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UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN ESCUELA DE KINESIOLOGÍA
TÉCNICAS KINÉSICAS [Investigación Bibliográfica]
Klgo. Lic. Náyade Bahamondes Ceballos.Klgo. Lic. Alejandra Soledad Jara Agurto.
Klgo. Lic. Daniela Alejandra Pérez Jiménez.Klgo. Lic. Patricia Gnecco Muñoz.
Klgo. Lic. Javier Salas Oyarzo.
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CONCEPCIÓN 2008
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Tabla de Contenidos
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................ 4
TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y TRANSPORTE DE MOCO BRONQUIAL ......................... 5 Fuerzas que gobiernan el transporte de moco bronquial .................................................................................. 5 Compensación en un Transporte Mucociliar insuficiente .................................................................................... 6 Transporte de Moco en Enfermedades del Sistema Respiratorio ....................................................................... 6 Riesgos de un TMC insuficiente ............................................................................................................................ 7 Uso de Drogas Mucoactivas ................................................................................................................................. 7
TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN O DESOBSTRUCCION BRONQUIAL ............................................................. 8 I) TÉCNICAS INFLUENCIADAS POR LA FUERZA GRAVEDAD ................................................................................... 9 POSICIONAMIENTO ............................................................................................................................................... 9 DRENAJE BRONQUIAL (DB) ................................................................................................................................ 11 II) TÉCNICAS DE CHOQUE.................................................................................................................................... 15 PERCUSIÓN DEL TÓRAX ...................................................................................................................................... 15 VIBRACIONES ..................................................................................................................................................... 18 III) TÉCNICAS DE COMPRESIÓN DEL GAS ............................................................................................................ 21 TOS ..................................................................................................................................................................... 21 PRESIÓN ESPIRATORIA ....................................................................................................................................... 23 TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF o HUFF) o ACELERACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO (AFE) ................. 24 TÉCNICAS DE ESPIRACIÓN LENTA ....................................................................................................................... 26
1) ESPIRACIÓN LENTA TOTAL GLOTIS ABIERTA EN DECÚBITO LATERAL (ELTGOL) .................................. 27 2) ESPIRACION LENTA PROLONGADA (ELPr) ............................................................................................ 29 3) BOMBEO TRAQUEAL ESPIRATORIO (BTE) ............................................................................................ 30 4) DRENAJE AUTOGÉNICO (DA) ............................................................................................................... 32
CICLO ACTIVO DE LA RESPIRACIÓN ....................................................................................................................... 35
TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DESOBSTRUCCION BRONQUIAL ................................................................. 36 COUGHASSIST‐IN EXSUFFLATOR ........................................................................................................................ 36 COMPRESIÓN DE ALTA FRECUENCIA DE LA PARED TORÁCICA (HFCWC) ........................................................... 39 VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR ..................................................................................................... 40 TÉCNICAS ASPIRACIÓN (SET ‐ SNT) ........................................................................................................................ TÉCNICAS QUE USAN PEP ................................................................................................................................... 46
PEEP MASK .................................................................................................................................................... 47 THERAPEP ..................................................................................................................................................... 48
TERAPIA OSCILATORIA PEP (OPEP) .................................................................................................................... 48 FLUTTER‐VRP 1 .............................................................................................................................................. 48 SISTEMA PEP OSCILANTE BUCAL: RC‐CORNET .............................................................................................. 50 SISTEMA PEP OSCILANTE NASAL ................................................................................................................... 51 TERAPIA PEP VIBRATORIO: ACAPELLA .......................................................................................................... 51
PEP V/S OPEP ...................................................................................................................................................... 52
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TÉCNICAS VENTILATORIAS .......................................................................................................................... 53 TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN RESPIRATORIA ....................................................................................................... 53
1) EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN DIAFRAGMÁTICA .................................................................................. 55 2) RESPIRACIÓN A LABIOS FRUNCIDOS (RLF) ........................................................................................... 57 3) VENTILACIÓN DIRIGIDA EN REPOSO Y EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA................................. 59 4) MOVILIZACIONES TORÁCICAS .............................................................................................................. 59
HIPERINFLACIÓN MANUAL (HM) .......................................................................................................................... 60 TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA ..................................................... 5661 TÉCNICAS DE FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA ............................................................. 61
Técnicas para la recuperación y mantenimiento de la fuerza muscular respiratoria ...................................... 62 • Ejercicios diafragmáticos contra resistencia ........................................................................................ 62 • Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración ................................................................... 62 Técnicas para el mejoramiento de la resistencia muscular respiratoria .......................................................... 63 • Hiperpnea voluntaria isocápnica ........................................................................................................... 63 • Inspiración a través de la vía aérea parcialmente ocluida: Pflex ......................................................... 63 • Ejercicios contra resistencia espiratoria ................................................................................................ 64 Técnicas para el mejoramiento de la fuerza y la resistencia muscular respiratoria ....................................... 64 • Ejercicios inspiratorios contra resistores umbral (Thereshold) ........................................................... 64 Inspirómetro incentivo .................................................................................................................................. 66
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 70 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................... 71
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Introducción
La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) constituye una intervención ampliamente utilizada en pacientes con enfermedades de las vías respiratorias. Su objetivo principal es facilitar el transporte de secreciones y con ello, disminuir la retención de secreciones en las vías respiratorias. Históricamente, la KTR convencional ha consistido en una combinación de técnicas de espiración forzada, drenaje postural, percusión, y vibración.
Las técnicas de KTR más utilizadas por los kinesiólogos son: drenaje bronquial, hiperinsuflación manual, percusiones, vibraciones y succión endotraqueal. La terapia se realiza combinando estas técnicas, (Stiller, K.y cols, 2000) independiente de la condición fisiopatológica del paciente, con el objetivo optimizar el transporte de oxígeno, maximizar la oxigenación (V/Q), minimizar o prevenir la retención de secreciones bronquiales y expandir o prevenir atelectasias en los diferentes segmentos pulmonares (Caviedes, I., 2000).
En el presente trabajo profundizaremos en el conocimiento de diversas técnicas de KTR tanto convencionales como instrumentales con el fin de conocer su fundamentación, técnica correcta de ejecución, limitaciones y además exponer la evidencia científica que avala su utilidad.
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TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y TRANSPORTE DE MOCO BRONQUIAL
Dentro de las técnicas de KTR, las que mayormente se utilizan son las de permeabilización de la vía aérea junto con las de movilización de secreciones. Dado que las técnicas de permeabilización, buscan una mayor efectividad del transporte mucociliar, debemos primero entender cómo funciona este transporte en el organismo, cómo está constituido, de qué forma se altera con algunas patologías y cómo se puede lograr modificar con la práctica médica.
Uno de los mecanismos de defensa más importante del sistema respiratorio, es la producción de secreción bronquial y el transporte continuo de estas secreciones desde la vía aérea periférica hasta la orofaringe. La secreción bronquial es un fluido heterogéneo constituido principalmente por agua (95%), y macromoléculas, glucoproteínas ácidas (2%), lípidos (0,5‐1%) y otras proteínas en menor proporción. Esta secreción se divide en dos capas: la más superficial o fase gel, contiene la mayor parte de glucoproteínas, es elástico y viscoso, donde quedan atrapadas las partículas depositadas. Otra parte profunda, conocida como fase sol, que está en contacto con la zona apical de las células epiteliales, es rica en agua y contiene un tensoactivo proveniente del sistema alveolar que asegura la capacidad de deslizamiento y el efecto antiadhesivo al compararse con la fase gel. Por tanto la fase sol, menos viscosa y elástica, otorga la condición ideal para el movimiento de los cilios dentro de ella.
Las características físicas del moco son la viscosidad, elasticidad, filancia, y adhesividad, de las cuales la elasticidad y la viscosidad son las más importantes, ya que le permiten atrapar partículas y ascender contra la gravedad. La combinación de estas propiedades determina en parte la eficacia del transporte ciliar.
El moco es producido por células cerosas, clara y neumocito tipo II. Se produce mayormente en la vía aérea periférica, donde el transporte es mayor, pero la capacidad de transporte dado por el flujo espiratorio es a nivel de la vía aérea central. De este modo el transporte del moco bronquial está gobernado por fuerzas mecánicas, como el batido ciliar y el flujo de aire espiratorio, que se contrarrestan con las fuerza de fricción e inercia del moco.
El área de la superficie de transporte, está determinado por el número y diámetro de la vía aérea. Desde la vía aérea central a la periférica, el diámetro disminuye, pero el diámetro total de la vía aérea aumenta exponencialmente debido al aumento de bifurcaciones a este nivel, por lo que el transporte aumenta desde la vía aérea central a la periferia.
Fuerzas que gobiernan el transporte de moco bronquial
1. Transporte Mucociliar (TMC). El moco es transportado por el batido coordinado de cilios. Las células ciliadas se encuentran desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Durante el batido los cilios llegan a la capa gel del moco y hace avanzar el tapiz mucoso, luego en la fase sol se enderezan, y vuelven a repetir el movimiento. La coordinación del batido ciliar, a ritmo determinado, ofrece una pequeña fuerza de cizallamiento a la fase gel, generando condiciones reológicas favorables para el transporte de la mucosidad hacia la nasofaringe. La disminución de la superficie total de la vía aérea, desde la periferia hacia la zona central, es proporcional a la disminución del número de células ciliadas, por lo que esta zona tiene menos capacidad de TMC, pero esto se compensa en parte, por aumento de la frecuencia del batido ciliar, y por la velocidad del flujo de aire (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158).
2. Transporte por Flujo Espiratorio. Este depende principalmente de la velocidad del flujo, determinado por el diámetro de la vía aérea y la presión generada por los músculos espiratorios. El flujo es mayor en la vía aérea central, por esto el transporte es mayor en esa zona. Durante la espiración forzada, la vía aérea es comprimida por la presión transmural, el estrechamiento de las vías aumenta la velocidad del flujo, por lo tanto aumenta el TMC. Se puede generar presión espiratoria, por medio de tos, o espiraciones forzadas.
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Se puede generar presión espiratoria, por medio de la tos, o por espiraciones forzadas. ‐ La tos se inicia con el cierre de la glotis, seguida de una contracción isométrica enérgica de los músculos
espiratorios, lo que genera un aumento de presión intratorácica, que produce una rápida apertura de glotis, con una expulsión violenta de aire.
‐ La espiración forzada se inicia con glotis abierta y permanece así durante la maniobra. Requiere una contracción rápida y dinámica de los músculos espiratorios. La espiración forzada repetida, con intervalos cortos de tiempo entre espiraciones, podría reducir la viscosidad del mucus y mejorar su transporte (por reajuste temporal de las glicoproteínas), más que con intervalos largos de tiempo entre espiraciones (concepto basado en conclusiones de Rahm).
Compensación en un Transporte Mucociliar insuficiente. (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158).
El TMC afectado puede ser compensado en parte por el trasporte del moco por el flujo espiratorio. La efectividad de este transporte es ilustrado en pacientes con disquinesia ciliar primaria, quienes no tienen un TMC efectivo porque un defecto en las cilias.
Solo con el transporte por el flujo aéreo las vías aéreas pueden ser limpiadas de un alto porcentaje de partículas inhaladas. Sin embargo la efectividad de la espiración forzada puede ser limitada en pacientes con obstrucción del flujo aéreo y/o colapso dinámico de las vías aéreas, ya que se limita el flujo y la velocidad del aire en las vías aéreas periféricas, y la disminución de la velocidad significa TMC menos eficaz.
En pacientes con una vía aérea inestable (enfisema), compresión dinámica (generalmente favorecido por el transporte de moco) puede causar colapso completo de la vía aérea sin flujo de aire local. Esta vía aérea colapsada es causada por la baja presión de retracción elástica, que traslada el punto de compresión dinámica a las vías aéreas periféricas, esta a mayor presión trasnmural.
En algunos pacientes, la tos frecuente puede tener efectos adversos, como lo son las fracturas costales o vómitos. La tos incrementa el gasto de energía y puede causar fatiga. En estos pacientes la tos debería ser suprimida en cierta forma, y la espiración forzada debe ser considerada como una alternativa.
Transporte de Moco en Enfermedades del Sistema Respiratorio. Con frecuencia el transporte del moco está disminuido en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas como Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Fibrosis Quística, y pacientes que presentan una disfunción en el control de la tos o de la glotis. (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158). ♦ Asma: Condición que se caracteriza por episodios súbitos de disnea y broncoespasmos.
Durante los episodios de asma, existe un factor inhibidor que disminuye la actividad ciliar, perturbando el batido, disminuyendo así su eficacia, pero la inhibición del batido ciliar, también puede ser causada por propiedades físicas anormales del moco. La hipersecreción bronquial y cambios en el flujo, o en las propiedades de superficie del moco, pueden disminuir la actividad ciliar, por lo que el transporte puede estar severamente disminuido en estos pacientes, más aún durante el sueño. Después de una exacerbación, el TMC puede normalizarse o puede seguir disminuido, a pesar de los cambios favorables en la viscoelasticidad del moco.
♦ EPOC: Enfermedad caracterizada por limitación crónica del flujo aéreo. Estos pacientes presentan una variabilidad en la obstrucción y colapso de la vía aérea. El TMC en ellos está normalmente disminuido. Esto puede ser por el tabaquismo que induce la parálisis de los cilios, o por infección bacteriana. Una vía aérea colapsada durante la tos, o la incapacidad de generar una tos efectiva, puede favorecer la retención de secreciones. Al contrario de los pacientes con asma, el TMC no se recupera completamente y puede disminuir progresivamente debido a la pérdida del epitelio ciliar por infecciones recurrentes y la progresiva inestabilidad de la vía aérea. Además la hipersecreción presente en estos pacientes, puede disminuir el transporte.
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♦ Fibrosis Quística (FQ): Tipo de enfermedad pulmonar crónica más común en niños y adultos jóvenes, que puede ocasionar la muerte prematura. Inicialmente tienen una función ciliar normal y tos efectiva. Sin embargo, durante el curso de la enfermedad, disminuye tanto el transporte como la función pulmonar. Las características reológicas del mucus en esta enfermedad son comparables con los pacientes con bronquitis obstructiva. Probablemente, la mala limpieza de moco en FQ sea resultado de una adhesividad anormal del moco, de modo que la pequeña vía aérea periférica puede ser completamente obstruida por éste. La hipersecreción y la obstrucción crónica pueden causar infecciones respiratorias recurrentes que pueden disminuir aún más el TMC y causar una tos disfuncional.
♦ Disfunción Nueromuscular en el Mecanismo de la Tos: Pacientes con debilidad de los músculos espiratorios, o problema a nivel bulbar pueden no ser capaces de generar el flujo máximo suficiente para una tos eficaz. Una disfunción bulbar severa, es más común en pacientes con esclerosis lateral, atrofia muscular espinal tipo 1, y parálisis pseudobulbar etiológica del SNC. La incapacidad de cerrar la glotis puede resultar de una completa pérdida de la habilidad de la tos, pacientes con enfermad del SNC, como la esclerosis múltiple, puede perder violentamente la tos pero mantener el reflejo tusígeno. Una lesión del cerebelo, o de los ganglios basales, a menudo resultan con una tos inefectiva e incordinada.
Riesgos de un TMC insuficiente
Cuando el TMC es insuficiente, el moco se puede convertir en un factor de riesgo, en vez de un mecanismo de defensa. Ya que puede facilitar la colonización bacteriana, conduciendo a infecciones repetidas y exacerbadas de las vías respiratorias, particularmente en EPOC y FQ. Prescott y col, encontraron que la hipersecreción crónica de moco es un predictor significativo de EPOC relacionado con la muerte por infección pulmonar, pero no por la muerte sin infección pulmonar. Sugiriendo que la estasis del moco puede conducir a la infección y, por ende, a la muerte (Resp Care 2007; 52 (9): 1150‐1158).
Uso de Drogas Mucoactivas
Dado que el moco en exceso puede ser resultado de un proceso inflamatorio y de cambios estructurales asociados a él. Por lo mismo, el tratar el moco, no significa tratar la enfermedad en sí, especialmente si los cambios que han producido el aumento de la producción de moco son irreversibles. Las drogas mucoactivas se pueden categorizar de cuatro formas: a) Expectorantes: fluidifican las secreciones (reducen la viscosidad) ayudando así a expulsar el exceso de moco
acumulado en el aparato respiratorio. Se administran por vía oral, como agentes únicos o en combinación con otros fármacos, para facilitar el flujo de secreciones.
b) Mucolíticos: pueden destruir distintas estructuras quimicofísicas de la secreción anormal, obteniendo una disminución de la viscosidad facilitando la eliminación. La fluidificación del moco reduce la retención de las secreciones y aumenta el aclarado mucociliar, disminuyendo la frecuencia e intensidad de la tos.
c) Mucocinéticos: facilitan el transporte de la tos d) Mucorreguladores: supresores de mecanismos base en la hipersecreción crónica de moco como los
glucocorticoides.
Aunque la hipersecreción de moco está asociada con la morbilidad y mortalidades en el Asma, EPOC y FQ, hay controversia relacionada con el valor terapéutico de drogas que afectan las propiedades del moco. Sin embargo, hay numerosos componentes en el desarrollo que apuntan al alivio de la hipersecreción de moco en la vía aérea. Para la mayor parte, el mecanismo de acción de estos componentes es desconocido o incompletamente caracterizado (Resp Care 2007; 52 (9): 1176‐1197).
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TÉCNICAS DE PERMEABILIZACIÓN O DESOBSTRUCCION BRONQUIAL En los últimos años la fisioterapia del tórax ha tenido un papel importante en el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ambulatorios no solo con fin curativo, sino también con fin preventivo. La KTR y sus efectos benéficos sobre el árbol traqueobronquial, es una elección importante para favorecer el TMC y evitar o tratar enfermedades de la obstrucción bronquial y evitar complicaciones secundarias, en pacientes que por circunstancias intrínsecas no logran por medios naturales mantener permeables sus vías aéreas. Tradicionalmente las técnicas utilizadas en KTR se clasifican de la siguiente manera:
‐ técnicas de desobstrucción bronquial o de permeabilización de la vías aérea ‐ técnicas de re‐expansión pulmonar o ventilatorias
Las técnicas de permeabilización de las vías aéreas vienen siendo utilizadas desde hace mucho tiempo, tomando auge en los años 50 con la epidemia de la poliomielitis, convirtiéndose en uno de los pilares terapéuticos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales, evitando el deterioro funcional de los pacientes hipersecretores. Dentro de las técnicas de la KTR más convencionales usadas encontramos:
‐ Drenaje bronquial o postural ‐ Percusión ‐ Vibración ‐ Maniobras de asistencia de la tos ‐ Succión endo o nasotraqueal ‐ Técnicas de Espiración Forzada (TEF O HUFF) o Aceleración del Flujo Espiratorio (AFE).
Las últimas técnicas manuales para facilitar la eliminación de las secreciones fueron desarrolladas por fisioterapeutas europeos y utilizan flujos espiratorios lentos. Entre ellas encontramos:
‐ Espiración Lenta con Glotis Abierta en Decúbito Infralateral (ELTGOL) ‐ Espiración Lenta Prolongada (Elpr) ‐ Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) ‐ Drenaje autogénico (DA
Entre las técnicas instrumentales utilizadas en la desobtrucción bronquial están:
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Debido a las últimas investigaciones en técnicas terapéuticas desarrolladas en España y Europa, con el propósito de debatirlas se realizó la “Conferencia de Consenso de Fisioterapia Respiratoria” en Lyon (Francia) en 1994. De acuerdo al informe de esta conferencia las distintas técnicas fisioterapéuticas se clasificaron en función del fenómeno físico empleado:
‐ la gravedad ‐ las ondas de choque ‐ la compresión del gas.
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Evidencia ‐ Ibanez y col. estudiaron 10 pacientes ventilados por falla respiratoria aguda con afectación unilateral. La Pa02/Fi02 mejoró en forma significativa cuando los pacientes fueron decubitados con el pulmón afectado en posición no dependiente.
‐ Rivará y col. también encontraron un aumento significativo de la Pa02 cuando utilizaron la estrategia pulmón enfermo arriba y una disminución de la misma con el pulmón afectado en posición dependiente.
‐ Prokocimer y col estudiaron 6pacientes y hallaron aumento significativo de la PaO2 con pulmón afecto arriba. ‐ Seaton y col. estudiaron los cambios de posición en pacientes con toracotomía para determinar los efectos en el intercambio gaseoso. Se estudiaron 12 pacientes sometidos a lobectomía por tumor pulmonar 24 hrs antes de la intervención, con gasometría arterial (PaO2, PaCO2, PA‐Pa O2, y Vd/Vt) en supino y en DL izquierdo y derecho. No hubo diferencias significativas en el intercambio gaseoso previo a la operación. Sin embargo, después de la toracotomía, la PaO2 fue significativamente mayor cuando se decubitó con el pulmón afectado en posición no dependiente.
‐ La posición semisentada (45°) ha sido estudiada en cuanto a su efecto sobre el reflujo gastroesofágico y su incidencia de aspiración y probabilidad de neumonía nosocomial. Torres y col. estudiaron 19 pacientes ventilados con Injuria Pulmonar Aguda. Demostraron que el tiempo en posición supina comparada con la posición semisentada, es un factor de riesgo potencial de aspiración de contenido gástrico. Drakulovic y col. encontraron una disminución de la neumonía asociada a VM sin incidencia en la mortalidad.
‐ Respecto al decúbito prono (DP), Lee y col. estudiaron 22 pacientes con SDRA, con Pa02/Fi02 basal de 94, los que respondieron con aumento significativo de la PaFi del 20% durante 12 hrs en posición prono y que los que mejor respondían eran los pacientes con menor Pa02/Fi02 y mayor shunt al ingreso y aquellos que tenían menos tiempo desde el inicio del SDRA al momento de la pronación.
‐ En cuanto a la efectividad del prono sobre variables de morbilidad y mortalidad existe un trabajo controlado y aleatorizado publicado el año 2001 por Gattinoni y col. realizado en 28 unidades de cuidados críticos y reclutaron en un período de casi tres años 304 pacientes con IPA y SDRA (50% por neumonía), Pa02/Fi02 promedio de 127, de los cuales 152 fueron aleatorizados a tratamiento standard más 7 hrs diarias promedio en DP y 152 a cuidado usual. La Pa02/FiO2 mejoró 50% en el grupo con ventilación en prono (p < 0.02). La mortalidad fue de 23% a los diez días, 50% al momento de salida de UTI y 60.5% a seis meses sin diferencias significativas entre los grupos.
‐ El tratamiento en prono puede requerir de personal más entrenado y mayor cuidado por posibles complicaciones graves como extubación inadvertida, desplazamiento de vías venosas, lesiones cutáneas etc.
‐ El posicionamiento es usado también para mejorar la disnea en pacientes EPOC. Como es sabido la disnea se asocia a debilidad y fatiga de los músculos respiratorios. Una de las estrategias clínicamente aceptadas es el cambio de posición de pacientes EPOC, debido que el posicionamiento aumenta la presión abdominal y puede mejorar las características intrínsecas de los músculos respiratorios y su función.
‐ Así también, el prono, en general mejora la fuerza del diafragma y disminuye la participación de músculos accesorios en la respiración, reduciendo la disnea en el EPOC y también disminuye la respiración paradojal.
‐ O'Neill S y col, estudiaron la influencia del posicionamiento en el alivio de la disnea en pacientes con LCFA. Midieron PIMax y PEMax en 6 posiciones diferentes en 40 pacientes con avanzada LCFA y en 140 personas normales para determinar que posición influía en la fuerza de la musculatura respiratoria. Se dividieron los pacientes en dos grupos uno con limitación moderada y el segundo con limitación crónica del flujo aéreo, basados en la medición de la PIMax en la posición bípedo si ésta era mayor o menos de 35 cmH20. Los resultados mostraron que la posición preferida para los pacientes con limitación crónica y moderada del flujo aéreo fue sentado con leve inclinación hacia delante (seated leaning‐forward position). Las posturas estudiadas no influyeron sobre la PEMax. Concluyendo que la posición sentado con leve inclinación hacia delante fue la posición óptima donde los pacientes podían generar presiones inspiratorias máximas y obtener así un alivio de la disnea.
