guias de manejo consenso2009
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7/29/2019 Guias de Manejo Consenso2009
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*Manejo de las Citologías Anormales
*Manejo de la Neoplasia Intraepitelial
Cervical y del Adenocarcinoma In Situ:
Guías de Manejo 2009
Sociedad Argentina de Patología del
Tracto Genital Inferior y Colposcopía
Sociedad de Ginecología y
Obstetricia de Buenos Aires
* * ManejoManejo dede laslas Citolog Citolog í í asas Anormales Anormales::
Gu Gu í í asas dede ManejoManejo 20092009
Sociedad Argentina de Patolog Sociedad Argentina de Patolog í í a del a del
Tracto Genital Inferior y Tracto Genital Inferior y ColposcopColposcopí í aa
Sociedad de Ginecología y
Obstetricia de Buenos Aires
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• Las guías de manejo tienen un nivel aceptable de
riesgo de falla para detectar lesiones de alto grado ocáncer, dado que las mismas son basadas en laevidencia disponible, siendo en muchas situacioneslimitada en su calidad.
• Por lo tanto es irracional que este riesgo pueda ser llevado a cero, dado que los intentos por alcanzar el riesgo cero pueden resultar en un mayor daño,incluyendo tratamientos excesivos.
• Estas guías nunca deben sustituir el juicio clínico,sobretodo en casos particulares, dado que esimposible desarrollar guías de manejo que puedanaplicarse a todas las situaciones.
MANEJO DE CITOLOGÍAS ANORMALES Algunas conclusiones
• Luego de toda citología anormal debe realizarse unaCOLPOSCOPÍA.
• La colposcopía será satisfactoria o insatisfactoria(según se visualice o no la unión escamo cilíndrica).
• La colposcopía será normal o anormal cuando en
ella se observen imágenes que se podráncategorizar como de baja o alta sospecha.
• Biopsia ampliada incluye: LLETZ y cono.
• Test de HPV + sólo es para grupo de alto riesgo.
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Células escamosas atípicas (ASC)
El índice de citologías con ASC es de 4,7%.
ASC tiene 0,1 a 0,2% de chance de corresponder ahistología de cáncer invasor
Se subdivide en:
ASC-US: 7 a 12 % tiene CIN 2 o 3 en la biopsia
ASC-H: 26 a 68 % tiene CIN 2 o 3 en la biopsia
• El índice de HPV + es del 40 - 51 %, siendo en lasadolescentes del 77% y en las mayores de 40 añosdel 20%
J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):201-222
Manejo de citología ASCUS
Colposcopía
InsatisfactoriaSatisfactoria
LECCon
imagenanormal
Sin imagenanormal
Biopsia exo
Pap 6 mNegativo
≥ ASCUS
*Con 2 PAP negativos luego control habitual.
*Si es mayor de 30 años con 2 PAP con ASCUS y Colposcopia
negativa: el test de HPV puede servir para Triage.
Si hay ausencia de célulasendocervicales en la citología
Corrección de posiblesfactores de falsos positivos
LEC
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Manejo de citología ASCUS en adolescentes
Colposcopía
InsatisfactoriaSatisfactoria
LEC
Con imagen anormal Sin imagen
Biopsia exo
Pap 12mPap 6m
≥ ASCUS
*Con 2 PAP Negativos luego control habitual.
*NO test de HPV (inaceptable).
Bajasospecha
Altasospecha
Pap 12 m.
L-SIL• 1,6 – 2,1 % de las citologías en USA.
• De todos los PAP con LSIL:
-76,6% HPV+, siendo una excepción las postmenopáusicas con una prevalencia menor
-12 % CIN 2 o más
• ASC-US con HPV + tiene igual riesgo que LSIL paraH SIL.
• Alto índice de regresión en adolescentes de hasta un91% a 36 meses, alrededor de un 7 % de lasadolescentes con L SIL tienen un CIN 2 o + .
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Manejo de citología L -SIL
Colposcopía
InsatisfactoriaSatisfactoria
LECCon imagen
anormal
Sin imagen
Biopsia exo
Pap 6 m
≥ ASCUS
*Con 2 PAP Neg luego control habitual.
*Si es mayor de 30 años con 2 PAP con LSIL y Colpo Negativa:
el test de HPV puede servir para Triage.
Negativo
LEC
Manejo de citología L-SIL en adolescentes
Colposcopía
insatisfactoriasatisfactoria
LECcon imagenanormal
sin imagen
Biopsia exo
Pap 12 m
≥ ASCUS
*Con 2 PAP Neg luego control habitual.
*NO test de HPV (inaceptable).
negativo
LEC
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H-SIL• 0,7% de las citologías en USA.
-20-29 años: 0,6%-40-49 años: 0,2%-50-59 años: 0,1%
• Colposcopía identifica 53 a 66% de los CIN 2 ó másde las pacientes con H SIL.
• 84 - 97% de las citologías con HSIL se lesdiagnostica un CIN 2 ó más en la pieza de Leep.
