guia obstetrcia

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Introducción

En el parto se han de superar tres obstáculos:— el cuello, que permanece cerrado a lo largo del embara-zo y se dilata durante el trabajo;— la pelvis, desfiladero rígido, al que las diferentes partesdel feto deben adaptarse constantemente para poder atra-vesarlo;— el perineo, cuyo paso constituye la expulsión.El feto atraviesa el cuello y la pelvis (a veces simultánea-mente) por efecto de las contracciones uterinas.La expulsión se realiza gracias a las contracciones uterinasreforzadas por los esfuerzos expulsivos de la madre.Aun en el transcurso de un parto normal (cuadro I) puedeser preciso corregir ciertas anomalías (distocias de arran-que, distocias funcionales, distocias de encajamiento), loque lo aleja del «parto natural».Por ejemplo, Kreiss y Schickele inventaron el parto médicocon rotura de la bolsa de las aguas y antiespasmódicos.

Pigeaud utilizó los oxitócicos (parto dirigido) con el pro-pósito de mejorar la contracción uterina y disminuir laduración del trabajo.Lacomme [62] dio la siguiente definición del parto normal:«trabajo con un mínimo de potencia y un máximo de como-didad, lo que redunda en una disminución de la mortina-talidad y de la morbilidad». La monitorización sistemática,la medida del pH fetal y la ecografía sirven para conducirdel mejor modo posible el parto, controlando permanente-mente la ausencia de sufrimiento fetal.Mediante el uso de las técnicas preparatorias para el parto(psicoprofilaxis, sofrología, etc.), y más aún gracias a la anal-gesia peridural, se aumenta la comodidad de la paciente.Es posible disminuir la morbilidad neonatal abreviando laduración del trabajo y en particular la duración de la expul-sión, que constituye la etapa más traumática para el feto.El trabajo se divide en cuatro etapas (cuadro II), de las cua-les las dos primeras serán estudiadas en este artículo.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: SCHAAL JP,RIETHMULLER D, MARTIN A, LEMOUEL A, QUÉREUX C et MAILLET R.– Conduite à tenir au cours du travail et de l’accouchement. – Encycl.Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Obstétrique, 5049-D-27, 1998, 36 p.

Metodología durante el parto

El parto supone la superación de tres obstáculos: el cuello, la pelvis y el perineo.Aun en un parto normal puede ser necesario corregir algunas anomalías (distocias dearranque, distocias funcionales y distocias de encajamiento).Gracias a la monitorización sistemática, la determinación del pH fetal y la ecografía, sepuede conducir el parto del mejor modo posible, controlando permanentemente si elfeto no presenta signos de sufrimiento.Es posible disminuir la morbilidad neonatal abreviando la duración del trabajo y, en par-ticular, la duración de la expulsión, que es la etapa más traumática para el feto.En el presente artículo se estudian las dos primeras etapas del trabajo: la dilatación delcuello uterino y el desplazamiento del feto a lo largo del canal del parto materno.

J. P. Schaal

D. Riethmuller

A. Martin

A. Lemouel

C. Quéreux

R. Maillet

Jean-Patrick SCHAAL: Professeur des Universités, praticien hospitalier.Didier RIETHMULLER: Assistant, chef de clinique.Alain MARTIN: Praticien hospitalier.Arlette LEMOUEL: Praticien hospitalier.Christian QUÉREUX: Professeur des Universités, praticien hospitalier.Robert MAILLET: Professeur des Universités, praticien hospitalier.Clinique universitaire de gynécologie et d’obstétrique, centre hospitalierrégional Saint-Jacques - La mère et l’enfant, avenue du 8 Mai 1945, 25030Besançon, France.

Cuadro I.– Definiciones.

Parto Conjunto de fenómenos que llevan a la expulsióndel feto y los anexos (placenta, líquido amniótico ymembrana) al cabo de 38 semanas de amenorrea

Parto eutócico Parto que concluye con la expulsión del niño porvía vaginal, únicamente por efecto de los fenóme-nos naturales

Parto distócico Parto en el que la vía vaginal plantea dificultades oresulta imposible

Parto prematuro Parto que ocurre antes de 37 semanas de ameno-rrea

Fecha del término Fecha del primer día de las últimas reglas + 10 días+ 9 meses = 40,5 semanas de amenorrea = proba-ble fecha del parto (conviene practicar una eco-grafía antes de las 20 semanas de amenorrea)

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Reseña

Fenómenos mecánicos

Cuando el feto nace por las vías naturales, debe recorrer elcanal del parto o canal genitovulvar.Pese a que durante el parto las piezas óseas de la pelvis efec-túan algunos movimientos, el conducto del parto se hallalimitado por un marco óseo rígido que impone una víadeterminada y un trayecto preciso a la progresión fetal. Esta cintura ósea se halla recubierta por tejidos blandos.

Pelvis ósea

GeneralidadesLa cintura pélvica constituye la base del tronco y la uniónentre el raquis y los miembros inferiores (figs. 1, 2 y 3). Es un anillo osteoarticular simétrico formado por cuatropiezas óseas y cuatro articulaciones.Las cuatro piezas óseas son:— el coxal, par y simétrico, constituido por la fusión de treshuesos: el ilíaco, el isquion y el pubis;— el sacro, impar y simétrico, bloque vertebral formado porla soldadura de cinco vértebras sacras. La primera vértebrasacra (S1) se articula con la última lumbar (L5) formandoun fuerte saliente llamado ángulo sacrovertebral o pro-montorio. Un disco cartilaginoso intervertebral reúneambos huesos, rellenando el espacio que los separa. La caraanterior del sacro describe una curva regular cóncava haciaadelante. Desde la base hasta la punta, el sacro mide 11 cmde altura (medida directa);— y el cóccix.Las cuatro articulaciones, muy poco móviles, son:— las dos articulaciones sacroilíacas, que vinculan el sacrocon cada hueso ilíaco (diartrosis condíleas). Sus movimien-tos son la nutación y la contranutación;— la sínfisis del pubis, que reúne por delante ambos huesospúbicos. Se trata de una diartroanfiartrosis, con movilidadcasi nula;— y la sacrococcígea.La cintura pélvica tiene forma de embudo. Su amplia basesuperior comunica la gran cavidad abdominal con la pelvisa través del estrecho superior (ES).Hacia el final del embarazo y durante el parto, la imbibi-ción acuosa de las partes blandas hace que aumente laamplitud de los movimientos de todas las articulaciones. Este fenómeno resulta favorable desde el punto de vista obs-tétrico porque aumenta la amplitud del movimiento de lasarticulaciones sacroilíacas y de la articulación púbica, en laque aparecen leves movimientos de deslizamiento y de sepa-ración.

En el conducto obstétrico se describen tres pisos:— un orificio de entrada o ES, que es similar a un cilindro;— una excavación, cuyas dimensiones por lo general sonmuy superiores a las de la cabeza fetal;— un orificio inferior con eje mayor sagital, constituido porlos estrechos medio e inferior («orificio inferior de la pel-vis» según Farabeuf).

Estrecho superior• Área del ESTeóricamente, el ES es un plano cuya circunferencia estálimitada por una línea que nace, detrás, en el ángulo sacro-vertebral, sigue los bordes anteriores de los alerones sacros,

Cuadro II.– Etapas del trabajo.

Primera etapa Desde el comienzo del trabajo verdadero hasta el finalde la dilatación del cuello del útero (dilatación cervical)Duración: de 6 a 18 horas en la primípara y de 2 a 10horas en la multípara

Segunda etapa Desde el fin de la dilatación cervical hasta el nacimien-to del niño (encajamiento, descenso y expulsión de lapresentación)Duración: de 1 a 2 horas

Tercera etapa Desde el nacimiento del niño hasta la expulsión de la placenta (alumbramiento)Duración: de 5 a 30 minutos

Cuarta etapa Desde el alumbramiento hasta la estabilización de las constantes maternasDuración: aproximadamente 2 horas

1 Pelvis ósea (perfil).

2 Pelvis osteoligamentosa (vista anterior).

3 Pelvis osteoligamentosa (vista posterior).

cavidad abdominal

sínfisis púbica

promontorio

pelvis menor

sacro

cóccix


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Ginecología METODOLOGÍA DURANTE EL PARTO

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luego las líneas innominadas, y termina por delante, en laparte superior de la sínfisis del pubis (fig. 4).En realidad, el ES ha de ser considerado como un conduc-to («cilindro de encajamiento» de Demelin).Dicho cilindro tiene los siguientes límites:— arriba, el ES anatómico (conjugado anatómico), planoque pasa por el borde superior de la sínfisis púbica y por elpromontorio (punto más saliente por delante del sacro: porlo general se trata del disco vertebral que reúne la últimavértebra lumbar con la cara superior del sacro);— abajo, el ES obstétrico (conjugado obstétrico), plano quepasa por las líneas innominadas, el punto retropúbico de lasínfisis púbica y la cara anterior de la primera pieza sacra(S1) (fig. 5).Estando la paciente de pie, el ES forma un ángulo de 50 a60° con respecto a la horizontal. En decúbito dorsal, talángulo mide 45°. El promontorio está situado de 8 a 9,5 cmpor encima de la sínfisis púbica.El saliente del promontorio estrecha el ES en el plano sagi-tal, dándole una forma de corazón de naipe. Recuérdeseque el eje del ES es oblicuo hacia atrás y abajo: se dirigehacia la interlínea sacrococcígea y forma un ángulo de 30 a50° con el eje del empuje uterino, que proyecta la presen-tación hacia adelante, contra la sínfisis púbica (fig. 5).

• Diámetros del ESLos principales diámetros del ES son (fig. 6):— el transverso máximo: reúne los dos puntos más distan-tes de las líneas innominadas. Mide 13,5 cm. No puede serutilizado por la presentación porque se halla demasiadocerca del promontorio, que sobresale en el plano del ES;— el transverso mediano (TM) o diámetro útil: es paraleloal transverso máximo y pasa por el medio del diámetro ante-roposterior (promontorretropúbico). Mide 12,5 cm;— el promontosuprapúbico o conjugado anatómico vadesde el promontorio hasta la extremidad superior delpubis. Mide 11 cm;— el promontorretropúbico (PRP) es el diámetro antero-posterior del ES a nivel del plano de las líneas innominadas.Por delante arranca en el punto retropúbico y termina pordetrás en la cara anterior de la primera pieza sacra. Mide10,5 cm;— el promontosubpúbico (PSP) empieza en el promonto-rio y termina adelante por debajo de la sínfisis púbica. Mide12 cm;— los diámetros oblicuos (derecho e izquierdo) van desdeuna eminencia iliopectínea (cuyo lado designa el diámetro)por delante hasta la articulación sacroilíaca del lado opues-to por detrás. Miden 12 cm. El izquierdo suele ser mayorque el derecho;— los diámetros sacrocotiloideos (derecho e izquierdo) vandesde el promontorio a la región acetabular. Miden 9 cm.Se los utiliza para clasificar las anomalías asimétricas de lapelvis a nivel del ES.

• Índices del ESHan sido propuestos por numerosos autores (Weinberg yScadron, Allen, Turner, Mengert, Magnin, Morgan), con elfin de cuantificar el pronóstico obstétrico.El índice de Magnin [73, 74] es igual a la suma del diámetropromontorretropúbico y el diámetro transverso mediano(IM = PRP + TM). Cuando el índice de Magnin es superiora 23 se considera que el pronóstico obstétrico es bueno, yéste sigue siendo favorable hasta 22. Con un índice deMagnin inferior a 20 existe un alto riesgo de distocia mecá-

nica. Morgan [85, 86, 87, 88] describió un índice de confronta-ción fetopélvico.

• Formas del ES

Clasificación morfológicaEn la clasificación de Caldwell y Moloy se definen cuatrotipos de pelvis:• pelvis de tipo ginoide (forma redondeada, 50 % de loscasos). Es la pelvis de forma normal. El ES es más anchotransversalmente que en el sentido anteroposterior. Laexcavación es espaciosa, las escotaduras y la arcada púbicason anchas, mientras que el arco anterior es regularmenteredondeado (fig. 7);• los ES «transversalmente angostados»:— pelvis de tipo androide (forma triangular, 23 % de loscasos). El arco anterior se agudiza hacia adelante. El diá-metro transverso máximo está desplazado hacia atrás. Eldiámetro transverso mediano es al menos 2 cm inferior aldiámetro transverso máximo. Las escotaduras ciáticas sonestrechas, como lo es también la arcada púbica. El arcoanterior es cerrado. Este tipo de estrechez supone un pro-nóstico reservado (fig. 8);— pelvis de tipo antropoide (forma ovalada alargada de ade-lante hacia atrás, 25 % de los casos). Se caracteriza por unareducción de los diámetros transversos, tanto en el ES comoa nivel de la excavación y del estrecho inferior. Tal reduc-ción, generalmente moderada, se compensa con un agran-damiento del diámetro anteroposterior. Las escotaduras ciá-

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4 Área del estrecho superior (vista superior).

5 Plano y eje del estrecho superior (ES) (perfil). El eje del empujeuterino forma un ángulo de 30 a 50° con el eje del ES.

eje del ES

ES

30 a 50°

eje del empuje uterino

Conjugado anatómicoConjugado obstétrico


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ticas son anchas. El arco anterior suele estar moderadamen-te cerrado. El pronóstico es mucho más favorable (fig. 9);— pelvis de tipo platipeloide (pelvis plana, 2 % de loscasos). El diámetro anteroposterior, más o menos disminui-do, es muy inferior al diámetro transverso. Las paredes dela excavación se ensanchan hacia abajo. La arcada púbica esancha, pero las escotaduras ciáticas suelen estar reducidas(fig. 10).Se debe destacar que existen numerosas formas interme-dias, y que, por lo general, las dimensiones de estas pelvisson compatibles con un parto por vía vaginal [76].

Clasificación anatómica y morfológicaEsta clasificación, más reciente que las otras, fue realizada enbase a las imágenes radiopelvimétricas. Toma en considera-ción la forma y el tamaño de la pelvis. A partir del cocienteentre los diámetros del ES, Thoms distinguió, en 1937, cua-tro grandes grupos en la población general [140]: los tipos

6 Diámetros de la pelvis. El parto por vía vaginal está condicionado por la forma y las dimensiones de la pelvis materna. Los valores promedio delos diferentes diámetros pélvicos son los siguientes:A. Estrecho superior.B. Excavación y estrecho medio.C. Estrecho inferior.1. Promontorretropúbico (PRP) 105 mm; 2. transverso mediano (TM) 125 mm; 3. transverso máximo 135 mm; 4. oblicuo izquierdo 120 mm; 4’.oblicuo derecho 120 mm; 5. sacrocotiloideo izquierdo 90 mm; 5’. sacrocotiloideo derecho 90 mm; 6. promontosuprapúbico 110 mm; 7. medio-sacropúbico 120 mm, transverso 120 mm; 8. subsacrosubpúbico 115 mm; 9. subcoccisubpúbico 85 mm; 10. biisquiático 110 mm; 11. biciáti-co 108 mm; 12. cuerda sacra 95 mm; 13. flecha sacra 27 mm.

A B C

7 Pelvis de tipo ginecoide.

9 Pelvis de tipo antropoide.

10 Pelvis de tipo platipeloide.

8 Pelvis de tipo androide.


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dolicopélico, mesatipélico, braquipélico y platipélico corres-ponden a un cociente diámetro transverso/diámetro ante-roposterior progresivamente creciente:— pelvis dolicopélica: diámetro transverso menor que elpromontopúbico mínimo;— pelvis mesatipélica: diámetro transverso igual al pro-montopúbico mínimo o al promontopúbico más 1 cm;— pelvis braquipélica: diámetro transverso mayor que elpromontopúbico mínimo;— pelvis platipélica: diámetro transverso mayor que el pro-montopúbico más 3 cm.

Excavación pélvicaSituada entre el cilindro de encajamiento y el orificio infe-rior de la pelvis, la excavación o conducto del parto (fig. 11)está formada por la cara anterior del sacro y del cóccix, ypor la cara posterior del pubis. Configura un segmento detoro (cilindro curvo de concavidad anterior cuya pared pos-terior mide de 10 a 11 cm y cuya pared anterior mide sólo4 ó 5 cm). Su sección circular tiene un diámetro casi cons-tante en todos los planos (aproximadamente 12 cm).En la unión entre el tercio inferior y los dos tercios supe-riores se distingue un plano oblicuo hacia abajo y adelanteque pasa por ambas espinas ciáticas: es el estrecho medio,cuyas dimensiones transversales (11 cm) pueden quedarreducidas por el saliente más o menos grande de dichasespinas (fig. 12).La pared posterior de la excavación tiene gran importancia.La concavidad sacra permite a la presentación ubicarse enla pelvis (fig. 13).Los diámetros de la excavación pélvica son compatibles conlas dimensiones de una cabeza fetal, aun muy poco flexio-nada:— transverso bicotiloideo: 120 mm;— anteroposterior: 120 mm;— cuerda sacra: 95 mm;— flecha sacra: 27 mm.A nivel del estrecho medio:— oblicuo: 110 mm;— anteroposterior: 120 mm;— transverso biciático: 100 mm.

Estrecho inferiorEs el orificio inferior del canal del parto, definido como elespacio comprendido entre el plano del estrecho medio ylos planos del estrecho inferior (figs. 14 y 15).Este espacio es un prisma triangular de tres caras:— la cara superior está representada por el plano del estre-cho medio (borde inferior del pubis, espinas ciáticas).Corta al sacro en un punto variable de S5;— la cara anterior (sagital anterior), oblicua hacia abajo yatrás, vincula el borde inferior del pubis con los isquionessiguiendo las ramas isquiopúbicas. Comprende la arcadasubpúbica;— la cara posterior (sagital posterior), oblicua hacia arribay atrás, está determinada por los dos isquiones y la puntadel cóccix.Durante el movimiento de nutación, el volumen de esteespacio se modifica por el borramiento del cóccix y la retro-pulsión del sacro.No ha de confundirse el arco púbico (pared anterior de lacavidad pélvica) con la arcada púbica (ojiva constituida porlas dos ramas isquiopúbicas). Esta última tiene poca impor-tancia desde el punto de vista obstétrico, salvo en las pelvis

cifóticas muy alteradas. Evaluando clínicamente la arcadapúbica según el ángulo isquiático o subpúbico se puedehacer un pronóstico en cuanto al riesgo de lesión perineal(cuando es inferior a 90°, la presentación tiene menos lugardebajo de la sínfisis del pubis).Diámetros del estrecho inferior:— subcoccisubpúbico: 85 mm modificado a 115 mm (por laretropulsión del cóccix).— subsacrosubpúbico: 115 mm;— biisquiático: 110 mm.El índice de Borell [130], suma de los diámetros biciático,biisquiático y subsacrosubpúbico, sirve para evaluar el volu-

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11 Excavación pélvica (perfil).

12 Plano y eje del estrecho medio (EM) (perfil).

13 Concavidad sacra (perfil).

Excavaciónpélvica

EM

Eje del EM

Flechasacra

Cuerda sacra


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men del orificio inferior de la pelvis obstétrica. Si es supe-rior a 31,5 cm, por lo general el parto es normal. Si es infe-rior a 29,5 cm, cabe prever una distocia.

Clasificación práctica de las pelvis

No existe una pelvis «normal» o «estándar», como se obser-va al comparar los valores de los diferentes diámetros «nor-males» citados en las publicaciones (cuadro III).Basándose únicamente en los valores radiopelvimétricos, ycon vistas a la práctica clínica, pueden clasificarse las pelvisen tan sólo tres categorías (cuadro IV):— pelvis «normales»: los criterios de normalidad son varia-bles según los autores (cuadro III) [17, 47, 65, 66, 72, 83, 122, 130];— pelvis «quirúrgicas»: son infrecuentes y obligan a practi-car una cesárea;— pelvis «límites»: no son ni normales ni quirúrgicas.También los criterios de pelvis «límite» varían según losautores (cuadro V) [17, 71, 72, 122, 127]. En la actualidad, la mayo-ría de las pelvis patológicas son «límites» y se recomiendaidentificarlas en los documentos radiológicos. Por lo gene-ral se trata de pelvis moderadamente estrechas, compatiblescon un parto por vía vaginal. Para posibilitar el parto por lasvías naturales, estas pelvis de dimensiones reducidas requie-ren una perfecta flexión del móvil cefálico fetal.

Pelvis blanda

Está constituida por:— la vagina;— el diafragma pelviperineal, estructura en forma de hama-ca musculotendinosa, que comprende:

— un plano profundo: fibras de elevador del ano,músculos isquiococcígeos y ligamento sacrociático mayor;

— un plano superficial: músculos perineales superficiales.Estos elementos pueden ser distendidos y configuran untubo abierto hacia adelante y arriba, en forma de un ojalmediano anteroposterior.El embudo constituido por los dos elevadores del ano se fijaen la pelvis, desde el pubis hasta la espina ciática, a la altu-ra del estrecho medio. Los haces púbicos más anterioresconvergen hacia el rafe anovulvar y el esfínter anal, mien-tras que los otros lo hacen hacia el rafe anococcígeo y elcóccix. El ano, en medio del diámetro biisquiático y en elvértice del embudo, separa el perineo anterior del perineoposterior.El perineo anterior está reforzado por dos capas muscularesy una aponeurosis (desde la profundidad hacia la piel: los

14 Estrecho inferior (perfil).

15 Estrecho inferior (vista infe-rior).Diámetros: 1. biisquiático. 2.subsacrosubpúbico; 3. sagitalanterior; 4. sagital posterior.

subsacrosubpúbico

sagital anterior

sagital posterior

Cuadro III.– Valores de los diámetros de la pelvis «normal» en dife-rentes publicaciones.

