Primerarevisión

Ya hace 8 años con la ilusión y el trabajo de un grupo de oftalmólogos de Castilla y León comenzamos la elaboración de estas guías que tienen gran difusiónen nuestra comunidad. Hace 8 años celebramos la primera reunión de RETICAL (Retina de Castilla y León) en Valladolid con una doble finalidad, por un ladola difusión del conocimiento y por otro la elaboración de protocolos para el manejo desde puntos de vista comunes y desde la evidencia científica deenfermedades retinianas en las que la terapia intravítrea es una forma principal de tratamiento. A estos dos objetivos se ha sumado durante estos años algoen lo que no pensamos: se crearon vínculos personales y lazos entre hospitales que han hecho más fácil nuestro trabajo.

Los métodos diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades retinianas han experimentado un importante avance durante los últimos años y los resultadosde los ensayos clínicos arrojan de forma constante nuevas evidencias que hacen necesaria una actualización frecuente de los protocolos de tratamiento.

Esta primera revisión nace del consenso alcanzado en la IX Reunión de RETICAL que se celebró en mayo de 2018. A ella asistieron especialistas enOftalmología que trabajan en la Unidades de Retina de todos los Hospitales de nuestra comunidad. En nuestra primera reunión se acordó que los protocoloselaborados fuesen difundidos a través de nuestra Sociedad Científica regional SOFCALE.

A todos los que participaron en esta primera revisión les agradecemos su colaboración. Estás guías pretenden ser de gran utilidad en nuestras unidades deretina y en nuestros centros de oftalmología general. Estamos seguros que influirán en una correcta praxis y en una buena utilización de las armasdiagnósticas y terapéuticas disponibles.

María Antonia Saornil López Jesús Alberto Piñuel GonzálezPresidenta SOFCALE Vicepresidente SOFCALE

Dra. María Isabel López GálvezJefe Sección RetinaHospital Clínico Universitario Valladolid

DirectoresMaría Isabel López GálvezHospital Clínico Universitario de ValladolidJesús Alberto Piñuel GonzálezComplejo Asistencial Universitario de Palencia

AutoresAvilaFrancisco Ismael Miranda DíezBurgosNuria Gajate PaniaguaEsther Ortega AlonsoLourdes Macías MolineroRosa Piñón MosqueraMaría Jesús LópezMaría Victoria LosadaTullia CurtoLeónAmancia Mateos HernándezCelestino Bailez FidalgoLaura MonjeFelipe Costales MierMaría Paz Pastrana Ledesma

PalenciaNuria Álvarez ÍscarSantiago García de ArribaMaria Angeles Alcalaya LearraJesús Alberto Piñuel GonzálezRosa Sanabría Ruiz ColmenaresPatricia Ibañez AyusoConcepción Hernáez OrtegaSalamancaMaria Angeles de Santiago RodriguezDaniel Ramos GonzálezVerónica LorenzoFernando Prieto MartínSegoviaAlejandro Antón BenitoFrancisco MinallaNelida VicenteSoriaAbel Angel Rojo AragüesValladolidElena Vallejo VicenteCarmen Valverde

Eugenia Francés CaballeroMaria Isabel López GalvezLucia Manzanas LealIsabel González CamellIgnacio Alonso de la FuenteRosa Coco MartínJose Manuel López LópezSilvia Jiménez de PradaGabriella Pachecho CallirgosLuis García HonrubiaCiro García AlvarezZamoraJuan Carlos González RomeroMaría Sanchidrián Mayo

Edición: SOFCALE (Sociedad de Oftalmología de Castilla y León)

ISBN: 978-84-09-25418-7

Índice

GuíasSOFCALEDMAEGuíasSOFCALEEMDGuíasSOFCALETVRGuíasSOFCALENVCMiópicaGuíasSOFCALECoroiditisSerosaCentral

Primerarevisión

y aflibercept

EMD GuíadeTratamientoEMDdifusonotraccional

Controlsistémiconoexcluyente:glucemia(recomendacionesdelaADA),HTA,dislipemias yanemia*