• 2% de las citologías HSIL corresponden a un cáncer.
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Manejo de citología H-SIL
Colposcopía
InsatisfactoriaSatisfactoria
Con imagenanormal
Sin imagen
Biopsia exo
*No test de HPV en el diagnóstico.
*No repetir PAP inmediato.
Revisión de la citología
BiopsiaAmpliada
Se confirma H-SIL
LEC
(Sin lesión exo)
Negativo
LLETZ o
cono
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Células Glandulares Atípicas (AGC)• 0,4% de las citologías en USA, siendo más común en
mayores de 40 años.
• 9 – 38 % de las citologías con AGC tienen un CIN 2-3, AIS o cáncer, y el 3 – 17 % tienen un cáncer invasor.
• El hallazgo más frecuente en AGC es el CIN, en el 8 –83 % de los AGC, de los cuales el 40 – 68 % son CIN 2-3.
• 13 % de las pacientes menores de 35 años con AGC tienen un CIN 2-3 y ninguna un cáncer.
• 3 % de las pacientes mayores de 35 años tienen uncáncer y solamente un 2 % un CIN 2-3.
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Células Glandulares Atípicas (AGC)
• Aproximadamente en la mitad de las mujeres con AIS, el mismo coexiste con un CIN.
• En pacientes postmenopáusicas con célulasendometrales benignas presentes en la citología a
las que se le realizó un biopsia de endometrio, el 8 %tuvieron una patología significativa incluyendoadenocarcinoma de endometrio en el 5 % de lasmujeres.
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Manejo de citología AGC
Colposcopía
Con lesión Sin lesión
Biopsia exo + LEC LEC
Negativo Positivo
Manejo s/guíasPap 6 m
Hasta 4 PAP Neg.(si PAP +: Cono)
Evaluación endometral en > de 40 a.
*Test de HPV como triage podría ser útil.
•Eco TV •Histeroscopía conbiopsia de endom.
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* * ManejoManejo de lade la NeoplasiaNeoplasia Intraepitelial Intraepitelial Cervical y del Cervical y del Adenocarcinoma Adenocarcinoma In Situ:In Situ:
Gu Gu í í asas dede ManejoManejo 20092009
Sociedad Argentina de Patolog Sociedad Argentina de Patolog í í a del a del Tracto Genital Inferior y Tracto Genital Inferior y ColposcopColposcopí í aa
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires
Es un grupo heterogéneo de lesiones.
El 60-70% retrograda (91% en adolescentes), el 13% progresa a CIN 2– 3.
Lesión poco reproducibleÆ Estudio ALTS:47% igual lesión, 41% normal y 12% mayor lesión.
La mayoría asociados a HR HPV.
HPV 16 es el genotipo mas frecuentementeasociado a CIN 1 Æ 26.3%
CIN 1
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CIN 1
HPV 31-51-53Æ 10-12 % de cada uno.
Solo el 12% se asocia a HPV bajo riesgo (11 - 6).
El seguimiento con Test de DNA HPV es inaceptable
Embarazadas con CIN I Æ seguimiento sintratamiento.
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Manejo de Mujeres con Diagnóstico Histológico deCIN I con correlación cito-colpo-histológica
Seguimiento sin tratamiento por 2 años
Citología +Colposcopíacada 6 meses.
Si fuera posible:TipificaciónViral cada 12 meses.
Citología +Colposcopíanegativa por 2 años.
o Tipificación Viralnegativa al año
Control habitual
Si hay persistencia a los 2 años: reevaluaciónde la lesión con biopsia y tipificación viral.
Tratamientoo
Seguimiento(según factores de riesgo)
Manejo acorde
Tratamiento en pacientes de alto riesgo
Progresión a CIN II +
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Factores de riesgo
• Imposibilidad de seguimiento.
• Pacientes mayores de 35 años.
• Tabaquismo.
• Compromiso inmunológico:transplantadas, HIV +, corticoterapia, etc
• Tratamiento con métodos destructivoslocales o escisionales, este último seprefiere si la colposcopía es
insatisfactoria, el legrado endocervical(LEC) es positivo o la paciente había sidopreviamente tratada.
Si hubiera que tratar:
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Manejo de Mujeres con Diagnóstico Histológico de
CIN I sin correlación cito-colpo-histológica
(con sospecha de mayor lesión)
Dos opciones son aceptadas:
1-) Revisión de todos los hallazgos (citología-colposcopía- histología).
Cambios en el diagnóstico
Sin cambios en el diagnóstico
Manejo acorde al cambio
2-)ProcedimientoDiagnóstico
Escisional
2-) Procedimiento Diagnóstico Escisional : especialmentesi la colposcopía es insatisfactoria y/o LEC positivo.*Excepto en determinadas poblaciones: por ej. Adolescentes.
