Guía de Trabajos Prácticos Fisiología Cardiovascular

Seminario I

ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA

Trabajo Práctico I ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA

1) En un modelo celular hipotético nos encontramos con la siguiente distribución iónica:

Compartimiento intracelular

Compartimiento extracelular

Sodio 15 mEq/l 145 mEq/l

Potasio 150 mEq/l 4,5 mEq/l

Cloro 5 mEq/l 103 mEq/l

Calcio 10 -7 mEq/l 2 mEq/l Proteinatos (presentan carga neta negativa a este pH)

Mayor concentración Menor concentración

• ¿Cómo espera que sean entre sí las cargas positivas y negativas totales en cada uno

de los compartimientos intra y extracelular? 2) Supongamos que esta célula es sólo permeable al potasio:

• ¿Por qué aparece una diferencia de potencial eléctrico entre el interior y el exterior de la célula? ¿Podría calcular su valor? Explique. [Considere que estamos a la

temperatura corporal normal de 37 º C, que la constante R de los gases es aproximadamente 8,3 Joules/ mol º K, que la constante F (de Faraday) es de 96500 Coulombs/ equivalente]

3) Explique qué significa que un ión esté en equilibrio electroquímico. 4) Supongamos ahora que la célula es sólo permeable al potasio y al sodio pero diez veces más al primero que al segundo:

• ¿Qué sucede con el potencial de membrana? Explique

• ¿Podría aproximar el valor del mismo sin utilizar una fórmula preestablecida? 5) En la situación de la pregunta anterior, si la diferencia de potencial transmembrana está estable

• ¿Cómo son entre sí las corrientes netas de sodio y potasio? • ¿Qué pasaría con las concentraciones de estos iones en los compartimientos intra y

extracelular de mantenerse esta situación durante mucho tiempo? 6) Explique en que se diferencia una situación de equilibrio (por ejemplo de equilibrio electroquímico para un ión) de una situación de estado estacionario. 7) Partiendo de la situación anterior:

• ¿Qué sucede con el potencial transmembrana si bruscamente aumenta la permeabilidad para el sodio hasta hacerse diez veces la del potasio?

• ¿Hay algún hecho fisiológico donde ocurra algo similar? 8) Si comparamos la morfología de un potencial de acción generado en una motoneurona con la del desarrollado en una célula muscular cardíaca ordinaria encontramos una notable diferencia. • ¿Hay algún ión cuyo rol sea decisivo para explicarla? Fundamente. 9) Describa las principales diferencias entre los potenciales de acción de una célula cardíaca de tipo marcapaso respecto de la de una célula ventricular no especializada. 10) ¿Qué importancia fisiológica tiene el hecho de que algunas células del corazón tengan una fase de despolarización diastólica espontánea?

11) Si el potencial de membrana de una célula cardíaca en reposo coincide con el potencial de equilibrio electroquímico para el ión Cloro, ¿Por qué involucrar a iones como el Sodio y el Potasio en su génesis? ¿No sería más fácil pensar que el Cloruro es el verdadero responsable del potencial de reposo? 12) ¿Por qué el ión Calcio no se encuentra en equilibrio electroquímico en condiciones fisiológicas? ¿Qué importancia fisiológica tiene este hecho? 13) Investigue: ¿Qué tipo de mecanismo de trasporte es el intercambiador Sodio/Calcio? ¿Cuál es su ubicación en la célula miocárdica? ¿Es similar a la bomba Na+/K+ ATPasa? 14) En el registro gráfico de la diferencia de potencial en función del tiempo de una célula miocárdica ventricular ordinaria, indique las diferentes fases y explique las bases iónicas de cada una. Marque los períodos refractarios absoluto, relativo y efectivo. ¿Cómo se explican?

15) Analice los potenciales de acción registrados en diferentes zonas del corazón

• Destaque las diferencias más importantes, las bases iónicas y su importancia fisiológica. • En base a lo que ha leído, indique algún aspecto que el gráfico no alcanza a mostrar.

• ¿Qué importancia fisiológica tiene el hecho de que algunas células del corazón tengan una fase de despolarización diastólica espontánea?

• ¿Por qué en las células que muestran una notoria fase de meseta el potencial de membrana se mantiene constante durante algunas decenas de milisegundos?

• ¿Por qué los potenciales de acción están desfasados en el tiempo?

• ¿Cómo se trasmite el frente de despolarización en la masa miocárdica? 16) Se presentan dos registros de potencial de acción característicos de las células del nodo sino auricular y del músculo ventricular ordinario

NNooddoo AAVV

• ¿Cuál presenta automatismo? ¿Cómo muestran este hecho los gráficos? • Señale cuál conduce más rápido, dé el fundamento electrofisiológico. ¿Y si las

comparamos con una célula de la red de Purkinje? • Complete con el resto de las características electrofisiológicas que diferencian a una de

la otra. 18) ¿Cuál de los registros que se muestran corresponde al potencial de acción de una célula del nodo sinusal y cuál al de una célula de la unión aurículo ventricular? Fundamente su respuesta.

• Calcule aproximadamente la frecuencia de descarga de cada una de ellas.

Seminario II ELECTROCARDIOGRAFIA

Trabajo Práctico II: ELECTROCARDIOGRAFÍA

Ejercicio 1: El siguiente electrocardiograma corresponde a un adulto joven, sin antecedentes clínicos de relevancia

8

¿Qué fenómenos fisiológicos tienen como expresión eléctrica la onda P, el complejo QRS y la onda T del electrocardiograma?

¿Qué determina que una onda del electrocardiograma sea positiva o negativa en una derivación dada?

Defina el ritmo cardíaco y calcule la frecuencia cardíaca. Determine la orientación del vector promedio de activación ventricular en el plano

frontal. ¿Porqué algunos fenómenos electrofisiológicos normales del corazón pueden ser

interpretados a partir de un modelo vectorial? ¿No es esto demasiado matemático para la medicina?

9

Ejercicio 2: Un paciente de 60 años de edad, de sexo femenino, que consulta por mareos, presenta el registro electrocardiográfico que se muestra a continuación:

10

¿Qué condiciones son necesarias para definir si el ritmo cardíaco es sinusal o no? ¿por

qué? Concluya si el trazado anterior se corresponde con un ritmo cardíaco normal Calcule la frecuencia cardíaca ¿Existe algún otro hallazgo a destacar en el trazado? ¿Por qué normalmente la onda T en las derivaciones precordiales tiene polaridad

positiva? ¿Es una cualidad importante a corroborar en el trazado electrocardiográfico?

11

Ejercicio 3: Paciente de 70 años, que consulta por síncope (pérdida súbita de la conciencia y del tono postural, con recuperación espontánea)

12

Determine el ritmo cardíaco Calcule la frecuencia cardíaca. En este ejemplo, ¿da lo mismo calcular la FC a

partir de la frecuencia de ondas P que de la frecuencia de complejos QRS? ¿Qué hecho fisiopatológico estaría evidenciando este trazado?

