guia uso hemocomponentes

7/31/2019 Guia Uso Hemocomponentes

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MINISTRIO DA SADE

Braslia - DF2010

HemocomponentesGuia para o uso de


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MINISRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno Especializada

Srie A. Normas e Manuais cnicos

Braslia DF

2010

HemocomponentesGuia para o uso de

1a Edio1a Reimpresso


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2009 Ministrio da Sade.odos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde quecitada a onte e que no seja para venda ou qualquer m comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual

em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs

Srie A. Normas e Manuais cnicos

iragem: 1. edio 1.a reimpresso 2010 5.000 exemplares

Elaborao, distribuio e inormaes:MINISRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno EspecializadaCoordenao da Poltica Nacional de Sangue e HemoderivadosSAF Sul, recho 2, Bloco F, orre 2, Sala 202 Edicio Premium Braslia/DF

CEP: 70070-600, Braslia DFeleones: (61) 3315-6149E-mail: [email protected] Page: http://www.saude.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrca

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de AtenoEspecializada.

Guia para o uso de hemocomponentes / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno

Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,2010.

140 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais cnicos)

ISBN 978-85-334-1531-7

1. Hemocomponentes. 2. ransuso de sangue. 3. Diretrizes teraputicas. I. tulo. II.Srie.

CDU 612.1

Catalogao na onte Coordenao-Geral de Documentao e Inormao Editora MS OS 2010/0457

tulos para indexao:Em ingls: Guide or the use o blood componentsEm Espanhol: Gua para el uso de hemocomponentes


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SUMRIO

APRESENTAO 51 INTRODUO 9

2 ARSENAL TERAPUTICO NO SUPORTE HEMOTERPICO13

21 A produo dos hemocomponentes 15211 Concentrado de hemcias 18212 Concentrado de plaqueta 18

213 Plasma 19214 Crioprecipitado 20215 Concentrado de granulcitos 21

3 O USO CLNICO DE HEMOCOMPONENTES 25

31 Concentrado de hemcias 29311 Indicaes e contra-indicaes 29312 Dose e modo de administrao 32

32 Concentrado de plaquetas 32321 Indicaes e contra-indicaes 32322 Dose e modo de administrao 37


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33 Plasma 38331 Indicaes e contra-indicaes 38332 Dose e modo de administrao 43

34 Crioprecipitado 45341 Indicaes e contra-indicaes 45342 Dose e modo de administrao 46

35 Concentrado de granulcitos 48351 Indicaes e contra-indicaes 48352 Dose e modo de administrao 49

4 TRANSFUSO DE HEMOCOMPONENTE EM PEDIATRIA 53

41 Transfuso de sangue total (ST) 5542 Transfuso de concentrado de hemcias (CH) 58

43 Transfuso de plaquetas 61

44 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC) 65

45 Transfuso de crioprecipitado 66

46 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG) 67

5 PROCEDIMENTOS ESPECIAIS PARA OS

HEMOCOMPONENTES 6951 Desleucocitao 71

52 Irradiao 72

53 Lavagem com soluo salina 72

54 Fenotipagem de antgenos eritrocitrios 73

55 Aquecimento de hemocomponentes 73

6 TRANSFUSO MACIA 75

7 TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS EMPACIENTES CRTICOS 85

8 EXPANSORES PLASMTICOS 95

81 Colide natural 97

82 Colides semi-sintticos 100

9 REAES TRANSFUSIONAIS IMEDIATAS 107

10 COMIT TRANSFUSIONAL 117

REFERNCIAS 123

EQUIPE TCNICA 135


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APRESENTAO


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A Coordenao da Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados(CPNSH) do Ministrio da Sade com a misso de elaborar polticasque promovam o acesso da populao ateno hematolgica e hemo-

terpica com segurana e qualidade desenvolve suas aes em conso-nncia com os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

Na busca constante da integralidade, universalidade e eqidade na dis-ponibilizao dos servios hematolgicos e hemoterpicos, a CPNSH

vem implementando estratgias na busca da melhoria contnua dosservios de hemoterapia. Nesta linha, o Programa de Qualicao dosServios de Hemoterapia, alm de gerar melhorias tcnicas e geren-ciais, prope-se tambm a atingir todas as especialidades mdicas com

vistas ao apereioamento da qualidade da assistncia hemoterpicaprestada.

Para tanto, o Guia para o Uso de Hemocomponentes que, aliado s outrasestratgias de ao governamental, tem o propsito de colaborar para oaumento da segurana transusional por meio do uso mais qualicadodos hemocomponentes, minimizando os eeitos inerentes da utilizaodestes, e, conseqentemente, ampliar o acesso da populao quelesprodutos, uma vez que esperada uma reduo na prescrio mdica.

Para que o presente Guia pudesse reetir o que h de mais atual naliteratura nacional e internacional sobre o tema e a experincia de pro-ssionais atuantes na rea oi indispensvel a participao da Hemor-rede Nacional pblica e privada, da Agncia Nacional de VigilnciaSanitria, da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, doColgio Brasileiro de Hematologia, da Associao de Medicina Inten-siva Brasileira e da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Dentro desta construo coletiva, esperamos que este Guia torne-se er-ramenta importante e cotidiana de consulta para os prescritores de trans-uses, na diversicada realidade de desenvolvimento de nosso Pas,considerando que incipiente a ormao hemoterpica nas grades cur-riculares dos cursos de Medicina. Assim, daremos mais um passo parao ortalecimento da qualidade na assistncia hemoterpica brasileira.

GUILHERME GENOVEZ

Coordenador da Poltica Nacionalde Sangue e Hemoderivados


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1 INTRODUO


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A transuso de sangue e hemocomponentes uma tecnologia relevan-te na teraputica moderna. Usada de orma adequada em condiesde morbidade ou mortalidade signicativa, no sendo prevenida ou

controlada eetivamente de outra maneira, pode salvar vidas e melho-rar a sade dos pacientes. Porm, assim como outras intervenes tera-puticas, pode levar a complicaes agudas ou tardias, como o risco detransmisso de agentes inecciosos entre outras complicaes clnicas.

O uso de sangue e hemocomponentes uma prtica cara para o SUS,que necessita e utiliza tecnologia de ponta e recursos humanos alta-mente especializados, e tem seu ornecimento diretamente relacionado doao voluntria. ais particularidades, tornam indispensvel a ra-

cionalizao na utilizao dos hemocomponentes, considerando sem-pre a segurana do doador, do receptor e a disponibilidade de acesso.

Com o propsito de reetir uma medicina transusional de ponta seroabordados nesta verso o arsenal teraputico disponvel, as indicaese contra-indicaes dos hemocomponentes, a transuso peditrica,as principais condutas rentes s reaes transusionais imediatas e oimportante papel dos comits transusionais na prtica hemoterpica.Neste contexto, a elaborao destas diretrizes servir de auxlio para osmdicos prescritores na escolha do momento e do hemocomponentemais adequado para uma transuso.

Com intuito de ser um Guia de uso rotineiro na prtica da medicinatransusional seu contedo tem ormato com explanaes concisase destaque para as principais e mais atuais reerncias nos temasabordados.

Esperamos que este documento sirva de estmulo para que o grupomdico discuta, de orma crtica, segura e com bases cientcas, a utili-zao da teraputica transusional, entendendo quais as diretrizes paratal conduta so relevantes rente ao risco inerente do uso do sanguee que o mesmo oriundo do ato voluntrio e solidrio da populaobrasileira.


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2 ARSENALTERAPUTICONO SUPORTE

HEMOTERPICO


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Os hemocomponentes e hemoderivados se originam da doao desangue por um doador. No Brasil, este processo est regulamentadopela Lei n 10.205, de 21 de maro de 2001, e por regulamentos tcni-

cos editados pelo Ministrio da Sade. oda doao de sangue deve seraltrusta, voluntria e no-graticada direta ou indiretamente, assimcomo o anonimato do doador deve ser garantido.

Para a obteno destes produtos, os servios de hemoterapia so estru-turados em rede, com nveis de complexidade dierentes, a dependerdas atividades que executam. Servios mais completos executam todasas etapas do ciclo do sangue, que correspondem captao de doado-res, triagem clnica, coleta de sangue, ao processamento de sangue

em hemocomponentes, s anlises sorolgicas e imunohematolgicasno sangue do doador, ao armazenamento e distribuio destes pro-dutos e transuso.

As tcnicas de processamento atuais permitem o armazenamento dedierentes hemocomponentes em condies adequadas para preserva-o de suas caractersticas teraputicas, possibilitando que o receptorreceba, em menor volume, somente os hemocomponentes dos quaisnecessita, o que minimiza os riscos inerentes teraputica transusio-nal. Deste modo, a partir de uma nica doao, vrios pacientes pode-ro ser beneciados de orma mais segura.

2.1 A produo dos hemocomponentes

Hemocomponentes e hemoderivados so produtos distintos. Os pro-dutos gerados um a um nos servios de hemoterapia, a partir do san-gue total, por meio de processos sicos (centriugao, congelamento)

so denominados hemocomponentes. J os produtos obtidos em escalaindustrial, a partir do racionamento do plasma por processos sico-qumicos so denominados hemoderivados. A gura 1 apresenta osprodutos originados a partir do sangue total.

Existem duas ormas para obteno dos hemocomponentes. A maiscomum a coleta do sangue total. A outra orma, mais especca e demaior complexidade, a coleta por meio de arese1.

1 Arese um procedimento caracterizado pela retirada do sangue do doador, seguidada separao de seus componentes por um equipamento prprio, reteno da poro dosangue que se deseja retirar na mquina e devoluo dos outros componentes ao doador.


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No Brasil, as bolsas de sangue total coletadas devem ser 100% proces-sadas de acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da AgnciaNacional de Vigilncia Sanitria RDC n 24, de 24 de janeiro de 2002.

O processamento eito por meio de centriugao rerigerada, porprocessos que minimizam a contaminao e prolierao microbiana,nos quais se separa o sangue total em hemocomponentes eritrocitrios,plasmticos e plaquetrios.

Figura 1. Produtos originados a partir do sangue total

Fonte: adaptado de Brasil (1998).

Em uno das dierentes densidades e tamanhos das clulas sangu-neas, o processo de centriugao possibilita a separao do sanguetotal em camadas (gura 2), sendo que as hemcias cam depositadasno undo da bolsa. Acima delas orma-se o buy coat(camada leuco-plaquetria), ou seja, uma camada de leuccitos e plaquetas. Acima dobuy coatca a camada de plasma que contm plaquetas dispersas.


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Figura 2. Separao do sangue total em camadas aps a centrifugao

Fonte: Brasil (1998).

