guias de actuacion clinica en a.p. para cirugia menor

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  • CIRUGIA MENOR

    Gua de Actuacin Clnica en A. P.

    AUTORESJos Gonzlez Cano.

    Mdico de EAP. (Coordinador) Centro de Salud Puebla de Farnals

    Rafael Sells Dechent.Mdico especialista en Ciruga General y Aparato Digestivo

    Hospital Arnau de Vilanova

    Enrique Guinot Martnez.Mdico de Familia. Centro de Salud Massamagrell

    M Victoria Belenguer Tarin.Enfermera. Centro de Salud Massamagrell

  • 1. INTRODUCCIN: 1, 2, 3

    En la consulta diaria del mdico de familia se ven una serie de patologas denaturaleza quirrgica que pertenecen en su resolucin a diversas especialidadesmedicas, pero que podran ser abordados directamente por el mdico de AtencinPrimaria. La necesidad de hacer un uso adecuado de los recursos y la inquietudprofesional de muchos sanitarios, hace que el desarrollo de estas actividades asis-tenciales puedan contribuir a mejorar la calidad asistencial.

    Aunque en la actualidad no se dispone de datos sobre incidencias y prevalecasde estas patologas a nivel de la comunidad Valenciana, en un estudio elaborado enel C. S. de Massamagrell, la cantidad de personas atendidas de procesos de C.M.fue el 1% referido a la poblacin total de la zona en un ao.

    La diversidad de lesiones susceptibles de Ciruga Menor supone un esfuerzo deconcrecin de aquello que realmente puede asumir el mdico de Atencin PrimariaSe precisa comprobar la interrelacin de los recursos puestos en juego, necesitan-do de estudios multicentricos y comparativos, tanto en el mbito nacional como deComunidades Autnomas para llegar a consensos validos.

    La practica de estas tcnicas en el mundo de la Atencin Primaria implica unaserie de beneficios:

    1.- La poblacin en general, est familiarizada con su Centro de Salud, les esfcil y cmodo acceder al mismo.

    2.- El paciente conoce generalmente a los profesionales que le puedan tratar ensu proceso quirrgico, disminuyendo la ansiedad que precede a todo tipo de inter-vencin por mnima que esta sea.

    3.- Amplia el perfil profesional de los sanitario y las posibilidades de actuacin.

    4.- Alivia la presin y listas de espera en otros niveles de atencin con posibledisminucin de costes para el sistema sanitario.

    5.- Recuperacin de una prctica habitual del antiguo medico de cabecera denuestro pas.

    1

  • Esta gua obedece al creciente inters por la C.M. y supone un primer instru-mento para los profesionales de A.P. como respuesta a las necesidad de disponerde un manual de bolsillo en el que se condense todos aquellos aspectos que pue-dan estar relacionados con las patologas y procedimientos teraputicos de CirugaMenor en el quehacer cotidiano

    2.- DEFINICIN Y CLASIFICACIN 4, 5, 6, 7

    La Ciruga Menor comprende aquellas intervenciones realizadas conforme a unconjunto de tcnicas quirrgicas regladas y orientadas al tratamiento de ciertasafecciones, bajo anestesia local, en rgimen ambulatorio, sin problemas mdicoscoexistentes de riesgo y que habitualmente no requiere reanimacin postoperato-ria.

    Si se pregunta en nuestro medio, que procedimientos de C.M. se pueden rea-lizar en medicina de familia y en atencin primaria en general? La respuesta esclara: Depende de la capacitacin tcnica, de los conocimientos diagnsticos, dela seguridad y medios tcnicos de que dispongamos. En nuestra opinin debemoshacer todo aquello que sabemos hacer bien y que no tengamos dudas razonablessobre sus resultados satisfactorios. Una vez definido el concepto de C. M. debere-mos encuadrarlo dentro de la ciruga

    Antes de comenzar cualquier procedimiento quirrgico deberemos tener encuenta a una serie de REGLAS (puntos clave) para que la intervencin sea lo mssegura posible:

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    Niveles

    Nivel I

    Nivel II

    Nivel III

    Nivel IV

    ConceptoProcedimiento realizados en consulta externa con aneste-

    sia local y que no requieren cuidados especiales postoperato-rios (Ciruga menor)

    Procedimientos de Ciruga Mayor que precisan cuidadospostoperatorios especficos, pero no precisan para ello ingresohospitalario (Ciruga Mayor ambulatoria).

    Ciruga que precisa hospitalizacin (Ciruga de corta estan-cia).

    Ciruga que precisa cuidados muy especializado o crticos

  • Valoracin correcta de la patologa a intervenir.

    No intervenir si el diagnostico o las opciones de tratamiento no estn claras.

    No intervengan patologas sospechosa de malignidad.

    Valoracin adecuada del paciente a intervenir

    Informacin al paciente y obtencin de su consentimiento.

    Identificacin de la topografa de la zona.

    Envo de todas las muestras extirpadas para su anlisis histolgico.

    SI SE DUDA O NO SE SIENTE SEGURO, DERIVELO

    3.- PRINCIPIOS BSICOS EN CIRUGA MENOR:

    3.1.- Infraestructura mnima en una sala de C.M.Aunque en la consulta habitual del medico se puede realizar algunos procedi-

    mientos de C.M. es aconsejable disponer de un espacio especficamente destinadoa este fin, y equipado como mnimo de:

    Camilla de intervencin. Es recomendable que sea articulada yque haga posible su elevacin y descenso automtico

    Mesa para instrumental, que dispondr de ruedas y altura ajus-table.

    Fuente de luz dirigible.

    Silla sin respaldo para el mdico, ha de ser cmoda, que permi-ta su elevacin y descenso

    Lavabo con grifo monomando, y aplicador automtico de jabnpara lavado de manos

    Vitrinas y armario para material

    3.2.- Equipo de resucitacin

    3

    Equipo de ventilacin Tubo de Guedel

    Laringoscopio.

    Amb y mascarilla.

    Oxigeno.

    Equipo de circulacin Material de fluido terapia (Branulas, sueros,

    sistemas etc.)

    Esfingomanometro.

    Fonendoscopio.

    Equipo complementario Tijeras para cortarropa.

    Compresas estriles

    Vendas.

    Guantes

  • Frmacos

    Diacepam.

    Diacepam de enema rectal.

    Adrenalina.

    Atropina.

    Nitroglicerina sublingual.

    Metilprednisolona.

    3.3 Instrumental en C.M:3.3.1.- El set bsico para la realizacin de C. M. consistir en: Mango de bistur n 3 con hojas del n 15 para diseccin y del n 11 para inci-

    siones y retirada de puntos.(Anexo A)

    Tijera curva y de punta roma para diseccin: Tijera de Metzenbaum, (la msusada en C.M. es de 14 cm.) son de extremo curvo y punta roma, para realizardisecciones romas y cortes delicados en los tejidos.(Anexo A)

    Tijera curva y de punta roma para corte: Es la tijera de Mayo,( la ms utiliza-da de 14 cm)que permite cortar tejidos ms slidos y materiales (hilos de suturavendajes etc.) (Anexo C)

    Pinzas de diseccin: Necesitan presin sobre sus brazos para mantener latraccin, se precisan pinzas de tamao medio (12-14 cm.) pudiendo ser con o sindientes. Las pinzas de Adson son de punta pequea y brazos cortos que permitengran precisin en campos pequeos. (Anexo A)

    Pinzas hemostticas (En cantidad de 2) Tienen una cremallera que permitenmantenerlas cerradas. Las de tamao pequeo se denominan mosquito, las hay depunta curva (ideales para C.M.) y punta recta (menos tiles). (Anexo B)

    Portaagujas: Permiten manipular cmodamente las agujas curvas, fijndolasmediante un mecanismo de cremallera (Anexo B)

    Separadores: Son artilugios para traccin de los bordes de una herida quirr-gica, ampliando el campo expuesto ms all de los limites de la incisin, aprove-chando la elasticidad cutnea, evitando as grandes cicatrices. Anexo C)

    3.3.2.- Otro instrumental quirrgico: Pinzas de campo o cangrejo: Permite fijar entre si varios paos quirrgicos, si

    se dispone de paos fenestrados se pueden prescindir de ellos. (Anexo C)

    Punch-biopsia: Instrumento que consta de mango y un extremo circular paracorte de 2 a 8 ml de dimetro. En el mercado existen Punch esterilizables y Punchdesechables.

