guia rapida de urgencias pediatria 2014
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Libro urgencias pediatriaTRANSCRIPT
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GUA RPIDA DE URGENCIAS EN PEDIATRA, 2014
J. Prez-Lescure Picarzo, D. Crespo Marcos, C. Bezanilla Lpez,M. Ruprez Lucas, L. Ayala Bernaldo de Quirs,
M. Bueno Campaa, A. Barasoain Milln.rea de Pediatra y Neonatologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Alcorcn, Madrid.
Anafilaxia Diagnstico anafilaxia. Criterios clnicos Tabla 1 Shock anafilctico Tabla 2
Ansiedad Crisis de ansiedad Tabla 3
Antibiticos empricos en urgencias: meningitis y sepsis Tabla 4
Arritmias Trazados ECG Tabla 5 Bradicardia Tabla 6 Taquicardia Tabla 7 Taquicardia con QRS estrecho probablemente supraventricular Tabla 8 Taquicardia con QRS ancho probablemente ventricular Tabla 9
Asma Crisis asmtica moderada/grave Tabla 10 Escala de Downes-Wood de gravedad de la crisis asmtica Tabla 11
Atragantamiento Desobstruccin de la va area en lactantes y nios Tabla 12
Bronquiolitis Tratamiento de la bronquiolitis moderada-grave Tabla 13
Cardiopata congnita Crisis hipxica en la Tetraloga de Fallot Tabla 14 Prostaglandinas en el recin nacido Tabla 15
Coma / disminucin del nivel de conciencia Manejo general Tabla 16 Escala de coma de Glasgow Tabla 17 Escala de coma de Glasgow para lactantes Tabla 18
Crisis convulsiva Tabla 19 Estatus convulsivo refractario Tabla 20 Convulsin por hiponatremia Tabla 21 Crisis convulsiva neonatal Tabla 22 Convulsin secundaria en el neonato Tabla 23
Deshidratacin y fluidoterapia Necesidades basales Tabla 24 Sueros habituales Tabla 25 Rehidratacin oral Tabla 26 Rehidratacin IV Tabla 27
Diabetes mellitus Cetoacidosis diabtica en urgencias Tabla 28
Fiebre Manejo de la fiebre sin foco en el neonato Tabla 29 Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 1-3 meses Tabla 30 Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses Tabla 31 Criterios de bajo riesgo en lactantes febriles < 3 meses Tabla 32 Escala YIOS en lactantes febriles < 3 meses Tabla 33 Escala de YALE en lactantes febriles 3-36 meses Tabla 34 Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana grave en lactantes febriles de 3 a 36 meses Tabla 35
Orina patolgica Tabla 36
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Hipertensin arterial Crisis hipertensiva Tabla 37
Hipoglucemia Tabla 38
Insuficiencia cardaca Tabla 39 Parada cardiorrespiratoria inminente, signos de alarma Tabla 40
Insuficiencia renal aguda Definicin Tabla 41 Clculo de la funcin renal Tabla 42 Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en neonatos Tabla 43 Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en lactantes y nios Tabla 44 ndices urinarios de IRA Tabla 45 Prevencin y manejo conservador de la IRA Tabla 46 Indicaciones del tratamiento sustitutivo renal Tabla 47 Insuficiencia suprarrenal/crisis adrenal Tabla 48
Intoxicaciones Sospecha de intoxicacin. Antdotos: benzodiacepinas, opiceos Tabla 49
Intubacin Material para optimizar la va area y ventilacin Tabla 50 Frmacos en la intubacin Tabla 51 Secuencia para la intubacin estndar Tabla 52 Parmetros iniciales de ventilacin mecnica en el lactante y el nio mayor Tabla 53 Perfusin sedoanalgesia en paciente intubado Tabla 54
Kawasaki (enfermedad de) Tabla 55 Algoritmo ante sospecha de forma incompleta Tabla 56
Laringitis aguda. Tratamiento Tabla 57
Nio grave en urgencias Diagnstico diferencial segn forma de presentacin Tabla 58 Diagnstico diferencial del neonato (< 1 mes) grave en urgencias Tabla 59
Politrauma / TCE grave. Estabilizacin inicial Tabla 60
RCP avanzada en nios Tabla 61 RCP avanzada con ritmos no desfibrilables: asistolia, AESP Tabla 62 RCP avanzada con ritmos desfibrilables Tabla 63 Frmacos inotrpicos en la estabilizacin posreanimacin Tabla 64
Sedacin / analgesia Sedoanalgesia en procedimientos cortos Tabla 65 Anestsicos locales Tabla 66 Frmacos sedantes Tabla 67 Frmacos analgsicos Tabla 68 Antdotos Tabla 69 xido nitroso Tabla 70 Clasificacin de la ASA Tabla 71 Escala de Ramsay y Miller Tabla 72
Shock Manejo inicial Tabla 73
Tablas de referencia Frecuencia cardiaca normal Tabla 74 Frecuencia respiratoria normal Tabla 75 Estimacin del peso para la edad Tabla 76 Presin arterial Tabla 77 Constantes en el recin nacido Tabla 78 Test de Apgar Tabla 79 Test de Silverman Tabla 80 Frmacos habituales en pediatra. Dosificacin Tabla 81
J. Prez-Lescure Picarzo l Edita: Exlibris Ediciones, S.L. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad, ni parte de este libro, pueden reproducirse o transmitirse por ningn tipo de procedi-miento electrnico y mecnico o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin permiso escrito del autor.
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1DIAGNSTICO ANAFILAXIA CRITERIOS CLNICOS
(uno de los tres siguientes puntos)
1. Comienzo agudo, participacin de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes: Compromiso respiratorio Hipotensin o signos de hipoperfusin tisular
2. Comienzo agudo tras exposicin a un probable alrgeno y al menos dos de lossiguientes: Afectacin de piel y/o mucosas Compromiso respiratorio Hipotensin o signos de hipoperfusin tisular Sntomas gastrointestinales persistentes
3. Hipotensin tras exposicin a un alrgeno conocido
SHOCK ANAFILCTICO
Medidas generales
Asegurar va area, comprobar ventilacin y circulacin, monitorizar Oxgeno 100% Torniquete si picadura (aflojar durante 1 minuto cada 5)
Adrenalina 1/1000 IM/SC (cara anterolateral del muslo): 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg);mximo 0,5 mg (0,5 ml). Se puede repetir cada 5-15 minutos si es necesarioEn casos muy graves:Adrenalina 1/10 000 IV (1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF): administrar 0,1 ml/kgde la dilucin (mximo 5 ml). Se puede repetir cada 5-10 minutos si es necesario
Si hipotensinBolos de SSF, 20 ml/kg, en 10-15 minutos Si broncoespasmo: Salbutamol nebulizado
0,03 ml/kg (mx 1 ml, mn 0,25 ml) Si estridor: Adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg
(mx 5 ml)
Si persiste hipotensinADRENALINA perfusin IV (ver tabla 64)
0,1-2 mcg/kg/minuto
Hidrocortisona (Actocortina):10 mg/kg IM/IV (mx 500 mg)
Dexclorfeniramina (Polaramine):0,15 mg/kg IM/IV (mx 5 mg)
Ranitidina: 1,5 mg/kg IM/IV (mx 50 mg)
1
2
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2Anamnesis y exploracin fsica
Descartar organicidad: hipoglucemia, crisis asmtica, intoxicacin, arritmias, hipertiroidismo
Constantes y pruebas complementarias
TA, Sat 02, glucemia capilar, ECG, Rx de trax, txicos en orina
Hiperventilacin?: respirar en bolsa de plstico
Interconsulta a Psiquiatra
Diazepam (Valium, Diazepam): 0,5 mg/kg/dosis VO 0,2 mg/kg IV/IM (mx 5 mg/dosis en < 5 aos y 10 mg/dosis en
> 5 aos)o
Lorazepam (Orfidal): 0,05 mg/kg/dosis VO/IM (mx 2 mg/dosis)
oClorazepato dipotsico (Tranxilium):
0,2 mg/kg/dosis IM/IV; 0,5 mg/kg/dosis VO, (mx 1-2 mg/kg/da 50 mg/da)
ANSIEDAD. CRISIS DE ANSIEDAD3
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3Edad
< 3 m
> 3 m
* Previo al antibitico: dexametasona 0,15 mg/kg/6h, 2 das
Meningitis*
Ampicilina 200 mg/kg/da (c/6 h)+Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)
Segn tincin Gram del LCR:
Gram (+) o desconocido:Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)+Vancomicina 40-60 mg/kg/da(c/6 h)
Gram (-):Cefotaxima 200 mg/kg/da (c/6 h)
Sepsis
Ampicilina 100 mg/kg/da (c/6 h)+Cefotaxima 100 mg/kg/da (c/6 h)
Foco respiratorio,ITU o ninguno
Foco gastrointestinal
Ningn foco y tratamientoAB IV previo
Cefotaxima100 mg/kg/da (c/6 h)
Cefotaxima100 mg/kg/da (c/6 h)+Metronidazol30 mg/kg/da (c/6 h) oClindamicina20-45 mg/kg/da(c/6-8 h)
Imipenem60 mg/kg/da (c/6-8 h)
ANTIBITICOS EMPRICOS EN URGENCIAS (VA IV) 4
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4Taquicardia sinusal
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular
ARRITMIAS5
Contina en pg. siguiente...4
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ARRITMIAS (contina) 5
Taquicardia ventricular
Taquicardia ventricular tipo Torsade de Pointes
Fibrilacin ventricular
Fibrilacin ventricular
5
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Considerar marcapasos transcutneo en bradicardia que no responde a medidas anteriores
Con pulso presente y repercusin hemodinmica
Oxgeno, apertura va area, ventilacin, monitorizarSi ausencia de pulso: RCP
Persiste repercusin hemodinmica?
Si pulso, perfusin y respiracin normal no es necesario tratamiento urgente.Monitorizar y evaluar
Masaje cardiaco si a pesar de oxigenacin y ventilacin adecuada la FC es < 60 lpm
y con mala perfusin
Persiste repercusin hemodinmica?