PRP: promontorretropúbico; TM: transverso mediano.



AutoresPRP TM Índice Biciático Biisquiático(mm) (mm) de Magnin (mm) (mm)

Colcher 105 115 22 100 95

Magnin [74] 110 135 24,5 105 110

Merger [83] 105 130 23,5 108 110

Benson 100 120 22 105 110

Gimnovsky [47] 110 120 23 — —

Oxorn [101] 110 135 24,5 105 110

Ruf [122] 105 125 23 108 110

Lansac [65] 105 125 23 100 108

Charvet [17] 105 125 23 100 110

Lemouel [66] 110 125 23,5 105 110

Schlaeder [130] 105 125 23 100 110

Cunningham [21] 105 115 22 100 110

recordar 105 125 23 100 110

Cuadro IV.– Clasificación «práctica».

PelvisPRP TM Índice Biciático Biisquiático(mm) (mm) de Magnin (mm) (mm)

«normales» > 105 > 115 > 23 > 95 > 90

«límites» < 105 < 115 < 23 < 95 < 90> 85 > 95 > 20 > 80 > 80

«quirúrgicas» < 85 < 95 < 20 < 80 < 80

Cuadro V.– Pelvis «límites» (radiopelvimetría) en diferentes publi-caciones.

AutoresPRP TM Índice Biciático Biisquiático(mm) (mm) de Magnin (mm) (mm)

Colcher 105 115 22 100 95

Pigeaud [111] 100 110 21 — —

Benson 100 120 22 95 —

Fabre 105 120 22,5 — —

Oxorn [101] 100 120 22 90 80

Magnin [74] 105 125 23 100 —

Racinet 105 125 23 90 90

recordar 105 115 22 95 90


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músculos transversos profundos, tendidos desde las ramasisquiopúbicas hasta la línea anovulvar, tapizados por la apo-neurosis perineal media, a su vez parcialmente recubiertapor los delgados músculos transversos superficiales que seinsertan en los isquiones). Entre la vulva y el ano, cuatrohojas contribuyen a formar el núcleo fibroso del perineo(intrincación mediana de los haces púbicos anteriores delos elevadores del ano y de las dos capas de músculos trans-versos separados por la aponeurosis perineal media).

Móvil fetal

La situación del feto en la cavidad uterina y sus relacionescon la pelvis están regidas por la ley de Pajot, llamada ley deacomodación:«Cuando un cuerpo sólido está contenido dentro de otro, siel continente se pone alternativamente en movimiento y enreposo, y si las superficies son resbaladizas y poco angulosas,el contenido tenderá a acomodar su forma y sus dimensio-nes a las del continente.»El feto, acurrucado, constituye un ovoide con dos polos:uno pélvico y otro cefálico.El estudio del polo cefálico es esencial, porque es el únicoelemento incompresible del feto.

Cabeza fetal• Constitución y puntos de referenciaLa cabeza fetal tiene forma de ovoide. La extremidadmenor corresponde al mentón y la mayor corresponde aloccipucio. Aunque la cabeza no es la parte más voluminosa,es, en cambio, la más dura y menos maleable.La cara y la base están formadas por huesos duros y solda-dos entre sí, pero estas partes del cráneo tienen un volumenproporcionalmente pequeño. Por el contrario, la bóveda,muy desarrollada, está constituida por huesos planos (demembrana), que todavía son bastante maleables y no estánsoldados entre sí porque la osificación aún no ha invadidola periferia. Están reunidos muy laxamente por el resto dela membrana que se extiende de un hueso a otro y todavíano está osificada. Según los lugares, el espacio membrano-so intermedio, más o menos ancho, se denomina sutura ofontanela. Esta última no es sino la confluencia de variassuturas o el ensanchamiento de una de ellas.Se describe:— en la línea media: la sutura longitudinal, cuyo extremoanterior nace en la raíz de la nariz, separa ambas mitadesdel frontal, luego los parietales y termina al alcanzar el occi-pital;— a esta sutura longitudinal llegan otras suturas más omenos transversales:

— una anterior, que separa los frontales, por delante, delos parietales y los temporales, por detrás;— la otra posterior, que se interpone entre los parietalesy el occipital;

— en los encuentros de la sutura longitudinal con las dossuturas transversales se sitúan dos fontanelas:

— la fontanela anterior, bregmática o bregma, grande, deforma romboidal, situada en el cruce de cuatro suturas;— la fontanela posterior, encrucijada de sólo tres suturasque al reunirse dibujan una letra λ (de ahí el nombre defontanela lambdoidea o lambda).

• Reducción de las dimensiones del cráneo fetalLas dimensiones de la bóveda craneal fetal varían gracias ala deformación de los huesos, que aún son delgados y ma-

leables, y sobre todo gracias a la superposición de unos hue-sos sobre otros.Puesto que, obviamente, el contenido craneal es incompre-sible, no se produce una reducción real del volumen del crá-neo, sino una modificación de su forma, con aumento dealgunas dimensiones y disminución de otras. Es de destacarque la disminución de ciertos diámetros del cráneo fetalmodifica la tensión de los tejidos del contenido, por lo queconviene que dicha disminución sea lo más leve posible.La dimensión más reducible es el diámetro transversal(biparietal) por superposición de los parietales. El diámetroanteroposterior es menos reducible, pero la escama occipi-tal, al estar separada del resto del hueso por una banda car-tilaginosa («charnela de Budin»), puede deslizarse leve-mente bajo los parietales.

• Dimensiones de la cabeza fetalDespués del nacimiento, las principales dimensiones (valo-res medios) de la cabeza fetal son las siguientes (fig. 16):— biparietal: 95 mm;— occipitofrontal: 128 mm;— suboccipitofrontal: 110 mm;— suboccipitobregmática: 95 mm;— supraoccipitomentoniana: 135 mm;— sincipitomentoniana: 135 mm;— submentobregmática: 95 mm;— bitemporal: 80 mm;— circunferencia cefálica (medidas ecográficas) (cuadro VI).

Cuerpo fetalLas dimensiones (valores medios) del cuerpo fetal que espreciso conocer son las siguientes:— biacromial: 120 mm (disminuye a 95 por efecto de lacompresión);— bitrocantérea: 90 mm;— biilíaca: 80 mm;— sacropúbica: 75 mm;— esternodorsal: 95 mm;— sacropretibial: 120 mm (reducida a 90 por compresión);— abdominal transversa: 104 mm;— abdominal anteroposterior: 104 mm;— circunferencia abdominal (medidas ecográficas) (cua-dro VII).

Fenómenos dinámicos

La contracción uterina es la fuerza motriz del parto.

Útero grávido

El útero grávido consta de tres partes: el cuerpo, el seg-mento inferior (propio del embarazo) y el cuello (que a suvez comprende un orificio cervical externo y otro interno).El cuerpo, al final del embarazo, tiene la forma de un ovoi-de con su extremidad mayor dispuesta hacia arriba. El ejedepende de la tonicidad de la pared abdominal anterior. Enla paciente en decúbito dorsal, el eje del empuje uterinoestá inclinado hacia adelante con respecto al eje del ES. Enel plano frontal, el útero suele estar inclinado hacia la dere-cha. Por otra parte, sufre un movimiento de rotación sobresu eje vertical, de manera que su cara anterior está dirigidahacia adelante y hacia la derecha (dextrorrotación).El útero está constituido por tres túnicas:— la serosa: es el peritoneo, que se separa fácilmente a niveldel segmento inferior;

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— la mucosa, que el embarazo ha tranformado en caduca;— la muscular o miometrio, cuyos haces de fibras se dispo-nen en dos capas circulares (externa e interna), a uno yotro lado de la capa plexiforme. Los haces de esta últimaenvuelven numerosos vasos. La capa circular externa estáreforzada por haces longitudinales delgados y discontinuos.En el útero retraído, las capas musculares se pliegan a lamanera de un acordeón.La retracción de las fibras a nivel de la capa plexiforme obli-tera la luz de los vasos, reduciendo la hemorragia del alum-bramiento normal (fenómeno de las «ligaduras vivas»).Las fibras musculares están agrupadas en haces de alrede-dor de 100 fibras. El haz constituye la unidad fisiológica ele-mental del útero. Al final del embarazo, la fibra muscular esuna célula fusiforme que mide aproximadamente 250 µmpor 15 µm. Contiene proteínas contráctiles de tipo acto-miosina, y su potencial energético reside en el adenosintri-fosfato (ATP), que existe en forma libre.

El mecanismo de iniciación de la contracción uterinadepende:— del potencial de reposo de la membrana, determinadopor las concentraciones iónicas (Na+ y K+) a uno y otro ladode la membrana;— de los elementos despolarizantes de la membrana.Cuando la membrana está suficientemente despolarizadanace un potencial de acción que, si puede propagarse a lascélulas contiguas, engendra la actividad mecánica.Debe destacarse la influencia del medio hormonal:— los estrógenos aumentan el potencial de membrana,favoreciendo la aparición del potencial de acción y aumen-tando la conductibilidad de las fibras uterinas;— la progesterona, por el contrario, ejerce un efecto hiper-polarizante sobre el potencial de membrana, es decir, quedisminuye la conductibilidad.

Contracción uterina

Medios de estudio

Actualmente, en la práctica obstétrica se utiliza de modocorriente el estudio mecánico de la contracción uterina,con monitores que registran simultáneamente el ritmo car-díaco fetal.La tocometría es el estudio manométrico de los diferentesparámetros de la contracción uterina (fig. 17).

• Tocografía externaDisponiendo el captor a nivel del fondo uterino se conocenlas variaciones de tensión en la pared abdominal y se registrala duración y la frecuencia de las contracciones uterinas. Estatécnica no brinda información acerca de la presión intraute-rina. El tono basal se fija artificialmente en 20 mmHg, y debeser vuelto a calibrar según los cambios de posición de la pa-ciente.

• Tocografía internaUna vez que se han roto las membranas, y respetando lasnormas de asepsia, se coloca un catéter dentro de la cavidadamniótica y luego se conecta un captor al monitor con el finde medir el tono basal y la presión intrauterina. Los riesgosde este método son la infección y la perforación.La tocografía interna por vía extraamniótica, aunque posi-ble, plantea dificultades técnicas. Es interesante para estu-diar la iniciación del trabajo.La tocografía intramiometrial sólo se practica en el ámbitoexperimental.

Función y efectos de la contracción uterina

• Formación y ampliación del segmento inferiorEl segmento inferior, importante desde los puntos de vistaobstétrico y quirúrgico, está limitado, hacia abajo, por elorificio interno del cuello y hacia arriba, por la zona dedecolamiento del peritoneo. Durante los últimos meses delembarazo, el segmento inferior se vuelve más fino.La ampliación se produce gracias al empuje del polo fetal,y por lo general se inicia con el borramiento del cuello.Al final del trabajo, el segmento inferior mide 10 cm y sólotiene unos pocos milímetros de espesor, característica quese aprovecha para practicar la cesárea segmentaria a esenivel.Su principal función consiste en recoger la fuerza contrác-til del cuerpo uterino y dirigirla hacia el cuello.

• Borramiento y dilatación del cuello uterinoEl cuello uterino permanece cerrado durante el embarazo.Cuando se aproxima el término, su tonicidad disminuye.Las contracciones uterinas del trabajo provocan:

16 Dimensiones de la cabeza fetal.1. Suboccipitobregmática 95 mm; 2. Sincipitomentoniana 135 mm;3. occipitofrontal 128 mm; 4. submentobregmática 95 mm;5. biparietal 95 mm; 6. bitemporal 80 mm; 7. suboccipitofrontal110 mm; O: occipital; B: bregma; F: frontal; M: mentón.

A

B C

Cuadro VI.– Circunferencia cefálica (medidas ecográficas).

SA: semanas de amenorrea.

Autores Fecha 5.° percentil 50.° percentil 95.° percentil

Snijders (1994) [134] 39 SA 309 mm 333 mm 359 mm

Hadlock (1984) [51] 40 SA 326 mm 345 mm 364 mm

Campbell (1977) [16] 40 SA 322 mm 344 mm 370 mm

Cuadro VII.– Circunferencia abdominal (medidas ecográficas).

SA: semanas de amenorrea.

Autores Fecha 5.° percentil 50.° percentil 95.° percentil

Snijders (1994) [134] 39 SA 307 mm 345 mm 387 mm

Hadlock (1984) [51] 40 SA 329 mm 354 mm 379 mm

Campbell (1977) [16] 40 SA 300 mm 350 mm 400 mm


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— el borramiento del cuello (disminución progresiva de suespesor y su longitud);— y su posterior dilatación (ensanchamiento progresivohasta la dilatación completa).En esta etapa, las dos caras del cuello uterino (uterina yvaginal) se hallan una a continuación de la otra, frente aleje del canal genitovulvar dilatado.La contracción uterina posibilita la dilatación gracias a laacción combinada:— de la presión ejercida por la presentación y la bolsa de lasaguas;— y de la tracción excéntrica de la fibras sobre el cuello,cuya resistencia está inhibida.

• Formación de la bolsa de las aguasDurante el trabajo, las membranas se despegan y se formala bolsa de las aguas (porción de las membranas descubier-ta por la dilatación del cuello).Si existe una adherencia, las membranas se rompen.La bolsa de las aguas cumple dos funciones:— una función protectora (protección del huevo contra lainfección y del feto contra los traumatismos);— y una función mecánica, especialmente útil si la presen-tación no está aplicada contra el cuello uterino.La rotura de membranas trae aparejado un aumento de lacontractilidad uterina.

• Efectos sobre el móvil fetalPor efecto de las contracciones uterinas, el móvil fetal habráde avanzar a través de los sucesivos planos del conducto delparto:— estrecho superior;— excavación pélvica;— estrecho inferior.

Examen clínico al final del embarazo:estudio de la confrontación entre la pelvis materna y el feto

Interrogatorio

Al hacer la anamnesis se averiguan los antecedentes médi-cos, quirúrgicos y obstétricos que pudieran llevar a sospe-char una anomalía de la pelvis. Se presta particular aten-ción a los siguientes puntos:— nacimiento de la paciente (si ha nacido por cesárea,corre un mayor riesgo de tener que someterse, a su vez, auna cesárea [148]);— edad de la marcha;

— enfermedades como la tuberculosis (especialmente enlos medios socioeconómicos bajos) y más raramente, laosteomalacia, la osteoporosis y el raquitismo;— luxación congénita de la cadera;— traumatismos de los miembros inferiores, de la columnavertebral, registrando la edad en el momento del acciden-te, los tratamientos ortopédicos (cruentos o incruentos), laduración de la inmovilización y las eventuales secuelas clí-nicas o radiológicas;— traumatismos de la pelvis, inmovilización con yeso ointervenciones quirúrgicas, precisando la edad de apari-ción de los trastornos.En cuanto a los antecedentes obstétricos, debe tomarse enconsideración todo parto difícil que haya requerido un ins-trumento o una cesárea. Si la paciente ya ha dado naci-miento por vía vaginal a un niño de más de 3 000 g gene-ralmente se considera que tiene un pronóstico obstétricofavorable.

Examen

En el curso de las consultas prenatales conviene examinar ala paciente completamente desvestida, de pie y durante lamarcha.El examen clínico de una mujer durante los últimos mesesdel embarazo comprende:— la estatura: las mujeres de más de 1,60 m por lo comúnno presentan estrechez pélvica. En cambio, las que midenmenos de 1,50 m (1,52 m según Parson [103]) forman partedel grupo expuesto a riesgo;— el aspecto morfológico: buscar una escoliosis o unagibosidad, examinando a la mujer de frente, de perfil y deespaldas;— la búsqueda de una eventual claudicación (verificar lalongitud de los miembros inferiores);— el número del calzado de una mujer puede orientar eldiagnóstico [56, 58] (estatura pequeña, pies y manos peque-ños denotan una pelvis estrecha).

Examen obstétrico

Altura uterina

Según Leroy, los valores promedios de la altura uterina (quin-cuagésimo percentil de la población) son los siguientes:— a las 32 semanas de amenorrea (SA): 28 cm;— a las 36 SA: 30-31 cm;— a las 40 SA: 32-34 cm.La altura uterina excesiva en los embarazos monofetalespuede obedecer a dos causas: un hidramnios o un excesoponderal fetal. El diagnóstico del exceso ponderal fetal,que es difícil, ya no se hace únicamente considerando lamedida de la altura uterina. Pero ésta puede inducir a efec-tuar una ecografía de evaluación ponderal fetal y buscaruna diabetes materna desconocida hasta el momento.

Perímetro abdominal

El perímetro abdominal materno se mide a nivel del ombli-go. Al igual que la altura uterina, el perímetro abdominalmaterno aumenta con la edad del embarazo. Sólo se tomaen cuenta su progresión a partir de los 5 meses. El valorabsoluto varía considerablemente de una mujer a otra [77].

Palpación abdominal

Sirve para apreciar la presentación del feto y la posición desu espalda. Debe investigarse si el feto rebasa por encima

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17 Parámetros tocométricos de la contracción uterina.

Intensidadtotal

Tono de base

Período

Intensidad verdadera


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del pubis y si se percibe una movilidad anormal de la cabe-za fetal.

Pelvimetría externa

Fue creada por Baudelocque en 1781, basándose en el con-cepto de relación entre las dimensiones externas e internasde la pelvis. Algunos puntos de referencia anatómicos exter-nos de la pelvis, que se perciben a través de los tegumentos,brindan información acerca de la forma y las dimensionespélvicas.El pubis se identifica fácilmente. El diámetro prepúbico deTrillat (fig. 18) se mide a ras del borde superior del pubis,desde un pliegue inguinal al otro. Forma la base de un trián-gulo cuyos otros dos lados están constituidos por los plieguesinguinales. Mide entre 12 y 13 cm de longitud, términomedio. Está disminuido en las pelvis estrechas en general ytransversalmente. Normalmente el triángulo prepúbico esisósceles, pero en las pelvis asimétricas está deformado.Al examinar la región lumbosacra se puede estudiar el rom-boide de Michælis. La paciente debe estar de pie, en actitudde reposo. Reuniendo con líneas rectas imaginarias las cua-tro fositas, se observa que éstas forman un romboide regu-lar, más o menos visible según la musculatura y el tejido adi-poso de la paciente. Se define del siguiente modo (fig. 19):— la fosita inferior corresponde al vértice del pliegue inter-glúteo;— las fositas laterales corresponden a las espinas ilíacas pos-terosuperiores;— la fosita superior corresponde a la apófisis espinosa de laquinta vértebra lumbar (L5).El romboide de Michælis mide entre 10 y 12 cm de altura y10 cm de ancho. Su forma varía según el tipo de las ano-malías:— pelvis estrecha en general o en el sentido transversal:romboide de menos de 10 cm de ancho;— pelvis aplastada: disminución de la altura del romboide;— pelvis asimétrica: asimetría del romboide.Las tuberosidades isquiáticas son las mejores referenciasexteriores del estrecho inferior. Para medir el diámetro biis-quiático se emplea principalmente la técnica de Tarnier(fig. 20): sosteniendo la cinta métrica entre los pulgares,que están apoyados contra la cara interna de los isquiones,se mide, a nivel de la línea anal, la distancia que mediaentre ambas uñas (9 cm). A este valor se le suman 2 cm, querepresentan el espesor de las partes blandas, y se obtiene eldiámetro biisquiático (11 cm). Greenhill propuso otramanera de evaluar el diámetro biisquiático: si la distanciaentre ambos isquiones es igual a 8 ó 9 cm, un puño puestoen contacto con el perineo «cabe» fácilmente (fig. 21).Las demás medidas de la pelvimetría externa son:— el ángulo isquiático o subpúbico, cuyo vértice corres-ponde a la parte mediana del subpubis y cuyos lados lleganhasta las espinas isquiáticas. Si es inferior a 90°, la presenta-ción tiene poco lugar bajo la sínfisis del pubis (fig. 22);— la distancia anopúbica: da una idea del lugar anatómicode la vulva con respecto a la sínfisis del pubis. Mide más de4,5 cm fuera del embarazo, y más de 6 cm cerca del térmi-no. Su cortedad supone un mal pronóstico para el perineo(fig. 22);— apófisis espinosa de L5-sínfisis púbica: 20 cm;— espinas ilíacas anterosuperiores izquierda-derecha: 24 cm;— crestas ilíacas izquierda-derecha: 28 cm;— trocánteres izquierdo-derecho: 32 cm.

Pelvimetría interna

El tacto vaginal (TV), calificado de «exploratorio» y «medi-dor», debe practicarse al final del octavo mes del embarazo.