Concluya que representa el intervalo PR y describa sus características normales En función de lo aprendido hasta ahora, que opinión le merece la activación

ventricular en este caso

Ejercicio 4: Paciente de 65 años de edad, sexo masculino, que consulta por cuadro de dolor precordial opresivo, de 1 hora de evolución, asociado a mareos y disnea (“falta de aire”)

14

Determine ritmo cardíaco, frecuencia cardíaca y eje de activación ventricular El trazado electrocardiográfico muestra un marcado supradesnivel del segmento ST en

las derivaciones DII, DIII, aVF y V6 y, simultáneamente un infradesnivel de dicho segmento en las derivaciones aVR, aVL, V2, V3 y V4. ¿Puede considerarse normal este hallazgo? ¿Qué estaría indicando?

15

Ejercicio 5: El siguiente ECG corresponde a un adulto joven con historia de síncopes recurrentes y antecedentes familiares de muerte súbita

16

Determine: ritmo cardíaco, frecuencia cardíaca y eje de activación ventricular ¿Qué opinión le merece la secuencia de activación ventricular? ¿Y la repolarización

ventricular?

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Preguntas para reflexionar…

1. ¿Es lo mismo lo que registra una derivación monopolar y una bipolar? 2. ¿Por qué se dice que en la derivación bipolar DI, el hombro izquierdo es

positivo? 3. ¿La onda R en todas las derivaciones precordiales representa el mismo fenómeno

fisiológico espacio-temporal? 4. ¿El complejo " QRS " debe tener siempre una onda Q en todas las derivaciones?

Explique. 17

Seminario III MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO

CICLO CARDIACO VOLUMEN MINUTO

Trabajo Práctico III MECANISMO DE CONTRACCION DEL MUSCULO CARDIACO

CICLO CARDIACO VOLUMEN MINUTO

1) Analice el mecanismo de la contracción cardíaca

a. ¿Por qué para el proceso de acoplamiento excitación-contracción en el músculo cardíaco es indispensable la presencia de calcio extracelular mientras esto no es así en el músculo esquelético? ¿Cuál es el fundamento estructural de este hecho?

b. ¿Cuál es el papel del complejo troponina-tropomiosina? c. ¿Por qué se considera a la miosina una “molécula motor”? ¿Qué rol cumple el ATP? d. ¿Cuál es la base molecular de la relajación del músculo cardíaco? e. ¿Por qué la inhibición de la bomba sodio potasio ATPasa, como la producida por

drogas como la digoxina, termina siendo un estímulo inotrópico? f. ¿Qué rol cumple el sistema simpático en el proceso contracción-relajación? ¿y el

parasimpático? g. ¿Qué consecuencias trae la inhibición de la fosfodiesterasa en el músculo cardíaco?

Fundamente

2) Grafique esquemáticamente la correlación temporal de los siguientes fenómenos: Presión ventricular derecha e izquierda en función del tiempo Presión arterial aórtica y pulmonar en función del tiempo Presión auricular derecha e izquierda en función del tiempo Volumen ventricular derecho e izquierdo en función del tiempo Electrocardiograma Ruidos cardíacos

Coloque una escala aproximada de los valores normales de cada parámetro. 3) Sobre el gráfico anterior marque los períodos eyectivo, de llenado e isovolúmicos. Indique la extensión de la sístole y de la diástole. 4) En la curva de presión auricular derecha o izquierda destaque las ondas normales y explique los fundamentos de su génesis. 5) ¿La velocidad de llenado de los ventrículos es constante durante toda la diástole? ¿Por qué?

6) ¿Por qué hay un punto en que los ventrículos dejan de llenarse? ¿Eso ocurre simultáneamente en ambos? Explique. 7) ¿Qué parámetro define a que nivel de presión se abren las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar? ¿Qué factores pueden modificar el valor del mismo? 8) ¿Cómo son entre sí los valores de las presiones sistólicas de ambos ventrículos? ¿Por qué? 9) ¿Por qué llega un momento en que la presión en la aorta y en la arteria pulmonar supera a la de sus respectivos ventrículos? ¿Ocurre simultáneamente? ¿Hay algún fenómeno acústico vinculado a este evento? 10) ¿Con qué hecho está relacionado el primer ruido cardíaco? ¿Es normal auscultar un tercer y/o un cuarto ruido cardíaco? 11) ¿Qué relación hay entre el QRS y el primer ruido cardíaco? 12) Las oscilaciones del pulso venoso ¿tienen el mismo origen que las del pulso arterial? ¿Coinciden con las ondas de una curva que ya hemos visto? ¿Por qué los clínicos hablan de un “colapso inspiratorio” normal de las venas yugulares externas durante una inspiración profunda? ¿Por qué la sístole auricular derecha genera un aumento de la presión en las venas yugulares? ¿Origina acaso un flujo en sentido contrario? 13) Explique brevemente el método de Fick para medir el volumen minuto cardíaco. 14) ¿Para qué sirve el catéter de Swan-Ganz? ¿Porqué el volumen minuto cardíaco medido en la arteria pulmonar se aplica también a la circulación sistémica? ¿Hubiera sido igual medirlo en la vena cava inferior? 15) ¿Cuáles son los valores normales del volumen minuto cardíaco de reposo? ¿Son independientes de la envergadura física del sujeto? ¿Varían con el ejercicio físico?

Seminario IV MECANICA CARDIACA

Trabajo Práctico IV MECANICA CARDIACA

Ejercicio n° 1: Las tablas I y II presentan los valores de presiones y volúmenes diastólicos del ventrículo izquierdo de dos pacientes. Nota: aquí utilizamos unidades que no son del Sistema Internacional de Unidades debido a que son de uso corriente en los textos de Fisiología. Recuerde que deberían usarse el m3 y el Pascal para volumen y presión respectivamente.

a. Grafique la relación presión / volumen. b. ¿Cuál es el origen de la presión? ¿Cómo fue posible medirla? ¿Hay aquí alguna

expresión de la presión hidrostática? c. Compare la complianza de ambos ventrículos. d. Compare la elastancia. e. ¿Hay un único valor de elastancia y complianza para cada ventrículo? f. ¿Qué influencia tiene la distensibilidad del ventrículo izquierdo en su función de bomba? g. ¿Qué importancia clínica tiene el estudio de esta propiedad? h. ¿Cómo podría calcular la tensión intramiocárdica?

Presión (mmHg) Volumen (ml)

12 110 6 90 3 70 2 50

Tabla 1

Presión (mmHg) Volumen (ml)

18 110 10 90 6 70 3 50

Tabla 2

Ejercicio n° 2: La siguiente tabla presenta una serie de volúmenes diastólicos ventriculares izquierdos con sus presiones de llenado correspondientes y en otra columna presiones obtenidas al provocar contracciones isovolumétricas máximas de dicho ventrículo a partir de cada uno de esos volúmenes.

Volumen diastólico (ml)

Presión diastólica (mmHg)

Presión sistólica Isovolumétrica máxima (mmHg

50 0,5 60

70 1 100

90 1,5 140

110 3 180

130 5 220

150 8 260

170 12 300

a. Grafique la relación entre volúmenes y presiones diastólicas. b. Discuta que representa la tangente en cada punto de la curva obtenida. c. Grafique la relación entre volúmenes diastólicos y presiones sistólicas isovolumétricas

máximas. d. ¿Cómo piensa que se obtuvieron las presiones isovolumétricas máximas? ¿Qué sentido

tiene efectuar dicho experimento en relación con evaluar el rendimiento mecánico ventricular?

e. ¿Qué particularidad tiene la función obtenida? f. ¿Qué representa la tangente de dicha función? g. ¿Qué importancia tiene este parámetro en la evaluación de la función ventricular? h. ¿Depende este parámetro del valor del volumen y la presión diastólicas alcanzadas en

cada punto? ¿Tiene influencia el nivel de estiramiento que alcanzan las fibras miocárdicas? ¿Hay otros factores que puedan influenciarlo?

i. ¿Hay en éste ejemplo alguna evidencia de la ley de Starling del corazón? j. ¿Cuál es la diferencia fundamental entre la elastancia activa o sistólica (llamada

técnicamente E max) y la elastancia que podríamos llamar pasiva o (mejor) diastólica?