No S
S
No
BRADICARDIA6
6
Adrenalina cada 3-5 minutos: IV 0,1 ml/kg de la preparacin 1+9
(1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF) ET 0,1 ml/kg de la ampolla de adrenalina
sin diluir
Si persiste bradicardia o respuesta slo transitoriaa adrenalina, considerar perfusin de adrenalinao isoproterenol (ver tabla 64)
Si hiperestimulacin vagal:Atropina: 0,02 mg/kg = 0,2 ml/kg de preparacin 1+9, IV(1 amp de atropina + 9 ml de SSF) Repetir cada 5 minutos Dosis mnima 1 ml (= 0,1 mg) Dosis total mxima: 5 ml en nios (= 0,5 mg)
10 ml en adolescentes (= 1 mg)
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Asegurar la va area, ventilacin, oxgeno, circulacin, monitorizar, va IV
Analizar duracin QRS
QRS estrecho (< 0,08 seg)Probablemente supraventricular
QRS ancho (> 0,08 seg) Probablemente ventricular
Probable taquicardia sinusal:Ondas P presentes/normales. Eje P entre 0 y 90Frecuencia cardiaca variableIntervalo RR variable con PR constanteFrecuencia: Lactantes < 220 lpm Nios < 180 lpmNo suele producir repercusin hemodinmica
Buscar y tratar causa:Analgesia si dolorAntitrmicos si fiebreSedacin si agitacinCorreccin hipovolemia
Valoracin Repercusin hemodinmica
Leve Grave
Pulso perifrico Dbil/ausente Ausente
Pulso central Presente Dbil/ausente
Tiempo relleno capilar > 2 seg >> 2 seg
Perfusin Mala Muy mala
nisnetopiHlamroNAT
Nivel de conciencia Obnubilado Coma
Probable taquicardia supraventricular:
Ondas P ausentes o anormales. Eje P no est entre 0 y 90FC constante en el tiempoFrecuencia: Lactantes 220 lpm Nios 180 lpm Puede producir repercusin hemodinmica
Tabla 8 Tabla 9
Evaluar el ritmo con ECG de 12 derivaciones o en monitor
TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0,08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR
8
TAQUICARDIA 7
Contina en pg. siguiente...7
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Con repercusin hemodinmica leve (estable)
Con repercusin hemodinmica grave(inestable)
Maniobras vagalesValsalva, hielo en la cara, nasea
Cardioversin sincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg
Adenosina 0,1 mg/kg IV (mx 6 mg) en bolo rpido
Cardioversinsincronizada con sedacin 2 J/kg
Adenosina 0,2 mg/kg IV (mx 12 mg) en bolo rpido
Adenosina 0,1-0,2 mg/kg
Adenosina 0,2 mg/kg IV (mx 12 mg) en bolo rpido
Amiodarona5 mg/kg IV en 20-30 minutos Adenosina:
Adenocor amp 2 ml/6 mg
Amiodarona:Trangorex amp 3 ml/150 mgCardioversin
sincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg
Amiodarona5 mg/kg IV en 10-20 minutos
TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0,08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR (contina)
8
8
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Cardioversinsincronizada con sedacin 1-2 J/kg
Cardioversinsincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg
Cardioversinsincronizada con sedacin 2 J/kg
Amiodarona5 mg/kg IV en 10-20 minutos
S No
Si taquicardia ventricular tipo Torsade Pointes: sulfato de magnesio
25-50 mg/kg IV (mx 2 g en 10-20 minutos)
Maniobras vagales:Valsalva, hielo en la cara, nasea
Adenosina0,1 mg/kg IV (mx 6 mg) en bolo rpido
Amiodarona5 mg/kg IV en 20 minutos
Se puede repetir tres veces la dosis (mx 15 mg/kg)
Parar administracin si bradicardia, hipotensin o Torsade de Pointes
Cardioversinsincronizada con sedacin 0,5-1 J/kg
Sulfato de Magnesio:Sulmetin amp 10 ml/1.500 mg
Amiodarona:Trangorex amp 3 ml/150 mg
Adenosina:Adenocor amp 2 ml/6 mg
Con repercusin hemodinmica leve (estable)
Posibilidad de taquicardia supraventricular con conduccin
aberrante?
Con repercusin hemodinmica importante(inestable)
Valoracin repercusin hemodinmica
TAQUICARDIA CON QRS ANCHO (> 0,08 seg)PROBABLEMENTE VENTRICULAR
9
9
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10
CRISIS ASMTICA MODERADA/GRAVE(ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS)
Anamnesis, Exploracin, Escala (Downes Wood); Pulsioximetra, FR y FC, valorar Gasometra*
Crisis moderada Distress respiratorio moderadoDownes Wood 4-7
Tratamiento: 02 para SatO2>92% Salbutamol y BI neb. cada 60 mindurante 1-2 horas
Crisis grave AP: Asma grave. Downes Wood >8 No mejora tras tratamiento inicial
Tratamiento: 02 para SatO2>92-95%. Salbutamol nebulizado horario(0,15 mg/kg/dosis) o continuo(0,3-0,5 mg/kg/h Mx. 20 mg/h)
BI nebulizado cada 3 h Corticoides: 1 mg/kg/cada 6h, IV Sulfato de Mg: 30-50 mg/kg (Mx. 2g)IV en 20min
10
O2 para Sat O2 >92-95%
Salbutamol: Nebulizacin (sol. respirador 5mg/1ml): 0,03 ml/kg (=0,15 mg/kg) + 2 ml SSF: 1 dosiscada 20 minutos x 3 dosis. Dosis Mn. 0,25 ml (1,25 mg), Dosis Mx. 1ml (5 mg)
MDI (0,1mg/puff) + cmara espaciadora: 3-7 puffs cada 20 minutos x 3 dosis
Bromuro Ipratropio (BI) Inhalado si crisis severa y nio >6 aos (junto a salbutamol): Nebulizacin: (500 mcg/2 ml) 1 dosis cada 20 minutos x 3 dosis MDI (0,02 mg/puff) + cmara espaciadora: 4-10 puffs cada 20 minutos x 3 dosis
Prednisolona VO Metilprednisolona VO/IV 1-2 mg/kg (Mx. 60 mg)
Reevaluacin en 1 horaExploracin, Saturacin O2, valorar Gasometra* y Rx
Tratamiento 1 hora
Reevaluacin en 1-2 horas
Contina en pg. siguiente...
*Gases capilares/venosos: tiles para medir pCO2 (pCO2 venosa 5-8 mmHg por encima depCO2 arterial)
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CRISIS ASMTICA MODERADA/GRAVE(ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS)(contina)
Indicaciones de intubacin/ventilacin mecnicaAbsolutas: Parada cardiorrespiratoria Hipoxemia grave Deterioro rpido del nivel de consciencia
Relativas: Disnea grave + hipercapnia (PCO2* >55 mmHg,pH 92-95%
ALTA A DOMICILIOcon salbutamol y corticoides:
Prednisolona Metilprednisolona VO 1-2mg/kg (Mx. 60 mg/da)
Respuesta parcial en 1-2 h: EF: Downes Wood 4-7 Sat 02 8
Sat 02 45 mmHg, PO2 1 ao: 1mg/kg/hora Valorar Salbutamol IV(medir niveles K)
Dosis carga:10 mcg/kg IV en 15 minutosPerfusin:0,1-0,2 mcg/kg/min. Subir de0,2 en 0,2 mcg/kg/min cada15 min (hasta 1 mcg/kg/min)
Considerarv entilacin mecnica
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Monitorizacin continua de FC, FR y SatO2. Gasometra capilar.
Vt: volumen tidal. PEEP: presin positiva al final de la espiracin. PMAP: presin media de la va area
Parmetros a programar: Vt: 8-10 ml/kg; FR: 12-25/minuto; relacion i/e:
1/3-1/6; PEEP: 0-2; FiO2: 100% (despus lanecesaria para SatO2 > 91%)
Parmetros a vigilar: Presin pico: < 50 (ideal 40) PMAP: < 35
Parmetros iniciales del respirador: ventilacin controlada por volumen
Reevaluacin en 1-2 horas
*Gases capilares/venosos: tiles para medir pCO2(pCO2 venosa 5-8 mmHg por encima de pCO2 arterial)
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Puntuacin
Cianosis
Ventilacin
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Tiraje
Sibilancias
Crisis leve 1-3 puntos. Moderada 4-7 puntos. Grave 8-14 puntos
O
No
Buena, simtrica
60
+Suprasternal
Inspiracin y espiracin
ATRAGANTAMIENTO. DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN LACTANTES Y NIOS
12
Tos no efectiva
Inconsciente
Tos efectiva
Inconsciente1. Mirar la boca y extraer
cuerpo extrao si esaccesible
2. Abrir la va area3. Hacer 5 insuflaciones4. Masaje y ventilacin:
15/2 30/25. Cada 2 minutos mirar
la boca y extraer cuerpoextrao si es accesible
Consciente1. Dar 5 golpes en la espal-
da2. Hacer 5 compresiones
trax (< 1 ao) o abdominales (> 1 ao)
3. Comprobar expulsin4. Repetir ciclo mientras
est consciente
Animar a toser1. Continuar hasta que se
resuelva la obstruccin o la tos no sea efectiva
ESCALA DE DOWNES-WOOD DE GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMTICA
11
ATRAGANTAMIENTO. DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN LACTANTES Y NIOS
12
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TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE. ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8
1. Oxgeno para SatO2 > 92%
2. Prueba teraputica:Salbutamol solucin respirador 0,03 ml/kg/dosis (mn 0,25 ml, mx 1 ml) hasta 3aerosoles segn respuesta
3. Si no respuesta al salbutamol:L-Adrenalina (1:1.000) 0,5 ml/kg (mx 3 ml) + 2 ml SSF/6h nebulizada (aumentar la frecuencia si precisa)
13
CRISIS HIPXICA EN LA TETRALOGA DE FALLOT
1. Posicin genupectoral: piernas en flexin forzada sobre muslos y muslos en flexinforzada sobre abdomen
2. Oxgenoterapia al 100%
3. Sedacin (neonato, lactante, nio): una de las siguientes opcionesSulfato mrfico: 0,1 mg/kg SC/IM (mx 15 mg/dosis)Ketamina: 0,5-2 mg/kg IV ( 3-5 mg/kg IM)Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg IV/IM ( 0,2-0,4 mg/kg IN)
4. Correccin de la acidosis: bicarbonato sdico 1 mEq/kg IV (puede repetirse cada 10-15 minutos)
5. Propranonol: 0,01-0,1 mg/kg/dosis IV (mx 1 mg)
14
TRATAMIENTO BRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE. ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8
13
CRISIS HIPXICAS EN LA TETRALOGA DE FALLOT 14
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Alprostadil 1 ml = 0,5 mg = 500 mcg Vena perifrica, arteria o vena umbilicalChoque: 0,1 mcg/kg/minuto (se mantiene aproximadamente 30 minutos: pasar a mantenimiento cuando aumente la PO2)Mantenimiento: 0,03-0,05 mcg/kg/minutoPreparacin: 0,12 mg/kg en 100 ml Glucosado 5%
5 ml/h = 0,1 mcg/kg/minuto1,5 ml/h = 0,03 mcg/kg/minuto
Efectos adversos: apnea en las primeras 6 horas (monitorizar; si se traslada intubar).Hipotensin (1.: SSF 10 ml/kg; 2.: dobutamina). Fiebre. ConvulsionesContraindicaciones: hipertensin pulmonar, drenaje venoso pulmonar anmalo total Controles: gases a los 15 minutos del inicio de la perfusin
Sospecha cardiopata con circulacin sistmica ductus dependiente(coartacin Ao, hipoplasia cavidadesizquierdas, estenosis artica crtica...)