    Cureta o cucharilla. Son mangos que tienen en su extremo una cucharilla oanillo cortante para realizacin de tcnicas de raspado o enucleacin.

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  • Pinzas de Pean: Son pinzas robustas, de cabeza gruesa para la manipulacinasptica de torundas de gasa, en C. M. Se pueden sustituir por mosquito curvos.8, 9

    3.3.3..- Material especial para C.M:Electrobistur.

    Histofreezer.

    Criosprays de N.L. (nitrgeno liquido), o uso de nitrgeno con torunda.

    3.3.4.- Set de suturas bsicas para C.M.Suturas no reabsorbibles de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0. (Seda, naylon ,poliprolineno)

    Suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0 (Poliglactin, cido poliglicolico)

    Las agujas ideales para C.M. son triangulares y con un arco de circunferenciade 3/8.

    3.3.4.1.- Otros tipos de material para suturas.

    Grapas.

    Suturas adhesivas (Steri-Strip)

    Pegamento tisular Dermabond )

    3.3.5.- Material complementario:A.- Agujas:

    B.- Trocares: Son agujas rgidas, generalmente largas de calibre variable, seusan para puncin profunda, tras la correcta inyeccin se retira el fiador permitien-do evacuar liquido, o administrar medicacin.

    C.- Catteres intravenosos : Son agujas cubiertas con un tubo de plstico fle-xible, excepto en la punta, el catter puede adaptarse a un sistema de fluidotera-pia.

    D.- Llave de tres pasos: Es un sistema de conexin de tres vas que permiteinterrumpir alguno de los accesos, o los tres a la vez, se puede conectar agujas, sis-tema de fluidoterapia, catteres, jeringuillas etc. tiene mltiples aplicaciones; admi-nistrar frmacos etc.3

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    Agujas subcutneas13 x 0.33

    13 x 0.36

    16 x 0.50

    AgujasintramuscularesNios: 25 x 0.60

    Adultos: 40x 0.80

    Agujas intravenosas 25 x 0.90

    Palomillas.

  • 3.4.- Higiene quirrgica 3.4.1.- Higiene del campo quirrgico

    A.- Limpieza de la zona que se realizar con agua y jabn.

    B.- Rasurado: Se realizara en los momentos previos a la intervencin, ya quees cuando menor incidencia de infecciones hay, aunque cada vez se recomiendamenos. Para ello se utilizar maquinilla desechable. Previamente se cortara el pelocon tijera y luego se rasura, abarcando la mnima zona..

    EVITAR RASURAR LAS CEJAS POR LA PERDIDA DE REFERENCIA ANATOMICAQUE SUPONEN. EL PELO TARDARAN MESES EN CRECER Y PUEDE ACARREAR ALGUNPROBLEMA LEGAL.

    C.- Desinfeccin de la zona: Se realizar con Povidona yodada, la cual sepone haciendo crculos concntricos desde el interior al exterior. La zona pintadadebe de ser amplia para evitar la contaminacin por grmenes existentes en la pieladyacente.

    3.4.2.- Higiene del personal

    A.- Vestuario: Material mnimo necesario.

    Gorro :Evitar la cada de material del cuero cabelludo sobre el campo qui-rrgico (pelos, caspa etc.)

    Mascarilla: Evita contaminacin del campo por secreciones y grmenes delas vas respiratorias del mdico y enfermera.

    Guantes estriles: Evita la contaminacin del campo por grmenes de lasmanos. Debe usarse siempre guantes estriles (doble guante si se interviene a unportador conocido de virus de la hepatitis, VIH)

    B.- Lavado de manos:

    Se suele usar la rutina de Ayliffe, consistente en lavado de manos con jabnquirrgico frotando todas sus superficies al menos tres veces en un periodo de dosminutos, haciendo hincapi en pliegues interdigitales y uas, no es preciso lavar elantebrazo ni usar cepillo como sucede en ciruga mayor.

    C.- Posicin:

    En general se debe de tener una postura cmoda no inclinarse en excesosobre el campo quirrgico y sentarse en procesos largos si es posible. Para elpaciente tambin debe de tener una postura lo ms cmoda posible y que a la vezpresente un buen campo de actuacin. Se deben de tomar referencias anatmicaspues una vez paeado el campo se puede perder la orientacin.

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  • 3.5.- Anestsicos y vasoconstrictores ms utilizada en C.M.3.5.1.- Caractersticas qumicas de los anestsicos locales.Esteres: Procana, tetracaina, clorprocaina, benzocaina, cocana, etc. No suelen

    utilizarse en Ciruga Menor debido a su alto poder de hipersensibilizacin al habersido usados durante aos en preparados comerciales de penicilina que provocaronla aparicin de reacciones anafilcticas, al usarse de forma tpica.

    Amidas: lidocaina, mepivacaina, (Scandinibsa ), bupivacaina (Svedocain),prilocaina. Son los ms utilizados, por ser bastantes seguros y poco txicos.

    Amidotiofeno: Articaina. Anestsico local tipo amida perteneciente a la serie delos tiofenos que se utiliza mucho unido a la epinefrina como vasoconstrictor(Ultracain)

    3.5.2.- Vasoconstrictores :Adrenalina; (epinefrina) en concentracin al 1/100.000 o 1/200.000 en suero

    fisiolgico, nunca exceder la dosis de 0.5 mg.

    Fenilefrina que se utiliza menos

    3.5.2.1.- Utilizacin de vasoconstrictores:

    A.- Ventajas:1.- Prolonga la duracin del efecto anestsico2.- Disminuye la velocidad de absorcin y aumenta la dosis mxima de

    anestsico (menor riesgo de toxicidad sistmica)3.- Reduce el sangrado del campo quirrgico.B.- Desventajas:1.- Riesgo de necropsis por vasoespasmo.2.- Retraso en la cicatrizacin de las heridas.3.- Disminuye el ph de la solucin, aumentando el dolor al infiltrar.4.- Riesgo de crisis de HTA arritmias y IAM en pacientes con patologa

    de base.C.- Desaconsejados:1.- HTA moderada, severa.2.- Coronariopatia.3.- Diabetes.4.- Embarazo.5.-Tratados con IMAOs, triciclicos, fenotiacinas6.- Hipertiroidismo7.- Feocromocitoma.8.- Esclerodermia.

    NUNCA USAR EN ZONAS ACRAS: dedos de manos y pies, pene, oreja, y en pieldesvitalizada

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  • 3.5.3.- Efectos adversos del uso de anestsicos locales:3.5.3.1.- A nivel local:

    A. Dolor . Esta sensacin se produce por irritacin tisular debida a las sales dehidrocloruro que tiene un ph de 6-6.5 . Para disminuir la acidez de los anestsicoslocales, y por lo tanto disminuir esta sensacin se puede aadir al anestsico localbicarbonato del siguiente modo: Una ampolla (1 ml.) uno molar en 9 ml. del anes-tsico local. Hay que tener en cuenta que precipita, por lo que esta mezcla se debede realizar inmediatamente antes de la infiltracin.

    B. - Equimosis/ hematomaC. - InfeccinD. - Lesin nerviosa.3.5.3.2.- Sistmicos:

    A. - Derivados de la toxicidad por sobredosificacin:Se debe respetar la dosis mxima segn el peso. En A.P. se suele disponer de

    Mepivacaina al 2%. La dosis tolerada en un mismo procedimiento es de 5 mlgr/ Kg.de peso en adulto ( sin exceder los 400 mlgr.) y de 1.5-2.5 mlgr/ Kg. de peso ennios. La sobredosificacin puede venir dada tanto por no respetar las dosis mxi-mas aconsejables, como por la introduccin del anestsico en el torrente sanguneomediante puncin en vaso, lo cual evitaremos previa aspiracin antes de introdu-cir el anestsico. Los signos que aparecen son: Excitacin neuromuscular (temblor,inquietud motora, nistagmo, fasciculaciones musculares, convulsiones) Existendatos de sospecha como la digeusia (sabor metlico) y los acufenos.

