina 5 mg. /ml, 10 a 20 cc
latencia.
Cesrea urgente:
Lidocaina 2% con epinefrina 1/200.000 (18 - 25 mL,
Levobupivacaina 5 mg. /ml, 10 a 20 cc
Cesrea tras trabajo de parto fallido:
Bupivacana al 0.5% con epinefrina 1/200.000 (10 - 15 mL, segn extensin del
bloqueo). Levobupivacana 5 mg. /ml, 10 a 20 cc
No aadir opiaceos si la madre ya los ha recibido durante el trabajo de parto
Controles de la Presin Arterial materna cada 2 minutos antes del nacimiento y luego
cada 5 minutos.
Si la Presin Arterial Sistlica es < 100 mm Hg o menor del 20% del valor basal,
administracin de bolo endovenoso de 10 mg de efedrina, aumento del Desplazamiento
Uterino a la Izquierda. y de la perfusin endovenosa.
En la anestesia peridural es mejor prevenir la aparicin de hipotensin que su no
tratamiento, por lo que es imprescindible mantener el desplazamiento uterino a la
izquierda desde la entrada de la paciente en el quirfano.
2.2 BLOQUEO SUBARACNOIDEO
La temida cefalea post-puncin dural ha hecho que, durante algunos aos, la tcnica
ms utilizada en cesreas electivas fuese la anestesia peridural. Sin embargo la
introduccin de agujas de calibre ms fino, con caractersticas distintas en su punta, las
llamadas "agujas en punta de lpiz" han dado un nuevo impulso al bloqueo
subaracnoideo en obstetricia.
Contraindicaciones.
Entre las contraindicaciones ms significativas al empleo de anestesia intradural en la
cesrea cabe destacar las siguientes:
Todas las mencionadas como absolutas en la anestesia peridural.
Inestabilidad de la Tensin Arterial materna (hipotensin e hipertensin maternas).
Inestabilidad hemodinmica (por ej. preeclampsia).
Cardiopatas y estenosis valvulares mitrales y articas.
Enfermedades neurolgicas.
Embarazo mltiple, valorar el riesgo de hipotensin frente al de la intubacin.
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ANESTESIA INTRADURAL EN LA CESAREA
DOSIS RECOMENDADAS DE ANESTESIA LOCAL
A. LOCAL Dosis (mg) Duracin (min.)
Lidocaina 5% hiperbrica 60 80 45 75
Lidocaina 2% isobrica 50 60 120 130
Bupivacaina 0.5% hiperbrica 7.5 12 90 - 120
La adicin de adrenalina ( 100 200 ug )a la lidocaina puede prolongar la duracin de su
accin en un 50% (24), pero cuando se aade a las soluciones de bupivacaina, la duracin
no parece verse afectada aunque la calidad de la analgesia mejora significativamente.
Extensin y dosificacin.
La extensin del bloqueo sensitivo no parece estar en relacin con el peso, talla, edad,
longitud de la columna . Una pequea proporcin de bloqueos intradurales falla al no ser
capaz de alcanzar D4, ya que se tiende a una dosificacin ms baja por la disminucin en
las necesidades propias de la embarazada. De acuerdo con la talla de la paciente, se
recomienda las siguientes dosis de bupivacaina hiperbrica al 0.5% en la cesrea bajo
anestesia intradural:
Talla > 170 cm 12.5 mg
Talla 150 - 170 cm 11-12 mg
Talla < 150 cm 10 mg
Se ha visto que si el orificio de la aguja est orientado en direccin ceflica en el momento
de la inyeccin de la solucin de Anestesia Local, se obtiene un nivel sensitivo ms alto. La
dosis total de frmaco inyectado es ms importante que la concentracin o el volumen de la
solucin.
MANEJO ANALGESICO
Se necesita adaptar las dosis de las drogas a la paciente ya que dosis normales para una
pueden ser mayor o menor para otro, Los signos y sntomas nos guan.
Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINES), especficamente inhibidores COX 2 y
paracetamol ser mejor en procedimientos menores a moderados, donde la respuesta al
stress y la disfuncin orgnica son relativamente menores. Elegir o prescindir del AINES
segn historia de alergias, anticoagulantes, lcera digestiva o patologa renal.
OPIOIDES DEBILES
CODEINA 30-60mg.
TRAMADOL 50-100mg
OPIACEOS
FENTANYL
Agente de eleccin en el paciente con inestabilidad hemodinmica, alergia a la morfina,
asmtico o cuando se realizan procedimientos dolorosos.
1-2ug/Kg./hora, DOSIS DE CARGA 1-2 ug/kg.
Vida media 30-60 min.
Efecto pico : 30 seg.IV.
Duracin de accin : 0.5 hora.
Metabolismo heptico, no metabolitos activos
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SULFATO DE MORFINA.
Dosis de carga : 0.05mg/kg EN 5-15 minutos 4-6 mg/hr.
Vida media:1.5-2hr.
Efecto pico :20min.IV.
Duracin de accin :2-3 horas.
