guías de hiperaldosteronismo – dr. carlos a. builes
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Hipertensión de Origen Endocrino:
Hiperaldosteronismo Primario
Carlos Alfonso Builes Barrera
Internista y Endocrinólogo
Docente Sección Endocrinología U de Antioquia.
Endocrinólogo Hospital Universitario San Vicente Fundación
HTA por causas de Origen Endocrino
(1.5 al 3% de las causas secundarias)
• Exceso de mineralocorticoides
• Exceso de glucocorticoides
• Exceso de catecolaminas
• Hiperplasia Suprarrenal congénita
• Diabetes mellitus
• Acromegalia
• Obesidad
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
Potencialmente
Curables!!!
Glándula Suprarrenal
Aldosterona
Cortisol
Corticosterona
DHEA
17 OH P
Catecolaminas
ACTH
ACTH: Hormona Adreno Cortico Tropa
10%
40/ millón
10/ millón
Hiperaldosteronismo
En quien sospechar
Hiperaldosteronismo? • Hipertensión arterial e Hipopotasemia
espontánea ó inducida por diurético.
• Hipertensión estadío III ó resistente (tres medicamentos)
• Hipertensión o ECV en miembros de la familia < de 50 años.
• Incidentaloma adrenal
HTA y K bajo
AReninaP CAldosteronaP
ARP
CAP
CAP
ARP
ARP
CAP
Hiperaldosteronismo
Secundario
Hiperaldosteronismo
Primario
HTA Reno vascular
Uso de Diuréticos
Tumor secretor Renina
HTA en fase maligna
Coartación de aorta
Hiperplasia Adrenal Congénita
Mineralocorticoide Exógeno
Tumor productor de DOCA
Sindrome de Cushing
Síndrome de Liddle
CAP > 10-15 ng/ dl
>30 ng/dl/ ng/ml/h
>5.7ng/dl/ ng/L
Prevalencia de Aldosteronismo
Primario e hipopotasemia
Autor n= Prueba Prevalencia IHA /APA K
Fardella 305 FDC 9.5% 26/1 0
Lim 465 FDC 9.2% 38/5 4.7%
Loh 350 Sol .Sal 4.6% 8/8 37.5%
Nashikawa 1020 Captop 5.4% ND 28%
Total 2140 6.7% 72/14 16%
JCEM 2001 86 (8), 4004
Caso Clínico
• Mujer de 67 años.
• AP: Hipertensión arterial hace 15 años. Hipotiroidismo primario
• Tratamiento actual:
Telmisartan/ amlodipino 80/ 5 mg 2 al día, Metoprolol 200 mg / día, hctz 25 mg/ día.
• TA: 140/ 84. imc: 32.9, p:64 por min.
• Hace 6 años tuvo una vez el potasio bajo, pero ahora el K: 3.9 mEq/ L
Resultados 1
• Doppler de arterias renales: Baja
probabilidad para hipertensión
renovascular.
• Aldosterona sérica: 54 ng/ dl (540 pg/ ml)
referencia 38- 313 pg/ ml.
• Renina (concentración): 6 pg/ ml o ng/L(5-33)
• Sodio: 141, potasio:4.8 mEq/ L.
• Pa: 140/90, p:68 por min.
1ng= 1000 pg
1 dl= 100 ml
pg/ml=ng/L
ng
___
dl
pg
____
ml
100 ml
_________
1000 pg
70 pg/ml Aldosterona
7 ng/dl
Prueba de Tamización
según informe de Renina
Endocrinol Metab Clin N Am 44 (2015) 355–369
Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina
Resultados 2 • Aldosterona basal:41.7 ng/ dl (417 pg/ ml), post
salina 2 lts en 4 horas: 6.9 ng/ dl (69 pg/ml).
• TAC de abdomen: glándulas suprarrenales de
morfología normal.
Flujograma: Hiperaldo Primario
Sospecha Tamización
Aldosterona/ Renina
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
Imagen: TAC
Cateterismo Venas Suprarrenales
>30 ng/dl/ ng/ml/h
>5.7 ng/dl/ ng/l
Confirma >6 ng/dl
E:97%, S:68%
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
Anatomía Suprarrenales
Adenoma
Suprarrenal
Izquierdo
Hiperplasia
Suprarrenal
Bilateral
Evolución del Caso.
• Se inicio Espironolactona 25 mg/ día
• Se suspendió HCTZ.
• Tres semanas después PA: 114/70 mm Hg.