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DRENAJE BRONQUIAL (DB) Corresponde al drenaje de secreciones por el efecto de la gravedad desde uno o más segmentos pulmonares hasta la vía aérea central (donde pueden ser removidas por tos o aspiración). Por lo tanto, tiene como objetivo utilizar la gravedad para asistir la movilización de secreciones de áreas específicas del pulmón, verticalizando el bronquio segmentario o lobar. El segmento pulmonar elegido para el drenaje debe ubicarse por sobre la carina. Fundamentos Físicamente el aclaramiento bronquial se produce por la combinación de dos mecanismos: La fuerza de gravedad y los cambios de posición. Teóricamente, la fuerza de gravedad produce un flujo se secreciones bronquiales, así mejora el clearance mucociliar de la zona a drenar e incrementa la capacidad residual funcional (CRF). En conjunto con otras técnicas (como vibración y percusión) puede mejorar la relación ventilación‐perfusión (V/Q) y la distensibilidad pulmonar en el hemitórax no dependiente y disminuir la resistencia de la vía aérea. La utilidad de la fuerza de gravedad está demostrada sobre las secreciones bronquiales si estas son de volumen importante, si la viscosidad de la capa serosa es escasa, y sobre todo si son dirigidas a los grandes troncos bronquiales (tráquea y bronquios principales). Por lo tanto, sus efectos se manifiestan especialmente sobre las vías aéreas proximales, en condiciones especiales de inclinación, humidificación y reología. La duración del DB fluctúa entre 15 y 60 min. dependiendo de la tolerancia del paciente y de los efectos fisiológicos que se obtengan. Se han descrito diferentes posiciones para movilizar secreciones desde diferentes segmentos pulmonares hacia la vía aérea más central, ayudados por la fuerza de gravedad. El drenaje bronquial pulmonar puede dividirse en DB inespecífico o autogénico (comúnmente llamado drenaje bronquial) que necesita cierto grado de declive, y otro drenaje pulmonar específico o selectivo descrito con 11 posiciones, usadas para drenar selectivamente el lóbulo superior, inferior, medio y la língula, en patologías broncopulmonares supurativas localizadas (abscesos, bronquiectasias). El primer requisito para definir con exactitud la posición en la que el paciente debe ser colocado es el conocimiento acabado de la disposición anatómica de la segmentación pulmonar. Antes de realizar la maniobra se debe identificar con precisión el segmento pulmonar a drenar, mediante la combinación de la exploración semiológica y la lectura radiológica. Una vez identificado el segmento pulmonar por drenar y si no existe contraindicación, se coloca el paciente en la posición requerida (según las tablas), maniobra denominada drenaje bronquial selectivo o específico, técnica diferente al drenaje bronquial generalizado o no selectivo, en la que se utiliza exclusivamente el decúbito supino (DS) y las dos posiciones de decúbito lateral (DL) (derecho e izquierdo), procedimiento utilizado por lo general en el paciente internado en la UCI, en el que el Trendelemburg e incluso el decúbito prono (DP) pueden ser el punto de partida de importantes y variadas complicaciones hemodinámicas y neurológicas, situación en la que el riesgo supera con amplitud el beneficios. PULMÓN DERECHO Apical Sentado o semifowler Lób.
Superior Posterior DP o sentado e inclinado
hacia adelante Anterior Decúbito supino Lateral DL izquierdo más 1/4
de rotación en prono Lób. Medio
Medial DL izquierdo más 1/4 de rotación en supino
Basal superior Decúbito prono (DP) Lób. Inferior Basal anterior DS más Trendelemburg
Basal medial DL‐I más Trendelemburg Basal lateral DL‐D más Trendelemburg Basal posterior DP más Trendelemburg
PULMÓN IZQUIERDO Apicoposterior
sentado e inclinado hacia delante
Lób. Superior
Anterior Decúbito supino Superior Decúbito lateral derecho LíngulaInferior Decúbito lateral derecho Basal superior
Decúbito prono Lób. Inferior
Basal anteromedial
DS más Trendelemburg
Basal lateral DL derecho más Trendelemburg
Basal posterior
DP más Trendelemburg
Debe tenerse en cuenta que, si bien puede no existir ninguna contraindicación para asumir la posición de Trendelemburg, la carencia de instrumental adecuado (camas eléctricas por ejemplo), puede hacer la maniobra engorrosa y complicada, siendo necesario recurrir a ayudas, por lo general poco funcionales (rodillos, almohadas), en las que se demanda la intervención de dos o más personas y un esfuerzo físico importante. (Cristancho, W. 2003) Indicaciones
‐ Dificultad de clearance de secreciones ‐ Dificultad de clearance de secreciones con producción de esputo mas de 25‐30 ml/día en adultos. ‐ Retención de secreciones en VA artificial. ‐ Atelectasias por tapón mucoso. ‐ Fibrosis Quística, Bronquiectasias y patología ciliares. ‐ Presencia de cuerpo extraño en la vía aérea. ‐ Para manipulación externa del torax. ‐ Exceso de esputo o cuando su consistencia sugiere una manipulación adicional para asistir su movimiento. ‐ Drenaje de un absceso pulmonar ‐ Desobstrucción en las afecciones broncopléjicas ‐ Discinesias traqueobronquiales ‐ Tos inefectiva ‐ Deterioro del intercambio gaseoso
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Factores transitorios que pueden disminuir el movimiento ciliar Factores que impiden una adecuada higiene bronquial, estos factores pueden ser: deshidratación, desequilibrio electrolítico, intubación endotraqueal, inhalación de gases secos, cigarro, anestesia o analgesia, procesos inflamatorios de la mucosa. Principales complicaciones:
‐ Desaturación temporal, que puede ser grave si el paciente no está bien posicionado. ‐ Aumento de la demanda metabólica. ‐ Disminución de los volúmenes pulmonares. ‐ Hipotensión en pacientes hemodinámicamente inestables.
Contraindicaciones: (Cristancho, W. 2003) 1. Para la posición de Trendelemburg
‐ Pacientes con hipertensión endocraneana, patologías del SNC y en estados hemodinámicos marginales. ‐ Pacientes con patología de columna vertebral y/o paciente politraumatizado. ‐ No realizarla en paciente ha recibido alimentación enteral durante las 2 horas previas al procedimiento. ‐ No realizarla en el recién nacido. ‐ Como la posición compromete la mecánica diafragmática, puesto que el músculo debe vencer la fuerza de gravedad y el peso del contenido abdominal, no debe realizarse en neumópatas crónicos ni en pacientes en pos‐operatorio de cirugía abdominal.
‐ Paciente con tórax inestable, edema pulmonar, SDRA, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, obstrucción de la VA superior y broncoespasmo, debido a que la dificultad respiratoria puede agravarse.
‐ Tampoco en paciente con reflujo gastroesofágico. 2. Para la posición prono:
‐ Pacientes con tórax inestable, crisis asmática, lesión vertebral y/o medular, quemaduras de la cara anterior del tórax y fracturas de pelvis.
‐ Paciente politraumatizado. ‐ Puede producirse lesión del muñón umbilical en el recién nacido. ‐ Incrementa el riesgo de extubación accidental y desacomodamiento de elementos de monitoreo, sondas y catéteres.
3. Para el decúbito lateral
‐ Debe procederse con precaución en el paciente con tórax inestable. ‐ Si existe lesión vertebral y/o medular, el paciente debe ser movilizado en bloque.
Limitaciones prácticas: Esta técnica puede ser difícil de realizar por la falta de medios adaptados (mesa articulada, basculante, cojines, espalderas, etc.), y eventualmente se requiere de la intervención de 2 o más personas para llevarla a cabo. Además, la complejidad de la instalación impide al paciente cualquier tentativa de auto desobstrucción y limita su autonomía, que es la finalidad de la reeducación. Un declive importante, factor de malestar respiratorio (presión del abdomen sobre los pulmones), limita su indicación en pacientes graves (especialmente en cuidados intensivos respiratorios).
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Evidencia ‐ Según Postiaux, seguidor de la escuela francesa, el drenaje postural como única técnica no es útil debido a
que los efectos terapéuticos relacionados con la fuerza de la gravedad provienen de un malentendido, consecuencia de una falsa interpretación de los resultados de los estudios. Los argumentos a favor de la posible producción de flujo solamente por la gravedad son casi inexistentes. Sin embargo, conviene tener en cuenta alguna que otra manifestación de sus efectos sobre las vías respiratorias proximales, en condiciones particulares de inclinación, humidificación y reología.
‐ Para Mercado Rus M, seguidora de la escuela anglosajona, el drenaje postural es una técnica a tener en cuenta para la extracción del esputo pero siempre en combinación con distintas técnicas como es la espiración forzada, la vibración y la percusión sobre la zona a tratar.
‐ A menudo, el DB es utilizado como postura de base a la aplicación de otras técnicas como percusión, vibración y tos, para mejorar el clearance de secreciones.
‐ Existe evidencia de que si la cantidad de esputo producido en un paciente óptimamente hidratado es menos de 25 ml/día la terapia no se justifica. Algunos pacientes producen sólo con la tos 15–30 ml/día. Si el DB no incrementa la cantidad de esputo en pacientes que producen > 30 ml/día, la continuación de la terapia no está indicada. Porque el esputo producido es afectado por una hidratación sistémica, aparentemente el DB inefectivo debe continuarse al menos por 24 hrs. después de una hidratación correspondiente (Respir Care 1991;36(12):1418–1426).
‐ Webber y col., demostró que en pacientes con FQ estables, el DB y la técnica de espiración forzada (FET) produjeron mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de función pulmonar (PFTs) en 3 días de tratamiento (CHEST 1994; vol. 106: 1872‐1882).
‐ Stiller y col. compararon 5 regímenes de fisioterapia en 35 pacientes (7 cada grupo) con atelectasia lobar aguda. Los pacientes ventilados recibían 1) hiperinflación manual y aspiración, 2) hiperinflación manual, DB, vibraciones y aspiración, 3) hiperinflación, DB y aspiración, 4) hiperinflación, DB modificado y aspiración y 5) hiperinflación, DB modificado, vibraciones y aspiración. Encontraron que los regímenes 3 y 4 son más efectivos en la resolución de atelectasias que los otros (Physioter Theory Pract 1996; 12:197‐209)
‐ Krause y col. publicaron un trabajo para determinar si para la resolución de las atelectasias lobares agudas es necesario encontrar la posición de drenaje postural adecuada. Aleatorizaron pacientes intubados a recibir un tratamiento de drenaje postural selectivo, percusión y aspiración comparado con drenaje postural modificado, percusión y aspiración 2 veces/día durante 20 minutos. El resultado fue que la velocidad de resolución radiológica y la mejoría de oxigenación eran similares en ambos grupos (South Afric J Picio 2000; 56: 29‐32).
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II) TÉCNICAS DE CHOQUE PERCUSIÓN DEL TÓRAX La percusión se define como la acción mecánica sobre la pared torácica, que provoca un impulso de transmisión sonora, cuyo efecto consiste en la movilización de secreciones del árbol bronquial. Este fenómeno vibratorio podría, por resonancia a través del órgano hueco (pulmón), aumentar la amplitud de los movimientos ciliares. La gama de frecuencia ideal para el transporte del mucus es de 25 a 35 Hz mientras que manualmente solo es posible alcanzar de 1 a 8 Hz. (Nota: 1 Hz = 1 ciclo por segundo). La eficacia es proporcional a la energía del inicio, dependiendo de la fuerza de la maniobra y de la rigidez de la caja torácica. La maniobra de percusión tiene como objetivos principales (Cristancho, W. 2003):
‐ Auspiciar el desprendimiento de secreciones adheridas a las paredes de la vía aérea. ‐ Promover el desalojo de tapones de moco. ‐ Favorecer el desplazamiento de secreciones hiperviscosas.
La ejecución de la maniobra es relativamente sencilla pero requiere un entrenamiento adecuado para su correcta realización. Usualmente la percusión es manual, técnica en la que se utilizan diversos métodos de aplicación: Percusión con la mano "cóncava o ahuecada" o clapping. Puño‐percusión. Percusión con el borde cubital de las manos. Percusión digital; esta última usada en el RN y el lactante menor. La técnica más utilizada en el adulto es el clapping en el que físicamente el efecto se produce por la transmisión de energía desde el "cojín de aire" ubicado en la mano a través de la pared del tórax. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se efectúa en decúbito lateral, y es importante que el paciente esté relajado. El impacto sobre el tórax debe ser seco, vigoroso y detonante, pero no debe producir dolor. Si éste se presenta, ello será resultado de una técnica de ejecución inadecuada o de hipersensibilidad del paciente (Cristancho, W. 2003). Una alternativa diferente a la maniobra convencional la brinda el uso de percutores manuales o eléctricos, con los cuales se incrementa la eficacia de la percusión, se elimina la fatiga del terapeuta y el dolor se minimiza significativamente. Indicaciones: En patologías que cursan con;
‐ Eficaz en pacientes con secreciones voluminosas proximales ‐ Medio de estimulación de la tos
Contraindicaciones: Cualquiera que sea la técnica usada, deben tenerse en cuenta las siguientes contraindicaciones: A. Relativas a la caja torácica:
‐ Tórax inestable ‐ Osteopenia ‐ Osteoporosis ‐ Fracturas vertebrales Metástasis óseas ‐ No debe percutirse sobre prominencias óseas, heridas abiertas, suturas, mamas, ni zonas con
lesiones dermatológicas. ‐ Dolor, intolerancia o rechazo por parte del paciente. ‐ Existe riesgo de desacomodación de catéteres y tubos de drenaje insertados en el tórax. ‐ Quemaduras del tórax. No debe percutirse nunca sobre áreas quemadas. No obstante, las zonas
indemnes pueden percutirse con precaución.
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B. Relativas a la pleura: ‐ Neumotorax no tratado ‐ Derrame pleural no tratado ‐ Neumomediastino Maligno
C. Relativas a la vía aérea: ‐ Broncoespasmo ‐ Obstrucción aguda de la vía aérea superior ‐ Fístu1a traqueoesofági ca
D. Relativas al pulmón propiamente dicho:
‐ Edema pulmonar. ‐ Cáncer broncogénico o metástasis pulmo¬nares. ‐ Tuberculosis activa. ‐ Hemorragia pulmonar o de la vía aérea
E. Relativas al sistema cardiovascular:
‐ Infarto agudo de miocardio ‐ Aneurisma disecante de aorta ‐ Cardiopatía cianozante ‐ Hipertensión pulmonar ‐ Tromboembolismo pulmonar ‐ Hemoptisis
F. Relativas al sistema nervioso: ‐ ACV hemorrágico y trauma craneoencefálico. En estas entidades la percusión del tórax no debe
realizarse por lo menos durante los primeros siete días posteriores al suceso. ‐ Hipertensión intracraneana ‐ No debe realizarse en el prematuro por el riesgo de hemorragia intraventricular secundaria a la
transmisión de presión desde la caja torácica al SN a través de los agujeros de conjunción. ‐ Sección medular en fase aguda
G. Relativas a condiciones hematológicas:
‐ Trombocitopenia ‐ Sangrado espontáneo ‐ Leucemia ‐ Coagulación intravascular diseminada ‐ Hemofilia
La percusión es un procedimiento que eventualmente puede generar complicaciones si no se tiene en cuenta la integridad del estado del paciente. Para prevenir tales situaciones el terapeuta debe realizar una juiciosa evaluación de la historia clínica y el estado actual del paciente como requisito previo a la maniobra. Evidencia: ‐ Chopra y col., encontraron en un estudio animal que la percusión manual aumentó el transporte mucociliar
en la tráquea. En pacientes con EPOC también se constató que la percusión de tórax ofrece un pequeño aumento del transporte de moco bronquial, pero que no había más beneficio que con la tos y el drenaje postural (Am Rev Respir Dis 1977;115(6):1009–1014.)
‐ Suhail Raoof y col., concluyen que la Kinesiterapia y las percusiones resultan en un aumento significativo en la resolución parcial o completa de las atelectasias en comparación con la terapia convencional, ya que se produce una tendencia estadística significativa en el mejoramiento de la oxigenación y reducción de la necesidad de broncoscopio en el grupo que recibió kinesiterapia y terapia con percusiones.
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‐ Van der Schans y col., concluyen que las percusiones manuales son relativamente inefectivas en pacientes con obstrucción crónica del flujo aéreo estable, pero puede ser útil cuando el paciente no tiene una tos productiva y no puede asumir la posición apropiada de drenaje bronquial (Thorax 1986;41(6):448‐52)
‐ Diversos estudios no han detectado diferencia entre la percusión manual y la percusión mecánica de tórax. Esto debido a la pobre diferencia en el volumen de esputo expectorado y cambios en la función pulmonar entre grupos tratados manualmente (DP, TEF y percusión asociados) y mecánicamente (percusor), que no se obtienen ventajas adicionales con el uso de un percusor mecánico.
‐ Jones AYM, Hutchinson RC, y col., señalan que la percusión se asocia con aparición de arritmias y disminución de la distensibilidad pulmonar en paciente críticamente enfermos. (Physiotherapy 1992; 78: 661‐666,)
‐ Webber y col “Mientras la FST multimodal dio lugar a caídas significativas en la saturación del oxígeno. Las caídas más grandes de la saturación fueron observadas durante la fase de percusión del tratamiento, independiente de si los sujetos recibían o no oxígeno suplementario”. (CHEST 1994; vol. 106: 1872‐1882).
‐ En un meta‐análisis de las modalidades de clearance de vías aéreas en pacientes con FQ, Thomas y col. informaron que no se observan diferencias significativas para la producción de esputo (p = 0,31) o VEF1 (p=0.44) en 4 estudios, que incluía 68 sujetos y comparaba percusión y vibraciones, manual y mecánica. (Am J Respir Crit Care Med 1995;151(3 Pt 1):846–850.)
‐ El efecto de la percusión parece ser dependiente de la frecuencia, varios estudios han encontrado que la frecuencia óptima es muy por encima de los 6 Hz posibles en la percusión manual. Bauer y col. compararon la percusión manual con la percusión mecánica en pacientes con FQ durante una exacerbación con hospitalización y encontró mejoras en la función pulmonar similar en los grupos. (J Pediatr 1994; 124(2):250–254.)
‐ Frecuencia óptima para mejorar el transporte mucociliar con percusión torácica de alta frecuencia [Respir Care 2007; 52 (9):1198‐1206]
‐ Una revisión sistemática de las terapias de clearance de las vías aéreas llegó a la conclusión de que no hay
pruebas suficientes para apoyar el beneficio del uso de la percusión como una técnica para mejorar el clearance de secreciones. (Respir Care 2001;46(11):1276–1292.)
‐ Hasta la fecha no se ha realizado ningún ensayo que evalúe la efectividad de esta técnica de forma aislada, se engloba en lo que se conoce como fisioterapia de higiene broncopulmonar.
‐ Tampoco existen estudios que demuestren la efectividad y uso de las percusiones en pacientes UCI. Desde que comenzó la Fisioterapia respiratoria han existido dos corrientes opuestas; por una parte la escuela francesa (Conferencia Lyon) no cree en la eficacia de las técnicas clásicas: Drenaje postural, Clapping y Vibraciones; en particular dicen que el Clapping es sólo útil para provocar tos, en cambio, sí confian en las técnicas de respiración lenta y presión como parte de la terapia para limpieza bronquial. Por otra parte están los anglosajones (Hospital Brompton), que sí se vinculan por los Drenajes posturales y Ondas de choque, donde se incluye el Clapping, del cual piensan que es una técnica de gran ayuda para la eliminación de secreciones (Mercado Rus. M ) En la actualidad, la opinión no es tan "extremista", lo que se pretende es conseguir tratamientos, adaptados tanto al fisioterapeuta como al paciente, que contengan ideas de ambas influencias; dichos tratamientos son los llamados ciclos activos.
Primer autor/ Año Paciente Frecuencia óptima (Hz)
• Flower 1979 • Radford 1982 • King 1983 • King 1984 • Chang 1988 • Rubin 1989
• Pacientes con FQ • Perros • Perros • Perros • Estudio teórico Experimental • Perros
15 15‐35 11‐15 13 13 13
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VIBRACIONES Consiste en la aplicación de ondas vibratorias, entre 3 v 75 Hz, sobre la caja torácica durante la fase espiratoria o al final de ésta, razón por la cual algunos autores suelen llamarla aceleración de flujo espiratorio. La fuerza emisora puede ser la manual o mecánica (con un aparato vibrador). Fundamento: Como físicamente la vibración es el movimiento periódico de un sistema material alrededor de su posición de equilibrio, las vibraciones pueden modificar la reacción del moco bronquial, alterando sus propiedades reológicas (disminuyendo su viscosidad), para facilitar su evacuación por tixotropía (transformación al estado de sol) y promover el desplazamiento de éste a través de las vías aéreas debido a la transmisión de ondas de presión al interior del tórax. Se ha sugerido además que la vibración puede incrementar la agitación ciliar (Postiaux, 2000). Esta teoría ha sido muy demostrada in vitro demostrando la capacidad de las vibraciones de modificar la visco elasticidad del moco bronquial, pero nunca ha sido de demostrada in vivo. A pesar de esto varios controles fibroscópicos han podido constatar el desprendimiento de secreciones presentes en los bronquios segmentarios con la aplicación de vibraciones mecánicas. Las vibraciones mejoran el clearence mucociliar al actuar a dos niveles: 1) A nivel de la interacción cilios‐moco por medio de la agitación ciliar: se produciría estimulación ciliar inducida por la liberación de mediadores químicos en la luz bronquial, o por inducción de un reflejo autónomo que aumentaría la frecuencia de la agitación ciliar; o por medio de las propiedades reológicas del moco bronquial in vitro e in vivo. 2) A nivel de la interacción aire‐moco al actuar sobre el flujo bifásico por transferencia de energía entre las moléculas de gas y de liquido (fuerza de cizallamiento), es decir entre el debito gaseoso y las fuerzas que aseguran el mantenimiento y el flujo parietal de la capa bronquial. Estas acciones dependen de la amplitud y la frecuencia de las vibraciones, de su transmisión y su absorción. Principios de aplicación:
‐ Las vibraciones manuales se obtienen por tetanización muscular (frecuencia de 4 a 25 Hz) que se transmiten desde los brazos por las manos, ubicadas perpendicularmente a la pared torácica, en perfecto contacto con ésta.
‐ Las vibraciones mecánicas transmitidas por un vibrador mecánico, permiten obtener una frecuencia óptima próxima a 60 Hz.
‐ Las vibraciones deben ejercerse durante el tiempo espiratorio, o incluso al final de la espiración. La propagación de las ondas vibratorias es inversamente proporcional a la densidad del cuerpo sobre el que se aplican y la densidad pulmonar es máxima al final de la espiración, cuando la transmisión de las vibraciones es óptima.
‐ Además, las vibraciones serían más eficaces por una transmisión en profundidad (bronquios distales) si se dirigiesen a una estructura sólida y homogénea. Sin embargo, el complejo toracopulmonar está constituido por elementos sólidos, acuosos y, sobre todo, gaseosos que absorben o transmiten de manera muy diferente las vibraciones.
Indicaciones Principalmente en enfermedades cursan con aumento de la secreción bronquial como:
‐ Fibrosis Quística ‐ Bronquiectasias
Contraindicaciones Según Wood, 1987 la vibración está contraindicada principalmente en tórax inestable, enfisema subcutáneo, anestesia raquídea reciente, quemaduras e infecciones cutáneas; osteomielitis y osteoporosis costal; coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, broncoespasmo, hemoptisis, tromboembolismo pulmonar e infarto agudo de miocardio. Además, está contraindicada en neonatos, niños menores de tres meses (Postiaux, 2000).
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Las limitaciones del procedimiento están relacionadas con: ‐ Fatiga del fisioterapeuta: la maniobra suele ser agotadora cuando se realiza durante períodos
prolongados puesto que ella exige una contracción "casi tetánica" de los miembros superiores. Los vibradores mecánicos resuelven esta limitación.
‐ La frecuencia mínima de vibración oscila entre 4 y 25 hertz. Cifras difíciles de conseguir manualmente. Los vibradores mecánicos pueden alcanzar hasta 60 hertz resolviendo la limitación.
‐ Como la maniobra se realiza durante la fase espiratoria, la frecuencia respiratoria (FR) impone límites notables. Por ejemplo: en un recién nacido prematuro con una FR de 60 ciclos por minuto, con una relación inspiración/espiración de 1:1 el tiempo de duración de la fase espiratoria será apenas de 0.5 segundos, tiempo insuficiente para conseguir una coordinación adecuada entre la fase y la maniobra. Para otros valores de frecuencia el procedimiento se facilita. Si ésta es por ejemplo de 12 por minuto en un adulto (baja), cada ciclo durará 5 segundos; si la relación I:E es de 1:2. La fase espiratoria durara entonces 1.6 segundos, tiempo durante el cual la maniobra puede aplicarse.
En conclusión, la vibración no debería aplicarse para valores altos de FR, puesto que generaría un notable incremento en la presión endobroquial al producirse el "choque" entre el flujo espiratorio espontáneo y la fracción de vibración producida durante la inspiración por el déficit de tiempo; este hecho es particularmente deletéreo durante la ventilación mecánica. En el adulto es difícil transmitir la vibración desde la pared torácica hasta estructuras internas, limitación que se magnifica en el paciente obeso. No obstante, el uso de vibradores mecánicos puede eventualmente superar esta limitante.
Existen dispositivos que proveen vibración de alta frecuencia durante la totalidad del ciclo ventilatorio para conseguir los mismos efectos. Estos son chalecos que se adaptan al paciente (tipo Vest®) utilizados principalmente en enfermedades neurológicas, neuromusculares y pulmonares que cursan con un incremento anormal en la producción de secreciones (fibrosis quística, bronquiectasias). Estos instrumentos requieren de una fuente de gas comprimido que funciona eléctricamente y una tubuladura que conecta esta fuente con un chaleco para adaptar al tórax o al tronco del paciente (tórax y abdomen).