Metabolismo heptico .Metabolitos activos excretados por orina.
La administracin de una sola dosis de dexametasona , 4 a 8 mg., est recomendada
en procedimientos menores a fin de reducir las nuseas y/o vmitos.
En el manejo del dolor agudo postoperatorio se determin que la infusin epidural
horaria de 15 microgramos de fentanil mezclado con 5 miligramos de bupivacana al
0.25% en solucin salina y administrados continuamente, con un infusor elastomrico
de bajo flujo, fue la modalidad teraputica que mejor calidad de analgesia proporcion
en el manejo del dolor agudo postoperatorio. Para lograr esa excelente analgesia, es
primordial la ubicacin epidural del catter y su permeabilidad, para que el infusor
cumpla con su funcin, que es suministrar continuamente y en un ambiente estril, la
dosis de los frmacos referidos
ALGORITMO (7)
Momento de la cesrea electiva: La cesrea debe realizarse luego de las 39 semanas
de gestacin para disminuir el riesgo de morbilidad respiratoria
Cesrea de urgencia: en casos de sospecha o confirmacin de compromiso fetal
agudo, debe realizarse el parto lo antes posible. Lo aceptado es dentro de los 30
minutos.
Documentar la urgencia de la cesrea usando:
1) Riesgo inmediato de vida de la mujer o el feto
2) Compromiso fetal o materno que no sea un riesgo de vida inmediato
3) No compromiso fetal o materno pero la situacin necesita un parto temprano.
4) El momento del parto adecuado segn preferencias de la mujer o del equipo mdico
Aspectos de procedimiento de la cesrea
Evaluacin Preoperatoria
Examen Fsico
Constantes hemodinmicas
Auscultacin cardio-respiratoria
Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoracin de la va area
Evaluar riego de enfermedad tromboemblica
Examenes de Laboratorio
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de
coagulacin, . Glicemia, rea, creatinina srica
Exmenes de Imgenes: Ecografa abdominal
Cuidados Anestesiolgicos
Discutir las opciones de analgesia post cesrea
Ofrecer anticidos y anlogos de los receptores H2
Ofrecer antiemticos
Ofrecer anestesia regional
Reducir el riesgo de hipotensin utilizando:
Efedrina endovenosa o infusin de fenilefrina
Cristaloides o coloides
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Inclinacin lateral izquierda de 15 grados
La anestesia general para la cesrea de urgencia debe incluir pre-oxigenacin y una
rpida secuencia de induccin para reducir el riesgo de aspiracin.
El centro de Salud debe contar con el equipamiento necesario en caso de que
falle la intubacin.
Monitoreo post operatorio
La paciente debe ser monitoreada por personal entrenado hasta que tenga control de la
va area, se encuentre hemodinmicamente estable, est totalmente conciente y
pueda comunicarse
El monitoreo consiste en: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial,
oximetra de pulso, trazado electrocardiogrfico, analgesia y sedacin.
Si la paciente recibi analgesia epidural con opiceos y se control ella misma la
analgesia con opiceos, se debe realizar un monitoreo rutinario y cada hora de la
frecuencia respiratoria, el nivel de dolor y sedacin mientras dura el tratamiento y por lo
menos hasta 2 horas luego de suspenderlo. Igual cuidado si la paciente recibi opiceos
intratecales.
VIII.- COMPLICACIONES (3)
Anestesia Epidural:
Hipotensin
Analgesia inadecuada
Inyeccin intravascular: agitacin, disturbios visuales, convulsiones, etc.
Anestesia Espinal total
Complicaciones Neurolgicas: cefalea por puncin de la duramadre
Retencin urinaria
Abceso epidural
Hematoma epidural
Shock anafilctico
Anestesia Raqudea
Hipotensin
Bloqueo motor extenso
Complicaciones neurolgicas
Anestesia General
Intubacin endotraqueal difcil
Aspiracin pulmonar
Depresin neonatal
IX.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva del problema
cuando no se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando
se presente una complicacin.
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X.- FLUJOGRAMA
X.- ANEXOS
OPIACEOS INTRADURALES EN LA CESAREA: DOSIS RECOMENDADAS
OPIOIDE
Dosis T. Latencia
(min.)
Duracin
(h)
Morfina 0.2 - 0.3 mg 30 - 40 12 - 27
Meperidina (nico agente) 1 mg/kg. 3 - 4 1
Fentanilo 6.25 - 5 2 - 4
Sufentanilo 3 - 5 3 - 5
ANLISIS COMPARATIVO DE LAS TECNICAS ANESTESICAS EN LA CESAREA
GENERAL PERIDURAL INTRADURAL
Rapidez induccin +++ + ++
Estabilidad hemodinmica +++ ++ +
Relajacin muscular +++ + ++
Repercusin fetal +
e induccin-extraccin.