• Dos meses después:
Sodio:140, k: 4.4, cr: 0.75 mg/ dl
glucosa: 108 mg/dl, hbA1c: 5.9%.
Formas de Hiperaldosteronismo
• Hiperplasia Suprarrenal Bilateral (60%)
• Aldosteronoma
• Hiperplasia Suprarrenal unilateral
• Carcinoma Suprarrenal productor de Aldosterona (1%)
• Hiperaldosteronismo Familiar:
Remediable con Glucocorticoides
Aldosteronoma o Hiperplasia (tipo 2)
Caso 2 Hombre de 39 años de edad
• Consulta por tener hipertensión arterial desde
los 27 años de edad de difícil control y episodios
de hipokalemia. Hipertrofia ventricular
izquierda, FE 65%. Glucemia basal:106 mg/dl.
• Tratamiento actual:
Espironolactona 100 mg cada 12 h.
Prazosin 2 mg cada 12 horas
Metoprolol 50 mg cada 8 horas
Asa 100 mg / día, vía oral
Ion k: 2 cucharadas cada 12 horas.
150/ 108
Builes CA. Sierra JG. Acta Médica Colombiana 2013, 38:86-90
Engrosamiento izquierdo …
TAC contrastado de abdomen: “glándulas suprarrenales
de tamaño normal, sin evidencia de tumoraciones”
Luego de 6 semanas de suspensión de la
espironolactona y solo prazosin (12mg/ día):
• Aldosterona sérica 43.76 ng/dl (de pie 4.0 a 31, acostado 1.0 a 16)
• Actividad de renina plasmática ≤0.5 ng/ml/h (procesado
en el laboratorio Andino- Bogotá)
• Relación Aldost/ act de renina: 87 ng/dl / ng/ml/h
• Cortisol en orina de 24 horas 145 ug/día
• Infusión de solución salina 2 litros en 4 horas:
• Aldosterona pre infusión 1034 pg/ml (103 ng/dl)
• Aldosterona post infusión 442 pg/ml (44 ng/dl)
Flujograma: Hiperaldo Primario
Sospecha Tamización
Aldosterona/ Renina
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
Imagen: TAC
Cateterismo Venas Suprarrenales
>30 ng/dl/ ng/ml/h
>5.7 ng/dl/ ng/l
Confirma >6 ng/dl
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
Resultados de venografía de
glándulas suprarrenales:
Adrenal
Derecha
Adrenal
Izquierda
Vena
Periférica
357 pg/ml (A) 1330 pg/ml (A) 819 pg/ml (A)
12 ug/ dl (C) 178 ug/ dl (C) 11,5 ug/ dl (C)
Sin estímulo de ACTH el cortisol Adren/ vena per > 3
Relación Aldosterona/ Cortisol es mayor de 4 a favor de
un lado orienta a la localización del adenoma.
pg/ml a ng/dl dividir por 10!
Cateterismo Venas
Suprarrenales
Hombre de 47 años.
Con Hta hace 10 años.
Mal control con 7 anti hipertensivos.
Aldosterona sérica: (PAC) 16 ng/dl
y renina plasmática (PRA) <0.6 ng/ml/h
(PAC/PRA >26).
Tuvo prueba confirmatoria positiva.
Con lateralización derecha
En la cirugía adenoma de 0.7×0.6×0.5 cm.
La Aldosterona post qx <1.0 ng/dl.
Se controló luego con 2 anti hipertensivos.
Rev Endocr Metab Disord (2007) 8:309–320
RadioGraphics 2005; 25:S143–S158
Manejo de Hiperaldosteronismo
Aldosteronoma Quirúrgico
-H. Idiopático: Espironolactona
-Hiperplasia Remediable con
Glucocorticoides: Dexametasona
Tratamiento
Médico
Curación de HTA: 30 al 60%
Caso Clínico • SBAG, mujer de 45 años
• Diagnósticos: HTA (a los 25 años, luego de pre
eclampsia). Obesidad, Asma moderada
• Tratamiento actual: Verapamilo 80 mg X 3, Enalapril 5
mg dia, Beclometasona inh - salbutamol inh, Seretide
diskus 250/50 1 puff cada 12 horas, Prednisolona 5 mg
dia en ciclos (Ocasionalmente por Asma)
• Crisis hipertensivas que necesitan tratamiento en
urgencias. En el último semestre ha tenido 3 ingresos.