    B. - Derivados de reaccin alrgica:La reaccin anafilctica a anestsicos locales tipo amida (Mepivacaina) es abso-

    lutamente excepcional. Hay que prevenirla mediante la interrogacin al pacientesobre anteriores intervenciones. En caso de duda hay que remitirlo al alerglogo.Los signos que aparecen son: cutneos (urticaria, prurito etc.) respiratorios (angioe-dema, dificultad respiratoria etc.) digestivos ( vmitos, diarrea etc. ) El tratamientodebe de ser urgente con adrenalina intravenosa y derivacin del paciente para vigi-lancia intensiva.

    C. - Sincope vasovagal:Se desencadena por factores psicolgicos; (temor, ansiedad), dolorosos o

    ambientales, (exceso de calor). Se pueden prevenir administrando de 1 a 5 mlgr.de loracepam u otra benzodiacepina rpida 30 minutos antes de la intervencin.Evitar la visin de agujas, sangre o del propio campo quirrgico etc. Los signos deeste cuadro son: Hipotensin, bradicardia paradjica, palidez, diaforesis, sensacinde mareo y suele ocurrir muchas veces al final de la intervencin. Remiten gene-ralmente con una maniobra postural de trendelemburg,. Aparece sobre todo engente joven. 8, 9

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  • 3.5.4..- Tipos de anestesia:A.- Anestesia tpica:La crema EMLA (mezcla de lidocina al 2.5% y prilocaina al 2.5%) se puede apli-

    car con aposito oclusivo de plstico durante 45-90 minutos antes del procedimien-to, resultando eficaz para intervenir directamente sobre pequeas reas de pielinferior a 5x5 cm. no aplicar en heridas abiertas ni mucosas.

    Spray refrigerante de cloruro de etilo que provoca una insensibilizacin por frode forma pasajera, suficiente para intervenciones superficiales y rpidas (afeitado,puncin de abscesos). Hay que tener precaucin en su uso, por el poder inflamabley porque su inhalacin puede producir espasmos laringeos, incluso con parada res-piratoria.

    B.- Anestesia por infiltracin:Se realizar a nivel subcutneo con alguna de las siguientes tcnicas: Habon,

    lineal en avance o retirada, angular, perifocal, elptica, en abanico, en rombo, cni-ca, en pirmide, y multidireccional.

    Aspirar con la jeringuilla siempre antes de introducir la medicacin, para evitarque el medicamento entre en el torrente sanguneo

    C.- Anestesia por bloqueo nervioso ( o locorregional)Es la infiltracin de anestsico local en la proximidad de un tronco nervioso para

    insensibilizar un territorio de distribucin distal. Normalmente se usa para el blo-queo digital (ciruga sobre los dedos de manos y pies). Infiltrando 1 ml. de anest-sico local SIN VASOCONSTRICTOR en ambas caras laterales de la falange proximal

    4.- PRINCIPIOS GENERALES DE LA TCNICAQUIRRGICA:

    Estos principios van encaminados a evitar la infeccin y lograr una reparacinadecuada y poco traumtica, con un optimo resultado esttico, permitiendo unaadecuada cicatrizacin sin secuelas importantes. Intentaremos utilizar una tcnicalo ms atraumatica posible, manipulando cuidadosamente los tejidos, eliminandorestos necrticos, que pudieran ser colonizados por grmenes. Deben de realizarsedisecciones romas cuidadosas, evitando cortes en la piel sin visin directa de lazona, utilizar material adecuado segn las regiones que tratemos.

    La hemostasia cuidadosa es fundamental pues la sangre en el campo quirrgi-co acta de caldo de cultivo bacteriano, corriendo riesgo de infeccin postoperato-ria, la mayora de los sangrados se controlan con presin digital durante algunosminutos.

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  • Es importante reducir la tensin del cierre en las heridas, puesto que una heri-da cerrada a tensin disminuye el aporte sanguneo y las consecuencias que ellosupone. Para facilitar la cicatrizacin se debe de disear las incisiones teniendo encuanta l las lneas de Langer (Anexo I)

    Los puntos de sutura se aplicaran sin apretar excesivamente los nudos, parano dejar marcas perpendiculares a la sutura. Los bordes de la herida deben de que-dar ligeramente evertidos, y los puntos estarn equidistantes entre s para repartiruniformemente la tensin a lo largo de toda la cicatriz.

    5.- MANIOBRAS BSICAS EN C.M.

    A.- Manejo de bistur: El bistur se maneja con la mano dominante como si fuera un lpiz permitiendo

    hacer incisiones pequeas precisas. Debe de aplicarse tensin a la piel con la manono dominante y realizar un corte perpendicular a la superficie, no biselado y limpio,de un solo trazo (Anexo II).

    B.- Corte con tijera:La tijera nos permite tanto la diseccin cortante de los tejidos como las disec-

    cin roma (se realizara introduciendo las puntas de la tijera cerradas y abrindo-las una vez en el interior de los tejidos).(Anexo III).

    C.- Escisin fusiforme: Es la tcnica ms utilizada para la eliminacin de lesiones cutneas superficia-

    les as como un medio para acceder a planos ms profundos. Consiste en disearun huso elptico con una relacin largo / ancho de 3:1 (Anexo n IV). El eje mayor deesta elipse se orientar paralelo a las lneas de tensin cutnea. de la zona (Anexon I)

    D.- Escisin tangencial: (Afeitado y curetage) Consiste en la extirpacin de lesiones cutneas sobre elevadas con un bistur

    usado en paralelo a la superficie cutnea. Esta tcnica tambin se puede realizarcon una cureta.

    E.- Escisin cilndrica: Es la eliminacin de pequeas piezas de piel que incluye todas las capas cut-

    neas con un bistur de sacabocados (Punch). (Anexo V)

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  • F.- Suturas quirrgicas: Los puntos ms usados son: suturas discontinuas (punto simple perctaneo,

    punto colchonero vertical, punto colchonero horizontal, punto simple enterrado)suturas continuas (continua simple, continua festoneada, intradrmica)

    G.- Nudos y procedimiento de anudados:Anudado manual (poco til en C.M) anudado con instrumental (ms utilizado).

    H.- Hemostasia:Existen varios tipos: Presin externa (con los dedos), taponamiento y vendaje.

    Mediante instrumental (pinzas de mosquito o hemostasia). Ligadura de los vasos(punto trasfisiante). Electrocoagulacin. Mtodos qumicos (nitrato de plata, etc)

    I.- Drenajes: Mediante tiras de gasas o tubos de Penrose.

    J.- Otros mtodos:Crioterapia: Destruccin de lesiones cutneas mediante la congelacin con pro-

    ductos criognicos. Los agentes utilizados son el nitrgeno liquido y las mezclasvoltiles de baja concentracin.

    Electrobistur: Mediante bistur elctrico se puede realizar: Electodesecacin,(destruccin de tejido por contacto directo del electrodo con la lesin) electrocoagu-lacin o hemostasia elctrica, electroseccionar (cortar lesiones sobreelevadas)electro fulguracin (destruccin de tejidos mediante chispas) 3, 5, 9.

    6.- ANAMNESIS Y EXPLORACIN DELPACIENTE 3, 5, 9

    Como primer paso se har la exploracin de la lesin, que en la mayora de loscasos es clnica. Consiste en primer lugar en la inspeccin de la misma, para con-seguir datos acerca del tamao, inflamacin, y si aparecen signos de infeccin etc..Seguidamente se proceder a la palpacin en la que se buscar sobre todo la movi-lidad de la lesin, su consistencia, dureza, si cede fcilmente a la presin, si lasuperficie es rugosa o lisa, si produce dolor o esta caliente, o cualquier otro signo.