Complicaciones: ‐ Reducción de la perfusión miocárdica ‐ Incontinencia ‐ Fatiga ‐ Cefalea ‐ Parestesias ‐ Dolor torácico
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Evidencia ‐ El análisis de estudios que apoyan las vibraciones es escaza, no así los estudios que usan aparatos
mecánicos de vibración (chalecos neumáticos), cuyos estudios se ha realizado frecuentemente en animales. ‐ Las vibraciones mecánicas de 15‐35 Hz tienen un interesante efecto sobre la relajación muscular. Las
vibraciones sobre 50 Hz disminuyen la ventilación por minuto y la frecuencia ventilatoria y aumenta el volumen corriente. Las vibraciones sobre 100 Hz son capaces de disminuir la disnea en EPOC
‐ Sibuya y col., demostraron que la vibración de músculos respiratorios (intercostales internos y externos) la momento de la contracción, diminuye la disnea y cambia la respiración a un patrón más lento y profundo en pacientes con EPOC severa con disnea en reposo. El efecto cambia si se aplican vibraciones sobre los músculos intercostales externos desfasados con la inspiración, en estos casos aumentaba la disnea. Además cuando la vibraciones se aplicaron durante el aumento de la disnea asociado al ejercicio no tuvo impacto sobre el disconfort de la respiración (Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 149, No. 5, 1994, 1235‐1240). El mecanismo por el cual la vibración mejoraría la disnea no esta claro, pero se propone que influye en las vías aferentes de los músculos intercostales en los centros cerebrales superiores por Supresión refleja a la salida del centro respiratorio o por disminución del esfuerzo.
‐ Stiller y col., compararon 2 regímenes diferentes de FST entre 2 grupos de pacientes. Al grupo 1 se le realizó: posicionamiento, vibración, hiperinsuflación y aspiración y al grupo 2: hiperinsuflación y aspiración. Se trato a los pacientes cada 1 hora durante 6 hrs, el grupo 1 obtuvo una mejoría radiológica de la atelectasia del 60% versus 7,6% en el grupo 2 (p<0.006), estas diferencias se igualaban a las 24 y 48hs de iniciadas las maniobras, por lo que se puede concluir que la terapia multimodal, mejora la evolución en la resolución de la atelectasia, al menos inicialmente, comparado con la succión y la hiperinsuflación manual. (Chest 1990; 98:1336‐40)
‐ Fourrier y col. Estudiaron 26 pacientes con atelectasia lobar aguda y los aleatorizaron a recibir un tratamiento de FST que incluía posicionamiento, vibración y aspiración v/s un tratamiento con fibrobroncoscopia para aspirar secreciones. A las 24 hrs. se había resuelto radiológicamente el 67% con el tratamiento de FST y el 29% con fibrobroncoscopía. Pero la vibración en la caja torácica tuvo poco beneficio para los pacientes EPOC menos severo que tenían poca o nada de disnea durante el reposo. (Intensive Care Medicine 1994; 20: S40)
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III) TÉCNICAS DE COMPRESIÓN DEL GAS Entre las más importantes están: la Tos, Compresión, TEF, ELTGOL y drenaje autógeno (DA).
TOS La tos es una espiración forzada, explosiva, que forma parte del mecanismo de defensa del aparato respiratorio. Es utilizada para expulsar del árbol traqueobronquial proximal el exceso de moco, partículas inhaladas y, en general, todo material indeseable del árbol respiratorio. Se utilizan dos tipos de tos, la refleja (tos provocada) y voluntaria (tos dirigida) (Postiaux, 2000). Mecanismo de la tos voluntaria:
1. Primera fase: consiste en una inspiración profunda que incita el retroceso elástico máximo del pulmón con el fin de producir los mayores flujos espiratorios posibles. Durante esta fase la glotis está muy abierta por la contracción de los músculos abductores de los cartílagos aritenoides que permiten la separación máxima de las cuerdas vocales. Lo que asegura una rápida penetración de aire en los pulmones. 2. Fase compresiva: comienza con el cierre de la glotis y continúa con la contracción de los músculos espiratorios que se traduce, en una elevación importante de la presión intratorácica. 3. Luego se produce la apertura repentina de la glotis, lo que permite la expulsión a gran velocidad del volumen de aire extrapulmonar contenido a presión. La contracción muscular continúa después de la apertura de la glotis, para empezar las altas presiones propulsivas, lo que explica que la presión intratorácica máxima se alcance después de la apertura de la glotis.
Observación: Durante la segunda y tercera fase, de carácter espiratorio, el diafragma se relaja de manera que la presión intraabdominal se puede transmitir al compartimiento torácico. TOS DIRIGIDA (TD) Se trata de un esfuerzo de tos voluntaria que se logra cuando se le pide a aquel paciente capaz de cooperar. Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partículas de aire en el segmento con flujo limitado que resulta de la existencia del punto de igual presión sobre el trayecto bronquial (Postiaux, 2000). La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo, con una presión no menor a 60 cmH20. Los efectos de la TD se manifiestan principalmente en las vías respiratorias proximales hasta la 5ta ó 6ta generación bronquial. Pereira O y col. indican que para comprimir el sector periférico, la tos debe ser ejecutada a bajo volumen desde el VRE. La tos a bajo volumen no tiene la misma eficacia para desobstruir las pequeñas vías, como la tos a alto volumen sobre la vía aérea central. Puede ser asistida, para incrementar la presión espiratoria, con una fuerza centrípeta desde epigastrio y región anterior del tórax, en coordinación con el esfuerzo del paciente. La TD busca imitar los atributos de una tos espontánea efectiva, con ayuda para el control voluntario sobre el reflejo, y compensando las limitaciones físicas (control glótico, fortalecimiento muscular, coordinación, estabilización de la vía aérea). Modalidades de aplicación En el niño pequeño, aunque coopere, debido a su falta de coordinación, habrá que recurrir de vez en cuando a la tos provocada, si la soporta. Los pequeños necesitan ayuda manual por parte del terapeuta en los 2 tipos de tos (TD y TP), por medio de una compresión abdominal de contención para que su efecto de expulsión sea óptimo (Postiaux, 2000). La TD ha sido descrita como una tos estándar asistida, con un terapeuta que entrena al paciente para tomar algunas inspiraciones lentas y profundas antes de la tos, y de ayudar el esfuerzo de tos con la compresión abdominal o torácica durante la exhalación. (Resp care 2007; 52 (9) 1210‐1223) Indicaciones:
- Acumulación de secreciones en las vías respiratorias proximales o preferentemente en tráquea superior. Particularidades de la TD
- Puede provocar irritación bronquial y desencadenar hipersecreción reactiva. - Poco eficaz en enfermedades neuromusculares por debilidad del efector muscular respiratorio.
Más recientemente, la TD ha sido redefinida para incluir técnicas como técnica espiratoria forzada y las técnicas respiratorias de ciclos activos (Resp care 2007; 52 (9) 1210‐1223).
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TOS PROVOCADA (TP) Se trata de una tos inducida por estimulación de los mecanorreceptores situados en la pared de la tráquea extratorácica (mecanismo de tos refleja). Esta técnica se utiliza preferentemente en el lactante o niño pequeño incapaz de cooperar y efectuar una tos activa voluntaria. Sin embargo, no resulta efectiva en el recién nacido (RN) debido a que en ellos el reflejo tusígeno aun es inmaduro (aparece unas 6 semanas después del nacimiento). Por lo tanto, menos de la mitad de los RN tosen espontáneamente durante una estimulación traqueal o laríngea. El reflejo permanece hasta los 3 o 4 años de edad, luego comienza a atenuarse. Modalidades de aplicación: Se realiza habitualmente con el paciente en DS y es desencadenada preferentemente al final de la inspiración o al inicio de la espiración por medio de una presión breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su salida torácica esternal, a nivel de la escotadura esternal. Puede desencadenarse también por la introducción de un bajalengua o meñique en la cavidad bucal baja a nivel de la epiglotis, método que se debe utilizar con precaución puesto que puede estimular el reflejo del vómito o provocar reflujo gastroesofágico (razón por la cual se debe realizar después de 3hrs de la comida). La maniobra también es útil en el adulto (Postiaux, 2000) Indicaciones
- Acumulación de secreciones proximales objetivadas. - En el bebe y en el niño pequeño cualquiera sea la etiología de la acumulación de secreciones
Efectos secundarios:
- Trauma laríngeo - Aplastamiento epiglótico - Riesgo de ruptura alveolar
- Riesgo de fractura costal (osteoporosis) - Aumento de la presión arterial - Aumento de la presión intracraneana
Contraindicaciones:
- T.E.C - Hernia abdominal - Neumotórax no drenado - Niño con vomito reflejo de vómito sistemático - Afecciones laríngeas (estridor laríngeo es señal de estrechamiento)
Evidencia ‐ Rossman C (Am Rev Respir Dis 1982;126:131‐35) y Deboeck (Rev Respir Dis 1984.129:182-184) encontraron
que la tos es una técnica efectiva en la mejoría de función pulmonar y clearence de secreciones bronquiales en pacientes con FQ, pero que su eficacia va a depender de la cantidad de mucus, gravedad de la patología obstructiva y de la estabilidad del árbol bronquial. Bateman, encontró resultados similares en pacientes EPOC (Lancet 1979; 1:294-297).
‐ Van der Schans CP, y col., señalan que la reeducación de la tos es un mecanismo útil para favorecer la eliminación de secreciones (Eur Respir J 1999;13:1477‐1486).
‐ Rossman y col. compararon el efecto inmediato de 4 formas de clearance de las vías aéreas: tos dirigida vigorosa, drenaje bronquial, drenaje bronquial con percusión mecánica y KNTR convencional en pacientes con FQ. El período de control incluyó la tos dirigida. En este corto plazo de estudio, cada tratamiento se llevó a cabo una vez, y día por medio. Todas las intervenciones aumentaron el transporte mucociliar, medido por el clearance de un trazador radiactivo sin encontrar diferencias significativas entre tos sola y maniobras combinadas, llegando a la conclusión de que en la FQ, avanzada, sesiones de tos pueden ser tan efectivas como una KNTR administrada por un terapeuta, en la eliminación de secreciones pulmonares (Respir Care 2007; 52 (9):1198‐1206).
‐ Basado en una revisión reciente, el Colegio Norteamericano de Médicos recomendó que pacientes con EPOC y FQ deben enseñarles la TOS HUFF Y TEF como adjunto a otros métodos para el clearence del esputo (Resp care 2007; 52 (9) 1210‐1223).
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PRESIÓN ESPIRATORIA Es una fuerza aplicada manualmente sobre una parte del tórax o abdomen, con la finalidad de aumentar el flujo espiratorio. La mano se aplica sobre el tórax respetando la movilidad costal. A nivel abdominal la mano se apoya en sentido cefálico para la ascensión del diafragma o por detrás para retener la masa abdominal.
Fundamento: La compresión manual del tórax durante la fase espiratoria sumada al estímulo de tos favorece el desplazamiento y la evacuación de secreciones puesto que: un aumento de presión en un punto cualquiera de un fluido encerrado se transmite a todos los puntos del mismo (principio de Pascal). Entonces, la maniobra de compresión que incrementa la presión, se transmite al fluido (secreciones) contenido en la vía aérea. Si se pro‐duce una descompresión súbita (apertura de la glotis), las secreciones tienden a ser expulsadas o movilizadas hacia vías aéreas grandes donde se facilita su eliminación. La maniobra permite además favorecer el vaciado alveolar en pacientes con compromiso de la elasticidad (enfisema pulmonar, por ejemplo). Objetivos de las compresiones torácicas:
- Permite incrementar la presión intratorácica para favorecer la tos - Aumentar los volúmenes pulmonares en fase espiratoria - Incrementar los flujos espiratorios.
Por estas razones el vaciado alveolar y secundariamente promueve la inspiración máxima; mantienen la elasticidad pulmonar y permiten fijar zonas del pulmón comprometidas por fracturas. En este último caso, la compresión puede sostenerse en fase inspiratoria para privilegiar la expansión de las zonas del pulmón no comprimidas. Modo de aplicación: La técnica de compresión torácica es relativamente sencilla. Debe siempre comprimirse en fase espiratoria acompañando el movimiento del tórax, es decir, respetando y apoyando la mecánica del movimiento respiratorio. Entonces, si se comprime el ápex, la mano del terapeuta debe acompañar el movimiento de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante; si se comprime la zona media del pulmón, las manos se desplazan horizontalmente de afuera hacia adentro; si se comprime la base, la mano se desplaza de afuera hacia adentro y de abajo hacia arriba. Puede modificarse la técnica según las necesidades particulares del paciente. Por ejemplo, puede comprimirse un ápex o una base colocando una mano en la cara anterior del tórax y la otra en la posterior. También se pueden realizar compresiones asimétricas en diferentes posiciones de decúbito aprovechando el antebrazo de la mano que realiza compresión basal para realizar compresión abdominal. Cuando se realiza esta maniobra en DL, acompañada de una espiración lenta y volúmenes fisiológicos, se privilegia el vaciado de las bases pulmonares y la movilización de secreciones del pulmón colocado en posición declive. Si se usan volúmenes elevados, la maniobra debe ser precedida por una inspiración lenta para favorecer el llenado del pulmón colocado en infralateral, puesto que si la inspiración es rápida, se promueve un mejor llenado del pulmón elevado por las diferencias en las constantes de tiempo. La combinación de la posición de decúbito lateral, más la compresión y la espiración lenta con la glotis abierta corresponde a la técnica de la ELTGOL (Espiración lenta total con glotis abierta en inf'ralateral). Contraindicaciones: La realización de la maniobra de compresión del tórax esta contraindicada en:
- Osteoporosis y/o osteomielitis costal - Quemaduras y/o lesiones cutáneas - Tórax inestable - Enfisema subcutáneo - Hemoptisis
Además, debe tenerse precaución en sujetos con tubos de drenaje. Es posible también, que en pacientes con broncoespasmo la compresión incremente la presión alrededor de la vía aérea favoreciendo el colapso bronquial
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TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (TEF o HUFF) o ACELERACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO (AFE) Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar, obtenida gracias a la contracción enérgica de los músculos espiratorios, esencialmente los abdominales. Se realiza a glotis abierta, continuando con respiraciones diafragmáticas y relajación. Es un mecanismo de limpieza de alta presión, que facilita el clearence bronquial. Se trata, por lo tanto, de una técnica activa, sin embargo, en el niño pequeño se realiza por medio de una presión manual toracoabdominal ejecutada por el terapeuta (técnica pasiva). La bibliografía fisioterapéutica francesa (Conferencia de Lyon) ha admitido el uso de la denominación de aceleración del flujo espiratorio (AFE) como sinónimo de TEF. En sentido estricto la AFE es una técnica activo‐asistida en la que el paciente realiza de manera activa la fase inspiratoria y recibe ayuda durante la fase espiratoria mediante mecanismos capaces de acelerar la velocidad del flujo, como compresiones torácicas. Fue descrita por primera vez por Thompson y Thompson en 1968, un médico y un terapeuta de Nueva Zelanda que trabajan con pacientes asmáticos. Ellos describieron el uso de 1 o 2 huffs para volúmenes pulmonares medios y bajos, con glotis abierta, precedido y seguido por un período de respiración diafragmática relajada, con inspiraciones profundas lentas. Las secreciones movilizadas de las vías aéreas bajas a las altas fueron expectoradas, y el proceso fue repetido (Resp care 2007; 52 (9) 1210‐1223). Técnica de ejecución Inicialmente el paciente realiza una inspiración lenta y profunda mediante patrón diafragmático (para lo cual ha sido previamente instruido). Esta fase se realiza lentamente para favorecer el llenado de las zonas declives del pulmón puesto que si se ejecuta de manera rápida se privilegia la ventilación en las zonas elevadas. Se realiza profundamente por tres razones: ‐ De un lado para imponer un máximo estiramiento a los músculos accesorios de la espiración lo cual
potencia su contracción en fase espiratoria. ‐ De otro lado para aumentar la fuerza de retroceso elástico del pulmón el cual se incrementa a volúmenes
pulmonares altos. ‐ Finalmente para aumentar la tracción radial sobre los bronquios, la cual dilata los conductos y minimiza la
resistencia de las vías aéreas durante al espiración subsiguiente. 1er ejercicio (activo) se realiza una inspiracion nasal, lenta profunda y diafragmática; seguida de una espiración con boca y laringe abierta, puede facilitarse si se le pide la paciente que espire como si fuera a empañar con su aliento una lamina de vidrio. Hasta que perciba un silbido que señala el cierre de la vía aérea. En esta fase espiratoria aparece una diferencia importante con otras técnicas en las que usualmente se utiliza la espiración contra labios fruncidos. 2do ejercicio es similar al anterior es su ejecución, pero es activo‐asistido. La variación consiste en que el fisioterapeuta facilita la maniobra ejerciendo compresión sobre el tórax, o toracoabdominal (en niños). Estos dos ejercicios pueden realizarse en supino o sedente dependiendo de las necesidades particulares de aclaramiento de las zonas del pulmón comprometidas. Ambos ejercicios conforman la técnica de “espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL) propuesto por Postiaux. 3er ejercicio se realiza en supino. Se realiza una inspiración nasal utilizando patrón diafragmático. El kinesiólogo ubica sus manos sobre la parte inferior del tórax colocando los dedos en los espacios intercostales inferiores. Durante la espiración lenta y bucal se realiza compresión en sentido cefálico acompañando el movimiento de la fase. 4to ejercicio, el terapeuta se ubica detrás del paciente y pone las manos en la parte superior del tórax, con los dedos en los espacios intercostales superiores. Durante al espiración lenta y bucal, se realiza compresión en sentido caudal acompañando el movimiento de la fase. Este ejercicio puede ejecutarse en posición sedente. Ejercicios 5 y 6 son similares a los 3er y 4to con la única diferencia que durante la fase espiratoria se realizan vibraciones en la caja torácica.
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Muchos clínicos ocupan la TEF y concluyen que el huff es el componente más importante. A causa de la mala interpretación de que el huff es la parte más importante de la TEF, los investigadores acentuaron la importancia integrante de la respiración relajada y controlada y los ejercicios torácicos de expansión. Indicaciones
- Necesidad de movilizar las secreciones acumuladas en las vías respiratorias proximales. - Como parte de protocolo de higiene bronquial en pacientes con FQ, Bronquiectasias y lesiones medulares - Prevención de complicaciones pulmonares en el post‐operatorio.
Observación: Desde hace años las indicaciones se han reducido a causa de las complicaciones y contraindicaciones de la técnica. Complicaciones
- Fatiga - Cefalea - Dolor torácico - Reducción de la perfusión miocardica - Aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico
Observación: Especialmente tras la aparición de las técnicas espiratorias lentas, surgen publicaciones que plantean que la TEF produce sobre todo Fatiga. Contraindicaciones
- Embarazo - Osteoporosis - Neumotorax no drenado - Infarto agudo al miocardio - Hipertensión endocraneana
Observación: No se puede aplicar en enf. neuromusculares ya que requiere una participación muscular activa importante. Validación Un esquema terapéutico global que asocia TEF, ejercicios abdominodiafragmáticos, inspiraciones y espiraciones lentas y drenaje bronquial es eficaz en la limpieza bronquial. En cuanto a la técnica en sí misma, sus efectos son semejantes a los de la tos, que tiene elmismo mecanismo de acción. Evidencia: Esta técnica es originaria de Francia, pero los anglosajones han dedicado estudios en niños y adolescentes. ‐ Pryor y col., estudiaron los efectos de la TEF sumada a drenaje bronquial (DB) y ejercicios de reexpansión
pulmonar, comparado con DB vibración y percusión. Los pacientes en los que se utilizó de TEF con DB mejoraron el clearence mucociliar, y expectoraron mayor cantidad de secreciones en menor tiempo comparado con los que utilizaron DB con vibración y percusión (Br Med J 1979; 2;417‐18).
‐ Postioux 2000, indica que esta técnica es responsable de aparición de colapso bronquial en afectaciones
crónicas, sobretodo en regiones dependientes del pulmón y a nivel de bronquios proximales, aunque en menor grado comparado con la tos.
‐ El mismo autor refiere que después de muchos esfuerzos de tos y TEF la retención periférica de secreciones aumenta el riesgo de infección. La obstrucción proximal producida durante la TEF seria responsable de la incapacidad de la técnica para movilizar las secreciones periféricas.
El esquema terapéutico anglosajón ha incorporado esta técnica como uno de los 3 componentes primarios de la Técnica del Ciclo Activo de la Respiración (véase pág. 34)
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ESPIRACIÓN LENTA: Las técnicas espiratorias lentas son de reciente aparición y han sido propuestas por 2 grupos de estudios belgas: Potiaux y col, en lo que respecta a la ELPr y la ETGOL y el equipo de Zeepreventorium y col para el drenaje autogénico. Estas técnicas respetan los requerimientos fisiológicos especialmente debido a su conformidad con las propiedades diferenciales del flujo de fluidos en los diferentes niveles del aparato respiratorio. Está validada su eficacia en el árbol traqueobronquial medio y aparato respiratorio periférico. Están indicadas en los trastornos ventilatorios obstructivos de todas las etiologías que se acompañan de una acumulación de secreción broncopulmonar. Fundamentos: Los efectos depurativos de las espiraciones lentas son óptimas en las vías respiratorias distales, e incluso en las periféricas, región más sensible que las vías aéreas proximales, en las cuales la acumulación no es, la mayoría de las veces, más que la manifestación remota de una afección distal. Es necesario distinguir al adolescente y al niño mayor del niño más pequeño. - En el adolescente y niño mayor: la acción depurativa de las técnicas espiratorias lentas son comparables a
la de los adultos y afecta más particularmente a los bronquios medios e, incluso, a la periferia del pulmón. - En el niño pequeño (menor a 24 meses): las medidas que sostienen la mecánica ventilatoria hacen que el
lugar de actuación sistémica de las espiraciones lentas se sitúe en las 5 o 6 primeras generaciones bronquiales. No hay que excluir una acción ocasional en la periferia pulmonar, pero es más aleatoria.
Mecanismos Fisiológicos relacionados con los efectos de depuración distal: 1. El efecto de desinsuflación obtenida por una espiración prolongada en el VRE 2. El efecto de alternancia de expansión‐comprensión pulmonar, es decir, de las variaciones cíclicas del
volumen del pulmón, que producen una hiperventilación regional. Modo de acción de las espiraciones lentas en el proceso de limpieza bronquial: (de acuerdo a Postiaux 2000) 1. Interacción gas‐líquido: aunque generen escasos débitos globales, debido a la multiplicación de los
conductos periféricos, las técnicas de espiración lenta también tienen una acción de cizallamiento en las vías respiratorias distales. Por otra parte, se observan efectos de interacción gas‐liquido incluso con débitos espirados débiles y no se limitan a los débitos elevados, resultando eficaces sobre todo en las vías respiratorias proximales.
2. El efecto mecánico unido al barrido pulmonar, por una parte, limpia las células de moco y, por otra, impulsa el surfactante a la vías respiratorias donde participa en el TMC por “efecto antipegajoso”. Sabemos que la producción de surfactante por las células alveolares tipo II y su migración a las vías respiratorias están en función de la amplitud del volumen corriente y de la ventilación total, factores afectados positivamente por las espiraciones lentas. La expansión y la contracción lenta rítmica de la superficie alveolar asociada a los movimientos respiratorios tienen por efecto impulsar los fluidos alveolares, que contienen los macrófagos cargados de partículas fagocitadas en los alvéolos, hacia los bronquiolos respiratorios, contribuyendo a la depuración y a la defensa del pulmón periférico. Este movimiento es unidireccional debido a la asimetría dinámica de la tensión superficial de la capa alveolar entre el tiempo de expansión y de compresión. El surfactante que rodea las vías respiratorias presenta dos características: por una parte, posee propiedades intrínsecas de transporte y por otra un efecto de reptación espiratoria de las secreciones denominada “efecto para y sigue” (stop and go effect).
3. Existe un mecanismo de transporte que predomina en el tiempo espiratorio debido a la presencia
dominante durante la fase espiratoria de flujo vortical (flujo organizado en remolinos) que potencian las fuerzas de cizallamiento. Una espiración prolongada, y por tanto lenta acentúa este fenómeno. Debido a la reducción de calibre de la vía respiratoria durante la fase espiratoria, la velocidad lineal de las partículas puede aumentar y es posible que aparezca un efecto diana (ocupación progresiva de toda la luz bronquial por la secreción). El transporte mucociliar predomina en la fase espiratoria “efecto para y sigue”
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4. La hiperventilación (regional) produce una estimulación nerviosa simpática que produce tasas elevadas de catecolaminas circulantes, epinefrina y norepinefrina, que a su vez estimulan la actividad ciliar y aumentan la velocidad del aclaramiento. Se estima en 1 ó 2 horas el tiempo requerido para el TMC desde las pequeñas vías respiratorias hasta la encrucijada aerodigestiva, mientras que la migración de los elementos del material alveolar hacia los bronquiolos es muy rápida.
Ventajas:
- Buena tolerancia, especialmente por los pacientes cuyo estado de fatigabilidad avanzado limita los gestos activos de alto coste energético, así como por los broncorreactivos.
- Favorece a los enfermos crónicos que, debido a su inestabilidad bronquial (discinesia traqueobronquial), deben evitar toda elevación de presión transmural bronquial responsable de la compresión, e incluso del colapso y del secuestro de aire; esto no está garantizado por las técnicas de espiración forzada. Las contraindicaciones de las técnicas espiratorias lentas son pues menos numerosas que las de las técnicas convencionales.