GESTANTE A TERMINO
SIN COMPLICACIONES
ALTERACIONES MATERNAS
ALTERACIONES FETALES
ALTERACIONES MIXTAS
PARTO VAGINAL CESAREA
ANESTESIA REGIONAL
HIPOVOLEMIA MATERNA AGUDA COAGULOPATIA SIGNIFICATIVA
RECHAZO ANESTESIA REGIONAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
ANESTESIA EPIDURAL
ANESTESIA RAQUIDEA
ANESTESIA GENERAL
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ANESTESIA EN NEONATOS
I.- NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en neonatos
Cdigo: CIE 10:
II.- DEFINICION:
Los pacientes neonatos que se someten a procedimiento quirrgico a menudo presentan
trastornos que se acompaan de mltiples problemas mdicos, que requieren gran
comprensin de la Anatoma, Fisiologa y de las respuestas a la farmacocintica y
farmacodinamia de las drogas anestsicas, junto al desarrollo de equipos y tcnicas de
monitoreo han permitido desarrollar tcnicas de anestesia seguras. Si bien a este grupo de
edad se practican cirugas variadas de acuerdo a la patologa que presentes, hay aspectos
anestsicos comunes.
1.- ETIOLOGIA:
Importante es el conocimiento de los procesos de desarrollo decisivos en neonatos, de la
patologa que los afecta y como afectan a la atencin anestsica.
1.1.- Fisiologa Neonatal.-
1.1.1.- Respiratorio:
Hay mayor trabajo respiratorio debido a compliance pulmonar baja, a compliance torcica
alta consecuente disminucin de los volmenes pulmonares. Todo esto origina mayor
trabajo respiratorio.
Hay tendencia a la hipoxia por: elevado consumo de oxigeno; alta relacin capacidad de
cierre/CRF. Respiracin peridica. Desaturacion de oxigeno rpida en los segundos de
apnea.
1.1.2.- Cardiovascular:
Aparato cardiovascular inestable e inmadurez.
Menor resistencia vascular pulmonar. Cierre del conducto arterioso permeable. Cierre del
agujero oval. El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaco y de la presin de llenado
del ventrculo izquierdo.
1.1.3.- Renal:
Riones inmaduros al nacer
Perdida obligada de sodio. Menor ndice de filtracin glomerular. Baja capacidad para
concentrar o diluir la orina.
1.1.4.- Neurolgico:
Sistema nervioso autnomo inmaduro con predominio parasimptico y escaso tono
simptico. Sistema nervioso central inmaduro. Mielinizacion incompleta.
1.1.5.- Temperatura:
Termognesis sin temblor.
La superficie corporal alta en relacin al adulto y una conductancia trmica aumentada
facilitan las perdidas de calor
2.- FISIOPATOLOGIA:
La mayora de intervenciones quirrgicas en neonatos se deben a malformaciones congnitas
las cuales casi siempre son mltiples. Dentro de las ms comunes tenemos:
2.1.- Obstrucciones Intestinales: Constituyen una de las urgencias quirrgicas mas
frecuentes. Son alteraciones en el desarrollo del tubo digestivo durante la gestacin, en las
primeras semanas pueden dar lugar a diferentes malformaciones en su desarrollo y
ameritan tratamiento quirrgico en los recin nacidos.
El tratamiento preoperatorio consiste en aspiracin naso gstrico continuo y aporte
intravenoso de lquidos y electrolitos.
Est indicada una induccin de secuencia rpida o una intubacin con el paciente despierto.
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2.1.1.- Estenosis Pilorica hipertrofica.- Produce obstruccin gradual de la salida
gstrica. Si los vmitos son intensos o prolongados puede desarrollarse deshidratacin
y alcalosis metablica hipocloremica hipocaliemica. La E.P.H. es en primer lugar una
urgencia mdica que requiere correccin de las alteraciones hidroelectroliticas y,
despus tratamiento quirrgico.
Su incidencia es de 1/500 nacidos vivos, mas frecuente en varones.
2.1.2.- Atresias duodenales e Ileal: Suelen asociarse a otras anormalidades.
a. Atresia Duodenal.- Presentan vomito biliar en las primeras 24 a 48 horas depuse
del nacimiento. Hay ausencia de distensin abdominal. Rx: burbujas
dobles.
b. Atresia Yeyunal e Ileal.- Distensin abdominal. Mltiples asas de intestino
delgado en las radiografas; ausencia de aire en el colon.
c. Ano Imperforado.- Elevada incidencia de problemas renales o gastrointestinales
asociados. Puede estar asociado a fstulas a la vejiga o a la vagina.
2.2.- Gastrosquisis.- Es debido a oclusin intrauterina de la arteria onfalomesenterica que
origina un defecto en la pared abdominal lateral al ombligo, por donde se produce
evisceracion del intestino. Las vsceras estn expuestas al dao qumico por el lquido
amnitico y el entorno.
La incidencia de Gastrosquisis es de 1/15,000-1/30,000 nacidos vivos.
2.3 Onfalocele.- El intestino no emigra de vuelta a la cavidad abdominal, por lo que la pared
abdominal no se desarrolla, hay herniacion de las vsceras en la base del cordn umbilical a
travs de un defecto central. El saco membranoso cubre y protege el intestino. El saco
puede romperse. Incidencia: 1/5000-1/10,000 nacidos vivos.