PO2< 150: Sospecha cardiopata con circulacin pulmonar ductus-dependiente(T. Fallot, atresia pulmonar, atresia tricspide...), transposicin grandes vasos
Rx Trax: cardiomegalia y edema agudo de pulmn
HiperoxiaO2 100% 10-15 minutosValoracin por gasometra o monitor de PO2 cutneo
(no con saturacin)
CentralSatO2 < 85%
PO2 < 50
INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIN NACIDO (PREVIO A LA VALORACIN POR CARDIOLOGA)
Sntomas de bajo gasto de inicio brusco en RN < 72 horas
Cianosis neonatal
Sntomas de shock:Color grisceo, cutis reticular, tiempo recoloracin,TA < P3, oligo/anuria, palidez, pulsos dbiles, extremidades fras, taquicardia, taquipnea, hepatomegaliaDistress respiratorioAcidosis metablica
Canalizar, ValorarInotropos: Dobutamina + DopaminaBicarbonato 1M diluido 1/2 con SSF: 1 mEq/kgFurosemida: 1mg/kgDescartar infeccin
PerifricaAcrocianosis con mucosas sonrosadas y SatO2 > 95%
IdentificarHipoglucemia, hipotermia, policitemia, acidosis metablica
PO2 > 150:Patologa pulmonar
Iniciar PGE1
Traslado
15INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIN NACIDO (PREVIO A LA VALORACIN POR CARDIOLOGA)
15
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14
EtiologaConvulsin: post-ictal/estatus epilpticoInfeccin: meningitis, encefalitisIngestin drogas/txicos: (sospechar siempre que no haya causa evidente)Metablico: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, alteraciones electrolticas (calcio, magnesio, sodio), errores congnitos del metabolismoLesiones intracraneales: traumatismo, procesos expansivos, hipertensin intracraneal,hemorragia intracraneal
Exploracin fsicaConstantes vitales, rigidez de nuca, exantemas, signos de TCE, fondo de ojo, signos de HTIC (HTA + bradicardia + bradipnea)Si alteracin neurolgica focal: sospechar lesin estructuralSi alteracin neurolgica simtrica: sospechar etiologa txica, metablica
Pruebas complementarias a considerarAnaltica general: glucosa, Na, K, Ca, Mg, P, urea, creatinina, amonio, transaminasas,gasometra, hemograma, hemocultivoTxicos en sangre y orinaTC cranealPuncin lumbarSi es epilptico conocido: niveles de anticomiciales
Actitud inicialABC: asegurar va area, comprobar ventilacin, comprobar circulacinMonitorizacin: pulsioximetra, ECG, TA, temperatura, FR, FCVa IV perifricaOxigenoterapiaConsiderar intubacin ET si: Apnea, Glasgow < 8, signos de hipertensin intracraneal,depresin respiratoria progresiva
Mejor respuestaApertura de ojos
Espontnea ........................................................ 4Al hablarle ............................................................ 3Al dolor .................................................................... 2No responde ...................................................... 1
VerbalOrientado .............................................................. 5Confuso .................................................................. 4Palabras inadecuadas .............................. 3Sonidos incomprensibles ...................... 2Ausencia ................................................................ 1
MotoraObedece rdenes .......................................... 6Localiza dolor .................................................... 5Retirada al dolor ............................................ 4 Flexin al dolor ................................................ 3Extensin al dolor .......................................... 2Ausencia ................................................................ 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
17
Mejor respuestaApertura de ojos
Espontnea ........................................................ 4Al hablarle ............................................................ 3Al dolor .................................................................... 2Ausencia ................................................................ 1
VerbalBalbuceo ................................................................ 5Irritable .................................................................... 4Llanto al dolor .................................................. 3Quejido al dolor .............................................. 2Ausencia ................................................................ 1
MotoraMovimientos espontneos .................... 6Retirada al tocar ............................................ 5Retirada al dolor ............................................ 4 Flexin al dolor ................................................ 3Extensin al dolor .......................................... 2Ausencia ................................................................ 1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA LACTANTES
18
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA/COMA16
15
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA/COMA 16
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
17 ESCALA DE COMA DE GLASGOW PARA LACTANTES
18
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CRISIS CONVULSIVA19
16
-
17
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ESTATUS CONVULSIVO REFRACTARIO 20
-
18
1. Bolo de ClNa 3% (~0,5 M): 2-3 ml/kg, en 20 minutosPreparacin ClNa 3%:
Si tenemos ClNa 1M: dilur al medio: 1/2 ClNa 1M + 1/2 de agua destiladaSi tenemos ClNa 2M: dilur al cuarto: 1/4 ClNa 2M + 3/4 de agua destilada
2. Mantenimiento: segn el grado de hiponatremia
CONVULSIN POR HIPONATREMIA21
-
19
CRISIS CONVULSIVA NEONATAL 22
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-
20
Hipoglucemia
Glucosado 10% 2 ml/kg IV
Hipocalcemia
Gluconato Ca 10% 2 ml/kg IV en 10 minutos
CONVULSIN SECUNDARIA EN EL NEONATO 23
DESHIDRATACIN Y FLUIDOTERAPIA
Necesidades basales
1 Mximo lquidos basales: 2,5 litros/da2 Mximo 40 mEq/l por va perifrica o 80 mEq/l va central3 Precipita con bicarbonato
De forma prctica se pueden utilizar los sueros siguientes:< de 2 aos: 500 ml Glucosalino 1/5 + 10 ml ClK 1M; Ritmo: segn lquidos basales> de 2 aos: 500 ml Glucosalino 1/3 + 10 ml ClK 1M; Ritmo: segn lquidos basales
Ej. Lactante de 8 kg: SGS 1/5 500ml + ClK 1M 10 ml: 800 ml/24h, ritmo 33 ml/hEj. Nio de 45 kg: SGS 1/3 500 ml + ClK 1M 10ml: 2000 ml/24h, ritmo 83 ml/h
Lquidos
0-10 kg: 100 ml/kg10-20 kg: 50 ml/kg> 20 kg: 20 ml/kg(1)
Electrolitos
Na: 3 mEq/100 ml Cl: 3 mEq/100 ml K(2): 2 mEq/100 ml
Ca(3): 0,5-1,5 mEq/kg/da (en RN 1-2 mEq/kg/da)
24
CONVULSIN SECUNDARIA EN EL NEONATO23
DESHIDRATACIN Y FLUIDOTERAPIA 24
-
18
Na/Cl HCO3 Glucosa OsmolaridadmEq/L mEq/L g/L mOsm/L
Glucosmn R50 500 2.750
Glucosmn R33 330 1.815
Glucosado 10% 100 550
Glucosado 5% 50 275
Suero fisiolgico (ClNa 0,9%) 154 308
Glucosalino 1/2 77 25 290
Glucosalino 1/3 51 33 285
Glucosalino 1/5 31 40 280
ClNa 20% 3.400 6.800
ClNa 3% 513 1.026
ClNa 1M 1.000 2.000
Bicarbonato 1/6 M 167 167 336
Bicarbonato 1 M 1.000 1.000 1.800
SUEROS HABITUALES25
Se utilizan soluciones orales con bajo contenido en Na (40-60mEq/l) (Oralsuero, Sueroral hiposdico, Isotonar)
Volumen dficit: 50 ml/kg en 4 h en deshidrataciones leves, 100 ml/kg en 6 h en moderadasOfrecer pequeas cantidades (5-10 ml) cada 5 minutos; se considera que fracasa
si presenta 4 o ms vmitos abundantesReposicin de prdidas: 5-10 ml/kg por cada deposicin lquida, 2 ml/kg por cada vmito
Si precisa ms de 150 ml/kg/da debe valorarse rehidratacin IV
REHIDRATACIN ORAL26
21
SUEROS HABITUALES 25
REHIDRATACIN ORAL 26
-
22
Estimacin del grado de deshidratacin Leve Moderada Grave
< 2 aos 5% 5%-10% > 10%> 2 aos 3% 3%-6% > 6%
Frecuencia cardiaca Normal Amplitud pulso Normal Normal o algo Moderadamente Tensin Arterial Normal Normal Normal/Tiempo relleno capilar Normal Diuresis Conciencia Alerta Normal o aptico Letrgico/comatosoOjos Normal Hundidos Muy hundidosMucosas Pastosas Secas Muy secasTurgencia cutnea Normal Perfusin piel Normal Fra AcrocianosisSed Algo Fontanela Normal Hundida Muy hundida
Se debe aportarNecesidades basales + dficit estimado + prdidas mantenidas
Si ShockExpansin de volemia: 20 ml/kg de SSF en 10-15 minutos
que puede repetirse hasta 3 veces
Dficit de lquidos = % de deshidratacin x 10 x peso (kg)
REHIDRATACIN IV 27
AcidosisTratar si: pH < 7,20, HCO3 < 12, EB > -10
Dficit HCO3 (mEq) = EB x peso (kg) x 0,3 (0,5 en neonato)Ritmo de reposicin variable segn gravedad:
No urgente: 1/3 en 1 hora con Bicarbonato 1/6 M + 1/3 en 8 horas siguientesUrgente: 1-2 mEq/kg de HCO3 diluido al medio con agua destilada IV en 5 minutos
Si precisa expansin, utilizar Bicarbonato 1/6 M (1 ml = 0,16 mEq)
Prdidas mantenidasDiarrea leve: 25 ml/kg/da; Diarrea grave: 75 ml/kg/da
Deshidratacin Tiempo reposicin del dficit Suero recomendado
Isonatrmica 24-36 h SGS 1/3L/qEm 02 KlC +L/qEm 051-031 aN
Hipernatrmica 5/1 SGSh 27L/qEm 02 KlC +L/qEm 051> aN
Hiponatrmica(1) 3/1 SGSh 42L/qEm 02 KlC +L/qEm 031< aN
(1)Se aade al suero mEq de Na segn la frmulaDficit de Na = (135 Na real) x 0,6 x kg (ClNa 20%: 1 ml = 3,4 mEq)
Volumen mximo: 200 ml/kg/da, si dficit superior, reponer 2/3 el primer da y 1/3 el segundo da
REHIDRATACIN IV27
-
23
DIABETES MELLITUS. CETOACIDOSIS DIABTICA EN URGENCIAS28Glucemia > 200 mg/dl + acidosis metablica (pH < 7,30 y/o Bicarbonato < 15 mmol/L) +
cetonuria y/o cetonemia franca
Paciente en shock, expansin inicial: SSF 10-20 ml/kg en 1-2 horas IV Si pH < 6,9 HCO3 < 5 mmol/L: 1 hora: Bicarbonato 1/6 M 10 ml/kg, 2 hora: SSF 10
ml/kg Preferiblemente 2 vas perifricas (una para fluidoterapia + insulina, otra para analticas)
Paciente estable o tras la expansin inicial: Rehidratacin IV: Necesidades basales + dficit (estimado segn gravedad de signos
fsicos entre 5-10%) Tiempo: 48 horas Ritmo mximo: 10-12 ml/kg/hora 4 L/m2/da Suero de rehidratacin:
Si glucemia > 300 mg/dl: SSF (al menos durante 4-6 horas) Si glucemia 300-150 mg/dl: SGS con Glu 5% (preparacin: SSF + SG10%a partes iguales)
Si glucemia800 mOSm/l
Gluconato clcico 10%: 2 ml/kg/da, c/6 horas, IV
Potasio: Iniciar administracin segn potasio en el momento del ingreso:
K < 2,5 mEq/L: aadir 20 mEq/L de ClK 1M a expansin inicial. Dosis mx0,5 mEq/kg/hora. Si precisa correccin precoz (alteraciones ECG o sintomtico).Dosis ClK: 0,5-1 mEq/kg. Dilucin en ml SSF: n mEq K x10. Ritmo infusin mx:0,5 mEq/kg/hora
K < 3,5 mEq/L: comenzar administracin con rehidratacin inicial antes de la insulina* K = 3,5-5,5 mEq/L: comenzar administracin al inicio de la insulinoterapia* K > 5,5 mEq/L: una vez que quede establecida la diuresis*
(*) Se inicia con 40 mEq/l. Preparacin: 20 mEq/L de acetato potsico 1M + 20 mEq/L defosfato dipotsico. Puede tambin utilizarse cloruro potsico 1M. Posteriormente segn valo-res de K (aumentar concentracin a 60 80 mEq/L). Mximo por va perifrica: 40 mEq/L.