    Una vez realizada la exploracin de la lesin se le informar al paciente acercade nuestro criterio diagnostico, explicndole la naturaleza de la lesin, y el tipo detratamiento, si puede o no ser intervenido en el mbito de A.P. y en caso de que nosea as se le remitir mediante una hoja de interconsulta a otros niveles de la aten-cin sanitaria (Vase punto n 10)

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  • A todos los pacientes que presenten patologa susceptible de ser tratada porprocedimientos de ciruga menor, se les realizar una exhaustiva anamnesis queincluir preguntas relacionadas con, su estado de salud, patologas previas,(haciendo hincapi sobre todo en aquellas que se presentan en la lista de contrain-dicaciones), posibles alergias medicamentosas, estado vacunal (relacionado con lavacunacin del ttanos y hepatitis). Se le preguntara sobre la lesin a tratar: si latiene desde hace mucho tiempo, si nota que le ha cambiado de aspecto, o le pro-duce dolor, picor etc.

    En caso necesario, como pruebas complementarias, se realizar una analtica desangre en la que incluirn; bioqumica, hemograma y pruebas de coagulacin. ysegn la localizacin de la patologa se puede solicitar un estudio radiolgico deplaca simple de Rx.

    6.1.- Contraindicaciones en C.M.

    6.1.1.- Por circunstancias generales:Antecedentes alrgicos a la anestesia local.

    Alteraciones de la coagulacin patolgicos o farmacolgicos.

    Diabetes mellitus con afectacin vascular o mal controlada.

    Vasculopatia perifrica grave.

    Coronariopatia comprometida.

    Fallo orgnico grave de cualquier etiologa

    Situaciones que provoquen atrofia cutnea o interferencia para la cicatrizacinnormal.

    Dficit inmunitarios que aumenten riesgos de infeccin.

    Sujetos no colaboradores.

    6.1.2.- Por circunstancias locales:Antecedentes conocidos de cicatrizacin hipertrfica o queloide.

    Sospecha clnica de lesin cutnea maligna.

    Riesgo de lesiones de estructuras nobles

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  • 6.2.- Regiones de alto riesgo quirrgico

    7.- ALTERACIN DE LOS PATRONES FUNCIO-NALES DE ENFERMERIA

    7.1.- Problema interdependiente:Alteracin del bienestar: dolor relacionado con la intervencin quirrgica y el

    espasmo muscular reflejo.

    Objetivo: El paciente expresar molestias mnimas o ausencia de dolor.

    Actividades: Proporcionar el tratamiento evaluar los niveles de dolor

    Educacin sanitaria: Indicar posicin que pueda aliviar el dolor, reducir factoresque puedan aumentar el dolor (ansiedad etc.), incidir en el seguimiento de pautasde administracin del tratamiento antialgico.

    7.2.- Problema interdependiente:Potencial shock postoperatorio relacionado con el miedo a la intervencin (sn-

    drome vasovagal)

    Objetivos: Los signos de shock sern detectados de forma rpida.

    Actividades: Control de constantes vitales, mantenimiento de va venosa segnprescripcin, valoracin de incisin quirrgica.

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    REGION ANATOMICAAngulo mandibular

    Sien (arco zigomtico)

    Retroaricula

    Canto interno del ojor

    Triangulo cervical posterior (entre el msculoesternocleidomastoideo, la clavicula y msculotrapecio)Hueco supraclavicularAxilaEpitroclea (relieve interno del codo)Cara volar del carpo, zona externaCara de extensin de manos y piesCara palmar de los dedosCara lateral de los dedos Regin inguinalZona externa de rodilla (cabeza del peron)

    EXTRUCTURA EXPUESTAParotida, N. Facial, conducto de Stenon

    Rama frontal del nervio facial

    N. auricular mayor

    Saco y conductos lagrimales

    N. accesorio (XI par)

    PleuraVasos y plexo braquialN. CubitalN. radialAparatos extensoresTendones flexoresN. digitalesN. y vasos femoralesN. Ciatico-popliteo-externo.

  • Educacin sanitaria: Explicacin al enfermo acerca del proceso a que va a sersometido, ensear a la familia los cuidados simples de la herida y posibles drena-jes.

    7.3.- Diagnostico de enfermera:A.- Deterioro de la integridad tisular relacionado con la intervencin quirrgica.B.- Deterioro de la integridad cutnea relacionado con la intervencin quirrgi-

    ca.

    Objetivo: La incisin del paciente permanecer limpia, seca y sin signos deinfeccin.

    Actividades: Valoracin de la herida para detectar complicaciones locales (infec-cin etc), control de temperatura, mantener medidas aspticas en la manipulacinde la herida, mantener la herida limpia y seca y cura segn protocolo.

    Educacin sanitaria: Ensear al paciente y a la familia los cuidados simples dela herida, ensear a identificar los signos y sntomas de complicaciones (dolor, fie-bre etc.)

    7.4.- Diagnostico de enfermera: Alteracin de la movilidad fsica relacionada con su proceso.

    Objetivo: El paciente recuperar la movilidad lo antes posible.

    Educacin sanitaria: Iniciar pauta de movilidad progresiva, informar del procesopara minimizar el miedo a la movilidad.10, 11.

    8.- DISTRIBUCIN DE ACTIVIDADES Y REGISTROS

    Se debe de realizar un sistema de registro comn y unificado de todas aquellasactividades quirrgicas en las que intervienen el equipo de atencin primaria. Estesistema debe de ser conciso, claro y suficiente para poder realizar actividades confines clnicos, evaluadores, docentes y medico legales, pero que a su vez permitanminimizar las tareas burocrticas, para evitar el olvido o la duplicidad en los regis-tros. Es importante establecer la persona encargada de realizar las anotaciones.

    Se precisa clarificar el nmero de personas implicadas dentro del programa deC.M auxiliares de enfermera, enfermeras, mdicos y en su caso auxiliares admi-nistrativos que aseguren la viabilidad del mismo. Tambin hay que especificar elmodelo organizativo a seguir.(Anexo VI)

    Se recomienda que las intervenciones se realicen en las horas de consulta pro-gramada del medico, considerndose como idneo que dicho programa se realice

    14

  • un da a la semana, fuera de toda actividad asistencial a demanda, o actividadesconjuntas del EAP ( sesiones clnicas, docencia etc).

    En cuanto a la conservacin y limpieza del material este ser competencia dela auxiliar de clnica quedando bajo su responsabilidad la reposicin de materialgastado en las intervenciones (hilos de sutura, esparadrapo, agujas, jeringuillasetc), volantes para remisin de piezas a anatoma patolgica, papeles de consenti-miento informado, o cualquier otro tipo de papeles necesarios para realizar la acti-vidad de C.M. as como tambin la preparacin y limpieza del campo quirrgico.

    Ser responsabilidad de la enfermera: la supervisin del material, (comprobarque est en perfecto estado) la remisin de piezas a anatoma patolgica y verificarque se reciben los resultados de dichas pruebas. Preparacin de la mesa de ins-trumental para las intervenciones, ayudando al mdico en todo aquello que sea desu competencia. Asimismo ser funcin de enfermera las recomendaciones enmateria de educacin para la salud, tanto para evitar posibles recidivas de la pato-loga, como las complicaciones que puedan surgir despus del acto quirrgico,valorando los patrones funcionales de enfermera afectados por el proceso.Seguimiento y registro en la historia de la evolucin de las heridas quirrgicas. Seencargar de la organizacin de la consulta; citacin de enfermos para las valora-ciones, y la citacin con asignacin del tiempo para las intervenciones en el regis-tro de las actividades del da (Anexo VII)

    El mdico ser el encargado de realizar la valoracin de las lesiones, explicaral paciente la naturaleza de la misma, los posibles tratamientos a seguir, las com-plicaciones que puedan surgir y las posibles secuelas que pueda ocasionar el actoquirrgico. Una vez completado esta parte realizar la exhaustiva anamnesis delpaciente, solicitando aquellas pruebas que considere necesarias para la interven-cin (analticas etc..) y registrando todos los datos obtenidos en la Historia de Salud.As mismo se le dar al paciente la hoja de consentimiento informado (Anexo n VIII)que deber traer debidamente cumplimentada el da de la intervencin y que sercompetencia nica y exclusiva del mdico el pedrsela y comprobar que est bienrellenada.