Ejercicio n° 3: Tomando como base los parámetros de función diastólica y sistólica del ejercicio nº 2, grafique un loop de presión-volumen correspondiente a un ciclo cardíaco según los siguientes datos:

- presión de fin de diástole: 8 mmHg - volumen de fin de sístole: 70 ml - presión arterial diastólica: 80 mmHg - presión arterial sistólica: 120 mmHg

a. Determine el volumen de fin de diástole. b. Calcule el volumen sistólico y la fracción de eyección. c. ¿Podría calcular el volumen minuto cardíaco? d. Determine la presión al inicio de la sístole. e. Determine la presión de fin de sístole. f. Marque en el gráfico la sístole y la diástole ¿Cuáles son las fases isovolumétricas? g. Calcule, aplicando la Ley de Laplace, la tensión de fin de diástole y de fin de sístole

.Asimile la forma geométrica del ventrículo izquierdo a la de una esfera (Volumen de la esfera: 4/3 r3). Espesor medio de fin de diástole 1 cm y de fin de sístole 1,5 cm. ¿Qué significado tienen estos dos parámetros?

h. Calcule el área limitada por el loop presión-volumen aproximándola a la de un rectángulo.

i. ¿Qué significado tiene dicha superficie? ¿Podría calcular la potencia desarrollada por el ventrículo izquierdo?

j. Dada una curva de elastancia diastólica, ¿cuál es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de diástole alcanzado?

k. ¿De qué depende que el inicio del período eyectivo se produzca a un nivel de presión y no a otro mayor o menor?

l. Dada una presión sistólica determinada, ¿cuál es el determinante fundamental del valor del volumen de fin de sístole?

Ejercicio n°4: a) Con el mismo ventrículo del ejercicio anterior, grafique dos loops de presión-volumen A y B, sin cambiar la distensibilidad, la presión arterial diastólica, la presión sistólica máxima y el volumen de fin de sístole, pero en el loop A con un volumen de fin de diástole de 130 ml y en el B de 170 ml.

a. ¿Cuál es la consecuencia más importante del cambio del volumen de fin de diástole? Analice los cambios en la precarga, postcarga, contractilidad y la fracción de eyección.

b. En la clínica, ¿qué situaciones serían similares a estos ejemplos? c. Concluya cuál es la influencia en el rendimiento mecánico que tiene la precarga. d. ¿Hay en este ejemplo alguna evidencia de una ley fundamental de la fisiología

cardíaca? b) Grafique ahora dos loops C y D, con igual precarga y contractilidad que el ventrículo del ejercicio nº 3, pero el C con una presión arterial diastólica de 50 mmHg y el D con una de 150 mmHg.

a. ¿Cuál es la consecuencia más importante del cambio de la presión arterial? b. Analice los cambios en la postcarga, la fracción de eyección y el volumen residual. c. En la clínica, ¿qué situaciones serían similares a estos ejemplos? d. Concluya cuál es el rol de la postcarga en el rendimiento ventricular.

c) Grafique a partir del loop D, el cambio necesario de la precarga que restituiría el volumen sistólico al valor original del ejercicio nº 3.

a. ¿Cómo podría lograr esto en la práctica? b. Ahora en vez de variar la precarga, varíe la contractilidad hasta obtener el mismo efecto

restaurador del volumen sistólico. c. ¿Cómo podría lograr esto en la práctica? d. ¿Qué diferencia fundamental hay entre las dos compensaciones?

Seminario V PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA

Trabajo Práctico V PRESION ARTERIAL Y DINAMICA DE LA CIRCULACION PERIFERICA

1) Si la presión arterial normal oscila en valores que van de 90 a 140 mmHg para la presión sistólica y de 60 a 90 mmHg para la diastólica. ¿Por qué no se colapsan las arterias si la presión atmosférica que soporta el cuerpo humano tiene valores alrededor de 760 mmHg? ¿y las venas? 2) En el sistema de tubos que se muestra en la figura está circulando un líquido ideal. Indique cómo serán entre sí las alturas de las columnas líquidas alcanzada en cada uno de los tubos verticales. ¿Qué representan las alturas alcanzadas? ¿Cambia la relación de dichas alturas si el líquido se mueve de izquierda a derecha o viceversa? ¿Qué ocurre si el líquido es real? ¿Hay algún sector de nuestro aparato circulatorio que se asemeje a este ejemplo?

3) Volviendo a un líquido ideal que circula, indique como serán las alturas de las columnas líquidas en cada uno de los tubos del esquema. ¿Importa la dirección del flujo? Fundamente.

4) En el arreglo de tubos que se esquematiza abajo está circulando un líquido ideal de izquierda a derecha, partiendo de una altura arbitraria de la columna líquida en el primer tubo de la izquierda indique las alturas alcanzadas en cada uno de los tubos fundamentando su respuesta. ¿Qué ocurre con el caudal y la velocidad en los sectores A, B y C? Discuta que ocurriría de tratarse de un líquido real. ¿Imagina algún ejemplo en el campo de la salud que pudiera representarse de esta forma?

5) ¿Qué cambios le introduciría Ud. al esquema de la pregunta anterior para obtener un modelo que represente al lecho circulatorio desde la raíz de la aorta hasta la aurícula derecha? ¿Qué ocurrirá con el caudal, la presión y la velocidad, a lo largo del mismo? ¿Qué cambia si nuestro “esquema” se pone de pie?

6) ¿Por qué el corazón debe efectuar trabajo? ¿Cómo puede estimar su valor? ¿Es igual el trabajo de ambos ventrículos? ¿Cómo puede evaluar la potencia? 7) Cuando Ud. está tomando la presión por el difundido método de Korotkov, ¿qué sucede durante el ciclo cardíaco con el calibre de la arteria humeral utilizada cuando la presión en el manguito está en valores en el intervalo entre la presión sistólica y diastólica del paciente? 8) ¿Por qué puedo decir que la presión arterial media es igual al producto del volumen minuto cardíaco por la resistencia periférica total? ¿Cómo puedo averiguar en la práctica la resistencia periférica total? ¿Y la resistencia pulmonar? ¿Cómo están esas dos resistencias asociadas entre sí? ¿Por qué? 9) ¿Por qué aumenta la presión arterial cuando se produce vasoconstricción en el territorio arteriolar sistémico? ¿Qué sucede con el volumen minuto cardíaco? 10) En pacientes alérgicos a algún medicamento, alimento, picaduras de insectos, etc., el contacto con los mismos desencadena una reacción que entre otras cosas produce la liberación de sustancias vasodilatadoras. Este cuadro se denomina shock anafiláctico y es potencialmente mortal.¿Qué ocurriría con la resistencia periférica total si el radio arteriolar promedio aumentara al triple? ¿Qué sucedería con la presión arterial y el volumen minuto cardíaco? 11) La coartación de la Aorta es una enfermedad congénita en la cual hay una reducción del calibre de dicho vaso (estenosis) en un corto segmento ubicado inmediatamente distal al nacimiento de la arteria subclavia izquierda. La resistencia representada por esta estenosis, ¿está en serie o en paralelo con las resistencias vasculares equivalentes del tronco y los miembros inferiores? ¿Por qué? Si el organismo mantuviera el volumen minuto cardíaco constante, ¿qué efecto podría tener una coartación severa sobre la presión arterial de la mitad inferior del cuerpo? ¿Y sobre la presión en la mitad superior? ¿Qué ocurriría con el trabajo cardíaco? 12) ¿Cómo están dispuestos entre sí los sistemas arteriales de ambos miembros superiores, en serie o en paralelo? ¿Por qué? 13) Para someter a diálisis a los pacientes con enfermedad renal grave se suele unir