2.4.- Hernia Diafragmtica congnita.-
Consecuencia de una falla en el cierre completo del conducto pleural y peritoneal con
herniacion del contenido abdominal dentro de la cavidad torcica, resultando hipoplasia
pulmonar bilateral. La severidad del distress respiratorio y el grado de hipoplasia determina
el pronstico y el resultado final para el neonato. La incidencia es de 1/2,000-1/5,000
nacidos vivos.
2.5.- Enterocolitis Necrotizante.- Enfermedad de los prematuros que se caracteriza por
distintos grados de necrosis intestinal. Los lactantes con mayor riesgo son los de edad
gestacional inferior a 32 semanas y peso menor a 1,500 gr., aunque la enfermedad puede
afectar RN a trmino.
Problemas asociados: acidosis, hipotermia, apnea, bradicardia,
Trombocitopenia, CID, shock sptico/hipovolemico.
Rx.: neumatosis intestinal.
Importante la preparacin adecuada antes de la intervencin quirrgica. Puede requerir
sangre, plasma fresco congelado, y plaquetas. Mantener control de la efectividad de
volumen y de la necesidad y efectividad de drogas vaso activas.
2.6.- Persistencia de conducto arterioso:
Los cortocircuitos izquierda derecha son los defectos que comunican las circulaciones
arterial y venosa e inducen un aumento del flujo sanguneo pulmonar, al principio
desarrollan congestin pulmonar e insuficiencia cardiaca. Sin embargo en la insuficiencia
grave, el edema pulmonar dificulta la difusin de oxigeno, dando lugar a hipoxemia y
cianosis.
Los cortocircuitos izquierda derecha de larga evolucin con incrementos significativos del
flujo sanguneo pulmonar pueden provocar eventualmente hipertensin pulmonar, si esta es
importante, puede resultar en que el cortocircuito se invierta.
2.7.- Atresia esofgica:
Existen cinco formas de atresia esofgica con fstula traqueo esofgica. La mas frecuente
consiste en una bolsa esofgica ciega proximal, con comunicacin entre la parte distal del
esfago y la traquea a travs de una fstula cercana a la Carina.
Casi el 50% de lactantes con atresia esofgica, tienen anomalas congnitas asociadas. Su
incidencia es de 1/3000 recin nacidos.
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El diagnostico se realiza por la falla del pasaje de la sonda naso gstrica al estomago; la
presencia de tos y cianosis durante la lactancia y con Rx.
La aspiracin de secreciones y alimentos causan complicaciones pulmonares.
La gastrostomia de emergencia puede disminuir la distensin abdominal y el compromiso
pulmonar. Estabilizndolo hasta la reparacin definitiva a las 48-72 horas.
2.8.- Neurolgicas:
2.8.1 Mielomeningocele: Falta de fusin de los arcos vertebrales. Existe una parlisis
de grado variable por debajo del nivel de la lesin. Las lesiones dorsales producen
deformidad progresiva de la columna. Puede haber hidrocefalia.
El anestesilogo debe tener cuidado con la posicin, prever perdida de lquido y
sangre. Usar posicin lateral al intubar para evitar daar el saco. Mantener la
normotermia.
III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
Prematurez
Asfixia (Sndrome de distres respiratorio)
Apneas
Displasia bronco pulmonar
Malformaciones congnitas mltiples
Retinopata
IV.- CUADRO CLINICO
Exploracin fsica:
Auscultacin cardiorrespiratoria
Caractersticas de las vas areas para intubacin
Constantes hemodinmicas
Temperatura
V.- DIAGNOSTICO:
1.- Revisin Pre-anestesia:
La visita preanestesia del neonato debe incluir los siguientes datos:
a) Anamnesis.-
Edad, peso, altura, retardo de crecimiento intrauterino.
Historia materna para detectar patologas del embarazo
Lesiones durante el parto: hipoxia, sangrado.
b) Riesgo anestesiologico:
Luego de la evaluacin de la condicin medica del neonato se le asigna uno de los estados
clnicos definido por la Sociedad Americana de Anestesilogos.
I.- Paciente saludable
II.- Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica
III.- Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad
pero no es incapacitante
IV.- Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida
V.- Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operacin.
Si el procedimiento es una emergencia se adiciona la letra E a lo anterior.
VI.- EXAMENES AUXILIARES:
Exmenes de Laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulacin,
Glicemia. Urea,Creatinina serica, Electrolitos sericos: Na, K,Ca,Cl.
Enzimas hepticas, Anlisis de gases arteriales
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Exmenes de Imgenes: Ecografas, Eco cardiografa, Radiografas de trax
Exmenes Especializados Complementarios:
Electrocardiograma
Ecocardiograma
VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Nivel III
Uso de anestesia general
Requiere manejo post operatorio en Cuidados Intensivos
MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
Premedicacin: Los neonatos presentan un tono vagal alto, puede controlarse con atropina
0.01 mg/kg.