- Presentan un interés por parte de la salud pública debido a la posibilidad de autorrealización ya que es el propio paciente capaz de cooperar y el que se hace cargo de ellas a condición de que se controle regularmente su buena ejecución.
Dentro de las Técnicas de Espiración Lenta encontramos:
- Espiración Lenta Total Con Glotis Abierta En Decúbito Lateral (ELTGOL) - Espiración Lenta Prolongada (ELPr) - Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE) - Drenaje Autógeno (DA)
1) ESPIRACIÓN LENTA TOTAL GLOTIS ABIERTA EN DECÚBITO LATERAL (ELTGOL) La espiración lenta total con glotis abierta en decúbito lateral (DL), utiliza el incremento del flujo espiratorio para movilizar secreciones desde vía aérea distal hacia la tráquea; comienza en CRF y continúa hasta volumen residual; se debe tener la precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada gracias a la detección durante la auscultación, en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral. La elección del DL para su ejecución se debe a la búsqueda de la mejor desinsuflación que existe en el pulmón infralateral. El paciente también puede realizar esta técnica de manera autónoma (Postiaux, 2000). Fundamento: ELTGOL es una espiración lenta y una técnica activo‐asistida o activa. Se basa en dos hipótesis: 1. la existencia de una movilización contragravitatoria de las secreciones bronquiales en decúbito lateral,
basándose en la fisiología de la ventilación y en la respiración de las regiones dependientes en DL. 2. la realización de una depuración efectiva de las secreciones que ocupan el árbol respiratorio distal y
periférico por medio de las técnicas de espiración lenta. Su lugar de acción demostrado es el árbol traqueobronquial medio donde la TEF no tienen más que un efecto limitado o incluso nulo. Se destaca el carácter selectivo de estas técnicas, que permite dirigirse a una región pulmonar infralateral determinada de acuerdo con las observaciones clásicas de una ventilación infralateral predominante en decúbito lateral. Los mecanismos que sirven de base a estos efectos en la periferia del pulmón pueden ser de distinta naturaleza y se menciona en la síntesis de los efectos de las respiraciones lentas Modo de Aplicación: El paciente se coloca en DL y realiza espiraciones lentas a partir de CRF hasta VR. El kinesiólogo puede ayudar posicionándose detrás del paciente, ejerciendo una presión abdominal infralateral con una mano y una presión de contra apoyo a nivel de la parrilla costal supralateral con la otra mano. Esta presión dirigida hacia el hombro contralateral, favorece una desinflación lo mas completa posible del pulmón infralateral. La ELTGOL también puede realizarla el paciente en forma autónoma con sus mismas reservas que las del drenaje autógeno sobre la necesidad de un control periódico de la ejecución debido a un mal seguimiento habitual de la técnica habitual por parte de los pacientes.
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Indicaciones: Se dirige principalmente a las acumulaciones bronquiales de la zona media del árbol respiratorio, en paciente cooperadores: adultos y adolescentes (10‐12 años). Está especialmente indicada en enfermos crónicos que sufren de Discinesia Traqueobronquial, donde toda maniobra forzada ocasiona con mayor frecuencia estrechamientos o colapsos proximales perjudiciales para la evacuación de secreciones. Contraindicaciones y limitaciones: La ETGOL necesita la cooperación del paciente y no es conveniente para las acumulaciones de secreciones cavitarias, abcesos, bronquiectasias importantes, que son indicaciones del drenaje bronquial. La ELTGOL carece de interés en el bebé y en el niño hasta los 10 o 12 años, ya que estas edades se pueden obtener una buena desinsuflación de los pulmones por las maniobras espiratorias lentas realizadas en decúbito supino. También se debe tener precauciones en caso de afección pulmonar unilateral, ventilatoria o perfusional. Las modificaciones del reparto de la circulación pulmonar en DL (lecho vascular infralateral mejor prefundido) pueden, por ejemplo, ser la causa de una dificultad respiratoria en los pacientes afectados de una anomalía vascular unilateral, como en el caso del pulmón radioterápico o del pulmón afectado por una pauipleuritis. La medición de la SpO2 también tiene aquí un interés relevante.
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2) ESPIRACION LENTA PROLONGADA (ELPr) La ELPr es una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebé, obtenida por medio de una presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración espontánea y continua hasta volumen residual. Su objetivo es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una espiración normal a la que no hace más que prolongar y completar (Postiaux, 2000) Fundamento: La creación de esta técnica se hizo a partir de un a propósito de la espiración lenta total con la glotis abierta en infralateral (ELTGOL) dirigiéndola a pediatría. Como en la ELTGOL, que se dirige a adolescentes y adultos, la ELPr busca la mejora de la desinsuflación pulmonar, que es posible gracias a un tiempo espiratorio prolongado (trabajo en el VRE) evitando la aparición de una zona de estrechamiento bronquial, como se observa en las técnicas de espiración forzadas (TEF) con el riesgo de secuestro de aire que suponen. (Postiaux 2000). El efecto que aquí se busca es la depuración preferente de la periferia broncopulmonar obtenida por las espiraciones lentas. El lugar de acción sistemática de la ELPr se sitúa en las 5 o 6 primeras generaciones bronquiales del bebé. Sin embargo, se ha podido observar una acción ocasional en la periferia del aparato respiratorio. El modo de acción de la depuración bronquial está muy probablemente ligado a la desinsuflación pulmonar global y al aumento de los débitos regionales obtenidos por la espiración completa que se favorece por la elevada compliance toracopulmonar de los niños de esta edad. Indicaciones: La ELPr se dirige a toda acumulación de secreciones bronquial que afecte al bebé de menos de 24 semanas. Se puede aplicar al niño mayor, hasta los 8 a 10 años. La ELTGOL puede tomar entonces el relevo debido a las modificaciones estructurales toracopulmonares del niño más grande, en el que el DL permite obtener una mejor deflación del pulmón infralateral. Conviene asociarle tos provocada (TP) y bombeo traqueal espiratorio (BTE). Contraindicaciones y limitaciones: En ausencia de estudios sobre ciertas categorías de pacientes, se recomienda prudencia especialmente en caso de atresia de esófago operada, malformaciones cardíacas y de afecciones neurológicas centrales, o cualquier síndrome abdominal no identificado o que constituya de entrada una contraindicación: tumores abdominales y en general los casos de trastornos ligados al desarrollo. El broncoespasmo no constituye una contraindicación si la técnica está precedida de aerosolterapia broncodilatadora. Dada la comprensibilidad particular de la tráquea y bronquios proximales del niño pequeño, el aprendizaje de la ELPr por parte de los fisioterapeutas jóvenes necesita una guía cuidadosa con el fin de evitar toda presión intempestiva. Debido a la importante presión abdominal ejercida al final de la espiración, la ELPr podría acentuar el reflujo gastroesofágico (RGE) existente. Validación: Los elementos de validación se han obtenido por medio de parámetros anamnésicos y semiológicos graduados (esacalas) mediante la comparación de parámetros mecánicos ventilatorios y estetoacústicos en el bebé menor de 24 meses de edad. Estudios más recientes han establecido su eficacia terapéuticas y su validez mecánica. Estos estudios han demostrado, por una parte, una relación significativa entre la tasa de sibilancias y los parámetros mecánicos de la respiración que valoran el estado de permeabilidad bronquial y por otra parte, la acción eficaz de una intervención que asocia aerosolterapia, ELPr y tos provocada sobre esta misma tasa de sibilancias así como sobre el número de crujidos pulmonares. Los efectos sobre la propia mecánica ventilatoria de la ELPr y de la tos provocada (Postiaux 2000)
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La maniobra solo se aplica una vez durante el tiempo espiratorio, que se prolonga un poco. El control continuo de la SpO2 durante la maniobra garantiza su seguridad y permite objetivar sus efectos. No se puede realizar más que en niños muy pequeños porque necesita una compliance elevada de la tráquea, es decir, con cartílagos traqueales muy deformables. Validación de la técnica Esta maniobra empírica sólo se ha podido verificar sobre una pieza anatómica, en concreto sobre un cadáver en el que se introdujo un producto radioopaco en el tracto respiratorio. La viodebroncografia de esta experiencia ha permitido demostrar la simultaneidad entre la maniobra sobre la tráquea y la movilización periférica centrípeta del producto de contraste, de forma clara a nivel de los bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios, más progresiva porque es más difusa a nivel de los territorios distales. Indicaciones Esta técnica se dirige especialmente a las acumulaciones de secreciones bronquiales encontradas en las enfermedades neuromusculares del bebé, en el que el reflejo de la tos está abolido o disminuido. Se debe utilizar necesariamente en menores de 2 años, debido a la posición elevada de la laringe en el cuello a esta edad de la vida, aunque esta técnica se haya experimentado con éxito en niños miópatas hasta los 5 años. El control de la SpO2 es obligatoriamente durante la aplicación de la técnica, que debería reservarse para las situaciones de urgencia de distrés respiratorio inducido por una acumulación de secreciones proximal importante. Contraindicaciones Las patologías locales de la tráquea extratorácica constituyen su principal contraindicación.
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4) DRENAJE AUTOGÉNICO (DA) Técnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones lentas controladas por el paciente en posición sedente, comenzando por el volumen de reserva espiratoria (VRE) para la movilización de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y evolucionando después progresivamente hacia volumen de reserva inspiratoria para la evacuación de las secreciones que se localizan en el árbol respiratorio proximal.
Fundamento: El drenaje autógeno (DA) tiene muchos de los atributos de la técnica de ciclo activo. El objetivo es respirar a diferentes volúmenes pulmonares para crear el mayor flujo aéreo posible en las diferentes generaciones bronquiales. Como consecuencia de esto el mucus se despega a bajos volúmenes pulmonares, se reúne a volúmenes medios, y luego es evacuado a volúmenes altos. Durante el DA hay un balance entre la tendencia de la vía aérea al colapso y la necesidad de mover el aire lo suficientemente rápido para arrastrar secreciones. Se puede combinar con el ciclo activo de la respiración y con TEF. Esta técnica actúa modificando la velocidad y las características del flujo espiratorio. Sus ventajas se relacionan con la disminución en la producción de fatiga y con la reducción de la tendencia a desarrollar broncoespasmo debido a que no se aplican estímulos externos sobre la caja torácica, además, produce una menor compresión dinámica de las vías aéreas, porque la presión transpulmonar se reduce durante su ejecución. El DA se realiza en tres fases: Fase I: Desprendimiento de secreciones periféricas, respirando a volúmenes o capacidades pulmonares bajas (movimiento de aire lento). Una inspiración lenta y aumentada seguida de una espiración profunda, así el volumen corriente medio disminuye hasta el volumen espiratorio de reserva normal. Las secreciones de las regiones periféricas se movilizan por compresión de los conductos alveolares periféricos. Durante la siguiente exhalación, la presión alveolar será la misma en la mayor parte del pulmón. Para conseguir desprender las secreciones, es necesario aumentar el flujo espiratorio, pero sin llegar a provocar estrechamiento de los bronquios por espasmo ni comprimir los segmentos colapsables. Fase II: Recolección de secreciones en vías aéreas centrales, respirando a volúmenes y capacidades pulmonares medias (movimiento de aire lento). Se consigue mediante inspiraciones y espiraciones profundas. La velocidad del flujo debe controlarse para evitar grandes picos de flujos que provocarían espasmos de segmentos colapsables. Cuanto mayor sea la duración de la espiración, mayor será la distancia que podrán recorrer las secreciones. No es aconsejable la tos o la expectoración durante esta fase. Fase III: Evacuación de secreciones de vías aéreas centrales, espirando a volúmenes y capacidades pulmonares altas. El paciente aumenta el flujo espiratorio, ayudado por un corto acceso de tos ligera, empezando aproximadamente en la mitad de la capacidad inspiratoria de reserva. Esta tos debería ser solo un poco más enérgica que una aclaración de la garganta. En esta fase la técnica podría producir aspiración de secreciones, principalmente desde los bronquios centrales hasta los segmentos apicales.
(Respir Care 2007;52(9):1210 –1221.)
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En Bélgica, donde se descubrió el DA en 1967, suele realizarse después de haber inhalado fármacos nebulizados. Técnica de realización
Paso 1 preferiblemente el paciente debe sentarse con el cuello extendido levemente. No obstante, puede utilizarse el decúbito.
Paso 2 los ciclos ventilatorios deben realizarse utilizando patrón diafragmático, por lo que el paciente debe ser previamente instruido sobre su ejecución. Es aconsejable que él coloque sus manos sobre el abdomen para reeducar el patrón y sobre el tórax para percibir la movilización de secreciones.
Paso 3 se realiza una inspiración nasal lenta, evitando toser, tanto para humidificar y calentar el aire, así como para evitar el desplazamiento distal de las secreciones.
Paso 4 luego se realiza una pausa inspiratoria por aproximadamente 2‐3 segundos para optimizar la distribución de la ventilación. La capacidad vital requerida, serán bajos, medios, altos, dependiendo de la fase del DA en la que se encuentre el paciente.
Paso 5 la espiración se realiza con flujos moderadamente forzados mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos.
Paso 6 se inspira lentamente progresando en profundidad. La capacidad vital debe incrementarse gradualmente para que la ventilación progrese de un nivel bajo a uno alto.
Paso 7 aquí termina un ciclo de ejercicios; estos se repiten a lo largo de la sesión de tratamiento, cuya duración depende principalmente de la cantidad y viscosidad de las secreciones. Usualmente el tiempo de ejecución oscila entre 30 – 45 minutos durante 2 veces/día.
Además se debe tener en cuenta que el DA se debe realizar antes de las comidas o sino, 1 o 2 horas después de éstas. El despegamiento de las secreciones se consigue con espiraciones a volumen de reserva espiratoria, la acumulación con espiraciones a volumen corriente y la expulsión con espiraciones a volumen de reserva inspiratorio. De este modo la mucosidad progresa desde las vías aéreas más distales hasta las centrales. Se acompaña de menos efectos adversos como broncospasmo, desaturación que otras técnicas y no precisa de la supervisión por parte del kinesiólogo. La instrumentalización de la fisioterapia respiratoria posibilita la autoadministración y simplifica las técnicas más complejas difíciles de implementar. Indicaciones
‐ Es una maniobra indicada en condiciones hipersecretoras y en la inestabilidad bronquial para conseguir movilizar secreciones distales. Por tratarse de una técnica activa de eliminación de secreciones, su mayor utilidad esta referida a aquellos pacientes que requiere limpieza del árbol respiratorio una o más veces al día, sin la presencia de un profesional en cuidado respiratorio. Gracias a esta técnica el paciente adquiere independencia y puede realizar el mismo una limpieza bronquial.
‐ La técnica esta indicada especialmente en manejo domiciliario de pacientes con fibrosis quística, bronquiectasia y la hiperreactividad bronquial.
‐ Puede utilizarse para tratar la mayoría de las enfermedades que afectan al funcionamiento pulmonar y en que existen alteraciones en la movilización y cantidad de secreciones. Aquí se incluyen: Fibrosis Quística, Bronquiectasias, atelectasias, cifoescoliosis, bronquitis crónica, enfisema, asma (no en crisis aguda), distrofia muscular y pacientes post‐operados.
‐ Como todas las técnicas de espiración lenta, esta indicada en pacientes broncorreactivos en los que no convienen las técnicas forzadas; es mejor tolerada que los métodos que han utilizado la espiración forzada y la tos como forma sistemática.
‐ Es una técnica que se puede aplicar desde los 5‐6 años, después de un periodo de entrenamiento suficiente. Debido al desarrollo del aparato respiratorio, es aconsejable pasar a decúbito lateral (ELTGOL) a partir de los 8‐12 años, ya que es aconsejable una técnica depurativa más selectiva en cada pulmón individualmente.
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Contraindicaciones y Limitaciones ‐ A excepción de la hemoptisis, el DA no tiene contraindicaciones ‐ La utilización periódica por parte de los pacientes es escasa, limitada en el tiempo y que requiere el control regular de una ejecución correcta. Además, una sola sesión de DA dura 30‐45 min, a veces mas. Igualmente en necesario prever 10‐20hrs para enseñar los principios generales del método. Son necesarias varias sesiones para verificar su correcta ejecución.
‐ Sus limitaciones son la falta de cooperación y compresión del sujeto, así como el abandono de la técnica puesto que ella es activa y no vigilada y de todos modos, no es aplicable en el niño pequeño, que coopera poco o se controla mal.
Evidencia ‐ Mc ilwaine comparó 3 tratamientos en un grupo de 28 pacientes durante 2 meses, sin encontrar diferencias
en el VEF1 con el uso de FR, Máscara de PEP o DA, pero sí una diferencia favorable al DA en cantidad de esputo obtenido (Pediatr. Pulmonol. Suppl, 2:132).
‐ Miller y col. Compararon el DA con KNTR (ciclo activo de la respiración y drenaje postural) y no encontraron diferencias globales en la función pulmonar o en la cantidad de esputo. Concluyendo que el DA es tan bueno como CAR en el clearance de secreciones en pacientes con FQ y es un método efectivo para realizarlo como rutina domiciliaria. (Thorax, Vol 50, 165‐169).
‐ Pfleger comparó el DA con la PEP (Presión Espiratoria Positiva) en pacientes con FQ y comprobó que ambas mejoran significativamente los resultados del test de función pulmonar (PFT). El DA causó el cambio más significativo en resultados de PFT, pero produjo menos esputo que el PEP (Lung 1992; 170(6):323–330).
‐ Davidson y col., evaluaron la preferencia de pacientes por el DA contra el drenaje postural y la percusión en un estudio de 2 años, y no encontraron diferencias en el estatus clínico ni en los resultados del PFT, los cuales mejoraron en ambos grupos. A fines del primer año, casi la mitad del grupo de DA se negó a cambiar a drenaje postural y percusión, porque sentían que el DA era más efectivo. (Pediatri Pulmonol 1992; Suppl 8: A235).
‐ Giles y col., encontraron un pequeña desaturación pero estadísticamente significativa en el DB y percusión, y una pequeña mejoría pero significativa en la saturación con drenaje autógeno. Ellos no encontraron diferencia significativa en la cantidad de esputo con DA contra el DB ni diferencias en las variables funciones pulmonares. Comparando al DB, el drenaje autógeno fue bien tolerado y resultó una disminución de la desaturación, y había una mejora 1 hora después del tratamiento. El DB y el drenaje autógeno tuvieron los beneficios a corto plazo semejantes en pacientes con FQ. (Chest 1995; 108(4):952–954.)
‐ Lindemann y col., compararon la técnica de DA vs Flutter con el objetivo de investigar la eficacia de estas 2 técnicas en la remoción de secreciones bronquiales en pacientes con FQ. Mientras que el DA mejora el clearance de secreciones desde las vías aéreas periféricas a las centrales como consecuencia de una técnica de respiraciones especiales, el Flutter es un dispositivo fácil de usar basado en la oscilación de una bola de acero durante la espiración. Se estudiaron 14 pacientes con FQ durante 4 semanas con DA o Flutter 2 veces/día. Los resultados no mostraron cambios significativos en CFV o VEF1. Pero la viscoelasticidad del esputo fue significativamente menor en los pacientes a los que se les trató con Flutter. Se concluye así que el DA comparado con otras técnicas de fisioterapia, como el flutter no disminuye la viscoelasticidad de las secreciones; comparado con otras téc. de fisioterapia respiratoria no muestra diferencias significativas sobre la cantidad de secreciones expectoradas, pero si acelera el clerance de secreciones durante todo el día (Chest 1998;114(1):171–177)
‐ Savci y col., comparó el DA y ACBT (Técnicas de Respiración de Ciclos Activos) sobre un período de 20 días en pacientes con EPOC. Ambas terapias mejoraron la capacidad vital forzada, PEF, PaO2, SaO2, y el desempeño del ejercicio, y el drenaje autógeno también mejoraron la FEV1, FEF 25–75%, PaCO2, y la disnea. La mejora en PEF y PaCO2 fue estadísticamente mejor en el grupo de DA que el grupo de ACBT, mientras que el aumento en SaO2 fueron más grande en el grupo de ACBT que el grupo de DA.
‐ Pryor y col, compararon el efecto del drenaje postural con ACBT en 20 pacientes de FQ, y no encontraron diferencia significativa en SaO2 (J Cardiopulm Rehabil 2000; 20(1):37–43)
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CICLO ACTIVO DE TÉCNICAS RESPIRATORIAS (CATR) Corresponde a una definición anglosajona de metodología de limpieza bronquial, la que inicialmente asociaba TEF y DB, y posteriormente evolucionó a CATR incluyendo aquí ejercicios ventilatorios lentos (Postiaux, 2000). El CATR es una forma de clearance de la vía aérea que mejora la función pulmonar sin provocar descenso de la oxigenación. A diferencia de las técnicas de percusión‐vibración, no requieren participación activa del terapeuta. Se trata de una combinación de respiraciones controladas, expansiones torácicas, y espiraciones forzadas (Pereira y col, 2003). Las respiraciones controladas se realizan a volumen corriente habitual con patrón diafragmático, relajando la parte superior del tórax y hombros. Esto se realiza entre períodos de expansiones torácicas y TEF. Los ejercicios de expansión torácica consisten en respiraciones profundas seguidos de una pausa inspiratoria la cual es fundamental un mecanismo de prevención de atelectasias. Esto se repite 3 o 4 veces seguido de un período de respiraciones controladas. Finalmente se realizan espiraciones forzadas con la técnica ya descripta (TEF). El CATR es una técnica que usa ejercicios respiratorios para remover las secreciones pulmonares. Es usada junto a otras técnicas como el DB o las percusiones torácicas. Emplea profundidades alternadas de respiración para mover las secreciones desde las pequeñas vías aéreas hasta las vías aéreas más grandes, donde pueden ser removidas fácilmente por el mecanismo de tos. Reglas generales: ‐ Tratar de mantener un modelo de respiración regular con hombros y cuello relajados. ‐ Inspirar por la nariz y espirar por la boca. La espiración debe ser lenta, ya que esto reduce al mínimo cualquier colapso de la vía aérea.
El ciclo consta de: Control de la Respiración (respiración abdominal) ‐ Manteniendo hombros y tórax superior relajado y permite a su mano para elevarse con cuidado como usted aspira. (Puede ayudar que el paciente se imagine el abdomen como un globo cuando entra el aire)
‐ Suspiro con cuidado ‐ Asegura que los hombros permanecen relajados ‐ Durante unos segundos, aumentar gradualmente la profundidad de respiración manteniendo la relajación. El Control de la Respiración es una parte esencial del ciclo para permitir al resto.
La Respiración profunda se entrena ‐ Inspirar profundo 3‐4 veces utilizando el diafragma. ‐ Cuello y hombros permanecen relajados ‐ Al final de la inspiración hacer una pausa por 3 segundos ‐ Espirar lentamente
Evidencia ‐ Jan 2004, compara el CATR con vibraciones mecánicas, la función pulmonar no cambió con las vibraciones mecánicas. Por tanto, éstas no son un método efectivo de clearance mucociliar en niños con FQ durante la exacerbación, comparado con el CATR (Pediatr Pulmonol. 2004;37(1):71‐5).
‐ Otros autores compararton el DA con el CATR y encontraron que ambas son igualmente efectivas (Thorax.1995;50 (2): 165‐169).
‐ Otros estudios demuestran que en niños mayores de 6 años, el CATR produce, a largo plazo, mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusión y vibración en la FQ.