quirúrgicamente una arteria como la radial en forma directa con una vena próxima como la cefálica (fístula arterio-venosa) ¿Cómo es la resistencia de esta "vía" si se la compara con el paso normal de la sangre desde esta arteria a dicha vena? ¿Por qué? ¿Hay algún cambio de la resistencia equivalente de todo el miembro superior luego de efectuada la fístula? ¿Cómo son ahora comparativamente los caudales de ambos miembros superiores entre sí? ¿Y el volumen minuto cardíaco? 14) Los pacientes con enfermedad bronquial crónica en sus fases más avanzadas y severas presentan hipoxemia permanente (disminución de la presión parcial de oxígeno arterial). Esto representa un estímulo para la hormona renal eritropoyetina que actúa sobre la médula ósea generando un aumento en el número de glóbulos rojos. ¿Por qué esto puede obligar a los médicos a practicar hemodilución de la sangre del paciente (una especie de sangría moderna)? 15) Un aneurisma es una dilatación segmentaria patológica de un sector del árbol circulatorio provocada por diversas causas (debilidad congénita de la pared, enfermedades infecciosas, inflamatorias, isquémico-necróticas, etc.). Un paciente portador de una aneurisma de la Aorta abdominal es sometido a periódicas ecografías para medir el diámetro del mismo. ¿Tiene algo que ver la Ley de Laplace con la preocupación que tienen los médicos del paciente? ¿Qué sucede con la presión lateral, la presión cinética, la velocidad y el caudal si se compara al aneurisma con un sector normal inmediatamente proximal y distal? ¿El comportamiento de cuál de estos parámetros puede estar vinculado con la tendencia a formar peligrosos trombos en estas dilataciones? 16) Un paciente que está de pie tiene una presión media en una arteria humeral medida a nivel del corazón de 100 mmHg. ¿Cuál sería la presión media en una de las arterias tibiales posteriores a nivel retromaleolar, ubicada 1,30 m más abajo, considerando que la pérdida viscosa y el cambio en la velocidad son en realidad despreciables? ¿Cómo sería la presión gravitacional en esta arteria si se la compara con la de la humeral? ¿Cómo hizo para medirla? ¿Por qué la presión lateral en una de las venas tibiales posteriores medida al mismo nivel es considerablemente menor? 17) La enfermedad ateroesclerótica se caracteriza, entre otras cosas, por provocar la reducción de la luz de los vasos arteriales (estenosis). ¿Qué sucede con la presión lateral justo dentro de la estenosis? ¿Y con la velocidad circulatoria? Si se compara esta estrechez con el sitio inmediatamente distal: ¿dónde hay más posibilidades que se produzca turbulencia? ¿Por qué?

18) ¿Cómo se comportan la velocidad circulatoria, el caudal y la presión a lo largo de todo el circuito sistémico? Fundamente. 19) ¿Qué es el pulso arterial? ¿Dónde puede percibirse? ¿La onda de pulso se desplaza a la misma velocidad que el flujo sanguíneo? ¿Por qué en un individuo en posición horizontal la presión máxima en una arteria femoral es mayor que la de la aorta torácica? ¿No es que la sangre circula de mayor a menor presión?

Seminario VI CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL

FUNCION VENTRICULAR FUNCION ENDOTELIAL

CIRCULACION CORONARIA

Trabajo Práctico VI CONTROL DEL VOLUMEN MINUTO CARDIACO Y DE LA PRESION ARTERIAL

FUNCION VENTRICULAR FUNCION ENDOTELIAL

CIRCULACION CORONARIA 1) Una persona en buen estado de salud, al ponerse de pie bruscamente experimenta un pequeño mareo provocado por hipotensión arterial. ¿Por qué puede haberle ocurrido esto? Describa los mecanismos que se ponen en juego para volver la presión a la normalidad. 2) ¿Por qué los fármacos bloqueadores de los receptores beta 1 provocan típicamente bradicardia? ¿Por qué los bloqueadores de los receptores alfa 1 son útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial? ¿Por qué la bradicardia sintomática se trata con atropina? 3) ¿Qué ocurre con la frecuencia cardíaca si al mismo tiempo se bloquean los receptores beta 1 y muscarínicos? ¿Por qué? 4) Un paciente de 25 años de edad al que se le ausculta un soplo a nivel abdominal, se le comprueba por Ecodoppler un aumento muy importante en la velocidad de la sangre en un segmento de una de sus arterias renales. Había sido derivado a este estudio por presentar cifras de presión arterial de 180/120. ¿Esta presión arterial es normal? ¿Qué relación puede tener esto con el soplo en el abdomen? 5) La visión actual de la insuficiencia cardíaca propone que, más allá de la causa primaria de la misma (infarto agudo de miocardio, hipertensión arterial, valvulopatías, enfermedad de

Chagas), el pronóstico está marcado por el efecto descontrolado de algunos sistemas fisiológicos de compensación. Con esta interpretación, bloqueando con fármacos dichos circuitos, la terapéutica moderna ha logrado disminuir notoriamente la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen esta grave enfermedad. Ya que al principio son fisiológicos, ¿cuáles podrían ser a su entender esos mecanismos? 6) ¿Por qué la fracción de eyección se utiliza para medir la función ventricular? ¿Evalúa específicamente la contractilidad? ¿Está influida por la pre y postcarga? ¿Qué métodos puede utilizar para calcularla? 7) Un paciente fumador de 55 años que había consultado por dolor de pecho es derivado para realizarle un ventriculograma radioisotópico. El estudio muestra que en reposo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es de 65 % y la del ventrículo derecho es de 55 %. ¿Son normales estos valores? Si es así, ¿cómo son entre sí los volúmenes de fin de diástole de ambos ventrículos? Desde el punto de vista fisiológico, ¿tendría sentido hacerle un ventriculograma de esfuerzo? ¿Y un estudio de perfusión miocárdica? ¿Por qué? 8) Un paciente añoso que había sido derivado desde un geriátrico está siendo monitoreado en una unidad de cuidados intensivos con un catéter de Swan-Ganz porque está hipotenso y no orina. La presión de la aurícula derecha es de 2 mmHg, la presión media de la arteria pulmonar es de 17 mmHg, la presión de enclavamiento pulmonar (presión wedge) es de 11 mmHg, la presión arterial sistémica media es de 60 mmHg, la frecuencia cardíaca es de 100 latidos/minuto y volumen minuto calculado por termodilución es de 2 litros/minuto. El médico a cargo interpreta la situación como de hipovolemia (disminución del volumen del compartimiento intravascular) y "expande" con 200 ml de solución fisiológica. Luego de esto, el paciente experimenta una sensación de falta de aire (disnea) y los datos del catéter flotante son: presión de aurícula derecha 2 mmHg, presión media pulmonar 31 mmHg y la presión wedge 25 mmHg; la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y el volumen minuto no experimentan cambios significativos. El análisis de estos datos,

¿le permiten sacar alguna conclusión acerca de la función ventricular? En ese sentido, ¿hay alguna diferencia entre los dos ventrículos?

