ESCALAS DE VALORACION EN ELPACIENTE CRITICO

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DEL HRGDV 2015

VOLVULO DE SIGMOIDES ( DOLICOMEGACOLON ANDINO)I.- CODIGO: K56.2El vlvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del rea andina sudamericana, representa ms del 50% de todas las obstrucciones intestinales y an mantiene altos ndices de mortalidad. Esta patologa intestinal est vinculada al dolicomegacolon, una caracterstica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos.II.- DEFINICION VOLVULO DE SIGMOIDESEl vlvulo del colon sigmoide es la rotacin axial de un segmento del intestino lleno de aire sobre su mesenterio estrecho. Se produce cuando hay una elongacin gradual y dilatacin del colon sigmoide con la subsecuente torsin en torno al eje del mesenterio. El vlvulo del sigmoide generalmente produce obstruccin y oclusin vascular mesentrica temprana, comprometiendo el flujo sanguneo del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis, con la subsecuente perforacin y peritonitis.ANTECEDENTESEn la dcada del cuarenta, Molina y Wenger en Sucre (Bolivia) llamaron la atencin de la frecuencia de vlvulos de sigmoides en esa rea y lo relacionaron con el aumento de longitud del colon ileoplvico de los pobladores; sta caracterstica la atribuyeron a causas raciales y nutricionales 22-23. A partir de los aos cincuenta en los hospitales andinos, especialmente los situados por encima de los 3,000 metros sobre el nivel del mar, se reportaron observaciones similares a las de Molina y Wenger24-39; debiendoce destacar los trabajos de Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Vctor Maccagno (La Oroya), David Frisancho (Puno), Fernando Delgado (Tarma), Rigoberto Ziga (Huancayo); Darwin Salas, Serapio Martiarena y Jos Somocursio (Cusco); Jaime Rios Dlenz (La Paz) y Hugo Amarillo (Tucumn). Francisco Escudero realiz en 1962 mediciones del intestino grueso en cadveres de la Morgue Central de Lima de sujetos provenientes de la sierra peruana, encontr un significativo aumento de su longitud, especialmente del segmento ileoplvico, en comparacin al colon de los sujetos de la costa40. Ren Obando en un estudio comparativo a diferentes niveles de altitud report un incremento significativo de la frecuencia de los vlvulos intestinales conforme se ascenda del nivel del mar41; adems comparta la tesis de que el megacolon de altura era diferente al megacolon chagsico. Jorge Berros, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, encontr una alta frecuencia de vlvulos intestinales en los hospitales de la sierra central del Per, y consider como factor causal al dolicomegacolon de altura42. CARACTERSTICAS DEL DOLICOMEGACOLON ANDINOLos pobladores andinos que viven sobre los 3,000 metros de altura sobre el nivel del mar tienen los intestinos de mayor longitud y dimetro que los habitantes del llano, sta caracterstica -adquirida a lo largo de los aos- la llamamos el Dolicomegacolon AndinoEl DCMA tiene diversas particularidades anatmicas, clnicas, radiolgicas, histolgicas y serolgicas que lo diferencian de los otros tipos de megacolon, fundamentalmente del megacolon chagsico La obstruccin intestinal por vlvulo de colon es la nica complicacin del DCMA, particularmente de sigmoides, espordicamente se ha observado vlvulos en otros niveles; en cambio la principal complicacin del MCH es el fecaloma (63%) y en menor frecuencia el vlvulo (20%). ASPECTOS RADIOGRFICOS En 1959 en ms de tres mil personas -todas del medio rural de Puno (3,850m de altura)- que fueron evaluadas con radiografa de trax, llam la atencin observar en forma preponderante el hemidiafragma izquierdo ms elevado que el derecho; adems en lugar de la cmara area gstrica se vea una asa colnica interpuesta llena de gas. Las radiografas del colon con enema baritado de contraste, demuestran claramente el colon elongado y ancho, especialmente el asa sigmoidea que puede dar formas de M, W u O; igualmente el colon transverso a veces desciende hasta la cavidad pelviana.