Cumple los siguientes propósitos:— estimar las dimensiones del ES (percepción o no per-cepción del promontorio y, a continuación, de las líneas

18 Medida del diámetro prepúbico de Trillat.

19 Romboide de Michælis.a. Pelvis normal; b. pelvis asimétrica; c. pelvis aplanada.

20 Medida del diámetro biisquiático según Tarnier.


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innominadas). En principio no se ha de alcanzar el pro-montorio, pero si se lo toca, se mide el diámetro promon-tosubpúbico, restándole luego 1,5 cm para obtener el diá-metro promontorretropúbico (fig. 23);— estudiar el arco anterior de la pelvis (semicírculo armo-nioso de 6 cm de radio);— explorar la cara posterior del pubis (altura y forma);— apreciar las paredes laterales y posterior de la excava-ción: concavidad sacra, disposición de las espinas ciáticas(orientación, separación, eventual saliente).Además, mediante el TV se explora:

— la acomodación fetal;— la formación del segmento inferior;— la presencia o ausencia de espacio suprasinfisario (com-binando TV y palpación abdominal).El examen puede completarse con la palpación introducto-ria. Normalmente, al empujar el fondo uterino se flexionala cabeza fetal y se la hace progresar dentro de la cavidadpélvica. Tal es la «maniobra de Mueller-Hillis» de los auto-res anglosajones, quienes utilizan el TV para estimar hastaqué nivel de la pelvis llega el móvil fetal cuando se empujael fondo del útero. Thorp, en una serie de 106 pacientes, noencontró diferencias significativas, independientemente deque la maniobra resultara positiva o negativa, y optó porabandonar esta técnica. [144]. El examen clínico y la pelvi-metría clínica sólo brindan algunos elementos de orienta-ción, y su valor depende de la experiencia del profesional.

Indicaciones de la radiopelvimetría

— Antecedentes:— parto distócico, con cesárea o extracción instrumentaldificultosa;— traumatismo pélvico;— raquitismo;— malformación de las caderas.

— Anomalías clínicas:— estrechez pélvica clínica;— parturienta de baja estatura (menos de 1,50 m);— cojera, acortamiento de más de 1 cm en un miembroinferior;— anomalía de la estática raquídea;— sospecha de una desproporción fetopélvica;— tamaño fetal excesivo en la ecografía de final de emba-razo (más de 4 000 g de peso estimado a las 38 SA);— presentación distócica (esencialmente la de nalgas).

Exámenes paraclínicos

Radiopelvimetría

Pelvimetría convencionalLa radiopelvimetría sirve para medir el valor real de los diá-metros más característicos de la pelvis.Plantea ciertas dificultades técnicas debidas a la dispersióncónica del haz de rayos X, lo que supone:— una ampliación, tanto mayor cuanto más lejos de la placase encuentra el plano estudiado;— y una deformación de la imagen obtenida.Se propusieron numerosas técnicas para tratar de solucio-nar estos problemas. Algunas de ellas son muy precisas,pero de ejecución lenta y difícil. Otras, más simples, resul-tan, sin embargo, más aproximativas.

• Medios técnicosEl radiólogo debe responder a dos necesidades contradic-torias:— obtener con la mayor precisión posible las medidas querequiere el obstetra;— irradiar lo menos posible a la paciente y el feto.Ello supone:— utilizar una técnica rigurosa a fin de no tener que repe-tir las tomas;— utilizar todos los medios destinados a limitar la cantidadde irradiación, sin disminuir excesivamente el contraste dela imagen;

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21 Medida del diámetro biisquiático según Greenhill.

22 La anatomía ósea del estrecho inferior en el pronóstico perineal.a. Ángulo isquiático; b. distancia biisquiática; c. distancia ano-púbica.

23 Técnica para medir el diámetro promontosubpúbico.


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— focalizar el haz con diafragmas;— utilizar la alta tensión;— pantallas de tierra rara (muy rápidas).

• IncidenciasEs imprescindible efectuar tres tomas (fig. 24).— De perfil, con la paciente de pie y rayo horizontal cen-trado en las cavidades cotiloideas.— De frente, según la técnica de Thoms [140]: paciente enposición semisentada sobre la mesa horizontal, con la espal-da apoyada contra un plano inclinado a unos 45° respectode la horizontal.— Medida de los diámetros biciático y biisquiático: pacien-te en decúbito dorsal con los muslos muy flexionados sobrela pelvis, rayo centrado en el borde inferior de la sínfisis.

• ResultadosDe perfil:— diámetro anteroposterior (promontorretropúbico):105 mm;— diámetro subsacrosubpúbico: de 110 a 115 mm;— cuerda sacra: 110 mm;— flecha sacra: 20 mm.De frente:— diámetro transverso máximo: de 120 a 135 mm;— diámetro transverso mediano: 125 mm;— diámetros oblicuos: 120 mm.Diámetros biciático y biisquiático:— diámetro biciático: 100 mm;— diámetro biisquiático: 110 mm.Sólo la radiografía convencional evalúa correctamente losdiámetros oblicuos, interesantes en las pelvis transversal-mente estrechas. Por otra parte, brinda una imagen precisadel arco anterior.

Pelvimetría por tomografía computadorizada (TC)

Paciente en decúbito dorsal, con una almohadilla bajo elhueco lumbar.Este examen sólo plantea una dificultad: la pelvis de la pacien-te debe estar dispuesta de modo perfectamente simétrico.Se efectúan dos tomas numerizadas (modo radio), una defrente y otra de perfil, y dos cortes tomográficos para calcu-lar los diámetros transversos mediano y biciático.

Pelvimetría por resonancia magnética nuclear (RM)

La paciente adopta la misma posición que para la TC (decú-bito dorsal, con las rodillas levemente flexionadas). Se eli-gen las secuencias que brindan la mayor cantidad de infor-mación con un tiempo de examen lo más breve posible.Se realizan dos series de cortes: algunos sagitales (para cal-cular los diámetros correspondientes a la placa de perfil enradiología convencional) y otros paralelos al plano axial(para calcular el diámetro transverso mediano y el diámetrobiciático).

Ecografía

La ecografía vaginal puede utilizarse para medir el diáme-tro transverso mediano y el diámetro promontorretropúbi-co [150]. Existe una buena correlación entre las medidas eco-gráficas y las obtenidas por radiopelvimetría.No obstante, la ecografía se emplea con mayor frecuenciapara explorar el feto. Existen numerosas fórmulas para cal-cular el peso fetal in utero. Las medidas que intervienen endichos cálculos son: el diámetro biparietal, la circunferen-cia craneal, la circunferencia abdominal y la longitud delfémur.

Pielet [109] estudió, en 1987, las diferentes fórmulas y, paralos casos de pequeños pesos fetales, escogió la de Wiener:Log PNp = 1,6961 + 0,02253 (CC) + 0,01645 (CA) + 0,06439(PNp: peso de nacimiento previsto, CC: circunferencia cra-neal, CA: circunferencia abdominal).Debe señalarse que aun en la fórmula más exacta existe unavariación de 100 g/kg [49] (vale decir: 400 g para un feto de4 kg).La estimación de una macrosomía se basa principalmenteen los diámetros abdominal y biparietal. Para prever las dis-tocias de los hombros también se puede utilizar el diámetrobiacromial, pero se trata de una estimación difícil e imper-fecta. Sin embargo, varios autores [30, 51, 132] coinciden enseñalar que con la ecografía no es posible establecer el diag-nóstico de macrosomía y menos aún prever las distocias delos hombros. Cuando el peso estimado ecográficamente essuperior a 4 500 g, cabe sugerir una cesárea. Si se prevé unpeso de nacimiento de aproximadamente 4 000 g, puedeprovocarse el trabajo entre las 36 y las 38 SA [10, 29, 30, 51, 132].Para estudiar la confrontación cefalopélvica se mide exac-tamente el diámetro biparietal fetal. La corrección según lafecha de la ecografía se realiza considerando un crecimien-to del diámetro biparietal igual a 1 mm por semana entrelas 36 y las 40 SA. Si se sospecha que la pelvis puede ocasio-

24 Radiopelvimetría: valores medios de los principales diámetros.A. promontorretropúbico (PRP) 105 mm; B. subsacrosubpúbico115 mm; S. cuerda sacra 110 mm; H. flecha sacra 20 mm;C. transverso máximo 135 mm; D. transverso mediano (TM)125 mm; EI. oblicuo izquierdo 120 mm; ED. oblicuo derecho120 mm; F. biciático 108 mm; G. biisquiático 120 mm. Índice deMagnin (PRP + TM) > 230 mm.

A

B

C

EI


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nar problemas se practica una nueva ecografía al final delembarazo, o incluso al comienzo del trabajo.En la sala de trabajo se puede confirmar ecográficamente lavariedad de posición de una presentación, a fin de comple-mentar el examen clínico. Cuando aparecen los globos ocu-lares (fig. 25) se trata de una variedad de posición posterior.De lo contrario, se trata de una variedad anterior. Loca-lizando la espalda del feto se puede saber si la presentaciónes derecha o izquierda, dato necesario antes de colocar uninstrumento para evitar errores de diagnóstico que pudie-ran agravar una distocia. Cuando se conoce la forma de lapelvis gracias a la radiopelvimetría también puede practi-carse una ecografía al principio del trabajo (recuérdese quealgunas variedades de posición son muy desfavorables paradeterminadas formas de pelvis) (cuadro VIII). En talescasos es inútil esperar y debe indicarse rápidamente unacesárea.

Confrontación radiopelvimetría-ecografía

Los resultados de la radiopelvimetría deben ser confronta-dos con el diámetro biparietal fetal ecográfico. Para ello seutiliza el diagrama de Magnin [73, 75], quien sostuvo que erainteresante asociar la cefalometría a la radiopelvimetría rea-lizada en placas de perfil. Hoy en día tal evaluación resultafácil, aun al principio del trabajo, gracias a la generalizaciónde la medida ecográfica del diámetro biparietal fetal. Paradefinir la capacidad de la pelvis, Magnin propuso utilizar uníndice correspondiente a la suma de los diámetros antero-posterior y transverso mediano del ES, combinado con elvalor del diámetro biparietal fetal. El gráfico correspon-diente muestra tres zonas (fig. 26):— una zona superior de eutocia (60 % de las pelvis);— una zona de incertidumbre (24 % de las pelvis en las queel pronóstico de parto es incierto y se justifica hacer unaprueba de trabajo);

— una zona inferior de distocia (16 % de las pelvis), condos posibilidades:

— diámetro biparietal superior a 90 mm (zona de cesáreaprofiláctica);— diámetro biparietal inferior a 90 mm (si el examen clí-nico resulta favorable cabe realizar una prueba de trabajo).

Morgan [85, 86, 87, 88, 145] calculó un índice de confrontación feto-pélvico tomando en cuenta cuatro circunferencias (cabezafetal, ES, abdomen fetal y estrecho medio). Los diámetros dela pelvis materna fueron calculados en la radiopelvimetría, ylos diámetros fetales, en la ecografía practicada al principiodel trabajo (fig. 27). Obtuvo los siguientes valores:— circunferencia de la cabeza fetal - circunferencia del ES;— circunferencia de la cabeza fetal - circunferencia del es-trecho medio;— circunferencia del abdomen fetal - circunferencia del ES;— circunferencia del abdomen fetal - circunferencia del es-trecho medio.El índice fetopélvico es igual a la suma de los dos valoresmás positivos (los valores positivos indican una despropor-ción fetopélvica, mientras que los valores negativos indicanlo contrario). Los trabajos publicados muestran excelentesniveles de sensibilidad (del 85 al 94 %) y de especificidad(del 92 al 100 %).Schlaeder [130] propuso hacer una simple estimación de losmárgenes de seguridad entre el diámetro biparietal fetalmedido ecográficamente y los diámetros de la pelvis mater-na medidos por radiopelvimetría. En un estudio retrospec-tivo de 306 casos mostró que existían considerables riesgosde distocia fetopélvica en las siguientes situaciones:— diámetro promontorretropúbico-diámetro biparietal in-ferior a 7 mm;— diámetro biciático-diámetro biparietal inferior a –1 mm.

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25 Diagnóstico ecográfico de variedad de una presentación cefáli-ca en sala de trabajo.A. Variedad occipitoilíaca izquierda anterior (OIIA). No se visua-lizan los globos oculares.B. Variedad occipitoilíaca izquierda posterior (OIIP). Se visualizauno o ambos globos oculares.C. Imagen ecográfica de una presentación occipitosacra convisualización de ambos globos oculares.

Cuadro VIII.– Pronóstico de las variedades de posición en elmomento del encajamiento, en función de la forma de la pelvis.

OA: occipitoanterior; OT: occipitotransversa; OP: occipitoposterior.

Forma Variedades de posición Variedades de posiciónde la pelvis favorables desfavorables

Ginecoide OA, OT, OP —

Androide OT, OP OA

Antropoide OP, OA OT

Platipeloide OT OA, OP

250

240

230

210

200

80 85 90 95 100 105

Bip (mm)

IM = PRP + TM (mm)

26 Diagrama de Magnin. IM: índice de Magnin; PRP: promontorre-tropúbico; TM: transverso mediano.

Zona de eutocia

Zona de distocia

Zona de incertidumbre

A B

C


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Primera etapa del trabajo

La primera etapa del trabajo corresponde al período dedilatación del cuello uterino.

Las contracciones uterinas, intermitentes y completas, seperciben con facilidad poniendo la mano sobre el abdomende la paciente. Los dolores aumentan en frecuencia e inten-sidad.

Comienzo del trabajo

Antes del trabajo suele observarse la pérdida del «tapónmucoso» (flujo vulvar espeso, de coloración parda). Elcomienzo del trabajo en sí está señalado por la apariciónde las contracciones uterinas regulares (más de dos con-tracciones cada 10 minutos), rítmicas, de intensidad y fre-cuencia crecientes, acompañadas por modificaciones delcuello uterino.

Medida del feto por ecografía

Medida de la pelvis por pelvimetría

Cabeza fetal (cm) Abdomen fetal (cm)

BIP DOF CC

9,5 12

DAT DAAP CA

Estrecho superior (cm) Estrecho medio (cm)

Abdomen fetal y pelvis materna

TM PRP CES

Diferencias entre las circunferencias

Índice fetopélvico = suma de las dos diferencias más positivas

Cabeza fetal y pelvis materna

CC - CES CC - CEM CA - CES CA - CEM

BC SSSP CEM

Cálculo de las circunferencias: C = (largo + ancho)C = (anteroposterior + transverso) x 1,57

π—2

sin desproporciónfetopélvica – + desproporción fetopélvica

Medida del feto por ecografíaBIP = biparietalDOF = diámetro occipitofrontalDAT = diámetro abdominal transversoDAAP = diámetro abdominal anteroposterior

Medida de la pelvis por pelvimetríaTM = transverso medianoPRP = promontorretropúbicoSSSP = subsacrosubpúbicoBC = biciático

CC = circunferencia cefálicaCA = circunferencia abdominalCES = circunferencia estrecho superiorCEM = circunferencia estrecho medio

27 Índice fetopélvico. Medición ecográfica del feto.

DOF

BC


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El diagnóstico de comienzo del trabajo se basa en los si-guientes elementos:— presencia de contracciones uterinas (interrogatorio, pal-pación, tocografía para determinar la intensidad, la ampli-tud y la frecuencia);— modificaciones del cuello (que se acorta y se abre).Algunas veces, al final del embarazo, se producen contrac-ciones fisiológicas (llamadas de Brackson-Hicks), que sonmás breves, menos dolorosas y desaparecen por efecto delos antiespasmódicos.Clínicamente, las contracciones uterinas del trabajo secaracterizan por ser:— involuntarias;— intermitentes y rítmicas (cada contracción va precediday seguida por un período de reposo);— progresivas en cuanto a su duración e intensidad;— totales y dolorosas (el dolor puede percibirse en la re-gión lumbosacra).Mediante la palpación abdominal se puede apreciar la cali-dad de las contracciones uterinas: el cuerpo uterino seendurece, su eje mayor se endereza y se acerca a la paredabdominal anterior.La tocografía interna sirve para controlar las contraccionesuterinas de modo preciso (cuadro IX):— la intensidad total pasa de 35 mmHg al principio del tra-bajo a 50 mmHg al final del mismo;— la duración es bastante estable: alrededor de 80 segundos;— la frecuencia se establece en aproximadamente cuatrocontracciones uterinas cada 10 minutos;— el tono basal pasa de 5 a 9 mmHg.Durante el embarazo, el cuello uterino, que permanececerrado, mide de 30 a 40 mm. Al final del embarazo seablanda, se acorta (borramiento), se dilata y se centra (desu posición posterior pasa a una posición anterior).Idealmente, el cuello uterino debe estar maduro al princi-pio del trabajo. Un cuello maduro está blando, mide menosde 1,3 cm de longitud y puede dilatarse (deja entrar fácil-mente un dedo).El borramiento del cuello uterino se evalúa por el grado deacortamiento (la medicina anglosajona lo expresa en por-centaje: 0 % de borramiento es un cuello largo y 100 % esun cuello completamente borrado). Al final del período deborramiento, el dedo ya no distingue el saliente cervical,sino el conjunto de la bóveda regular del segmento inferior,con un orificio central cuyo diámetro indica el grado dedilatación. Cuando el cuello se halla lo bastante abiertopara permitir el paso de la cabeza fetal (unos 10 cm) se diceque la dilatación es «completa».

Fases de la primera etapa del trabajo

Fase de latencia

Sucede al borramiento del cuello, aunque también puedeproducirse al mismo tiempo, especialmente en las mujeresmultíparas (fig. 28).Esta primera fase, que es la más larga, corresponde al prin-cipio del trabajo (más de dos contracciones uterinas cada 10minutos). Dura unas 8,6 horas en la primípara y unas 5,3horas en la multípara, aunque puede haber fuertes desvia-ciones con respecto a estos términos medios. Los valoresmáximos son: 20 horas en la primípara y 14 en la multípara.No existe un límite preciso entre la fase de latencia y la faseactiva.

Fase activa

Friedman [39, 40, 41, 42] describió con exactitud el aspecto sinu-soidal de esta curva de dilatación, con una primera fase delatencia hasta llegar a 2 ó 3 cm [39, 42]. Según Peisner [106], elcomienzo de la fase activa debería fijarse entre los 4 y los 5 cmde dilatación. La fase activa de la dilatación es rápida (veloci-dad de dilatación del cuello: 3 cm/h). Después de los 8 cmsigue la fase de desaceleración, que anuncia la segunda etapadel trabajo.En el cuadro X se reproducen los valores de Friedman [42].La figura 29 muestra su curva de dilatación en la primíparay en la multípara, importante referencia para evaluar clíni-camente la evolución del trabajo. Cabe recordar que la dila-

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Cuadro IX.– Parámetros de la contracción durante el parto normal.

La unidad Montevideo es el producto de la intensidad de la contracción (en mmHg) porsu frecuencia teórica (cada10 min).

Dilatación (cm) 3 - 4 4 - 6 6 - 8 8 - 10 Expulsión

Tono de base (mmHg) 5 ± 3 6 ± 4 8 ± 5 8 ± 5 9 ± 4Límites superiores 11 14 18 17 —

(mmHg)

Intensidad total de la 35 ± 12 42 ± 14 47 ± 16 48 ± 16 49 ± 16contracción uterina

(mmHg)

Frecuencia de las contrac- 3,8 ± 1,7 3,8 ± 1,5 4 ± 1,6 4,1 ± 1,4 4,4 ± 1,6ciones uterinas (cada 10 min)

Duración de la contracción 82 ± 31 86 ± 24 86 ± 19 83 ± 19 74 ± 16uterina (seg)

Actividad uterina (unidades 104 ± 42 131 ± 60 143 ± 60 157 ± 69 —Montevideo)

28 Dilatación cervical en la primípara (A) y en la multípara (B).a. Cuello antes del trabajo; b. borramiento completo del cuello;c. comienzo de la dilatación; d. borramiento y dilatación simul-táneos; e. dilatación cervical completa.

A B

a

b

c

d

e


16página 16

tación avanza a razón de aproximadamente 1,5 cm/h o másdurante la fase activa y que no debe disminuir a menos de1 cm/h en la primípara o 1,5 cm/h en la multípara [98, 107].Algunos autores han objetado la última parte de la curva deFriedman [137]. La desaceleración sería un artefacto relacio-nado con el modo de presentación, y más particularmente,con las presentaciones posteriores. Según Hendricks [54], sital fase de desaceleración existiera, indicaría una anomalíadel trabajo. Las medidas ultrasónicas continuas de VanDessel [147] también mostraron que no existía ninguna fasede desaceleración.

Estudio clínico de la primera etapa del trabajo

Interrogatorio

Es preciso conocer los datos principales acerca de la mujerque ingresa en la sala de trabajo: edad, número de partosanteriores, número de embarazos, tiempo de amenorrea,antecedentes ginecológicos y obstétricos, desarrollo y con-trol del embarazo, tensión arterial, pulso, enfermedades aso-ciadas al embarazo y resultados de los exámenes prenatales.