EMDdifusoleveyAV>0.8 EMDdifusomoderado-severoyAV<0.8

Revisión3meses(AVyOCT)

- OCT:gold estándardiagnósticoyseguimiento- AFGpreviaindicadaen:

• RDNPsevera:valorarisquemia(macularyperiférica),neovasos,áreasdefuga

• EMD:sinorespuestaatratamiento(valoraciónlásereisquemiaperiférica)

- ANGIO-OCT:noestandarizado

Estable Noestable

Seguirrevisando

cada3meses

TratarcomoEMDdifusomoderado-severoyAV<0.8

*Seaconsejallevaracabocontrolmetabólicoytratamientooftalmológico.*Acortarrevisionesencontrolmetabólicointensivo

- ANTIVEGFintravítreo:gold estándarenEMD- Fármacosindicados:

RANIBIZUMAB– AFLIBERCEPT– IMPLANTEDEDEXAMETASONA

Fáquicos,afáquicos,glaucoma Pseudofáquicos,vitrectomizados

MONOTERAPIA:- RANIBIZUMAB- AFLIBERCEPT

MONOTERAPIA:RANIBIZUMAB/AFLIBERCEPT/IMPLANTEDEDEXAMETASONA

MediadeANTIVEGFparaunabuenarespuesta:8/9primeraño-3/4segundoaño– 1/2terceraño– 0/1cuartoaño– 0quintoaño

NORESPONDEDORES:disminucióndelespesormacular<10%,pérdidadeagudezavisual>10letras.

*MástoleranciaconlapresenciadelíquidoqueenDMAE*ElEMDesderespuestamáslentaynecesitaterapiamáscontinuadaquelaDMAE

Pacientesconepisodiocardiovascularreciente(3/6meses)1ªelección:implantededexametasona

Sepuedenelegirpautasquedisminuyanlacargaasistencial:TREATANDEXTEND(fichatécnicadeRanibizumabyAflibercept).Reduceelnúmerodevisitasenun40%conlamismaeficaciayelmismoperfildeseguridad

Laspropuestasquesemanejanson:- CambiaraimplantedeDEXAMETASONA– cambiotras4-6inyecciones

(valorarala4ªsidisminucióndeAV)– seguimientoacriteriodeloftalmólogo.- ImplantedeFLUOCINOLONA(nofinanciado,norespondedoresaotrasterapias)- Asociarláser(repetirAFGpreviamente)- CVRconpeladodeMLI(malpronóstico)

1. EMD:espesorfoveal central>300micras(OCTespectral)2. SimejoríadeAV>5letras,inyectarhastaestabilidaddeAV3. EstabilidaddeAV:variacióninferior+/- 5letras(ó1líneade

Snellen)entresrevisionesconsecutivas4. EstabilidadOCT:variación<10%respectoavisitaanterior5. EMDbilateral:recomendablesepararlaadministraciónde

dosisporaumentodelaconcentraciónplasmáticayriesgoendoftalmitis

6. EltratamientoconANTIVEGFmejoraelgradoderetinopatía

EMD GuíadeTratamientodeotrasformasdeEMD

VPP+/- peladoMLI(individualizar)

EMDasociadoatracciónvitreomacular anteroposteriory

afectaciónvisual

Controlsistémiconoexcluyente:glucemia(recomendacionesdelaADA),HTA,dislipemias yanemia

EMDfocalEMDYCIRUGÍADECATARATA- EvaluaciónprecisadeRD- EstabilizaciónEMDpreviosiesposible

