สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)สงหาคม 2561

Risk ManagementGuidance for Implementation of

HA Standards (4th Edition)

1

กรอบการบรหารความเสยง

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

กระบวนการบรหารความเสยง

โครงหลกการจดการภายในองคกรความเสยงทจะจดการ

การสนบสนนระบบบรหารความเสยง

นโยบายบรหารความเสยง แผนจดการความเสยง

กระบวนการบรหารความเสยง ทะเบยนจดการความเสยง

รายงานอบตการณ ก ากบตดตาม ทบทวน

การประเมนความเสยงควรครอบคลมการจดการดานยา การพลดตกหกลม อบตเหต การบาดเจบ การตดเชอ

การระบตวผปวย การสงตอขอมล โภชนาการ ความเสยงจากการใชเครองมอ

ความเสยงจากภาวะเจบปวยในระยะยาว

การรายงานอบตการณ เหตการณไมพงประสงค เหตเกอบพลาด

รายงาน ตรวจสอบขอเทจจรง ปฏบตการ ฝกอบรม จดท าบนทก วเคราะหสาเหตท

แทจรง ใหขอมลผไดรบผลกระทบ

จดการประเดนความปลอดภยทส าคญ

ประเดนทองคการอนามยโลกระบเปาหมายความปลอดภยผปวยและ

เจาหนาทของประเทศไทย ออกแบบ สอสาร สรางความตระหนก

น าไปปฏบต

การประเมนประสทธผลของโปรแกรมบรหารความเสยงและ

ความปลอดภย

2

3 45

6

โปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของบคลากร

(I-5.1 c)

อาคารสถานท พนทใชสอย อปกรณเครองมอ ยา และวสดครภณฑ

(II-3.1, 3.1, 6)

การปองกนและควบคมการตดเชอ เวชระเบยน

(II-4, 5)1 2 3

ระบบบรการความเสยงและความปลอดภยทม

ประสทธผล

องคกรมระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยทมประสทธผลและประสานสอดคลองกน เพอจดการความเสยงและสรางความปลอดภยแกผปวย/ผรบบรการ เจาหนาท และผทมาเยอน.

II-1.2 ระบบบรหารความเสยง (Risk Management System )

ก. ขอก าหนดทวไป

ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดน

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Risk Management Framework

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

RM principles

Org. context

RM manualRM plan

RM system monitor & review

RM system implementation

RM policy

RM system improvement

RM standardse.g. HA, ISO31000

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Management Roles

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

ปฏบตเปนตวอยาง

ท าความเขาใจบรบท

ก าหนดตวชวดมอบหมายหนาทจดสรรทรพยากร

สนบสนนตดตามตอบสนอง

สอสาร

ก าหนดนโยบาย วตถประสงค

ปรบปรงศกษาและน ามาปฏบต

ประเมน RMS โดยพจารณา Value Stream

RMS Design

Resources

Training

Work

Environment

Knowledge

Attitude

Belief

Awareness

Practice

Error

Incident

Harm

Liability

Trust

Compliance

Error rate

AE rate

Compensation

Add. LOS

QALY lost

Risk

Prevention

Coverage

Adequacy

Intensity

Culture Survey

Incident Report

Coverage

Community Trust

Design

Action

Learning

Improve

3C-DALI & Risk Management Process

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

RM principles

Risk profile

Risk treatment plan

Riskmonitor & review

AwarenessSafety brief (BAR,AAR)

Go & seeIncident report, RCA

Safety objective

CQI/test of new idea,Risk treatment plan

improvement

Evidenceguideline

Risk

Identification

Risk

AnalysisRisk

Treatment

Risk Monitor

& Review

Risk Profile

Risk Register

Risk Profile เปนเอกสารอธบายชดของความเสยง วเคราะหสงคกคามทองคกรเผชญ

อาจน าเสนอในรป risk matrix หรอ risk rating table

Risk Register เปนเอกสารหลกเพอเปนเครองมอในการบรหารความเสยงทกขนตอน ท าใหเปนกระบวนการทมชวต เปนพลวต