ASPECTOS ANATMICOS En las intervenciones quirrgicos por diversas causas, as como en las necropsias, se observan las asas colnicas de gran volumen y longitud, con tenias o cintillas colnicas anchas (25 cm). Las longitudes del sigmoides y del colon medidas por investigadores peruanos y bolivianos son mayores a las descritas en los textos clsicos de anatoma: Testud Jacob 48 cm y 155 cm, Oviedo 71 cm y 191 cm, Escudero 84 cm y 171 cm, Frisancho 68 cm y 191 cm; tambin los dimetros del sigmoides son mas grandes: Testud Jacob 2.5 cm, Oviedo 8 cm y Frisancho 7.5 cm.7,40,51. La mesocolonitis retrctil asociada al DCMA es frecuente, particularmente en el mesosigmoides, es llamativo su aspecto de bridas o cintas fibrosas en forma de radios que convergen hacia los cabos.

ASPECTOS HISTOLGICOS En 1951 Robert H. Delafield, Kurt Hellriegel y Amador Meza, del Hospital de Chlec (La Oroya) conjuntamente con Oscar Urteaga Balln, del Hospital Dos de Mayo, realizaron un estudio en 50 pacientes con vlvulo de sigmoides. En las evaluaciones histolgicas no observaron ausencia o degeneracin de los plexos nerviosos, al contrario les llam la atencin la hiperplasia de los plexos nerviosos de Meissner; adems concluyeron que la pared del colon andino evoluciona de una fase de hipertrofia a una fase de atrofia ASPECTOS SEROLGICOS Navarro Klinj39 y Obando41 estudiaron la reaccin de fijacin complemento -ms conocida como reaccin de Machado Guerreiro- en sujetos andinos con dolicomegacolon complicado por vlvulo, sus resultados fueron concluyentes: 90% y 100% negativos respectivamente. En Puno (3,850m de altura), en 25 pacientes con vlvulo de sigmoides la reaccin de inmunofluorescencia indirecta-Chagas no se detectaron anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) contra los antgenos del Trypanosoma cruzi10.

III.- ETIOLOGA DEL DOLICOMEGACOLON ANDINO Estudios morfolgicos demuestran que el colon de los sujetos que consumen dieta con escaso contenido de fibra, es muy segmentado, con el lumen estrecho y con la capa muscular engrosada, consecuencia de la incrementada actividad muscular del colon por el escaso residuo. Diferentes son las caractersticas del colon en poblaciones que consumen dieta con alto contenido de residuo. En el medio rural africano y en el medio rural del altiplano peruano el colon es largo, poco segmentado, la capa muscular disminuida y con un lumen amplio El poblador andino consume dieta predominantemente vegetariana a base de tubrculos (papa, oca, isao, achira), cereales (maz, cebada, quinua, trigo) y menestras (habas, arvejas, tarwi), las consume con su cscara, lo que aumenta an ms el contenido de fibra dietaria. La evidencias indican que el alto contenido de fibra dietaria influencia a lo largo de los aos sobre las caractersticas anatmicas del intestino delgado y del colon, dando lugar al dlicoenteron y al megacolon respectivamente. Whiteway y Morson han estudiado un fenmeno histolgico denominado elastognesis que se presenta en sujetos que a lo largo de su vida consumen alimentos refinados con escasa fibra dietaria (celulosas, hemicelulosa, lignina) y se manifiesta por el incremento de fibras de elastina en el tejido muscular del colon. La elastina se concentra especialmente en las tenias colnicas produciendo un acortamiento del colon -semejante al plegamiento de un acorden- que aumenta la presin intramuscular y limita su distensibilidad, situaciones que a lo largo del tiempo van a originar divertculos. Por el contrario, en las personas con dieta predominante en fibra la escasa elastognesis incidira en el aumento de la longitud y dimetro luminal del colon; ste proceso podra ser clave en la gnesis del megacolon africano o andino. Otro factor importante es la menor presin atmosfrica en la altura, y de acuerdo a la ley fsica de Boyle y Mariotte a menor presin atmosfrica corresponde mayor distensin de los gases, la expansin de los gases intestinales en la altura podra influir -a lo largo del tiempo- en el incremento de las dimensiones intestinales5,40-41; recordemos que la presin atmosfrica a nivel del mar es de 760 mm Hg, a diferencia de Puno (3,850 m) y Cerro de Pasco que alcanzan los 475 mm Hg y 442 mm Hg respectivamente. MESOCOLONITIS RETRCTIL Las caractersticas macroscpicas de la mesosigmoiditis retrctil estn representadas por una serie de bandas blanquecinas esclerosadas, que irradian del eje longitudinal del meso hacia los bordes intestinales; en algunos casos el mesocolon esta difusamente engrosado y las bandas esclerosadas son anchas, a manera de bridas11.Estas bandas arrugan al mesocolon, aproximan ambas mitades del asa sigmoidea, particularmente el area proximal y distal, adoptando la forma de doble can de escopeta. Estas modificaciones retrctiles, son el principal factor predisponente para la volvulacin del asa sigmoidea IV.