>750micrasdelafóvea

<750micrasdelafóvea

Láserfocal TratarcomoEMDdifuso

• Esperar4mesespararespuesta

• Repetirsizonassusceptiblesdetratamiento

TratarcomoEMDdifusomoderado-severoconAV<0.8

Norespuesta

INDICACIONESCVR*enDM- TVRconriesgoDR- DRestablecido- HVpersistente>1mes- EMDconTVRanteroposterior- EMDrefractarioaterapia

intravítreaytraccióntangencial*CVR:cirugíavitreorretiniana

Tratamientotópicoendiabéticoscon

catarata:NEPAFENACO

• 3mg/ml,1vez/día• 1mg/ml,3veces/día

ImplantedeDEXAMETASONAcontraindicadosiroturacapsular

PacientediabéticoSinEMD

ConEMD(inclusosihayestabilidad)

AINEStópicos,1díaantesy60días

despuésdecirugía

InyecciónintravítreadeANTIVEGFocorticoides

intraoperatorios opreviosacirugía

+AINEStópicos,1día

antesy60díasdespuésdecirugía

EMD GuíadeTratamientodeRDproliferante

HEMOVÍTREODENSO

ECOGRAFÍA

SiPRFCpreviayNODR

SinoPRFC

previayNODR

DR

CONTROLAVyECO

- ANTIVEGF1-3díasprevios

- CRV+PRFC

CRVurgente

RDPdealtoriesgo*

MEDIOSTRANSPARENTES

- PRFC:1ªelección1- ANTIVEGF(off-label)2

• efectosinérgico• mismodíaoen3semanassiguientes

Norespuesta3

1. EXCEPCIONES:• Jóvenes• RechazodetratamientoconPRFC• ImposibilidaddeaplicacióndePRFC

2. SisehainiciadotratamientoconANTIVEGFparaEMDasociado,sepuededemorareliniciodelaPRFC

3. Norespuesta:• Neovasos persistentesalos6meses• HemovítreoderepeticiónapesardePRFC

Nomejoríaen1mes

*Neovascularizaciónsevera:• <1DDdeN.óptico y>1/4-1/3DD• NVE>1DD

*Hemovítreo/hemorragiaprerretiniana

EMDGuíadeMANEJOOFTALMOLÓGICOdeRDenelEMBARAZO

AFGcontraindicada1ertrimestre- evitarlaen2ºy3er trimestresiesposible-

- PRFCsegura

- PRECOZ:desdeRDNPsevera

NOenDIABETESGESTACIONAL

PREVIO

SEGUIMIENTO1AÑO– después

revisionesrutinarias

- Enel1erTRIMESTRE:§ Inmediatosinoexploraciónoftalmológicaprevia

§ Retrasarsituvorevisiónoftalm.los3-6mesesprevios

- Enel2ºTRIMESTRE:sinoRDperofactoresderiesgo1

- Traselparto:sinoRDperofactoresderiesgo

- CONSEJO:controlmetabólico

- EVALUACIÓNOFTALMOLÓGICA

- EstabilizarRD - 1ªelección:• SEGUIMIENTO• Lásersiextrafoveal

- Encasodetratamiento:CORTICOIDESintravítreos:

• Individualizar:valorarriesgo/beneficio

• Informar

DMyEMBARAZO:EmbarazoFRprogresiónRD(x2)

POSTPARTO

TRATAMIENTO

FACTORESDERIESGODEPROGRESIÓN:

• Duracióndeladiabetes• Controlglucémicorápido• HTA– preeclampsia• Nivelbasalderetinopatíadiabética• Otros:edadmásjovendeiniciodeDM/

insulinaprevia/EMDprevio/malaAVprevia

RDP EMD

EMBARAZO

SCREENING

EMD OCTenEMD:BIOMARCADORES

PEOR PRONÓSTICOVISUAL

DRIL*>50%o>500micrasdel

mmcentral

DEBUENARESPUESTAATERAPIA

INTRAVÍTREA

DISCONTINUIDADELIPSOIDESYMLE

• DRIL:disorganization ofretinalinner layers

QUISTES>200 μm

FLUIDOSUBRETINIANOSUBMACULAR

PUNTOSREFLECTIVOS

INTRARRETINIANOS

BUENGROSORDECOROIDESFOVEAL

Ashish Markan,* Aniruddha Agarwal,* Atul Arora, KrinjeelaBazgain, Vipin Rana, and Vishali Gupta. Novel imaging biomarkersin diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Ther AdvOphthalmol. 2020 Jan-Dec; 12: 2515841420950513. Publishedonline 2020 Sep 4.