Solues anticoagulantes-preservadoras e solues aditivas so utili-zadas para a conservao dos produtos sanguneos, pois impedem acoagulao e mantm a viabilidade das clulas do sangue durante oarmazenamento. A depender da composio das solues anticoagu-lantes-preservadoras, a data de validade para a preservao do sanguetotal e concentrados de hemcias pode variar. O sangue total coletadoem soluo CPDA-1 (cido ctrico, citrato de sdio, osato de sdio,

dextrose e adenina) tem validade de 35 dias a partir da coleta e de 21dias quando coletado em ACD (cido ctrico, citrato de sdio, dextro-se), CPD (cido ctrico, citrato de sdio, osato de sdio, dextrose) eCP2D (citrato, osato e dextrose-dextrose).

As solues aditivas so utilizadas para aumentar a sobrevida e a pos-sibilidade de armazenamento das hemcias por at 42 dias em 4 2C.Um exemplo de soluo aditiva o SAG-M composto por soro siol-gico, adenina, glicose e manitol.


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O buy coatde cada bolsa pode ser agrupado com outros por meio demetodologia estril, seguido de sedimentao ou centriugao para aseparao e transerncia das plaquetas para uma bolsa-satlite, onde

cam armazenadas empool. Este mtodo possibilita a reduo no teorde leuccitos de aproximadamente 90% (1 log).

2.1.3 Plasma

O plasma resco congelado (PFC) consiste na poro acelular do san-gue obtida por centriugao a partir de uma unidade de sangue totale transerncia em circuito echado para uma bolsa satlite. Pode serobtido tambm a partir do processamento em equipamentos autom-

ticos de arese. constitudo basicamente de gua, protenas (albumi-na, globulinas, atores de coagulao e outras), carboidratos e lipdios. completamente congelado at 8 horas aps a coleta e mantido, nomnimo, a 18C negativos, sendo, porm, recomendada a temperaturaigual ou inerior a 25C negativos. Sua validade entre 25C negativos e18C negativos de 12 meses. Se congelado a temperaturas inerioresa 25C negativos sua validade de 24 meses. O congelamento permitea preservao dos atores da coagulao, brinlise e complemento,

alm de albumina, imunoglobulinas, outras protenas e sais minerais,e mantm constantes suas propriedades. O componente assim obtidocontm 70UI de Fator VIII/ 100ml e, pelo menos, quantidades seme-lhantes dos outros atores lbeis e inibidores naturais da coagulao.

A unidade de plasma deve apresentar volume superior a 180ml, quan-do utilizado para ns transusionais, alm de no conter anticorposeritrocitrios irregulares de importncia clnica. Por conveno, cadaml de PFC tem 1U de atividade de atores da coagulao.

O plasma isento de crioprecipitado (PIC) aquele do qual oi retirado,em sistema echado, o crioprecipitado. Deve ser armazenado tem-peratura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendadatemperatura igual ou inerior a 25C negativos. Sua validade a mesmado PFC e seu volume aproximado de 150ml a 200ml. depletado deFVIII, brinognio e multmeros de alto peso molecular de Fator de

von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsvel porsua metabolizao.

O plasma de 24 horas (P24) o hemocomponente separado do sanguetotal por centriugao entre 8 e 24 horas aps a coleta e congelado


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completamente, no mximo em uma hora, atingindo temperaturasiguais ou ineriores a 30C negativos. Deve ser armazenado tempera-tura de, no mnimo, 18C negativos, sendo, porm, recomendada tem-

peratura igual ou inerior a 25C negativos. Sua validade a mesma doPFC e seu volume aproximado de 200 a 250ml. Apresenta uma reduovarivel de alguns atores da coagulao em relao ao PFC, principal-mente atores V e VIII.

2.1.4 Crioprecipitado

O crioprecipitado (CRIO) uma onte concentrada de algumasprotenas plasmticas que so insolveis temperatura de 1C a 6C.

preparado descongelando-se uma unidade de plasma resco congelado temperatura de 1C a 6C. Depois de descongelado, o plasma sobrena-dante removido deixando-se na bolsa a protena precipitada e 10-15mldeste plasma. Este material ento recongelado no perodo de 1 hora etem validade de 1 ano.

O crioprecipitado contm glicoprotenas de alto peso molecular (qua-dro 1) como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (Fator von Willebrand),brinognio, Fator XIII e bronectina. Cada bolsa contm 15ml de

crioprecipitado com aproximadamente 80-150 unidades de Fator VIII;pelo menos 150mg de brinognio e cerca de 20%-30% (50-75U) doFator XIII presente na bolsa inicial de PFC. Aproximadamente 40%-70% (100-150U) do Fator de von Willebrand presente na unidadeinicial de PFC recuperado no crioprecipitado. A principal onte debrinognio concentrado o crioprecipitado.

Quadro 1. Fatores de coagulao e sua meia vida presente numa bolsa de

crioprecipitado com volume de 10-15ml.

Fatores de coagulao Quantidade/bolsa Meia-vida (horas)

Fibrinognio 150-250mg 100-150

Fator VIII 80-150U 12

Fator von Willebrand 100-150U 24

Fator XIII 50-75U 150-300

Cada crioprecipitado dever conter no mnimo 80UI de Fator VIII e

150mg de brinognio e cadapooldeve conter os mesmos atores mul-tiplicado pelo nmero de bolsas que o compem.


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2.1.5 Concentrado de granulcitos

Os concentrados de granulcitos (CG) so hemocomponentes obtidospor arese de doador nico, por meio de mquinas separadoras declulas, de uxo contnuo ou descontnuo, cujo rendimento de coletapode ser melhorado pela utilizao de doadores estimulados com a ad-ministrao de ator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF)e corticosterides.

Cada concentrado deve conter no mnimo 1,0 x 1010 granulcitos em90% das unidades avaliadas, em um volume inal inerior a 500ml,(geralmente 200-300ml) incluindo anticoagulante, plasma e tambm

resduo do agente hemossedimentante utilizado no procedimento decoleta. Alm dos granulcitos, usualmente estes concentrados contmoutros leuccitos e plaquetas e cerca de 20-50ml de hemcias.

Como a uno dos granulcitos se deteriora mesmo durante curtoarmazenamento, os CG devem ser transundidos assim que possvelaps a coleta, e, se or inevitvel, seu armazenamento deve ser em tem-peratura entre 20C e 24C, em repouso e por, no mximo, 24 horas.Para transporte deste hemocomponente, recomenda-se o uso de reci-

pientes prprios, com produto rerigerante comercial que assegure amanuteno desta temperatura.

O quadro 2 apresenta os principais hemocomponentes disponveiscomo arsenal teraputico, suas caractersticas e temperatura de arma-zenamento. Cabe destacar que as indicaes clnicas para os respecti-

vos hemocomponentes sero objeto dos captulos seguintes.

Quadro 2. Principais hemocomponentes disponveis como arsenal

teraputico.

HemocomponenteFormas deobteno

CaractersticasTemperatura dearmazenamento

Concentrado dehemcias (CH)

Centriugaodo sanguetotal (S),removendo-se oplasma da massaeritrocitria dabolsa.

Eritrcitos e pequenaquantidade deplasma.Hematcrito: emtorno de 70%Volume aproximado:220/280ml.

2C a 6C.

continua


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Concentrado de

plaquetas (CP).

Centriugao

de uma unidadede sangue totalou por aresede doadornico.

CP obtida de S: >

5,5 X 1010 plaquetaspor bolsa. pH a 6,4.Volume aproximado50ml a 60mlCP obtida porarese: > 3,0 X 1011plaquetas por bolsa.Volume aproximado:200ml a 300ml.

22 2C,

sob agitaoconstante.

Plasma rescocongelado (PFC).

Centriugaodo sangue totale congeladocompletamenteem at 8 horasdepois da coletado sangue.

Rico em atores decoagulao (V, VII eIX) e brinognioVolume aproximado:> 180ml.

18C negativos.Recomendada25C negativosou inerior.

Plasma isento docrioprecipitado(PIC).

Plasma do qualoi retirado,em sistemaechado, ocrioprecipitado.

Depletado de FVIII,brinognio emultmeros de altopeso molecularde Fator de vonWillebrand,embora contenhaa metaloproteinaseresponsvel por suametabolizao.Volume: 150ml a200ml.


continuao

continua


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Plasma de 24 horas

(P24).

Plasma separado

a partir de 1unidade desangue total porcentriugao,entre 8h e 24horas apsa coleta, econgeladocompletamente,no mximoem uma hora,atingindotemperaturasiguais ouineriores a30C negativos.

Apresenta reduo

varivel de atores Ve VIII, em relao aoPFC.Volume aproximado:200ml a 250ml.

18C negativos.

Recomendada25C negativosou inerior.

Crioprecipitado(CRIO).

Frao deplasma insolvelem rio, obtida apartir do PFC.

Glicoprotenasde alto pesomolecular como deFator VIII, FatorVIII:vWF (Fatorvon Willebrand),brinognio, FatorXIII e bronectina.Volume aproximado:15ml.


Concentrado degranulcitos (CG).

Arese dedoador nico.

Deve conter, nomnimo, 1,0 x 1010granulcitos.Contm outrosleuccitos, plaquetase cerca de 20ml a50ml de hemcias.Volume aproximado:220ml.

Devem sertransundidosassim quepossvel apsa coleta. Seinevitvel,armazenar entre20C e 24C, emrepouso, e por,no mximo, 24

horas.

continuao


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3 O USO CLNICO DE

HEMOCOMPONENTES


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A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racionalde transundir-se somente o componente que o paciente necessita, ba-seado em avaliao clnica e/ou laboratorial, no havendo indicaes

de sangue total. A maioria das padronizaes de indicao de hemo-componentes est baseada em evidncias determinadas atravs de an-lise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empricas ou baseadassomente na experincia do prossional mdico envolvido. As indica-es bsicas para transuses so restaurar ou manter a capacidade detransporte de oxignio, o volume sangneo e a hemostasia.

Devemos ressaltar que as condies clnicas do paciente, e no somen-te resultados laboratoriais, so atores importantes na determinao

das necessidades transusionais. Sabemos tambm que apesar de to-dos os cuidados, o procedimento transusional ainda apresenta riscos(doena inecciosa, imunossupresso, aloimunizao), devendo serrealizado somente quando existe indicao precisa e nenhuma outraopo teraputica.

Como o procedimento transusional apresenta risco potencial, a deci-so deve ser compartilhada pela equipe mdica com o paciente ou seusamiliares, se este no tiver condio de entendimento, os riscos devemser discutidos e todas as dvidas devem ser esclarecidas. Em situaesrelacionadas com crenas religiosas existem orientaes especcasque devem ser discutidas com o mdico hemoterapeuta do servio.

Princpios que devem ser considerados pelo mdico antes da decisode transundir o paciente

A indicao de transuso deve ser eita exclusivamente por mdi-

co e baseada principalmente em critrios clnicos. A indicao de transuso poder ser objeto de anlise por mdico

do servio de hemoterapia.

oda a transuso traz em si riscos, sejam imediatos, ou tardios.