Glucemia >250 mg/dl:aumentar el ritmo deinsulina 1 ml/hora conel mismo ritmo de suero
Glucemia150-250 mg/dl:continuar elmismo ritmode la perfusin
Glucemia < 150 mg/dl: bajar el ritmohasta un mnimo de 5 ml/hora (3 en< 2 aos y/o aumentar los aportes deglucosa (ver arriba) si persistencia deniveles altos de cetonemia/cetonuria
Contina en pg. siguiente...
Insulinoterapia: A las dos horas de empezar la rehidratacin Diluir 1 UI/kg de insulina regular (Actrapid Humulina regular), en SSF hasta completar
un volumen de 100 ml (1 ml/h = 0,01 UI/kg/hora) Ritmo inicial: 10 ml/hora (0,1 UI/kg/hora); 5 ml/hora en nios < 2 aos o cetoacidosis
leve (ph>7,2, EB100 mg/dl/hora Mantener al menos 12 horas (hasta que pH > 7,3 y/o bicarbonato > 15 mEq/L)
-
24
DIABETES MELLITUS. CETOACIDOSIS DIABTICA EN URGENCIAS(contina)
28
Criterios de ingreso en UCIP:
pH < 7; EB > -25 Inestabilidad respiratoria hemodinmica Complicaciones neurolgicas
Ingreso en UCIP:
Cabeza ligeramente elevada Manitol 0,25-1 g/kg en 20 minutos. Se puede repetir a los 30-60 minutos.
Alternativa o en caso de no respuesta al manitol : CLNa 3% 4-10 ml/kg IV en 30 minutos Disminuir el ritmo de rehidratacin a la mitad Aumentar el aporte de glucosa en el suero Si Glasgow < 8: intubacin y ventilacin mecnica Si precisa ventilacin mantener PCO2 >27
CRITERIOS DE EDEMA CEREBRAL:
(1 criterio diagnstico o 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores) Criterios diagnsticos:
Respuesta alterada a estmulos dolorosos Postura descerebracin/decorticacin Afectacin de pares craneales Alteraciones respiratorias
Criterios mayores: Disminucin o fluctuacin del nivel de conciencia Incontinencia Deceleracin no justificada de la frecuencia cardiaca ms de 20 lpm
Criterios menores: Vmitos Cefalea Letargia TAD > 90 mm Hg Edad < 5 aos
-
22
MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES DE 1-3 MESES30
Criterios clnicos de bajo riesgo (tabla 32)
Igual que en neonato 1 mes(Tabla 29)
Hemograma; hemocultivoPCR/PCTAnlisis de orina; urocultivoRx trax si sntomas respiratorios
Criterios analticos de bajo riesgo (tabla 32)
Alta a domicilioControl en 24 horas
Sin foco Con foco
Puncin Infeccin urinarialumbar Infeccin
respiratoria
Ingreso y tratamiento antibitico IVVer tabla 4
SoN
SoN
Estudio completo de sepsis:
Hemograma; frmula manual, cociente neutrfilos inmaduros/totales Hemocultivo Protena C reactiva (PCR) / Procalcitonina (PCT) Anlisis de orina; urocultivo* Anlisis de LCR; cultivo de LCR Rx trax si sntomas respiratorios
Ingreso siempre y tratamiento antibitico IV (ver tabla 4) Valorar posibilidad de ingreso sin antibiticos en neonatos > 15 das con criterios clnicos yanalticos de bajo riesgo (ver tabla 32) y LCR < 8 leucocitos/mm3 + ausencia de grmenesen Gram
*Urocultivo siempre por puncin suprapbica o sondaje vesical
MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN EL NEONATO
-
26
Regular estado general(YALE 11-15. Tabla 34)
Hemograma; hemocultivoPCR/PCTSistemtico orina; urocultivo
Hemograma; hemocultivoPCR/PCT
Ingreso y tratamiento antibitico IVVer tabla 4 Rx trax si sntomas respiratorioso leucocitos > 20 000/mm3 y neutrfilos totales >10 000/mm3
Valorar puncin lumbar, sobretodo en < 12 meses
Rx trax si sntomas respiratorioso leucocitos > 20 000/mm3 yneutrfilos totales > 10 000/mm3. Alta con amoxicilina 80 mg/kg/daVO ceftriaxona 50 mg/kg/da IMy control en 24 horas
Mal estado general(YALE > 15. Tabla 34)
Estudio completo de sepsisIngreso y tratamiento
antibitico IV
2 dosis vacuna
neumococo y Hib?
T > 40 C edad < 6 meses
Rx si fiebre > 72 horas
Alta adomicilio
Tira de orina
Alta a domicilio
Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana
grave? (Tabla 35)
Criterios analticos de riesgo elevado de infeccin bacteriana
grave? (Tabla 35)
NormalSospecha de infeccin urinaria
ProtocoloITU
S No
S No
S No S
SNo
No S
Nio < 1 a oNia < 2 a
Tira de orina
Anormal:Protocolo
ITU
Normal: Alta,control en24 horas
Alta, controlen 24h
Buen estado general(YALE < 11. Tabla 34)
T > 39,5C
T 39-39,5C
T < 39C
MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES DE 3-36 MESES31
-
24
Clnicos
RN a trminoSin antibiticos en el perodo neonatalSin hospitalizacin previaBuen estado general (YIOS < 7, tabla 33)
Analticos
Leucocitos 5000-15 000/mm3
Cayados < 1500/mm3, PCR < 30 mg/L, PCT < 0,6ng/mlndice neutrfilos inmaduros/totales < 0,2 (< 0,12en < 1 mes)Sedimento orina con < 10 leucocitos por campo
CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES
32
Parmetroclnico
Perfusinperifrica
Esfuerzo respiratorio
Actitud
Afectacin grave
5 puntos
Plido, shock
Dificultad respiratoriagrave, esfuerzo inadecuado, apnea
Irritableinconsolable
Normal
1 punto
Sonrosado, extremidades calientes
Normal
Sonre o no irritable
Afectacin moderada
3 puntos
Extremidades frasmoteadas
Taquipnea > 60,retracciones o quejido
Irritable pero consolable
ESCALA YIOS EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES 33
27
CRITERIOS DE BAJO RIESGO EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES
32
ESCALA YIOS EN LACTANTES FEBRILES < 3 MESES 33
-
28
Parmetroclnico
Coloracin
Respuesta aestmulos
Reaccin antelos padres
Calidad del llanto
Hidratacin
Nivel de conciencia
Afectacin grave
5 puntos
Plido, ciantico o grisceo
No sonre, cara ansiosa o inexpresiva, o no alerta
Llanto continuoo apenas responde
Dbil o con tono alto
Piel pastosa, mucosassecas y/o ojos hundidos
No puede dormir o no se despierta
Normal
1 punto
Sonrosada
Sonre o est alerta
No llora o lo hace brevemente
Fuerte o contento sinllorar
Piel y ojos normalescon mucosas hmedas
Despierto, si se duermedespierta rpidamente
Afectacin moderada
3 puntos
Extremidades plidas o acrocianosis
Sonre o est alertabrevemente
Llanto intermitente
Quejumbroso
Piel y ojos normales,boca ligeramente seca
Cierra los ojos brevemente o se despierta con un estmulo
ESCALA DE YALE EN LACTANTES FEBRILES 3-36 MESES 34
Leucocitos > 15 000/mm3
Neutrfilos totales > 10 000/mm3
Neutrfilos inmaduros > 500/mm3
PCR > 70 mg/LPCT > 2 ng/ml
CRITERIOS ANALTICOS DE RIESGO ELEVADO DE INFECCIN BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES DE 3 A 36 MESES
35
ORINA PATOLGICA
1. Dos o ms + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MS nitritos positivo
2. Si nitritos negativos: 2 mas + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MS hematuria ++ y/o proteinuria ++
36
ESCALA DE YALE EN LACTANTES FEBRILES 3-36 MESES34
CRITERIOS ANALTICOS DE RIESGO ELEVADO DE INFECCIN BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES DE 3 A 36 MESES
35
ORINA PATOLGICA36
-
26
HIPERTENSIN ARTERIAL. CRISIS HIPERTENSIVA37
TAS TAD > p99 + 5 mm Hg segn edad, sexo y talla.Antes de bajar la TA hay que descartar la existencia de HTIC (ver tabla 60D)
URGENCIA HIPERTENSIVA:
HTA grave asintomtica o con sntomas menos graves (vmitos, cefalea) sin dao orgni-co secundario.
El objetivo es disminuir los valores hasta el p95:1) Disminuir 1/3 del exceso en 6 horas.2) Disminuir 1/3 del exceso en 24 horas.
3) Disminuir 1/3 del exceso en 24-96 horas.
Captopril VO-SL:Lactante y nio: dosis inicial 0,3-0,5 mg/kg/dosis (mx 6 mg/kg/da)
Adolescente: 12,5-25 mg/dosis Inicio de la accin: 15-30 minutos. Duracin del efecto: 8-12 horas
Nifedipina VO-SL:
0,25-0,5 mg/kg/dosis (mx 10 mg) c/4-6 h (dosis mx 1-2 mg/kg/da)Inicio de la accin: 20-30 minutos
Hidralazina IV-IM:
0,2-0,6 mg/kg/dosis (mx 20 mg/dosis)Inicio de la accin: 30 minutos. Duracin del efecto: 4 horas
Labetalol VO-IV:
VO: dosis inicial 1-1,5 mg/kg/dosis c/12 horas (adultos 100-200 mg dosis) (mx 10-12 mg/kg/da)
Inicio de la accin: 0,5-2 horas. Duracin del efecto: 8-12 horas.IV: 0,2-1 mg/kg/dosis (mx en nios 20 mg dosis; en adultos 40 mg dosis)
Inicio de la accin: 2-5 minutos. Duracin del efecto: 2-6 horas
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Con afectacin de rganos vitales (encefalopata hipertensiva, insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn).Requiere reduccin inmediata de la TA.