¿Cómo es el volumen sistólico de cada uno de ellos? ¿Qué opina acerca de la precarga, la postcarga y la contractilidad derecha e izquierda?

¿y la función diastólica?

¿Por qué subió la presión pulmonar si la resistencia vascular pulmonar se mantuvo constante?

¿Por qué el paciente está taquicárdico? Por último, ¿hizo bien el médico al expandir a este paciente?

(Nota: si les parece que las preguntas son demasiadas, piensen en todas las que van a tener que responder cuando les toque estar "en la piel" de nuestro criticado colega) 9) El ecoDoppler cardíaco permite medir la velocidad de la sangre en distintos puntos del corazón y en función del tiempo. De esta forma, en el tracto de entrada ventricular se describen fundamentalmente una onda de velocidad llamada E que corresponde al llenado rápido y otra onda llamada A que es ocasionada por la sístole auricular.

¿Cómo espera que sean entre sí las magnitudes normales de dichas ondas? ¿Por qué? ¿Qué podría ocurrir con este patrón si el ventrículo estudiado presentara una falla de la

función diastólica por severa alteración de la relajación miocárdica? ¿Por qué la ateroesclerosis coronaria avanzada produce comúnmente este fenómeno?

10) Para valorar la función endotelial se somete a un paciente a la prueba de hiperemia braquial reactiva. Se comprime con un esfigmomanómetro por encima de la presión sistólica durante 5 minutos. Se mide por ecodoppler de la arteria humeral el diámetro de la misma y el flujo pre y post compresión. Desde el punto de vista fisiológico:

¿Cuál es la respuesta esperada? ¿Por qué esta prueba sirve para evaluar la función endotelial? ¿Hay alguna sustancia liberada por el endotelio que se oponga a esta respuesta?

11) Observe el siguiente gráfico, analícelo y explique qué representa.

a) ¿Cuál es el principal determinante del flujo sanguíneo coronario? b) ¿Cómo es la extracción de oxígeno que realiza el miocardio y qué consecuencias tiene este hecho? b) ¿Qué factores determinan el consumo de oxígeno miocárdico? 12) El flujo de la coronaria izquierda disminuye durante la sístole y aumenta durante la diástole a) ¿Por qué sucede este fenómeno? b) ¿Qué ocurre en al coronaria derecha y por qué? c) ¿Cómo afecta la taquicardia y la bradicardia al flujo sanguíneo coronario? d) ¿Qué entiende por autorregulación del flujo coronario?

Guía de Trabajos Prácticos Fisiología Respiratoria

Seminario I VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFÍSICA APLICADA A LA FISIOLOGÍA

RESPIRATORIA

Trabajo Práctico I VENTILACION PULMONAR Y ALVEOLAR. BIOFISICA APLICADA A LA FISIOLOGIA

RESPIRATORIA 1- ¿Por qué debería transformar desde condiciones ATPD a BTPS un volumen de aire obtenido de la espiración de un paciente? ¿Cómo podría hacerlo? 2- En 4 recipientes de un litro tenemos:

N2 a una presión de 597 mmHg. O2 a una presión de 159 mmHg. CO2 a una presión de 0,3 mmHg. Vapor de agua a una presión de 3,7 mmHg respectivamente

¿Cuál será la presión total en mmHg, si los cuatro gases son mezclados en un único recipiente de 4 litros a temperatura constante? ¿Y si el volumen total es de 1 litro? ¿Cuáles serán las presiones parciales del O2 y del N2 en ambos casos?

3- ¿Porqué para calcular la presión parcial alveolar de O2 (PAO2) a partir de la presión parcial de O2 inspirada (PIO2) debo de alguna manera "restar" la presión de vapor saturado a 37 ºC y la presión parcial arterial de CO2 (Pa CO2) ? ¿No son sustancias que "suman" sus presiones parciales al aire inspirado para obtener una presión total? 4- Siguiendo el razonamiento de la pregunta anterior, ¿cómo es la presión parcial inspirada de N2

(PIN2) comparada con la alveolar (PA N2)? ¿Por qué? 5- Si una persona realiza una maniobra de apnea (suspensión de la ventilación), ¿qué sucede con la presión parcial alveolar de O2 (PAO2) y la CO2 (PA CO2)? ¿Y la presión parcial alveolar de N2

(PAN2)? ¿Por qué? 6- Si el N2 no participa en la respiración celular, ¿no sería mejor respirar O2 puro? 7- Explique el concepto de Ventilación ¿Qué diferencia hay entre la ventilación pulmonar y la alveolar? ¿Cuál elegiría para saber respecto de la salud de su paciente? ¿Cómo se calculan? 8- Un paciente presenta una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto, ¿Es normal?

¿Está hiperventilando? 9- ¿Por qué podemos decir que la ventilación alveolar es aproximadamente igual al volumen de CO2 exhalado en la unidad de tiempo dividido por la concentración fraccional de CO2 en el gas alveolar? ¿Tiene esta estimación alguna relación con algún principio que usted haya tenido que utilizar recientemente? 10- ¿Por qué la presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) es una medida fidedigna de la ventilación alveolar de un paciente y no la presión parcial arterial de O2 (PaO2)? 11- ¿Por qué la diferencia entre la presión parcial arterial de CO2 (Pa CO2) y la presión parcial de CO2 en el aire espirado (PECO2) tiene relación directa con el volumen del espacio muerto fisiológico? Al parecer hay un principio que aparece en todos lados. 12- Un paciente internado en una Unidad de Cuidados Intensivos se encuentra cursando un cuadro de Neumonía grave. Al examen físico se constata una frecuencia ventilatoria de 35 ciclos por minuto. Los gases arteriales muestran los siguientes parámetros: PH 7,32, PaO2 60 mmHg, Saturación de hemoglobina 90%, PaCO2: 48 mmHg. Con estos datos, usted puede asegurar:

a- El paciente se encuentra hiperventilando ya que tiene aumentada la frecuencia ventilatoria b- El paciente se encuentra hipoventilando porque presenta la PaO2 disminuida c- El paciente se encuentra hipoventilando porque tiene aumentada la PaCO2 d- No se puede conocer el estado de la ventilación alveolar porque faltan datos que me

permitan calcular el volumen inspiratorio y el espacio muerto 13- A un individuo que en condiciones basales normales ventila a una frecuencia de 16 ciclos/minuto y maneja un volumen inspiratorio de 600 ml se le pide que voluntariamente modifique su ritmo ventilatorio haciendo inspiraciones más frecuentes y menos profundas. De tal manera, su frecuencia pasa a ser de 32 ciclos por minuto y su volumen inspiratorio de 300 ml. ¿Qué implicancias trajo este cambio en la ventilación pulmonar? ¿Y en la alveolar? ¿Cómo espera encontrar la PaCO2 en un caso y en el otro? ¿Y la relación Vm/Vt (Ventilación espacio muerto/ventilación total)? 14- ¿Qué diferencia hay entre la ventilación y la hematosis?