Os benecios da transuso devem superar os riscos.


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Consideraes gerais sobre a transfuso

A requisio do produto hemoterpico deve ser preenchida da or-ma mais completa possvel, prescrita e assinada por mdico e estar

registrada no pronturio mdico do paciente.

No existe contra-indicao absoluta transuso em pacientescom ebre. importante diminuir a ebre antes da transuso, por-que o surgimento de ebre pode ser um sinal de hemlise ou deoutro tipo de reao transusional.

rara a necessidade de aquecer um produto hemoterpico antesda transuso. Quando indicada, deve ser eita de orma controla-

da, com aquecedores dotados de termmetro e alarme sonoro, soborientao e monitoramento de prossional responsvel.

Nenhuma transuso deve exceder o perodo de inuso de 4 ho-ras. Quando este perodo or ultrapassado a transuso deve serinterrompida e a unidade descartada.

No deve ser adicionado nenhum uido ou droga ao produto he-moterpico a ser transundido.

Hemcias podem ser transundidas em acesso venoso compartilha-do, apenas, com cloreto de sdio 0,9% (SF). desnecessrio diluir oconcentrado de hemcias antes da inuso. O hematcrito do con-centrado de hemcias permite geralmente bom uxo de inuso.

odo o produto hemoterpico deve ser transundido com equipocom ltro de 170 capaz de reter cogulos e agregados.

Finalmente, qualquer orientao quanto conduta para transusode determinados hemocomponentes atravs da determinao decritrios, protocolos ou guias de utilizao nem sempre levam emconsiderao variaes e caractersticas individuais dos pacientes,portanto, estas orientaes no devem ter a inteno de suplantara avaliao criteriosa e individualizada do prossional mdico en-

volvido com o tratamento do paciente que leva em consideraosituaes clnicas particularizadas e/ou especiais, porm devemservir como orientao bsica no processo decisrio.


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3.1 Concentrado de hemcias

3.1.1 Indicaes e contra-indicaes

A transuso de concentrado de hemcias (CH) deve ser realizada paratratar, ou prevenir iminente e inadequada liberao de oxignio (O

2)

aos tecidos, ou seja, em casos de anemia, porm nem todo estado deanemia exige a transuso de hemcias. Em situaes de anemia, o or-ganismo lana mo de mecanismos compensatrios, tais como a ele-

vao do dbito cardaco e a diminuio da anidade da Hb pelo O2, o

que muitas vezes consegue reduzir o nvel de hipxia tecidual.

Transuso de concentrado de hemcias em hemorragias agudasA siologia do sangramento e a resposta hemorragia so situaesbem conhecidas. O volume sanguneo normal corresponde a apro-ximadamente 8% do peso corpreo (4,8L em indivduo adulto com60kg). As perdas sanguneas podem ser classicadas em:

Hemorragia classe I perda de at 15% do volume sanguneo.

Hemorragia classe II perda sangunea de 15% a 30%.

Hemorragia classe III perda de 30% a 40%.

Hemorragia classe IV perda maior que 40%.

Pacientes com hemorragia classe III e IV podem evoluir para bito poralncia mltipla de rgos se no orem submetidos a esquemas deressuscitao na primeira hora. A transuso de CH est recomendadaaps perda volmica superior a 25% a 30% da volemia total.

O hematcrito no bom parmetro para nortear a deciso de trans-undir, uma vez que s comea a diminuir uma a duas horas aps oincio da hemorragia. Em hemorragias agudas o paciente deve ser ime-diatamente transundido quando apresentar sinais e sintomas clnicos,como os a seguir:

Freqncia cardaca acima de 100bpm a 120bpm.

Hipotenso arterial.

Queda no dbito urinrio.


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Freqncia respiratria aumentada.

Enchimento capilar retardado (> 2 segundos).

Alterao no nvel de conscincia.

Transuso de concentrado de hemcias em anemia normovolmica

De modo geral, anemias em que o nvel de Hb superior a 10g/dL (Hctsuperior a 30%) so bem toleradas, e s excepcionalmente, requeremtransuso. Inversamente, quando a Hb inerior a 7g/dL existe granderisco de hipxia tecidual e comprometimento das unes vitais. Nestecaso, o paciente se benecia com a transuso de CH. Entre 7 e 10g/dL

de Hb, a indicao de transuso ca na dependncia da avaliao doestado clnico do paciente.

Um exemplo o que ocorre em pacientes com doenas pulmonaresobstrutivas crnicas que devem ser mantidos com Hb acima de 10g/dL. Do mesmo modo, pacientes com cardiopatias isqumicas, se bene-ciam com nveis de Hb acima de 9 a 10g/dL. Em pacientes acima de65 anos de idade, sintomticos, aceitvel transundir com nveis de

Hb < 10g/dL.Do ponto de vista prtico, anemias de instalao crnica, que cursamcom normovolemia, so muito melhor toleradas do que anemias deinstalao aguda.

Em situaes de anemia, sempre que possvel, deve-se considerar ou-tras ormas de intervenes teraputicas, tais como reposio de erroou o tratamento com eritropoetina, antes da transuso.

De maneira ideal, a deciso da realizao da transuso de CH deveser baseada em uma constelao de atores clnicos e laboratoriais, taiscomo: idade do paciente, velocidade de instalao da anemia, histrianatural da anemia, volume intravascular e a presena de co-atores -siolgicos que aetam a uno cardiopulmonar.

Do ponto de vista prtico, alguns aspectos devem ser levados em consi-derao e a transuso deve ser considerada nas seguintes situaes:

Anemia aguda: para aliviar sintomas de descompensao clnicarelacionados com a perda de sangue.


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Anemia crnica: para aliviar sintomas relacionados com a dimi-nuio do volume de hemcias, quando outras intervenes tera-puticas, tais como reposio de erro ou o tratamento com eritro-

poetina, ou ambas oram insucientes.A transuso de concentrado de hemcias no deve ser consideradanas seguintes situaes:

Para promover aumento da sensao de bem-estar.

Para promover a cicatrizao de eridas.

Prolaticamente.

Para expanso do volume vascular, quando a capacidade de trans-porte de O

2estiver adequada.

Compatibilidade ABO e RhD

A compatibilidade ABO e RhD para a transuso de hemcias pode servista no quadro 3, abaixo.

Quadro 3. Compatibilidade ABO e RhD para transfuso de CH*

ABO/RhD do paciente Hemcias compatveis

O RhD positivo O RhD positivo / O RhD negativo

A RhD positivo A RhD positivo / A RhD negativo

B RhD positivo B RhD positivo / B RhD negativo

AB RhD positivo AB RhD positivo / O RhD positivo/ A RhD positivo / B RhD positivo /AB RhD negativo / O RhD negativo /

A RhD negativo / B RhD negativoO RhD negativo O RhD negativo

A RhD negativo A RhD negativo

B RhD negativo B RhD negativo

AB RhD negativo B RhD negativo / O RhD negativo /A RhD negativo / B RhD negativo

* Em casos de urgncia, possvel transundir hemcias RhD positivo para pacientesRhD negativos.


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3.1.2 Dose e modo de administrao

Deve ser transundida a quantidade de hemcias suciente para a cor-reo dos sinais/sintomas de hipxia, ou para que a Hb atinja nveisaceitveis. Em indivduo adulto de estatura mdia, a transuso de umaunidade de CH normalmente eleva o Hct em 3% e a Hb em 1g/dL. Emrecm-nascidos, o volume a ser transundido no deve exceder 10 a15mL/kg/hora.

O tempo de inuso de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 mi-nutos em pacientes adultos. Em pacientes peditricos, no exceder a

velocidade de inuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta

teraputica transuso de CH deve ser eita atravs de nova dosagemde HB ou H 1-2 horas aps a transuso, considerando tambm aresposta clnica. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao laboratorialpode ser eita 30 minutos aps o trmino da transuso e possui resul-tados comparveis.

3.2 Concentrado de plaquetas


Os concentrados de plaquetas (CP) unitrios contm aproximadamen-te 5,5 x 1010 plaquetas em 50-60mL de plasma, j as unidades por are-se contm, pelo menos, 3,0 x 1011 plaquetas em 200-300mL de plasma(correspondente a 6-8U de CP unitrios).

Basicamente, as indicaes de transuso de CP esto associadas splaquetopenias desencadeadas por alncia medular, raramente in-dicamos a reposio em plaquetopenias por destruio peririca oualteraes congnitas de uno plaquetria.

a) Plaquetopenias por alncia medular

A discusso inicial que surge quanto indicao de transuso deCP em pacientes portadores de plaquetopenias associadas alnciamedular (doenas hematolgicas e/ou quimioterapia e radioterapia)reere-se utilizao de transuses prolticas.

Nas situaes de plaquetopenias por tempo determinado, reqente-mente associadas a mtodos teraputicos para doenas oncolgicas ou


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onco-hematolgicas, como quimioterapia, radioterapia e transplante declulas progenitoras hematopoiticas, indica-se a transuso proltica:

se contagens ineriores a 10.000/L na ausncia de atores de risco;

se ineriores a 20.000/L na presena de atores associados a even-tos hemorrgicos como ebre (>38C), maniestaes hemorr-gicas menores (petquias, equimoses, gengivorragias), doenatransplante versus hospedeiro (GVHD gra versus host disease),esplenomegalia, utilizao de medicaes que encurtam a sobre-

vida das plaquetas (alguns antibiticos e antingicos), hiperleu-cocitose (contagem maior que 30.000/mm), presena de outras

alteraes da hemostasia (por exemplo, leucemia promielocticaaguda) ou queda rpida da contagem de plaquetas.

Alguns trabalhos identicam duas situaes especiais:

Pacientes peditricos toleram contagens plaquetrias mais baixas,denindo-se como critrio de indicao de transuso de CP con-tagens ineriores a 5.000/L em pacientes estveis.

Pacientes adultos portadores de tumores slidos teriam maiorrisco de sangramento quando submetidos quimioterapia e/ou radioterapia associados necrose tumoral, sendo indicado trans-uso de CP se contagens ineriores a 20.000/L.

Em situaes em que a plaquetopenia por alncia medular tem umcarter crnico (por exemplo, anemia aplstica grave, sndrome mie-lodisplsica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transusode CP. Esta estaria indicada prolaticamente somente se contagens in-

eriores a 5.000/L ou se ineriores a 10.000/L, na presena de mani-estaes hemorrgicas.

b) Distrbios associados a alteraes de uno plaquetria

Pacientes portadores de alteraes da uno plaquetria raramentenecessitam de transuses de CP. Nas situaes de disunes con-gnitas como trombastenia de Glanzmann (decincia congnita daGPIIb/IIIa), sndrome de Bernard-Soulier (decincia da GPIb/IX),

sndrome da plaqueta cinza (decincia dos grnulos ala) etc., a ocor-rncia de sangramentos graves pouco reqente. A recomendaoteraputica de transuso de CP pr-procedimentos cirrgicos ou in-


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vasivos e no caso de sangramentos aps utilizao, sem resultados, deoutros mtodos como agentes antibrinolticos e DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina).

Freqentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardacoscirrgicos, com utilizao de circulao extracorprea por tempos su-periores a 90-120min, a uno plaquetria pode estar comprometida,por mecanismos associados ativao plaquetria, desencadeandosangramento diuso intra-operatrio. Nesta situao, mesmo com con-tagens superiores a 50.000/L, est indicada a transuso de CPs.

c) Plaquetopenias por diluio ou destruio peririca

Quatro situaes importantes podem ser caracterizadas neste grupo,no qual temos uma diluio da concentrao das plaquetas ou um con-sumo aumentado e/ou destruio por mecanismos imunes:

Transuso macia: espera-se uma contagem de plaquetas inerior a50.000/L se aproximadamente duas volemias sanguneas orem tro-cadas do paciente. Nesta situao, recomenda-se a transuso de CPsse a contagem or inerior a 50.000/L e se inerior a 100.000/L na

presena de alteraes graves da hemostasia, trauma mltiplo ou desistema nervoso central;

Coagulopatia intravascular disseminada (CID): nesta situao, a re-posio de plaquetas e atores de coagulao desencorajada, pois noh evidncias de eeitos bencos prolaticamente, porm, em presen-a de sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-seiniciar a reposio de atores de coagulao (PFC) e de CPs objetivan-do contagens superiores a 20.000/L;

Plaquetopenias imunes: a mais reqente orma de plaquetopeniaimune a prpura trombocitopnica imune (PI), associada pre-sena de auto-anticorpos antiplaquetas. Nesta situao, a transusode CPs restrita a situaes de sangramentos graves que coloquem emrisco a vida dos pacientes. A teraputica de reposio deve ser agressivae sempre associada a ormas de tratamento especco como altas dosesde corticides e imunoglobulina.

Dengue hemorrgica: a trombocitopenia que acompanha os casos dedengue hemorrgica causada pela presena de anticorpos que, diri-


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gidos contra protenas virais, apresentam reao cruzada contra ant-genos plaquetrios. Na prtica, esta plaquetopenia se comporta comoa da PI, portanto no h indicao para a transuso proltica de

plaquetas independentemente da contagem de plaquetas no sangueperirico. A transuso proltica de plaquetas tambm no est in-dicada nas trombocitopenias que podem acompanhar a Leptospirosee as Riquetsioses.

d) Procedimentos cirrgicos ou invasivos em pacientes plaquetop-nicos

Existe uma grande variedade de dados associados a indicaes de

transuso de CP em pacientes plaquetopnicos submetidos a proce-dimentos cirrgicos ou invasivos, porm a diculdade de compara-o entre os trabalhos leva a uma diculdade de denio de critriosconclusivos. Existe um consenso que contagens superiores a 50.000/L so sucientes para a maioria dos casos, exceto para procedimentosneurocirrgicos e oalmolgicos para os quais nveis mais elevadosso exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/L).

O quadro 4, a seguir, demonstra dierentes critrios de indicao para

transuso de CP em situaes cirrgicas especcas que podem serutilizados como orientao de conduta. Cabe ainda ressaltar que, nes-tes procedimentos, a habilidade do prossional que os executa rele-

vante na ocorrncia de complicaes.

Quadro 4. Indicao de transfuso para procedimentos cirrgicos e/ou

invasivos

Condio Nvel Desejado (/L)Puno lombar para coleta delquor ou quimioterapia

pacientes peditricospacientes adultos

superior a 20.000/Lsuperior a 30.000/L

Bipsia e aspirado de medula ssea superior a 20.000/LEndoscopia digestiva

sem bipsiacom bipsia

superior a 20.000 40.000/Lsuperior a 50.000/L

Bipsia heptica superior a 50.000/L


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Condio Nvel Desejado (/L)Broncoscopia cominstrumento de bra ptica

sem bipsiacom bipsia superior a 20.000 40.000/Lsuperior a 50.000/L

Cirurgias de mdio e grande porte superior a 50.000/L

Cirurgias ofalmolgicas eneurolgicas

superior a 100.000/L

Duas situaes clnicas possuem contra-indicao ormal para a trans-uso de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em ris-co a vida do paciente, estas so: prpura trombocitopnica trombtica

(P) e plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indi-cao se deve a associao com a piora do quadro clnico dos pacientesou complicaes tromboemblicas.


As plaquetas possuem antgenos ABH na sua supercie e nveis deexpresso variveis individualmente. Existem evidncias de que atransuso de CP ABO incompatveis reduz, aproximadamente, 20%

o incremento da contagem ps transusional e parece ser mais rele-vante quando os ttulos de anticorpos naturais presentes no receptorso elevados associado a alta expresso do correspondente antgenonas plaquetas do CP, situao esta pouco reqente. O signicado cl-nico da transuso de CP ABO incompatvel parece pouco relevante.Contrariamente, existem evidncias de que a transuso de CP ABOincompatveis desenvolva reratariedade de causa imune associada aloimunizao com maior reqncia quando comparada com trans-

uses de plaquetas ABO idnticas. Em resumo, deve-se preerir trans-uso de CP ABO compatvel, porm, se esta no or possvel, optarpor transuses de unidades ABO incompatveis em pacientes que nonecessitaro de suporte crnico.

A aloimunizao contra o antgeno RhD est associada contamina-o por hemcias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrnciadesta aloimunizao em aproximadamente 10% dos pacientes RhD ne-gativos transundidos com CPs RhD positivos, esta menos reqente

em pacientes onco-hematolgicos e peditricos e nos que recebem CPsobtidos por arese (menor contaminao por hemcias) e pode serevitada utilizando-se imunoprolaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).


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A dose preconizada de 1 unidade de CP para cada 7 a 10kg de pesodo paciente, porm pode-se considerar tambm a contagem de pla-quetas desejada dependendo da presena ou ausncia de sangramentocomo segue:

Transuses teraputicas (contagem desejada superior a 40.000/L):

Adultos > 55kg de peso dose mnima de 6,0 X 1011 (8-10U de CPunitrios ou 1U CP obtidos por arese).

Pacientes 15-55kg de peso dose mnima de 3,0 X 1011 (4-6U de

CP unitrios ou 0,5-1U CP obtidos por arese). Crianas < 15kg dose de 5-10mL/kg.

Transuses prolticas (contagem desejada superior a 25.000/l):

Adultos > 55kg de peso dose mnima de 4,0 X 1011 (6-8U de CPunitrios ou 1U CP obtidos por arese).

Pacientes menores dose 1U de CP unitrios para cada 10kg de peso.

A dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais detalhada ouprecisa, identicando-se o incremento plaquetrio desejado (IP) e levan-do-se em conta a volemia sangunea (VS) e o seqestro esplnico estima-do (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a rmula abaixo:

Dose (x109) = IP x VS / F onde:IP incremento plaquetrio desejado (x109/L)VS volemia sangunea (L)

F ator de correo (0,67)O tempo de inuso da dose de CP deve ser de aproximadamente30min em pacientes adultos ou peditricos, no excedendo a veloci-dade de inuso de 20-30mL/kg/hora. A avaliao da resposta terapu-tica a transuso de CP deve ser eita atravs de nova contagem dasplaquetas 1 hora aps a transuso, porm a resposta clnica tambmdeve ser considerada. Em pacientes ambulatoriais, a avaliao labora-torial 10min aps o trmino da transuso pode acilitar a avaliao da

resposta e possui resultados comparveis. Dois indicadores podem sercalculados e so teis no acompanhamento da eccia transusionalprincipalmente em transuses prolticas:


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Recuperao plaquetria R (%)R = IP x VS x 100 / dose (x109) onde:IP incremento plaquetrio desejado (x109/L)

VS volemia sangunea (L)Incremento corrigido da contagem (ICC)ICC = IP x SC / dose (x1011) onde:IP incremento plaquetrio desejado (x109/L)SC supercie corporal (m2)

Utilizando estes indicadores, dene-se como uma transuso de CPecaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1h e a 20% em 20-24haps a transuso ou de ICC superiores a 7,5 em 1h e a 4,5-5,0 em 20-

24h. Esta avaliao til na prtica clnica para o diagnstico de rera-tariedade plaquetria.

3.3 Plasma


As indicaes para o uso do plasma resco congelado so restritas ecorrelacionadas a sua propriedade de conter as protenas da coagula-

o. O componente deve ser usado, portanto, no tratamento de pacien-tes com distrbio da coagulao, particularmente naqueles em que hdecincia de mltiplos atores e apenas quando no estiverem dispo-nveis produtos com concentrados estveis de atores da coagulao emenor risco de contaminao viral. Portanto, as indicaes so:

a) Sangramento ou risco de sangramento causado por decincia demltiplos atores da coagulao

Hepatopatia: a reduo na sntese dos atores da coagulao (I, II, VII,IX e X) diretamente correlacionada ao grau de dano do parnquimaheptico e evidenciada laboratorialmente pelo alargamento do empode Protrombina (P) um ator predisponente ao sangramento empacientes com hepatopatia. No entanto, o distrbio de coagulao nadoena heptica complexo, relacionado tambm a anormalidadesem plaquetas, brinlise e inibidores da coagulao, alm de disbri-nogenemia. O paciente hepatopata, entretanto, raramente sangra na

ausncia de atores predisponentes como cirurgia, bipsia heptica ouruptura de varizes de esago.


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A utilizao de PFC com o intuito de prevenir hemorragia nestes pa-cientes pode ser eita, mas corrige incompletamente o distrbio da he-mostasia e no consenso, pois as alteraes plaquetrias e vasculares

parecem ser mais importantes nesta circunstncia. No h evidnciasque indiquem a eccia da transuso de PFC antes da realizao deprocedimentos invasivos com o objetivo de prevenir complicaes he-morrgicas. Nestes casos, a utilizao de tcnica cirrgica cuidadosarealizada por prossional experiente na realizao do procedimentoparece ser o principal ator para prevenir tais complicaes.

A resposta ao PFC imprevisvel na hepatopatia e no existe corre-lao entre alterao do P e risco de sangramento. Evidncias suge-

rem que no h benecio da reposio de PFC em pacientes com Palargado sem sangramento. Hepatopatas com sangramento ativo, poroutro lado, podem se beneciar da reposio de atores da coagula-o a partir do PFC. Por sua vez, o Complexo Protrombnico ecazna correo da decincia de atores de coagulao no hepatopata. Noentanto, sua associao com eventos trombticos desencoraja o usonestes pacientes.