- CUADRO CLINICO Dolor abdominal en hipogastrio y fosa iliaca izquierda. Ausencia de eliminacin de heces y gases Distensin AbdominalAunque la sintomatologa tambin depender del tiempo de duracin del vlvulo, que ir desde una Torsin incompleta con asa viable hasta, la Necrosis, perforacin , peritonitis, sepsis y shock sptico.DIAGNOSTICO Los pacientes con vlvulo del sigmoide generalmente tienen un antecedente de episodios previos de dolor y distensin abdominal.La duracin de los sntomas pueden estar entre las 10 horas y los 5 das, existiendo una relacin significativa entre la duracin de los sntomas y el tipo de procedimiento quirrgico requerido. El vlvulo puede resultar en la formacin de un asa cerrada obstruida con oclusin vascular mesentrica temprana. Estos pacientes experimentan un grado de dolor abdominal desproporcionado a los hallazgos al examen fsicoLa confirmacin Diagnostica se realiza por:1.- Sntomas: Abdominales y Generales2.- Examen Clnico:a) INSPECCION: Distensin por meteorismo, ovoide y asimtrico al principio.b) PALPACION: Dolor a la palpacin variable. Resistencia, renitente.c) PERCUSION: Hipertimpanismo, asociado a matidez por asa llena de liquidod) AUSCULTACION: Al inicio signos de lucha, luego silencio total.EXAMENES AUXILIARES a) Radiografa de Abdomen simple de pie: Se deber observar:- Asa distendida en omega o grano de caf.- Dos cilindros y tres opacidades lineales verticales- Convexidad superior.- Signos de perforacin (si la hay)b) Enema Baritado: Imagen en punta de lpiz o pico de ave.c) TAC abdomen y pelvis: Generalmente no es necesaria. Permitidos y tiles despus de devolvulacin o en ausencia de signos de grave compromiso y en diagnostico diferencial.V DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:1.- Obstruccin por CA. Rectosigmoides2.- Obstruccin por CA. Colon Izquierdo3.- Sndrome de Olgivie (raro, tambin llamado pseudobstruccin colnicase presenta como una entidad que afecta principalmente a personas mayores de 30 aos, de manera reversible y transitoria, sin que exista una causa orgnica reconocible. Se relaciona en la mayor parte de los casos con alguna enfermedad adyacente. La mayora de las veces el padecimiento se puede manejar de manera conservadora, con medidas generales y de sostn; sin embargo, en un pequeo porcentaje se presenta con alguna complicacin que amerita un tratamiento invasivo e incluso quirrgico.)VI.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVATodo paciente con cuadro clnico sugestivo de Vlvulo de Sigmoides, deber ser ingresado a las Sala de Emergencia para su preparacin y manejo 1.- PLAN DE TRABAJOa) TERAPEUTICA (PRE - OPERATORIA)- NPO + SNG a gravedad- Hidratacin Endovenosa: Cloruro de Sodio 0.9%. de acuerdo al estado de hidratacin y capacidad cardiopulmonar.- Uso de antibiticos acorde a la patologa colonica a tratar, que cubra gran (-) y Anaerobios- Uso de analgsicos, solo cuando se est seguro del diagnostico y ya se tomo la decisin quirrgica- Uso de sonda Foley para cuantificacin horaria de diuresis- Uso de vendaje elstico en miembros inferiores, obligatorio para pacientes mayores de 40 aos y obesosb) ANALISIS PREOPERATORIOS- Hemograma completo- Glucosa , Urea, Creatinina- Radiografa de Trax y de Abdomen simple de pie.- AGA + Electrolitos- Electrocardiograma- Riesgo quirurgico por Medicina Interna o Cardiologa.