Seminario II MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRÍA

Trabajo Práctico II MECANICA VENTILATORIA. ESPIROMETRIA

1- ¿Cómo hace el organismo humano para desplazar aire hacia los alvéolos pulmonares? ¿Cuáles son las fuerzas puestas en juego?

2- Un paciente ha sufrido una herida de arma blanca en el tórax que ha puesto en comunicación el espacio pleural con el exterior ¿Puede esto ocasionar una alteración de la mecánica ventilatoria? ¿Por qué? 3- Un preparado animal de pulmón aislado es insuflado en una ocasión con aire y en otra con solución fisiológica hasta volúmenes iguales ¿En cuál de los dos experimentos habremos alcanzado mayor presión? ¿Por qué? ¿Cuál de los dos tiene mayor complianza? 4- Las dos pompas de jabón que se esquematizan abajo, acaban de ser conectadas por un tubo ¿Se vaciará una en la otra? De ser así ¿cuál en cuál? ¿Qué tiene que ver esto con la dificultad respiratoria grave de los neonatos prematuros? ¿Y con la ley de Laplace?

5- ¿Cuáles son los alvéolos mejor ventilados en un individuo normal de pie? ¿Por qué? 6- ¿La inspiración es siempre un proceso activo? Como contrapartida: ¿la espiración es siempre un proceso pasivo? Fundamente. 7- Cuando el aire fluye por el árbol respiratorio experimenta una disminución de la presión en la misma dirección del flujo ¿Por qué? ¿Cómo se vincula esto con la compresión dinámica de las vías aéreas? 8- ¿En qué sitio anatómico del aparato respiratorio reside la mayor resistencia al flujo aéreo? 9- ¿Es constante la resistencia de las vías aéreas durante el ciclo respiratorio? Explique. 10- Defina conceptualmente: volumen corriente, volumen del espacio muerto, volumen residual,

capacidad pulmonar total, capacidad vital, capacidad residual funcional. En cada caso proponga un valor medio que pueda considerarse normal. 11- Las siguientes curvas Volumen/Tiempo corresponden a: un paciente normal, un paciente con patología obstructiva y un paciente con patología restrictiva.

¿Por qué la espirometría es un método que me sirve para evaluar si existe alguna alteración de tipo obstructivo o restrictivo en el aparato respiratorio?

Si en una espirometría un paciente tiene disminuido su volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) para su edad, sexo y estatura, ¿Puedo distinguir entre un trastorno

obstructivo de la vía aérea y uno restrictivo? ¿Por qué? ¿Qué representa la tangente de la curva volumen tiempo?

12- La siguientes curvas Flujo/Volumen corresponden a un individuo normal, con la particularidad de que se llevaron a cabo con esfuerzos espiratorios crecientes.

¿Qué diferencias puede observar? ¿Por qué varía el flujo espiratorio pico pero los flujos finales se mantienen relativamente

constantes?

13- En este caso, las siguientes curvas corresponden a 3 individuos diferentes y en todos los casos fueron realizadas a máximo esfuerzo

¿Qué datos de la fisiología de estos pacientes aporta el análisis de los trazados? ¿Por qué una curva Flujo/Volumen me permite visualizar en forma directa si estoy frente a

un trastorno restrictivo u obstructivo? 14- ¿Puedo medir la capacidad residual funcional con un espirómetro respirando aire? ¿Por qué? ¿En qué principio se basa la medición de la capacidad residual funcional con Helio? Explique (Esperamos que finalmente hayan aprendido dicho principio)

Seminario III TRANSPORTE DE GASES. DIFUSION ALVEOLO CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR

Trabajo Práctico III TRANSPORTE DE GASES. DIFUSION ALVEOLO-CAPILAR. CIRCULACION PULMONAR

1- La presión parcial de un gas disuelto en la sangre, ¿es una medida de la cantidad total o de la concentración? ¿Por qué utilizo una unidad de presión como el mm de Hg si la sustancia ya no está en estado gaseoso? Si la presión parcial de O2 arterial normal está en el orden de 100 mmHg y la de CO2 en 40 mmHg ¿Significa esto que la cantidad de O2 disuelto es mayor que la de CO2? 2- Si el CO2 es obviamente más pesado que el O2, ¿por qué su capacidad de difusión es mayor que la de éste? ¿Qué importancia tiene esto vinculado a los mecanismos de hipoxemia? 3- ¿Qué tiene que ver la enorme cantidad de alvéolos que posee el pulmón con la ley de Fick? 4- ¿Por qué se utiliza al monóxido de carbono para evaluar la capacidad de difusión pulmonar? ¿Hay alguna ley biofísica que pueda ayudarme? ¿Por qué debo tener cuidado con la concentraciones utilizadas? 5- Si el O2 tiene la capacidad de disolverse en la sangre ¿Porqué necesito a los glóbulos rojos para transportarlo? ¿Cómo se calcula el contenido arterial de O2? 6- Si la presión parcial de O2 arterial (PaO2) representa el O2 disuelto y éste es sólo una pequeña parte del contenido arterial del mismo, ¿por qué los médicos se obsesionan tanto con dicho parámetro? 7- Si una persona normal respira O2 al 100%, ¿aumenta mucho el contenido arterial de dicho gas? ¿Por qué entonces a los pacientes severamente hipoxémicos se les administra mezclas con fracciones inspiradas (FI O2) altas? 8- Mencione a los principales factores que desvían la curva de disociación de la Hemoglobina hacia la derecha y explique la importancia que tienen en la entrega de O2 a nivel tisular. 9- Hay dos proteínas presentes en los glóbulos rojos que son decisivas para permitir el normal transporte del dióxido de carbono desde los tejidos hasta el pulmón ¿Cuáles son?

10- ¿Qué otro parámetro necesito para calcular el consumo de O2 de un paciente si ya tengo la diferencia arterio-venosa de dicho gas? ¿Por qué? 11- La diferencia arterio-venosa de O2, ¿es igual en los distintos órganos? ¿Puede cambiar en situaciones fisiológicas? 12- ¿Por qué el sistema bicarbonato/ ácido carbónico es fundamental en la regulación del equilibrio ácido-base? ¿Qué tiene que ver con esto el aparato respiratorio? 13- Normalmente, la presión media en la arteria pulmonar es significativamente menor que la presión media en la aorta. Discuta cuáles de las siguientes afirmaciones son justificaciones válidas para este hecho:

La contractilidad del ventrículo derecho es significativamente menor que la del izquierdo debido a que su espesor es menor

La precarga del ventrículo derecho es significativamente menor que la del izquierdo La resistencia vascular pulmonar es significativamente menor que la resistencia vascular

sistémica La constitución de la pared de la arteria pulmonar es significativamente menos elástica que

la de la aorta El caudal que maneja el circuito pulmonar es significativamente menor que el que maneja

el circuito sistémico 14- Como se distribuye la perfusión sanguínea en las diferentes zonas del pulmón en un individuo sano de pie. ¿Y acostado? 15- En condiciones fisiológicas se puede estimar adecuadamente la presión arterial media a partir de la siguiente ecuación: PAM = volumen minuto x resistencia vascular sistémica. Sin embargo, al extrapolar este planteo a la circulación pulmonar planteando que: PAMP= volumen minuto x resistencia vascular pulmonar, estamos cometiendo un error. Descúbralo

Seminario IV RELACION VENTILACION PERFUSION (V/Q)

REGULACION DE LA VENTILACION HIPOBARIA. HIPERBARIA

Trabajo Práctico IV RELACION VENTILACION PERFUSION

REGULACION DE LA VENTILACION HIPOBARIA E HIPERBARIA

1- ¿Qué influencia tienen las diferencias existentes entre las curvas del contenido sanguíneo en función de la presión parcial de O2 y CO2 sobre los efectos compensadores de la hiperventilación que se produce frente a las alteraciones de la relación ventilación/perfusión?