มการปรบปรงวธการท างานอยางตอเนอง

Risk Management Process

Risk

Identification

Risk

AnalysisRisk

Treatment

Risk Monitor

& Review

Risk Profile

Risk Register

Risk Identification ครอบคลม กระชบ ชดเจน เหนภาพรวมRisk Analysis คาประมาณไดใกลเคยง สะทอนภาพรวม คงเสนคงวา

ทงองคกร Risk Treatment Plan เนนออกแบบระบบ รดกม ไดผลRisk Treatment Implement ตนตว เตรยมพรอม คยกนบอยๆRisk Monitor & Review สมาเสมอ เชอมโยง มสวนรวมCommunication สองทาง สมาเสมอ ชดเจน ทวถง

RM Process Requirements

9

Risk

Identification

Risk

AnalysisRisk

Treatment

Risk Monitor

& Review

PSG: SIMPLE

Past incidents

Med Rec review

FMEA

Process analysis

Clinical risk Risk profile

Bow-tie Analysis

Gap analysis

HFE

Human-centered

design

Customer experience

Incident report

Trace

KPI monitoring

RCA & redesign

Proactive Risk Management โดยใช Risk Register รวมกบเครองมอคณภาพตางๆ

Risk

register

Copyleft นพ.อนวฒน ศภชตกล 13 กมภาพนธ 2561

10

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

Source: นพ.อนวฒน ศภชตกล ผทรงคณวฒ สรพ.

การระบความเสยง (Risk Identification)

แนวทางปฏบต:วเคราะหโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ (Likelihood)วเคราะหผลกระทบหรอความรนแรงของอบตการณหากเกดขนประมาณการโดยใหคะแนน 1-5 (1=ต าสด, 3=ปานกลาง, 5=สงสด)บวกคะแนนทงสองเขาดวยกนเปน Risk Levelพจารณาล าดบความส าคญของ Risk ทงหมด

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Potential events

Consequences LikelihoodX

การวเคราะหความเสยง (Risk Analysis)

Risk Level =

1-Negligible: มอนตราย/บาดเจบเพยงเลกนอย ไมตองการการปฐมพยาบาล, หรอสงทเกดขนไมเกยวกบการรกษาพยาบาล2-Minor: มอนตราย/บาดเจบเลกนอย สามารถแกไขไดโดยงาย อาจท าใหตองนอน รพ.นานขน3-Moderate: มอนตราย/บาดเจบปานกลาง ตองการการรกษาพยาบาลหรอท าหตถการ, อาจมการสญเสยการท าหนาทของรางกายเลกนอยหรอชวคราว4-Major: มอนตราย/บาดเจบรนแรง อาจท าใหสญเสยอวยวะหรอการท าหนาทของรางกายอยางถาวร5-Catastrophic: อบตการณน าไปสการเสยชวตหรอทพพลภาพอยางถาวร

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme

ประสบการณผปวย

คณภาพของประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทลดลงไมเกยวของโดยตรงกบการใหบรการ

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจเลกนอย readily resolvable

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะสน recover ภายใน 1 สปดาห

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจซงมผลระยะยาว ใชเวลามากกวา 1 สปดาหจงจะ recover

มประสบการณผปวยหรอผลลพธทางคลนกทไมนาพงพอใจ มผลตอเนองระยะยาว

วตถประสงค/โครงการ

แทบสงเกตไมเหนการลดลงของขอบเขตคณภาพ หรอก าหนดการ

มการลดลงของขอบเขตคณภาพ หรอก าหนดการ เลกนอย

มการลดลงของขอบเขตหรอคณภาพของโครงการวตถประสงคหรอก าหนดการ

มการท างานของโครงการลาชาอยางมนยยะส าคญ

ไมสามารถบรรลวตถประสงคโครงการ องคกรเสยชอเสยงอยางมาก

การบาดเจบ (รางกายและจตใจ) ตอผปวย/ญาต/เจาหนาท

มการบาดเจบนอยมากไมตองใหการปฐมพยาบาล

มการบาดเจบเลกนอย ตองใหการปฐมพยาบาล

มการบาดเจบปานกลาง ตองใหการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษาตองรายงานเจาหนาทต ารวจ(หากมการท ารายรายกายหรอการกระท ารนแรง)