1) Reduccin de la TA en urgencias (hasta revertir dao orgnico secundario) 2) Disminuir 25% en las primeras 8 horas3) Alcanzar valores p95 en 24-48 horas
Nitroprusiato IV en perfusin:0,5-8 mcg/kg/minuto
Inicio de la accin:
-
30
CRISIS HIPERTENSIVA (contina) 37
Labetalol IV en perfusin:
0,25-3 mg/kg/horaInicio de la accin: 5 minutos
Nicardipina IV en perfusin:
0,5-3 mcg/kg/minutoInicio de la accin: 1 minuto
Esmolol IV en perfusin:50-500 mcg/kg/minuto
Inicio de la accin:
-
28
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (GRAVE)
(Sntomas en reposo: taquipnea, sudoracin, retracciones; Inestabilidad hemodinmica)
Furosemida IV (bolos o perfusin continua):Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis
Perfusin continua: 0,05-1 mg/kg/he
Inotrpicos IV (perfusin continua):1) Dopamina o Dobutamina
(dosis en ambos 5-20 mcg/kg/min, hasta 40 mcg/kg/min)2) Aadir el no seleccionado inicialmente 3) Aadir Adrenalina y/o Noradrenalina
(dosis en ambos: 0,05-2 mcg/kg/min)
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (LEVE)
(Lactante; taquipnea o sudoracin leve con las tomas de das de evolucin; Nio; disnea al ejercicio)
Furosemida VO:1-3 mg/kg/dosis c/12-24h
yCaptopril VO:
< 1 mes: 0,1-0,4 mg/kg/da/en 2-3 dosis> 1 mes: 0,5-3 mg/kg/da/en 2-3 dosisAdolescentes:12,5-25 mg/dosis c/8-12h
yDigoxina VO:
< 10 aos: 8 mcg/kg/da/ en 2 dosis> 10 aos: 5 mcg/kg/da/ en 1 dosis
Adultos: 125-500 mcg (0.125-0.5 mg)/da/ en 1 dosisEquivalencia: Lanacordn peditrico gotas: 0,1 ml = 5 mcg
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (MODERADA)
(Lactante; taquipnea o sudoracin marcadas durante las tomas;Nio; marcada disnea de ejercicio)
Furosemida IV (bolos o perfusin continua):Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis
Perfusin continua: 0,05-1 mg/kg/hy
Digoxina IV:< 10 aos: 6 mcg/kg/da/ en 2 dosis> 10 aos: 4 mcg/kg/da/ en 1 dosis
Adultos: 100-400 mcg (0,1-0,4 mg)/da en 1 dosis
INSUFICIENCIA CARDIACA39
31
INSUFICIENCIA CARDIACA 39
-
32
Coma o alteracin de la concienciaAlteracin de la conductaConvulsionesAgotamiento respiratorioTaquipnea > 60 rpmCianosisTaquicardia > 180 lpm en los < 5 aos y > 160 lpm en > 5 aosBradicardia < 60 lpm hasta adolescenciaFiebre con petequiasTraumatismos graves o quemaduras de > 15% de la superficie corporal
PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE, SIGNOS DE ALARMA
40
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). DEFINICIN 41
Disminucin brusca del filtrado glomerular (FG) y del aclaramiento de creatinina (ClCr).Aumento de urea y creatinina plasmticas por encima de 2 DS del valor normal para laedad (en la prctica sospechar ante cifras de creatinina > 1-1,2 mg/dl)Alteracin ritmo diuresis: Oliguria: nio: < 0,5 ml/kg/hora < 400 ml/1,73 m2/da; neonato: < 1 ml/kg/hora Poliuria: > 1 L/m2/da
PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE,SIGNOS DE ALARMA
40
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). DEFINICIN41
CLCULO DE LA FUNCIN RENAL42
Aclaramiento de creatinina (ml/minuto/1,73 m2) = (Cru / Crp) x VM En nios corregir por superficie corporal = ClCr x 1,73 / SC (en m2) Cru: creatinina orina; Crp: creatinina plasmtica VM (volumen minuto urinario) = (diuresis / 1440) = diuresis/tiempo de recogida enminutos (24 horas = 1440 minutos)
Filtrado glomerular estimado (FGE) = Talla (cm) x k / Crp (en mg/dl) Valor de k: RN pretrmino 0,33; RN trmino a 1 ao: 0,45; 1-12 aos: 0,55
ndice de fracaso renal agudo (IFRA)= Nau x Crp / Cru Fraccin de excrecin de sodio (EFNa) (%) = (Nau / Cru) x (Crp / Nap) x 100 (VN = 0,63 0,21%)
Fraccin de excrecin de potasio (EFK) (%) = (Ku / Cru) x (Crp / Kp) x 100 (VN = 10-15%) Superficie corporal (m2) = (peso en kg x 4) + 7 / peso en kg + 90
(m2) = (peso en kg x talla en cm) / 60
BUN (mg/dl): urea (mg/dl) / 2,14Nau: Sodio en orinaNap: Sodio en plasma
-
30
VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS43
Edad 1 semana 2 - 8 semanas > 8 semanas
Edad gestacional
25-28 semanas
29-34 semanas
38-42 semanas
Creatinina
1,4 0,8
0,9 0,3
0,5 0,1
FGE
11 5,4
15 5,6
41 14
Edad postnatal
FGE
15 6,2
28 13
65 24
Creatinina
0,9 0,5
0,7 0,3
0,4 0,1
Creatinina
0,4 0,2
0,35
0,4 0,1
FGE
47,4 21,5
51,4
95,7 21,7
Creatinina: mg/dl; FGE: ml/minuto/1,73 m2
Creatinina: mg/dl; FGE: ml/minuto/1,73 m2
VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN LACTANTES Y NIOS
44
Edad(meses)
2
3
4
5
6
8
12
18
Creatinina
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
0,2 - 0,4
FGE
42 - 90
46 - 125
56 - 120
89 - 144
58 - 160
63 - 150
105 - 235
102 - 172
Edad (aos)
2
3
4-5
6
7-9
10
11
12
Creatinina
0,31 - 0,52
0,3 - 0,5
0,3 - 0,6
0,3 - 0,6
0,4 - 0,7
0,4 - 0,8
0,4 - 0,7
0,4 - 0,8
FGE
101 -179
100 -184
120 -184
79 -170
88 -166
95 -162
110 -146
110 -136
33
VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS 43
VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN LACTANTES Y NIOS
44
-
34
IRA: insuficiencia renal aguda
NDICES URINARIOS DE IRA 45
EFNa (%)
IFRA
Osmu (mOsm)
Nau (mEq/L)
BUNu/BUNp
Cru/Crp
Osmu/Osmp
Neonato Nio mayor
Prerrenal
< 2,5
< 3
> 400
< 20-30
> 5
> 30
> 1,5
Renal
> 2,5-3
> 3
< 400
> 30-40
< 6
< 10
< 1
Prerrenal
< 1
< 1
> 500
< 10
> 8
> 40
> 2
Renal
> 2
> 1
< 350
> 30-40
< 3
< 20
< 1
PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA
PrevencinA) Medidas generales:
Mantenimiento de la volemia, gasto cardiaco y TA Monitorizar FC, FR, ECG, TA, peso, diuresis, balance hdrico, electrolitos, gasometra Ajustar dosis frmacos al grado de afectacin renal. Precaucin en frmacos nefrotxicos y contrastes radiolgicos. Prevencin de las infeccionesDiagnstico y tratamiento precoz de los procesos obstructivos renales
B) IRA en fase de instauracin. Convertir FRA oligrico en no oligrico1 Lquidos: SSF: 10-20 ml/kg en 30-60 minutos. Una diuresis posterior > 2ml/kg/hora indica buena respuesta. Si no responde y est bien hidratado usar: 2 Diurticos: furosemida en bolo IV (5-6 mg/kg). Solo si existe respuesta valorar perfusin continua a 0,1- 5 mg/kg/hora, si no suspender
46
Contina en pg. siguiente...
NDICES URINARIOS DE IRA45
PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA46
-
32
Manejo conservador IRA establecidaLquidos: aportar prdidas insensibles (400 ml/m2/da) + diuresis (en fracaso polirico2/3 del exceso) + prdidas extrarrenales intentando balance neutro o negativo segnvolemiaElectrolitos: solo aporte de sodio, cloro y potasio igual a las prdidas por orina y fluidos corporalesAlteraciones electrolticas: Hiponatremia; si es dilucional por oligoanuria: restriccin hdrica. Solamente cuando es
grave y sintomtica, con clnica neurolgica, administrar ClNa 3% (bolo de 2-4 ml/kg)en 2-4 horas hasta remitir clnica y alcanzar cifras seguras (125-130 mEq/L), concorreccin lenta posterior
Hiperkaliemia: tratar cuando K > 6 mEq/L o alteraciones en ECG Hiperfosfatemia: restringir aporte de fsforo y administrar quelantes del fsforo que lleven
calcio: carbonato clcico oral: 300-400 mg/kg/da. Mantener fosfatemia < 6 mg/dl Hipocalcemia: tratar cuando es grave, sintomtica o para corregir hiperkaliemia para
evitar que el producto Ca x P sea > 70. Administrar gluconato clcico 10%: 1 ml/kgdiluido al medio con SG 5% en 15-30 minutos. Si existe hipomagnesemia acompaante: sulfato de magnesio IV: 25-50 mg/kg cada 6 horas, 3 4 dosis
Acidosis metablica grave (pH < 7,2 bicarbonato < 14 mEq/L). Corregir segn la fr-mula ([bicarbonato deseado - bicarbonato real] x peso en kg x 0,6) en 12-24 horas. Elbicarbonato deseado ser 18 mEq/L
Hipertensin arterial: 1 restringir lquidos y administrar diurticos de asa (furosemida) Si no hay respuesta utilizar:
Hidralazina IV/IM: 0,2-0,6 mg/kg/dosis (mx 20 mg) cada 4-6 horas. Dosis mxima7,5 mg/kg/da. Inicio accin: 30 minutos, o
Nifedipino VO/SL: 0,25-0,5 mg/kg/dosis (mx 10 mg) cada 4-6 horas. Dosis mxima 1-2 mg/kg/dia. Inicio: 20-30 minutos, o
Enalapril VO: 0,1 mg/kg/da cada 12-24 horas. Aumentar hasta 0,4 mg/kg/da(max 20 mg/da). Puede producir hiperkaliemia. Ajustar segn FG. Evitar si FG 150 mg/dl con sntomas de depresin del SNC, pericarditis o pleuritisToxinas endgenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital
35
PREVENCIN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA (contina) 46
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL 47
-
36
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL/CRISIS ADRENAL48
Tratamiento inicial Estabilizacin (ABCD): Monitorizacin (FC, TA, glucemia, diuresis) Fluidoterapia:
Si shock: 20ml/kg SSF o Bicarbonato Na 1/6 M (si pH
-
37
SOSPECHA DE INTOXICACIN 481. Reconocimiento primario
A. Va areaApertura va area, cnula orofarngea, aspiracin de secreciones
B. VentilacinO2, mascarilla y bolsa autoinflable, TET (electiva si necesidad de lavado gstrico o carbn en casos de vmitos y alteracin de la conciencia)
C. Circulacin: color, relleno capilar, FC, TA, T. Canalizar va, analtica y glucemia capilar:Si hipoglucemia: glucosa 0,5-1 g/kg (1-2 ml/kg Glucosmon R50 diluido al medio o 5-10 ml/kg SG 10%)Si signos de shock: 10-20 ml/kg de SSF rpido. Posteriomente valorar frmacos vasoactivosCorreccin de arritmias: 1 medidas de soporte: corregir hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas. 2 antiarrtmicosCorreccin de acidosis y tratamiento de hipotermia/hipertermia
D. Neurolgica: nivel de conciencia, pupilas y actividad motora:Si convulsin: diazepam 0,3 mg/kg IV en 2 minutos (Valium IV 10 mg/2 ml; 1 ml = 5mg; max 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal (Stesolid rectal 5 y 10 mg; max 10 mg)Si agitacin: Diazepam: 0,1-0,2 mg/kg IV o rectal (dosis mx 5 mg en < 5 aos y 10 mg en > 10
aos), o Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg IV o intranasal (dosis mx 5 mg) (Dormicum vial 5 mg/5
ml; vial 15 mg/3 ml) Contraindicados los neurolpticos (riesgo de convulsiones)Si depresin nivel de conciencia: Mantener libre va area, O2, colocar SNG, monitorizar Tratamiento emprico con antdotos:
Sospecha intoxicacin benzodiacepinas (Orfidal, Valium, Tranxilium, Lexatin,Dormicum) (clnica: sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, visin borrosa, nistagmus, pupilas miticas o intermedias, hiporreflexia, hipotermia, hipotensin,coma): Flumazenil (Anexate amp 0,5 mg/5 ml; amp 1 mg/10 ml). Dosis: 0,01mg/kg IV en 30 seg (dosis nica mx. 0,2 mg). Repetir cada minuto (dosis totalmx. 2 mg). Duracin efecto 20-40 minutos. Perfusin 0,1-0,4 mg/hora.Contraindicaciones: tratamiento crnico con BDZ, historia previa de convulsiones,mioclonias, coingesta de frmacos potencialmente epileptgenos
Sospecha intoxicacin por opioides (codena, morfina, fentanilo, herona, meperidina, metadona) (clnica: hipotermia, miosis puntiforme, bradipnea, respiracin superficial, alteracin del estado mental desde euforia hasta coma, hiporreflexia, coreoatetosis): Naloxona (Naloxone amp 0,4 mg/ml): si intoxicacin grave IV/IM: Dosis: < 5 aos < 20 kg: 0,1 mg/kg/dosis; > 5 aos >20 kg: 2 mg/dosis. Repetir cada 2-3 minutos (dosis total mx 8-10 mg); la dosispara revertir depresin respiratoria asociada al uso teraputico es de 0,01 mg/kg
E. Exposicin: desvestir. Descontaminacin urgente si exposicin cutnea u ocular. Controltrmico
Contina en pg. siguiente...