Manejo de Mujeres Adolescentes (< o = de 20años) con Diagnóstico Histológico de CIN I
Seguimiento con citología +colposcopíacada 6 meses por 2 años
<H-SIL
Seguimiento con citología +
colposcopía cada 6 meses
Negativo
Control habitual
Evaluar:
Tratamientoo
Seguimientoen casos
selecccionados
Si persiste la lesióna los 2 años
Progresión a CIN II +
Seguimiento
o Tratamiento
El seguimiento en
adolescentes
con tipificación viral
es inaceptable.
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CIN 2 - 3
Menor heterogenicidad que el CIN 1, respecto a laasociación con los diferentes tipos de HPV.
HPV 16, 18, 31, 33 y 58 Æ Se asocian en un 75% alesiones de alto grado.
El CIN II es poco reproducible Æ Estudio ALTS:43% igual lesión, 27% mayor lesión y 29% menor lesión.
Hasta un 7% de mujeres con colposcopía insatisfactoria+ CIN II-III : Cáncer Oculto en el Cono.
El compromiso de los márgenes se considera factor deriesgo de persistencia – recurrenciaÆ 10-33 %.
CIN 2 Æ Regresión: 43% Persistencia: 35% Progresión: 22%CIN 3 Æ Regresión: 32% Persistencia: 56% Progresión: 14%
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CIN 2 - 3
La mayoría de las mujeres con márgenes comprometidos(hasta un 40%) no tendrán recurrencias/persistencias.
Si se decidiera retratar a la paciente, se recomiendarepetir el procedimiento escisional.
La histerectomía no es aceptada como primera elección para el tratamiento del CIN 2 – 3.
Sólo en casos seleccionados: recurrencia/persistenciadel CIN II-III, procedimiento diagnóstico no factible, etc.
Embarazadas con CIN II-III: en ausencia de invasión,evaluar con citología y colposcopía cada 12 semanas.Reevaluar con citología y coposcopía no antes de 6 semanas posterior al parto/cesárea.
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Manejo de Mujeres con DiagnósticoHistológico de CIN 2-3
Colposcopía SatisfactoriaColposcopía insatisfactoria
oCIN 2-3 recurrente
Procedimiento DiagnósticoEscisionalo TDL de la Z de T
Procedimiento DiagnósticoEscisional (Leep o Cono: de
acuerdo al estado del conductoendocervical)
Seguimiento post
tratamiento
Manejo de Mujeres con Diagnóstico
Histológico de CIN 2-3
Seguimiento post
tratamiento aceptados
Citología +colposcopíacada 6 meses por 2 años
Citol+colpo +Tipificación viral (si fuera posible)entre los 6 y 12 meses post tratamiento
Negativo
Controlhabitual
por 20 años
>o =ASCo
Colposcopíaanormal
Positivo Negativo
Control habitual poral menos 20 añosReevaluación
incluyendo estudio delconducto endocervical.
Citología +colposcopía cada6 meses hasta que la T. V.sea negativa
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CIN 2 - 3
*Con márgenes comprometidos con CIN II-III
ó LEC (+) inmediatamente posterior al LEEP:
-Seguimiento con citología + colposcopía +
LEC cada 6 meses.
-También puede considerarse un nuevo
procedimiento escisional en casos
seleccionados.
Manejo de Adolescentes y Mujeres Jóvenescon Diagnóstico Histológico de CIN 2-3
*El tratamiento ó la observación (con colposcopía satisfactoria) es
aceptable.
*En CIN 2 con colposcopía satisfactoria y posibilidad de seguimiento
es preferible la observación.
*En CIN 3 ó con colposcopía insatisfactoria es preferible el tratamiento.
Observación concitología +colposcopía
cada 6 meses hasta 2 años
Tratamiento usandoProcedimiento Escisional o
TDL de la Z de T.
Citología negativa +colposcopía normal
Control habitual
Empeoramiento de la colposcopíao citología con H-SIL o persistencia
de la imagen colposcópica inicial por 1 año
Repetir biopsiaCIN 2-3 que persistepor 2 años desde eldiagnóstico inicial.
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Adenocarcinoma In Situ
Incidencia: 1.25 / 100000 (aumentando casi 6 veces entre losaños 70 y 90). CIN III: 41.4 / 100000.
Manejo controvertido.
En general encontramos en la colposcopía cambios mínimos.
Frecuentemente multifocal: “Skip lesions”.
Márgenes negativos no indica necesariamente escisióncompleta de la lesión.
Mujeres con paridad cumplidaÆ Histerectomía.
Indice de falla posterior al tratamiento escisional: aprox. 8 %.
J Lower Gen Tract Dis 2007;11(4):223-239
Manejo de Mujeres con Adenocarcinoma In Situ Diagnosticado por un Procedimiento Diagnóstico
Escisional (Cilindro cervical frío o por leep)
• Tratamiento preferido: Histerectomía.
• Manejo conservador (aceptable en mujeres con deseos defertilidad):
Márgenes comprometidos
oLEC positivo
Márgenes negativos
Re-escisiónEn algunos casos:reevaluación cada
6 meses con citologíacon LEC +colposcopía
Seguimiento a largo plazo
Tipificación viral???