2- Un paciente con diagnóstico reciente de trombosis venosa profunda experimenta en forma súbita sensación de falta de aire (disnea) asociada a un dolor punzante en hemitórax derecho. Al examen físico presenta: Presión arterial: 90/60 mmHg Frecuencia cardíaca: 110 latidos/minuto Frecuencia ventilatoria: 35 ciclos/minuto Regular perfusión periférica, pulsos periféricos disminuidos, ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio. Los ruidos cardíacos son hipofonéticos y la auscultación pulmonar evidencia buena entrada de aire bilateral, sin evidencia de ruidos patológicos agregados. La muestra de gases arteriales arroja: pH: 7,45; PO2: 60 mmHg; PCO2: 22 mmHg, Saturación de O2: 90%, HCO3-:20 mEq/l La radiografía de tórax evidencia un marcado hipoflujo en campo pulmonar derecho, sin evidencia de infiltrados pulmonares patológicos. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar se le practica una angiotomografía de tórax que documenta la oclusión, mediante un trombo, de la rama pulmonar derecha. A partir de sus conocimientos de fisiología, responda:

¿Cómo está la ventilación alveolar de este paciente? ¿Cómo justifica la hipoxemia? ¿Cuáles son los mecanismos compensadores puestos en

juego? El paciente se encuentra hipotenso y taquicárdico, con signos de mala perfusión periférica.

Discutir las repercusiones hemodinámicas que acarrea la embolia pulmonar masiva de este paciente

El Ecocardiograma Doppler muestra un ventrículo izquierdo de diámetros conservados y buena función sistólica (Fey 70%), mientras que el ventrículo derecho se encuentra moderadamente dilatado con hipokinesia severa global. La presión sistólica calculada en la arteria pulmonar es de 50 mmHg. El paciente es derivado al laboratorio de hemodinamia donde se le practica una angiografía pulmonar, con trombectomía e inyección selectiva de trombolíticos locales. En las horas sucesivas el paciente experimenta una franja mejoría clínica. 3- ¿Qué entiende por admisión venosa? ¿Es un fenómeno fisiológico? Especifique. 4- ¿Qué ocurre con la función ventilatoria si un paciente sufre una lesión equivalente a una sección completa entre el bulbo y la médula espinal? ¿Y si se produce entre la protuberancia y los

pedúnculos cerebrales? 5- ¿Cómo es la jerarquía fisiológica y la importancia vital de las estructuras del sistema nervioso central que funcionan como "centro respiratorio" si se las compara con aquellas que en su conjunto constituyen el centro de control cardiovascular? Fundamente. 6- ¿Utiliza el organismo la misma señal de control que los médicos para saber acerca del estado de la función ventilatoria? 7- Una paciente diabética de 20 años de edad llega a la guardia con un cuadro de malestar general, parámetros hemodinámicos relativamente normales y una frecuencia respiratoria de 39 respiraciones por minuto. En la gasometría arterial la PO2 es de 99 mmHg, la PCO2 es de 28 mmHg. La glucemia es de 400 mg%, la urea es de 35 mg%, el hematocrito es de 44 % y el ionograma es normal.

¿Qué "pista" de la fisiología de esta paciente me indica el parámetro que debería investigar? ¿Por qué?

¿Cómo está la ventilación alveolar de la paciente? 8- Un paciente 60 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de grado severo, presenta una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto y la siguiente gasometría arterial : pH: 7,32 PaCO2: 50 mmHg PaO2: 63 mmHg CO3H-: 26 mEq/

¿Qué podemos decir de la ventilación alveolar de este paciente? ¿Cuáles son los estímulos más importantes que disparan la taquipnea que presenta y a

qué nivel actúan? ¿Cuál es el más rápido y cuál el más potente? ¿Encuentra algún trastorno en el equilibrio ácido-base?

9- Un paciente de 40 años con antecedentes de miocardiopatía dilatada de origen chagásico es traído al hospital por presentar un cuadro de hipertensión arterial acompañado de disnea (sensación subjetiva de dificultad respiratoria). Al examen físico tiene una presión arterial de 190/110 mmHg, una frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, y una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La gasometría arterial informa:

pH: 7,48 PaCO2: 28 mmHg PaO2: 68 mmHg CO3H-: 21 mEq/l ¿Cuál es el estímulo principal que dispara la frecuencia respiratoria? ¿Está hipoxémico? ¿Cómo está la ventilación alveolar? ¿Hay alguna alteración del

equilibrio ácido-base?

10- ¿Qué es la vasoconstricción hipóxica? ¿Qué rol juega en las alteraciones de la relación V/Q? 11- Un montañista entrenado asciende en forma gradual hasta alcanzar una altura de 5500 metros sobre el nivel del mar. A dicho nivel, la presión barométrica es de aproximadamente 380 mmHg.

¿Qué consecuencias fisiológicas trae aparejado el hecho de ventilar en una atmósfera hipobárica?

¿Cómo es la PO2 alveolar que espera en este individuo para estas condiciones? ¿Podría estimar su valor?

Ante esta situación, la respuesta fisiológica esperada es un aumento en la ventilación alveolar ¿Cuál es el estímulo principal que condiciona este aumento? ¿Cuáles son sus efectos sobre la composición del gas alveolar?

12- ¿Por qué el gas nitrógeno que se encuentra en equilibrio entre nuestro cuerpo y el ambiente se convierte en un gas peligroso en el buceo de gran profundidad? ¿Qué tiene que ver esto con la ley de Henry?