Coagulao Intravascular Disseminada (CID): este grave distr-bio da hemostasia, associado septicemia, perda macia de sangue, injria vascular grave ou presena de veneno de cobras, lquidoamnitico e enzimas pancreticas na circulao desequilibra o meca-nismo da coagulao. odos os atores da coagulao esto diminudosna CID, mas o brinognio, FVIII e FXIII so os mais aetados. O qua-dro clnico apresentado pelo paciente varia de sangramento microvas-cular importante a apenas alteraes laboratoriais. O tratamento dacondio desencadeante a abordagem adequada para estes pacientes,

mas a transuso de PFC associada reposio de outros hemocom-ponentes (Concentrado de Plaquetas e Crioprecipitado) est indicadaquando h sangramento. No paciente sem hemorragia a transuso dehemocomponentes no se justica.

b) Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais(Wararina) ou necessidade de reverso urgente da anticoagulao

Sangramento relacionado ao excessiva da Wararina, evidenciadapor alargamento do P padronizado pelo INR (International Norma-lized Ratio) pode ser corrigido por uma srie de medidas como a sus-penso do anticoagulante, administrao oral ou parenteral da vitami-


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na K e transuso de PFC ou de Complexo Protrombnico (Concen-trado de Fatores II, VII, IX e X), de acordo com a gravidade do quadroapresentado pelo paciente.

A utilizao do PFC (15ml/kg a 20ml/kg) em pacientes com sangra-mento importante relacionado anticoagulao oral pode ser eitapara reverter rapidamente seu eeito. Recomenda-se a associao deadministrao de vitamina K.

Quando disponvel, o Complexo Protrombnico preervel ao PFC,por apresentar menor risco de transmisso de vrus.

c) Transuso macia com sangramento por coagulopatia

A depleo dos atores de coagulao no comum em pacientes sub-metidos a transuso macia a no ser quando apresentam distrbioassociado da coagulao. A coagulopatia no trauma complexa resul-tando do eeito da perda sangunea, acidose, hipotermia, consumo,brinlise e diluio. No um enmeno reqente e parece estarassociada principalmente ao retardo na adoo de medidas ecazesde ressuscitao. Correlaciona-se principalmente ao trauma grave e

pode estar presente no paciente com perda sangunea > 40% mesmoantes do incio da reposio de hemocomponentes. A diluio para n-

veis crticos ocorre aps a perda de mais de 1,2 volemia para os atoresda coagulao e 2 volemias para plaquetas e a reposio de uidos naabordagem inicial da ressuscitao pode agravar este eeito. A hipo-termia, relacionada imobilizao do paciente em baixa temperaturaambiente (salas climatizados, por exemplo) por sua vez, retarda as rea-es enzimticas da cascata da coagulao, potencializando o eeito da

hemodiluio. O consumo dos atores de coagulao, at agora enten-dido como CID, pode estar relacionado principalmente s alteraesno local da injria vascular, envolvendo alteraes moleculares a partirda clula endotelial.

A prescrio sistemtica de PFC em pacientes recebendo transusode grandes volumes de hemcias por sangramento, utilizando rmu-las automticas de reposio no tem se mostrado ecaz na prevenode distrbios da coagulao nesses pacientes. Por outro lado, embora

PAP e Pa no apresentem boa correlao com a necessidade dereposio, sua alterao um critrio mais racional para guiar a indi-cao e monitoramento da transuso. A avaliao clnica do paciente


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com a correo de outros distrbios que aetam o mecanismo de he-mostasia (plaquetopenia, leses anatmicas, hipotermia, hipo ou dis-brinogenemia) deve azer parte do manuseio do paciente.

d) Sangramento ou proilaxia de sangramento causado pordecincia isolada de ator da coagulao para a qual no h pro-duto com menor risco de contaminao viral (concentrado de a-tor da coagulao) disponvel

Aplica-se especialmente para decincia de Fator V. Na decinciacongnita de Fator XI (hemolia C), o uso do PFC a opo terapu-tica disponvel no Brasil para pacientes com sangramento associado

a esta decincia, ou antes, de procedimentos invasivos. No entanto,embora existam apresentaes de Concentrado de FXI ora do Pas,seu uso no consensual em uno da associao com complicaestrombticas.

e) Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT)

A utilizao do PFC como lquido de reposio na plasmarese tera-putica considerada tratamento de primeira linha para pacientes com

P. Est comprovado que o PFC onte da metaloprotease (ADA-MS13) que metaboliza o Fator de von Willebrand e cuja decinciaest relacionada ao acmulo de multmeros de alto peso molecularobservado nestes pacientes, responsvel pelo estado de ativao pla-quetria e consumo. A adoo de esquemas de reposio de PFC emregime de plasmarese diria representou grande impacto na histrianatural da P reduzindo a mortalidade de 90% para taxas inerioresa 30%, em alguns estudos.

) Plasma Isento de Crioprecipitado (PIC) e Plasma de 24h (P24h)

O PIC no tem todos os atores da coagulao. Seu uso clnico podeestar restrito a lquido de reposio na plasmarese em pacientes comP, em detrimento do PFC. No entanto, no h evidncias que com-provem melhores resultados do que com o uso do PFC. O P24h, porsua vez, apesar de apresentar uma diminuio dos nveis de atores dacoagulao pode ser usado nas mesmas situaes clnicas com indica-

o para reposio destes atores.


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O uso inadequado deste componente relacionado a indicaes incor-retas e imprecisas e para as quais h alternativas mais seguras e ecazesreqentemente resulta em exposio desnecessria do paciente aos

riscos transusionais. Na transuso de PFC, alm dos riscos associa-dos contaminao com vrus e outros patgenos transmissveis pelosangue, merecem especial ateno as complicaes transusionais re-lacionadas analaxia e s reaes alrgicas, RALI e hemlise a par-tir de anticorpos presentes no plasma transundido. Existem algumassituaes clnicas reconhecidas como de uso inapropriado para o PFC,descritas a seguir.

Justicativas imprecisas para o uso do PFC, como melhorar e acelerar

processos de cicatrizao ou recompor sangue total antes da utiliza-o devem ser abandonadas e no so reconhecidas como indicaoaceitvel. Alm disso, o tratamento de coagulopatias corrigidas apro-priadamente com administrao de vitamina K, crioprecipitado, ou re-posio de atores especcos da coagulao a partir de hemoderivadosdeve ser eito a partir da utilizao das medidas especcas, visando maior eccia teraputica e ao menor risco.

Deve ser ressaltado como contra-indicao o uso de PFC, PIC ouP24h nas seguintes situaes:

Como expansor volmico e em pacientes com hipovolemias agu-das (com ou sem hipoalbuminemia).

Em sangramentos sem coagulopatia.

Para correo de testes anormais da coagulao na ausncia desangramento.

Em estados de perda protica e imunodecincias.

Em situaes de transuso macia, a utilizao de PFC condicionada quantidade de concentrado de hemcias usado com o intuito de evi-tar o desencadeamento de distrbios da coagulao por hemodiluioest relacionada quase sempre a transuses desnecessrias expondo opaciente a maior risco de complicao, relacionado a maior exposiotransusional. recomendado para estes pacientes o monitoramentoda coagulao e incio das transuses de plasma aps evidncia labo-ratorial de coagulopatia.


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No h necessidade da realizao de provas de compatibilidade antesda transuso de PFC. Os componentes devem ser preerencialmente

ABO compatveis, mas no necessariamente idnticos. As complica-es relacionadas hemlise por transuso de plasma incompatvelso incomuns, porm doadores do grupo O podem apresentar ttulosaltos de anticorpos anti-A e anti-B. O sistema Rh, por sua vez, no pre-cisa ser considerado.


O volume a ser transundido depende do peso e da condio clnica e

hemodinmica do paciente. A utilizao de 10-20ml de PFC por quilode peso aumenta de 20% a 30% os nveis dos atores de coagulao dopaciente, chegando a nveis hemostticos.

Embora no haja correlao direta entre alteraes de tempo de pro-trombina (PAP) e de tempo de tromboplastina parcial ativado (Pa)e risco de sangramento, quando utilizada na correo de decincia demltiplos atores da coagulao, a reposio de PFC deve ser monito-rizada laboratorialmente. O PAP maior que 1,5 vezes o ponto mdio

da variao normal e/ou o Pa maior do que 1,5 vezes o limite supe-rior do normal, podem ser usados como parmetro para reposio, deacordo com a situao clnica do paciente.

Quando or utilizado para correo de decincias de atores isoladosda coagulao (V ou XI, por exemplo), considerar o objetivo da repo-sio, a meia-vida do ator reposto (quadro a seguir), e o nvel basal doator no paciente para denir o intervalo entre as doses. A normaliza-o dos testes da coagulao ou o controle do sangramento devem ser

considerados como parmetro para parada da reposio de PFC.Para denir o intervalo entre as doses de PFC, deve-se considerar oobjetivo da reposio e conhecer a decincia que se deseja corrigir,respeitando a meia-vida do(s) ator(es) da coagulao que se desejarepor. Para atores com meia-vida longa (FXI, por exemplo) a repeti-o da dose a cada 24 horas por vrios dias pode produzir um grandeaumento nos nveis plasmticos do paciente. A reposio de atorescom meia-vida curta, por outro lado, pode necessitar de repetio mais

reqente da dose calculada para o paciente. Portanto, a denio dointervalo entre as doses est correlacionada com o objetivo da reposi-o de PFC.


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Quadro 5. Concentrao e meia-vida dos fatores de coagulao presentes

no PFC

FatorConcentraoPFC (UI/ml)*

Meia-vidaem horas

Nvelhemosttico

Fibrinognio 2-67 100-150 1mg/ml

Fator II 80 50-80 40-50%

Fator V 80 12-24 10-30%

Fator VII 90 6 10-20%

Fator VIII 92 12 30-100%

Fator IX 100 24 20-60%

Fator X 85 30-60 10-40%

Fator XI 100 40-80 20-30%

Fator XIII 83 150-300 10%

F vW 80 24 20-50%

Protena C - 8 -

Protena S - 12-22 -

Fibronectina - 24-72 -

A III 100 45-60 -

Antes de ser utilizado para transuso, o PFC deve ser completamentedescongelado em banho-maria a 37C ou em equipamentos apropria-dos para este m. Caso seja descongelado em banho-maria, deve serenvolto em saco plstico, de modo a evitar o contato direto da bolsa, es-

pecialmente do ponto de entrada, com a gua. O banho-maria deve serlimpo diariamente e preenchido com gua para laboratrio. Uma vezdescongelado, deve ser usado o mais rpido possvel, em, no mximo, 6horas aps o descongelamento se mantido temperatura ambiente ouat 24 horas se mantido em rerigerao (2-6C). Depois de desconge-lado no pode haver recongelamento.