- Evaluacin por UCI, si el paciente se encuentra en deterioro evidente y con signos de Sepsis o Shock Spticoc) CONSENTIMIENTO INFORMADOTodo paciente que requiera tratamiento quirurgico deber ser informado apropiadamente del diagnostico final, el tratamiento recomendado, el procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, dejando como constancia de tal situacin en un documento de consentimiento informado que deber ser firmado por el paciente (en caso de ser mayor de edad y no encontrarse imposibilitado de firmar) y acompaar dicha firma con la huella digital.En caso de tratarse de un menor de edad o estar incapacitado para firmar dicho documento, este deber ser firmado por al menos una de las personas legalmente responsables o familiares directos del paciente debiendo consignar el grado de parentesco, su documento de identidad y huella digital.En los casos en que el paciente se encuentre solo y no est en condiciones de firmar por su estado de conciencia o incapacidad para comunicarse, deber realizarse una junta mdica en la que participen el Jefe de guardia, el Cirujano Asistente, y al menos un testigo adicional. Debiendo adems comunicarse de dicha situacional fiscal de turno para su conocimiento.En caso que el paciente o sus familiares rehsen el tratamiento quirurgico indicado, tambin deber ser consignado por escrito y firmado, comunicndose de esta situacin al Jede Guardia y al Fiscal de turnod) PROCEDIMIENTO1. Medico2. Quirurgico1.- MEDICO.El objetivo es evitar una Ciruga de Urgencia, siempre y cuando el tiempo de evolucin es corto y no muestre signos de complicaciones. Enema Evacuante con agua jabonosa Rectosigmoidoscopia o colonoscopia flexible, depender de la presencia de un gastroenterlogo en el Servicio de Emergencias El manejo medico es transitorio pues hay recidiva del 55 al 65%2.- QUIRURGICO. (Definitivo)TCNICAS QUIRRGICAS El tratamiento quirrgico de urgencia debe guiarse por el estado general del paciente y el estado del asa en el acto quirrgico. Incisin: Mediana supra e infraumbilical, opcionalmente oblicua en FII y paramediana izquierda Aspiracin o secado con gasa el liquido libre. Descompresin aspirativa de sigmoides dilatado con trocar y devolvulacion. Ligadura simple de mesocolon con seda 0, delimitando segmento intestinal a reseca Clampaje de cabos y reseccin de sigmoides comprometido Anastomosis termino - terminal en 02 planos: Primer plano con Vicryl 3/0 MR, sutura continua y segundo plano con Seda 3/0 MR puntos separados Control de hemostasia y revisin de fuga intestinal. Lavado de cavidad si existe compromiso peritoneal o limpieza con gasa Drenaje por contraabertura con dren penrose en Fosa iliaca izquierda Cierre por Planos: 1.- Peritoneo; con acido poligliclico 0 1 puntos continuos 2.- Aponeurosis; con acido poligliclico 0 1 puntos continuos 3.- Irrigacin de Herida operatoria con suero fisiolgico (opcional) luego del cierre de peritoneo y aponeurosis. 4.- Piel; Nylon 3/ 0 TC puntos separados

En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena): se procede a la desvolvulacin, sigmoidectoma y anastomosis trmino-terminal en un solo tiempo. En los pacientes en mal estado general y asa colnica gangrenada se realiza la desvolvulacin, sigmoidectoma y colostoma en can de escopeta, es decir a lo Paul Mickulicz; si el asa sigmoidea con gangrena se extiende hasta los lmites con el recto se practica la desvolvulacin, sigmoidectoma y colostoma a lo Hartmann.Dependiendo del estado general del paciente post operado se realizara interconsulta a la Unidad de Cuidados Intensivos.2.- LUGAR Y FORMA DE ATENCIONa.- Manejo Preoperatorio: En el Servicio de Emergencia: rea de Observacin o en los diferentes servicios de hospitalizacin.b.- Procedimiento Quirurgico: En Sala de operacionesc.- Post-operatorio:- Inmediato: 1.- En Recuperacin, donde el paciente permanecer hasta que Anestesiologa considere que se encuentra en condiciones de seguir su manejo en otra unidad. 2.- En aquellos casos que por el estado del paciente requiera manejo en una unidad especializada como UCI, Shock Trauma, en cuyo caso se realizaran las coordinaciones oportunas para su traslado lo mas pronto terminada la operacin.- Mediato: En el Servicio de Ciruga Generald.- Seguimiento Ambulatorio: En consultorio externo de Ciruga Generale.- Emergencia: En caso de presentar signos de alarma o cualquier situacin no prevista3.- TRATAMIENTO POST-OPERATORIO- Hidratacin parenteral segn evolucin clnica- Mantener en NPO y SNG hasta la resolucin del leo restableciendo el transito intestinal- Alimentacin oral progresiva: Dieta lquida, blanda y completa- Cobertura antibitica: amikacina 1 gr. c/24 h ev + Clindamicina 600 mg c/8h ev, que debe extenderse hasta los 14 das.- Administracin de Bloqueadores H2. Ranitidina 50 mg c/8 h. hasta la reanudacin de la alimentacin.