En casos de Obstruccin Intestinal ingresan con un dficit de lquidos corrigindose con 10
ml/kg., en relacin al estado clnico.
Control estricto de lquidos con bomba de infusin, Sonda urinaria.
CONDUCTA ANESTESICA:
ANESTESIA GENERAL: INHALATORIA
Ventajas
Induccin Inhalatoria : rpida
Estabilidad hemodinmica y cardiovascular
Control de la va area y de la ventilacin
Inconvenientes
Mayor incidencia de intubacin traqueal difcil en la poblacin neonatal, asociada con
malformaciones congnitas
Riesgo de aspiracin
En caso de sangrado agudo o hipovolemia franca, adems de la induccin rpida se requiere
una tcnica anestsica que garantice la estabilizacin del cuadro hemodinmica y una
oxigenacin adecuada del paciente. Esto solo puede alcanzarse con el empleo de anestesia
general.
Hay que tener en cuenta que la aspiracin del contenido gstrico se puede producir tanto
durante la intubacin traqueal como durante la extubacion. As pues, siempre que no este
contraindicado por patologa asociada del paciente, debe revertirse el bloqueo neuromuscular y
esperar a que los reflejos estn presentes antes de proceder a la extubacin.
VIII. COMPLICACIONES
Dependen de la enfermedad o patologa quirrgica propia del paciente
Del tipo de anestesia y/o analgesia aplicada
Se presentan en cualquiera de las fases del procedimiento anestesiolgico.
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IX. FLUJOGRAMA PARA PACIENTE NEONATAL
PACIENTE NEONATO QUE SERA
SOMETIDO A CIRUGIA
VISITA PREANESTESIA
REVISION Y ANALISIS DE: - EXAMENES AUXILIARES
- EXAMENES POR IMGENES
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- EXAMEN CLINICO
TRASLADO Y RECEPCION
ENFERMERIA:
- VERIFICAR EV. PERMEABLE - BOMBA DE INFUSION; SAT. 02.
- H. CLI.NICA Y EX. AUX.
PREMEDICACION
REGRESA A SU
SERVICIO
MONITORIZACION: - PA, FC, T
- EKG
- INDUCCION
- INTUBACION
- MANTENIMIENTO DE ANESTESIA GENERAL
TERMINO DE CIRUGIA
EXTUBACION
PASA A SERVICIO DE
CIRUGIA PEDIATRICA
PASA A UCI NEONATAL
SI NO
SI NO
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DROGAS Y DOSIS ENDOVENOSAS
DROGA DOSIS
Drogas Anticolinergicas
Atropina 0.01-0.02mg/Kg.
Glicopirrolato 0.005-0.01mg/Kg.
Drogas de induccin Anestsica
Fentanilo 1ug/Kg.
Tiopental Sodico 4-7mg/Kg.
Propofol 2.5-3mg/Kg.
Relajantes Musculares
Despolarizantes
Succinilcolina 1-2 mg/Kg.
No Despolarizantes
Vecuronio 0.1mg/Kg.
Rocuronio 0.6-1 mg/Kg.
Agentes Inhalatorios:
Los neonatos son mas sensibles a los efectos depresores de los agentes anestsicos
inhalatorios. Tienen mayor riesgo de hipotensin, bradicardia y paro cardiaco.
Anestsicos inhalatorios a concentraciones bajas.
Captacin y eliminacin mas rpida que en los adultos.
Los shunts intracardiacos pueden alterar la captacin y eliminacin de anestsicos inhala
torios
El MAC es rpidamente variable con la edad.
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ANESTESIA EN CIRUGA LAPAROSCPICA - ABDOMEN
I. NOMBRE Y CODIGO
Anestesia en Ciruga Laparoscpica - Abdomen
Cdigo CIE-10:
II. DEFINICION
Slo 15 aos despus de la introduccin de la Colecistectoma Laparoscpica, las tcnicas
video endoscpicas (usadas como mtodos diagnsticos o abordaje teraputico), figuran entre
los procedimientos ms comunes en la ciruga del mundo entero. Por definicin, dichas
tcnicas utilizan incisiones mnimas que permiten la manipulacin intraabdominal, al crear un
aumento de la cavidad, mediante la insuflacin de gas (CO2). Esto ha implicado desarrollos en
radiologa, endoscopa y ciruga instrumental, que permiten a los pacientes reasumir
rpidamente sus actividades, debido al reducido trauma de tejidos y sistemas orgnicos.
ETIOLOGIA (2)
La laparoscopa quirrgica, tiene mltiples indicaciones:
Colecistectoma
Apendicectoma
Hernia inguinal
Ciruga baritrica
Vagotomas
Ciruga intestinal
Ciruga de reflujo gastroesfgico
Esplenectomas
Quistectomas hepticas
Gastrectomas
Ciruga ginecolgica
Ciruga Urolgica.