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TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE DESOBSTRUCCIÓN BRONQUIAL COUGHASSIST‐IN EXSUFFLATOR Beck y cols describieron por primera vez el concepto de insuflación a mediados de 1950 relacionando su uso en pacientes con poliomielitis. Dejó de utilizarse en 1960 por la introducción de técnicas invasivas. El CoughAssist‐In Exsuflación vino al mercado en 1993 como un método para aumentar el clearance de las vías respiratorias, en particular para personas con debilidad muscular respiratoria. Originalmente fue fabricado y comercializado por JH Emerson, Cambridge, Massachusetts, que más tarde fue comprado por Respironics, Murrysville, Pennsylvania. Funcionamiento El dispositivo utiliza una etapa ventilador centrífugo que aplicará gradualmente presión positiva a las vías respiratorias y, a continuación, rápidamente cambiará a presión negativa lo que produce un alto flujo espiratorio de los pulmones, lo cual simula una tos. Puede ser logrado un flujo espiratorio máximo de 6‐11 L/s. El dispositivo puede entregar in‐exsuflación a través de una máscara o un tubo de traqueotomía. La presión positiva de insuflación y la presión negativa de exsuflación, la duración y la velocidad de flujo inspiratorio son preestablecidas, y el dispositivo funciona, ya sea en manual o modo de espera automático, dependiendo del modelo. Un tratamiento se compone de ciclos de 3‐5 in‐exsuflación (con o sin un empuje abdominal durante exsuflación), seguido de cerca 30 segundos de descanso. Esto se repite varias veces o hasta que las secreciones han sido suficientemente expulsados. Indicaciones Los pacientes con enfermedad neuromuscular han reducido CV y el volumen corriente, y, por consiguiente, la reducción del flujo de la tos por la denervación o el deterioro de la musculatura inspiratoria y espiratoria. Sin la variación normal en el volumen corriente, respiraciones profundas intermitentes y suspiros, los pacientes con enfermedad neuromuscular tienen poca expansión torácica, por lo que podrían desarrollar atelectasia y neumonía, que a menudo conduce a la insuficiencia respiratoria que requiere soporte ventilatorio. La falta de expansión torácica, similar a la disminución en la amplitud de movimiento sin ejercicio regular de las extremidades, puede dar lugar a una incapacidad permanente, en la forma de reducción de la caja torácica, debido a la contractura muscular torácica y la fibrosis, y la reducción de la compliance pulmonar debido a microatelectasias. A fin de mantener la pared torácica, la amplitud de movimiento y la expansión del pulmón, periódicamente la Insuflación pulmonar es deseable y necesaria. El dispositivo se ha utilizado para la limpieza de las vías respiratorias y en pacientes al retirar la ventilación mecánica y traqueotomía. Se ha descrito su uso en:
‐ Enfermedades Neuromusculares ‐ Atelectasias por tapón mucoso ‐ Lesión medular ‐ Distrofia muscular de duchenne ‐ Paresia y parálisis post poliomielitis ‐ Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) ‐ Atrofia muscular de la columna vertebral tipo 1 y 2 ‐ Miopatías ‐ Miastenia gravis ‐ EPOC
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Frecuencia de Utilización La programación de las presiones de Insuflación y exsuflación altamente correlacionado con la generación de presión de insuflación, volúmenes, volúmenes de exsuflación y flujo. En el modelo, un flujo espiratorio mínimo clínicamente eficaz de 2,7 L/s requiere presiones de In‐exsuflación de 30/‐30 cm. H2O, independientemente del tiempo de ciclo. La modificación de la resistencia de las vías respiratorias desde 6 cm. H2O/L/s a 17 cm. H2O/L/s y la compliance de 50 ml / cm. de H2O a 25 ml / cm. H2O, como podrían encontrarse en obstrucción de las vías respiratorias con secreciones, microatelectasias, deformidad y restricción del tórax debido a escoliosis u obesidad, también cambió la mecánica in‐exsuflación. La mayoría de los estudios clínicos han encontrado presiones de Insuflación y exsuflación de 40 / ‐40 cm. H2O óptimas en adultos, pero pueden ser necesarias presiones más altas (hasta 60/‐60 cm. H2O) en pacientes con condiciones que conducen a una mayor resistencia de las vías respiratorias o con disminución de la compliance del pulmón. Los tiempos de Insuflación deberían ser más largos (2‐4 segundos) que el tiempo de exsufflación (1‐3 segundos), pero el tiempo de ciclo total no debe exceder de 7 segundos. Complicaciones Al igual que con cualquier dispositivo mecánico de presión positiva, las complicaciones potenciales de in‐exsuflación incluyen la distensión abdominal, el agravamiento de reflujo gastroesofágico, hemoptisis, malestar abdominal, efectos cardiovasculares agudos, y neumotórax. Sin embargo, rara vez se han observado en la literatura. Se ha descrito que la presión venosa periférica se incrementa aproximadamente un tercio más que en condiciones normales durante la de tos, y la presión arterial aumenta ligeramente (media de 8 mm de Hg en sístole y 4 mm Hg en diástole). El pulso puede aumentar o disminuir pudiendo causar graves bradiarritmias. Barach y cols no informaron efectos adversos en más de 2000 usos de in‐exsuflación, a excepción de una transitoria sensación de "asfixia" a un paciente con enfisema, que fue relevado después de expectoración de grandes cantidades de esputo. Bach no observó episodios de neumotórax, aspiración de contenido gástrico, o hemoptisis en más de 650 pacientes en pacientes ventilados con enfermedad neuromuscular. También indicó que la reducción de la presión de Insuflación para lograr un volumen inspirado por debajo del volumen de reserva inspiratorio puede evitar la poca frecuencia encontrada distensión abdominal y gástrica. No se ha informado importantes complicaciones en pacientes pediátricos neuromusculares. Medidas prudentes para evitar complicaciones de in‐exsuflación incluyen breves períodos de descanso entre aplicaciones, para evitar hiperventilación, debe administrarse antes de la alimentación y debe seguirse un tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias. Evidencia ‐ Bach y cols describen el uso de la respiración glosofaringea para lograr la máxima capacidad inspiratoria que el paciente puede alcanzar sin ayuda. La respiración glosofaringea (también conocida como respiración de rana) implica que el paciente toma varios buches de aire. Luego cierra la boca y la lengua empuja el aire hacia atrás y lo atrapa en la faringe. A continuación se fuerza la entrada de aire en los pulmones cuando se abre la glotis. Esto aumenta la profundidad de la inspiración y la capacidad vital del paciente. La respiración glosofaringea es un medio de aumentar la capacidad inspiratoria cuando hay debilidad grave de los músculos respiratorios. Se enseña a los pacientes que tienen problemas para respirar hondo como preparación para toser.
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‐ Chatburn Robert, describió 10 estudios clínicos que compararon la exuflación con otros métodos para aumentar la tos, en pacientes post‐polio que presentaban debilidad muscular grave, pacientes con lesión de la médula espinal y distrofia muscular de Duchenne, los estudios no eran concluyentes.
‐ Miske y cols utilizaron la exuflación en 62 pacientes pediátricos con enfermedades neuromusculares durante 24 meses. Los pacientes eran candidatos a exuflación si la pemax era mayor o igual a 60 cmH2O, tenían una menor infección de las vías respiratorias o atelectasia, o que necesitarían ventilación mecánica a largo plazo. La frecuencia de utilización fue dos veces al día, en casos de secreciones abundantes se recomienda utilizar cada 1‐2 horas. Aquellos que no lo utilizan habitualmente todos los días no estaban tan cómodos utilizándolos durante períodos de exacerbación espiratoria. Varias familias informaron de una reducción en la frecuencia de neumonía, las diferencias en la incidencia versus grupo control fue demasiado pequeño para permitir una comparación significativa.
Aunque no es unánime en sus conclusiones, en general los estudios de exuflacion sugieren que:
1. La fase de Insuflación puede aumentar el volumen inspirado, al igual que la respiración glosofaringea, respiración‐apilamiento de reanimación manual a través de bolsa, o la respiración con presión positiva intermitente. 2. El peak flow de la tos es más rápido que el logrado con la tos asistida manual, y supera los 160 L / min (2,7 L / s) umbral. 3. La exuflación parece ser seguro y bien tolerado. 4. Pacientes parecen preferir la exuflación sobre las demás ayudas de la tos y la aspiración.
Los pacientes pueden utilizar el In‐Exsuflador cuando no pueden utilizar métodos alternativos de limpieza de las vías respiratorias, como breathstacking y tos asistida manualmente, debido a la edad, la falta de cooperación, o la mala función bulbar. Bach y col, demostraron que en niños con atrofia muscular espinal tipo 1, ventilados para los episodios de insuficiencia respiratoria aguda, la re‐intubación durante la misma hospitalización podría ser considerablemente reducida con el In‐Exsufldor. Se utilizó para la retirada y extubacion de niños nasales VPPN sin oxígeno suplementario un protocolo de in‐exsufflation a través del tubo endotraqueal, además de una orientación abdominal. Barach y Beck utilizaron in‐exsuflación en 76 pacientes con "enfermedad broncopulmonar", como asma, enfisema y bronquiectasias. Informaron notable mejoría en la disnea en 65 pacientes inmediatamente después de la in‐exsuflación. Han llegado también a mejoras en radiográfica de la atelectasia en pacientes seleccionados. Cuando se utiliza in‐exsuflación con broncodilatador en aerosol, encontraron un promedio de aumento CV 15% en 12 pacientes con asma bronquial, 42% en 34 pacientes con enfisema, el 39% en 10 pacientes con bronquiectasias, y el 25% en pacientes con enfermedad neuromuscular. Esto superó las mejoras de CV con broncodilatador por sí sola, pero no está claro si las mejoras se debieron a una mejor distribución de aerosoles durante la etapa de insuflación (y, por tanto, mejor, el alivio de la broncoconstricción), a los requerimientos del pulmón, a una reducción de la obstrucción de las vías respiratorias por secreciones, o a todo lo anterior. En otro estudio, los pacientes con EPOC sometidos a Insuflación manual, Insuflación con una presión de 20 cmH2O, y una maniobra de tos asistida manualmente. En comparación con pacientes normales y pacientes con enfermedades neuromusculares, los pacientes con EPOC presentaron menor peak flow de tos y volumen espiratorio. Sivasothy et al, sugirió que el cierre prematuro de las vías aéreas periféricas, la exacerbación de la hiperinflación con Insuflación, o la broncoconstricción inducida, podría haber contribuido a la reducción del flujo de la tos y los volúmenes pacientes con EPOC.
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COMPRESIÓN DE ALTA FRECUENCIA DE LA PARED TORÁCICA (HFCWC) Es un dispositivo que rodea el tórax que genera rápidas y pequeñas compresiones sobre él. Fundamento Las ondas rápidas de choque desde un dispositivo HFCWC causa pequeños pulsos de aire para desplazarse dentro y fuera de los pulmones a gran velocidad. La HFCC es un sistema mecánico de eliminación de secreciones basado en el principio de oscilación de flujo de aire y no de golpes. Por lo tanto, no es necesario recibir percusiones en cada zona de la pared torácica para tratar con eficacia todos los lóbulos pulmonares a la vez. Los elementos de este sistema son: un chaleco (vest) inflable que se pone el paciente y que está conectado por dos tubos a un pequeño generador de impulsos por aire (bomba mecánica) que produce un flujo de aire oscilatorio. Este sistema insufla y desinsufla rápidamente el chaleco contrayendo y relajando la pared torácica entre 5 y 20 ciclos por segundo (Hz). Esta oscilación del tórax origina pequeñas expectoraciones (imita el acto tusígeno) que despegan las secreciones de las paredes bronquiales, aumentando su movilización y desplazándolas hacia las vías respiratorias centrales. Esta acción también actúa diluyendo el espesor de las secreciones, haciendo que sean más fáciles de eliminar. Una vez que la mucosidad se ha desplazado desde las vías respiratorias más pequeñas a las más grandes, puede ser retirada con mayor facilidad mediante un golpe de tos (coughing) o succión. La HFCC es un método de aclaración relativamente nuevo del que sólo se conoce parte de su modo de acción. Efectos Inicialmente fue diseñado para facilitar la ventilación, se ha apreciado que el HFCWC, podría aumentar el clearence mucociliar, aumentando el volumen del moco y reducir la viscosidad del esputo, aumentar el movimiento ciliar y la redistribución del volumen pulmonar. Técnica de utilización Se ajusta de hasta que el paciente lo sienta cómodo cuando la máquina está apagada y el paciente toma una respiración profunda. Cuando este funciona, el chaleco se infla para comprimir, y luego se desinfla, quedando en libertad a la pared torácica, a frecuencias de 5‐20 Hz, 10 ‐ 15 Hz es el más comúnmente usado. La presión Vest también puede ser ajustada. A pesar de que el fabricante recomienda ajustar la presión al más alto nivel que el paciente puede tolerar, con el fin de maximizar el volumen inspirado, los antecedentes de alta presión se ha asociado con una reducción del volumen final espiratorio y la reducción de la saturación de oxígeno. Evidencia ‐ Varios estudios han comparado HFCWC con otras técnicas de desobstrucción bronquial en pacientes con fibrosis quística, y se encontró que es tan eficaz y, posiblemente, mejor. Se describe que los pacientes prefieren HFCWC porque puede ser auto‐administrados.
‐ Lange y cols realizaron un estudio multicéntrico con 46 pacientes con ALS. Se creó dos grupos, uno que utilizó terapia estándar y otro HFCWC durante 12 semanas dos veces al día durante 15 minutos. En los pacientes que utilizaron HFCWC hubo menos disnea, menos ruidosos agregados en la auscultación, y más tos en la noche.
Aunque la evidencia es débil tanto en el número de estudios y los tamaños de muestra, sugiere que: 1. HFCWC puede ser eficaz en la movilización secreciones. 2. A largo plazo su empleo sugiere menor incidencia de neumonía, el uso de antibióticos y hospitalización. 3. HFCWC es tolerable, pero la preferencia del paciente no ha sido estudiada.
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VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR Ventilación de percusión intrapulmonar (IPV) es una forma de terapia física de tórax que produce vibraciones en las vías respiratorias internamente, a través de la boca, en contraposición al exterior (técnicas manuales percusivas o HFCWC). Fundamento La IPV proporciona pequeñas ráfagas de alto flujo de gas a la las vías respiratorias, a 100‐300 ciclos / min, permite la respiración espontánea. Indicaciones Está diseñado para tratar atelectasia y para movilizar las secreciones. Es tan eficaz como la terapia física de tórax y HFCWC en pacientes con fibrosis quística, donde la tradicional terapia física de tórax puede no ser tan efectiva. Evidencia ‐ Chatburn menciona 3 informes sobre IPV en pacientes con enfermedad neuromuscular. De ellos, 3 pacientes demostraron una mejoría en la oxigenación y de la radiografía de tórax después de utilizar IPV. No se describió la frecuencia de utilización ni el tiempo del empleo de la técnica. Según Chatburn el IPV parece ser eficaz en la movilización de secreciones en pacientes que cursen con una aparente obstrucción de las vías respiratorias debido a la incapacidad de efectuar n adecuado esfuerzo tusígeno.
‐ Toussaint y cols estudiaron 8 pacientes con distrofia muscular de Duchenne. En estos pacientes, la IPV se asoció con un aumento del esputo en los pacientes con hipersecreción, pero no en los que no tienen.
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ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEAL Consiste en la aspiración de secreciones con una sonda de aspiración introducida en la tráquea. Fundamento El sistema respiratorio del adulto produce diariamente 100 a 150 ml de secreciones resultado de la excreción de productos de glándulas mucosas y caliciformes ubicadas a lo largo de la vía aérea; que eliminan partículas y sustancias nocivas que han logrado sobrepasar la barrera de defensa natural de la vía aérea superior. Son transportadas en dirección ascendente por el escalador mucociliar hasta la faringe, en donde son eliminadas por deglución, fenómeno que fisiológicamente pasa inadvertido para el sujeto normal. Cuando el volumen de secreciones excede las posibilidades fisiológicas de eliminación, aparece la tos como la primera línea de defensa del aclaramiento de la vía aérea. Existen diferentes alteraciones que pueden afectar el mecanismo de la tos, estas son: afecciones neurológicas donde el reflejo de la tos está deprimido o ausente, en condiciones de puntaje de Glasgow inferior a 8, donde el enfermo debe ser intubado para proteger la vía aérea y para facilitar el manejo de secreciones, un paciente con denervación, por sección medular a nivel torácico, en pacientes con enfermedades neuromusculares como el síndrome de Guillain Barré, miopatías como la distrofia miotónica o la enfermedad de Duchene, en enfermedades de placa neuromuscular como la miastenia gravis, el dolor, la pérdida de la integridad mecánica de la caja torácica (toracotomía) o de la pared abdominal (laparotomía) obesidad mórbida y desnutrición o caquecsia. En todos estos casos, la tos no será de la intensidad adecuada para la remoción de secreciones, una integridad mecánica de la glotis que permita el movimiento de apertura y cierre de ella, (pacientes intubados, por ejemplo, es imposible el cierre de la glotis debido a que el tubo endotraqueal lo impide). De la misma forma, en algunos pacientes con tos de buena calidad, pero portadores de enfermedad generadora de hipersecreción, neumonía o edema pulmonar, conducen invariablemente a mal manejo de secreciones. Cuando se acumulan secreciones puede producirse:
‐ Disfunción de la función pulmonar ‐ Aumento del trabajo respiratorio, debido a obstrucción por ocupación de la luz alveolar. ‐ Potencial aparición de acidosis respiratoria ‐ Posibilidad de aparición de atelectasias por tapón mucoso ‐ Incremento del riesgo de infección, puesto que las secreciones acumuladas actúan como un caldo de
cultivo para gérmenes patógenos, especialmente nosocomiales. En esas circunstancias, y si las maniobras de tos asistida convencionales no son eficaces, es imperativa la aspiración de secreciones. Técnica de Ejecución Antes de iniciar el procedimiento, debe alistarse el material requerido y verificar su correcto funcionamiento. Material
• Un equipo de aspiración en buen estado que provea diferentes presiones de succión, de preferencia conectado a la red de vacío de la institución, también puede ser portátil.
• Sonda de aspiración de diámetro igual o menor a la mitad del diámetro del tubo endotraqueal o la cánula de traqueostomía. Esta debe preferiblemente contar con un adaptador de comunicación al medio ambiente para impedir la succión durante su introducción, poseer punta roma para prevenir daño en la mucosa y varios orificios para facilitar la aspiración. La sonda debe estar lubricada por dentro y por fuera, con lo que las secreciones muy espesas mejoran su progresión en la sonda durante la aspiración
• Guantes y gasas estériles (La sonda y los guantes deben cambiarse en cada aspiración y el suero fisiológico, cada 12 horas)
• Agua destilada o estéril. • Trampa de Luckens si se requiere la toma de muestras de esputo para análisis bacteriológico. • Resucitador manual con reservorio. Conectado a fuente de oxígeno.
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• Equipo de reanimación preferiblemente conexión a visoscopio de monitoreo cardiaco. • El procedimiento puede ser realizado por una sola persona si las condiciones así lo exigen, aunque es
preferible la participación de dos personas. Una realiza la aspiración y la otra instrumenta. • Mascarilla
Procedimiento Los pasos a seguir son los siguientes:
1. El paciente debe estar semisentado en su cama. La cabeza en ligera hiperextensión. 2. Evaluación semiológica del sistema respiratorio y valoración hemodinámica básica monitoreo
frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. 3. Lavado clínico de manos, colocación de mascarilla y guantes estériles, una mano puede contaminarse
y la otra debe sólo tocar la sonda de aspiración. 4. Encender dispositivo de aspiración y determinar la presión negativa de succión (100‐150 mmHg). 5. Si el paciente está conectado a ventilación mecánica, se desconecta y se ventila con ambú y oxígeno al
100%. Si el paciente tiene vía aérea artificial pero no está conectado a ventilador, se incrementa la FiO2 al máximo. No obstante, puede utilizarse el resucitador manual para hiperinsuflar y sobreoxigenar.
6. Se introduce la sonda de aspiración con el adaptador de succión abierto al medio ambiente, hasta el sitio en que se encuentre resistencia, el cual normalmente debe como mínimo corresponder al sitio de contacto de la punta de la sonda con la carina. Si la sonda de aspiración no progresa debe sospecharse obstrucción del tubo, la cual puede producirse por tapones de moco o por el reflejo de mordida que el paciente genera para defenderse.
7. Si la sonda avanzó hasta la medida prevista, se retira entre 0.5 y 1 centímetro y se suspende su oclusión o se cierra el adaptador de succión para iniciar la aspiración.
8. Luego la sonda comienza a retirarse ejerciendo un movimiento de rotación sobre su eje hasta que salga por completo de la vía aérea. Este paso no debe durar más de 15 segundos.
9. Una vez que la sonda esté afuera, no vuelve a introucirse, simultáneamente la persona que esté instrumentando hiperventila con resucitador manual. Si la técnica se realiza por una sola persona, se vota la sonda con la mano estéril y se hiperventila o reconecta al ventilador con la mano limpia.
10. Si las condiciones lo exigen, se instila solución salina normal dentro del tubo e inmediatamente se aspira para recuperar la mayor cantidad posible de solución. Sin embargo, la instilación de solución salina estéril no deber ser un procedimiento de rutina, ya que ésta no fluidifica las secreciones, y puede ser el punto de partida de contaminación bacteriana. Es importante considerar que es imposible aspirar todo el volumen que se instila, lo cual tiende a empeorar la obstrucción de la vía aérea. Además, cuando se instila la solución se corre el riesgo de desprender bacterias adheridas en las paredes del tubo endotraqueal las cuales se desplazan al tracto respiratorio inferior aumentando los riesgos de contaminación y neumonía nosocomial.
11. Luego se repite la misma técnica (pasos 4, 5 y 6) cuantas veces sea necesario, monitorizando estrechamente la oxemia y la función cardiaca.
La aspiración de secreciones puede realizarse en niños y adultos, con y sin vía aérea artificial. Aspiración de secreciones en el paciente con vía aérea artificial Cuando se instaura una vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía) es inevitable la aparición de infección debida a muchos factores, entre los cuales los iatrogénicos ocupan un lugar destacado. El primer factor desencadenante de infección es la contaminación debida a la colocación misma de la vía aérea artificial (VAA), el segundo factor es la necesaria instrumentación de la VAA durante las maniobras; aspiración, el tercer factor es el aumento en la producción de secreciones debido a la colocación de un cuerpo extraño en la tráquea y a la enfermad misma, el cuarto factor es el decúbito que modifica las condiciones de funcionamiento mecánico de la caja torácica y el quinto factor es la inhibición o la supresión de la tos causada por el tubo colocado a través de la glotis o imposibilidad de que el flujo espirado llegue hasta la glotis.
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Cualquier alteración de cualquiera de los mecanismos fisiológicos necesarios para conseguir una tos funcional contribuye al mal manejo de secreciones. Por todo lo anterior, las secreciones deben ser evacuadas periódicamente. Sistemas cerrados de succión Mediante esta técnica se minimiza el riesgo de contaminación, debido a la ausencia de contacto entre el catéter y elementos potencialmente contaminantes debido a la protección externa de la sonda con una funda de plástico. Estos sistemas se indican cuando la pérdida de parámetros de ventilación mecánica desmejora notablemente el estado del paciente. Por ejemplo, si un paciente recibe un PEEP superior a 8 cmH2O, con la desconexión disminuye a 0 el nivel de presión causando problemas serios en la oxigenación y la capacidad funcional residual. Si la FiO2 es igual o mayor a 0,6 sería preferible evitar la desconexión. No obstante, la ventilación con resucitador manual con reservorio y válvula de PEEP podría prevenir los problemas descritos. Por otro lado, si existe necesidad de ventilar con presiones medias superiores a 20 cmH20 o tiempos inspiratorios superiores a 1,5 segundos, debe usarse el sistema de succión cerrado puesto que la desconexión del ventilador elimina los efectos nocivos. También se indica cuando el paciente requiere de frecuentes aspiraciones debido a hipersecreción o edema pulmonar, deterioro hemodinámico ligado a la desconexión del ventilador, TBC activa por la posibilidad de dispersión del bacilo, en pacientes inmunocomprometidos para minimizar al máximo el riesgo de contaminación; y pacientes que reciben agentes terapéuticos inhalados específicos como el oxido nítrico en los que la desconexión revierte los efectos logrados. Cristancho, 2000. La técnica es similar a la utilizada para aspirar a pacientes en ventilación mecánica. Invariablemente, cuando la sonda se introduce en tráquea provocará tos y movilización de secreciones hasta la faringe, desde donde se pueden succionar con facilidad. En recién nacidos, deben tenerse en cuenta las siguientes variaciones de la técnica: No se ventilará con resucitador manual sino en casos excepcionales. Después de cada aspiración se reconectará al ventilador durante un minuto o durante el tiempo que sea necesario hasta que haya completa estabilización. Preferiblemente debe realizarse monitoreo de la oxigenación con electrodos transcutáneos o con oximetría de pulso. Si hay deterioro del paciente se suspenderá el procedimiento hasta que haya recuperación completa. Deben evaluarse las características de las secreciones en cada aspiración. Si éstas son fluidas el catéter de aspiración se mantiene claro después de la aspiración. Si después de la succión el catéter mantiene secreciones que se adhieren a sus paredes, éstas se pueden remover aspirando agua o solución salina a través del catéter, se considera que las secreciones son de moderada densidad; y si después de aspirar las secreciones éstas permanecen adheridas al catéter y son muy difíciles de desprender aun succionando agua o solución salina, se les considera hiperviscosas. Si este último grado de densidad se mantiene después de dos aspiraciones consecutivas debe optimizarse el sistema de humidificación. Una vez finalizado el procedimiento, se procede a la aspiración de la cavidad oral y la faringe, para la cual puede usarse la misma sonda. Por último, se desechan la sonda, las gasas y los guantes. El látex de conexión entre la sonda y la trampa de aspiración se lava exhaustivamente con agua destilada y agua estéril. Los resultados del procedimiento deben registrarse en la historia clínica, al igual que las complicaciones y el comportamiento hemodinámico del paciente, el cual debe ser vigilado por lo menos durante la siguiente media hora post‐aspiración. Aspiración de secreciones en el paciente sin vía aérea artificial En algunas ocasiones la aspiración debe realizarse en el paciente que respira espontáneamente, sin vía aérea artificial, situación en la que puede dificultarse notoriamente la recuperación de secreciones por succión.