Examen obstétrico

Palpación del abdomenSirve para poner de manifiesto la presentación longitudinalo transversal. Si el polo superior es redondeado y duro debesospecharse una presentación podálica. En la mayoría delos casos, mediante la palpación del polo inferior del úterose puede apreciar el volumen de la cabeza fetal y su situa-ción con respecto al ES. En la multípara es frecuente que lacabeza no esté situada en el eje del ES, sino algo excéntrica,hacia una fosa ilíaca. En tales casos se dice que la presenta-ción es móvil. Si la cabeza está en el eje medio, pero semoviliza fácilmente ejerciendo una presión suave conambas manos guías, se dice que es movilizable. Por último,si no se puede movilizar la cabeza lateralmente, se dice queestá fija.

Si la presentación es anterior, occipitoilíaca izquierda anterior(OIIA) u occipitoilíaca derecha anterior (OIDA) (fig. 30), lapresentación es longitudinal, con el eje mayor del feto para-lelo al eje mayor del útero. La cabeza está frente a la pelvis, odentro de ella. La espalda se sitúa a la izquierda (OIIA) o a laderecha (OIDA) y adelante. Es fácil de palpar, salvo en lasmujeres obesas. Los miembros se encuentran a la derecha(OIIA) o a la izquierda (OIDA), y son difíciles de palpar. Lapelvis fetal se halla a nivel del fondo uterino. La frente se sitúaa la derecha (OIDA) o a la izquierda (OIIA). En las presenta-ciones flexionadas, la frente y la espalda se hallan en los ladosopuestos, mientras que en las presentaciones deflexionadasocurre lo contrario.Si la presentación es posterior, occipitoilíaca izquierda pos-terior (OIIP) u occipitoilíaca derecha posterior (OIDP)(fig. 31): la presentación es longitudinal, con el eje mayorfetal paralelo al eje mayor del útero. La cabeza se encuen-tra frente a la pelvis o dentro de ella. La espalda, situada ala izquierda (OIIP) o a la derecha (OIDP) y atrás, es difícilde palpar. Los miembros, fácilmente palpables, se encuen-tran a la derecha (OIDP) o a la izquierda (OIIP). La pelvisfetal se halla a nivel del fondo uterino. La frente se sitúa ala derecha (OIDP) o a la izquierda (OIIP).

Auscultación fetalSi la presentación es anterior (OIIA u OIDA), el foco car-díaco fetal se sitúa en el cuadrante inferior izquierdo(OIIA) o derecho (OIDA) del abdomen materno. El puntode intensidad sonora máxima varía según el grado de rota-ción del feto.Si la presentación es posterior (OIIP u OIDP), los ruidosdel corazón fetal se transmiten a través del hombro al ladoizquierdo (OIIP) o derecho (OIDP) de la madre, delmismo lado que la espalda del feto. Si la espalda del fetoefectúa una rotación anterior, los ruidos del corazón fetal seaproximan al medio del abdomen materno.

Tacto vaginalSirve para confirmar el diagnóstico de presentación y paraaveriguar la altura de la presentación con respecto al ES, laposición de la presentación y su variedad de posición. Lasvariedades de posición de la presentación cefálica tienenuna evolución más o menos favorable, según la forma de lapelvis (cuadro VIII). La pelvis de forma ginecoide es la másfavorable. Todas las variedades de posición de la presenta-ción cefálica tienen buen prónostico. En cambio, no tienenbuen pronóstico las variedades anteriores en la pelvisandroide ni las variedades transversas en la pelvis antropoi-de. En la pelvis platipeloide, las variedades que no tienenbuen pronóstico son las anteriores y las posteriores.Cuando el cuello está dilatado, las suturas y las fontanelas seperciben del siguiente modo:— si la presentación es anterior: el diámetro mayor esizquierdo (OIIA) o derecho (OIDA). La fontanela poste-rior es anterior e izquierda (OIIA) o derecha (OIDA). Lafontanela mayor es posterior y derecha (OIDP) o izquierda(OIIP);— si la presentación es posterior: el diámetro mayor esderecho (OIIP) o izquierdo (OIDP). La fontanela posteriores posterior e izquierda (OIIP) o derecha (OIDP). La fon-tanela mayor es anterior y derecha (OIDA) o izquierda(OIIA). La flexión suele ser imperfecta. Cuando el diag-nóstico resulta difícil debe buscarse la oreja que se encuen-tra del lado del occipucio.Mediante el TV también se puede calcular la puntuación deBishop, con el que se evalúa:— el borramiento del cuello, evaluado según el grado deacortamiento del cuello expresado en porcentaje (0 %: cue-llo no borrado; 100 %: cuello completamente borrado) o

Cuadro X.– Valores de Friedman [42].

Nulípara Multípara

Promedio Máximo Promedio Máximo

fase de latencia (h) 8,6 ± 0,27 20 5,3 ± 0,19 14

fase activa (h) 4,9 ± 0,13 12 2,2 ± 0,07 6

fase de desaceleración (h) 0,90 ± 0,33 0,23 ± 0,01

primera etapa del trabajo (h) 13,5 ± 0,33 28,5 7,5 ± 0,24 20

segunda etapa del trabajo (h) 0,95 ± 0,04 2,5 0,24 ± 0,01 0,83

duración total del trabajo (h) 14,5 ± 0,31 7,7 ± 0,23

velocidad de dilatación (cm/h) 3,0 ± 0,8 cm/h 5,7 ± 0,16 cm/hfase de pendiente máxima mínimo: 1,2 cm/h mínimo: 1,5 cm/h

10

8

6

4

2

h

0 2 4 6 8 10 12 14 16

29 Curva de Friedman [42].

Multípara

Nulípara

Fase de latencia Fase activa

Exp

ulsi

ónh


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página 17

bien con los calificativos clásicos (cuello largo, corto oborrado);— la dilatación del cuello expresada en centímetros (de 0a 10);— la consistencia del cuello (firme, mediana, blanda);— la posición del cuello (posterior, central, anterior);— la altura de la presentación con respecto al ES.La puntuación de Bishop, valor cuantitativo que puederepetirse, facilita el control preciso de la evolución al prin-cipio del trabajo (cuadro XI).Durante el trabajo, el TV sigue siendo el principal mediopara controlar cómo evoluciona la dilatación cervical.De no haber anomalías, se practica un TV cada media horao cada hora, respetando siempre las normas de asepsia,para estudiar el cuello uterino (consistencia, longitud, dila-tación), la presentación (tipo, orientación, movilidad, altu-ra) y el estado de la bolsa de las aguas.

Los resultados se trasladan al partograma [137], que se com-para con la curva de dilatación de Friedman [42] a fin decontrolar la evolución de la dilatación cervical:— fase de latencia (dilatación lenta);— fase activa (dilatación rápida);— fase de desaceleración previa a la dilatación completa.Siempre que sea actualizado diariamente, el partogramasirve para controlar la evolución de la dilatación y el des-censo de la presentación, y para detectar precozmente unadistocia.Deben registrarse en él todos los datos relativos al trabajoen curso: exámenes clínicos, medicamentos, anomalías delritmo cardíaco fetal, etc.El partograma también sirve de vínculo entre los diferentesmiembros del equipo obstétrico (rotación de las parteras,intercambios entre éstas y los médicos).Por último, el TV sirve para controlar la evolución de labolsa de las aguas.Ésta se forma al principio del trabajo y es percibida comouna superficie lisa que se descubre a medida que progresala dilatación.Cuando es plana, por lo general indica una presentación devértice flexionada y encajada.Cuando es saliente debe investigarse si existe una malaadaptación de la presentación al segmento inferior.El líquido amniótico, del que se ha de registrar el color, bro-ta al romperse las membranas. La rotura es tempestiva cuando se produce con dilatacióncompleta, e intempestiva cuando se produce antes de ella.También se debe distinguir la rotura espontánea (sin inter-vención exterior durante el trabajo) de la rotura artificial(provocada voluntariamente).Con esta última se puede facilitar la evolución del trabajo.Si la rotura ocurre antes de todo trabajo se trata de unarotura prematura. En estos casos no existe la bolsa de lasaguas, y la paciente debe ser hospitalizada de inmediato,dados los riesgos de infección y de procidencia del cordón.Si las membranas están íntegras, según las escuelas, se pre-fiere:— dejar la bolsa de las aguas intacta;— o romper las membranas artificialmente y suministrarantiespasmódicos (parto médico), opción recomendablecuando la dilatación supera los 6 cm y la presentación estáencajada. Tras la rotura de la bolsa de las aguas se ha dehacer un nuevo examen para controlar si no hay una proci-dencia del cordón.

Exámenes complementarios

TocografíaSirve para evaluar las características de las contraccionesuterinas:— duración;— anomalías de intensidad;— hipocinesia o hipercinesia.

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30 Occipitoilíaca izquierda anterior.

31 Occipitoilíaca derecha posterior.

Cuadro XI.– Puntuación de Bishop.

0 1 2 3

Dilatación cerrado 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm

Borramiento 0-30 % 40-60 % 60-70 % ≥ 80 %

Consistencia firme mediana blanda —

Posición posterior central anterior —

Presentación móvil iniciada fijada encajada


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La hipocinesia es una disminución de la intensidad, la dura-ción o la frecuencia de las contracciones uterinas.La hipercinesia es un aumento de la intensidad o la fre-cuencia de las contracciones uterinas:— hipercinesia de frecuencia o taquisistolia: más de cincocontracciones uterinas por período de 10 minutos sinaumento del tono de base;— hipercinesia de intensidad o hipersistolia: la presiónintraamniótica supera los 80 mmHg;— hipercinesia global: asociación de ambas anomalías.La hipertonía es un aumento del tono de base.Si existe una hipertonía más una hipercinesia debe sospe-charse una desproporción fetopélvica o un hematomaretroplacentario.

Estado del niñoLos principales medios de control del feto durante el tra-bajo son (fig. 32):— el registro cardiotocográfico;— el pH;— la cantidad de líquido amniótico;— otras técnicas menos utilizadas, como la saturación deoxígeno de la hemoglobina arterial (SaO2).

• Registro cardiotocográficoLa frecuencia cardíaca fetal se calcula sobre la base de la sís-tole cardíaca, utilizando los ultrasonidos (efecto Doppler) oel electrocardiograma (ECG) (onda R).— Registro del ritmo cardíaco fetal (RCF) por un captorexterno: es un método incruento, que se practica a travésde la pared abdominal. Se envía un haz de ultrasonidossobre las estructuras cardíacas en movimiento, que modifi-can la frecuencia de los ultrasonidos reflejados. Los capto-res actuales utilizan un haz amplio, con lo que se disminu-ye el riesgo de pérdida de la señal (desplazamientos feta-les). El tratamiento de las señales (desparasitación y pro-mediación) brinda una calidad de trazado casi idéntica a lade los trazados obtenidos por ECG fetal.— Registro del RCF por un captor interno: para obtener laseñal ECG, después de haber roto asépticamente las mem-branas se fija un electrodo de doble espira en el cuero cabe-lludo fetal (scalp-electrode), o un electrodo de ventosa si setrata de una presentación de nalgas. El segundo contacto seestablece con la pared vaginal materna. La señal que se uti-liza es la onda R del complejo QRS, más fácil de tratar. Seobtienen excelentes trazados, aun en caso de agitación dela madre y durante la expulsión. Los captores miden elespacio de tiempo que media entre dos contracciones car-díacas (período). Este intervalo PP es variable de una sísto-le a otra, y por lo tanto, varía la frecuencia (1/P). Tales sonlas oscilaciones del RCF. La velocidad del papel (1, 2 ó 3cm/min) no permite visualizar la variación entre un latidoy el siguiente (beat to beat).Los resultados deben tomar en consideración varios crite-rios (cuadro XII).

• Determinación del pHEs preciso que haya una dilatación cervical de al menos 4 cm,que las membranas estén rotas y que la presentación estéfija (de lo contrario, con una presentación móvil, resultadifícil tomar material y aumenta el riesgo de hematomadifuso del cuero cabelludo fetal). Esta maniobra está con-traindicada si existen trastornos de la hemostasia (trombo-penia, hemofilia) o una infección del feto.Los valores de referencia son los siguientes:— pH normal superior a 7,25;— preacidosis: de 7,20 a 7,25;— acidosis grave: menos de 7,20;— lactatos patológicos: más de 3,3 mmol/l.

No siempre es fácil obtener una gota de sangre capilarcorrecta, y los resultados pueden ser poco seguros pordiversas razones (aparato mal mantenido, bolsa serosanguí-nea, falta de experiencia del profesional). Se considera quees necesario determinar el pH en el 4 al 6 % de los partos.Si las anomalías del RCF persisten, se realiza una nuevamedida del pH 20 minutos más tarde. Aunque el pH medi-do en sangre tomada del cuero cabelludo es el único ele-mento objetivo para el diagnóstico de acidosis fetal, la granmayoría de los servicios de obstetricia no lo determinan(menos del 4 % de los centros en los Estados Unidos).

32 Medios de control del feto durante el trabajo.RCIU: retraso de crecimiento intrauterino; RCF: ritmo cardíacofetal; ECG: electrocardiograma; PO2: presión parcial de oxíge-no; SaO2: saturación de oxígeno en la sangre arterial.

Contexto

Movimientos fetales

Prueba de estimulación

acústica fetal

Microtoma de sangrepH - lactatos

Monitorización obstétrica

RCF - ECG

Ecografía

Doppler

Cruento

SaO2

PO2

RCIUPrematuroMacrosómicoDismaturo (TD)

Cuadro XII.– Plan de interpretación de un trazado cardiotocográ-fico.

Tocograma

— Tono de base ................................................................................mmHg— Frecuencia de las CU ................................................................./10 min— Duración de las CU ...............................................................................s— Amplitud de las CU.......................................................................mmHg

Ritmo de base— Nivel ...................................................................................................lpm

Oscilaciones— Amplitud ............................................................................................lpm— Frecuencia ......................................................................................c/min

Aceleraciones

— Número de aceleraciones .........................................................../20 min

Disminuciones

— Desfase/CU (r) .......................................................................................s— Lag time (lt) ...........................................................................................s— Amplitud (A). ......................................................................................lpm— Amplitud de la BR (a) ........................................................................lpm— Duración (D) ..........................................................................................s— Duración de la BR (d) ...........................................................................s— Nivel de base alcanzado (N)..............................................................lpm— Número DV/número CU (en 30 min) ....................................................../

CU: contracciones uterinas; DV: disminución variable; BR: bradicardia residual.


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• Cantidad de líquido amnióticoEl estudio de la cantidad de líquido amniótico se realiza porecografía. Entre otras técnicas se cuenta el índice amnióti-co [89], igual a la suma de las medidas de las cuatro cisternasmás profundas (exentas de cordón). Si dicha suma es infe-rior a 5 cm, se trata de un oligoamnios (valor normal: de 7a 16 cm a las 40 SA).

• Otras técnicasLas otras técnicas, utilizadas raramente, son las siguientes:— prueba de estimulación sonora;— Doppler;— movimientos fetales;— medida de la SaO2 transcutánea;— medida de la presión parcial de oxígeno (PO2) transcu-tánea;— medida de la lactacidemia.Cualquiera sea la técnica utilizada, se ha de tomar en cuen-ta el contexto. El árbol de decisión de la figura 33 incluyelos diferentes medios de control del feto durante el trabajo.

Metodología durante la primera etapa del trabajo

La acción del profesional está estrechamente relacionadacon el control fetal. De no haber sufrimiento fetal, se hande considerar diferentes situaciones.

Falso trabajo

Este concepto, que no es aceptado por todos los obstetras,se aplica a las contracciones uterinas regulares y dolorosasque no dan lugar a ninguna modificación cervical. Dichascontracciones desaparecen espontáneamente o tras laadministración de sedantes o de ß-miméticos.Según algunos autores se trata de una distocia de arranque.Magnin [70] considera que el término «falso trabajo» debereservarse para designar los episodios de contracciones ute-rinas dolorosas sin modificación cervical si el trabajo noempieza en el curso del día siguiente (cuadro XIII). Si lascontracciones vuelven a aparecer durante el día, se trata deuna distocia de arranque.

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Normal

• RCF: 120-150 lpm• Oscilaciones: 10-25 lpm• Aceleraciones: +• Sin disminución

Tolerable

• AC: 0 < 40 min• Oscilaciones: 5-10 lpm

o > 25 lpm• DP: A < 30 lpm, < 60 min

pH/20 minsegún RCFy contexto

Resultado CTGpatológico

Extraccióninmediata

Alarma

• Ac: 0 > 40 min• Tl, Tm, Bm• 1 dism. aislada prolongada• T plano < 5 lpm < 40 min• DV mín., mod., típicas• DV con BR < 30 lpm• DP sev : > 60 min. con

Amplitud > 60 lpmo Nadir < 80 lpm

Peligro

• 2 signos de alarma• Bs < 100 lpm• Ts > 170 - 180 lpm• T plano > 40 min• T sinusoidal• DV severas• DV atípicas (4, 5, 6)• DV con BR > 30 lpm• DT con BR < 30 lpm

Anomalías extremas

• Bs < 80 lpm, 10 min o más• 10 DT monomorfas o más

con BR > 30 lpm• DT + T plano + Ac = 0• Ts o Bs + T plano

+ DV o DT

– Decúbito lateral izquierdo - O2 - Suspender oxitocina– Tratamiento hipertonía - hipercinesia: 1/5º salbutamol IV

excepto en caso de hemorragia o acidosis– Tratamiento hipotensión materna: solución de Ringer

ContextoEstado fetal

Tº madreInfección, RPMPrimíparaInicio trabajoDesproporción FPDrogasLA meconialOligoamniosOIDPNalgasGemelos

Alto riesgoPreeclampsiaHRP

PrematuridadMacrosomíaRCIUTérmino sobrepasado

Si DV atípicas:amnioinfusión

*

• Conducta que debe seguirse

?

según RCF/contextoconfirmar

Abstención(¿monitorización discontinua

o auscultación?)

Monitorización continua3 cm/min

Prueba deestimulaciónacústica

> 40 %

SaO2

< 40 %> 30 %

pH/20 min

? ?

+

–

Controlimperativo

Imperativo

pH, BE, PCO2SaO2, lactatos

Au y Vu

Índice de Apgar

a los 5 min

Resultadoneurológico

d1-d7

> 7,25

pH cuero cabelludo

7,20 - 7,25

< 7,20

< 30 %> 15 min

33 Árbol de decisión en función del ritmo cardíaco fetal.


20página 20

Distocia de arranque

Este concepto deriva de la definición de falso trabajo.Es un período durante el cual las contracciones uterinasson regulares y dolorosas, pero se acompañan de escasasmodificaciones cervicales. El trabajo se inicia el día siguien-te del comienzo de las contracciones uterinas.Corresponde a la fase de latencia prolongada de Friedman,que dura más de 20 horas en la primípara o más de 14 horasen la multípara [42, 105]. La distocia de arranque por lo gene-ral se trata con medicamentos calmantes [42], esencialmen-te morfínicos (morfina: 10 mg por vía intramuscular).El uso de ß-miméticos no parece ser una buena solución por-que a menudo se han observado recidivas en forma de unadistocia [146], con aproximadamente el 25 % de cesáreas portal motivo [121]. También se ha recomendado el baño calien-te [14] para estabilizar el nivel de los dolores de la fase delatencia. Durante esta última se puede adoptar una actitudactiva (amniotomía, oxitócicos en altas dosis), con la queBoylan [11], en una serie de 197 primíparas, obtuvo una dis-minución significativa de la duración de la fase de latencia.Por no haber estudios concluyentes, todavía no se sabe aciencia cierta si en las distocias de arranque conviene pro-vocar el trabajo.