• Peso: 70 kg, Talla: 149 IMC: 32.43, TA 150/825
fc:80/min
• 26/05/15 Hb 16,6 Plt 329,000, Na 140 K 4, Creat 0,82
• VIII/12: Doppler de arterias renales: normales
• calcio: 9.9, TSH: 2.6, metanefrinas en orina de 24 horas:
negativas. K: 4.9, Na: 141,aldosterona: 422 pg/ml,
renina:6.5 ng/ ml
• X-2012: Ecocardiografia: FE 60% normal
• VIII-2013: concentración de renina plasmática 8.8 ng/ml
(2.6-27.6)
• aldosterona sérica 335.4 pg/ml (35-300), K 4.58, Na 142,
creatinina 0.81
• TSH 2.66 T4L 1.28, calcio 9.8, albumina 4.49, PTH 22.8
• 2013: metanefrinas y catecolaminas fraccionadas en
orina de 24 horas: Adrenalina: 3.92 ug/24 Horas (0.01 -
20) Noradrenalina: 15.53 ugr/24 horas (14.3 - 75),
Dopamina: 221.4 ug/24 horas (65 – 400).
• (7/I/14) Creatinina 0.85, microalbuminuria 3.38 mg/gr
• 14-III-2014: Prueba de supresión de Aldosterona con
carga de solución salina al 0.9%:
• Aldosterona Basal 569 pg/ml (56 ng/dl)
• 4 horas postcarga SSN: 196.8 pg/ml (19 ng/ dl)
Flujograma: Hiperaldo Primario
Sospecha Tamización
Aldosterona/ Renina
Test de supresión con Solución
Salina 0.9% (2 lt/ 4 horas)
Imagen: TAC
Cateterismo Venas Suprarrenales
>30 ng/dl/ ng/ml/h
>5.7 ng/dl/ ng/l
Confirma >6 ng/dl
E:97%, S:68%
Unilateral, >1 cm
En < 35 años
Cirugía
No lesión
Evidente- baja
Probabilidad APA
Tratar Médico
VIII-2014: TAC abdominal: adrenales
configuración normal, sin definir
engrosamiento ni lesiones focales.
Venografía selectiva de Glándulas Suprarrenales
• Se le realiza exitosamente el cateterismo de venas adrenales del 29
mayo/ 15. Flebografía abdominal con permeabilidad en ambas venas
adrenales, cavografía con permeabilidad de vena cava inferior.
muestreo de ambas venas adrenales sin complicaciones. se tomaron
muestras simultáneas de aldosterona y cortisol sérico en adrenal
derecha e izquierda y vena periférica.
.
El estudio es compatible con hiperplasia
suprarrenal bilateral
A. Derecha A. Izquierda V. Cava
Aldosterona
ng/dl
≥100 ≥100 10.1
Cortisol
µg/dl
207 109 8.2
Evolución de la paciente
Fecha Espironolactona Verapamilo Enalapril PA
May/15 100 mg 240 40 110/70
Jun/15 100 mg 240 20 108/70
Jul/ 15 100 mg 240 10 116/72
Ago/15 100 mg 240 --- 110/78
Excelente control y sin nuevas crisis hipertensivas!!!
Muy actualizado…
N: 184 pacientes. Edad: 53±9 años
Tomografía: 92, Cateterismo: 92
( 46 tratamiento médico/ 46 quirúrgico)
Los de cirugía:
curación Bioquímica: 80% vs 89% (p:0.25)
Tratamiento médico vs quirúrgico.
Lancet Diabetes Endocrino. Junio 2016
Manejo de Hiperaldosteronismo
Aldosteronoma Quirúrgico
-H. Idiopático: Espironolactona
-Hiperplasia Remediable con
Glucocorticoides: Dexametasona
Tratamiento
Médico
Curación de HTA: 30 al 60%
Gracias [email protected]
Medicamentos y su influencia sobre la Adosterona y Renina
Evaluación Hiper aldosteronismo
• Del 26 may / 15 tomando espironolactona 100
mg/ día, verapamilo 120*2, enalapril 20*2
pa: 110/70, sentada y 100/70 de pies.
• Del 3 julio/ 15 pa: 108/70 sentada y 100/66 de
pies siguió enalapril 20 *1, verap 120*2 y
espironolactona 100 mg*1.
• Del 10 jul/ 15 pa: 116/72 sentada y 104/ 66 de
pies. siguió verap 120*2, enalapril 10 mg/d y
espironolactona 100 mg*1.
• Del 24 jul/ 15 pa 110/78 de pies y 120/80
sentada sigue verap 120*2 y espiron 100*1.