SOSPECHA DE INTOXICACIN 49
-
34
SOSPECHA DE INTOXICACIN (contina)48
INTUBACIN. MATERIAL PARA OPTIMIZAR LA VA AREA Y VENTILACIN
49
Edad
Cnula orofarngea
Mascarilla facial
Bolsa autoinflable
(TET) Tubo endotraqueal
Profundidad*
Laringoscopio,pala
Sondas aspiracin
RN
0
Redonda
250 ml
3 mm(Pretrmino
2,5 mm)
10-12
Recta
6 F
6 m
0
Redonda
500 ml
3,5 mm
10-12
Recta ocurva n1
8 F
7 m1 a
1
Triangular
500 ml
4 mm
12
Recta ocurva n1
8-10 F
1-2 aos
2
Triangular
500 ml
4 + (edaden aos/4)
13-14
Curvan 1-2
8-10 F
2-5 a
3
Triangular
1.600-2.000 ml
4 + (edaden aos/4)
14-16
Curva n 2
10-12 F
5-8 a
4
Triangular
1.600-2.000 ml
4 + (edaden aos/4)
16-18
Curva n 2-3
12-14 F
> 8 a
4-5
Triangular
1.600-2.000 ml
4 + (edaden aos/4)
18-22
Curva n 2-3
12-14 F
* cm a introducir por boca (regla rpida: n de TET x 3)
2. Reconocimiento secundarioHistoria clnicaExploracin fsicaPruebas complementarias: Hemograma, bioqumica (glucosa, funcin renal y heptica, iones, osmolaridad,
coagulacin, gasometra, sistemtico orina, ECG, Rx trax, Rx abdomen, TC cranealEstudio toxicolgico (no retrasar el inicio del tratamiento de soporte): En orina: opioides, BDZ, barbitricos, cannabis, anfetaminas, cocana y/o
antidepresivos tricclicos En orina de 24 horas: arsnico y mercurio En sangre: paracetamol, salicilatos, carboxiHb y metaHb, anticonvulsivantes
(fenobarbital, ac valproico, carbamacepina, fenitoina, etosuximida), hierro, etanol, metanol y etilenglicol
Medidas descontaminacin/eliminacin del txico; antdotos
SOSPECHA DE INTOXICACIN (contina)49
INTUBACIN. MATERIAL PARA OPTIMIZAR LA VA AREA Y VENTILACIN
50
38
-
39
FRMACOS EN LA INTUBACIN
Atropina
Sedante
Relajante
Intubacingeneral
S
Midazolam
Succinilcolina
Situaciones especiales
Asmtico
S
Midazolam+ Ketamina
Succinilcolina
TCE
S
Etomidato
Succinilcolina
Quemado
S
Midazolam+ Fentanilo
Vecuronio
Estatus epilptico; ahogado
S
Tiopental
No
Atropina
Midazolam
Ketamina
Tiopental
Etomidato
Fentanilo
Succinilcolina
Vecuronio
Frmacos
1 ml = 1 mg
Dormicum
1 ml = 1 mg
Ketolar
1 ml = 50 mg
Pentothal
1vial = 500 mg
Etomidato Lipuro
1 ml = 2 mg
Fentanest
1 ml = 50 mcg
Anectine
1 ml = 50 mg(en nevera)
Norcuron
1 vial = 10 mg
Dosis
0,02 mg/kg dosismn 0,1 mgmx 1 mg
0,2 mg/kg/ dosis
2 mg/kg/dosis
5 mg/kg/dosis
0,3 mg/kg/dosis
2 mcg/kg/dosis
1-2 mg/kg/dosis
0,1-0,2 mg/kg/dosis
Preparacin
1 ml (1 amp)+ 9 ml de SSF
1 ml = 0,1 mg
No diluirAdministrar en
bolo
1 ml (50 mg)+ 9 ml de SSF
1 ml = 5 mg
Reconstituir: 1vial (500 mg) en10 ml de SSF
1 ml = 50 mg
No en alrgicosal huevo
1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF
1 ml = 5 mcg
2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF
1 ml = 10 mg
Reconstituir: 1vial (10 mg) en
10 ml de SSF 1 ml = 1 mg
Dosis
0,2 ml/kgmn 1 ml
mx 10 ml
0,2 ml/kg
0,4 ml/kg
0,1 ml/kg
0,15 ml/kg
0,4 ml/kg
0,1-0,2ml/kg
0,1-0,2ml/kg
50FRMACOS EN LA INTUBACIN 51
-
36
1. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100%2. Atropina: 0,02 mg/kg = 0,2 ml/kg IV de la preparacin: 1 amp (= 1mg) + 9 ml SSF
(mn 1ml; mx 10 ml)3. Midazolam: 0,2 mg/kg IV4. Succinilcolina: 1 mg/kg IV5. Ventilar con bolsa y mascarilla 1 minuto6. Intubar (en menos de 30 seg)
SECUENCIA PARA LA INTUBACIN ESTNDAR51
Secuencia intubacin neonato
1. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100%2. Atropina: 0,02 mg/kg (0,2 ml/kg de la preparacin: 1+9) IV3. Fentanilo: 2 mcg/kg IV en 1 minuto4. Succinilcolina: 1-2 mg/kg IV5. Intubar
SECUENCIA PARA LA INTUBACIN ESTNDAR52
40
-
41
PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA EN EL LACTANTE Y EL NIO MAYOR
Modalidad
Frecuencia respiratoria (FR)
Volumen corriente (Vt)(en modalidades de volumen)
Pico inspiratorio(en modalidades de presin)
Tiempo inspiratorio
Relacin I:E
Flujo inspiratorio
FiO2
PEEP
Alarma y limite de presin
Alarmas de FR, volumen minuto y/o Vt
Lactantes < 5-10 kg: presin o mixtaNio > 5-10 kg: volumen o mixta
Pretrmino: 50-60 rpmRN: 40-50 rpm1-6 meses: 30-40 rpm6 meses-2 aos: 25-30 rpm2-5 aos: 20-25 rpm5-10 aos: 15-20 rpm>10 aos: 15 rpm
10 ml/kg
Pretrmino: 15-20 cm H2OResto edades: 20-25 cm H2O
Lactantes: 0,5-0,8 segNios: 0,8-1,5 seg
1:2 (nunca < 1:1,5)
Pretrmino: 6 L/minutoRN: 8 L/minutoLactantes: 10-12 L/minutoNios pequeos: 12-20 L/minutoNios mayores: 20-40 L/minuto
Inicialmente 100%Posteriormente para SatO2 > 95%
2-5 cm H2O
35-40 cm H2O o 10 por encima del alcanzado
20% por encima y debajo del programado
Tras iniciar la ventilacin mecnica, comprobar ventilacin (inspeccin, auscultacin, capnografa) y oxigenacin (coloracin central y pulsioximetra)Reajustar parmetros segn gasometra realizada a los 15-20 minutos:
Para PCO2 se aumenta FR, pico y volumenPara oxigenar aumentar PEEP, pico, FiO2 y Vt
52PARMETROS INICIALES DE VENTILACIN MECNICA EN EL LACTANTE Y EL NIO MAYOR
53
-
38
Midazolam(Dormicum)
Dosis: 0,1-0,3mg/kg/h
Fentanilo(Fentanest)
Dosis: 1-3 mcg/kg/h
Ritmo
1 ml/h = 0,1 mg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 75mg (15 ml) + 35 mlSSF (1 ml/h = 0,1mg/kg/h)
Presentacin/uso
Amp 15 mg/3 ml (1 ml/5 mg)Diluido
Amp 5 mg/5 ml (1 ml/1 mg)Puro
Amp 0,05 mg/ml (1 ml = 50 mcg)Diluido
Preparacin
kg x 5 = mg a diluirhasta 50 ml de SSFokg = ml a diluir hasta 50ml de SSF
1 ml/h = 1 mcg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 750mcg (15 ml) + 35 mlSSF (1 ml/h = 1mcg/kg/h)
kg x 50 = mcg a diluirhasta 50 ml de SSFokg = ml a diluir hasta 50ml de SSF
Si ponemos ritmo de perfusin de ml/h = peso en kg / 10, nos da un ritmo de 0,1 mg/kg/hEj.: nio de 15 kg; 1,5 ml/h = 0,1 mg/kg/h
SEDOANALGESIA EN PACIENTE INTUBADOPERFUSIN: MIDAZOLAM + KETAMINA
53 SEDOANALGESIA EN PACIENTE INTUBADOPERFUSIN: MIDAZOLAM + FENTANILO
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Criterios diagnsticos:
Fiebre durante 5 das y al menos 4 de los siguientes:Cambios en las extremidades: eritema, edema, induracin dolorosa en palmas y/oplantas, y/o descamacin subunguealExantema polimorfo: diversas morfologas (excepto vesculas y bullas); extenso, afecta tronco y extremidades, acentuado en regin perinealConjuntivitis: bilateral, sin exudadoCambios en la cavidad oral y labios: eritema, fisura y/o descamacin labios; lenguaaframbuesada; no aftas ni exudadosLinfadenopata cervical > 1,5 cm: suele ser unilateral, en tringulo cervical anterior
Consideraciones diagnsticas:
Los criterios clnicos pueden no estar presentes simultneamenteConsiderar EK en < 5 aos con fiebre 5 das que cumpla alguno de los criterios diagnsticosEn lactantes 6 meses con fiebre inexplicada de 7 das, se deben hacer hemograma, bioqumica, reactantes de fase aguda y sedimento orina (y ecocardiografa si signos de inflamacin sistmica, an sin cumplir ningn otro criterio)Si tras 7 das de fiebre permanecen normales plaquetas, PCR y VSG queda prcticamente excluidaEK incompleta: cuando no cumple todos los criterios necesarios; es ms frecuente en lactantes
Tratamiento:
Ante sospecha de EK: Durante los primeros 10 das (mejor antes del 7, no beneficios si antes del 5) Despus del 10 da, si hay aneurismas o persisten la fiebre y/o signos de
inflamacin sistmicaInmunoglobulina IV (IGIV): 2 g/kg IV en perfusin durante 12 horas (la primera horamas lenta)Acido acetilsaliclico (AAS): 80-100 mg/kg/da c/6 horas (mantener hasta 48-72 horasafebril). Posteriormente dosis antiagregante: 3-5 mg/kg/da en una dosis hasta normalizacin de plaquetas y VSG/PCR y hasta tener control normal de ecocardio a las 6-8 semanas. Mantener dosis antiagregante si aneurismas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK). 54ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK) 55
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Fiebre 5 das y 2 3criterios clnicos
ALGORITMO ANTE SOSPECHA DE FORMA INCOMPLETA DE LA EK
Persiste la fiebre
Seguimiento diario
Fiebre persiste48 horas
Resolucin de la fiebre
Ecocardiografay tratamiento
Eco +
Evaluar caractersticasdel paciente
Compatible con EKPoco compatible
con EK
Evaluar laboratorio Improbable EK
PCR < 30 mg/l yVSG < 40 mm/h
PCR 30 mg/l yVSG 40 mm/h
Fin del estudio
CRITERIOS DE LABORATORIO:
Albmina < 3 g/dlAnemia (segn edad)
Elevacin de ALT (GPT)Plaquetas 450.000/mm3
Leucocitos > 15.000/mm3
Orina con 10 leucocitos/campo
Ecocardiografa
Tratamiento
ImprobableEK
Repetir eco.consultar
experto EK
< 3 criterios delaboratorio*
3 criteriosde laboratorio*
No descamacin Descamacin tpica
Eco -
Resolucinde la fiebre
Fiebre persiste
Ecocardiografa
55 ALGORITMO ANTE SOSPECHA DE FORMA INCOMPLETA DE LA EK56
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-