Distocia funcional

Se manifiesta por una dilatación larga (velocidad de dilata-ción inferior a 1,2 cm/h en la primípara o inferior a 1,5 cm/hen la multípara) o bien por una dilatación detenida duran-te más de 2 horas [42]. Sin embargo, en una serie de 505 pri-míparas, Perl observó que cuando la velocidad de dilata-ción era superior a 0,5 cm/h no había un aumento signifi-cativo de la cantidad de cesáreas [107]. La terapéutica debeser activa y, dentro de lo posible, preventiva (conviene tra-tar precozmente los espasmos del cuello). El principalmedio de control de la paciente en trabajo es el TV. Tanpronto como se observa un estancamiento de la dilatacióncervical (evidente en el trazado del partograma) debe insti-tuirse un tratamiento eficaz.Se propuso realizar gráficos «alerta/acción» como el de lafigura 34 [28, 108, 131], presentados en forma de partogramascon dos o tres diagonales. Si la línea de dilatación cruzabala línea de alerta, ello significaba que la dinámica de dilata-ción estaba frenada o detenida. Si la línea de dilatación cru-zaba la de acción, había que investigar la causa de la disto-cia y tomar una decisión terapéutica.El equipo de Dublin [92, 100] preconizó la dirección activa deltrabajo, limitando la duración de éste a 12 horas. En las

publicaciones de dicho equipo se observaba un índice decesáreas cercano al 5 %. En un estudio por muestreo, Ro-gers [119] demostró que el trabajo dirigido (amniotomía,altas dosis de oxitócicos) disminuía la duración del trabajo(9,7 h frente a 11,4 h, con p = 0,001) y tendía a reducir elíndice de cesáreas (el 7,5 % frente al 11,7 %, con p = 0,36).Un metaanálisis efectuado por Glantz [48] puso de mani-fiesto una disminución del índice de cesáreas cuando sedirigía el trabajo de manera activa. Al principio del trabajose ha de favorecer la deambulación y los frecuentes cambiosde posición de la paciente a fin de disminuir la duración deltrabajo, la necesidad de analgésicos y las anomalías del tra-zado cardiotocográfico [36]. En este caso puede utilizarse laanalgesia peridural ambulatoria [7, 12, 13, 15] con control car-diotocográfico por radiotelemetría [69]. El baño caliente [31]resulta más eficaz después de los 5 cm de dilatación. El efec-to de la peridural sobre la actividad uterina es variablesegún los autores. Algunos de ellos refieren poca o ningunamodificación de la dilatación cervical [18, 68, 129, 138]. Friedmanencuentra un aumento de la fase activa de dilatación [42].Según Baxie, la analgesia peridural facilita la dilatación, y aveces la acelera, especialmente en las pacientes ansiosas,con trabajo incoordinado o hiperálgico [8, 18]. La periduralno parece modificar notablemente la velocidad de dilata-ción, pero se advierte un uso más frecuente de los oxitóci-cos [138]. Thorp observó, en una revisión de las publicacio-nes anglosajonas, que la peridural aplicada a las primíparashabía aumentado el índice de cesáreas [143].Rompiendo artificialmente las membranas entre los 4 y los5 cm de dilatación cervical, el móvil cefálico solicita más fácil-mente el cuello uterino. Frazer mostró que, en su serie, laamniotomía había acelerado la velocidad de dilatación cervi-cal y que también había disminuido la cantidad de distociascervicales, sin modificar el porcentaje de cesáreas [37, 38].Cuando el registro cardiotocográfico muestra una hipoci-nesia, se debe mejorar el motor uterino con oxitócicos (loideal es administrarlos mediante una bomba eléctrica). Laactividad uterina se controla entonces por tocografía inter-na. De acuerdo a cada mujer, hay grandes diferencias encuanto a la actividad uterina necesaria para obtener unadilatación cervical regular [136]. Si la dilatación está pordebajo de 1 cm/h se inicia una perfusión de oxitocina conuna bomba eléctrica, a razón de 5 mUI/min, aumentándo-la regularmente hasta 30 mUI/min (dosis máxima autori-zada durante el parto: 10 UI). Sin embargo, algunos auto-res sostienen que cuando se ha administrado una dosis totalde 5 U hay escasas posibilidades de que la prueba del tra-bajo resulte positiva [25]. Utilizando dos captores internos,Margono estudió la diferencia de presión intrauterina entrelos segmentos superior e inferior del útero, y encontró quetodas las pacientes que dieron a luz por vía vaginal teníanmayor presión en el segmento superior. Por el contrario,todas las pacientes sometidas a cesárea tenían mayor pre-

Cuadro XIII.– Diagnóstico diferencial entre verdadero y falso tra-bajo.

CU: contracciones uterinas.

Signos clínicos Verdadero trabajo Falso trabajo

Dolores de las CU Regulares Irregulares

Intervalo entre las CU Disminuye gradualmente Estable

Duración e intensidad de las CU Aumenta progresivamente Estable

Localización del dolor Espalda y abdomen Principalmente abdomen

Efecto de la marcha Aumenta el dolor No lo modifica

Sangrado vaginal Frecuente Ausente

Descenso de la presentación Sí No

Posición de la cabeza fetal Fijada entre las CU Móvil

Analgesia Ineficaz A menudo eficaz

Modificación del cuello Borramiento y dilatación Sin cambios

34 Gráfico «alerta-acción» [108].

Dila

taci

ón (c

m)

Línea de alerta

Línea de acción

Duración del trabajo (h)


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página 21

sión a nivel del segmento inferior, antes o después de reci-bir oxitocina. Llegó a la siguiente conclusión: si la presión anivel del segmento inferior del útero es superior a la delsegmento superior, resulta inútil prescribir oxitocina [78].Los espasmos cervicales pueden tratarse mediante la aso-ciación de oxitócicos y peridural.Las hipercinesias suelen tratarse con antiespasmódicos. Sinembargo, nunca se ha comprobado que resulten eficaces, yno influyen sobre la duración del trabajo [55]. En las hiper-cinesias muy intensas deben utilizarse ß-miméticos (inyec-ción IV lenta de 0,1 mg/ml de salbutamol diluido) o trini-trina (inyectable o sublingual). Para facilitar el control delas hipercinesias, en la peridural pueden asociarse anestési-cos locales y adrenalina.

Segunda etapa del trabajo

Corresponde al paso del feto por el canal del parto.Esta etapa se subdivide en:— fase de encajamiento;— fase de descenso;— y fase de expulsión.

Encajamiento

Definición

Es el primer tiempo de la segunda etapa del parto (secondstage of labor) o paso del canal del parto (figs. 35 y 36), lo quesupone que el diámetro mayor de la presentación atravieseel ES.Se dice que una presentación está encajada cuando su cir-cunferencia mayor ha atravesado el ES. En la presentacióncefálica, se trata del plano que pasa por las dos eminenciasparietales (biparietal).

Fisiología

El encajamiento es el resultado del movimiento que unafuerza de deslizamiento, componente eficaz del empujeuterino, le imprime a la presentación apoyada en el arcopúbico.La condición esencial es que el eje del empuje uterino con-cuerde con el eje por el que es atravesado el ES.Simultáneamente, la cabeza fetal se acomoda al ES graciasa su orientación oblicua y a su flexión.

Concordancia de los ejesEl eje del empuje uterino está inclinado hacia adelante conrespecto al eje del ES. Ambos se cruzan formando un ángu-lo de 30 a 50° (fig. 5).La fuerza engendrada por el empuje uterino ha de aplicarla presentación fetal contra la sínfisis del pubis.El eje del empuje uterino se modifica por la anteversión ypor la lateroposición del útero.El eje de paso del ES puede ser modificado por la hiperlor-dosis lumbar materna y por la nutación.

Mecanismo general del encajamientoLa falta de concordancia entre el eje del empuje uterino yel eje del ES hace que el móvil fetal deba efectuar movi-mientos complicados.Las dimensiones del ES más utilizables son los diámetrosoblicuos, de modo que el vértice debe orientar según ellossus diámetros predominantes.

Puesto que las dimensiones de la cabeza fetal más favorablespara el encajamiento son el diámetro suboccipitobregmáti-co y el biparietal, el vértice debe flexionarse.El eje del ES es oblicuo hacia atrás y abajo (línea umbilico-coccígea), de modo que el vértice debe avanzar en esadirección para penetrar en el canal del parto.La acomodación de la cabeza fetal al ES consta de cuatrooperaciones:— la flexión; — la orientación en posición oblicua;— el asinclitismo (o inclinación lateral);— las deformaciones plásticas.Estas cuatro operaciones se realizan simultáneamente. Lasdos últimas son facultativas.

• Flexión cefálicaAntes del encajamiento, la cabeza fetal, aún móvil, se sitúapor encima del ES en posición oblicua izquierda o derechay en actitud indiferente (ni flexionada, ni deflexionada). Sin embargo, la actitud normal del feto «comprimido» den-tro de la cavidad uterina supone cierto grado de flexión.Ley de Pajot enunciada por Pinard: «Cuando un cuerposólido está contenido dentro de otro, si el continente estáalternativamente sometido a movimiento y reposo, y si lassuperficies son deslizantes y poco angulosas, el contenidotiende a acomodar su forma y sus dimensiones a las formasy a la capacidad del continente».Siendo el útero más ancho arriba que abajo, la pelvis y losmiembros inferiores del feto se han de colocar arriba, y lacabeza, abajo, flexionada para ocupar el espacio mínimo(fig. 37).La flexión complementaria al encajamiento puede expli-carse por las dos teorías siguientes.

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35 Encajamiento de la cabeza fetal: cabeza no encajada.

36 Encajamiento de la cabeza fetal: cabeza encajada.


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— Teoría de las palancasLa fuerza de propulsión de las contracciones uterinas setransmite a la cabeza fetal por la articulación occipitoatloi-dea. En una cabeza moderadamente flexionada, esta arti-culación ocupa una posición excéntrica, ya que se encuen-tra aproximadamente dos veces más lejos de la frente quedel occipucio. Así pues, se puede comparar la cabeza a unabalanza con dos brazos asimétricos, el más largo de los cua-les está situado del lado de la frente. Al entrar en contactocon el ES, la cabeza se ve sometida a las reacciones que leopone la resistencia pasiva de las superficies óseas. El brazofrontal, más largo, es más sensible a las contrapresiones queel brazo occipital. Dichas contrapresiones actúan sobre elbrazo frontal y provocan la flexión de la cabeza (fig. 38).— Teoría de JarrousseEn las variedades anteriores, el empuje uterino apoya eloccipucio fetal contra el arco anterior de la pelvis. La fuer-za resultante (fig. 39) tiende a flexionar la cabeza, pero losrozamientos del occipucio contra dicho arco crean un efec-to de freno.— Casos particulares del encajamiento de las variedades posterioresLa orientación dispone el occipucio hacia atrás, frente alseno sacroilíaco, mientras que la curvatura de la frente seadapta menos bien al arco anterior de la pelvis con el queentra en contacto.Además, la flexión del feto in utero suele ser menos inten-sa en las variedades posteriores, porque al encontrarse laespalda fetal frente al raquis materno la convexidad de éstetiende a deflexionar la cabeza fetal.Ello hace que la flexión complementaria contemporánea delencajamiento sea menor. El occipucio desciende dentro delseno sacroilíaco, donde no encuentra ningún punto deapoyo, de manera que la cabeza tiende a deflexionarse. Sinembargo, la frente fetal choca por delante contra la sínfisispúbica, y la cabeza termina por flexionarse. Dado que la fren-te entra en contacto con el arco anterior de la pelvis cuandoha descendido toda la cabeza, la flexión de la cabeza fetal esmás tardía y menos completa que en las variedades anteriores.Según Merger [83], «el rasgo esencial de las occipitoposte-riores es la flexión imperfecta y, por ende, la presentaciónde diámetros más grandes».

• Orientación en posición oblicuaA causa del promontorio, la orientación directa de la cabe-za fetal anterior (OP) o posterior (OS) resulta imposible en

el momento del encajamiento (fig. 40). La cabeza flexiona-da pone en correspondencia sus dos diámetros mayorescon los dos diámetros mayores del ES, que son los diáme-tros oblicuos (fig. 41).Como consecuencia, pueden observarse cuatro variedadesprincipales de posición de encajamiento (cuadro XIV)(fig. 42): OIIA-OIDP diámetro izquierdo y OIIP-OIDA diá-metro derecho. Existen además dos variedades accesorias:occipitoilíaca izquierda transversa (OIIT) y occipitoilíacaderecha transversa (OIDT). El hecho de que predominenclaramente las variedades de posición que ocupan el diá-metro izquierdo puede explicarse por la dextroposiciónfisiológica del útero grávido y por la dimensión levementesuperior (unos milímetros) del diámetro oblicuo izquierdocon respecto al diámetro oblicuo derecho.La frecuencia de las variedades de posición posteriores sesitúa entre el 15 y el 30 % [101], pero es difícil de estimar,porque numerosas variedades de posición posteriores rotanprecozmente durante el trabajo y se las considera comovariedades de posición transversas o anteriores.La OIDP es cinco veces más frecuente que la OIIP [101].

• AsinclitismoEl asinclitismo (del griego klinein: inclinar) es el grado deinclinación lateral de la cabeza fetal con respecto al planodel ES (figs. 43, 44 y 45). Se toma como referencia la sutu-ra longitudinal de la cabeza fetal.Si la sutura se proyecta en el eje del ES se dice que la pre-sentación es sinclital.Si la sutura está lateralmente desplazada con respecto adicho eje, es asinclital.

37 Disminución de las dimensiones cefálicas fetales por flexióncomplementaria durante el encajamiento: paso del diámetrooccipitofrontal (12 cm) al suboccipitobregmático (9,5 cm).

38 Teoría de las palancas.

39 Función del arco anterior.


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El asinclitismo es anterior (caso infrecuente) si la suturalongitudinal se halla próxima al sacro (fig. 44).El asinclitismo es posterior (caso más frecuente) si la suturalongitudinal está cerca del pubis (fig. 45).Según Merger [83], en las pelvis normales, por lo común, elencajamiento se realiza en sinclitismo, y el asinclitismo sóloes necesario en caso de desproporción fetopélvica.

Según Varnier [34] y Lacomme [62], la falta de concordanciaentre los ejes uteropélvicos pone la presentación en con-tacto con el arco anterior, que retiene un poco al parietalanterior. Dado que el parietal posterior no encuentra opo-sición alguna, se produce cierto grado de asinclitismo pos-terior, aun en las pelvis normales.

• Deformaciones plásticasVarían según la maleabilidad de los huesos, la parte del fetoque se presente y las necesidades (fig. 46).En la presentación de vértice, la bóveda se deforma confacilidad.En las presentaciones cefálicas en variedades de posiciónanteriores se observa un aumento de la longitud cefálica y

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40 Orientación en posición oblicua de la cabeza fetal (vista supe-rior de la pelvis). 1. Eje del diámetro oblicuo izquierdo; 2. eje deldiámetro oblicuo derecho.

41 Diámetros de encajamiento (vista inferior de la pelvis).a. Diámetro izquierdo; b. diámetro derecho.

Cuadro XIV.– Definición de la presentación.

La presentación es la parte del feto que entra en contacto con el ES, seencaja en él (o tiende a hacerlo) y evoluciona dentro de la excavación pél-vica según un mecanismo propio, hasta la expulsión del feto

Se denomina posición a la orientación izquierda o derecha (con respecto a lamadre) de la espalda del fetoLas variedades de posición están determinadas por la situación de la referen-cia de la presentación con respecto a la pelvis materna (la referencia del vérti-ce es el occipucio: OP (occipitopúbica), OIIA (occipitoilíaca izquierda anterior),OIIT (occipitoilíaca izquierda transversa), OIIP (occipitoilíaca izquierda poste-rior), OS (occipitosacra), OIDP (occipitoilíaca derecha posterior), OIDT (occipi-toilíaca derecha transversa) y OIDA (occipitoilíaca derecha anterior)

Presentaciones Referencias que se Abreviaturas Diámetro fetalpresentan en el ES

longitudinales– de cabeza:

• vértice occipucio (lambda) O biparietal• cara mentón M submentobregmático• frente nariz N sincipitomentoniano• bregma bregma B occipitofrontal

– de nalgas:• completa sacro S sacropretibial• incompleta sacro S bitrocantéreo• semiin- sacro S sacropretibial

completa

transversal– hombro acromion A —

42 Variedades de presentación de encajamiento: occipitoilíacoderecho anterior (OIDA) (4 %), occipitoilíaco izquierdo anterior(OIIA) (57 %), occipitoilíaco derecho transverso (OIDT), occipi-toilíaco izquierdo transverso (OIIT), occipitoilíaco derecho pos-terior (OIDP) (33 %) y occipitoilíaco izquierdo posterior (OIIP)(6 %).

43 Explicación del mecanismo del asinclitismo.

OIIA

OIIP

OIDA

OIDT

OIDP

OIIA

OIIT

OIIP

OIDP

OIDA


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una reducción de los dos diámetros mayores cefálicos (bipa-rietal y suboccipitobregmático). Ello explica la forma cóni-ca («pan de azúcar») del cráneo de los recién nacidos.El cráneo fetal se deforma más aún en las presentacionescefálicas en variedades de posición posteriores. La superpo-sición de los parietales puede ser considerable. La cabezaqueda alargada verticalmente, de abajo arriba.Las deformaciones plásticas son especialmente intensas enlas pelvis planas y estrechas en todos sus diámetros.

Las grandes deformaciones óseas no pueden ser considera-das como mecanismos normales de acomodación, y ya nodeberían observarse.

Encajamiento propiamente dicho

Gracias a estos fenómenos preparatorios, el área de encaja-miento puede aceptar perfectamente las dimensiones delovoide cefálico fetal.La dirección del movimiento es el eje de encajamiento(perpendicular al área de encajamiento), que correspondebastante bien a la línea umbilicococcígea.La fuerza que provoca el encajamiento es la misma que haflexionado la cabeza fetal. El vértice flexionado se aplicacontra el punto retropúbico de la sínfisis. El empuje uteri-no (E) puede descomponerse en dos fuerzas perpendicula-res [76] (fig. 47):— la fuerza (R), perpendicular al plano óseo, no cumpleninguna función motora;— la fuerza (G), paralela al plano óseo retropúbico, tiendea hacer progresar la cabeza fetal por el orificio del ES. Estafuerza es tanto más débil cuanto mayor es el ángulo forma-do por el eje del ES y la dirección del empuje uterino.En los casos extremos, cuando la pelvis está muy anteverti-da (hiperlordosis), el componente (G) puede volversenulo, y entonces el empuje uterino solo no alcanza paraprovocar el encajamiento.

Nutación y contranutación

Las articulaciones sacroilíacas son las más móviles de la pel-vis. La causa más frecuente de dolores lumbares bajosdurante el embarazo es la disfunción de las articulacionessacroilíacas [9]. Algunas veces se observan incluso verdade-ras subluxaciones [22, 26]. Los movimientos de la articulación sacroilíaca son la nuta-ción y la contranutación.

• NutaciónEn la nutación, el sacro gira en torno a un eje transversalque pasa por el ligamento axil (fig. 48). El promontorio sedesplaza hacia adelante y abajo, mientras que la punta delsacro y el cóccix se desplazan hacia atrás, haciendo:— que disminuya el diámetro promontorretropúbico;— que aumente el diámetro subsacrosubpúbico.Al avanzar dentro de la pelvis, la base del sacro disminuye sufunción de cuña intercoxal. Las alas ilíacas se acercan leve-mente, las superficies articulares separan aún más los huesoscoxales y, por compensación, las tuberosidades isquiáticas seseparan, se dirigen hacia atrás y arriba, y aumentan el diá-metro biisquiático (fig. 49). Este movimiento agranda elestrecho inferior y favorece el desprendimiento. También sereproduce al pasar de la posición decúbito a la posición depie, y en la posición de Devraigne-Descamps.El movimiento de nutación está limitado por la resistenciade los ligamentos sacrotuberales y sacroespinosos, y acceso-riamente, por los ligamentos llamados «frenos de nutación»y ligamento axil, que al torsionarse bloquean la articulación.Si se obtiene la nutación mediante la flexión de los muslossobre la pelvis, con el sacro fijo, los aductores movilizan loshuesos coxales, y la sínfisis del pubis se desplaza hacia atrásy arriba (fig. 50).La distancia que separa el promontorio del pubis disminu-ye, pero el plano del ES se acerca a la vertical y el eje del ESse inclina hacia la horizontal. El ángulo formado entre eleje de ES y el eje del empuje disminuye. De este modo, lanutación tiende a hacer que coincidan el eje del empujeuterino y el eje del ES, que es el que el feto debe seguir parapenetrar en el canal del parto.

44 Asinclitismo anterior.

45 Asinclitismo posterior.

46 Deformaciones plásticas.A. Occipitoanterior.B. Occipitoposterior.C. Frente.D. Cara.

A B C

D


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Al favorecer la coincidencia entre los ejes mencionados, lanutación mejora la flexión del vértice. Una vez que se harealizado la flexión, la nutación, por igual mecanismo, hade facilitar el encajamiento propiamente dicho. Por último,la nutación, al aumentar el volumen del cilindro de encaja-

miento, agranda el espacio disponible para el parietal pos-terior y favorece el fenómeno de asinclitismo.Gracias a la nutación se puede facilitar el encajamiento dela presentación. La mujer debe colocarse en posición gine-cológica forzada o posición de Rosa (semisentada a 45° res-pecto de la horizontal, con los muslos flexionados sobre lapelvis y las piernas sobre los muslos). Esta posición mejorala concordancia entre el eje del motor uterino y el eje delES, disminuye la lordosis lumbar y provoca la nutación.

• ContranutaciónEn el movimiento de contranutación, el sacro rota alrede-dor del eje constituido por la tuberosidad isquiática, demodo que el promontorio se desplaza hacia atrás y arriba,mientras que la punta del sacro y el cóccix se desplazanhacia adelante (fig. 51). La base del sacro se dirige hacia atrás, aumentando su fun-ción de cuña intercoxal y separando ambos huesos coxales.Por compensación, las dos tuberosidades isquiáticas tien-den a acercarse, lo que trae aparejado:— un aumento del diámetro promontorretropúbico;— y una disminución de los diámetros sacropúbico y biis-quiático.

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47 Descomposición de la fuerza de empuje uterina (E) [76]. R: fuer-za perpendicular al plano óseo; G: fuerza paralela al plano óseoretropúbico.