FOCOSHIPERREFLECTIVOS

ENCOROIDES

EMD GuíasdetratamientodeRetinopatíaDiabética

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Primerarevisión

Oclusión de Vena Central de la retina

• La lesión se localiza en el nervio óptico

Oclusión de Rama Venosa Retiniana:• ORVR Mayor o Principal: afecta a ramas de primer orden y la ramas

maculares.• ORVR Macular o Menor: afecta a una rama macular.• ORVR Periférica o Secundaria: no se afecta la circulación macular.

Oclusión Hemicentral de Vena Retuiniana:

• La rama Hemiretiniana está afectada desde la papila• El curso clínico y pronóstico está más próximo a la OVCR.

TVR

TVR GuíadetratamientodeObstruccionesVenosas

• Solicitar analítica que incluya: glucemia, VSG, proteína C reactiva, perfil lipídico y coagulación• Consulta de riesgo cardiovascular en todos los pacientes• <50 años o bilaterales: descartar enfermedad inflamatoria y consulta a hematología

TVR (central, hemicentral y de rama)Sin edema

Revisión mensual de AV y OCT

AV igual o mejor: ampliar a 2 meses

Con edema

Fáquicos, afáquicos, glaucoma, Test

Dexametasona +

PseudofáquicosNo glaucoma

Iniciar tratamiento

VitrectomizadoEpisodio CV (3/6

meses)VIGILAR LA APARICIÓN DE NEOVASOS Y

TRATAR INMEDIATAMENTE

PRUEBAS•OCTaldiagnósticoyseguimiento•A-OCTaldiagnósticoyseguimiento(controldelasposiblesalteracionesdelaZAF,yposiblescambiosmicrovasculares:aneurismas,colateralesveno-venosasyzonasdenoperfusión)•AGF(esperaralaresolucióndehemorragiasintrarretinianas 3-6meses):valoraisquemia.

Laisquemiamacularnoexcluyeeltratamientoperoempeoraelpronóstico.

RANIBIZUMAB AFLIBERCEPTFase de carga hasta estabilizar + PRN / TE según criterio

RANIBIZUMAB/AFLIBERCEPT:Fasedecarga+PRN/TEImplantedeDEXAMETASONA3/6meses

ImplantedeDEXAMETASONA

1. Estabilidad: cambios en AV < +/- 5 letras y cambios OCT +/- 50μ2. Si AV estable o mejor: ampliar revisiones hasta 4 meses el segundo año 3. No es efectivo el uso de antiagragantes y anticoagulantes de forma preventiva4. No es efectivo el láser rejilla 5. Contraindicado implante Dexametasona en afáquicos

• Suspender Tto tras 1 año sin recidiva• No respondedores: (No evidencia de nivel 1) A criterio del

oftalmólogo :• Terapia combinada AntiVEGF / corticoides • Cambio a Dexametasona IV o AntiVEGF IV (o viceversa) • PRFC si hay signos angiográficos de isquemia periférica • VPP con/sin pelado de MLI • Replantear diagnóstico etiológico

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TVR GuíadetratamientodeObstruccionesVenosas

NVCMiópica

Guíasdemanejodelapatologíadegenerativayvascularretiniana

SOFCALE

GuíadeTratamientoNVCMiópicaPaciente MiopeNaive querefiereescotomarelativooabsoluto,↓

AV,metamorfopsia ocualquierotrosíntomadeCNV

• ConfirmacióndiagnósticadelaactividaddelaCNVporOCToporAFG/OCT-A• Tiempodeevolución>6mesespeorpronósticovisualporCNVya“madura”• DudasdiagnósticastrasOCTyAFGypresenciadesíntomas:iniciarTTO