    9.- DEFINICIN CLASIFICACIN Y TRATA-MIENTO DE AFECCIONES SUSCEPTIBLES

    DE CIRUGA MENOR

    9.1.-HERIDA CUTNEA:Los objetivos teraputico en el tratamiento de las heridas cutneas son:

    Controlar la hemorragia.

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  • Evitar la infeccin.

    Recuperar la forma y funcin de la zona afecta.

    Deben de detectarse situaciones de riesgo vital, estado de conciencia, permea-bilidad de las vas respiratorias, situacin hemodinmica etc.

    Podemos diferenciar dos tipos de heridas:

    Heridas simples: Son las que tiene bordes regular y poco pro-fundas.

    Heridas complejas: Tienen forma irregular, pueden presentarcompromiso vascular de los bordes lesionados

    Ambos tipos de heridas se pueden clasificar segn su grado de contaminacinen:

    H. Limpias: No sucias, inferior a 6 horas de evolucin.

    H. Contaminadas: Son sucias o atendidas tras 6-12 horas deevolucin .En cara y manos se amplia el tiempo a 12-24 horas.

    H. Infectadas: Pueden ser supurativas o atendidas tras 12 horasde evolucin. Las mordeduras se consideran sistemticamente den-tro de este apartado. En manos y cara se amplia el tiempo a ms de24 horas.

    Tratamiento: El tipo de cierre depender del tiempo transcurrido y del tipo deherida. El cierre primario (sutura directa de la herida) permite una mejor recons-truccin anatmica, se debe de intentar siempre en cara y manos para preservarmejor su posible forma y funcin. El cierre secundario ( o por segunda intencin) esms lento y de peor resultado esttico, pero es imperativo en las heridas infecta-das.(algoritmo n 1)

    9.2.- ABSCESOS CUTNEOS: Son acumulo de pus que aparecen bien en cavidades ya establecidas, abcesifi-

    cacin de un quiste epidrmico, o en cavidades producidas por la propia destruc-cin infecciosa de los tejidos (Absceso perianal, panadizo, paroniquia etc.)

    Tratamiento: Una vez detectada la fluctuacin se aplicar el tratamiento, si estano se detecta, se demorar la intervencin indicando al paciente un tratamientoantibitico y la aplicacin de compresas calientes. Se hace desbridamiento con unbistur del n 11, se entra pinchando y se sale cortando. Se desbrida instrumental-mente lavndose la cavidad, se coloca un drenaje, realizando curas diarias conlavado de la cavidad y reposicin del drenaje (Anexo n IX). Se drenan bajo cober-tura antibitica los abscesos perineales para prevenir la gangrena de Fournier y losdel triangulo nasogeniano para prevenir la infeccin intracraneal.

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  • 9.3.- NEVUS CELULARES :Los Nevus son pequeas maculas o ppulas menores de 1 cm. adquiridas, pig-

    mentadas, circunscritas, constituidas por grupos de clulas nevicas melanociticaslocalizadas en la epidermis, en la dermis y en raras ocasiones en el tejido subcut-neo.

    Segn el sitio de agrupacin de las clulas nevicas se clasifican en:

    Nevus de unin: La agrupacin se produce a nivel dermo-epidrmico.

    Nevus intradrmicos: La agrupacin se realiza en la dermis.

    Nevus compuesto: Combinacin de las caractersticas histolgicas del de unine intradrmico

    Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme alrededor de la lesin dejando unmargen mnimo de 2 mm de piel sana en todo su contorno, llegando hasta la hipo-dermis.(Anexo n X)

    9.4.- QUERATOSIS ACTINIA.Son lesiones escamosas, solitarias o mltiples, delimitadas y speras al tacto,

    que si se intentan desprender dejan una erosin sangrante. Se presentan en la pielde los adultos expuesta al sol especialmente en cara, cuero cabelludo, cuello,pacientes con calvicie, dorso de las manos y antebrazos. Tambin se conoce comoqueratosis senil o solar. Un 20% evolucionan a epiteliomas espinocelulares.

    Tratamiento: Indicada la criociruga y/o electrocirugia. Seguimiento periodico dela lesin para tratar precozmente la posible evolucin a epitelioma.

    9.5.- QUERATOSIS SEBORREICA.:Tumor epidrmico benigno de superficie un poco elevada, verrucosa y querato-

    sica, consistencia blanda y coloracin pardusca marrn . Da la impresin de estarsobrepuesta, y al tacto es como crea. Generalmente se localiza en cara, en el cue-llo cabelludo, tronco y dorso de las manos. Aparece frecuentemente en la edadmedia.

    Tratamiento: Indicada la criociruga, la electrocirugia y el curetage.

    9.6.- QUISTE EPIDRMICO (Quiste sebceo)Se manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas, mviles, y bien definidas

    que pueden estar adheridas al tejido circundarte. En el cuero cabelludo se llamanquistes tricolemales o tricolemicos

    Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme. Se realiza una incisin en forma deojal en la parte sobreelevada del quiste. El huso de piel cortado queda adherido a la

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  • cspide del quiste, lo que permite la traccin mediante mosquito. Existe otra tc-nica denominada mnima ciruga del quiste epidrmico, solo aplicable a quistes queno hayan sufrido episodios de inflamacin traumtica o infecciosa, no adherido altejido adyacente. Se realiza una incisin lineal, se exprime el contenido mediantecompresin perifrica y una vez vaciado, la cpsula del quiste se extrae con ayudade un mosquito. (Anexo XI).

    9.7.-LIPOMAS PEQUEOS O MEDIANOS: ( inferiores a 5 cm)Tumor formado por clulas de tejido adiposo aumentadas de tamao, de creci-

    miento lento y por lo general esfrico o redondeado, aunque puede ser tambinpedunculados o vellosos

    Tratamiento: Indicada la escisin fusiforme, se pinza la lesin con uno o variosmosquitos y se tracciona a la vez que se hace una compresin desde los lateralesde la herida.

    9.8.- VERRUGA VULGAR:Son infecciones producidas por el virus papiloma humano. Producen ppulas

    hiperqueratosicas redondeadas o no, que se localizan sobre todo en rodillas, dedosde las manos y codos. Son muy contagiosas y aparecen a cualquier edad.

    Tratamiento: En primer lugar est indicado el tratamiento farmacolgico. Sieste fracasa est indicada la criociruga en sucesivas sesiones.

    9.9.- VERRUGAS PALMO-PLANTARES: Son como las verrugas vulgares pero que aparecen en zonas de presin, cre-

    ciendo en profundidad. Son dolorosas a la palpacin. Si estn en regresin pre-sentan en el fondo puntitos negros (pequeas trombosis vasculares)

    Tratamiento: Igual que la verruga vulgar, en primer lugar est indicado el trata-miento farmacolgico y en su defecto la crioterapia.

    9.10.- FIBROMAS BLANDO (acrocordn y fibroma pndulo):Son tumores pediculados, blandos, filiformes o sesiles. Se localizan sobre todo

    en axilas, cuello, y prpados.

    Tratamiento: Si son filiformes se realizar afeitado. Si son sesiles se puedeacudir a la crioterapia, electrocirugia o a la escisin fusiforme.

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  • 9.11.- UA ENCARNADA: Malformacin en el crecimiento de las uas, preferentemente en los pies, gene-

    ralmente producidas por traumatismos prolongados (zapatos estrechos) mal cortede uas, etc.

    Tratamiento: Avulsin de la lamina ungueal: consiste en la separacin y extrac-cin parcial o completa de la ua. Si el motivo es una ua encarnada recidivantepodemos optar simultneamente por una matricectomia quirrgica (Anexo n XIIa)o qumica ( mediante la tcnica de la fenolizacin)

    9.12.- OTRA PATOLOGA DE LA UA (panadizo, paroniquia):A.- Paroniquia: Es la inflamacin e infeccin de los bordes laterales de la ua.

    Generalmente producida por Staphilococos, sobre la base de pequeas heridas,fruto de la onicofagia, padrastros, traumatismos locales etc.