50 La nutación mejora la concordancia entre el eje del estrechosuperior y el eje del empuje uterino.

51 Contranutación.

48 Nutación.

49 Movimientos de la pelvis durante la nutación.


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Tal movimiento agranda el ES, y favorecería el encajamien-to, pero en cambio no favorece la concordancia entre el ejedel ES y el del empuje uterino.La contranutación se obtiene extendiendo los muslos sobrela pelvis, lo que en la clínica corresponde a la posición deCrouzat-Walcher.Si el sacro permanece fijo, los abductores provocan la movi-lización de los huesos coxales, y la sínfisis del pubis se des-plaza hacia adelante y abajo.

Estudio clínico del encajamiento

Se dice que una cabeza está encajada cuando su circunfe-rencia mayor (plano que pasa por las protuberancias parie-tales) ha superado el plano del ES, encontrándose pordebajo del diámetro promontorretropúbico, y por ende, enla excavación pélvica.Este concepto de encajamiento es fundamental, porque amenudo es la condición necesaria para que un parto se rea-lice por vía natural.Al contrario de lo que se sostenía habitualmente, el encaja-miento no suele producirse antes del trabajo en la primípara.Conviene recordar los siguientes conceptos:— cabeza móvil: al practicar el TV la excavación aparecevacía; el dedo percibe la presentación y la rechaza, impri-miéndole movimientos de peloteo;— cabeza aplicada: el dedo vaginal percibe la presentaciónen contacto con el área del ES y puede rechazarla con movi-mientos de escasa amplitud;— cabeza fija: el dedo vaginal ya no puede rechazar la cabe-za, pese a que ésta todavía no está encajada.La cabeza fetal desciende a la excavación pélvica, quepuede ser comparada con un cilindro («cilindro de des-censo de Hodge») limitado hacia arriba por el diámetropromontorretropúbico o primer paralelo de Hodge, y haciaabajo por el segundo paralelo de Hodge, que pasa por elborde inferior de la sínfisis púbica.Se considera que el encajamiento es efectivo cuando el vér-tice supera el segundo paralelo de Hodge (fig. 52).El diagnóstico de encajamiento se establece mediante el inte-rrogatorio, la inspección, la palpación abdominal y el TV.

InterrogatorioLa paciente respira más libremente, pero siente mayoresmolestias a nivel de los órganos pélvicos.

InspecciónLa altura uterina disminuye algunos centímetros.

Palpación abdominalSigno de Le Lorier: la cabeza fetal está encajada si el exa-minador no logra introducir dos dedos entre el hombroanterior del feto y el borde superior del pubis.Signo de Favre: basándose en la palpación del hombro des-crita por Pinard, Favre demostró que era útil medir la dis-tancia que media entre el hombro y el borde superior delpubis («En una cabeza medianamente flexionada, la dis-tancia que separa el hombro del diámetro biparietal esigual a 7 cm. Cuando la altura del hombro con respecto alborde superior del pubis es mayor que 7 cm, la cabeza noestá encajada. Cuando es menor que 7 cm, sí lo está»).El de Favre es uno de los signos más fieles de encajamiento.Se utiliza cuando una bolsa serosanguínea falsea los resul-tados del TV.Nota: mediante la palpación del polo inferior del útero seaprecia el volumen de la cabeza fetal y su situación con res-pecto al ES. En la multípara es frecuente que la cabeza nose sitúe en el eje del ES, sino algo excéntrica, en direcciónde una fosa ilíaca («presentación móvil»). Si la cabeza se

sitúa en el eje mediano pero se mueve fácilmente al apli-carle una presión suave con las dos manos guías, se dice quees «movilizable». Si no es posible imprimirle ningún movi-miento lateral, la cabeza está «fija».

Tacto vaginalSigno de Farabeuf [34]: cuando la cabeza se halla encajada, elexaminador sólo puede introducir dos dedos entre el polofetal descendente y el plano sacrococcígeo (figs. 53, 54 y 55).Signo de Demelin (figs. 56 y 57): la cabeza fetal está enca-jada cuando el índice, introducido perpendicularmente a lacara anterior de la sínfisis púbica y paralelamente a suborde inferior, choca contra la presentación. El autor loexplica así: «Introduciendo en la vagina el índice dirigidoperpendicularmente a la cara anterior de la sínfisis púbicay a ras de su borde inferior, ocupará el segundo paralelo deHodge. Si dicho dedo pasa por debajo de la cabeza (o decualquier presentación), el encajamiento todavía es nulo omuy leve (la cabeza «se anuncia»). Si el dedo dirigido segúnel segundo paralelo roza el punto declive de la presenta-ción, esto significa que la circunferencia mayor de ésta seencuentra próxima, y todavía un poco por encima del ES.Por último, siempre en el segundo paralelo, si el pulpejodel dedo se detiene al chocar contra la presentación, elencajamiento está avanzado, ya que la circunferencia mayorde la presentación ha pasado el ES».También se puede determinar la posición de la presenta-ción con respecto al plano que pasa por las espinas ciáticas(fig. 58). Cuando el vértice llega al nivel de las espinas, lacabeza fetal está encajada, y se dice que se encuentra en elnivel 0.Cuando la presentación se sitúa 1, 2, 3, 4 ó 5 cm por enci-ma del nivel de las espinas se dice que se encuentra a nivel-1, -2, -3, -4 ó -5, respectivamente. Cuando la presentaciónestá a más de 5 cm de las espinas se dice que el feto es«móvil», es decir que ninguna parte fetal se halla verdade-ramente en contacto con el ES.Cuando la presentación ha descendido bajo el plano de lasespinas, se dice que el nivel es +1, +2, +3, +4 o +5. En esteúltimo nivel, la presentación se halla sobre el perineo; elfeto empieza a distender la vulva y se vuelve visible.

Metodología a observar durante el encajamiento

Mientras el plano que pasa por las dos eminencias parieta-les de la presentación cefálica no ha atravesado el ES aún seestá en la etapa de «ausencia de encajamiento».Si a los 45 minutos de terminada la dilatación cervical, conuna dinámica uterina normal o normalizada, no se com-prueba el descenso de la cabeza fetal, existe una distocia deencajamiento [124, 125, 126, 128].

52 Cilindro de encajamiento de Hodge.a. Primer paralelo de Hodge; b. cilindro de descenso de Hodge;c. segundo paralelo de Hodge.


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En un estudio efectuado sobre 13 620 partos [125, 126], losautores observaron:— en el 95,5 % de los casos, un encajamiento espontáneo;— en el 4,5 % restante, una distocia de encajamiento.Por lo tanto, la distocia de encajamiento representa unapatología obstétrica relativamente frecuente, que segúneste estudio afectaba sobre todo a las primíparas (80 % delos casos).Los casos de distocia de encajamiento se distribuyen así:— expulsiones espontáneas: 40 %;— expulsiones asistidas (ventosa, fórceps) tras un encaja-miento espontáneo: 20 %;— ventosas de encajamiento: 25 %;— operaciones cesáreas: 15 %.Cuando se observa una distocia de encajamiento es impres-cindible transferir a la paciente de la sala de partos a la decesáreas.

En un primer tiempo sólo se refuerza la terapéutica instau-rada durante el período de dilatación cervical:— analgesia por anestesia peridural (si no se la ha practica-do ya);— refuerzo del motor uterino administrando oxitócicoscon bomba eléctrica si las contracciones uterinas espontá-neas no son lo suficientemente eficaces.Al mismo tiempo se coloca a la paciente en posición gine-cológica forzada o posición de Rosa (semisentada a 45° res-pecto de la horizontal, flexionando los muslos sobre la pel-vis y las piernas sobre los muslos), a fin de mejorar la con-cordancia entre el eje del motor uterino y el del ES, dismi-nuyendo la lordosis lumbar y provocando la nutación.Puesto que las mujeres con una distocia de encajamientosuelen presentar una hiperlordosis que se agrava en posi-

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53 Signo de Farabeuf (presentación no encajada). 56 Signo de Demelin (presentación no encajada).

54 Signo de Farabeuf (presentación encajada). 57 Signo de Demelin (presentación encajada).

55 Signo de Farabeuf (presentación profundamente encajada).

58 Niveles del descenso de la presentación dentro de la excava-ción con respecto a las espinas ciáticas.a. Plano de las espinas ciáticas.


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ción acostada, pueden favorecer el parto manteniéndose depie o en la posición «de relajación» (fig. 59), con ayuda decojines o asientos especiales [128].Si los signos fetales y maternos no dan motivos de inquie-tud, a menudo se puede (y conviene) aguardar durantealrededor de 1 hora los resultados de estas terapéuticasmínimas, porque en el 60 % de los casos se produce final-mente un encajamiento espontáneo [128].Si el encajamiento sigue ausente al cabo de 2 horas de dila-tación cervical completa es inútil prolongar la espera, y seha de proceder a una cesárea.

Descenso y rotación en la excavación

El segundo tiempo de la segunda etapa del parto (secondstage of labor) tiene lugar después del encajamiento.El descenso dentro de la excavación pélvica se acompaña deuna verdadera liberación de la cabeza, que puede movili-zarse espontáneamente en un espacio infinitamente másamplio que el del cilindro de encajamiento. Durante el des-censo, la potencia propulsiva y la forma tórica del conduc-to pélvico hacen que la presentación fetal y el arco anteriorde la pelvis materna estén permanentemente en contacto.Por el contrario, hacia atrás, cuanto más flexionada seencuentra la cabeza fetal al entrar en la excavación, mayores el espacio de que dispone. Mientras la cabeza se mantie-ne en un diámetro oblicuo, como ocurre por lo general, elcontacto con el arco anterior garantiza la permanencia dela flexión. En cambio, si se encuentra en transversa, el con-tacto con el arco anterior ya no muestra ninguna tendenciaa flexionarla. Este concepto explica las anomalías de la rota-ción y las distocias del estrecho medio.

Rotación de la cabeza

La rotación de la cabeza se produce como consecuencia desu estado de flexión. En tales condiciones el eje vertebral seencuentra rechazado hacia atrás, y todas las reacciones delarco anterior sobre el cráneo tienden a llevar el occipuciohacia adelante, tanto en las variedades de posición anterio-res como en las posteriores:— todas las anteriores describen una rotación anteriorcorta (45°) para quedar en occipitopúbica (OP):

— la OIIA, en el sentido contrario al de las agujas delreloj (fig. 60);— la OIDA, en el sentido de las agujas del reloj;— la sutura mayor está dispuesta en el diámetro antero-posterior, a nivel del estrecho inferior. La fontanela pos-terior se encuentra bajo la sínfisis del pubis;

— el 97 % de las posteriores también se disponen en OP,pero mediante una gran rotación de 135° (3/8 de círculo):

— la OIDP, en el sentido de las agujas del reloj (figs. 61 y62);— la OIIP, en el sentido contrario (fig. 63);— la sutura mayor queda situada en el diámetro antero-posterior a nivel del estrecho inferior, y la fontanela pos-terior queda bajo la sínfisis del pubis;

— sólo el 3 % de las posteriores efectúan la rotación máscorta (45°) hacia atrás, en occipitosacra (OS):

— la OIDP, en sentido contrario al de las agujas del reloj;— la OIIP, en sentido de las agujas del reloj;— la sutura mayor queda entonces en el diámetro ante-roposterior a nivel del estrecho inferior, y la fontanelabregmática queda bajo la sínfisis del pubis.

El nivel del canal del parto en que se produce la rotacióndel vértice es variable:— rara vez se trata de una rotación alta, en la excavación;— a menudo, y más especialmente en las multíparas, la ro-tación ocurre después del descenso, sobre el perineo;

— en algunos casos se observa una rotación progresiva(«en paso de tornillo») al mismo tiempo que se produce eldescenso.En definitiva, siempre que estén flexionadas, las variedadesde posición oblicuas rotarán hacia adelante. Pero las pre-sentaciones posteriores pueden deflexionarse tan prontocomo el motor uterino se muestra incapaz de aplicarlasfuertemente contra el arco anterior. Por otra parte, al eje-cutar su movimiento de rotación, dichas presentacionespasan un instante por el eje transverso, y es entonces cuan-do utilizan el espacio libre para deflexionarse. A partir deese momento la reacción del arco anterior se ejerce simé-tricamente a ambos lados del eje vertebral y ya no hay nin-guna tendencia a la flexión ni a la rotación, de modo que lacabeza aborda el estrecho medio en transversa.

59 Posición de «relajación».

60 Rotación (de occipitoilíaca izquierda anterior a occipital pos-terior).

61 Rotación de una occipitoilíaca derecha posterior (vista de perfil).


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Cuando las contracciones uterinas son infrecuentes, débi-les, y la cavidad pélvica es vasta (o la cabeza relativamentepequeña), puede ocurrir que una presentación en variedadde posición posterior se deflexione a tal punto que la rota-ción se efectúe en occipitosacra (en cuyo caso la reaccióndel arco anterior se ejerce por detrás del eje vertebral,según el brazo de palanca más largo).Tal posición occipitosacra no muestra ninguna tendencia amodificarse, lo que no supone ninguna dificultad para elpaso del orificio inferior de la pelvis, ya que el diámetromayor de la presentación coincide con el diámetro mayorde este estrecho. Sin embargo, el desprendimiento será másdifícil y largo que en las occipitopúbicas.

Estrecho medio

Las dimensiones del estrecho medio siempre son compatiblescon el parto de una presentación correctamente orientada.

En occipitopúbica: el biparietal siempre está por delante delas espinas ciáticas y sólo el bitemporal queda confrontadoa esta zona, a veces estrechada.En occipitosacra: el diámetro que debe pasar entre las espi-nas ciáticas es el biparietal. La reacción del arco anterior fle-xiona progresivamente la cabeza para desplazar dicho diá-metro hacia adelante, lo que implica una considerable pér-dida de tiempo.La cabeza puede pasar el estrecho medio en posición trans-versa. Una presentación flexionada lo atraviesa tanto másfácilmente cuanto mejor es el rendimiento del motor uteri-no gracias a la coincidencia de los ejes del estrecho medioy de propulsión. Una presentación poco flexionada y algovoluminosa no muestra ninguna tendencia a rotar: apoyán-dose en las espinas ciáticas por detrás y en el arco púbicopor delante, se encuentra en equilibrio estable y no tienepor qué progresar.

Fisiología

Diversas teorías han tratado de explicar el hecho de que larotación no siempre se produzca al mismo nivel de descen-so dentro de la excavación.

Teoría torácicaSegún la teoría del plano lumboaórtico de Polosson y Trillat«el tronco rota y la cabeza lo sigue». La rotación cefálica esuna consecuencia de las acciones ejercidas sobre el cuerpodel feto, del que la cabeza es solidaria.El plano lumboilíaco, formado por la unión de la columnalumbar y la fosa ilíaca interna revestida por el músculopsoas ilíaco, está inclinado hacia abajo, adelante y adentro.Cuando el vértice está encajado en occipitoposterior, elhombro posterior del feto se desliza sobre el plano inclina-do lumboilíaco, que hace las veces de guía y lo lleva haciaadentro, adelante y abajo. La espalda rota hacia adelante yla cabeza, que es solidaria, sigue el movimiento.Esta teoría brinda una buena explicación de las rotacionesaltas.

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62 Rotación de una occipitoilíaca derecha posterior.

63 Rotación (de occipitoilíaca izquierda posterior a occipital poste-rior).


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Teorías cefálicasSegún las teorías cefálicas «la cabeza rota y el tronco lasigue». Por lo tanto, se trata de estudiar los mecanismos queactúan directamente sobre la cabeza.

• Teoría del suelo pélvicoEs la clásica teoría de Varnier [34], que da una buena expli-cación de la rotación baja. La carena de los elevadores actúapor su forma y su tonicidad:— su forma de plano inclinado: cuando el occipucio entraen contacto con la carena por su parte posterior, la con-tracción uterina lo empuja sobre el plano inclinado, deter-minando:

— que migre hacia abajo (descenso);— que migre hacia adelante (rotación anterior);— y que migre hacia adentro (flexión leve);

— su tonicidad explica el hecho de que el vértice no puedaatravesar el «ojal» transversalmente, sino tan sólo en senti-do anteroposterior;— esta teoría está respaldada por dos experiencias:

— la de Paul Dubois, que consistió en tratar de encajar elfeto en el cadáver fresco de una paciente, demostró quemientras los músculos conservan su tonicidad el feto rotael occipucio hacia adelante, pero ello ya no ocurre cuan-do los músculos están fláccidos como consecuencia de lamultiparidad;— la de Varnier, que consistió en introducir un saco delíquido por la hendidura de los elevadores, reveló que,para poder aparecer en el exterior, dicho saco siempredebe adoptar una forma alargada de adelante hacia atrás.

• Teoría de JarrousseLa teoría del apoyo pélvico de Jarrousse asimila la pelvis aun cilindro hueco y la cabeza fetal a una esfera llena, con-tenida dentro de aquél. Si se somete la esfera a una fuerzaaplicada en un punto excéntrico, situado por delante deleje del cilindro, la esfera gira hacia adelante por efecto dedicha fuerza (fig. 64).Cuando la contracción uterina lleva al feto hacia abajo, lacabeza (esfera) tiende a entrar en la pelvis (cilindro). Lacabeza recibe la fuerza contráctil por medio de los cóndilosoccipitales, que son excéntricos, y por lo tanto éstos y eloccipucio rotan hacia adelante.Esta teoría explica satisfactoriamente los movimientos derotación que se producen en toda la altura de la pelvis(rotaciones helicoidales o en paso de tornillo).Por otra parte, es preciso destacar la función del arco ante-rior de la pelvis y de la flexión del feto:— la contracción propulsa la cabeza contra el arco anteriorde la pelvis, de modo que la rotación sólo puede deberse auna reacción del arco anterior ejercida asimétricamentecon respecto al pivote de la rotación de la cabeza fetal(Demelin) (fig. 39);— la apófisis odontoides del axis actúa como pivote de lacabeza fetal. Cuando ésta se halla en posición indiferente,dicho eje se proyecta cerca del centro de la circunferenciade encajamiento. La flexión descentra el eje de rotación,que entonces se proyecta cerca del occipucio. En tales con-diciones, la menor presión ejercida por el arco anterior dela pelvis sobre las caras laterales del cráneo fetal provoca larotación:

— cuando la cabeza está flexionada, existe una asimetríade la reacción del arco púbico con respecto al eje de rota-ción; el brazo de palanca largo prevalece sobre el corto yel occipucio tiende a aproximarse al pubis (fig. 65);— cuando la cabeza está poco flexionada, el brazo «cor-to» es levemente superior al brazo «largo», la rotación seefectúa hacia atrás y el occipucio se sitúa delante delsacro;

— cuando la cabeza está en posición indiferente, condos brazos de palanca casi iguales, no se produce ningu-na rotación.

De estas constataciones se deduce un concepto metodoló-gico esencial: el sentido de la rotación depende del gradode flexión («sólo las cabezas bien flexionadas rotan haciaadelante»).

Estudio clínico del descenso

Mediante la palpación abdominal y el TV se puede apreciar:— el tipo de presentación (cefálica, de nalgas, etc.);— su variedad de posición;— y su grado de flexión y de inclinación lateral.El descenso dentro de la excavación y la rotación intrapél-vica se evalúan por:— la distancia que separa la presentación del nivel de las

espinas ciáticas y del nivel del piso pélvico;— la orientación de la referencia de la presentación (fon-tanela menor o lambda en las presentaciones de vértice).El diagnóstico de la rotación se efectúa:— visualmente en la multípara (se ve rotar la cabeza sobreel perineo);— sólo por el tacto en la primípara (los tejidos son más tóni-cos, la rotación se produce un poco más arriba).

Metodología a seguir en el descenso

La velocidad con que la presentación desciende dentro dela excavación es, cuando menos, igual a 1 cm/h en la pri-mípara y a 2 cm/h en la multípara (el comienzo del des-

64 Teoría de Jarrousse (rotación de una esfera dentro de un cilindro).

65 Flexión de la cabeza fetal en las variedades anteriores (teoría delas palancas).

Anterior

Posterior


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censo de la presentación suele superponerse al final de ladilatación cervical: encajamiento antes de la dilatacióncompleta).La distocia del descenso del móvil cefálico fetal dentro delcanal del parto se manifiesta por la baja velocidad de des-censo de la presentación dentro de la excavación (inferiora los valores antes mencionados) o por la detención dedicho descenso durante más de 1 hora [42]. La analgesiaperidural parece aumentar la duración del descenso de lapresentación dentro de la excavación (44 minutos más, tér-mino medio [18, 24, 77, 149]); sin embargo, tal demora resultaaceptable porque se observó que no afecta al feto [18, 24].Algunos autores propusieron esperar durante más tiempo(siempre que se cuente con una buena monitorizaciónfetal): Saunders [123] lo hizo durante 3 horas sin registraranomalías fetales, y Walkinshaw [149] esperó 4 horas antes deindicar una extracción instrumental. Por el contrario,Manyonda [77] no obtuvo beneficio alguno tras 1 hora deespera, y Roemer [118], en un estudio retrospectivo, demos-tró que los niños nacidos por cesárea después de un traba-jo de más de 12 horas tenían un QI significativamente másbajo que los nacidos por cesárea antes del trabajo. Los auto-res del presente artículo consideran que cuando la presen-tación se estanca durante el descenso dentro de la excava-ción no se ha de esperar más de 1 hora antes de intervenirpor vía alta o baja [42]. A partir del final de la dilatación pare-ce prudente limitar el tiempo de descenso dentro de la exca-vación a 2 horas, y todo el período de trabajo a 12 horas [98].Sin embargo, no se debe indicar a la paciente que hagaesfuerzos voluntarios demasiado pronto porque se correríael riesgo de lesionar el perineo [53]. Puede intentarse unarotación manual, que resultará más o menos difícil según elnivel (parte mediana o baja de la excavación). Para impri-mir el movimiento de rotación, el operador engancha unasutura con el dedo, o coloca dos dedos, uno en cada suturaposterior a nivel de la lambda, o incluso en la sutura ante-rior si sólo el bregma está bien accesible (variedades deposición posteriores).Se recomienda ejercer una flexión previa (a veces basta conejercer una flexión manual presionando del lado de la fren-te durante una contracción).