Como procedimiento diagnstico:
Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales
Biopsias hepticas
Ascitis de etiologa a determinar
Dolor abdominal o abdomen agudo
Trauma abdominal
Otras indicaciones: dolor abdominal o plvico de origen desconocido, dolor abdominal
crnico o agudo en el paciente anciano
Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congnitas, etc.
FISIOPATOLOGIA (1)
EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL NEUMOPERITONEO
Ocurren a menudo durante su induccin. En pacientes ASA I-II, los efectos hemodinmicas y
circulatorios de un capnoperitoneo de 12-14 mm Hg, no tienen generalmente, relevancia clnica
(Grado A). Sin embargo, en pacientes ASA III-IV, abordajes invasivos de monitoreo (PAM,
volumen circulante, gasto cardaco, etc.) podran considerarse (Grado A). Estos pacientes
tambin debieran recibir adecuadas cargas de volumen preoperatorio (Grado A ),
betabloqueadores (Grado A) y compresin neumtica secuencial intermitente de los miembros
inferiores, especialmente en procedimientos laparoscpicos prolongados (Grado C). Si es
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tcnicamente factible, la laparoscopa empleando menos gas o presiones menores, pueden ser
alternativas para pacientes con funcin cardaca limitada (Grado B). El uso de otros gases (por
ejemplo Helio), no ha demostrado ventajas clnicas relevantes (Grado A).
FISIOLOGIA PULMONAR E INTERCAMBIO DE GASES.
El neumoperitoneo con CO2, causa hipercapnea y acidosis respiratoria. Durante la
laparoscopa, el monitoreo de la concentracin de CO2 al final de la espiracin (PCO2ET) es
MANDATORIO (Grado A); y el volumen minuto debe ser incrementado para mantener
normocapnea. Las presiones intraabdominales y la posicin con la cabeza hacia abajo,
reducen la complance pulmonar y lleva a disfuncin ventilacin/perfusin (Grado A). En
pacientes con funcin pulmonar normal, estos cambios no tiene mayor repercusin clnica
(Grado A). En pacientes con reserva pulmonar limitada, el capnoperitoneo conlleva el riesgo de
retencin de CO2 especialmente en el perodo post operatorio (Grado A). En pacientes con
enfermedades cardiopulmonares, el monitoreo arterial de gaesen el intra y post operatorio,
son recomendables (Grado A). Presiones intraabdominales bajas e hiperventilacin controlada,
reducen la acidosis respiratoria durante el neumoperitoneo (Grado A). La laparoscopa con
menos gas/bajas presiones en el capnoperitoneo, o el uso de Helio, pueden ser alternativas
para el paciete con funcin pulmonar limitada (Grado B). La ciruga laparoscpica preserva la
funcin pulmonar post operatoria mejor que la ciruga abierta (Grado A).
RETORNO VENOSO
Durante La laparoscopa, ambas posiciones (down/up) de la cabeza y la elevada presin
intraabdominal, reducen independientemente el retorno venoso de las extremidades inferiores
(Grado A). La compresin neumtica secuencial intermitente de los miembros inferiores,
reduce efectivamente la estasis venosa durante el neumoperitoneo (Grado A/B) y es
recomendado para todos los procedimientos laparoscpicos prolongados. La incidencia real de
complicaciones tromboemblicas despus del neumoperitoneo, no se conoce.
PERFUSION DE ORGANOS INTRABDOMINALES
Aunque en sujetos sanos ( ASA I-II ), los cambios en la perfusin renal o heptica (Grado A), y
tambin en la perfusin esplcnica (Grado D), debido a una presin intraabdominal de 12-14
mm de Hg, no tiene efectos clnicos relevantes en la funcin de rganos. Este no es es caso de
los pacientes con funcin renal o heptica comprometida o cocn arterioesclerosis; las presiones
debieran ser lo ms bajas posibles para disminuir los disturbios de la microcirculacin (Grado
B). Los pacientes con compromiso de la funcin renal deben recibir adecuada carga de
volumen antes y durante la presin intraabdominal elevada (Grado A).
RESPUESTA AL STRESS Y PARMETROS INMUNOLGICOS.
Los cambios en el sistema inflamatorio y los parmetros antiinflamatorios (principalmente las
citoquinas), as como tambin los parmetros de respuesta al stress, son menos pronunciados
despus de ciruga laparoscpica que despus de ciruga convencional (Grado A). Si esto
tiene alguna relevancia clnica (como menos dolor, fatiga, y otras complicaciones), permanece
an incierto. No hay evidencia clnica que las modificaciones del neumoperitoneo altera la
respuesta inmunolgica.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS (2,3,4,5)
La colecistectoma laparoscpica viene realizndose en el 70-90% de los casos en el
mundo entero.
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Datos internacionales sealan que en 1/2000 embarazos pueden presentarse cuadros de
apendicitis que podran ser abordados por ciruga laparoscpica. La colecistitis es menos
frecuente y se estima en 1-6/10000 embarazos.
El 70% de pacientes con clculos vesiculares y pancreatitis, tiene dolor biliar recurrente
que pueden requerir hospitalizacin y ciruga.