    Tratamiento: Incisin lineal de drenaje paralela al margen ungueal. (Anexo XIIb)

    B.-Panadizo: Es la infeccin del pulpejo del dedo, producido generalmente porpinchazo accidental con un cuerpo extrao, como aguja, clavo, astilla, etc. Que pro-duce dolor intenso pulstil, inflamacin y enrojecimiento, que termina abarcandotodo el pulpejo.

    Tratamiento: Se realiza incisin y drenaje quirrgico lo ms precoz posible ytratamiento antibitico frente al estafilococo.

    C.-Hematoma subungueal :Coleccin de sangre entre el lecho y la laminaungueal generalmente debido a motivos traumticos (Considerar la posible fractu-ra de la falange distal del dedo)

    Tratamiento: Se evacua abriendo un orificio en la ua con un clip de papeleraal rojo vivo o una aguja. (Anexo XII c)

    9.13.- FRENILLO CORTO DE PENE:Es un pequeo repliegue mucoso situado en la cara interna del prepucio y que

    se fija en la cara inferior del glande. Cuando es corto dificulta los movimientos delprepucio llegando a desgarrase y sangrar abundantemente. Su tratamiento estindicado cuando interfiere los movimientos prepurciales (en flacidez y/o ereccin) ocuando hay un desgarro.

    Tratamiento: Tensar el prepucio para descubrir el frenillo, inyectar un habon deanestsico local, puncionando desde la parte inferior del frenillo en sentido distal.Se dar un punto de material reabsorbible en cada extremo del frenillo para ligar laarteria del frenillo. Se realizar incisin transversal del frenillo con bistur hasta libe-rar el anclaje prepucial. Suturamos longitudinalmente los bordes de la incisin, no

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  • profundizando en exceso, posteriormente se aplica una pequea cantidad de poma-da antibitica y se recubre el glande con el prepucio.

    9.14.- DESGARRO DE LBULO DE OREJA.El desgarro adquirido del lbulo de oreja es producido por un traumatismo

    agudo o crnico relacionado con el uso de pendientes. A efectos prcticos se puedeclasificar en:

    Desgarro incompleto: Muy frecuente en mujeres de edad avanzada que hanllevado pendientes pesados durante muchos aos. Una fisura incompleta deja unpuede de piel y tejido blando en la parte inferior del lbulo.

    Desgarro completo: Ocurre como consecuencia de un traumatismo en el queun repentino tirn produce una traccin directa sobre el lbulo que es partido endos, produciendo escaso sangrado, formndose una posterior cicatriz no visible.

    Tratamiento: Se realiza medienta escisin simple de los mrgenes de fisura yposteriormente suturando los bordes refrescados con o sin preservacin del orificiodel pendiente.

    9.15.- GANGLIN:Tumoracin quistica de contenido trasparente y gelatinoso que se origina a par-

    tir de una vaina tendinosa, con mayor frecuencia en el dorso de la mueca.

    Tratamiento: Existen tres alternativas: Compresin mantenida sobre el gan-glin. Puncin y evacuacin del contenido del ganglin. Escisin fusiforme paraliberar el ganglin, aplicacin de punto trasfixivo en el pediculo de unin con laViaa tendinosa, corte de la coleccin por encima del punto y cierre de la herida porplanos.

    9-16.- HEMORROIDES TROMBOSADAS:Son hemorroides externas que se han trombosado, produciendo un cuadro con

    aparicin de tumoracin indurada, no fluctuante y coloracin negro-azulada queproduce un cuadro clnico de intenso dolor

    Tratamiento: Se realizar una escisin en forma de ojal, sobre la superficiehemorroidal tumefacta y de coloracin negruzca. Hay que tener especial precaucinpara evitar la afectacin del canal anal. Despus se proceder a la localizacin delcoagulo en el interior de la hemorroide extrayndolo con ayuda de la pinza o mos-quito, o mediante la compresin de la misma. (Anexo n XIII)

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  • 9.17.- PUNTO RUBI:Tumoraciones puntiformes de color rojo vivo o violceo, lisa y brillantes muy fre-

    cuente a nivel del tronco en la edad adulta.

    Tratamiento: Electrobistur o crioterapia.

    9.18.- ARAAS VASCULARES: (Nevus araneus)Son pequeas formaciones de vasos muy finos en forma de araa, con un vaso

    central, a veces se asocia a un aumento estrogenico (cirrosis, embarazo anticon-ceptivos etc.)

    Tratamiento: Electrobistur aplicando un mango con terminal puntiagudo sobreel punto central de la araa vascular.

    9.19.- QUERATOACANTOMA:Es una proliferacin epitelial de crecimiento rpido y etiologa desconocida que

    aparece inicialmente como una papula transformndose en un ndulo en forma decpula con un crter central queratosico . Se puede confundir con un epiteliomaespinocelular.

    Tratamiento: Escisin fusiforme con eliminacin completa de la lesin, conmrgenes profundos

    9.20.- MOLUSCO CONTAGIOSO : Papulas de pequeo tamao con una umbilizacin central producida por poxvi-

    rus, frecuente en nios afectando especialmente a axilas y caras laterales del tron-co y cara.

    Tratamiento: Curetage o crioterapia

    10.- DERIVACION /INTERCONSULTA A ATENCIN ESPECIALIZADA

    Se realizar derivacin cuando:

    1.- Sospecha de lesin maligna.

    2.- Posible alergia a anestsicos locales.

    3.- Cicatriz queloide previa

    4.- Alteraciones farmacolgicas de la coagulacin (toma de anticoagulantes)

    5.- Falta de colaboracin del paciente (pacientes agitados, agresivos etc)

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  • 6.- Posibilidad de lesin en zonas de riesgo anatmico por posible lesin deestructura noble con riesgo de provocar secuela funcional o esttica.

    7.- Falta de dominio de tcnica.

    8.- Patologas concomitantes que desaconsejan la intervencin en C.M

    A.- Coagulopatias (Hemofilia, cirrosis etc.)

    B.- Inmunodepresin: Aumenta el riesgo de infeccin.(toma de corticoides etc)

    C.- Diabetes melitus evolucionada o mal controlada

    C.- Vasculopatia perifrica.

    D.- Fallos orgnicos graves (Renal, pulmonar, endocrino etc..)

    E.-Situaciones que provocan atrofia cutnea (Hipercorticolismo, senilidad extre-ma,) o interferencia con la cicatrizacin normal (esclerodermia, hipoproteinemiaporfiaras etc..)

    9.- Heridas con perdidas considerable de piel u otros tejidos.

    10.- Fracturas abiertas.

    11.- Amputaciones

    12.- Riesgo de perdida funcional por traccin cicatricial.

    13.- Si se duda o no est seguro: Dervelo.

    (Algoritmo n 2)

    11.- ACTUACIN FRENTE A POSIBLES COMPLICACIONES Y SECUELAS

    Sangrado de la herida:Prevencin: Realizacin de buena hemostasia durante el acto quirrgico. Evitar

    el consumo de cido acetil-saliclico dos semanas previas a la intervencin y dosdespus.

    Tratamiento: Compresin de la herida aproximadamente 15 minutos y si esnecesario colocacin de vendaje compresivo. En caso necesario se puede aplicaruna bolsa de hielo en la zona en periodos de 10 minutos repetidos durante las horassiguientes.

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    ComplicacionesSangrado de la herida

    Hematoma

    Infeccin de la herida

    Dehiscencia de sutura

    SecuelasCicatriz hipertrfica y queloide.

    Pigmentacin anmala de la cicatriz.

    Dficit funcional.

    Disestesias y parestesias

  • HematomaPrevencin: Suturar por planos para evitar espacios muertos en el interior de la

    herida. Realizacin de buena hemostasia, terminando con la expresin de la heriday colocar aposito compresivo si es necesario en zonas vascularizadas.

    Tratamiento: Evacuacin del hematoma, realizado a travs de la herida, o reti-rando algn punto de forma temprana, si son pequeos se pueden reabsorber deforma espontnea.