Expulsión

Es el tercer tiempo de la segunda etapa del parto (secondstage of labor) después del encajamiento, el descenso y larotación intrapélvica de la presentación.La expulsión corresponde al paso del estrecho inferior.

Desprendimiento de la cabeza

El desprendimiento cefálico se caracteriza por tres fenóme-nos simultáneos:— un cambio de dirección en la progresión de la cabezafetal;— un cambio de actitud de la cabeza fetal;— una ampliación del perineo.Deben cumplirse las siguientes condiciones:— borramiento y dilatación del cuello terminados;— bolsa de las aguas rota;— presentación cefálica encajada y rotada en la pelvis.El profesional debe conocer perfectamente la mecánica deldesprendimiento y las maniobras adecuadas a fin de con-trolar del modo más eficaz el perineo materno y recurrir lomenos posible a la episiotomía.

El desprendimiento en variedad occipitopúbica (OP)representa el 98 % de las presentaciones.La rotación de la cabeza se produce como consecuencia desu estado de flexión. En tales condiciones, el eje vertebralestá rechazado hacia atrás, y todas las reacciones del arcoanterior de la pelvis materna sobre el cráneo tienden a lle-var el occipucio hacia adelante, tanto en las variedades deposición anteriores como en las posteriores.Por lo tanto, siempre que estén flexionadas, todas las pre-sentaciones oblicuas (OIIA, OIDP, OIDA, OIIP) rotan haciaadelante.

Cambio de direcciónPara salir de la pelvis, el feto, que se ha encajado en un diá-metro oblicuo del ES con la cabeza flexionada, después dedescender siguiendo el eje umbilicococcígeo y pasar elestrecho medio, orienta la cabeza según el diámetro ante-roposterior del estrecho inferior a fin de utilizar el mayordiámetro.Sólo persiste el obstáculo del periné, cuyo componenteesencial es el núcleo fibroso central en el que se insertan losmúsculos elevadores del ano. En la mujer acostada, el eje de progresión de la cabeza sevuelve horizontal, y luego, durante el paso del anillo vulvar,se vuelve oblicuo hacia arriba y adelante (figs. 66 y 67).Al final del descenso la frente del feto choca contra el sacro,acentuando la flexión cefálica de las presentaciones en lasque la rotación intrapélvica ha llevado el occipucio haciaadelante (98 % de las presentaciones cefálicas).Los labios menores se separan, el perineo posterior se ponetenso y el ano se entreabre, pero la cabeza, que sigue estan-do móvil, asciende levemente tras cada contracción, pro-gresando de modo intermitente hasta que el suboccipuciose fija bajo la sínfisis púbica.

Cambio de actitud de la cabezaLa deflexión cefálica que conduce al desprendimento pro-piamente dicho se produce en torno al punto de fijacióndel occipucio bajo la sínfisis púbica, que hace las veces depivote.Es el momento clave del parto de la cabeza. Al mismo tiem-po, las eminencias parietales se desprenden de las tuberosi-dades isquiáticas.La frente «barre» la concavidad sacra, el perineo posterior,el ano y el perineo anterior. En la vulva van apareciendoprogresivamente el occipucio, las eminencias parietales, lafrente, la nariz, la boca y el mentón (fig. 68).Este movimiento de deflexión provoca la desolidarizaciónentre la cabeza y el tronco (recuérdese que, para descendery rotar correctamente dentro de la excavación pélvica, lacabeza era solidaria con el tronco).

Ampliación del perineoCuando el occipucio está fijado bajo la sínfisis y la cabezafetal ya no vuelve a subir después de cada contracción, ladistensión vulvar se vuelve permanente, dándole forma deun anillo de aproximadamente 5 cm de diámetro. El peri-neo posterior está relajado y el ano está abierto, dejando versu mucosa. Al mismo tiempo el cóccix está en retropulsión(fig. 69), de modo que el diámetro útil pasa de ser subcoc-cisubpúbico (8,5 cm) a subsacrosubpúbico (11,5 cm). Lacabeza, fijada por la raíz de la nariz a nivel de la punta delcóccix, no puede ascender entre las contracciones uterinas.Al progresar la cabeza se estira también el perineo anterior,que habrá de recubrir la presentación.

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La distancia anovulvar aumenta hasta 10-12 cm al tiempoque la vulva se pone en posición horizontal (fig. 70). Elperineo, que al principio es vertical, se vuelve oblicuo haciaabajo y atrás, facilitando la deflexión cefálica. De hecho, lareacción que ejerce el perineo contra la cabeza fetal es com-parable a una fuerza cuyo eje se desplaza progresivamentey termina por pasar detrás de los cóndilos occipitales.

RestituciónUna vez que se ha desprendido la cabeza, el occipucio efec-túa una rotación de restitución espontánea que lo vuelve asituar en la prolongación de la espalda.

• En las variedades de posición anteriores— OIIA: el occipucio efectúa una rotación de 45°, de la OPa la OIIA, que lo lleva a la prolongación de la espalda, dellado izquierdo;— OIDA: el occipucio efectúa una rotación de 45°, de la OPa la OIDA, que lo deja en la prolongación de la espalda, dellado derecho.

• En las variedades de posición posterioresSi se produjo una rotación en OP: la magnitud de la resti-tución depende de la manera en que la espalda fetal haseguido la rotación interna de la cabeza fetal:— en la mayoría de los casos los hombros han seguido a lacabeza y el movimiento de restitución mide 45°:

— OIDP: el occipucio efectúa una rotación de restituciónespontánea de 45°, de OP a OIDA, que lo coloca en laprolongación de la espalda, del lado derecho;— OIIP: el occipucio efectúa una rotación de restituciónespontánea de 45°, de OP a OIIA, que lo coloca en la pro-longación de la espalda del lado izquierdo;

— con menor frecuencia la rotación de la espalda ha sidoincompleta o nula, y el movimiento de restitución mide 90°,o incluso 135°:

— OIDP: el occipucio efectúa una rotación de restitu-ción espontánea de 90 ó 135°, de OP a OIDT o a OIDP,

que lo lleva a la prolongación de la espalda, del ladoderecho;— OIIP: el occipucio efectúa una rotación de restituciónespontánea de 90 o 135°, de OP a OIIT o a OIIP, que lolleva a la prolongación de la espalda del lado izquierdo.

Si se produjo una rotación a occipitosacra (OS):— OIDP: el occipucio efectúa una rotación de restituciónespontánea de 45°, de OS a OIDP, que lo lleva a la prolon-gación de la espalda del lado derecho;— OIIP: el occipucio efectúa una rotación de restituciónespontánea de 45°, de OS a OIIP, que lo lleva a la prolon-gación de la espalda del lado izquierdo.

Particularidades

Desprendimiento en OSSólo del 2 al 3 % de las variedades de posición posterioresse desprenden en OS. Son las variedades de posición poste-riores persistentes. El movimiento de desprendimiento esdifícil, y a menudo provoca desgarros de alto grado [139].Necesita mucha fuerza, porque se trata de la progresión detoda la masa fetal, y no solamente de la cabeza. El pronósti-co materno y fetal es menos favorable que en las variedadesde posición que se desprenden con el occipucio hacia ade-lante [43, 91, 104]. La cabeza, ya un poco flexionada, debe fle-xionarse al máximo (fig. 71).Existen dos mecanismos de flexión:— cuando la flexión es buena, la parte anterior de la fonta-nela bregmática gira alrededor de la sínfisis púbica. El diáme-tro de la presentación es el supraoccipitofrontal (110 mm).Durante la flexión aparecen en la vulva: la fontanela bregmá-tica, el vertex, la fontanela menor y el occipucio;— cuando la flexión es incompleta, la raíz de la nariz pivotaalrededor de la sínfisis púbica. El diámetro de la presenta-ción es el occipitofrontal (más de 120 mm). Durante la fle-xión aparecen en la vulva: la frente, la fontanela bregmática,el vértex, la fontanela menor y el occipucio. En estos casoshay mayor riesgo de que se produzcan lesiones perineales.Según Lacomme, «el cuello y el tronco también se flexio-nan, con el fin de “enrollarse” alrededor de la sínfisis» [62].Cuando el suboccipucio llega a la horquilla vulvar constitu-ye el segundo pivote sobre el que se deflexiona la cabeza,desprendiendo la cara. El movimiento de restitución de loshombros se efectúa de atrás hacia adelante. En la multípara,la mayor laxitud del perineo facilita el desprendimiento,pero la primípara puede sufrir un desgarro grave. Por lotanto, la episiotomía está ampliamente indicada en estoscasos de expulsión en OS, ya que el diámetro de desprendi-miento es el occipitofrontal, que mide 12 cm. Es importan-tísimo reconocer el carácter posterior persistente de la varie-dad de posición, no sólo para prevenir el riesgo perineal,sino también cuando es necesario practicar una extraccióninstrumental. Si hay dudas acerca del tipo de variedad deposición, está indicado realizar una ecografía en la sala departos. La visualización de uno o ambos globos oculares sig-nifica que se trata de una variedad posterior (fig. 25).La bolsa serosanguínea que deforma el cráneo del niño sedebe esencialmente al modelado por acomodación a la pel-vis materna (fig. 72).

Desprendimiento en mentopúbicaSe observa un caso cada 500 ó 600 partos [27] (fig. 73).Se efectúa tras una rotación alta obligatoria hacia adelante,de 45° en las variedades de posición mentoanteriores, y de135° en las variedades de posición mentoposteriores.Gracias a la desolidarización entre la cabeza y el tronco pro-sigue el movimiento necesario para el desprendimiento,borrando el diámetro presternosincipital (de 13,5 a 15 cm),que es incompatible con un encajamiento.

66 Progresión de la cabeza fetal en occipitoilíaca izquierda anterior.

67 Cambios de dirección sucesivos.


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Por lo tanto, se observa:— la fijación del submentón bajo la sínfisis púbica, puntoalrededor del cual se flexiona la cabeza;— la flexión progresiva que permite el desprendimiento dela cabeza, haciendo que en la vulva aparezcan: la boca, lanariz, los ojos, la frente y el occipucio;— la deflexión de la cabeza cuando el suboccipucio llega ala horquilla vulvar, con exteriorización completa.También aquí está ampliamente indicada la episiotomía enla primípara, porque el diámetro de desprendimiento es el

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68 Sinopsis del desprendimiento en occipitopúbico (vista de perfil).

69 Retropulsión coccígea.

70 Ampliación perineal.

71 Desprendimiento en occipitosacro (vista de perfil).

A

C

B

D

A

B

C


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submentooccipital (11 cm), que constituye una amenazapara el perineo.El niño nace con una fuerte dolicocefalia (fig. 74) y con lacara tumefacta por la bolsa serosanguínea, que se resorbeen 48 horas. Puede conservar durante unos días una defle-xión parcial de la cabeza, y a veces la voz cascada, por lacompresión de la laringe.

Parto de los hombros y el tronco

Los tiempos son los mismos que en el parto de la cabeza.El encajamiento de los hombros empieza cuando se produ-ce la expulsión de la cabeza.En las variedades de posición anteriores, el diámetro bia-cromial se acomoda al ES por orientación según el diáme-tro oblicuo perpendicular al de encajamiento del subocci-pitobregmático (en la OIIA, diámetro oblicuo derecho).En las variedades de posición posteriores, el encajamientode los hombros depende de la manera en que la espaldafetal haya acompañado la rotación interna de la cabeza fetal:— si, como ocurre en la mayoría de los casos, los hombroshan seguido a la cabeza (restitución: 45°), el diámetro bia-cromial se acomoda al ES por orientación según el diáme-tro oblicuo perpendicular al del encajamiento del diámetrosuboccipitobregmático;

— si la rotación de la espalda ha sido nula (restitución:135°) el diámetro biacromial se acomoda al ES por orienta-ción según el mismo diámetro oblicuo que el del encaja-miento del suboccipitobregmático.Al chocar los hombros con el ES por efecto de las contrac-ciones uterinas, las dimensiones del diámetro biacromial sereducen de 12 a 9,5 cm. El descenso se opera en sinclitismo,siguiendo el eje del ES. Mediante una rotación de 45° haciaadelante, el hombro anterior se dispone bajo la sínfisis, y eldiámetro biacromial queda orientado según el diámetroanteroposterior del estrecho inferior. Esta rotación traeaparejado el movimento de restitución de la cabeza fetal.La expulsión de los hombros se produce por rotación delbiacromial alrededor del punto fijo de la sínfisis púbica. Elhombro anterior se fija debajo de ésta, mientras que elhombro posterior «barre» la concavidad sacra, el perineoposterior, el ano y el perineo anterior. Luego, el hombroanterior se desprende fácilmente.

Parto de la pelvis y de los miembros inferiores

Desde el punto de vista teórico los diferentes tiempossiguen siendo los mismos, pero la pequeña dimensión deldiámetro bitrocantéreo (9,5 cm) hace que se sucedan fácily rápidamente. Dicho diámetro se orienta y se encaja segúnel mismo diámetro oblicuo utilizado por el biacromial, des-ciende y rota para orientarse según el diámetro anteropos-terior del estrecho inferior y, por último, es expulsado porrotación de la cadera posterior alrededor de la sínfisis púbi-ca (debajo de la cual toma apoyo la cadera anterior).

Fisiología

Fenómenos dinámicosEl deseo de pujar aparece cuando la presentación entra encontacto con el piso pelviperineal en la parte media de laexcavación pélvica.Para ser propulsado fuera del útero, el feto habrá de vencerlos obstáculos que se oponen a su progresión, es decir, laspartes blandas de la pelvis y del perineo. Esta fase de expul-sión es el período más peligroso para el equilibrio acidobá-sico y la oxigenación cerebral del feto [4, 24, 113, 116] porque lascontracciones uterinas, las presiones directamente aplica-das en el polo cefálico y los esfuerzos expulsivos voluntariosmodifican las constantes gasométricas.La asociación de la contracción uterina con las contraccionesvoluntarias de los músculos estriados que se ponen en accióndurante los esfuerzos expulsivos modifica las presiones comu-nes, llevándolas hasta valores de 100 a 150 mmHg. En 10minutos de esfuerzos expulsivos, el feto sufre iguales presio-nes que en 20 ó 25 minutos de contracciones uterinas puras.La contracción uterina fisiológica no altera la hemodinámi-ca uteroplacentaria de un feto eutrófico, pero las presionesque intervienen durante la expulsión interrumpen la circu-lación arterial uterina, suspendiendo momentáneamentelos intercambios maternofetales.

72 Deformaciones plásticas en las varie-dades posteriores persistentes.

74 Deformaciones plásticas en la presen-tación de cara.

73 Desprendimiento en mentopúbico.

A

B


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Del lado materno, los esfuerzos expulsivos largos y prolonga-dos, con alternancia de apneas e hiperventilación, puedenprovocar una acidosis respiratoria por aumento de la PCO2.Desde el punto de vista metabólico, el trabajo muscular másintenso incrementa la producción de lactatos. Éstos se acu-mulan, creando una acidosis metabólica de intensidad varia-ble según se trate de una primípara o una multípara, y segúnla duración de la expulsión. Esta acidosis, transmitida pasiva-mente al feto, provoca una disminucón de su pH. Por otraparte, el dolor y la ansiedad aumentan el nivel de las cateco-laminas, que ejercen un efecto alfasimpático vasoconstrictora nivel uterino. De este modo, para evitar estos factores suple-mentarios de anoxia fetal, es importante suprimir el dolor ycalmar la ansiedad.

Reacción del feto a la agresiónEl esfuerzo de expulsión actúa sobre el feto como una agre-sión, con las siguientes consecuencias:— reducción de la circulación placentaria, con anoxia fetalmomentánea;— compresión de la superficie del feto por el útero, con pre-siones que pueden llegar hasta 150 mmHg (más de 5,2 a8 kPa) y también una posible compresión a nivel del cordón;— compresión directa del cráneo por las fuerzas mecánicasejercidas y por el contacto con tejidos perineales resistentes,con disminución del flujo cerebral fetal [115, 116].Esta agresión provoca las siguientes manifestaciones en elfeto:— una respuesta con acidosis relativa o absoluta y asocia-ción de hipoxia e hipercapnia;— recuérdese que los aportes energéticos que posibilitan elfuncionamiento celular del feto son la glucosa y el oxígeno.En anaerobiosis, el glucógeno hepático se transforma enenergía y piruvato. Este último se degrada a lactato y CO2,creando una acidosis metabólica (el pH normal se sitúa en7,30 y los valores comprendidos entre 7,25 y 7,20 corres-ponden a una preacidosis) (cuadro XV);— una respuesta cardiovascular.En el feto hipóxico se observa:— la aparición de una hipertensión arterial atribuida alefecto vasoconstrictor de la respuesta adrenérgica;— una redistribución de los flujos locales y regionales poraumento de algunos de ellos (placentario, coronario, cere-bral, suprarrenal) y disminución de otros (pulmonar, cutá-neo, esplénico e intestinal, con la consiguiente emisión demeconio) a fin de proteger el corazón y el cerebro. La hiper-capnia y la hipoxia provocan una vasodilatación cerebral y unedema que agrava la isquemia cerebral, provocando un sín-drome hemorrágico por liberación de tromboplastina;— una disminución del RCF proporcional a la hipoxia(normal: entre 120 y 160 latidos por minuto).Durante la segunda etapa del trabajo puede haber anoma-lías del RCF hasta en el 91 % de los casos [60].Melchior [81] propuso una clasificación en cinco tipos de lostrazados de expulsión (fig. 75), que estarían alterados en un82 % de los casos. Por lo tanto, si no se prolonga en exceso,la disminución de la frecuencia del pulso fetal durante losesfuerzos expulsivos, que se observa muy a menudo, no esnecesariamente patológica. En cambio, los trazados en losque se suma una bradicardia tienen peor pronóstico y obli-gan a actuar [112, 114]:— en el tipo 0: RCF sin modificaciones (2 %);— en el tipo 1: disminución del RCF en cada esfuerzo ex-pulsivo con RCF normal entre los esfuerzos (43 %);

— en el tipo 2: bradicardia progresiva, a la que a menudose asocia una disminución de las oscilaciones (43 %);— en el tipo 3: bradicardia con aceleración durante lospujos (4 %);— en el tipo 4: RCF normal y después, bradicardia secun-daria (8 %).En los tipos 0 y 1, la disminución del pH está comprendidaentre 0,004 y 0,01 unidades por pujo, lo que autoriza unafase de expulsión de 25 a 30 minutos. En los tipos 2, 3 y 4,en que se asocia una bradicardia, el pH disminuye a razónde 0,02 unidades por pujo, lo que obliga a limitar el tiempode expulsión a menos de 15 minutos.Adviértase que las aceleraciones del RCF durante la expul-sión suelen ser el reflejo de un estado acidósico y debeninducir a practicar una extracción instrumental [46, 90]. Entodos los casos se ha de evitar una expulsión demasiadolarga y penosa porque puede provocar un sufrimiento cere-bral irreversible.Se comprende entonces que la monitorización del RCFresulte especialmente importante durante esta fase del tra-bajo. Sin embargo, a menudo se obtienen trazados de malacalidad. Colocando un electrodo en el cuero cabelludo semejora la toma de la señal. También está perfectamenteindicada la oximetría de pulso fetal, que parece guardaruna correlación estrecha con las anomalías del RCF y con elpH en el cordón [52, 64]. Por último, si bien el paso del fetopor el canal del parto representa un momento de agresión,también tiene la virtud de exprimir las vías respiratorias,facilitando la eliminación del líquido amniótico y de lasdiversas secreciones presentes en las vías aerodigestivassuperiores.

Fenómenos plásticosEn las variedades de posición anteriores (OIIA y OIDA), losfenómenos plásticos son leves. Se trata principalmente delmodelado de acomodación del encajamiento.En la variedad de posición anterior bien flexionada, el diá-metro sincipitomentoniano está aumentado y las otras

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Cuadro XV.– Elementos para apreciar el equilibrio metabólico delfeto durante el parto.