Las prdidas fetales en pacientes embarazadas con clico biliar y pancreatitis son de 10-
20%.
La obesidad mrbida es reconocida como problema de salud pblica mayor a travs del
mundo. En USA, 4 millones de personas sufren esta enfermedad crnica. La ciruga
baritrica representa para el anestesilogo, un desafo nico en el manejo anestsico por
los cambios fisiopatolgicas asociados a la enfermedad y a las entidades concurrentes.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS (2,3,4,5)
1. La extensin de los cambios cardiovasculares y respiratorios asociados a la creacin del
neumoperitoneo, dependern de la interaccin de varios factores, incluyendo la posicin
del paciente, la condicin mdica previa, presiones intrabdominales obtenidas durante la
insuflacin y los efectos fisiolgicos de la absorcin del CO2.
2. En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirrgica (colecistitis,
apendicitis, etc.) y embarazo, es conveniente, si fuera posible diferir hasta el segundo
trimestre, cuando el riesgo fetal es bajo. A despecho del crecimiento de la experiencia
clnica en cuanto a que la laparoscopia puede ser tan segura como la laparatoma en la
gestacin, faltan estudios clnicos de largo plazo como evidencia. Por lo tanto se debe ser
cauto al respecto.
3. Constituye riesgo adicional, la obesidad mrbida (especialmente en el manejo de va area
y funcin respiratoria).
4. Son CONTRAINDICACIONES de la laparoscopa: inestabilidad hemodinmica, ileo
paraltico o mecnico, coagulopata no corregida, peritonitis generalizada (controversial),
enfermedad cardiopulmonar severa, infeccin de pared abdominal. Procedimientos
abdominales previos mltiples (relativo), embarazo a trmino (tercer trimestre).
IV. CUADRO CLINICO
Historia Clinica: incidir en datos como edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes
anestsicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM; otros en
relacin al motivo de la ciruga.
Exploracin fisica: funciones vitales, examen cardiorrespiratorio, examen de accesos
venosos, valoracin de va area, etc.
V. DIAGNOSTICO
Evaluacin pre-anestsica
Determinacin de ASA
Medicacin pre- anestsica.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio: dopaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguneo y Rh, perfil
de coagulacin, glicemia, urea y creatinina sricas.
Exmenes de imgenes: radiografa de trax.
Otros exmenes complementarios: EKG.
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Evaluaciones y exmenes especializados en pacientes que as lo requieran.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DE
ATENCION
NIVEL I
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes no complicados (ASA I-II).
Uso de anestesia general.
NIVEL II
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en paciente con enfermedad compensada (ASA II)
Uso de anestesia general.
NIVEL III
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes complicados, con enfermedades
concomitantes descompensadas o que requieran apoyo con monitoreo invasivo y/o soporte
intra o post operatorio especializado (UCI; ventilacin mecnica,etc.) (ASA III-IV).
Uso de anestesia general. Habilidades, destreza y experiencia en el manejo de este tipo
de pacientes de todo el equipo quirrgico.
MEDIDAS GENERALES (1,2.3.7)
Medicacin pre-anestsica: agentes ansiolticos (benzodiazepinas), bloqueadores H1
(ranitidina, debe ser administrada por lo menos dos horas antes de la ciruga), agentes
profilcticos de nuseas y vmitos post operatorios (metoclopramida, dexametasona,
ondasentron, fenotiaznicos), analgesia preventiva (aines).
Creacin del neumoperitoneo: La insercin del primer trcar con la tcnica abierta es
ms rpida cuando se compara con la aguja de Veress (Grado A), sin embargo el uso de
cualquiera de las tcnicas pude ser ventajosa en determinados pacientes.
Prevencin de embolismo gaseoso: Clnicamente es raro, pero si ocurre puede ser una
complicacin fatal (Grado B). La verdadera incidencia de embolismo gaseoso clnicamente
inaparente no se conoce. Bajas presiones intraabdominales, bajas tasas de insuflacin, as
como tambin una tcnica quirrgica cuidadosa pueden reducir la incidencia de embolismo
gaseoso (Grado D). Una sbita cada en el PCO2ET y en la presin sangunea durante la
insuflacin abdominal debe ser considerado un signo de embolismo gaseoso (Grado C).
Debido a su baja incidencia, un monitoreo invasivo avanzado (Sonografa Doppler
Transesofgica) no se recomienda para uso clnico rutinario (Grado B).
Eleccin de la presin de insuflacin: Se recomienda el uso de la presin intrabdominal
ms baja que permita una adecuada exposicin del campo operatorio, en lugar de usar una
presin de rutina (Grado B). Una presin menor de 14 mm de Hg es considerada segura
en pacientes sanos (Grado A). Los medios retractores de pared abdominal no tienen
ventajas relevantes comparados con bajas presiones de neumoperitoneo. (5-7 mm de Hg).
(Grado B).
Calentando y humidificando el gas de insuflacin: Se realiza para disminuir la prdida
de calor. Comparado con los medios de calentamiento externo, sus efectos clnicos son
menores. (Grado B). Los datos sobre su influencia sobre el dolor post operatorio son
contradictorios (Grado A).