มการบาดเจบมาก อาจมการสญเสยสมรรถภาพชวคราว ตองไดรบการรกษาพยาบาลหรอค าปรกษา

เสยชวจตหรอพการถาวร

ผลการตรวจสอบ

มขอเสนอแนะจ านวนนอย เปนประเดนการพฒนาคณภาพเรองเลกๆ

มขอเสนอแนะทสามารถจดการไดโดยผบรหารระดบตน

มขอเสนอททาทายซงตองการแผนปฏบตการทเหมาะสม

ตองมปฏบตการภาคบงคบ(enforcement action) คะแนน rating ต า เปน critical report

มการด าเนนคดตามกฎหมายคะแนน rating เปน 0 เปน severely critical report

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

NHS Scotland

Descriptor Negligible Minor Moderate Major Extreme

ค ารองเรยน/การชดเชย

มการรองเรยนดวยวาจาซงเจรจายตได

มค ารองเรยนเปนลายลกษณอกษร ไมเกยวของกบการดแลทางคลนกโดยตรง

มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมทรบฟงได การเรยกรองคาชดเชยในวงเงนทคมครอง

มค ารองเรยนเกยวกบขาดการดแลทเหมาะสมหลายเรอง การเรยกรองคาชดเชยเกนวงเงนทคมครอง

มค ารองเรยนทเปนเรองซบซอน มการเรยกรองคาชดเชยหลายครง หรอจ านวนมาก

การหยดชะงกบรการ

หยดชะงกในบรการทไมมผลตอการใหบรการผปวย

มการหยดชะงกทมผลตอการบรการผปวยเลกนอย ในชวงเวลาสนๆ

มการหยดชะงกบรการทมผลตอการดแลผปวยซงยอมรบไมได ตองหยดใหบรการชวคราว

มการหยดชะงกบรการทมผลรนแรงตอการดแลผปวย ตองน าแผนส ารองฉกเฉนมาใช

สญเสยการท าหนาทหลกอยางถาวร การหยดชะงกน าไปสผลกระทบดานอนทรนแรง

เจาหนาทและความสามารถ

ขาดแคลนก าลงคนชวคราว (<1 วน) ไมมผลตอการดแลผปวย

มความผดพลาดเลกนอยเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ

การบรรลวตถประสงค/บรการลาชาเนองจากขาดเจาหนาท มความผดพลาดปานกลางเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ มปญหาเรองก าลงคนตอเนอง

การบรรลวตถประสงค/บรการมความไมแนนอนเนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดส าคญเนองจากการฝกอบรมทไมดพอ

ไมสามารถบรรลวตถประสงค/บรการ เนองจากขาดก าลงคน มความผดพลาดทรนแรงมากเนองจากการฝกอบรมทไมด

การเงน ความเสยหายทางการเงนนอยมาก (เชน<1,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนนอย (เชน 1,000-10,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนปานกลาง (เชน 10,000-100,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนมาก(เชน 100,000-1,000,000 บาท)

ความเสยหายทางการเงนรนแรงมาก (เชน มากกวา 1 ลานบาท)

ชอเสยงตอองคกร

ค าเลาลอ ไมมขาวในสอมวลชน ไมมผลตอขวญก าลงใจของเจาหนาท

มขาวในหนาสอมวลชนทองถนบางในชวงสนๆ มผลกระทบตอขวญก าลงใจของเจาหนาทเลกนอย

มขาวในหนาสอมวลชนทองถนตอเนอง มผลตอขวญก าลงใจและการรบรของสาธารณะพอสมควร

มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาต นอยกวา 3 วนความเชอมนของสาธารณะสนคลอน

