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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de hepatopatía grasa no alcohólicaGeneralidades
Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología
Coordinador: Dr.LuisUscangaDomínguezParticipantes: Dra.MaríaVictoriaBielsaFernández,Dr.FranciscoHuertaIga,Dr.JavierLizardiCervera, Dra.LindaMuñozEspinosa,Dr.CésarLópezTarabay,Dr.HeribertoRodríguezHernández, Dr.AldoTorreDelgadillo,Dra.CarmenLiliaTostadoRamos.
Definición y terminología
Hígadograsonoalcohólico(HGNA):enfermedadcrónicayprogresiva caracterizadapor esteatosishepáticaenpersonasqueconsumenmenosde20gdealcoholpordíayenquienessehandescar-tadootrascausasdehepatopatía.Tieneunamplioespectrodepresentaciónqueabarcadesdelaes-teatosissimple,esteatohepatitis,cirrosisyhepato-carcinoma.
CuandoelHGNAseasociaalsíndromemeta-bólico,seconsideraprimarioyseclasificacomosecundario cuando sepresenta conotras causascomo:medicamentos,cirugíaderivativa,infeccio-nesvirales,disminuciónrápidadepesoynutriciónparenteraltotalenotras.
Esteatosis.Acúmulodegrasa,principalmentetri-glicéridos,dentrodeloshepatocitos.Seconsideraanormalcuandoalme-nosel5%deloshepatocitospresen-taninfiltraciónporgrasa.
Esteatohepatitis.Acúmulodegrasa,principalmen-tetriglicéridos,dentrodeloshepatocitoscon inflamación predominantementelobulillarydegeneracióngloboidequepuedeonoacompañarsedeotroscam-bioshistológicoscomo:fibrosis,megamitocondriasy/ocuerposhialinosdeMallory.1-5
Nivel de evidencia: II
¿Cuál es la frecuencia de hígado graso y de esteatohepatitis no alcohólica
en la población mexicana?
ElHGNAeslacausamáscomúndeenfermedadhepáticacrónicaenpaísesoccidentales.Laestea-tosishepáticasimpleeslaalteraciónmásfrecuentedelhígado.EnEstadosUnidos sehaencontradoesteatosishepáticaen45%dehispanos,33%decaucásicosy24%deafroamericanos.6
EnMéxico,noexistenestudiospoblacionalesquenospermitancontestarconcertezadichapre-gunta.UnaestimaciónaproximadaeslapublicadaporLizardiycols.,quienesanalizaron2,503ultra-sonidosenpersonasqueasistieronaunarevisiónclínicaderutina.En427(14%)encontraroncam-biosmorfológicossugerentesdeesteatosis.7
La prevalencia de esteatohepatitis, evaluadaentresestudiosmexicanos,varióde4.6a15.7%.8-10Como enotras publicaciones, el factor de riesgomáscomúnfueelsíndromemetabólico.Nivel de evidencia: II
Relación entre HGNA y el síndrome metabólico
Aproximadamente90%delospacientesconHGNAtienen al menos una de las características delsíndromemetabólicoy30%cumplecon los tres
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criteriosdiagnósticospropuestosporelProgramaNacionaldeEducaciónenColesterol(NECP/ATPIII)11(tabla1).Elrasgodistintivodelsíndromeme-tabólicoeslaresistenciaalainsulina.12
Nivel de evidencia: II
¿Cuáles son los factores de riesgo para HGNA y EHNA?
Elprincipalfactoreselsíndromemetabólicoqueconfiereunriesgodecuatroa11vecesmayor.Al-gunosenfermosnoreúnentodosloscriteriosperotienenunoomásdesuscomponentesquetambién
seasocianaHGNA:obesidad(25-93%),diabetestipo2(30-50%)ydislipidemia,principalmentehi-pertrigliceridemia(92%).13
Los mismos factores se han asociado paraEHNA.Elmásconsistentehasidoladiabetestipo2ylaobesidadvisceral.14
ParaEHNA,elfactorderiesgomásimportanteeslaresistenciaalainsulina,aunquesedesconocequépacientesconesteatosisvanaevolucionaraesteatohepatitis.11-13,15Nivel de evidencia: II
¿Qué sujetos con HGNA desarrollaran formas más graves de la enfermedad?
LaprogresióndeHGNAaEHNAseha informa-doconcifrasquevaríande1a40%.Estasdife-renciasdependendelapoblaciónestudiadaydelos factores de riesgo presentes. El principal pa-rece ser la resistencia a la insulina, la dislipide-mia(hipertrigliceridemia),elorigenhispanoylaobesidadcentral.Entre3y5%delossujetosconEHNAprogresanacirrosishepáticaenuntiempopromediode 20 años y de éstos 8%desarrollanhepatocarcinoma(figura1).Sedesconoceporquésólo algunos individuos con HGNA progresan aformasmás graves. Existe la teoría del segundogolpeendondeelestrésoxidativojuegaunpapelpredominante. La interacción entre adipocinas,principalmenteadiponectinaygrelina,losfactores
Obesidad Perímetroabdominal:>88cmenmujeres;>102cmenhombres
Hipertrigliceridemia >150mg/dL
ColesterolHDL <40mg/dLenhombres<50mg/dLenmujeres
Hipertensiónarterial 130/85mmHgodiagnósticoprevio
Diabetesmellitusoglucosaanormalenayuno
110mg/dL
Debenestarpresentesalmenostresdelascondiciones.JAMA2001;285:2486-97.
Tabla1.Definicióndesíndromemetabólicodeacuerdo
conelProgramaNacionaldeEducaciónenColesterol.
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30-90% 10-20% 3.5% en 20 años 30-40%
Obesidad HGNA EHNA Cirrosis Muerte de causa hepática
20%
Falla hepática subaguda HCA Recurrencia Pos-THO
2% 8% 60%
Historia natural
Figura1.Historianatural.
Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 2, 2008 Uscanga-Domínguez L et al.
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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de hepatopatía grasa no alcohólica. Generalidades
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detranscripción,sensoresnuclearesdecolesterolyácidosgrasosconstituyenelementosesencialesparaeldesarrollodeEHNA.3,16-20
Nivel de evidencia: II
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