Medios retractores de pared abdominal: cuando se compara con el capnoperitoneo,
resulta en menor empeoramiento de la hemodinamia y de las funciones pulmonar y renal
(Grado A). En pacientes ASA I-II, la magnitud de estos beneficios es muy pequea para
recomendarlos.(Grado D). En pacientes con funciones cardacas, pulmonares y renales
comprometidas los retractores de pared abdominal combinados con bajas presiones en el
neumoperitoneo pueden ser una alternativa. (Grado C). Sin embargo pueden disminuir la
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maniobrabilidad y la visin del campo operatorio (Grado A) en la mayora de
procedimientos quirrgicos.
Tamao de los medios de acceso: medios de acceso ms pequeos (< 5 mm) en
laparoscopa es slo factible en un grupo seleccionado de pacientes. El uso de trcares de
2-5 mm en vez de 5-10 mm mejora el resultado cosmtico y el dolor post- operatorio
marginalmente en colecistectoma laparoscpica (Grado A).
MANEJO ANESTESICO
Medicacin pre-anestsica: agentes de sedacin (benzodiazepinas); bloqueadores H1
(ranitidina); gastrocinticos y profilaxis de nuseas y vmitos (metoclopramida,
dexametasona, ondasentron, fenotiazinas, etc.); analgesia preventiva (generalmente con
aines).
Monitorizacin: estndares sealados. La oximetra de pulso y capnografa son
mandatorias. Adems debe monitorearse la presin de la va area (riesgo de
neumotrax); la presin intraabdominal (entre 8-12 mm Hg), opcionalmente sonda
orogstrica, sonda vesical. Monitorizacin invasiva en casos sealados.
Tcnica anestsica: limitada a anestesia general intubada y ventilacin controlada.
Induccin y mantenimiento: frmacos de rpida accin y corta semivida y eliminacin
predecibles. Puede ser TIVA vs. nuevos agentes halogenados. Alternativas: Fentanilo,
Remifentanilo, Sevoflurane. Bloqueadores neuromusculares: electivos.
Analgesia postoperatoria: considerar opioides dbiles ms aines o metamizol. El dolor
despus de la ciruga laparoscpica es multifactorial y debiera ser tratado con un abordaje
multimodal (Grado A), El neumoperitonea a bajas presiones, el calentar y humedecer el
gas de insuflacin, instilacin de anestsicos locales incisionales e intraperitoneales, la
instilacin intraperitoneal de suero salino y la remocin del gas residual, todos ellos
reducen el dolor post laparoscopa. (Grado B).
Complicaciones perioperatorias: reaccin vagal, hipotensin, embolismo areo,
hipoxemia, hipercapnea, enfisema subcutneo, neumotrax, regurgitacin pasiva,
hipotermia, perforacin visceral, etc.
CRITERIOS DE ALTA
Paciente totalmente despierto, con funciones vitales estables, con adecuada analgesia, sin
nuseas o vmitos.
Puede ser manejado como ciruga ambulatoria/corta estancia segn el caso.
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia Respiratoria
Shock e inestabilidad hemodinmica
Arritmias cardiaca
Encefalopatia metablica
Oligurea e insuficiencia renal aguda
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El paciente debe ser referido al nivel inmediato superior con capacidad resolutiva, cuando no
se est en posibilidad de establecer un manejo y diagnstico adecuados o cuando se presente
una complicacin.
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X. X. FLUXOGRAMA DE CIRUGA LAPAROSCOPICA ABDOMINAL
PACIENTE PROGRAMADO PARA
LAPAROSCOPIA
SIN COMORBILIDAD
CON COMORBILIDAD
PREMEDICACION
NO COMPENSADA
COMPENSADA
MEDIDAS DE
COMPENSACION MANEJO ANESTESICO
SIN RESPUESTA
MANEJO
ANESTESICO
INVASIVO
SOPORTE POST
OPERATORIO
ALTA
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ANESTESIA EN POLITRAUMATIZADO
I. NOMBRE
ANESTESIA PARA POLITRAUMATIZADOS (CIRUGIA DE EMERGENCIA Y DESASTRES)
II. DEFINICION
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumticas mltiples producidas por un mismo
accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
Paciente con trauma severo: prioridad I:
Vctima de accidente de trnsito.
Quemadura con extensin mayor de 20%.
Precipitacin.
Dos o ms fracturas de huesos largos proximales.
Injuria en extremidades con compromiso vascular.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro medular.
Evisceracin.
Amputacin con sangrado no controlado.
Traumatismo encfalo craneano.
ETIOLOGA.
El trauma es la primera causa de muerte en la poblacin joven y la tercera en la poblacin
general, siendo el politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo en las primeras
cuatro dcadas de la vida, con un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la
consiguiente repercusin laboral y econmica para la sociedad y para el estado. La morbilidad
est directamente ligada a la gravedad y nivel de compromiso de las lesiones iniciales del