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La técnica es similar. Pueden utilizarse como ayudas la cánula de Guedel para acceder con facilidad a la faringe, o la cánula nasofaríngea para instaurar una vía expedita hacia esta estructura. Invariablemente, la introducción de la sonda provocará tos y movilización de secreciones hasta la faringe, de donde éstas se pueden succionar con facilidad si la sonda ha logrado penetrar hasta allí. Aspiración Nasotraqueal Cuando la penetración de la sonda de aspiración es por nariz, el paciente debe estar previamente lubricado con lidocaína para facilitar el acceso y minimizar las molestias. La sonda se introduce perpendicularmente procurando seguir el curso del piso de la nariz, en contra de lo que comúnmente se hace (introducir la sonda en sentido ascendente). El levantamiento de la punta del apéndice nasal puede facilitar el acceso. Al igual que la técnica ya descrita, la sonda se introduce ocluida y la aspiración se efectúa durante su retiro. Aspiración Orotraqueal Debe preferirse siempre la aspiración nasotraqueal, ya que es más fácil que la sonda se introduzca en tráquea y disminuye su contaminación con microorganismos pertenecientes a la flora bacteriana bucal. Complicaciones
• Infección si no se utiliza técnica estrictamente aséptica • Hipoxemia • Arritmias cardíacas • Paro cardiaco • Laceración de la mucosa si se utilizan elevadas presiones de succión (para disminuirlo, la
maniobra de introducción debe ser suave y las sondas deben estar correctamente lubricadas. La aspiración sólo debe iniciarse cuando la sonda está en su lugar. La sonda debe ascender suavemente sin movimiento de vaivén)
• Extubación o decanulación accidental • Atelectasias por disminución del volumen residual • Ansiedad y miedo
Un aspecto que suele pasar inadvertido se relaciona con los accesos de tos que el procedimiento ocasiona. Estos generan una enorme presión intratorácica que causa compresión de las cavas. Disminución del retorno venoso y aumento repentino de la presión venosa sistémica. Aumento súbito de las presiones intraabdominal e intratorácica, esta es transmitido a través de los agujeros intervertebrales al líquido cefalorraquídeo, lo cual puede producir isquemia cerebral temporal y acumulación de sangre en el SNC, aumento de la presión hidrostática de los vasos cerebrales e incluso hemorragia cerebral (esta última complicación debe ser tenida en mente, sobre todo cuando se aspira a un recién nacido). Síncope y ruptura de vénulas de pequeño calibre en cara y cuello. La ruptura del parénquima pulmonar es posible en pacientes con quistes, bulas, neumatoceles y cavernas (Sin embargo para que ello ocurra, las presiones transmurales intratorácicas deben ser descomunales). Peligro de inhalación por regurgitación gástrica (reflejo nauseoso). La aspiración debe realizarse a distancia de las comidas. Durante la alimentación enteral, la sonda gástrica debe colocarse con la bolsa, en declive, 20 minutos antes de la aspiración traqueal. En caso de vómitos hay que situar al paciente en posición lateral de seguridad y aspirar rápidamente las vías aéreas. Para minimizar este riesgo, la aspiración tiene que ser breve. Las repeticiones se separan por períodos de reposo tras la estimulación para una respiración eficaz. Es indispensable la oxigenoterapia nasal previa o el aumento del flujo en pacientes que ya reciben oxigenoterapia. Trastornos graves de la hemostasia (coagulación) contraindican la maniobra.
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Evidencia Kerem et al, estudió en 25 pacientes pediátricos la hipoxemia producida durante la succión endotraqueal y su prevención. Concluyó que la hiperinsuflación post succión induce a un rápido regreso a los niveles normales en la PO2. Estos resultados sugieren que una severa hipoxemia desencadenada durante la aspiración de secreciones, puede prevenirse con una hiperoxigenación pre y post succión y hiperoxigenación al 100% de FiO2 intermitente post succión hasta regresar rápidamente a los valores basales. (Intens Care Med, 1990, Volume 16) Clark AP et al. comparó el sistema de succión cerrado y el sistema de succión abierto. En los pacientes que recibieron el sistema de succión abierto, la SvO2 cayó desde un 66% a 62% inmediatamente después de ser succionados y retorno a los valores basales a los 4 minutos después. En contraste cuando se uso un sistema de succión cerrado la SvO2 subió desde 67.7% a 67.86% en el momento en que acabó la aspiración volviendo sus valores normales en los próximos 2 minutos. La frecuencia cardiaca aumentó de 99 lpm a 104 lpm retornando a sus valores a los 4 minutos después. No hubo grandes diferencias en el uso de sistemas cerrados o abiertos de aspiración. (Intens Care Med, 1990, Volume 16) Daniel Arellano Revista se concluye que:
• La Kinesiterapia respiratoria (con succión endotraqueal) tiene efectos benéficos sobre la distensibildad toracopulmonar estática y resistencia de la vía aérea al compararla en el tiempo (al comparar pre‐KTR vs. una hora post‐KTR).
• La succión endotraqueal por si sola tendría un efecto negativo sobre la distensibilidad estática, lo cual no se observa al estar asociado con KTR. Sobre la resistencia de la vía aérea tiene un efecto positivo mínimo.
• Al comparar los efecto de la KTR vs. los efectos de la succión endotraqueal, el procedimiento kinésico es ampliamente superior y estadísticamente significativo. Esto avala el uso de la succión endotraqueal asociada con KTR para mantener una adecuada higiene bronquial con el menor riesgo para el paciente crítico.
(Medicina Intensiva 2001; Vol. 16(4):251‐255)
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TÉCNICAS QUE USAN PEP La presión espiratoria positiva (PEP) es la aplicación de presión positiva durante la espiración, respirando espontáneamente en pacientes despiertos no intubados, esta técnica ha sido empleada en la prevención de complicaciones pulmonares post‐operatorias, para el tratamiento de fibrosis quística y bronquitis, y en combinación con medicación inhalada. Existen de 2 tipos: • Terapia PEP de baja presión: (5 ‐20 CmH2O). • Terapia PEP de alta presión: (25‐102 CmH2O). Suelen ser alcanzados con maniobras de espiración forzada. La terapia PEP fue desarrollada por primera vez en Dinamarca en 1970, como un Sistema de baja presión. La terapia PEP de alta presión fue desarrollada en Austria, como un complemento a los métodos tradicionales de limpieza de las vías aéreas, y la interfaz habitual del paciente era un oro facial (Resp care. 2007; 52 (10): 1308‐ 1327) Fundamento El beneficio teórico de la terapia PEP es la capacidad de mejorar y promover la limpieza de moco mediante la prevención del colapso las vías respiratorias por colocación de presión intratorácica distal a las secreciones retenidas, garantizando la ventilación, o bien incrementando la capacidad residual. La ventaja del PEP es que puede ser suministrado a través de dispositivos simples adecuados para la auto‐administración después de recibir instrucciones apropiadas. La simplicidad de estos dispositivos mejora la aceptación del paciente y también los hace adecuados para el tratamiento en el hogar. Las válvulas de presión espiratoria positiva están clasificadas en dos grandes tipos: los resistores de flujo y los resistores de umbral. El resistor de flujo produce presión imponiendo una resistencia ajustable de orificio al valor de flujo exhalado. La presión varía directamente con la resistencia y el flujo. Los dispositivos de este tipo consisten en una válvula unidireccional conectada a una boquilla o a una máscara facial (Peep mask). Al puerto espiratorio de la válvula, el diámetro del orificio puede ser cambiado, modificando por lo tanto la resistencia al flujo exhalado y cambiando la presión espiratoria real. Contrariamente a esto, el resistor de umbral provee presión independiente del flujo espiratorio. Los dispositivos de este tipo ejercen presión como fuerza sobre el área de superficie, a través por ejemplo, de una compresión de resortes. Sin embargo, todos los dispositivos comercialmente disponibles demuestran propiedades dependientes de flujo a una extensión variable. Evidencia Estudios de PEP de baja presión ‐ Mortensen y col realizaron una comparación de drenaje postural con TEF v/s terapia PEP con TEF. La segunda técnica produjo un mayor volumen del esputo.
‐ Mcllwaine y col realizaron una comparación de drenaje postural con percusiones v/s terapia PEP. En 36 pacientes durante 1 año. En el grupo que utilizó PEP hubo una mejoría significativa en la CV y los pacientes prefirieron esta terapia ya que requiere menor tiempo y no requiere asistencia.
Estudios de PEP de baja presion ‐ Oberwaldner y col realizaron un estudio con cambio de tratamiento de drenaje postural a terapia PEP de alta presión. Terapia PEP de alta presión mejoro la función pulmonar y la limpieza de las vías aéreas.
‐ Pfleger y col compararon el PEP de alta presión v/s Drenaje autogénico. Demostrando que la terapia PEP produce mayor cantidad de esputo pero se especula que en pacientes con hiperreactividad de las vías respiratorias, la terapia PEP produce bronco espasmos.
En otro estudio en pacientes con bronquitis crónica. La terapia PEP no proporciono ningún impacto sobre el moco bronquial, pero si disminuyo la tasa de infecciones y exacerbaciones de la enfermedad
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PEEP MASK La presión positiva espiratoria se obtiene por medio de una máscara que incluye una válvula unidireccional no resistiva inspiratoria y un freno calibrado sobre la salida espiratoria que se puede intercambiar. El freno espiratorio se comprime de una selección de varios tubos de diámetros variable. Se puede interponer un manómetro entre el tubo y la máscara para poder medir la presión producida en las vías respiratorias. Fundamento La eficacia de esta técnica se apoya en la disminución relativa de la resistencia al flujo en los circuitos de ventilaron colateral, cuando la resistencia de las vías respiratorias altas está aumentada en efecto, en las condiciones fisiológicas habituales, la resistencia al flujo es más elevada en los canales colaterales. Por el contrario en condiciones patológicas de un aumento de de la resistencia en los bronquios de pequeño calibre obstruidos o estrechados por el exceso de secreciones.
Efectos La eficacia de la PEP mask se basa en la disminución relativa de la resistencia al flujo en los circuitos de ventilación colateral, cuando la resistencia de las vías respiratorias principales está aumentada. En condiciones fisiológicas habituales, la resistencia al flujo es más elevada en los canales colaterales, por el contrario, en condiciones patológicas de un aumento de la resistencia en los bronquios de pequeño calibre obstruidos o estrechados por el exceso de moco, la red colateral se vuelve menos resistiva. En este caso, la presión positiva aplicada en el tiempo espiratorio podría modificar la constante de tiempo de la ventilación colateral, de modo que una mayor cantidad de aire (que no ha escapado durante la espiración) penetra en los espacios periféricos durante la inspiración siguiente. La presión que de este modo se mantiene detrás de la obstrucción podría ejercer un empuje mecánico sobre el moco contenido en las vías respiratorias. Indicaciones
• Tratamiento de Atelectasias postoperatorias
• Tratamiento de la acumulación de secreciones en enfermedades como Fibrosis Quística Evidencia ‐ De lucas y col indican que en pacientes con Fibrosis Quística, la presión espiratoria positiva con mascarilla como única fisioterapia respiratoria durante un año se acompaña de mejor función pulmonar que el drenaje postural y la percusión.
‐ La utilización de la PEP frente a la FST convencional ha sido analizada por varios autores determinándose que los individuos tienden a preferir la PEP frente al drenaje postural, por razones de mayor comodidad, independencia, facilidad de uso y menor interrupción de las actividades de la vida diaria. Sin embargo analizando la depuración del trazador radiactivo para comparar la eficacia de ambos procedimientos no se encontraron diferencias en la eliminación de ácido pentaacético de TC‐99 m‐DTPA.
‐ Pfleger y col realizaron un estudio en 14 pacientes con Fibrosis Quística, comparando 4 formas de clearance de la vía aérea: terapia PEP más TEF, drenaje autógeno, terapia PEP más TEF seguida por drenaje autógeno y finalmente drenaje autogeno seguido de terapia PEP más TEF. El período de control incluyó tos dirigida. Cada tratamiento se llevó a cabo una vez, día por medio. El promedio de cantidad de esputo expectorado en el período de control fue de aproximadamente 17 g, y en las 3 formas de KNTR fue de 34‐45 g, aunque el valor de la medición de la cantidad de esputo como resultado primario es cuestionable. Del mismo modo, Braggion y col. compararon el efecto inmediato de 3 formas de clearance de las vías aéreas: compresión torácica a alta frecuencia (CTAF) combinada con TEF y tos, PEP combinada con TEF y tos, y drenaje postural combinado con vibraciones, respiración profunda, percusión o TEF y tos. El período de control incluyó la tos espontánea. Cada régimen se utilizó dos veces al día durante 2 días consecutivos. El promedio de la cantidad de esputo expectorado durante el día de control fue de 6 g, y durante las sesiones de terapia de clearance de las vías respiratorias fue de 23‐30 g. (Lung 1992;170(6):323–330)
‐ Van der Schans y col. compararon el efecto inmediato de 2 formas de clereance de la vía aérea: terapia PEP a 5 cm H2O, y terapia PEP a 15 cm H2O. La terapia PEP sin tos no tuvo ningún efecto sobre el transporte mucociliar. (Respir Care 2007; 52 (9):1198‐1206. 2007)
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THERAPEP Es un sistema individual de terapia con presión positiva espiratoria que incluye un embudo bucal o una máscara, un orificio movible para la monitorización de la presión, una válvula de resistencia, una esfera para la regulación de resistencia espiratoria, una válvula inspiratoria antireflujo y un indicador de la presión espiratoria. Fundamento El Thera PEP se denomina un resistor espiratorio por lo que se basa en la utilización de frenos espiratorios. Es recomendado utilizarlo con una presión positiva máxima de 20 cmH2O, fácil de controlar ya sea por el paciente como por el kinesiólogo. TERAPIA OSCILATORIA PEP (OPEP) Combina la terapia típica PEP con vibraciones y oscilaciones en las vías aéreas. Existen tres tipos de dispositivos de ese tipo: Flutter, Quake. Acapella. Terapia oscilatoria PEP facilita la eliminación de secreciones ya que disminuye propiedad visco‐elástica) FLUTTER‐VRP 1 Fundamento Consta de una pieza de plástico duro en forma de “pipa” (Figura ), que contiene una bolita de plomo sobre una serie de orificios por donde pasa el aire espirado imponiendo una presión positiva espiratoria arrítmica, la bolita de plomo sube y baja con el flujo espiratorio que el paciente produce, además de la resistencia que ofrece su peso, una oscilación en la presión dentro de la vía aérea, creando un efecto vibratorio que se transmite hacia vías aéreas inferiores, como el que pretende lograr otras técnicas como la percusión y la vibración torácica. Es una de las técnicas de espiración contra resistencia. Su característica principal es la capacidad de generar una onda vibratoria dentro de la vía aérea, facilitando la movilización de secreciones.
En la espiración, la presión se desarrolla en la boquilla (1) contra una esfera de 28g (3) hecha de un material no‐herrumbroso y que yace sobre un embudo (2). La presión se incrementa durante la exhalación hasta una extensión tal que la esfera se eleva del cono, el aire escapa y la presión en la boquilla cae, causando que la esfera caiga y cierre el canal del embudo nuevamente. Esto da como resultado un movimiento de la esfera nuevamente, y un flujo de aire. En este camino, las fluctuaciones dan como resultado tanto la presión como el flujo que depende del ángulo del dispositivo, a medida que la gravedad atrae a la esfera de vuelta dentro del asiento de la válvula.
Fig. . 1 = boquilla 2 = embudo 3 = esfera de acero 4 = estuche
Dependiendo del ángulo del dispositivo y de la "fuerza del soplido", variaciones tanto en las fluctuaciones de presión como en la presión absoluta ocurren en la boca así como variaciones en la frecuencia de oscilación y en el flujo espiratorio. La tabla muestra la interdependencia entre el ángulo del dispositivo al centro de la tierra y la frecuencia de oscilación resultante.
Flutter
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VRP1: Información clave para la relación entre la posición de la boquilla, fuerza de la respiración y frecuencia de oscilación.
Angulo de la boquilla Presión (cmH2O) Frecuencia de oscilación
+30º 12‐75 15‐32 0º 10‐70 9‐22 ‐30º 8‐60 2‐10 Consiste en una regulación automática de los parámetros de presión y frecuencia de oscilación, que el paciente puede hacer variar cambiando la inclinación del aparato con el fin de obtener el efecto subjetivo óptimo. La bola sufre así mediante la oscilación, un movimiento oscilatorio que envía el aparato broncopulmonar, sobre un fondo de presión ligeramente positivo, impulsos de presión más elevadas. La Válvula Flutter viene a ser una variable de la técnica de soplar a través de un pitillo sobre un recipiente con agua para crear burbujas. Técnica de Ejecución Se coloca al paciente en una posición cómoda, generalmente sentado, se le indica hacer una inspiración lenta y profunda, una apnea de 2‐3 segundos, al final de la cual se le coloca el dispositivo en la boca y se le ordena realizar una espiración fuerte y prolongada a través del flutter, se retira el dispositivo y se procede a la aplicación de técnicas como la tos y el drenaje autogénico para la expulsión de secreciones. Se recomienda la observación directa del esputo y el reporte de sus características. Indicaciones Se indica en los casos de acumulación de secreciones en los que el paciente es capaz de colaborar y en las que se sospecha una inestabilidad de la pared bronquial y un colapso espiratorio. Esta dirigida a niños mayores y adultos que no tienen la capacidad de adoptar distintas posiciones o cuyos movimientos están limitados por el dolor. Se ha descrito su empleo en:
• Fibrosis Quística (FQ) • Bronquiectasias • Síndrome de Cilia Inmóvile • Postoperatorio de cirugía abdominal y cirugía abdominal alta
Si se combina esta técnica con el drenaje podrían obtenerse mejores resultados. Contraindicaciones Está contraindicada en presencia de hemoptisis, neumotórax o cualquier patología cardiovascular asociada además del enfisema. Frecuencia de utilización La frecuencia varía según el caso, se recomienda realizar la secuencia en 3 series, de 5 a 10 repeticiones cada una, de 3 a 4 veces al día. Complicaciones Su uso incontrolado puede producir hipocapnia sintomática.
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Evidencia ‐ App E. M y col., señalan que el flutter era útil como técnica de clearance mucociliar en pacientes con FQ, pero que al compararlo con otras técnicas, se encontraron efectos similares en cuanto a la cantidad de esputo y función pulmonar, aunque se halló una menor viscoelasticidad de las secreciones bronquiales.
‐ Otro estudio realizado en pacientes con Fibrosis Quística mayores de 6 años, concluyó que el ciclo activo de técnicas respiratorias produce a largo plazo mejores resultados funcionales que el flutter o el drenaje postural con percusión y vibración. Otros ensayos, en este mismo tipo de pacientes, han sugerido la inferioridad del flutter respecto al ciclo activo de técnicas respiratorias o la presión positiva espiratoria con mascarilla3.
‐ Existen pocos datos sobre los nuevos aparatos de vibraciones aplicadas desde la boca a la vía aérea (FlutterR), pero se sabe que el uso no controlado puede producir hipocapnias sintomáticas.
‐ El Flutter y el ETGOL producen más cantidad de esputos que el drenaje postural en pacientes con bronquitis crónica reagudizados determinados tras una hora de finalizar la sesión de fisioterapia.
SISTEMA PEP OSCILANTE BUCAL: RC‐CORNET Fundamento Dispositivo terapéutico de las vías aéreas que entrega simultáneamente Presión Espiratoria Positiva (PEP) y oscilaciones de flujo de aire a los pulmones. Esta combinación de presión y variación de flujo de aire mejora la eliminación de la mucosidad y la estabilización de la vía aérea. El RC‐Cornet® representa un desarrollo adicional del principio oscilante del PEP, en el cual la presión y las fluctuaciones de flujo son generadas usando un principio físico diferente y el cual ofrece varias ventajas comparado con el VRP1 Desitin. El aparato consiste en una boquilla con una marca central, un tubo de válvula aplastado, un caño y un "silenciador". Una curva en el caño causa que el tubo de válvula se curve a un punto específico. Cuando el paciente sopla dentro del RC Cornet, aumenta la presión en el tubo‐válvula que esta doblado por la curva del cuerpo del RC Cornet. Cuando la presión alcanza su pico, el pliegue del tubo‐válvula se abre y se catapulta contra la pared, liberando la presión. Este proceso se repite, generando un efecto de oscilación a una presión y valor de flujo constante durante toda la fase exhalatoria. Al sacar y rotar la boquilla, el rango de presión puede variar entre 10 y casi 50 cmH2O, el rango de frecuencia entre 9 y aproximadamente 50 Hz y la cantidad de flujo hasta de aproximadamente 0.7 l/s. Efectos
‐ Facilita la ‐ eliminación de mucosidades ‐ Abre vías aéreas colaterales ‐ Favoreced mecanismo tusígeno ‐ Reduce el trabajo respiratorio
‐ Mejora el intercambio gaseoso ‐ Aumenta la capacidad vital ‐ Disminuye la resistencia de las vías aéreas
El aumento de presión dilata los bronquios produciendo eliminación de mucosidad de las paredes bronquiales. Los bronquios obstruidos por la mucosidad, vuelven a abrirse. Al reducirse la resistencia de la vía aérea y el trabajo de respiración, la capacidad vital aumenta. La vibración simultánea del tórax causa desprendimiento y licuefacción de la mucosidad, que luego puede expectorarse sin la necesidad de un esfuerzo excesivo. Al soplar en el tubo de válvula, se producen dos efectos: a. El flujo de aire es obstruido en la curva en el tubo de válvula hasta que se alcanza una presión crítica, lo
que causa que el tubo curvado se enderece. b. Cuando el tubo se endereza el aire escapa, al mismo tiempo el extremo del tubo se vuelve hacia fuera,
causando que se curve y creando presión nuevamente, y el extremo del tubo regresa a la posición inicial después de remover el aire. En este camino, una acción de flutter ocurre con fluctuaciones definidas en presión y flujo.
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Indicaciones El RC‐Cornet puede ser beneficioso para pacientes con mucosidades que producen enfermedades que requieren asistencia para despejar las vías aéreas. Algunas de esas enfermedades pueden ser:
• Bronquiectasia • Fibrosis Quística • Bronquitis deformante • Asma • Enfisema pulmonar • Desórdenes de la elasticidad pulmonar con formación simultánea de mucosidad, como en las
enfermedades que cursen con inestabilidad de las paredes bronquiales o membranas traqueales • Terapia pre‐quirúrgica en cirugías pulmonares
Diferencias Flutter v/s RC‐Cornet Una ventaja del RC‐Cornet® es que su uso es independiente de la posición y puede ser adaptado individualmente al paciente (puede ser ajustado por el) para obtener la presión y condiciones de flujo más agradables y útiles. La diferencia decisiva entre los dos dispositivos radica su comportamiento en de las curvas características de presión y flujo durante la exhalación. En el caso del VRP1 Desitin, tanto la presión como la cantidad de flujo son reducidas durante la exhalación, mientras que en el caso del RC‐Cornet®, la presión y la cantidad de flujo se mantienen más o menos constantes hasta el final del período espiratorio. SISTEMA PEP OSCILANTE NASAL Efectos El RC‐Cornet N causa por medio de vibraciones en la faringe y en la nariz una normalización de la membrana mucosa que conlleva a una licuefacción de la mucosidad. El tiempo que demora en alcanzar dichos efectos depende de la gravedad y la duración de la aplicación, por ende, debe realizarse en forma regular para producir un efecto. Se han descrito los siguientes efectos:
• Facilita el desprendimiento de mucosidades • Favorece la ventilación de los senos nasales laterales • "Entrena" las membranas mucosas de las vías respiratorias superiores
Contraindicaciones No usar RC‐Cornet N con hemorragia nasal grave. Si tiene una inflamación de los senos nasales laterales o una otitis media, consulte a su médico y use RC‐Cornet en combinación con antibióticos. Frecuencia de aplicación 3 veces al día, 1‐2 minutos en cada orificio nasal TERAPIA PEP VIBRATORIO: ACAPELLA Combina los beneficios de la terapia PEP y de las vibraciones en las vías aéreas para movilizar secreciones bronquiales. Puede usarse casi en cualquier posición, trabaja independiente a la gravedad. Mejora la eliminación de secreciones, es más fácil de tolerar que la CPT (kinesiterapia torácica), requiere menos de la mitad del tiempo utilizado en las sesiones convencionales de CPT y facilita la apertura de las vías aéreas en pacientes con enfermedades pulmonares con secreciones muy adherentes (EPOC, asma, FQ). El ajuste de la frecuencia se regula simplemente girando el dial, graduado con números.
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Características • El paciente puede inhalar a través del dispositivo • Puede usarse con boquilla 22mm Dia. Int. • Dial de resistencia espiratoria. • Mecanismo de vibración patentado
Beneficios
• Versátil para ser usado virtualmente en cualquier paciente • Fácil de usar, permite inhalar y exhalar sin quitar de la boca. • Fácil de limpiar • Permite terapias reproducibles.
Evidencia ‐ Konstan y col. en su estudio de pacientes con FQ, encontraron significativamente más esputo espectorado con terapia vibratoria (PEP) que con la tos voluntaria o percusión. Sin embargo, no encontraron ninguna mejora en la función pulmonar del paciente o bienestar después de la terapia vibratoria PEP.
‐ Bellone y col. compararon los efectos a corto plazo del drenaje postural, terapia vibratoria PEP, y espiración forzada en el decúbito lateral en la saturación de oxígeno, la función pulmonar, y producción de esputo en pacientes con bronquitis crónica exacerbada. La cantidad de esputo fue mayor con terapia vibratoria PEP y espiración forzada que con el drenaje postural, pero no hubo diferencias en la función pulmonar o la saturación de oxígeno.
PEP V/S OPEP ‐ En los estudios donde se han comparado PEP con OPEP en pacientes con Fibrosis Quística, no se han encontrado grandes diferencias en los resultados, con una excepción mínima en el cambio transitorio de los valores de los gases arteriales (con OPEP se obtuvieron cambios mas inmediatos).