Imediatamente antes da inuso a unidade de PFC deve ser examinada.

Bolsas com sinais de vazamento quando submetidas presso e alte-raes de cor no podem ser utilizadas para transuso. A presena deprecipitados, lamentos de brina e turbidez pode estar relacionada


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contaminao bacteriana e as bolsas que apresentarem estas alteraestambm no devem ser utilizadas. Bolsas com aspecto leitoso associa-do lipemia tambm devem ser descartadas do uso para transuso.

Na transuso de plasma, todos os cuidados relacionados transusode hemocomponentes devem ser seguidos criteriosamente. A cone-rncia da identidade do paciente e rtulo da bolsa antes do incio dainuso e uso de equipo com ltro de 170 a 220nm so medidas obriga-trias. O tempo mximo de inuso deve ser de 1 hora.

3.4 Crioprecipitado

3.4.1 Indicaes e contra-indicaesO crioprecipitado est indicado no tratamento de hipobrinogenemiacongnita ou adquirida (


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O crioprecipitado no deve ser usado no tratamento de pacientescom decincias de outros atores que no sejam de brinognio ouFator XIII.

Indicao de uso de crioprecipitado:

1. Repor brinognio em pacientes com hemorragia e decinciaisolada congnita ou adquirida de brinognio, quando no sedispuser do concentrado de brinognio industrial.

2. Repor brinognio em pacientes com coagulao intravasculardisseminada (CID) e graves hipobrinogenemias.

3. Repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por decin-cia deste ator, quando no se dispuser do concentrado de FatorXIII industrial.

4. Repor Fator de von Willebrand em pacientes que no tm indi-cao de DDAVP ou no respondem ao uso de DDAVP, quan-do no se dispuser de concentrados de Fator de von Willebrandou de concentrados de Fator VIII ricos em multmeros de von

Willebrand.Compatibilidade ABO e RhD

O crioprecipitado contm anticorpos ABO, portanto sempre que pos-svel utilizar componente ABO compatvel. Quando no houver dis-ponibilidade de bolsa ABO compatvel, todos os grupos ABO seroaceitos para transuso, exceto em crianas. Raramente, a inuso degrandes volumes de crioprecipitado ABO incompatvel pode causar

hemlise. Com a inuso de volumes menores, pode-se observar o tes-te de antiglobulina direto (AD) positivo.


Antes da inuso, o crioprecipitado deve ser descongelado entre 30Ce 37C no prazo de at 15 minutos e transundido imediatamente. Odescongelamento em banho-maria deve ser realizado utilizando bolsaplstica e protegendo contra contaminao bacteriana. Se o produto

descongelado no or utilizado imediatamente, poder ser estocadopor at 6 horas, em temperatura ambiente (20-24C) ou por at 4 horas


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quando o sistema or aberto ou realizado empool(obedecendo ao pri-meiro horrio da primeira unidade).

Cada unidade aumentar o brinognio em 5-10mg/dL em um adulto

mdio, na ausncia de grandes sangramentos ou de consumo excessivode brinognio. O nvel hemosttico de 100mg/dL. Os concentra-dos so inundidos por meio de ltro padro de transuso (170).

O clculo da quantidade de bolsas necessria para correo de hipo-brinogenemia depender da natureza do episdio de sangramento eda gravidade da decincia inicial. A seqncia do clculo do nmerode unidades de crioprecipitado necessrio para correo da queda de

brinognio (< 80-100mg/dL) est descrito abaixo: Peso (kg) x 70 ml/kg = volume sanguneo (mL).

Volume sanguneo (mL) x (1,0 hematcrito) = volume plasm-tico (mL).

mg de ibrinognio desejado = [nvel de ibrinognio desejado(mg/dL)] brinognio inicial (mg/dL) x volume plasmtico (ml)

/ 100 ml/dL. Nmero de bolsas necessrias = mg de brinognio desejado divi-

dido por 250mg de brinognio/bolsa.

Esse clculo assume que 100% do brinognio administrado so recu-perados no espao intravascular, porm convm lembrar que a quanti-dade em cada bolsa pode ser varivel.

Outra orma mais prtica para tratar os pacientes com hipobrinoge-nemia ou disbrinogenemia e decincia de Fator XIII o clculo de1.0-1.5 bolsas de crioprecipitado por cada /10kg de peso do pacientecom a inteno de atingir nvel de brinognio hemosttico de 100mg/dL, reavaliando a cada 3-4 dias.

A quantidade de crioprecipitado pode ser diminuda quando houveradministrao concomitante de concentrado de hemcias e/ou de pla-quetas porque estes produtos contm 2-4mg de brinognio/ml, que

corresponde a 2U de crioprecipitado.


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3.5 Concentrado de granulcitos


Ainda hoje no est totalmente denido se, mesmo grandes doses degranulcitos, so teis em debelar ineces e aumentar a sobrevida depacientes neutropnicos imunossuprimidos para, com segurana, sedizer que existem benecios que superem os riscos desta teraputicacara. Antes da indicao de transuso de concentrado de granulci-tos (CG), considerar o uso de alternativas armacolgicas como, porexemplo, o G-CSF e GM-CSF.

Pacientes neutropnicos: as transuses de CG so tipicamente utili-zadas em pacientes neutropnicos, geralmente com neutrlos abaixode 500/L, com hipoplasia mielide de recuperao provvel, pormno para os prximos 5-7 dias, que apresentem ebre por 24 a 48 horase estejam com ineco bacteriana ou ngica documentadas por cul-turas ou por ineco parenquimatosa progressiva no-responsiva aouso de antibioticoterapia adequada.

Portadores de disuno de neutrilos: so tambm candidatos a

receber transuses de granulcitos os pacientes com graves deeitoshereditrios da uno neutrolica, como os portadores de doenagranulomatosa crnica, durante episdios inecciosos que coloquemem risco suas vidas.Como so poucos os casos, a eccia destas trans-uses parece ser convincente no manuseio individual de pacientescom ineces bacterianas ou ngicas recorrentes no-responsivas teraputica, lembrando-se, entretanto, que por serem indivduos cujosistema imunolgico usualmente normal, a aloimunizao pode se

tornar um problema signicante.

Uso proltico: a eccia das transuses prolticas de granulcitossomente oi demonstrada quando a dose utilizada era grande, sendoseus eeitos considerados modestos com riscos altos e anlise custo-eccia muito elevada. Pode-se dizer, portanto que, com base nas evi-dncias disponveis, no se pode recomendar a transuso prolticade granulcitos como prtica rotineira, embora seja aceitvel comomedida de suporte, sobretudo na ase neutropnica do transplantede medula ssea alognico e da induo do tratamento da leucemiamielide aguda (LMA), seja como prolaxia primria de inecesou como prolaxia secundria para prevenir reativao de ineces


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graves (por exemplo, ngicas) com alto risco de recorrncia. Nestassituaes, as transuses prolticas de CG podem limitar o perodo deneutropenia reduzindo subseqentemente suas complicaes.

Neonatos spticos: importante assinalar o uso de transuso de CGem neonatos spticos cuja mortalidade sabidamente elevada. Nestescasos, os estudos so bastante heterogneos e no permitem uma con-cluso denida sobre sua eccia em reduzir mortalidade sem aumen-tar a morbidade, sendo na prtica raramente utilizados. Possveis can-didatos a estas transuses so crianas com orte evidncia de sepsebacteriana ou ngica, com contagem de neutrlos inerior a 3000/Le estoque medular diminudo de precursores neutrolicos maduros.

contra-indicao ao uso de transuses de granulcitos a inexistnciade possibilidade teraputica para a patologia de base, sendo tambmirreal transundir granulcitos em receptores dos quais no se esperarecuperao da MO em um perodo razovel de tempo. Alm disso, emrazo do risco de graves eeitos adversos e de sua provvel ineccia,estas transuses esto tambm contra-indicadas nos pacientes aloi-munizados para os antgenos HLA e/ou de neutrlos, quando noor possvel a obteno de granulcitos compatveis. tambm con-tra-indicao transuso de CG a presena de graves anormalidadesrespiratrias.


Em geral, os CG apresentam importante quantidade de hemciasque devem ser ABO compatveis com o plasma dos receptores, sen-do obrigatria a realizao de teste de compatibilidade entre as hem-

cias do doador e o soro/plasma do receptor da transuso. Alm disso,idealmente os receptores RhD negativos devem receber granulcitosde doador RhD negativo.


Existe consenso na literatura de que a eccia das transuses de con-centrados de granulcitos est na dependncia direta da dose admi-nistrada. Recomenda-se que, em adultos, a dose utilizada seja supe-

rior a 2,0 x 1010 granulcitos, iniciada aps breve observao clnicacaso a caso e repetida diariamente at que a ineco seja debelada,ou o nmero absoluto de neutrilos retorne a pelo menos 500/L


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(recuperao medular) ou se observe toxicidade inaceitvel das trans-uses de CG. Para uso proltico, so recomendadas transuses dedoses de CG em dias alternados.

Considerando que os CG contm grande nmero de lincitos, obri-gatria sua irradiao a m de se prevenir a doena do enxerto-contra-hospedeiro associada transuso (DECH-A).

Para melhor aproveitamento transusional, evitar aloimunizao HLAdos receptores e reduzir as reaes transusionais, ideal que haja com-patibilidade HLA entre doador e receptor de CG. Esta uma situaodesejvel, porm de dicil execuo. Pode ser obtida pela realizao

de tipagem HLA de doadores e receptores, triagem laboratorial paraanticorpos anti-HLA ou anti-neutrilo em receptores, seleo dedoadores com HLA idntico ao receptor e pela realizao de prova decompatibilidade pr-transusional entre os leuccitos do doador e osoro do receptor. Se o paciente no aloimunizado contra antgenos dosistema HLA, a coleta de granulcitos usualmente eita de doadoresrelacionados; deve-se, entretanto, evitar o uso de membros da amliacomo doadores de granulcitos para pacientes candidatos transplan-te de medula ssea alognico aparentado, pelo risco de aloimunizao.O uso de CG HLA-compatvel geralmente reservado para receptoresaloimunizados para o sistema HLA cujos marcadores indiretos so areratariedade transuso de doses adequadas de plaquetase/ou noelevao do nmero de neutrlos aps transuso de doses tambmadequadas de CG.

Se o receptor negativo para o citomegalovrus (CMV), recomenda-seo uso de CG provenientes de doadores soronegativos para o CMV.

Os concentrados de granulcitos devem ser administrados em am-biente hospitalar, sob superviso mdica, utilizando-se ltros-padrode transuso de 170-200m, lentamente em 1 a 2 horas de inuso(1,0 x 1010/hora). No podem ser utilizados ltros de microagregados enem ltros para leucorreduo porque ambos removem leuccitos.