- Administracin de analgsicos: Metamizol 2 gr. c/8h EV y luego continuar por va oral. Si el dolor persiste Tramadol 100 mg s/c condicional.- Movilizacin del Dren Penrose a partir de las 48 horas, debiendo retirarse el 6to. Da salvo caractersticas del drenaje- En caso de infeccin de sitio operatorio superficial o profundo, lavado diario usando irrigacin a presin con 1 lt. De suero fisiolgico 2 3 veces por da.- Deambulacin precoz.4.- CONSIDERACIONES ESPECIALES Cuando el paciente curso con Shock Sptico y/o disfuncin orgnica aguda, ser manejado por UCI o Trauma Shock, con la finalidad de dar apoyo hemodinmico, ventilatorio (si lo requiere), fluidoterapia, antibioticoterapia de amplio espectro, inotrpicos, etc en un intento por mejorar y compensar su condicin clnica previa a la accin quirrgica5.- CRITERIOS DE ALTADe acuerdo a la evolucin clnica, con tolerancia oral adecuada, ruidos areos presentes, eliminacin de flatos, a febril, dolor mnimo, sin drenes, ausencia de nauseas, vmitos y distensin abdominal.El paciente deber salir con indicaciones por el medico tratantwe donde figure: Dieta.- Generalmente dieta blanda entre 3 a 5 dias segn evolucin y posteriormente dieta completa Actividad.- No realizar ejercicios o actividad fsica intensa por lo menos durante 15 dias. No usar piscina, tina o sauna hasta que la herida este cerrada por 15 dias. Medicacin a recibir.- Los antibiticos y analgsicos a recibir, especificando la dosis, frecuencia, horario de toma de medicamentos. Medicacin concomitante para otras patologas asociadas o enfermedades crnicas del paciente. Fecha de Cita por consultorio externo y medico tratante Adems debe incluirse los signos de alarma a tener presente.Deber ser citado al consultorio externo de ciruga, para su evaluacin y despus para el retiro de puntos cierre de la herida operatoria a los siete das y posteriormente para su control y alta definitivaDeber a dems emitirse un documento de descanso medico que cubra hasta la primera consulta de control y esto deber ser consignado e n la evolucin de alta6.- PRONOSTICO: En general es bueno VII.- COMPLICACIONES Las complicaciones estn relacionadas con la edad avanzada de los pacientes y el tiempo de evolucin de la enfermedad, que a su vez est directamente asociado con la isquemia y la perforacin. El estadio de isquemia o gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirrgica. En trminos globales, la tasa de mortalidad est alrededor del 14 21% en la ausencia de necrosis y del 53% si est presente la necrosis. Las complicaciones pulmonares son la morbilidad ms frecuente y la infeccin de la herida es la complicacin quirrgica ms frecuente10,2%. Los pacientes que son llevados a reseccin y anastomosis primaria tienen un ndice de dehiscencia del 4,55%. A todos los pacientes que presentan dehiscencia de la anastomosis se les debe realizar colostoma tipo Hartmann. Las complicaciones del estoma son ms frecuentes en los pacientes que presentan gangrena o perforacin. Los ndices de mortalidad son del 4,4% para el procedimiento de Hartmann, 5,5% para los pacientes llevados a reseccin y anastomosis primaria y del 7,5% para los pacientes llevados posteriormente a cierre de colostoma.Otras Complicaciones son; abscesos intraabdominales, hemorragia de puntos de sutura anastomtica con rectorragia o abdominales de ligaduras de mesocoln , evisceraciones, hematomas de pared abdominal

VIII.- REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirrgicas o sobrepase su capacidad en sala de operaciones, tendr que transferir durante el preoperatorio. Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo pre, y/o postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en dichas unidades. La transferencia deber ser coordinada por el Residente de Turno y responsable de La unidad de Referencia y Contrareferencia,. con los diferentes centros hospitalarios con conocimiento del asistente, mediante la redaccin de la Hoja de Informe Mdico y Ficha SIS Una vez obtenida la confirmacin de la transferencia o de la necesidad de la misma, deber informarse al paciente y/o a las personas responsables de dicha situacin y los pasos a seguir. Pacientes con hallazgos intraoperatorios o anatomo patolgicos de neoplasia maligna, debern ser referidos a Hospitales donde se pueda manejar estos casos oncolgicos. BIBLIOGRAFA 1. 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