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TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA
Escala de Taussig
0 1 2 3
Estridor No Leve Moderado Intensoen reposo insp/esp
Tiraje No Leve Moderada Intenso
Entrada de aire Normal Hipoventilacin Hipoventilacin Hipoventilacinleve moderada severa
Color sisonaiClamroN
Conciencia Normal Intranquilo si Ansioso y/o Letrgicose explora agitado en reposo
Alta a domicilio Alta a domicilio
Mejora No mejora
Mejora
Alta a domicilio
Mejora No mejora
Leve (Taussig < 5)
Dexametasona oral 0,15 mg/kg, 1 dosis
Alta a domicilioModerada
(Taussig 5-8)
Adrenalina nebulizada 1/1.000: 0,5ml/kg (mx 5 ml) diludos en SSF (3 ml)
Repetir adrenalina (mx 3 dosis en 90 minutos)
Ingreso
Valorar UCIP si escasa respuesta al tratamiento
ABC
Dexametasona oral/IM 0,6 mg/kg
Mantener al nio incorporado, evitar agitacin
Adrenalina nebulizada 1/1000: 0,5 ml/kg(mx 5 ml) diluidos en 3 ml de SSF
Grave (Taussig > 8)
LARINGITIS AGUDA
Dexametasona oral 0,3-0,6 mg/kg, 1 dosis
Mantener al nio incorporado, evitaragitacin
Valorar budesonida inhalada 2 mg(slo si no se agita)
Observacin 4-6 horas Observacin 2 horas
Observacin 2 horas
Mantener en observacin
Repetir nebulizacin de adrenalina
Valorar ingreso
No mejora
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56TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA 57
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LARINGITIS AGUDA. FRMACOS (contina)56
NIO GRAVE EN URGENCIAS: DIAGNSTICO DIFERENCIALSEGN FORMA DE PRESENTACIN
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Disminucin del nivel de conciencia, inconsciente o crisis convulsiva:
Post-ictal/estatus epilpticoInfeccin: meningitis, encefalitisMetablico: cetoacidosis diabtica, hipoglucemia, alteraciones electrolticas (calcio,magnesio, sodio), errores congnitos del metabolismoLesiones craneales: traumatismo, lesiones no accidentalesIngestin de drogas/txicosHemorragia intracraneal
Dificultad respiratoria:
Obstruccin va area superior (estridor): crup, laringitis, epiglotitis; cuerpo extrao;malformaciones congnitas; traumatismoEnfermedades va area inferior: asma; bronquiolitis; neumona; neumotrax
Shock:
Hipovolemia: deshidratacin-gastroenteritis, cetoacidosis diabtica; hemorragia-traumatismo; prdida de plasma-quemaduras, sndrome nefrticoMala distribucin de lquido: sepsis; anafilaxia; obstruccin intestinal
Urgencias quirrgicas:
Abdomen agudo: apendicitis, peritonitisObstruccin intestinal: invaginacin, malrotacin
DEXAMETASONAVO / IV / IMDosis: 0,15-0,6 mg/kg, mx 10 mgInicio de accin: 2-4 horasDuracin accin: hasta 72 horasDexametasona frmula magistral 1 ml = 1 mg
BUDESONIDAVa nebulizadaDosis: 2 mgInicio de accin: 30-60 minutosDuracin accin: 24 horasPulmicort amp de 2 ml (0,25 mg/ml y 0,5 mg/ml)
ADRENALINAVa nebulizadaDosis: Adrenalina 1/1000; 0,5 ml/kg (mx 5 ml) diluidos en SSF (3 ml)Si es preciso, 3 dosis en 90 minutosInicio de accin: 10 minutos, mx 30 minutosDuracin accin: 2 horasVigilar taquicardia, HTAAdrenalina 1/1000 amp 1 ml (1 mg/1 ml)
LARINGITIS AGUDA. FRMACOS (contina)57
NIO GRAVE EN URGENCIAS: DIAGNSTICO DIFERENCIALSEGN FORMA DE PRESENTACIN
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SIGNOS:Disminucin del nivel de conciencia, cutis reticular, color grisceo, subictrico, cianosiscentral/perifrica, hipotona, mucosas secas, ojos hundidos, pliegue positivo Dificultad respiratoria, taquipnea, pausas apnea Aumento tiempo relleno capilar, hipotensin arterial, taquicardia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:CardiopatasBronquiolitisEpisodio aparentemente letal/apneaUrgencias endocrinolgicasUrgencias metablicas: errores congnitos del metabolismoSepsis/meningitisHerpes neonatalProblemas quirrgicos intestinalesIctericiaConvulsiones Errores en preparacin frmula adaptada/alimentacinTraumatismo
Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento inicial
Cianosis. Saturacin < 85%; con oxgeno 100% la saturacin no se modifica, habitualmente aumenta 10% en causas no cardiolgicas de cianosis. ACP: presencia de soplo.
TA en 4 extremidades, Rx Trax, ECG, Gasometra, Ecocardiograma
Si sospecha cardiopata con flujo pulmonar ductus dependiente(Tetraloga de Fallot, atresia pulmonar, atresia tricspide) Transposicin de grandes vasos, iniciar prostaglandina E1: > verTabla 15 Prostaglandinas.
Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento inicial
Descompensacin gradual: taquipnea, taquicardia, hepatomegalia,fatiga e hipersudoracin con las tomas, ganancia ponderal escasa.ACP: presencia de soplo.
TA en 4 extremidades, Rx Trax, ECG, Gasometra, Ecocardiograma, hemograma, electrolitos
Ver Tabla 39 Insuficiencia Cardiaca.Evitar sobrecarga hdrica. Si sospecha cardiopatas con flujo sistmico ductus dependiente (coartacin de aorta, hipoplasia cavidades izquierdas, estenosis artica crtica) iniciar prostaglandinaE1: ver Tabla 15 Prostaglandinas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS
58
CARDIOPATAS
Cardiopatas ciangenas
Cardiopatas aciangenasComunicacin interventricular, comunicacin interauricular, ductus arterioso.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS (contina)
58
Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento
Taquicardia, rechazo de alimentacin, irritabilidad, insuficiencia cardiaca y shock
D: FC 220 lpm con poca variabilidad RR. ECG con QRS 0,08seg. Realizar ECG de 12 derivaciones antes y despus de TSVP
Ver Tabla 8 Taquicardia con QRS estrecho
Taquicardia Supraventricular
Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento inicial
Rinorrea, tos, congestin, sibilancias, apnea, dificultad respiratoria
Saturacin O2, gasometra, Rx trax
Ver Tabla 13 BronquiolitisValorar CPAP, ventilacin mecnica
BRONQUIOLITIS
Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento inicial
Rechazo tomas, vmitos, taquicardia, taquipnea, irritabilidad, convulsiones, letargia, hipoglucemia, apnea, inestabilidad de temperatura y acidosis.
Glucemia, hemograma, electrolitos, gases, cido lctico, amonio, transaminasas, cetonuria y sustancias reductoras en orina
Bicarbonato (1 mEq/kg) en acidosis severas, expansin de volumen,glucosa IV.
URGENCIAS METABLICAS: ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO
Sospecha
Diagnstico diferencialapnea:
Evento que asusta al cuidador caracterizado por una combinacinde apnea, cambios de color (cianosis, palidez), cambios evidentes en el tono muscular, asfixia, atragantamiento o nusea
Sepsis, neumona, bronquiolitis, hipotermia, anemia, arritmias,hemorragia intracraneal, meningitis / encefalitis, tos ferina, hipoglucemia, convulsiones, reflujo gastroesofgico, maltrato, errores innatos del metabolismo, alteraciones electrolitos
EPISODIO APARENTEMENTE LETAL/APNEA
Sospecha Vmitos, hipoglucemia, hiponatremia, hiperkaliemia, hipotensin queno responde a expansin, shock
URGENCIAS ENDOCRINOLGICASHiperplasia adrenal congnita
Sospecha Rechazo alimentacin, taquicardia, irritabilidad, hipertermia, vmitos,diarrea, ictericia, trombocitopenia, dificultad respiratoria, insuficiencia cardiaca, shock. H de hipertiroidismo materno
Hipertiroidismo
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (
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Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento inicial
Rechazo alimentacin, irritabilidad, apnea, hipotermia, ictericia,erupcin cutnea, somnolencia, convulsiones
En todo neonato con T rectal 38C realizar: hemograma, hemocultivo, sistemtico de orina), urocultivo, LCR (bioqumicay citologa), cultivo LCR, Rx Trax (si signos respiratorios)
Ver Tabla 4 Antibiticos
SEPSIS/MENINGITIS
Sospecha
Tratamiento inicial
Neonato con fiebre alta y LCR con linfocitosis o aumento de hemates en puncin no traumtica, convulsiones o historiamaterna de herpes (ausente hasta en 70% de casos)
Aciclovir 60 mg/kg/d, c/8h IV
HERPES NEONATAL
Sospecha Si sospecha ictericia no fisiolgica; determinar bilirrubina conjugada(directa) y no conjugada (indirecta), hematocrito, reticulocitos, yCoombs. La hiperbilirrubinemia directa es siempre patolgica y las causas mscomunes: atresia biliar, deficiencia alfa-1 antitripsina y hepatitis. La hiperbilirrubinemia indirecta puede deberse a lactancia materna ocausas fisiolgicas, pero tambin a incompatibilidad ABO, sepsis,dficit glucosa-6-fosfato, esferocitosis, enfermedad de Gilbert, o sndrome de Crigler-Najjar
ICTERICIA
Sospecha
Tratamiento inicial
Vmitos biliosos, rechazo alimentacin, letargia, shock. Rx abdomen: puede mostrar signo de la doble burbuja.