NosefijaAVmáximaomínima

parainiciartratamiento

Monitorización: PRN mensual 3-6 primeros meses yluego cada 3 meses el primer año• Vigilar a los <50 años 3 meses• Vigilar a los >50 años 6 meses

• Mas recurrencias si estrías de laca/no “dark rim” enAFGè vigilar a estos pacientes 6 meses

En CNV mixtas de pacientes mayores: se puede pasara pauta Wait & Extend con extensiones de 2 en 2semanas hasta alcanzar 12 semanas x 1 año

Tratamientoinmediato(<7días)siCNVactivaPRNdesdeelinicio:revisiónmensualeinyecciónsolosihayactividadhastaestabilizar

Tratamientode1ªelección:Anti-VEGF

Casosrefractarios:persisteactividadtras3inyeccionesmesuales

CambiardeAnti-VEGF

CASOSREFRACTARIOSAANTI-VEGFOSIELPACIENTEREHUSA TTO ANTIVEGF:• TTO2ªLÍNEA:TFD• TTO3ªLínea:TerapiacombinadaconTFD+Anti-VEGFConsiderarcorticoidessolosisetratadeCNVenPIC

• LASER:soloenCNVextrafoveales refractarias• Cirugía(Qx submacular /Traslocación)sóloencasos

excepcionales:malosresultadosymuchascomplicaciones

Recidiva:pacientemiopepreviamentetratadocondisminucióndevisión,

aumentodelametamorfopsia osignospositivosdeactividad

Recidivasycasosresistentes/refractarios

DiagnósticodiferencialconPICyconotrasalteracionesmacularesdelamiopíapatológica:•Atrofiacicatricial•Estríasdelaca•HemorragiasasociadasaestríasdelacasinNVC•Máculaencúpula(CRSClike)•Retinosquisis miópica,foveosquisis (quepuedeempeorartrasCNV)•Agujeromacular+ DRmacular

Tambiénpuedensercausade↓ AVyrequierenttos

diferentes.

REMITIRARETINOLOGOURGENTE/PREFERENTE

Pruebasseguimiento:AVyOCT(OCT-Asidisponible)

AFG+ICG:encasosresistentesodudasdiagnosticas

Estabilidad:no↓AV,nicambiosenOCTen3revisionesconsecutivasRECIDIVA

NVCMiópica

GuíadeTratamientoNVCMiópicaNVCMiópica

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CSC

Guíasdemanejodelapatologíadegenerativayvascularretiniana

SOFCALE

GuíadeTratamientoCSCcsc

DiagnósticoCSC:CLINICA:AVyFondodeojo

SD-OCT/RETINOGRAFIA

• AFECTACIONMODERADASEVERADEAV• NECESIDADDEDIAGNOSTICODIFERENCIAL• ALTERACIONRETINAEXTERNA• CARACTERISTICASDECRONICIDAD/PERSISTENCA

NO

AFG/ICG

SI

OPCIONESENCASOSCRÓNICOSOPERSISTENTESSINOSEPUEDEOPTARPOROTROTRATAMIENTODEPRIMERALINEA:

Evidencia1/2;RecomendaciónA/B:• TRATAMIENTOHELICOBACTER• INHIBIDORESANIDRASACARBONICA• ACIDOACETILSALICILICOBuenresultadoenseriesdecasos:• SupresiónCorticoides• Espironolactona• Eplerenona

SINTRATAMIENTO4MESES

CURACION

NO

CSCAGUDA

CSCPRESISTENTE/CRONICA

ANTIANGIOGENICOS(Sóloenéstacircunstacia)

RECIDIVA

Complicación:NVC

AltaaOFTgeneral

TRATAMIENTO:SEPUEDENTRATARFORMASAGUDASY

CRONICASValorarlaAV/Afectación

foveal/Recurrencias/Malarespuestaalaobservaciónenojocontralateral

LASERARGON>350MICRASFOVEA TFD

LASERMICROPULSADO(ESCASADISPONIBILIDAD)

GuíadeTratamientoCSCcsc

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