Módulo de Integración de Fisiología

Módulo de Integración de Fisiología Cardio- Respiratoria

CASO CLINICO PARA ANALIZAR DESDE UN PUNTO DE VISTA FISIOLOGICO Ingresa a la guardia de un hospital general un paciente de sexo masculino, 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo e hipercolesterolemia presentando un cuadro de disnea, y dolor precordial opresivo de 3 horas de evolución. Se encuentra lúcido, con gran desasosiego, muestra palidez cutáneomucosa, piel fría y sudorosa con livideces en las extremidades. Presión arterial sistólica 70 mmHg y diastólica de 40 mmHg, frecuencia cardíaca 110 pulsaciones por minuto, los pulsos periféricos son apenas perceptibles y el relleno capilar está disminuido. La ingurgitación yugular alcanza un tercio y no hay reflujo hepatoyugular. La auscultación cardíaca es muy difícil por respiración ruidosa, alcanzándose a escuchar un 1ro y 2do ruido hipofonéticos; un 3er ruido en la punta con cadencia de galope y silencios libres. La frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones por minuto, con utilización de músculos accesorios. La auscultación de los campos pulmonares muestra rales crepitantes en campos basales y medios. En el ECG tiene ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 120/minuto, onda P de 0,2 mV de amplitud y 0,140 seg de duración; un PR de 0,180; QRS de 0,08 seg. de duración, con eje en el plano frontal de + 50º, supradesnivel del segmento ST de 4 mm a 0,08 seg del punto J en las derivaciones V1 a V6, D I y aVL, con infradesnivel de 2 mm en DII, DIII y aVF.

Se le realiza una radiografía de tórax con un equipo portátil que muestra una silueta cardíaca de tamaño inevaluable e infiltrado intersticio-alveolar en campos pulmonares basales y medios bilaterales. Se le extrae de la arteria radial una muestra de sangre para gasometría que arroja los siguientes resultados: pH: 7,46 PO2: 60 mmHg PCO2: 30 mmHg HCO3: 21 mEq/l Saturación de la hemoglobina: 88 % Concentración de la Hemoglobina en sangre: 14 g % De una muestra de sangre venosa se obtienen los siguientes valores enzimáticos: Troponina T: positiva (cualitativa) CPK total: aumentada CPK MB: > del 10 % del valor normal. Cuestionario: 1) ¿Cómo está la presión arterial sistólica y diastólica? Calcule aproximadamente la presión arterial media. De acuerdo a lo que Ud. ha estudiado en Fisiología, ¿qué parámetros podrían determinar este comportamiento de la presión arterial? 2) ¿Es normal la frecuencia cardíaca? ¿Qué estaría mostrando de la fisiología de este paciente? 3) Aunque todavía no ha aprendido a auscultar, ¿puede decirnos algo respecto de los ruidos cardíacos de este caso? 4) ¿La frecuencia respiratoria es normal? ¿y la utilización de la musculatura accesoria? 5) ¿El ECG es normal? Explique detalladamente. 6) ¿Qué volumen minuto cardíaco esperaría encontrar en este paciente? ¿Por qué? 7) ¿Cómo piensa que estará la contractilidad y la precarga del ventrículo izquierdo? 8) ¿El valor de los gases en sangre es normal?

9) Si considera que hay hipoxemia: ¿podría haber sido provocada en este caso por hipoventilación? ¿Conoce algún otro mecanismo que pueda provocarla? 10) ¿Se anima a calcular aproximadamente la PO2 alveolar de este paciente respirando aire ambiente? ¿Podría ayudar este cálculo a identificar una alteración en la difusión o en la relación ventilación/perfusión? Justifique su respuesta. 11) Calcule el contenido arterial de O2. ¿Que opina del resultado obtenido? ¿Cuál es la importancia del mismo? 12) ¿Cómo está el pH? Si considera que hay alguna alteración del equilibrio ácido-base, clasifíquelo. Investigue: A) Qué es el balón de contrapulsación y cuál es su utilidad B) Drogas inotrópicas C) Catéter de Swan-Ganz Continuando con la evolución del caso clínico: se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos, se le coloca un balón de contrapulsación para sostén hemodinámico y se le indican inotrópicos. Se le coloca a través de la vena subclavia un catéter de Swan-Ganz para monitoreo hemodinámico que muestra los siguientes parámetros: Volumen minuto cardíaco: 2 litros / minuto Presión en aurícula derecha: 5 mmHg Presión media en la arteria pulmonar: 30 mmHg Presión de enclavamiento pulmonar (presión wedge): 25 mmHg Saturación de la hemoglobina de la sangre venosa mezclada obtenida en la arteria pulmonar : 48 %

Con un catéter dentro de la arteria radial derecha se mide una presión arterial media de: 53 mmHg Cuestionario: (continuación) 13) Calcule: la resistencia periférica total y la resistencia pulmonar. ¿Qué ley hidrodinámica utilizó para hacer este cálculo? ¿Podría haber hecho este cálculo sin los datos aportados por el catéter de Swan-Ganz? 14) Teniendo en cuenta que el rango normal para la resistencia periférica total va de 1100

a 1500 dyn s cm -5 y el de la resistencia vascular pulmonar va de 120 a 250 dyn s cm -5

¿cómo son los valores obtenidos? Discuta los resultados. 15) ¿Por qué la presión tomada en una arteria radial sirve para efectuar un cálculo que involucra a todo el circuito sistémico? ¿Puede haber alguna situación en la cual esto sea erróneo? 16) Si quisiera calcular aproximadamente la tensión en la pared de la arteria radial ¿Podría hacerlo? ¿Necesitaría algún otro dato? ¿Cómo sería la tensión parietal en la aorta? ¿Y la presión? 17) De acuerdo a los datos del Swan-Ganz y los cálculos efectuados por Ud. a partir de ellos ¿puede emitir una opinión respecto de la precarga y postcarga del ventrículo derecho e izquierdo? 18) ¿Hubiera sido correcto administrar solución fisiológica o alguna otra solución expansora del volumen intravascular para aumentar la presión arterial de este paciente? ¿Por qué? 19) Calcule el volumen sistólico de cada ventrículo. ¿Cómo explica los resultados obtenidos? 20) Si el volumen minuto está disminuido y la resistencia pulmonar está en rango normal. ¿Cómo explica que la presión pulmonar media esté aumentada? ¿Contradice esto a la ley de Poisseuille?

21) Calcule el transporte arterial de O2 ¿es normal el resultado? ¿Qué importancia tiene el mismo? 22) ¿Puede calcular el consumo de O2? Explique cómo. 23) ¿Por qué se obtiene una muestra de sangre en la arteria pulmonar y no simplemente en una vena más accesible? 24) Calcule en porcentaje la extracción periférica de O2 ¿cómo podría explicar el resultado obtenido? Se le efectúa un ecocardiograma junto a la cama del paciente que muestra un ventrículo izquierdo levemente dilatado con deterioro severo de la fracción de acortamiento con akinesia de los segmentos septales anteriores, apicales y anterolaterales e hiperkinesia de los segmentos septales posteriores e inferiores. Las cavidades derechas son normales, no hay alteraciones valvulares y no hay derrame pericárdico. 25) ¿Cuál ha sido el aporte de este ecocardiograma? Se traslada en forma urgente al paciente a la sala de hemodinamia, se le efectúa una cinecoronariografía que muestra una arteria descendente anterior ocluida 100 % en su tercio proximal, con el tronco de la coronaria izquierda, circunfleja y coronaria derechas sin lesiones significativas. 26) ¿Es coherente este resultado con el cuadro clínico y hemodinámico? ¿Por qué? Se le realiza una angioplastia con colocación de stent en la arteria afectada. La interpretación final del cuadro es la de un infarto agudo de miocardio anterolateral por oclusión trombótica aguda de la arteria descendente anterior que provoco falla contráctil del ventrículo izquierdo con shock cardiogénico. Lentamente en los días subsiguientes el paciente va mejorando su estado clínico y hemodinámico.