Dilatación Expulsión Nacimiento

pH 7,35 7,30 7,25

PO2 (mmHg) 25 15 10

PCO2 (mmHg) 35 40 45

Déficit de bases (mEq) –4 –5 –7

Bicarbonatos (mEq) 43 40 37

75 Tipos de trazados del ritmo cardíaco fetal durante la expulsión [81].CU: contracciones uterinas.

Frecuencia Disminución del pH/pujo


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dimensiones están disminuidas (especialmente el diámetrosuboccipitobregmático).

Formaciones muscularesEl diafragma pélvico está formado por:— los músculos elevadores del ano;— los isquiococcígeos.Este conjunto, llamado «perineo común» por Farabeuf, secompone de numerosos haces musculares que forman unembudo en cuya parte anterior se abre la hendidura de loselevadores, mediana, de eje mayor anteroposterior, atravesa-da de adelante hacia atrás por la uretra, la vagina y el recto.Los músculos del perineo situados por debajo del diafrag-ma pélvico forman el perineo anterior y el perineo poste-rior, reunidos entre la vagina y el recto a nivel del núcleocentral del perineo.El perineo anterior está constituido por dos pisos muscula-res:— un piso superior o profundo:

— músculo transverso profundo;— músculos constrictores de la vagina y de la uretra;— músculo rectovaginal;

— un piso inferior o superficial:— músculos transversos superficiales;— músculo isquiocavernoso;— músculo bulbocavernoso.

Desde el punto de vista anatómico, el perineo posterior estáconstituido por el conjunto de las partes blandas situadasalrededor del conducto anal, entre la piel y el elevador delano. Desde el punto de vista obstétrico, en cambio, el peri-neo posterior está constituido por:— el esfínter externo del ano;— el rafe anococcígeo; — el cóccix.El núcleo central del perineo vincula el perineo anteriorcon el perineo posterior. Es un núcleo fibromuscular densoy resistente, constituido por una superposición de tejidofibroso y muscular. En conjunto, los músculos del perineose reparten alrededor del núcleo central formando unaespecie de piso por debajo del diafragma pélvico.Por efecto de las fuerzas uterinas y abdominales, la presen-tación va modificando progresivamente la arquitectura delas formaciones musculoaponeuróticas que cierran la exca-vación pélvica por abajo. A lo largo de la expulsión, la cabeza fetal provoca sucesiva-mente: la ampliación vaginal, la separación de los labios dela hendidura de los elevadores, la modificación del perineoy, por último, el estiramiento del orificio vulvar. Este desfi-ladero, agrandado a lo largo y a lo ancho, se denominainfundíbulo perineovulvar de Farabeuf (figs. 76 y 77).La ampliación de la vagina alcanza su punto máximo (laimbibición gravídica aumenta más aún la elasticidad vaginalnormal, de modo que las paredes vaginales llegan a adosar-se a la pared pélvica). El primer fenómeno fisiológico fundamental de la expul-sión es la resistencia del elevador al «machaqueo» de la pre-sentación.El contacto de la presentación con el piso pelviperinealdesencadena el deseo de pujar con cada contracción uterina.Si la presentación cefálica no ha rotado, de modo que eldiámetro suboccipitobregmático se encuentra en el ejeanteroposterior del estrecho inferior, deberá orientarse tanpronto como toque el elevador (que está dirigido haciaabajo, adentro y adelante). Este es el segundo fenómenofisiológico de la expulsión (experiencia de Paul Dubois).En las variedades anteriores, la cabeza rota 45° hacia ade-lante y se produce un desprendimiento en OP.

Al topar contra el perineo posterior, la cabeza provoca laretropulsión del cóccix y pone en tensión el rafe anococcí-geo, que es poco extensible. Dicho rafe tira fuertemente dela comisura posterior del ano, abriendo el orificio anal ydescubriendo la parte anterior del conducto anal.El perineo posterior forma una fuerte convexidad y la cabe-za, que ya no puede progresar en el eje umbilicococcígeo,cambia de eje.La cabeza choca contra los músculos del perineo anterior yreduce el núcleo central del perineo. El perineo anteriorsufre una ampliación progresiva y la distancia anovulvar sealarga, imprimiendo a la vulva una dirección hacia arriba yadelante.El orificio vulvar pierde los pliegues, se estira cada vez más,se adelgaza y muestra poco a poco la cabeza fetal.

Clínica

La clínica corresponde a los fenómenos fisiológicos. Lapaciente manifiesta su deseo de pujar con cada contrac-ción, y la cabeza fetal estira el perineo posterior. Cuando lacontracción ha terminado, la cabeza vuelve a subir y el peri-neo pierde su convexidad. Este movimiento de vaivén con-tinúa hasta que el suboccipucio se fija bajo la sínfisis. El ori-ficio anal se abre y en algunos casos se producen emisionesinvoluntarias.El perineo anterior alcanza el punto máximo de estira-miento, la longitud anovulvar se alarga de 3 ó 4 cm a 10 cmo más. La piel se adelgaza y pierde color.En la primípara, el paso del anillo vulvar suele manifiestar-se por la emisión de un hilillo de sangre debido a la roturade los vestigios del himen.La expulsión termina con el desprendimiento progresivo:la cabeza se deflexiona, y a partir de ese momento el ope-rador puede ayudar y controlar el movimiento. La pacientedebe dejar de pujar.En las multíparas se debe evitar los desprendimientos exce-sivamente rápidos, que pueden causar lesiones perinealesde alto grado.

76 Ampliación perineal en la que se observa el infundíbulo perineo-vulvar de Farabeuf (perfil).

77 Ampliación perineal en la que se observa el infundíbulo perineo-vulvar de Farabeuf (vista inferior).


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Ya se ha dicho que el desprendimiento de la cabeza corres-ponde al encajamiento de los hombros, porque el parto deéstos sucede al de aquélla, especialmente cuando son muysolidarios. Tras el desprendimiento de la cabeza se producela desolidarización entre cabeza y tronco, movimiento derestitución de la cabeza que corresponde a la rotación delos hombros según el diámetro anteroposterior del estre-cho inferior.Cuando el hombro anterior está fijado bajo la sínfisis se hade respetar el sentido de las tracciones correspondientes aleje de desprendimiento (hacia abajo, horizontal, y luegohacia arriba). El hombro posterior llega a la horquilla, elhombro anterior se desprende, y por fin lo hace también elposterior.Nada hay que agregar sobre el parto de la pelvis, que repi-te el del tronco.En las variedades de posición anteriores, la expulsión dura,término medio, de 25 a 30 minutos en la primípara, y 15minutos en la multípara.

Metodología a observar durante la expulsión

El control cardiotocográfico se mantiene a lo largo de todala expulsión [45]. Es imprescindible que quien asiste a la par-turienta respete las normas de higiene vestimentaria (bata,gorro) y se lave cuidadosamente las manos.

MaterialLa sala de partos debe contar con una llegada de O2, unaboca de vacío, una mesa de reanimación, los elementosnecesarios para practicar una perfusión intravenosa y losmedicamentos más usuales (cuadros XVI y XVII).

Preparación de la paciente• Rasurado perinealAunque en las maternidades se practica muy a menudo elrasurado perineal, nunca se demostró que éste ayudara aprevenir las infecciones [2, 63, 67, 120], e incluso se lo acusó defacilitarlas en los casos de perineotomía [80]. Sólo se deberíarasurar a las pacientes con un embarazo complicado, a quie-nes es muy probable que se les deba practicar una extrac-ción instrumental.La vejiga ha de estar vacía. Si la mujer no logra orinar es-pontáneamente se efectúa un sondeo evacuador estéril.

• Instalación de la pacienteLas posiciones «verticales» (sentada, en cuclillas, de rodi-llas, de pie), al igual que las horizontales (litotomía, decú-bito lateral, posición ventral 3/4 lateral) pueden utilizarsedurante la fase de expulsión [44, 50, 133]. Ninguna posicióndemostró ser claramente superior para prevenir las compli-caciones de esta fase del trabajo [5, 23].No obstante, todos los autores coinciden en cuanto a que eldesprendimiento se realiza mejor en posición de litotomía(posición ginecológica). Los autores del presente artículo consideran que en unapaciente sometida a anestesia peridural es más fácil optarpor una expulsión en posición horizontal, ya sea ginecoló-gica o con las nalgas sobre un recipiente. Con las mesas osillones de partos no se obtienen mejores resultados feto-maternos que con la cama de partos [20].Si se adopta la posición ginecológica, las nalgas deben estarsituadas en el borde de la mesa para que el plano de apoyono entorpezca el desprendimiento. La cabeza de la pacien-te debe estar un poco levantada. Los médicos anglosajones utilizan la posición lateral, queprotegería de los desgarros perineales [3].

Se han de tener al alcance de la mano todos los elementosnecesarios y un gran recipiente lleno de antiséptico.A fin de controlar la pérdida de color perineal y, eventual-mente, practicar una episiotomía, durante el desprendi-mento se debe tener encendida la lámpara de operacionessin sombra.

Técnicas para pujarEl profesional debe evaluar en qué momento debe instalara la paciente para que empiece a pujar. Si lo hace demasia-do temprano, una primípara se fatigará rápidamente, loque podrá obligar a practicar una extracción instrumental.Por el contrario, empezar demasiado tarde expone a unamultípara al riesgo de una expulsión excesivamente brusca.Aunque actualmente la mayoría de las pacientes han hechouna preparación de psicoprofilaxis obstétrica, se recomien-da recordarles antes de la expulsión los diferentes elemen-tos del pujo expulsivo.Para obtener una eficacia máxima, los esfuerzos expulsivosvoluntarios deben ser ejercidos en concomitancia con las con-tracciones uterinas. Pueden utilizarse dos técnicas de pujo:con la glotis cerrada o con la glotis abierta (en espiración).

• Pujos expulsivos con glotis cerradaLa paciente debe inspirar, espirar, volver a inspirar, bloquearla respiración, dirigir el mentón hacia el apéndice xifoidesy pujar eficazmente hacia abajo durante toda la duración dela contracción. La pelvis debe estar basculada para que losmúsculos abdominales ejerzan una buena presión lateral.De este modo, el útero se encuentra apretado entre losabdominales, el diafragma y el sacro por detrás (fig. 78).

• Pujos con glotis abiertaEl pujo espiratorio resulta igualmente eficaz [102]. Despuésde inspirar, la paciente frena la espiración y contrae losmúsculos abdominales, rechazando el diafragma hacia arri-ba. La pelvis bascula, de modo que el feto se encuentra enel eje de desprendimiento adecuado y el perineo se relajaperfectamente (fig. 79).Ninguna de estas dos técnicas parece ser más «natural» quela otra. Según un estudio [141], si las mujeres no reciben nin-guna consigna antes de pujar, la mitad de ellas utiliza unmétodo, y la mitad, el otro.

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Cuadro XVI.– Material necesario para la atención de la madre enel momento del parto.

Cuadro XVII.– Material necesario para atender al niño.

• bandeja con: un par de tijeras para episiotomía, un par de tijerasrectas, dos pinzas de Kocher, un clamp de Barr, un paquete de diezcompresas, dos pequeños campos

• una bandeja para recibir la placenta• un perforamembranas en saco estéril individual• un recipiente con antiséptico• una sonda urinaria desechable• una lámpara de operaciones sin sombra• bata, gorro, zuecos• guantes estériles• dos jeringas heparinadas (para gasometría en sangre del cordón)

• encender lámpara de calefacción • conectar la sonda para desobstrucción descartable a la toma de

vacío• verificar el oxígeno, la máscara y el material de intubación• cronómetro• para las primeras maniobras:

— a nivel del cordón: algodón umbilical, clamp de Barr, red, un parde tijeras estériles, alcohol

— ojos: nitrato de plata• ropa• pulseras de identidad


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Tan pronto como el obstetra puede intervenir para termi-nar manualmente el desprendimiento, la paciente debedejar de pujar para evitar una expulsión demasiado brusca,con riesgo de desgarros. Sólo ha de efectuar un jadeosuperficial.

Duración de la expulsiónHabitualmente se dice que los esfuerzos expulsivos nodeben exceder los 30 minutos. Este dogma se justifica porla disminución fisiológica y progresiva del pH fetal con cadapujo [57, 151] y porque a menudo resulta difícil obtener un tra-zado RCF de buena calidad que posibilite un control ade-cuado. Según algunos estudios anglosajones, el hecho deprolongar la segunda etapa del trabajo incide levementesobre las constantes neonatales, pero sus autores no estable-cen la diferencia entre la prolongación de la fase de expul-sión y la del descenso dentro de la excavación pélvica [61, 82, 84].

Maniobras de desprendimientoCuando el suboccipucio está bien fijado bajo la sínfisis, lacabeza empieza su movimiento de deflexión y el perineotiende a ponerse convexo. Se puede controlar la expulsióna partir del momento en que el vértice de la nariz resultaaccesible a través del perineo posterior. El diámetro de des-prendimiento en OP es el suboccipitobregmático (9,5 cm).El obstetra coloca una mano de plano sobre el vértice paraevitar una salida brusca, y sobre todo, para favorecer ladeflexión cefálica ejerciendo presión en dirección de la sín-fisis, con el propósito de proteger el perineo materno [3].La otra mano, cubierta con un pequeño campo estéril quela aísla del ano, ejerce una presión hacia arriba a través delperineo, inmediatamente por debajo del cóccix, apoyándo-se en el vértice de la nariz, luego en el maxilar superior ypor último en el mentón. Así se obtiene, de manera suave yprogresiva, el desprendimiento de las eminencias parieta-les, y luego el de las frontales (fig. 80). Esta técnica se deno-mina maniobra de Ritgen [21]. Durante la misma, la madredebe interrumpir los esfuerzos expulsivos.En muy raras ocasiones, si surge alguna dificultad duranteel desprendimiento de la cabeza fetal, se puede utilizar lamaniobra que consiste en deslizar el índice entre el perineoy la presentación, para enganchar directamente el mentónfetal (fig. 81) [101].Cuando aparecen las eminencias frontales, el perineo pier-de sus pliegues espontáneamente, o se lo puede bajar con

prudencia entre el pulgar y el índice de la mano inferior,haciendo que aparezcan sucesivamente los ojos, la nariz, laboca y el mentón.Una vez que ha salido la cabeza se ha de buscar una even-tual circular del cordón. Si ésta existe, caben dos posibili-dades: si es floja, se la desliza o se la deja tal como está, perosi es apretada se ha de cortar el cordón después de colocardos pinzas de Kocher.El movimiento de restitución espontáneo (rotación exter-na) es completado por el obstetra, quien toma la cabezacon suavidad y acompaña el movimiento hasta la transversadel mismo lado que la variedad de encajamiento. Este movi-miento hace que los hombros (tras haberse encajado en eldiámetro oblicuo perpendicular al utilizado por el diáme-tro suboccipitobregmático, y haber descendido según el ejeumbilicococcígeo) puedan encontrarse en el diámetroanteroposterior del estrecho inferior. Se recomienda haceruna restitución exagerada, llevando el occipucio fetal hastael ano materno, para favorecer el encajamiento de los hom-bros y evitar la distocia de hombros.El desprendimiento de los hombros puede efectuarse segúntres técnicas que se diferencian por el emplazamiento de lasmanos sobre la cabeza fetal. En los tres casos, la maniobraconsiste en tirar suavemente de la cabeza fetal con lasmanos, en el eje umbilicococcígeo, para fijar el hombroanterior bajo la sínfisis del pubis. A partir de ese momentose va llevando el eje de tracción progresivamente hacia arri-ba, con el propósito de desprender el hombro posterior.La primera manera de colocar las manos consiste en aplicarla tracción por intermedio del índice y el mayor de cadamano, tomando apoyo en dos estructuras sólidas: las ramashorizontales de la mandíbula por delante y el occipucio pordetrás (figs. 82, 83, 84, 85 y 86).La segunda técnica (figs. 87 y 88) se practica por prensiónsimétrica de los malares con las palmas, tomando la cabezafetal con toda la mano, y no en «gancho».

78 Pujos con glotis cerrada.

80 Técnica de desprendimiento por la maniobra de Ritgen.

81 Técnica de desprendimiento por «enganche» directo del mentón.

79 Pujos con glotis abierta.


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La tercera técnica (figs. 89 y 90) se practica disponiendo lasmanos de plano sobre la cara y el occipucio del feto.Al desprenderse el hombro posterior se observa una nuevaampliación perineal: es el segundo tiempo del desprendi-miento, que implica cierto riesgo para el perineo. Parareducir tal riesgo, puede desprenderse manualmente elbrazo anterior mediante la maniobra de Couder, que con-siste en colocar dos dedos a lo largo de la cara anterior delbrazo y llevar a éste hacia atrás del feto. Esta maniobra sólose practica sistemáticamente si no ofrece dificultad, de locontrario se corre el riesgo de causar una fractura humeral.Siempre se ha de controlar constantemente el perineo. Losesfuerzos expulsivos están prohibidos.

Luego se produce la expulsión de la pelvis y de los miem-bros sin ninguna dificultad.Se apoya al niño sobre el vientre de la madre.Se pone en marcha el cronómetro.Se anota la hora del parto.Se corta el cordón o se indica al padre que lo haga.Se miden los gases en la sangre del cordón.Queda por ocuparse del niño, del alumbramiento y de con-trolar a la madre.

Medios de acción durante la expulsiónDurante el trabajo se debería hacer sistemáticamente unaperfusión glucosada, porque mejora los valores gasométricosneonatales en la sangre del cordón [35]. Además, la existenciade una vía venosa resulta muy útil en caso de urgencia.Durante la segunda etapa del trabajo, cuando la estimula-ción vibroacústica desencadena una aceleración y luegouna disminución de la frecuencia, cabe sospechar una cir-cular del cordón [6].Durante la fase de expulsión siempre se ha de estar prepa-rado para administrar oxitócicos a fin de corregir una even-tual hipocinesia, frecuente en esta etapa del trabajo [1]. Losoxitócicos también sirven para dirigir el alumbramiento encuanto se desprende el hombro anterior (su uso sistemáti-co parece ser la mejor prevención de las hemorragias delalumbramiento [110]). En cambio, la asociación de ergome-trina no mejora tal prevención [135].La oxigenoterapia materna durante la fase de expulsiónaumenta notablemente la saturación en O2 del feto [79],siempre que se utilicen altos flujos (de 6 a 15 l/min). Esta

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82 Técnica de desprendimiento (toma de la cabeza fetal, de perfil). 83 Técnica de desprendimiento (toma de la cabeza fetal, de frente).

84 Técnica de desprendimiento (restitución, de perfil). 85 Técnica de desprendimiento (exageración manual del movi-miento de restitución natural de una occipitoilíaca izquierdaanterior).

86 Técnica de desprendimiento (tracción hacia arriba para des-prender el hombro posterior, de perfil).


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suplementación de oxígeno con máscara sólo debe utilizar-se cuando el trazado de expulsión es patológico (con bra-dicardia), porque si se aplica sistemáticamente y durantelargo tiempo, parece ejercer un efecto deletéreo en fetossin anomalías del trazado [142]. La expresión uterinamanual, aunque ha sido denigrada por numerosos obste-tras, suele ser empleada por las parteras para favorecer laexpulsión [59]. Los autores de este artículo aconsejan nogeneralizarla, sino utilizarla en determinadas situaciones.Colocando compresas calientes en el perineo se lo protege

contra los desgarros [3]. A fin de prevenir los dolores peri-neales del puerperio inmediato se recomienda aplicar ungel de lidocaína antes de la expulsión, con lo que tambiénse pueden disminuir las dosis de analgésicos locales necesa-rios para reparar las lesiones del perineo [19]. Esta prepara-ción es adecuada para las pacientes que no han recibidoanalgesia peridural. Cuando el líquido amniótico está teñi-do, la aspiración de las narinas y de la boca del recién naci-do a nivel de la vulva (fig. 91) parece disminuir la gravedadde la inhalación meconial [32], aunque no se ha demostra-do que tenga una acción preventiva real [33]. La fractura dela clavícula es una complicación imprevisible e inevitable dela fase de expulsión [117].Los esfuerzos expulsivos ineficaces, la fatiga materna, lainercia uterina o el sufrimiento fetal pueden llevar a indicaruna extracción instrumental. A este nivel de la excavaciónpélvica se pueden utilizar todos los instrumentos.En conclusión, la expulsión es un período con riesgo signi-ficativo para la madre porque puede dar lugar a lesionesperineales de consideración, y también para el feto, parti-cularmente expuesto a la anoxia. Por lo tanto es necesariopermanecer muy alerta:— controlando la vitalidad del feto;— dirigiendo los esfuerzos expulsivos de la paciente;— controlando el desprendimiento.— e indicando oportunamente un tratamiento médico ouna extracción instrumental.

87 Desprendimiento del hombro anterior (segunda técnica). 88 Desprendimiento del hombro posterior (segunda técnica).

89 Desprendimiento del hombro anterior (tercera técnica). 90 Desprendimiento del hombro posterior (tercera técnica).

91 Aspiración de la nariz y la boca del feto a nivel de la vulva.


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Bibliografía


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5049-D-27 METODOLOGÍA DURANTE EL PARTO Ginecología


guia obstetrcia

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