‐ Por otra parte, la terapia PEP y OPEP no han demostrado superioridad a otros métodos de permeabilización de las vías aéreas.
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TÉCNICAS VENTILATORIAS TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN RESPIRATORIA Las técnicas de reeducación respiratoria agrupan una serie de técnicas en las que se intercomunican los tres mecanismos que permiten la ventilación: la caja torácica, los músculos respiratorios y el parénquima pulmonar. Estas técnicas se basan en la biomecánica diafragmática y costovertebral para favorecer la flexibilidad del tórax. Fundamento El ejercicio terapéutico debe obedecer a los principios básicos del entrenamiento:
- Sobrecarga, referida al aumento en la carga contra la que el músculo debe trabajar o al incremento en las repeticiones de su acción, lo cual genera aumento en su fuerza y su resistencia
- Especificidad, referida al diseño de ejercicios específicos para un músculo o un grupo de músculos que realicen la misma acción.
- Reversibilidad, referida a la pérdida de efectos si el ejercicio es suspendido. Los músculos del ser humanos presentan una conformación en la que se encuentran todos los tipos de fibras con predominio de algún tipo, dependiendo de las necesidades particulares de cada músculo. Sin embargo, la proporción de fibras puede variar de un individuo a otro incluso puede modificarse en el mismo sujeto en función del entrenamiento o del desuso. En el diafragma la proporción de fibras es equivalente, es decir, se encuentran de manera aproximada 50% fibras tipo I, y 50% tipo II. Las tipo I actúan durante la respiración tranquila y las tipo II durante los grandes esfuerzos ventilatorios. La cantidad de fuerza que desarrolla el diafragma depende del número de unidades motoras que son reclutadas en respuesta a su activación, es decir, la fuerza es dependiente del reclutamiento de fibras. Los requerimientos de entrenamiento del diafragma se orientan al mejoramiento de la capacidad de trabajo y al incremento en la resistencia a la fatiga, los ejercicios respiratorios deben orientarse hacia estrategias en las que estén de manera presente dos fases: Fase I: Ejercicios en la que la repetición del movimiento, más que el incremento de la carga, promueva la modificación de las fibras musculares, puesto que una competa transformación de las fibras tipo II al tipo I, puede ocurrir después de un prolongado entrenamiento. Debe recordarse que la fibras tipo I tienes alta capacidad de trabajo y una resistencia a la fatiga muy alta. Fase II: Ejercicios de la fase I combinados con sobrecarga para optimizar el funcionamiento de las fibras tipo I adquiridas en la fase I. Objetivos terapéuticos La reeducación respiratoria tiene como objetivo recuperar el patrón fisiológico en el que la normalización del volumen corriente, la reeducación de la frecuencia respiratoria y la conservación de una relación inspiración:espiración adecuada, obran como elementos objetivos de comprobación de los resultados. Estos elementos permitirán mejorar la eficacia de la función muscular, revertir hasta donde sea posible las alteraciones de la relación V/Q, mejorar la movilidad y flexibilidad de la caja torácica y mejorar la tolerancia a las actividades de la vida diaria. Se han descrito los siguientes objetivos:
• Aumentar la eficacia respiratoria, mejorando la relación ventilación‐perfusión
• Mejorar la función de los músculos respiratorios
• Incrementar la movilidad de la caja torácica
• Permitir una mejor tolerancia a las actividades de la vida diaria
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• Desensibilizar la disnea
• Aumentar el Volumen Pulmonar
• Aumentar la ventilación alveolar para mantener un intercambio de gases adecuados
• Restituir al diafragma su función normal como principal músculo inspiratorio
• Aumentar la movilidad Toráxico
• Aumentar la Capacidad Inspiratoria
• Mejorar la eficacia de la Tos
• Asistir la permeabilización de la Vía Aérea
• Restablecer un tipo de respiración bien coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo respiratorio.
Según los estudios de Rothman JG (Effects of respiratory exercises on the vital capacity and forced expiratory volume in children with cerebral palsy), los ejercicios respiratorios tienen por objetivo seleccionar el refuerzo de los músculos inspiratorios y espiratorios, amentando así la capacidad vital del grupo experimental en 0.46 litros después del ejercicio (31% CV inicial y medido mediante una espirometría), que fue practicado durante cinco a siete minutos cada día durante un periodo de ocho semanas. El grupo de control no mostró ningún cambio de la capacidad vital.
Técnica de ejecución La reeducación respiratoria se aborda desde el programa educativo, en el cual se concientiza al paciente acerca de las necesidades de modificar las alteraciones ventilatorias surgidas a partir de su enfermedad. Es importante considerar algunas premisas básicas relacionadas con el ejercicio respiratorio antes de aplicarlos:
‐ El ejercicio respiratorio siempre es activo., es decir siempre realizado por el paciente, de lo contrario iría en contra de la dinámica fisiológica de la ventilación.
‐ La musculatura respiratoria y los parámetros de función pulmonar siempre debe ser evaluada, con el objetivo de planear programas y valorar los resultados.
‐ La musculatura estriada puede fatigarse como consecuencia de un programa de ejercicio que excede sus posibilidades de adaptación.
‐ Los músculos débiles son susceptibles de entrenamiento, pero la debilidad severa y la fatiga muscular exigen reposo.
Existen cuatro formas de trabajar la reeducación respiratoria:
1. Ejercicios de Reeducación Diafragmática 2. Respiración a labios fruncidos (RLF) 3. Ventilación dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria 4. Movilizaciones torácicas
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2. RESPIRACIÓN A LABIOS FRUNCIDOS (RLF) Consiste en realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas con los labios fruncidos, es una maniobra utilizada frecuentemente en los programas de rehabilitación respiratoria, con el objetivo de mejorar la eficacia de la respiración y proporcionar un mejor control de la disnea durante la realización de las actividades de la vida diaria (AVD) en pacientes con EPOC. La maniobra de RLF empezó a despertar el interés de los investigadores a partir de la observación clínica de que los enfermos con enfisema realizaban la espiración con los labios semicerrados de forma espontánea e inconsciente, buscando minimizar la disnea. A pesar de que a mediados de la década de 1950 y principios los años 1960 ya estaba descrita y recomendada la utilización de esta técnica, no fue hasta la mitad de la década de 1960 cuando se publicaron los primeros trabajos sobre la RLF con el objetivo de establecer sus beneficios y efectos fisiológicos. Cuarenta años más tarde, los trabajos publicados aún son pocos y hay un conocimiento escaso de las bases de su eficacia. Los estudios se centran, en su gran mayoría, en enfermos EPOC, aunque también existen algunos trabajos que señalan su posible beneficio en algunas enfermedades neuromusculares específicas o incluso en el asma inducida por el ejercicio. Fundamento Mecánicamente el volumen pulmonar al final de la espiración representa el punto de equilibrio entre las fuerzas de retracción elástica pulmonar y de la caja torácica. Una disminución del volumen pulmonar al final de la espiración representa un aumento de la retracción elástica del tórax y una energía potencialmente adicional para la inspiración que puede ocurrir pasivamente a través de la energía potencial de la caja torácica al final de la espiración. El mecanismo de acción de la RLF es desplazar el punto de isopresión hacia la parte proximal del árbol bronquial (menos colapsable), evitando así, el colapso precoz de la vía aérea. La RLF se acompaña de un tipo de patrón respiratorio que produce una ventilación más fisiológica y eficiente. La resistencia espiratoria aplicada por los labios determina un importante cambio en las variables temporales del patrón ventilatorio y en el reclutamiento de los músculos accesorios de la caja torácica y un aumento de la actividad de los músculos abdominales durante todo el ciclo respiratorio, a la vez que una reducción del reclutamiento muscular diafragmático. En consecuencia, se observan un aumento del volumen corriente, un mejor intercambio gaseoso y una disminución en el consumo de oxígeno. Sin embargo, no existen evidencias del impacto de la RLF sobre la disnea. Todos estos cambios conducen a los pacientes a una respiración más eficiente, con un menor gasto de oxígeno
y, en consecuencia, a una disminución de la propensión del diafragma a desarrollar fatiga durante períodos de crisis o esfuerzo físico. Técnica de ejecución Pedir al paciente que tome aire y que espire dejando salir el aire con los labios juntos, como soplando por una bombilla. Efectos La utilización de esta técnica se ha asociado a:
‐ Disminución de la disnea. Se explica mediante la reducción en la variación de los flujos espiratorios, lo que ocasiona una disminución del efecto Bernoulli creado por el flujo de aire, con lo cual disminuye la tendencia al colapso de las vías aéreas.
‐ Aumento de la ventilación ‐ Disminución del consumo de oxígeno ‐ Aumento del volumen corriente ‐ Mejora intercambio gaseoso ‐ Reclutamiento de los músculos abdominales durante todo el ciclo respiratorio ‐ Disminución significativa del índice tensión/tiempo del músculo diafragma
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Todos los efectos antes descritos conducirían a un beneficio sobre la función respiratoria en pacientes con patologías respiratorias primarias o secundarias a otras enfermedades. Indicaciones Su uso se ha asociado en pacientes con patología pulmonar crónica y enfermedades neuromusculares, según la bibliografía se describe su empleo en enfermos que padezcan:
‐ EPOC ‐ Distrofia muscular miotónica ‐ Asma
Contraindicaciones Según la bibliografía revisada, no se encontraron contraindicaciones para el empleo de esta técnica. Frecuencia de Utilización Se recomienda que la RLF sea práctica diaria. Debe realizarse durante el ejercicio físico Evidencia ‐ Nerini et al y Bianchi et al. estudiaron los cambios de los volúmenes pulmonares de la caja torácica durante
la RLF en pacientes con EPOC. Los autores observaron que los pacientes mostraban una reducción significativa del volumen pulmonar al final de la espiración, tanto más marcada cuanto más intensa era la obstrucción, definida por el VEF 1. Además, observaron que normalmente estos pacientes realizaban la RLF de forma espontánea. (Eur Respir J 2001; 18 (suppl 33): 489)
‐ Ugalde et al (Arcs Phys Med Rehabit 2000;81:472‐8) y Spahija et al (J Appl Physiol 1996;80: 1772‐84) también encontraron resultados similares en relación con el volumen pulmonar al final de la espiración.
‐ Muller et al evaluaron el efecto de la RLF sobre la Pa O2, Pa CO2 y saturación de oxígeno durante el reposo y el ejercicio en pacientes con EPOC. En reposo, se objetivó un incremento significativo de la presión arterial y saturación de oxígeno, así como una disminución significativa de la Pa CO2, tanto en los pacientes que referían beneficiarse de la RLF como en los que no encontraban beneficio. Durante el ejercicio, no se observaron cambios significativos en los gases arteriales.
‐ Tiep et al evaluaron el efecto en la saturación arterial de oxígeno durante la RLF con un pulsioxímetro de oreja y observaron un incremento significativo de aquella (Chest 1986; 90:218‐21).
‐ Autores como Thoman et al (Am Rev Respir Dis 1966; 93:100‐6), Muller et al, Tiep et al, Roa et al (Am Rev Respir Dis 1991; 143:A77) y otros han descrito la eficacia de la RLF a la hora de modular la respiración a través de una disminución significativa de la frecuencia respiratoria (FR) y el aumento del volumen corriente (Vc) durante el reposo, lo que indicaría que este tipo de respiración ofrece un patrón respiratorio más efectivo que la respiración espontánea en pacientes con EPOC.
‐ Van der Sahans et al, también confirmaron los resultados beneficiosos de la RLF en pacientes con asma, inducida experimentalmente por una válvula de presión espiratoria positiva graduada con 5 cmH2O. Los resultados mostraron un incremento del Vc, tanto cuando no había obstrucción como durante la crisis de broncospasmo inducida con propanolol. Durante el ejercicio apenas hay conocimientos de la eficiencia de la RLF, aunque algunos autores observaron los mismos resultados en relación con el Vc y la FR en situación de reposo en los pacientes con EPOC y en individuos sanos.
‐ Breslin et al en diferentes publicaciones observaron un reclutamiento de los músculos abdominales durante todo el ciclo respiratorio y una disminución significativa del índice tensión/tiempo del músculo diafragma. Además evaluaron la disnea a través de la escala de Borg en pacientes con EPOC, comparando la respiración espontánea con la RLF, y observaron que con ésta no se reducía el grado de disnea, e incluso podría incrementarse significativamente en algunos pacientes, a pesar de que se conseguía un aumento de la ventilación. Spahija y Grassino, que estudiaron a sujetos sanos, y Ugalde et al, en pacientes con distrofia muscular miotónica, llegaron a las mismas conclusiones (Chest1992;1001:75‐8 y Am J Crit Care Med 1996;153:A‐128).
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‐ Ugalde et al, en pacientes con distrofia muscular miotónica y en individuos sanos. Estos últimos autores pudieron además evidenciar que la fatiga y el esfuerzo respiratorio, cuantificados también por la escala de Borg, estaban aumentados con la RLF.
‐ Spahija et al, estudiaron los efectos de la RLF durante ejercicio submáximo en la EPOC. En condiciones basales ninguno de sus pacientes presentaba disnea, pero durante el ejercicio la disnea fue más intensa en los pacientes que realizaban la RLF que en los que no la utilizaban. A partir de estos estudios podemos decir que el efecto de la RLF sobre la disnea todavía no está claro. A pesar de que algunos pacientes se sienten aliviados, los resultados publicados hasta ahora contradicen este hecho.
‐ Jones et al, analizaron el consumo de oxígeno y las implicaciones clínicas de la aplicación de ejercicios respiratorios (entre ellos la RLF) en pacientes con EPOC. En comparación con la respiración espontánea, el consumo de oxígeno estaba reducido significativamente en todos los patrones respiratorios estudiados: ventilación diafragmática, RLF o la combinación de ambos. Esta última demostró producir el consumo de oxígeno más bajo, seguido de la ventilación diafragmática y de la asociación de la RLF con la ventilación diafragmática. A partir de estos resultados los autores plantearon que convendría educar a los pacientes con EPOC para que adoptaran patrones respiratorios con un menor consumo de oxígeno, con el objetivo de minimizar la demanda metabólica de la respiración.
Pese a las discrepancias entre los escasos estudios que hay sobre el efecto de la RLF, consideramos que la inclusión de la técnica de los labios fruncidos en los programas de fisioterapia respiratoria puede ser una estrategia más para conseguir mejorar la eficiencia de la respiración en los pacientes con EPOC, asma y enfermedades neuromusculares con participación respiratoria, como la distrofia muscular miotónica. 3. VENTILACIÓN DIRIGIDA EN REPOSO Y EN LAS AVD Es una técnica más elaborada, con la que se pretenden fundamentalmente tres objetivos: corregir los movimientos paradójicos y asinergias ventilatorias, instaurar una ventilación de tipo abdomino‐diafragmático a gran volumen y a baja frecuencia y adquirir un automatismo ventilatorio en las actividades de la vida diaria. Indicaciones Esta técnica está fundamentalmente indicada en aquellos pacientes que cursan con hiperinsuflación y por ende, aplanamiento diafragmático. Requiere un aprendizaje muy cuidadoso y por tanto se precisa de un período más largo que va de 1 a 3 meses (realizando de 2 a 3 sesiones semanales). Es importante remarcar que no deben utilizarse “pesos” sobre el abdomen para realizar la técnica. Evidencia ‐ La eficacia de esta técnica es controvertida. Hay pocos estudios3 en los que se demuestra que esta técnica
mejora los parámetros de función pulmonar y de los gases arteriales en reposo. Sin embargo, existen varios trabajos que demuestran que produce una disminución significativa de la frecuencia respiratoria con un incremento del volumen corriente. En la mayoría de los trabajos se observa fundamentalmente una mejoría subjetiva, basada en la disminución de la disnea. No se ha demostrado que se consiga ningún cambio en la ventilación regional ni mejoría en las relaciones ventilación‐perfusión; incluso hay estudios que concluyen que la ventilación dirigida sería mecánicamente menos eficaz que la respiración espontánea. Parecería que existen pacientes que podrían beneficiarse de esta técnica y otros que no; sin embargo, no hay parámetros que puedan predecir a qué paciente puede serle beneficiosa la técnica. An Pediatr Contin 2004;2(5):303-6
4. MOVILIZACIONES TORÁCICAS Estas técnicas, basadas en la biomecánica costovertebral, se utilizan para estimular y ventilar selectivamente zonas pulmonares con lo que se logra un trabajo específico sobre el punto exacto que se quiere reeducar. En general, esta técnica se usa en combinación con las anteriores.
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HIPERINFLACIÓN MANUAL (HM) Esta técnica consiste en colocar una mascarilla conectada a un ambú e inflar el pulmón con grandes volúmenes corrientes con equipos manuales. La técnica es generalmente realizada suministrando una inspiración lenta y profunda, se hace una pausa al final de la inspiración y una rápida liberación del volumen con el fin de lograr un alto flujo espiratorio. Objetivos
• Prevenir el colapso pulmonar • Reexpandir los alvéolos colapsados • Mejorar la oxigenación y compliance pulmonar • Aumenta la movilización de secreciones pulmonares hacia la vía aérea central
Es posible que los grandes volúmenes suministrados lleguen más fácilmente a los alvéolos con mayor distensibilidad pero existe la posibilidad de expansión de alvéolos colapsados a través de canales colaterales. Técnica de Ejecución Consiste en insuflar una bocanada de aire en inspiración, manteniendo la misma y luego dejar la vía aérea libre, con posible asistencia de la mano del fisioterapeuta en la región abdominal o torácica. Efectos Se ha comprobado que esta técnica mejora el pico de flujo espiratorio y la oxigenación pero la evidencia sobre la expulsión de secreciones es escasa. Indicaciones
‐ Reexpandir los alveolos colapsados Complicaciones Se sabe que HIM puede generar altas presiones en las vías respiratorias y una sobredistensión normal de alvéolos y también puede causar cambios hemodinámicos importantes (por ejemplo, disminución del gasto cardíaco), en parte como consecuencia de las grandes fluctuaciones de la presión intratorácica. También se ha demostrado que aumenta la PIC y la presión arterial media en pacientes de neurocirugía. La media de los aumentos observados en la PIC y la presión arterial media fueron <5 mmHg. Debe tenerse en mente que esta técnica puede incrementar tanto el atrapamiento. Evidencia A pesar de muchos beneficios teóricos, existen pocos estudios clínicos que apoyen su uso de rutina. ‐ Jones et al encontró que la compliance total estática aumenta en un 16% inmediatamente después de la HIM (de una media de aproximadamente 34 a 40 mL/cm H2O) para los 20 pacientes (15 hombres, 5 mujeres, con una edad media, 48,7 años) que estaban recibiendo ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria. Otros autores, sin embargo, no han informado ningún cambio significativo en la oxigenación o compliance con HIM.
‐ Amato et al utilizó 35‐40 cmH2O de presión positiva en la vía aérea por 40 segundos entre una gama amplia de medidas protectoras pulmonares, observando disminución de la mortalidad en los primeros 28 días en pacientes con Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto. Sin embargo, la maniobra no fue realizada como medida de terapia respiratoria aislada; por lo tanto, no es fácil establecer cuál de los componentes protectores pulmonares fue el eficaz.
‐ El estudio de Ntoumenopoulos et al, en 46 pacientes post‐trauma, con un esquema de fisioterapia de drenaje postural 2 veces por día, HM y succión, no demostró diferencia en la aparición de neumonía nosocomial, diferencias en los parámetros gasimétricos, tiempo de ventilación mecánica, tiempo de hospitalización en la UCI o frecuencia de mortalidad.
No es conocido el efecto de HM en los resultados a largo plazo en pacientes con patología pulmonar.
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TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA El entrenamiento muscular resulta un elemento básico en los programas de rehabilitación respiratoria, dentro de la cual se considera el entrenamiento específico de los músculos respiratorios y el entrenamiento mediante ejercicio físico (tabla).
TÉCNICAS DE FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA El fortalecimiento de la musculatura respiratoria exige una valoración previa de la fuerza generada por los músculos comprometidos en cada una de las fases del ciclo ventilatorio. La manera más objetiva y reproducible de evaluar la función muscular respiratoria se consigue a través de la presión inspiratoria máxima (PIMax) y la presión espiratoria máxima (PEMax), las cuales se pueden cuantificar mediante la conexión del paciente a una pieza bucal conectada a un manómetro aneroide. Las presiones máximas generadas por los músculos respiratorios están comúnmente disminuidas en patologías pulmonares crónicas, enfermedades neuromusculares y en alteraciones de la caja torácica. La importancia de la debilidad muscular respiratoria y periférica contribuye a la limitación al ejercicio que estos pacientes presentan. Tipo de entrenamiento Una vez obtenidos los resultados de la evaluación, teniendo en cuenta los principios básicos del entrenamiento muscular. Debe tenerse siempre presente que no hay entrenamiento si no hay sobrecarga, por ello, la naturaleza del resultado dependerá del tipo de carga utilizada. Los músculos respiratorios pueden entrenarse a fuerza, a resistencia o a ambas. El régimen para un entrenamiento a fuerza consistiría en inspiraciones y espiraciones máximas frente a una vía aérea ocluida, y prácticamente no ha sido explorado en la literatura. Un entrenamiento utilizando resistencias, pero con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, entrena también fundamentalmente la fuerza. Para el entrenamiento a resistencia, se han utilizado dos técnicas: la primera de ellas a volumen, mediante hiperventilación isocápnica; la segunda frente a resistencias, haciendo respirar al paciente a través de orificios de distinto calibre (Pflex), o haciéndolo a través de dispositivos pequeños y manuales, pero que exigen un umbral de presión predeterminado para su uso (threshold).
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En esta fase se utilizarán diversas técnicas de ejercicios respiratorios específicos, los que permitirán recuperar la fuerza muscular y/o mejorar la resistencia al trabajo (Tabla).
Objetivo del Ejercicio Características de Ejecución
Ejercicios específicos para la musculatura inspiratoria
Ejercicios específicos para la musculatura espiratoria
Recuperación y mejoramiento de la fuerza
* Altas cargas * Pocas repeticiones
* Ejercicios diafragmáticos contra carga
Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración
Mejoramiento de la resistencia
* Bajas cargas * Muchas repeticiones
* Hiperpnea voluntaria isocápnica* Inspiración a través de la vía aérea parcialmente ocluida (Pflex)
Ejercicios de resistencia espiratoria
Mejoramiento de la fuerza y la resistencia
* Cargas variables * Muchas repeticiones
* Ejercicios inspiratorios contra resistores de umbral * Ejercicios de imposición de resistencia inspiratoria progresiva
Repeticiones múltiples de los ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración
1. Técnicas para la recuperación y mantenimiento de la fuerza muscular respiratoria a. Entrenamiento de la musculatura inspiratoria
• Ejercicios diafragmáticos contra resistencia Ver fase II de ejercicios de reeducación diafragmática. b. Entrenamiento de la musculatura espiratoria
• Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiración La fase espiratoria no requiere de la intervención muscular en condiciones fisiológicas. Sin embargo, en otras situaciones es indispensable su acción. Durante la rehabilitación pulmonar, debe proveerse entrenamiento muscular a los accesorios de la espiración con el objeto de suplir varias necesidades: la necesidad de optimizar el principal mecanismo de generación de fuerza durante la tos, la necesidad de suplir el retroceso elástico del pulmón cuando éste se encuentra notablemente disminuido (enfisema pulmonar), la necesidad de vaciar el pulmón en un tiempo adecuado (en casos de obstrucción bronquial), y la necesidad de movilizar grandes volúmenes durante la espiración (ejercicio intenso). Estos ejercicios se realizan de manera conjunta para mejorar la función, no obstante, pueden ejecutarse ejercicios específicos para el recto anterior, los oblicuos y el transverso del abdomen. Técnica de ejecución El 1er ejercicio se relaciona con la reeducación diafragmática. Durante la inspiración en decúbito supino con las rodillas flexionadas, el abdomen se eleva mientras simultáneamente se comprime la pared posterior de la cavidad contra el plano de apoyo, lo que exige contracción isométrica del grupo abdominal. Paradójicamente es más sencillo ejecutar esta acción en fase inspiratoria que en fase espiratoria. El 2do ejercicio se realiza en decúbito supino con las piernas y los brazos extendidos. Se efectúa la inspiración utilizando patrón diafragmático. Durante la espiración, el tronco se flexiona anteriormente para involucrar los músculos abdominales superiores. Estos actúan durante el inicio del movimiento. Si se progresa hacia sedente, es debido a la acción de los flexores de cadera. Por lo tanto, si el movimiento se consigue fijando los pies, el movimiento será resultado de la acción de los flexores de cadera, y en este caso, la maniobra no tiene utilidad como ejercicio respiratorio. El 3er ejercicio es para los abdominales inferiores. Comienza en supino, en la espiración se elevan las piernas del plano de apoyo con las rodillas en extensión. Es este movimiento actúan los flexores de cadera. No obstante, los abdominales basculan posteriormente la pelvis y la mantienen en retroversión durante el movimiento. Si los abdominales son débiles, la pelvis bascula anteriormente y la espalda se levanta del plano de apoyo. Es indispensable que la espalda permanezca apoyada en el plano.