    InfeccinDiagnostico: Se sospechar cuando exista un enrojecimiento mayor de 0.5 cm

    en los mrgenes de la herida, se confirmar evacuando material purulento espon-tneamente o por expresin de la herida.

    Prevencin: Tcnicas de asepsia correcta, buena hemostasia, sutura con mono-filamento, evitar tensin en la herida. La antibioterapia profilctica se utilizar enpacientes de alto riesgo ( heridas sucias o contaminadas)

    Tratamiento: Retirar los puntos necesarios, para la evacuacin del material puru-lento, limpiar y desinfectar, tomar muestra para cultivo microbiolgico en pacientesde alto riesgo (diabticos, inmunodeprimidos etc) , una vez tomada la muestra aa-dir antibitico por va general. En ausencia de antibiograma se puede dar amoxici-lina-clavulanico o en su defecto un macrolido. Dejar cerrar por segunda intencin.

    Dehiscencia de suturaPrevencin: Evitar la excesiva tensin de la sutura, seguir lneas de Langer.

    Tratamiento: La dehiscencia reciente (antes de 12 horas) se puede volver a sutu-rar si no hay infeccin, aplicando una meticulosa tcnica de diseccin subcutneao en su caso colgajo con triangulo de descarga, para evitar tensin en los bordes.En caso contrario se de dejar cicatrizar por segunda intencin.

    Cicatriz hipertrfica y queloide.Diagnostico: Suele ser una predisposicin individual del paciente donde se pro-

    duce un sobrecrecimiento de tejido que no se extiende ms all de los limites de lalesin original, pudiendo regresar espontneamente, en el caso de la cicatriz hiper-trfica. El queloide es una tumoracin de tejido fibroso que rebasa los limites de lacicatriz. Ambos procesos suelen ser ms comunes en la cara anterior del trax,regin deltoidea, pacientes jvenes e individuos de raza negra.

    Prevencin: En pacientes con antecedentes optimizar la tcnica (sutura intra-drmica, o aplicar apositos de silicona) Es conveniente derivar a un servicio de ciru-ga plstica todas las intervenciones no urgentes en pacientes que presentan estetipo de patologa.

    Tratamiento: Existen diversas alternativas : curas oclusivas con corticoides, infil-tracin de corticoides en solucin acuosa, crioterapia, etc.

    23

  • Pigmentacin anmala de la cicatriz.Prevencin: Son ms frecuentes en zonas fotoespuestas, debemos de aplicar

    fotoproteccin alta, mediante protector solar mayor del n 15 hasta 5 meses des-pus de la intervencin y evitar los meses de mayor insolacin (mayo a septiembre)para intervenciones en estas zonas.

    Tratamiento: Se puede intentar la despigmentacin qumica con hidroquinonaso derivados.

    Dficit funcional.Prevencin: No intervenir en zonas anatmicas de riesgo.

    Diagnostico: Diagnosticar lo ms precoz posible la deficiencia funcional, sobretodo en heridas traumticas y derivarlo correctamente.

    Tratamiento: Dependiente del dficit funcional.

    12.- PROPUESTA DE EVALUACIN MEDIANTEINDICADORES.

    12.1.- Indicadores estructurales:Disponibilidad del equipo necesario para realizacin de tcnicas de C.M.

    Calibracin de aparatos utilizados en C.M. (electrobistur etc)

    Razn de usuarios por profesional. Depende del modelo organizativo.

    Disponibilidad de sala especifica para ciruga menor, disponibilidad de electro-bistur o crioterapia, disponibilidad de material informtico de soporte para cirugamenor.

    Indicadores de proceso:Porcentaje de cumplimiento de la hoja de consentimiento informado.

    Porcentaje de registro en historia clnica.

    Porcentaje de pacientes diagnsticos y tratados, por patologas, en C.M. en lapoblacin total mayor de 10 aos.

    Indicadores de resultados.Satisfaccin de los usuarios del programa, medida mediante encuestas de

    forma aleatoria y con formato de multipregunta.

    Porcentaje de complicaciones directas debidas al acto quirrgico.

    Indicador de correspondencia entre diagnostico clnico y anatomopatolgico.

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  • Indicador de coberturaN total de intervenciones realizadas en un ao x 100 / poblacin estimada

    13.- INDICADORES DE EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA

    Indicadores de efectividadProporcin de patologas remitidas con presuncin de benignidad y diagnosti-

    cada de malignas por anatoma patologa.

    Indicador de eficiencia:Proporcin de pacientes atendidos en los Centro de Salud, y detradas de las lis-

    tas de espera a otros niveles.

    14. BIBLIOGRAFA

    1.- Caballero F. La ciruga menor en AP tiene a su alcance la tcnica y la forma-cin. Diario mdico 1998 [serie online] [ citado 2001 febrero 13] 1(1) [ 3 pantallas]disponible en http://diariomedico.recoletos.es/sanidad/san090998com.html

    2.- Arribas JM, Rodrguez N. Ciruga menor y procedimientos en Medicina deFamilia. Ed. Madrid: Jaipo; 1999.

    3.- Lpez A, Lara R, De miguel A, Prez P, Ribas F. Ciruga Menor en atencin pri-maria: la satisfaccin de los usuarios. Atencin Primaria [serial online]2000.[citado2001 junio 13]; 1(1): [2 pantallas]. Disponible en: http.//WWW. Atencinprimaria.com/revista // A_OO/ORICIR.HTM

    4.- Guisado Barrilao, R; Tcnicas bsicas en Ciruga Menor. Aula permanente2000 y 2001. Mojacar (Almera)

    5.- Porrero JL. Ciruga Mayor ambulatoria .Manual practico Ed Madrid: Doyma;1999.

    6.- Arribas Blanco JM; Ciruga menor en medicina de familia. Curso bsico te-rico- prctico1999; .

    7.- Curso a distancia de CTO Atencin Primaria Ciruga menor 2001

    8.- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en AtencinPrimaria. FMC. 1997 4 (1) 5-37

    9- Caballero Martnez F, Gmez O, Protocolo de Ciruga menor en AtencinPrimaria. FMC. 1997 4 (2) 5-39

    25

  • 10.- Cuesta A, Guirao, JA. Diagnostico de enfermera. Ed Madrid: Daz deSantos; 1994.

    11.- Junquero A, Alba C.Cuidados de enfermera a pacientes en hospitalizacina domicilio. Generalitat Valenciana, serie M (manuals) n 19.

    12.- Altable M. Manual de Ciruga Menor. Ed. Madrid: Internacional Marketing;1996.

    13.- Camacho F. Manual de Ciruga dermatolgica. Ed Lab. Menarini. 1998

    14.-Diccionario terminolgico de ciencias medicas 13 th ed .Barcelona Masson;1993. Apraxia; p.

    15.-Ley General de Sanidad. 14|1986 de 25 de Abril BOE n 102 de 29 de Abrilde 1986 Arts. 9-10

    16.-.Fernndez J, Prez P, Garca Cruces J.M, Paulino A, Lozano C. Experienciacon la ciruga menor: seis meses de trabajo. Centro de Salud 1998; 6 (8) : 464-466

    17.-Menndez C, Nez MC, Fernndez JM; Garca A. Evaluacin de las activi-dades de ciruga menor en un centro de salud. Atencin Primaria 1998; 22(2): 125-6.

    18- Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.

    19.- Gonzlez E, Ezquerra JR, Santiago G, Fernndez A, Gonzlez I, Panadero J.Ciruga menor en atencin primaria. Centro de Salud 1997.Mayo 1; 52-5.

    20.- Arribas JM, Rodrguez Y, Mena S, Martn S, Bru S, Villarroel J. Ciruga menoren la consulta del mdico de familia. Descripcin de un ao de experiencia.Atencin Primaria 1996; 17: 142-146.

    21.- Menaguez JF, Martnez E. Ciruga menor en Atencin Primaria Es ade-cuado el nivel de calidad con que se realiza?. En: Libro resumen del V congreso deAtencin Primaria: 1998 Junio 13-15 Murcia. Alcantarilla p.13-5.

    21.-Fernndez J, Prez P, Garca JM, Lozano C. Experiencia con la ciruga menor.Centro de Salud 1998. Septiembre 1; 6 (8)464-6.