A pr-medicao com paracetamol ou corticosterides apropriadapara prevenir recorrncia de reaes transusionais adversas em pa-

cientes que j tenham apresentado sintomas como calarios e ebre, en-tretanto pr-medicao proltica rotineira no necessria. prticacomum separar a administrao de transuso de concentrados de gra-


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nulcitos e a inuso de anotericina B por cerca de 6 a 8 horas a m dediminuir a ocorrncia de reaes adversas pulmonares mais graves.

Dose recomendada para neonatos: 1,0 x 109 polimoronuclea-

res/kg/transuso em 10-15mL/kg/transuso.

Dose recomendada para adultos e crianas maiores: 1,0 x 1010

polimoronucleares/m2.Usualmente em adultos se utiliza a dosede 2,0-3,0 x 1010 polimoronucleares/transuso.


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4 TRANSFUSO DEHEMOCOMPONENTE

EM PEDIATRIA


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A indicao de transuso em Pediatria segue os mesmos princpiosda transuso em adultos, no que concerne ao cuidadoso balano deriscos e benecios.

Osguidelines disponveis representam as opinies dos autores e incor-poram dados baseados em evidncia quando ela existe. A literaturacientca em transuso neonatal quase sempre orientada pela prticae denida por consenso.

No universo da hemoterapia peditrica, os recm-nascidos pr-termorepresentam um grupo de especial interesse, porque so os mais re-qentemente transundidos nas unidades de cuidado tercirio.

Para uso neste captulo, sero consideradas as seguintes denies:

Recm-nascido (RN): at 28 dias de vida.

RN pr-termo (RNP): nascido at o ltimo dia da 37 semana degestao.

Por possurem programas transusionais especcos, no so objetodeste Guia as indicaes de transuses nas anemias hemolticas con-gnitas ou adquiridas.

4.1 Transfuso de sangue total (ST)

Quase sempre, a transuso de sangue total no oerece benecios emrelao transuso de hemocomponentes, da o seu uso extremamen-te restrito. O S pode ser reconstitudo pela combinao de uma uni-dade de concentrado de hemcias (CH) com uma unidade compatvel

de plasma resco congelado (PFC).Indicaes

Exsanguneo transuso para: Doena hemoltica do RN Hiperbilirrubinemia com risco de kernicterus

Bypass cardiopulmonar: conduta muito controversa. No h evi-

dncias do benecio do S comoprime dos circuitos.


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Oxigenao atravs de Membrana Extracorprea (ECMO): no hprotocolos denitivos. Muitos servios utilizam o S reconstitudopara oprime.

Exsanguneo Transuso (ET)

A exsanguneo transuso tem como objetivos remover as hemciasligadas aos anticorpos e o excesso de bilirrubina.

Doena Hemoltica do Feto e do RN (DHF/DHRN)

Aloanticorpos maternos dirigidos contra antgenos eritrocitrios doeto so produzidos aps exposio de eritrcitos incompatveis du-

rante a gestao ou em transuso prvia. A maioria dos casos de ane-mia etal grave e que requer tratamento intra-tero causada pelosanticorpos anti-D, anti-c (Rhesus) ou anti-K1 (Kell). Isohemaglutini-nas IgG ABO, que podem ocorrer independente de estmulo prvio,podem causar DHRN, mas no comprometem o eto durante a gesta-o. Anti-D ainda um dos anticorpos mais comumente associados DHRN, embora a prolaxia com RhIG tenha reduzido dramaticamen-te a sua incidncia.

A DHF/DHRN resulta da destruio extravascular, no bao e no siste-ma reticuloendotelial, de hemcias etais ligadas IgG. Esta destruioimunomediada aumenta os nveis sricos de bilirrubina indireta. Du-rante a gestao, so eliminados, pela me, metablitos e bilirrubinaindireta que passam pela placenta. Aps o nascimento, o RN a termono capaz de metabolizar a bilirrubina de orma eciente, devido imaturidade da uno heptica, se expondo ao risco de desenvolverencealopatia bilirrubnica ou kernicterus.

Metade dos RN RhD positivos com anticorpos maternos detectveisso pouco ou nada aetados e no requerem tratamento, enquanto 20%so gravemente aetados no tero. Destes, metade tem hemlise sig-nicativa antes de 34 semanas de gestao e necessita de transusointra-uterina.

A incompatibilidade ABO a causa mais comum de DHRN acome-tendo 0,7% a 2% dos RN. Altos ttulos de anticorpos IgG so mais co-muns em indivduos do grupo O. Conseqentemente, os RN de mesdo grupo O so os mais aetados pela DHRN. Ainda que mes com


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altos ttulos de anti-A ou anti-B sejam mais susceptveis a ter RN ae-tados, o diagnstico da DHRN nem sempre guarda uma relao dire-ta com o ttulo do anticorpo. Um alto ttulo de IgG anti-A ou anti-B

na me uma evidncia importante, mas a sua ausncia no exclui odiagnstico.

Seleo do Hemocomponente

O quadro 6 apresenta os esquemas na seleo dos hemocomponentespara exsanguneo transuso e transuso intra-uterina (I).

Quadro 6. Seleo de CH para exsanguneo transfuso e transfuso

intra-uterina (IT)

Seleo de CH para ET Seleo de CH para ITCompatibilidadeABO/RhD

Grupo O negativo*,ausentes os antgenoseritrocitrios implicadosouABO/RhD tipo especco,ausentes os antgenoseritrocitrios implicados

Grupo O negativo*,ausentes os antgenoseritrocitrios implicados

Compatibilidadecom o soro materno

Compatvel Compatvel

Tipo deanticoagulante e Ht

CPDA ou AS comremoo do sobrenadante

CPDA ou AScom remoo dosobrenadante

Reconstituio deST

Hemcias plasmareduzidas para Ht nal de40-50%** + PFC grupo ABou compatvel

-

Validade Menos de 5 dias*** Menos de 5 dias***Status para CMV Risco reduzido =

negativa para CMV oudesleucocitado

Risco reduzido =negativa para CMV oudesleucocitado

Irradiao gama(25Gy)

Irradiado Irradiado

HbS Negativo Negativo

* Se E indicada na ABO-DHRN hemcias do grupo O com baixos ttulos de plasmaanti-A e anti-B devem ser usadas ou hemcias do grupo O suspensas em plasma AB.**Embora no haja consenso, hemcias plasma-reduzidas com Ht de 50-60% so ade-quadas para E.***Ou hemcias lavadas.


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Dose de administrao (volume)

Duas trocas de volemia removem cerca de 85% das hemcias e 25-45% dabilirrubina srica. O volume transundido deve ser ajustado para atingir

o mais alto Ht ps-transusional, dependendo de cada situao clnica.

RN a termo: 2 x 85ml/kg (160ml/kg) e RNP: 2 x 100ml/kg (200ml/kg)

Volume a sertransundido (ml)

=volemia (ml) x Ht desejado Ht pr-transusional

Ht da unidade de CH

4.2 Transfuso de concentrado de hemcias (CH)

Consideraes gerais

A anemia siolgica das primeiras semanas de vida autolimitada,geralmente bem tolerada e requer tratamento somente se sintomtica.Para os RNP esta queda dos nveis de Hb tende a ser mais acentuada.

Assim sendo, os critrios para transuso de pacientes menores de 4meses de vida so dierentes em relao s crianas mais velhas, pelosseguintes motivos:

Constituem o grupo mais transundido no universo peditrico.

Possuem pequena volemia.

Apresentam produo diminuda de eritropoetina (EPO) endge-na em resposta anemia, no caso dos RNP.

Apresentam anemia siolgica da inncia mais acentuada.

Possuem sistema imune ineciente na ormao de anticorpos emresposta aos antgenos eritrocitrios.

Para os pacientes com mais de 4 meses de vida, as orientaes paratransuso de hemcias seguem as mesmas diretrizes para os adultose devem se basear em sinais e sintomas e no somente em exameslaboratoriais.

IndicaesPara a maioria das crianas, transuses de CH devem ser consideradasaps perda sangunea de 15% a 20% da volemia.


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Na vigncia de perdas sanguneas agudas, a Hb e o Ht podem no re-etir a magnitude da perda. Nestas situaes, os sinais de hipoperuso palidez, hipotenso, taquicardia e alteraes do nvel de conscincia

podem orientar a necessidade transusional.Os quadros 7 e 8 apresentam as indicaes de transuses para crianasmenores e maiores de 4 meses de idade.

Quadro 7. Indicaes de transfuso de CH em pacientes < 4 meses de idade

INDICAES

1. Hb 35%.

Com CPAP/VMI com P mdia 6 a 8 cm H2O.

4. Hb < 15 g/dl e o paciente: Sob oxigenao de membrana extracorprea. Com cardiopatia congnita ciantica.

Quadro 8. Indicaes de transfuso de CH em pacientes > 4 meses de idade

INDICAES

1. Perda sangunea aguda 15% da volemia total2. Hb < 8g/dL com sintomas de anemia3. Anemia pr-operatria signicativa sem outras teraputicas corretivas

disponveis

4. Hb < 13g/dL e paciente com: Doena pulmonar grave. Oxigenao de membrana extracorprea (ECMO).


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Seleo do Hemocomponente

Preerencialmente hemocomponentes de um nico doador parareduzir a exposio (alquotas em bolsas peditricas).

Anticoagulante e solues aditivas de preservao: as concentra-es de substncias aditivas presentes no CH so seguras para amaioria da populao peditrica, inclusive RN recebendo transu-ses acima de 20ml/kg. O servio hemoterpico deve inormar asoluo anticoagulante/preservadora utilizada, especialmente nocaso da transuso de RNP, mas no h estudos conclusivos quecomprovem a necessidade de uso de CH sem substncias aditivas

para estes pacientes. Compatibilidade ABO: no perodo neonatal e nos pacientes meno-

res de 4 meses de vida, a expresso dos antgenos ABO pode ser in-completa e os anticorpos detectados geralmente so de origem ma-terna. Nesta aixa etria, o que orienta a transuso de CH a com-patibilidade com o soro materno. Para transuses tipo especcas,testes sensveis devem demonstrar que o soro do RN no expressaos anticorpos maternos contra o seu prprio grupo sanguneo.

Para os pacientes maiores de 4 meses, as transuses de CH devemser ABO e RhD compatveis, preerencialmente grupo-especcas.