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2. Técnicas para el mejoramiento de la resistencia muscular respiratoria
a. Ejercicios de imposición de resistencia inspiratoria progresiva • Hiperpnea voluntaria isocápnica
Corresponde a una serie de ejercicios en los que el paciente realiza inspiraciones profundas (hiperpnea) durante periodos prolongados dos veces al día. Mediante esta técnica se pretende mantener los niveles de CO2 dentro de un rango predeterminado. Se requiere un capnómetro rápido de infrarrojos, una válvula unidireccional que permita separar el gas espirado y una boquilla de conexión al paciente. Este patrón es similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en condiciones isocápnicas durante 15 min. Técnica de Ejecución Con la nariz pinzada, el paciente efectúa inspiraciones profundas a través de la boquilla y simultáneamente observa la pantalla del capnómetro para controlar la presión de CO2 al final de la espiración. Previamente el fisioterapeuta le ha informado acerca de los límites superior e inferior que debe mantener durante el ejercicio. Evidencia Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido para esta modalidad de entrenamiento los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción, han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios6.
• Inspiración a través de la vía aérea parcialmente ocluida: Pflex El Pflex es un instrumento de plástico que se compone de una boquilla, un clip de nariz, y una perilla rotatoria que gradúa la resistencia. (Cristancho, 2000) Fundamento El Pflex se basa en el principio de resistencia al ingreso de aire en los pulmones, según el cual los músculos inspiratorios para hacer una inspiración deben realizar una mayor fuerza para vencer las resistencias propias del sistema respiratorio y la impuesta por el equipo. Esta resistencia es controlada por 6 orificios de configuración fija, siguiendo un orden ascendente ( el 1 corresponde a la menor resistencia y el 6 a la máxima).
La mejoría en la resistencia muscular puede conseguirse con ejercicios en los que el paciente inspire a través de un dispositivo que ocluye parcialmente la vía aérea, puesto que el esfuerzo que deberá realizar es inversamente proporcional al tamaño del orificio por el cual se realice la inspiración. Un pequeño y sencillo instrumento (Pflex) en el que se puede modificar el orificio por el cual se inspira aire ambiental es utilizado para la ejecución del ejercicio.
Indicaciones Mejoramiento de la fuerza y resistencia muscular inspiratoria, en pacientes con:
- EPOC - Enfermedades neuromusculares - Enfermedades que cursen con alteraciones de la caja torácica: Cifoescoliosis severas.
Limitaciones Una limitación para la realización del entrenamiento muscular con el Pflex se presenta cuando el paciente adopta un patrón respiratorio en el que la inspiración profunda se realiza muy lentamente para vencer con mayor facilidad la resistencia inspiratoria, lo cual impide que el nivel de carga sea suficiente para inducir un efecto de entrenamiento. Por esta razón, la ejecución de ejercicios con imposición de resistencia inspiratoria progresiva es más aconsejable puesto que en estos se combinan eficazmente el entrenamiento de la fuerza
Partes del Pflex. 1. Boquilla. 2. Perilla rotatoria que gradúa resistencia
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(con inspiraciones profundas, rápidas y sostenidas) con las repeticiones que mejoran la resistencia. Se utiliza un dispositivo que consta de un inspirómetro incentivo, válvulas precalibradas con diferentes niveles de presión: una pieza en T conectada por una vía al incentivo, por otra a la válvula de presión y por la otra a un manómetro aneroide que permite medir la presión inspiratoria utilizada, elemento que obra además como mecanismo de regulación.
Dosificación Tanto para Thereshould y Pflex las sesiones y duración suelen oscilar de 1 a 2, de unos 15 min.por sesión, 5 días/semana y durante 4 a 8 semanas según los autores. La intensidad de la carga elegida solía ser de un 30% de su máximo. En algún caso el porcentaje de intensidad de la carga se va elevando progresivamente a lo largo del programa.
Evidencia Aunque la inclusión de estas técnicas es relativamente frecuente en los programas de rehabilitación, su utilidad está aún en discusión. Se han descrito mejoría de síntomas, de resistencia y de fuerza muscular, pero en revisiones amplias mediante metaanálisis los efectos parecían escasos. Desde entonces, y más con los dispositivos de presión umbral, se han descrito mejorías de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida, aunque de nuevo otros trabajos obtienen resultados contrapuestos con los mismos dispositivos, incluso empleando cargas más altas. b. Ejercicios de imposición de resistencia muscular espiratoria
• Ejercicios contra resistencia espiratoria En estos ejercicios el paciente espira contra un resistor umbral cuya resistencia se ajusta según la progresión del ejercicio. El flujo espiratorio se mantiene si el paciente genera y mantiene una presión espiratoria superior a la proporcionada por el dispositivo.
3. Técnicas para el mejoramiento de la fuerza y la resistencia muscular respiratoria Ejercicios inspiratorios contra resistores umbral
• Válvula Thereshold En este tipo de ejercicios se requiere apoyo instrumental para trabajar de manera específica la fase inspiratoria realizando inspiraciones profundas contra un resistor de presión ubicado en la línea inspiratoria del dispositivo. Fundamento El dispositivo Thereshold proporciona una carga de presión inspiratoria específica y constante, independiente del patrón respiratorio y la velocidad del ciclo ventilatorio. Está constituido por un cilindro de plástico transparente con un resorte en su interior, que permite la apertura de una válvula de acuerdo a una escala graduada de ‐7 a ‐40 cm H2O (Figura). Esta válvula de resorte impone la carga de trabajo durante la inspiración. La válvula bloquea el flujo de aire hasta que se produce una suficiente presión de “umbral” para superar la fuerza del resorte. Mientras se mantiene la presión umbral, el aire atraviesa el dispositivo. La presión del umbral se puede modificar fácilmente a diversas intensidades dependientes de la progresión del ejercicio. El dispositivo está diseñado para que no haya flujo significativo por debajo del valor umbral; una vez superado éste y abierta la válvula, la resistencia lineal al incremento de flujo debe ser inapreciable.
.Threshould. Entrenador de musculatura inspiratoria y espiratoria, modelo IMT e PEP.
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Técnica de ejecución En un extremo se coloca la boca del paciente para generar presiones negativas, ingresando el aire por el otro extremo. Con una pinza nasal se obstruye la nariz para evitar fugas o error de la técnica. Se entrena con cargas que son independientes del flujo, requiriendo generar cierta presión negativa antes del pasaje del flujo. Efectos El entrenador inspiratorio de umbral ayuda a incrementar la resistencia y la fuerza muscular de los músculos inspiratorios Indicaciones Está indicado para entrenar la musculatura inspiratoria y espiratoria siempre y cuando el paciente presente un adecuado nivel de conciencia (Glasgow 15), debe ser capaz de entender y ejecutar la técnica adecuadamente. Contraindicaciones Según la bibliografía revisada, no se han descrito contraindicaciones. Evidencia ‐ La fatigabilidad y la disnea son los síntomas predominantes que limitan la capacidad funcional de los
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC). En el pasado estos síntomas se atribuyeron exclusivamente a las alteraciones hemodinámicas secundarias a la falla cardíaca, pero en la actualidad se reconocen mecanismos periféricos en su génesis. Entre estos mecanismos se ha descrito alteraciones intrínsecas de los músculos esqueléticos, los que presentan disminución de su potencia y resistencia a la fatiga, asociado a cambios estructurales y metabólicos.
‐ Bravo y col., en su trabajo sobre “Entrenamiento selectivo de los músculos respiratorios en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica” estudiaron 20 pacientes, 16 hombres y 4 mujeres, cuya edad promedio era 58 años. La etiología de la Insuficiencia Cardiaca Crónica era isquémica en 14 e idiopática en 6. Ninguno tenía enfermedades concomitantes ni angina o arritmias que limitaran su rendimiento físico. El entrenamiento muscular inspiratorio se realizó en base a respiración contra carga utilizando una válvula umbral de entrenamiento, que asegura el mantenimiento de la carga cualquiera sea el patrón respiratorio empleado. Once pacientes utilizaron una carga de 30% de la Pimax y los otros 9 la carga mínima de la válvula umbral, que equivale a 10% de la Pimax. El entrenamiento se realizó en el domicilio del enfermo, instruyendo a los pacientes para realizar dos sesiones diarias de 15 min cada una, durante 6 días a la semana, por 6 semanas. Los resultados mostraron una mejoría significativa en cuanto a la disnea en ambos grupos el índice de transición de Mahler fue +2,7±1,8 puntos en los entrenados con una carga de 30%, y de +2,8±1,8 puntos en los entrenados con una carga de 10% de la Pimax. Por otro lado El VO2max mejoró significativamente con ambos protocolos de EMI. En los entrenados con carga de 30% de la Pimax el VO2max subió desde 19±3 a 21,6±5 ml/Kg/min, p<0,05, y en los entrenados con carga de 10% de la Pimax subió desde 16±5 a 18,6±7 ml/Kg/min, p<0,05. La distancia recorrida en 6 min, en cambio, mejoró significativamente sólo entre los pacientes entrenados con carga de 30% de la Pimax. Por lo siguiente se puede concluir que los pacientes después de un entrenamiento muscular selectivo pueden: reasumir alguna actividad que habían abandonado por disnea; y realizar esfuerzos mayores y más rápidos sin disnea. (Revista Médica de Chile, 2001. vol.129 n.2)
‐ No están bien establecidos los beneficios del entrenamiento de fuerza de los músculos inspiratorios. Existen
evidencias en pacientes con EPOC que plantean que con el entrenamiento disminuye la disnea y aumenta la resistencia de los músculos respiratorios (Evidencia B).
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INSPIRÓMETRO INCENTIVO A pesar de que su nombre lo identifica como un aparato utilizable sólo en la fase inspiratoria, tiene utilidad en la fase espiratoria debido a que se promueve y se requiere una acción eficaz de la elasticidad pulmonar durante los intervalos en su ejecución previos a la próxima inspiración. Consiste en estimular al paciente para que realice una inspiración máxima sostenida para el cual se requiere la utilización de los músculos inspiratorios y la participación activa del paciente. Debe realizarse una inspiración lenta y profunda para prevenir o tratar el síndrome restrictivo, que se presenta bajo la forma más frecuente de complicaciones respiratorias, especialmente después de una cirugía torácica o abdominal.
El más conocido posee tres columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, conectado a un corrugado de 20 centímetros de longitud aproximadamente al que se le une una boquilla de plástico. La bolita sube según el flujo inspiratorio del paciente, es decir, es flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vacío en la primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por lo que el vacío se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera esfera subirá a un flujo inspiratorio de 600cc/ seg., la segunda a un flujo de 900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg.
Otros dispositivos permiten medir solo el volumen inspiratorio manteniendo un flujo constante (no flujodependientes), esto se logra con un indicador de flujo que el paciente debe mantener en el centro a medida que inspira, lo que va a permitir que el émbolo dentro de la columna ascienda según el volumen inspirado, estos modelos permiten marcar el volumen inspirado que el paciente fue capaz de alcanzar y sirve de referencia y reto para futuros intentos. También existen en otros países dispositivos electrónicos que estimulan al paciente a inspirar más profundamente con luces o columnas de luces de diferentes colores y mide el flujo inspiratorio, por lo general no es un dispositivo personal debido a su costo, por lo que deben tomarse medidas estrictas de higiene para prevenir infecciones de paciente a paciente. Fundamento Se basa en un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener la inspiración del mayor volumen de aire posible. Los objetivos de este procedimiento son:
• Aumentar presión transpulmonar y volúmenes inspiratorios. • Promover y optimizar el funcionamiento de la musculatura inspiratoria. • Restablecer o simular el patrón normal de hiperinflación pulmonar (suspiros y bostezos). • Realizar, supervisar y evaluar inspiraciones profundas (inspirometría), y ofrecer metas o retos que el
paciente debe tratar de superar (incentivo) Si es correctamente ejecutado, el inspirómetro incentivo combina los efectos benéficos de suspiros y bostezos, los cuales obran como mecanismos de defensa contra el colapso alveolar pudiendo prevenirse de esta forma, la atelectasia. (F. Christensen, R.H. Jensen, N.K. Schønemann, K.D. Petersen) El suspiro es una inspiración lenta y profunda seguida de una espiración con las mismas características. La insuflación máxima permite abrir alvéolos parcial o totalmente colapsados y vencer transitoriamente la constricción bronquial debido a las grandes fuerzas de tracción radial ejercidas sobre los bronquios. El bostezo es una inspiración profunda realizada por la boca, seguida de un breve período de mantenimiento de altas presiones antes de que se produzca la espiración. Durante su ejecución, el incremento en la presión subatmosférica facilita la apertura de alvéolos sub‐ventilados o colapsados debido al mantenimiento de una
Incentivadores volumen - dependientes
Incentivador flujo ‐ dependiente
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alta presión transmural y por la mejoría de la distribución del gas inspirado generado por la ventilación desde unidades pulmonares adyacentes bien ventiladas. Otra explicación fisiológica de los efectos terapéuticos del inspirómetro incentivo se refiere al concepto de ventilación colateral, fenómeno mediante el cual la ventilación de unidades dístales a la obstrucción del conducto puede mantenerse gracias a las comunicaciones existentes entre diversas estructuras pulmonares. Los poros de Kohn (enlaces interalveolares), los canales de Lamben (comunicaciones bronquioalveolares) y los canales de Martín (comunicaciones interbronquiolares), obran como estructuras de protección contra la atelectasia de zonas comprometidas por la obstrucción bronquial. Un incentivador no debe ni puede compararse con las técnicas de espiración contra resistencia, ya que son completamente diferentes en cuanto a técnica, indicaciones, contraindicaciones, objetivos e incluso los grupos musculares involucrados. Técnica de Ejecución Existen diferentes incentivadores en el mercado, todos ellos con una forma de utilización idéntica. El dispositivo está compuesto por una boquilla unida a un corrugado comunicado por su otro extremo a una columna de presión, la que contiene un volumen de gas “X” determinado por la altura en que esté colocado el “tubo ambiente”. Se le pide al paciente que inspire profundamente, lo que promueve el paso del volumen “X” hacia las vías aéreas y simultáneamente se produce el ascenso del estímulo para taponar el extremo inferior del tubo de ambiente debido a que en la columna de presión se generan condiciones subatmosféricas. El uso correcto de los dispositivos incentivadores depende directamente de las instrucciones dadas al paciente, por lo que debe hacerse clara y lentamente, todas las veces que sean necesarias. Se debe evaluar los signos vitales (presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, t°, auscultación pulmonar y a saturación de O2). Se le explica al paciente la importancia de lo que va a hacer y los objetivos que se desean alcanzar con el empleo de la técnica. Se le entrega el dispositivo y se le dice que haga una espiración larga y lenta hasta que no pueda seguir botando aire. Se le pide al paciente que coloque la boquilla en sus labios debiendo realizar un cierre hermético y que haga una inspiración profunda y lenta, y que trate de mantener las esferas arriba el mayor tiempo posible, puesto que de esta forma se consiguen los efectos terapéuticos, en contra de lo que comúnmente se hace (subir y bajar rápidamente las pelotitas). Una vez terminado el ejercicio, se retira la boquilla y se deja descansar unos 3 minutos al paciente antes de repetirlo para evitar la hiperventilación. Si nos referimos al dispositivo de volumen el procedimiento es igual solo que al inspirar se le pide al paciente que mantenga el indicador de flujo en el medio durante toda la inspiración, de esta manera el flujo inspiratorio se mantiene constante y la columna subirá solo dependiendo del volumen inspirado. La frecuencia con la que se aplica el tratamiento es variable según el caso, pero se recomiendan de 5 a 10 repeticiones, por tres series, cada hora, es decir, un total de 15 a 30 repeticiones cada hora. Estimular al paciente a toser después de las sesiones puede resultar beneficioso, tanto para la ventilación como para la higiene bronquial. Se debe instruir al paciente para que realice los ejercicios con incentivo. La inspiración profunda y rápida a través de la boquilla de éste, debe superar la fuerza de gravedad que mantiene el estímulo en la parte inferior de la columna de presión. Es indispensable entonces que la presión inspiratoria generada supere la presión impuesta por la válvula precalibrada puesto que ella está conectada al incentivo y expuesta al medio. Habitualmente se recomienda que la posición que debe tener el paciente al realizar ejercicios con un incentivador es semisentado, sin embargo, pueden incluirse las posiciones del drenaje postural y favorecer la ventilación en áreas pulmonares específicas de manera que, por ejemplo, si queremos trabajar específicamente atelectasias laminares por hipoventilación a nivel basal posterior se puede posicionar al paciente en decúbito prono o en trendelemburg y de esta forma dirigir una gran parte del aire inspirado hacia la zona afectada, las posiciones decúbito laterales pueden emplearse para favorecer al pulmón no dependiente.
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La presencia del terapeuta respiratorio es necesaria las primeras sesiones con el fin de evaluar y perfeccionar la técnica, luego solo bastará una o dos visitas para evaluar y supervisar la evolución del paciente. Efectos Los efectos del inspirómetro incentivo como dispositivo útil en la prevención o resolución de atelectasias, se fundamentan en:
• Una inspiración máxima sostenida que favorece la apertura de unidades subventiladas. • Una facilitación del paso de gas desde unidades bien ventiladas a unidades subventiladas, por efecto
de péndulo conseguido al final de la inspiración y potenciado por la apneusis. • Una facilitación de la ventilación colateral durante toda la inspiración. • Una posibilidad de remover tapones obstructivos durante la fase espiratoria con el gas expulsado
desde la unidad subventilada. Se han descrito los siguientes efectos:
• Aumento en la presión transpulmonar • Aumento de los volúmenes pulmonares • Mejoría en la distribución de gases inspirados • Reeducación de los músculos inspiratorios • Fortalecimiento de los músculos inspiratorios, si se adapta un resistor al dispositivo • Favorece el retorno venoso
Indicaciones
• Condiciones que predisponen a la aparición de atelectasias (reposo prolongado, cirugía torácica o abdominal)
• Cirugía en pacientes con EPOC • Atelectasias • Disfunción diafragmática de cualquier origen • Compromiso broncopulmonar crónico obstructivo • Enfermedades neuromusculares que involucren a los músculos respiratorios • Presencia de patrones restrictivos asociados con disfunción diafragmática • Formar parte de protocolos de rehabilitación pulmonar
Contraindicaciones Constancho describe las siguientes contraindicaciones para el empleo del incentivador:
• Tórax inestable • Hemoptisis • Alcalosis respiratoria • Neumotórax no tratado • Broncoespasmo de moderado a severo • Pacientes que no pueden ser instruidos en el uso correcto de los dispositivos • Pacientes que no colaboren o no sean capaces de entender las instrucciones • Pacientes que posean una capacidad vital menor a 10ml/Kg o una capacidad • inspiratoria menor a 1/3 del valor predictivo • Pacientes que presenten signos de fatiga de músculos respiratorios • Pacientes hemodinámicamente inestables (Infarto agudo al miocardio)
Frecuencia de utilización No existe una frecuencia protocolizada para su ejecución. Sin embargo, la realización de diez inspiraciones cada hora durante el día genera resultados adecuados (Respiratory care 2007 (52) 9). Por lo general, se realiza en decúbito supino o semifowler. El decúbito lateral favorece la insuflación del pulmón supralateral, por lo cual puede adoptarse esta posición colocando el pulmón supraatelectásico en posición no dependiente.
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Limitaciones Esta maniobra puede estar limitada por:
• Falta de comprensión o colaboración del paciente • Dolor • Sedación • En pacientes traqueostomizados puede limitarse su uso si no se adapta un dispositivo de conexión
entre el incentivo y la cánula • No debe usarse como único método de manejo de las atelectasias • Fatiga muscular • Hipoxemia. Si se requiere desconectar al paciente del sistema de oxigenoterapia. Esta limitación
puede superarse colocando una cánula nasal durante su ejecución Complicaciones El siguiente listado ha sido descrito como posibles complicaciones las que se producirían eventualmente si se realiza una mala técnica o un cuidado inadecuado de los dispositivos, estos incluyen:
• Hiperventilación • Neumotórax por ruptura de bulas enfisematosas preexistentes • Aumento del dolor por inadecuado manejo del mismo. • Hipoxemia secundaria a la interrupción de oxigenoterapia durante las sesiones. • Aumento de broncoespasmo. • Fatiga. • Infección por manejo inadecuado de los dispositivos.
Criterios a considerar para la descontinuación del empleo de Incentivador
• Ausencia de Atelectasias y de factores predisponentes • Frecuencia respiratoria y cardíaca normal. • Ausencia de fiebre. • Normalización de ruidos respiratorios previamente ausentes, disminuidos o patológicos. • Presión parcial de O2 arterial normal. • Incremento de la Capacidad Vital y del Peak Flow. • Retorno de los volúmenes pulmonares a valores previos a cirugía. (Excepto los casos de reducción
pulmonar) • Radiografía de tórax normal. • En casos postoperatorios de cirugía cardiovascular o abdominal alta, si no hay complicaciones,
después del quinto día. Evidencia El uso de incentivadores no debe ser subestimado, pues ha resultado muy útil en la prevención de complicaciones respiratorias. La aparición de Atelectasias, por ejemplo, puede significar un aumento en el tiempo de estadía hospitalaria, lo que trae consigo el aumento de los costos y la necesidad de antibióticos y otros procedimientos, hasta en el peor de los casos puede significar el desarrollo de complicaciones graves y la muerte (Evidencia C). Es recomendable el entrenamiento preoperatorio en el uso del dispositivo, ya que se cuenta con una mejor disposición del paciente a las instrucciones y recomendaciones, también permite hacer una evaluación previa de su capacidad respiratoria, y es un momento adecuado para tranquilizar y aclarar las dudas posibles que puedan tener tanto el paciente como sus familiares con respecto a la intervención y a los procedimientos a los cuales será sometido (Evidencia B). Bellet PS y cols señala que el Inspirómetro incentivo debería ser superior al estimulo de la tos y a la percusión como método de incrementar la limpieza de moco y tratar la retención de esputo, pero a pesar de muchos estudios, no ha podido demostrarse la superioridad de esta técnica frente a las anteriores. (New England Journal Med, 333: 699-703, 1995)
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Es importante como futuros profesionales poder desarrollar la capacidad de plantearnos los objetivos de tratamientos en cada uno de los pacientes que nos enfrentamos, teniendo en cuenta desde la patología del paciente, los hallazgos semiológicos, sus características hemodinámicas, tipo de ventilación etc. y así formarnos una idea de las reales necesidades del paciente. Existe un sin número de técnicas kinésicas respiratorias que obedecen a distintos objetivos terapéuticos. Estos se resumen en: Permeabilizar la vía aérea, acelerar el transporte mucociliar, favorecer el mecanismo de la tos, maximizar oxigenación, reclutar y estabilizar área alveolar colapsada, fortalecer musculatura respiratoria, disminuir trabajo respiratorio, aumentar volúmenes pulmonares, etc. Cabe mencionar que una misma técnica puede emplearse para cumplir con dos o más objetivos terapéuticos distintos, por otro lado, en una sesión de kinesiterapia respiratoria se realizan varias técnicas combinadas, razón por la que resulta difícil valorar la eficacia de una técnica sobre otra frente a un grupo de pacientes con una misma patología. Los estudios muestran que ninguna técnica es superior a otra, debido a la diversidad de los pacientes, por lo tanto cada cuadro clínico es distinto pues para una misma patología pueden existir múltiples variables diferentes: por ello, las herramientas deben seleccionarse y modificarse en función de la evaluación kinésica. Tras la revisión de distintos estudios se concluye que no hay nada específico que demuestre que no sea eficaz la aplicación de una terapia multimodal, por el contrario la evidencia avala esta teoría. El soporte instrumental en kinesiterapia respiratoria tiene como objetivo general favorecer la expansión pulmonar y el mejoramiento de la función de los músculos respiratorios. Debe tenerse presente que los aparatos utilizados en la KNR instrumental no son más que una ayuda de las técnicas de kinesiterapia manuales. La única referencia de una buena indicación de una ayuda técnica es la mayoría de las veces la buena tolerancia y la impresión de un mayor bienestar experimentado por el paciente, lo que es más bien una referencia subjetiva. El empleo de instrumentos presenta una gran ventaja para el kinesiólogo, ya que son técnicas que después de aprendidas por el paciente no requieren supervisión y permiten continuar una pauta de ejercicios durante el día, en condiciones en las que el kinesiólogo no puede realizar más de una terapia diaria. Sin embargo, estos aparatos tienen un alto costo. La Fibrosis Quística es la patología crónica más ampliamente estudiada. Los distintos componentes de la fisioterapia, percusión, vibración y drenaje postural fueron evaluados en conjunto y comparados con otras técnicas o con un grupo control. Los beneficios de las técnicas de fisioterapia en pacientes EPOC se limitan al aumento en la producción de esputo y al clearance pulmonar. No hay estudios que demuestren una mejoría en la función pulmonar ni en la oxigenación. Por lo que la intervención se recomienda luego de la fase aguda de reagudización del EPOC. El tratamiento kinésico postoperatorio en cirugía abdominal alta disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias, pero no acorta la estadía hospitalaria. Por otro lado la utilización de dispositivos de presión positiva e inspirometría de incentivo en cirugía torácica, abdominal y cardíaca no disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias, pero si mejora la función pulmonar y los índices de oxigenación comparada con un régimen de movilización precoz, tos y ejercicios respiratorios.
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