    22.- Luna C, Menarguez JF: Infraestructura existente en atencin primaria deMurcia para la prctica de ciruga menor. En: Luzan ediciones. Libro de ponenciasdel Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre13-16 Granada 1996. p. 587.

    23.- Luna C, Menarguez JF. Experiencia y actitudes en ciruga menor de los sani-tarios de la regin de Murcia. En: Luzan ediciones. Libro de ponencias del Congresointernacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre 13-16 Granada1996. p. 587.

    24- Alcantarilla A, Menarguez JF. Ciruga menor en un centro de salud.Experiencia de los seis primeros meses. En:. Luzan ediciones. Libro de ponenciasdel Congreso internacional de Medicina Familiar y Comunitaria ; 1996 Noviembre13-16 Granada 1996. p. 588.

    26

  • 13. ALGORITMOS

    ALGORITMO N 1: Cierre de laceraciones cutneas.

    27

    HERIDASUCIA

    < 6 h. > 6 h.

    Sin eritemani exudadofibroso

    Con eritemao exudadofibroso

    Desbridamiento.Cierre primario.Antibiticos

    Cierre por segundaintencin.Antibiticos

    HERIDALIMPIA

    < 12 h.

    12-24 h

    > 24 h.

    Sin eritemani exudadofibroso

    Con eritema exudadofibrosoCierre

    Primario

    Desbridamiento.Cierre p rimario.Antibiticos

    Cierre porsegundaintencin.Antibiticos

  • ALGORITMO N 2 Circuito de derivacin

    28

    PACIENTE

    Diagnostico probable.Indicacin quirrgica clara.

    Valoracin de interconsultacon otras especialidades

    NoSi

    Si No

    Garantizarprocedimiento

    quirrgico

    el

    Derivacin a otrosniveles de la

    asistencia sanitaria

    CIRUGAEN A.P.

  • 14. ANEXOS

    ANEXO NI Lneas de Langer

    ANEXO NII Uso del bistur. Forma de incisin

    29

  • ANEXO NIII Uso de tijeras

    ANEXO NIV Escisin fusiforme

    ANEXO NV Punch cilndricos

    30

    Reducccin de la tensin en las heridas.Despegamiento de los bordes

    Las tijeras son para despegar!

  • ANEXO NVI : posibles modelos organizativos de ciruga menor en unequipo de atencin primaria.

    ANEXO NVII: Modelos de ragistro de actividades en la consulta de C.M.

    Registro de actividades en la consulta de C.M. (hoja de intervenciones)

    Propuesta de registro de Actividades de C.M. (hoja de valoraciones)

    31

  • ANEXO VIII (Modelos de hojas de consentimiento informado)

    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Centro de Salud..................................................................................................

    Nombre y Apellidos del paciente.........................................................................

    Tipo de intervencin para la que se solicita consentimiento...............................

    Paciente/Pariente/Tutor

    1.- Por favor, lea atentamente este documento, despus de oir lasexplicaciones que se le han proporcionado.

    2.- Si tiene alguna duda o quiere ms informacin puede pregun-tarle al mdico.

    3.- Por favor, compruebe que toda la informacin del documentoes correcta y si es as firme en el lugar indicado.

    Soy el paciente/pariente/tutor (tchese lo que no proceda)

    Estoy de acuerdo en:

    Que esta propuesta de intervencin se me ha explicado correcta-mente por el mdico firmante.

    El tipo de anestesia que se va a utilizar.

    He atendido que cualquier procedimiento aadido necesario al descrito, slo serealizar si es por mi bien e inters, si est justificado por razones mdicas y pre-via autorizacin verbal por mi parte.

    Autorizo la toma de fotografas de la zona con fines clnicos o docentes, garan-tizando adecuadamente mi anonimato.

    Firma........................................................ Fecha................................................

    Nombre y firma del testigo.................................................................................

    MdicoHe explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente

    posibles, con palabras y trminos comprensibles para el paciente y/o su pariente otutor.

    Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado.

    Nombre del mdico............................................................................................

    Firma...................................................Fecha.....................................................

    32

  • CONSENTIMIENTO INFORMADO

    CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCINDr.......................................................................................................................

    Mdico de Familia

    Centro de Salud de.............................................................................................

    Yo....................................................................de ..............................................

    Consiento la intervencin de........................................................................cuyanaturaleza y propsito me ha sido explicada completamente por el Dr...................................................................................

    Tambin comprendo los riesgos y las posibles complicaciones que pudieranocurrirme.

    Firma:......................................................Fecha:................................................

    (paciente, padres o tutor)

    33

  • 34

    DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGA MENOR.CENTRO DE SALUD.............................................................................................

    Nombre del paciente:.........................................................................................

    Nombre del profesional interviniente que informa...............................................

    Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones realizadas sobre lapiel, con anestesia local, corta duracin (10-30 minutos) que no precisan prepara-cin previa, y tras la cual no son esperables complicaciones importantes.

    El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza,desinfeccin y aislamiento) e inyectar una pequea cantidad de anestesia localantes de que el mdico lleve a cabo la intervencin. Si fuera necesario se enviara analizar al laboratorio la lesin extirpada. Tras la intervencin se podr coser lapiel con puntos de hilo o metlicos, cubrindose con un aposito de gasa y aconse-jando un cierto reposos de la misma.

    Impresin diagnostica:........................................................................................

    Procedimiento quirrgico:...................................................................................

    Finalidad del mismo:...........................................................................................

    En alguna ocasin se presentan complicaciones locales como la inflamacin oinfeccin de la zona, el sangrado de la herida o una cicatriz imperfecta o pigmenta-da. Durante la intervencin podra ocurrir un sincope o reaccin alrgica a la anes-tesia que en algn caso infrecuente podra ser grave.

    Complicaciones inherentes a la tcnica:.................................................

    Declaro:

    Que he sido informado por el profesional interviniente de los riesgos de la inter-vencin quirrgica y estoy de acuerdo en que es la opcin ms adecuada; de losriesgos de la anestesia y declaro que no soy alrgico a los anestsico locales.

    Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse o produ-cirse por el acto quirrgico propiamente dicho, por la localizacin d la lesin o com-plicaciones de la intervencin.

    Que he ledo y comprendo la informacin de este escrito. He podido hacer pre-guntas y recibo aclaraciones sobre la intervencin.

    En consecuencia autorizo y doy mi consentimiento para la intervencin y asumobajo mi responsabilidad todo lo anteriormente expresado.

    Paciente/Pariente/tutor (tachar lo que no proceda) Firma delinterviniente

    DNI.................

    Firma

    Fecha..............de...................de 2002

  • 35

    ANEXO NIX. Absceso cutneo

    ANEXO NX Nevus celulares

    ANEXO NXI Quiste epidrmico

  • 36

    ANEXO NXII a. Ua encarnada

    ANEXO NXII b. Paroniquia

    ANEXO NXII c. Hemtoma subungueal

  • 37

    ANEXO NXIII: Hemorroide trombosada

    Anexo-A

  • 38

    Anexo-B

    Anexo-C

  • PROCEDIMIENTOS EN CIRUJA MENOR

    Apellidos Nombre N de Historia

    Diagnostico

    Queratosis Seborreica

    Quiste epidrmico

    Fibromas blando, acrocordon, fibroma pndulo

    Nevus celulares

    Verrugas vulgares

    Patologa de la ua

    Absceso cutneo

    Otras patologas

    LocalizacinParte superior Cabeza. Cara. Cuello

    Tronco Torax anterior. Abdomen

    Torax posterior. Zona lumbar

    Perine

    Miembros Brazos. Manos

    Piernas. Pies.

  • Tipo de tratamiento

    Escisin fusiforme

    Afeitado y curetage.

    Crioterapia

    Electrobistur

    Otras tcnicas

    Criterios de Derivacin Especificacin

    Por patologas previas

    Alergias conocidas

    Sospecha de lesin maligna

    Antecedente de patologa de cicatrizacin

    Zonas de riesgo anatmico

    Paciente no colaborador

    Otras causas