Pesquisa de anticorpos irregulares: o sangue materno geralmenteserve de onte de plasma ou soro para esta pesquisa, que s neces-sita ser repetida aps os 4 meses de vida do paciente. Se a pesquisade anticorpos irregulares demonstrar a presena de anticorpos cli-nicamente signicativos, a transuso deve ser eita com unidades

que no contenham os antgenos correspondentes. Leucorreduo: o uso de hemocomponentes desleucocitados me-

nos crtico no perodo neonatal do que na ase adulta, devido ima-turidade do sistema imune. Quanto ao risco da ineco pelo CMV,sabe-se que o RN de me com IgG positiva para CMV tem menorrisco do aquele cuja me no apresenta o anticorpo. Indicaes es-peccas para a aixa peditrica incluem: transuso intra-uterina,RNP com peso < 1200g ao nascimento CMV negativo ou lho

de me CMV negativo, ou com status para CMV desconhecido.


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Irradiao: atualmente, no existemguidelines que recomendem airradiao universal de hemocomponentes para pacientes pedi-tricos. Indicaes especcas para a populao peditrica incluem:transuso intra-uterina, prematuros com peso < 1200g ao nasci-mento, exsanguneo-transuso aps transuso intra-uterina.

Dose e modo de administrao

Para crianas pequenas, a transuso de 10-15ml/kg de peso deve ele-var Ht/Hb em aproximadamente 6-9% / 2-3g/dl, respectivamente.ransuses de pequenos volumes, na dose de 5-15ml/kg, so conside-radas para os RNP que necessitam de transuses repetidas. O tempode administrao habitualmente de 2 horas, no devendo exceder 4

horas de inuso. A velocidade de inuso deve ser ajustada de acordocom as condies clnicas do paciente.

4.3 Transfuso de plaquetas

Consideraes gerais

A contagem de plaquetas do RN a mesma da criana e do adulto. ORN a termo dicilmente sangra se plaquetas > 20 x 109/l, j o RNP

necessita de um parmetro mais alto, especialmente nos primeiros diasde vida, quando maior o risco de hemorragia periventricular. Emgeral, o nmero de plaquetas de 50 x 109/l considerado hemosttico, amenos que o paciente apresente alguma doena de base.

Indicaes

No h consenso na literatura especialmente quanto s indicaes datransuso de plaquetas para os segmentos da populao peditrica.No so objetos deste Guia as situaes especcas de transuses deplaquetas em pacientes onco-hematolgicos. As principais indicaessugeridas na literatura so descritas nos quadros 9, 10, 11 e 12 a seguir.

Quadro 9. Indicao de transfuso de plaquetas em pacientes > 4 meses.

INDICAES

1. Manter a contagem de plaquetas 100.000/mm para sangramentosem SNC ou preparo de cirurgia de SNC.

2. Manter a contagem de plaquetas 50.000/mm se sangramento ativo

ou se or submetido grande cirurgia.3. ransuses prolticas para pacientes com plaquetas < 10.000/mm.

Fonte: Manual da American Association o Blood Banks (ROSEFF, 2006).


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Quadro 10. Indicao de transfuso de plaquetas no RN.

INDICAES

1. Contagens de plaquetas < 10.000/mm com alha de produo*.2. Contagens de plaquetas < 30.000/mm.3. Contagens de plaquetas


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Seleo do hemocomponentes

Compatibilidade ABO/RhD: sempre que possvel, plaquetas de-vem ser ABO e RhD idnticas ao receptor. O uso de plaquetas

ABO incompatveis aceitvel para as crianas maiores de 2 anos.J as menores devem receber plaquetas ABO compatveis sempreque possvel, devido sua pequena volemia. Plaquetas do grupo Odevem ser evitadas tanto quanto possvel.

Leucorreduo: as indicaes especcas do uso de plaquetas des-leucocitadas em Pediatria seguem os mesmos critrios estabeleci-dos para hemcias.

Irradiao: plaquetas transundidas in utero para tratar tromboci-topenia aloimune e transuses de plaquetas, aps o nascimento,em pacientes que receberam transuses intra-uterinas devem serirradiadas. Entretanto, no necessrio irradiar plaquetas paraprematuros ou RN a termo, a menos que elas sejam de doador apa-rentado de 1 ou 2 grau.

Outras indicaes de irradiao podem ser encontradas no captu-

lo Procedimentos Especiais.

Situaes Especiais Trombocitopenia Neonatal Aloimune (TNA)

Resulta da aloimunizao materna aos alelos de antgenos plaquetriospaternos herdados pelo eto e a transerncia de aloanticorpos mater-nos IgG via transplacentria, com subseqente destruio das plaque-tas etais. NA habitualmente no diagnosticada antes do nascimen-to, mas geralmente tem incio durante a gestao. O antgeno plaquet-

rio implicado em 80% dos casos na populao caucasiana o HPA-1,responsvel pela grande maioria dos casos graves, seguido do HPA-5b,HPA-3 e HPA-1b. Ao contrrio da DHF/DHRN a NA ocorre reqen-temente na primeira gestao (40% a 60% dos casos em primigestas).

Aproximadamente metade dos RN de mes com anti-HPA-1a terocontagens plaquetrias normais e cerca 20% apresentaro trombocito-penia grave com maniestaes hemorrgicas. O risco de hemorragiacraniana entre os pacientes gravemente aetados (plaquetas < 50.000/mm) de 10% a 20%, sendo que 25% a 50% destes episdios ocorremintra-tero. A taxa de mortalidade global estimada em 1% a 14%.


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Contudo, a NA autolimitada, pois os anticorpos maternos vo sen-do retirados da circulao do RN e a contagem plaquetria geralmenteretorna ao normal em 1 a 3 semanas.

Ao nascimento, contagens de plaquetas < 50.000/mm obrigam in-vestigao imediata de NA. Nesta, a contagem de plaquetas da me normal e, portanto dierente da PI materna. O diagnstico baseia-se na demonstrao de incompatibilidade relevante entre o plasma dame e as plaquetas do pai biolgico. Mtodos conrmatrios molecu-lares so disponveis para alguns dos antgenos plaquetrios e testessorolgicos para os anticorpos correspondentes so disponveis emalguns laboratrios.

O tratamento inclui o uso materno de imunoglobulina (IgIV) com ousem corticide, se a NA diagnosticada durante a gestao. Aps onascimento, alta dose de IgIV (400mg/kg/dia) por 3 a 5 dias capaz deaumentar as contagens plaquetrias do RN em 24 a 48 horas. ransu-ses prolticas de plaquetas podem ser realizadas para o RN estvele com plaquetas < 50.000/mm e para o RN instvel com plaquetas> 50.000/mm e, < 100.000/mm. ransuses teraputicas devem serrealizadas nos episdios hemorrgicos independentemente do nmerode plaquetas. O quadro 13 apresenta a seleo de plaquetas para trans-uso em casos de trombocitopenia neonatal aloimune (NA).

Quadro 13. Seleo de plaquetas para transfuso em casos de TNA

SELEO

Compatibilidade ABO/RhD1. Plaquetas no-testadas para os antgenos podem ser usadas na ausn-

cia de plaquetas compatveis especcas.2. Plaquetas compatveis especcas (antgeno negativas) sempre que dis-ponvel.

3. Se plaquetas maternas orem utilizadas, reduzir o volume de plasma daunidade transundida (reduo ou lavagem).

Plaquetas desleucocitadasPlaquetas irradiadas para transuso intra-uterina


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Dose e administrao

Para a dose preconizada de 5 a 10 ml/kg, para plaquetas randmicas epor arese, o incremento estimado de 50.000 a 100.000/mm. Para

crianas com mais de 10kg, uma unidade para cada 10kg deve propor-cionar o mesmo resultado. Para as menores, 1 unidade suciente.

4.4 Transfuso de plasma fresco congelado (PFC)

Consideraes gerais

O plasma resco congelado administrado para corrigir sangramentospor anormalidade ou decincia de um ou vrios atores de coagula-o, quando os concentrados de atores especcos no estiverem dis-ponveis, na vigncia de alterao no coagulograma com o empo deProtrombina (P) e/ou empo de romboplastina Parcial (PA) =1,5x o valor do controle para a idade.

Indicaes

As indicaes da transuso de plasma em pacientes peditricos sosimilares quelas dos adultos, apenas com algumas indicaes espe-ccas para o RN doente. Estas indicaes so baseadas em dados dapopulao adulta, devido limitada reerncia de ensaios clnicos napopulao peditrica. O quadro 14 apresenta as indicaes de PFCpara pacientes peditricos.

Quadro 14. Indicaes de transfuso de PFC

INDICAES

1. erapia de reposio em pacientes com sangramento ou que sero sub-metidos a procedimento invasivo.2. Quando atores especcos da coagulao no so disponveis, incluin-

do, mas no limitando a antitrombina III, decincia de protena C ouS, FII, FV, FX e FXI.

3. empo de Protrombina (P) e/ou empo de romboplastina Parcial(PA) = 1,5x o valor do controle para a idade em pacientes com san-gramento ou que sero submetidos a procedimento invasivo.

4. Durante plasmarese teraputica, quando h indicao de PFC.5.

Reverso do wararin em situaes de emergncia, tais como antes deprocedimentos invasivos com sangramento ativo.


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Na doena heptica e na CIVD, no h indicao de transuso de PFCna ausncia de sangramento ou se o paciente no ser submetido aprocedimento invasivo.

contra-indicada a transuso de PFC como preveno de hemorragiaintraventricular do RN e na correo de valores de coagulograma alar-gados em RN e pacientes < 4 meses, sem que haja sangramento clnico.

Dose e administrao

A dose inicial de 10-15ml/kg promove um aumento de 15% a 20%dos nveis dos atores da coagulao sob condies avorveis derecuperao.

4.5 Transfuso de crioprecipitado

Consideraes gerais

Em pacientes menores de 2 anos, uma nica unidade de crioprecipita-do, como dose padro, suciente para atingir o eeito hemosttico. Hpouca experincia relatada do uso de selante de brina em pediatria.

Indicaes

O quadro 15 apresenta as indicaes para a transuso decrioprecipitado.

Quadro 15. Indicaes para a transfuso de crioprecipitado

INDICAES

1. Hipobrinogenemia e disbrinogenemia com sangramento ativo ou na

realizao de procedimentos invasivos.2. Decincia de FXIII com sangramento ou em procedimentos invasivos

na indisponibilidade do concentrado de FXIII.3. Doena de von Willebrand com sangramento ativo ou antes de proce-

dimento invasivo apenas se vasopressina contra-indicada e se o con-centrado de FvW no disponvel.

Dose e modo de administrao

A dose habitual de 1 a 2 unidades/10 quilos de peso. Esta aumentao nvel de brinognio de aproximadamente 60 a 100mg/dl. Deve seradministrado em at 4 horas.


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4.6 Transfuso de concentrado de granulcitos (CG)

Consideraes gerais

A eccia da transuso de granulcitos em RN parece ser dose de-pendente, sendo que as doses superiores a 1x 109 PMN/kg oerecem asmelhores respostas clnicas. Concentrado de granulcitos coletados dedoa

guia uso hemocomponentes

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