Expansin volumen con SSF, colocacin de SNG, consulta con ciruga.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS (contina)
58
PROBLEMAS QUIRRGICOS INTESTINALESMalrotacin con Vlvulo intestinal/Hernia incarcerada
Sospecha Estreimiento, antecedente de expulsin meconial > 24h de vida,rechazo alimentacin, vmitos, irritabilidad, distensin abdominal,hematoquecia, shock si enterocolitis
Megacolon Txico
Sospecha Vmitos proyectivos tras las tomas. En cuadros evolucionados: alcalosis metablica hipoclormica e hipopotasemia. D: Ecografaabdominal. Solicitar electrolitos.
Estenosis hipertrfica ploro
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS (contina)
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Sospecha
Pruebas complementarias
Tratamiento
Pueden no ser generalizadas o tnico-clnicas; deben sospecharseante movimientos anormales de labios, lengua y ojos, movimientosde pedaleo o apnea.Causas frecuentes a partir del 4 da de vida: hipocalcemia, hipoglucemia, infeccin, hiponatremia, hipernatremia, abstinencia,errores congnitos del metabolismo, hiperfosfatemia, anomalascongnitas o trastornos del desarrollo cerebral, hipertensin, convulsiones neonatales idiopticas benignas
Glucemia, gasometra, electrolitos, hemograma, hemocultivo, transaminasas, protocolo de sepsis en pacientes estables. Estudios de neuroimagen
Ver Tabla 22 Convulsin en neonatoSi Glucemia < 40 mg/dl: Ver Tabla 38 Hipoglucemia Si Sodio < 125 meq/l: Ver Tabla 21 Convulsin por hiponatremiaSi Calcio total < 8 mg/dL ( Calcio inico < 1mmol/L): Ver Tabla 23Convulsin en neonato Valorar antibiticos de amplio espectro y aciclovir.
CONVULSIONES
Sospecha Deshidratacin, alteraciones iones
ERRORES EN PREPARACIN FORMULA ADAPTADA/ALIMENTACIN
Sospecha Accidental y no accidental
TRAUMATISMO
Modificado de : Brousseau T, Sharieff GQ. Newborn emergencies: the first 30 days of life.Pediatr Clin North Am. 2006;53(1):69-84.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (
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B) Ventilacin
Oxgeno 100% (mascarilla con reservorio), Descartar signos de neumotrax a tensin: ausencia de ventilacin en un hemitrax percusin hipertimpnica movimientos respiratorios asimtricos desviacin traqueal al lado opuesto ingurgitacin yugular tonos cardiacos desplazadosSospecha de neumotrax a tensin: Toracocentesis urgente con angiocatter 14 G (nios) o 16 G (lactantes), 2 EIC lnea medioclavicular, conectado a jeringa de 20 ml, aspirar al ir profundizando, al salir aire introducir cnula y sacar aguja,conectar a un sello de agua o a una vlvula de Heimlich Si neumotrax abierto realizar oclusin con una compresa estril lubricada pegada a la piel del trax por tres de sus lados Si hemotrax (matidez a la percusin y shock) con compromiso hemodinmico colocartubo de drenaje torcico en 5 EIC y reponer volemia con abundantes lquidos
POLITRAUMA/TCE GRAVE
Evaluacin y resucitacin inicialA) Va area permeable y estabilizacin cervical
Determinacin conscienciaInmovilizacin cervical (bimanual o collarn)Apertura va area (traccin mandibular), valorar cnula orofaringea si inconscienteAspiracin con sonda rgida Oxgeno (la mayor concentracin posible)Amb con mascarillaIntubacin orotraqueal (evitar hperextensin, no premedicar si PCR o coma arreactivo)indicada si: 1. Obstruccin de la va area
Traumatismo larngeo Incapacidad de mantener va area permeable Cuerpo extrao no accesible
2. Depresin del nivel de conciencia Glasgow < 9 Shock refractario
3. Insuficiencia respiratoria Taquipnea o bradipnea intensa Hipoxemia (PO2 < 60 mm Hg)
Contusin pulmonar Trax inestable Neumotrax a tensin Hemotrax
Hipercapnia (PCO2 > 60 mm Hg) Hipoventilacin Atelectasia
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POLITRAUMA/TCE GRAVE 60
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C) Circulacin
Control de hemorragias externas: compresin directa con gasas. Los torniquetes de forma discontinua solo en amputaciones graves Valoracin clnica shock: pulsos centrales y perifricos, relleno capilar, color, gradiente trmico, temperatura, FC, TA, diuresisTAS (P5) en > 1ao: 70 + (2 x edad en aos)Si se palpa pulso carotdeo: TAS > 50, si se palpa pulso femoral: TAS > 60, si se palpapulso radial: TAS > 90 mm Hg. Si no se palpan pulsos centrales: TAS < 50 mm Hg, hipotensin grave o PCRCanalizar 2 vas venosas: perifericas/intrasea/femoral Extraer pruebas cruzadas con la analtica (gasometra, hemograma, coagulacin, bioqumica, iones, amilasa/lipasa, transaminasas)Iniciar infusin de lquidos si hipotensin o inestabilidad hemodinmica (objetivo: TAS > 70 + edad en aos x 2): Bolos de SSF a 20 ml/kg en 10-15 minutos. Si persiste inestabilidad despus de 2-3 bolos si hemorragia aguda grave (Hb < 5 g/dl) administrar:
Concentrado de hemates a 10-15 ml/kg, grupo compatible y con pruebas cruzadas previas. Si extrema urgencia: grupo 0 Rh negativo
Correccin con bicarbonato si pH < 7,15Si respuesta a expansin de volumen transitoria, descartar hemorragia oculta no controlada (Rx trax, pelvis y eco abdominal), interconsulta a cirugaSi respuesta a expansin de volumen mnima/nula, descartar neumotrax, hemotrax,taponamiento cardiaco, seccin medular, hemorragia grave incontrolada
Inotrpicos por va central o venas gruesas despus de adecuada reposicin de volemia si persiste shock refractario: dopamina (10 mcg/kg/minuto), noradrenalina (0,5 mcg/kg/minuto) o adrenalina (0,3 mcg/kg/minuto) (Tabla 64)
D) Neurolgico
Valorar nivel de conciencia (consciente, obnubilado, coma), pupilas (tamao, reactividad, simetra), escala de GlasgowDetectar signos de hipertensin intracraneal/herniacin cerebral: midriasis uni o bilateral arreactiva anisocoria bradicardia, hipertensin, respiracin irregular postura de descerebracion/decorticacion descenso rpido del Glasgow > 2 puntos con previo a 9Tratamiento HTIC: Hiperventilacin transitoria: mantener PaCO2: 30-35 mm Hg, PaO2 100 mm Hg y Sat O2 > 95% (aumentar en 5 la FR al minuto)
Manitol 20%: 0,25 g/kg en 15 minutos (reponer diuresis con SSF para evitar hipotensin) (no utilizar si hemorragia cerebral) o suero salino hipertnico al 3% (6 ml/kg)
Mantener normovolemia con soluciones isotnicas Mantener Hb mnima 11 g/dl Si frmacos inotrpicos usar noradrenalina Sedacin (midazolam), analgesia (fentanilo, cloruro mrfico) y valorar relajacin (vecuronio)
Anticonvulsivantes: no profilcticos, valorar si Glasgow < 10, contusin cortical, fractura deprimida, hematomas subdural, epidural o parenquimatoso, herida cranealpenetrante o convulsiones precoces: fenitoina, dosis choque 20 mg/kg diluida en SSF,mantenimiento 5 mg/kg/da cada 12 horas (controlar niveles plasmticos)
POLITRAUMA/TCE GRAVE (contina)59
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POLITRAUMA/TCE GRAVE (contina)60
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E) Exposicin
Monitorizacin continua simultanea a la exploracin: ECG, FC, FR, pulsioximetra, TA, capnografia si intubado, temperatura y diuresis Desnudar completamente, evitar hipotermia, administrar analgesia (metamizol, fentanilo)
Evaluacin secundaria
Inspeccin, palpacin, auscultacin
Crneo: test de Glasgow, colocar SNG, (orogstrica si hay datos de fractura base crneo: otorinolicuorrea, sangrado nasal-tico, hemotimpano, hematoma mastoideosigno de Battle, hematoma en anteojos signo del mapache)Cuello: palpar parte anterior y posterior (vrtebras), retirando la parte anterior del collarn Trax: sustituir el abocath por un drenaje drenaje torcico (Pleurocath) en 5 espaciointercostal, lnea axilar media si precisa y conectar una vlvula de Heimlich o un sistema de aspiracin con sello de agua (Pleur-evac)AbdomenPelvisPerin: tacto rectal (si no hay tono anal, sugiere lesin medular); colocar sonda vesical(contraindicada si hay sospecha de fractura pelvis, lesin uretral, hematoma perineal oescrotal). Tira de orinaExtremidades: inmovilizar fracturas y luxaciones. Palpar pulsos, si se palpan no hay quereducirla, si no se palpan los pulsos se reduce y se vuelven a palpar los pulsoEspalda: Movilizar el paciente lateralmente en bloque controlando el cuello sin retirarcololarn
Lesin medular
Paralisis flccida arreflxica, shock neurognico (bradicardia, hipotensin y vasodilatacinperifrica), respiracin diafragmtica, esfnter anal externo relajado, muecas faciales sin respuesta al dolor, priapismoTratamiento
Inmovilizacin (collarn cervical, tabla espinal)Metilprednisolona (Urbason): iniciar en las primeras 8 horas. Bolo 30 mg/kg seguido de perfusion de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas si la 1 dosis se administr en las 3 primeras horas del accidente y durante las 48 horas siguientes si la 1 dosis fue entre3 y 8 horas del accidenteExpansin con cristaloides, valorar vasopresores (noradrenalina)
Signos sugestivos de lesin intraabdominal
Dolor a la palpacin, defensa abdominal, distensin abdominal progresiva, shock hipovolmico refractario, ausencia peristaltismo, matidez, hematuria, anemizacin progresiva,lesiones por cinturn s