มขาวในหนาสอมวลชนระดบชาตหรอนานาชาตมากกวา 3 วน, เปนทสนใจของฝายการเมอง, court enforcement

ผลทตามมา/ความรนแรง (Consequence)

NHS Scotland

• Risk Treatment Plan• Risk prevention: กาหนดมาตรการปองกนทรดกม• Risk monitoring: ตดตามตวชวดหรอขอมลเพอตรวจจบโอกาสเกดอบตการณ หรอ

รบทราบสถตการเกดอบตการณ• Risk mitigation: การทเลาความเสยหายเมอเกดอบตการณ

• Quality Improvement Plan: หาคาตอบทชดเจนยงขนในการปองกนอบตการณ

Risk Prevention Risk Monitoring Risk Mitigation QI Plan

การรบมอ/ปฏบตตอความเสยง (Risk Treatment)

Recovery measures = Mitigation plan

or secondary prevention

Bow-tie Analysis & Mitigation Plan

Risk owner• คอบคคลหรอคณะบคคลทไดรบ authority เพอจดการกบความเสยงใดความ

เสยงหนง และออกหนารบผดชอบ (accountable) ในการท าหนาทดงกลาวResidual risk level• คอคะดบความเสยงทเหลออยหลงจากทน า risk treatment optionไปปฏบต

Source : ISO 31000 Risk Management Principles and Guidelines

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

RCA

Passion

ฝงความรเขาในระบบผาน Risk Register

21

Risk

Identification

Risk

AnalysisRisk

Treatment

Risk Monitor

& Review

Residual Risk Levelระดบความเสยงทเหลออย

ระดบความเสยงในรอบเวลาตอไป

Review of Risk Treatment Planมมาตรการปองกนแลวหรอไมถาม ท าไมยงเกดเหตการณ

ควรมการปรบปรงมาตรการอะไร

Risk MonitoringCompliance, problems, incidentsมการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใดมปญหาอปสรรคอะไรในการปฏบตระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร

การตดตามและทบทวนความเสยง (Risk Monitoring & Review)

มอบใหสมาชกในทมคนหนง (หรอคณะกรรมการ)เปน risk owner (เจาภาพทจะตดตาม)

ก าหนดความถทจะตดตาม

1. รวบรวมรายการความเสยงจากทกแหลงทม เชน Risk Profile, PSG: SIMPLE, รายงานอบตการณ, การทบทวนเวชระเบยน, MM conference, ฯลฯ

2. วเคราะหระดบโอกาสเกดและผลทจะตามมาของทกความเสยง เหมอนกบทเราท าใน Risk Profile

3. ค านวณระดบความเสยงดวยการเอาโอกาสเกดกบผลทจะตามมา มาบวกหรอคณกน

4. แบงรายการความเสยงนบรอยๆ เปนสามกลม กลมทส าคญสง กลมทส าคญปานกลาง และกลมทวไป

มองภาพรวม มองความเปนทงหมด

• กลมทส าคญสง รวมกนก าหนด/ทบทวนแนวทางปองกน และการเตรยมพรอมตอบสนองเมอเกดเหต มอบหมายผท าหนาท risk owner มหนาททบทวนการปฏบตตามมาตรการปองกน ระดบอบตการณทเกดขน และ พจารณาวาควรเพมมาตรการปองกนอยางไร ทบทวนอยางนอยทก 3 เดอน จ านวนความเสยงในรายการน พจารณาจากจ านวนความเสยงทส าคญสง รวมกบจ านวนคนทจะมาท าหนาท risk owner

• กลมทส าคญปานกลาง มอบใหคณะกรรมการทเกยวของกบความเสยงนนๆ ทบทวนมาตรการปองกน และท าหนาท risk owner ทบทวนเหมอนกลมทส าคญสง แตความถของการทบทวนอาจจะหางกวาความเสยงทส าคญสง

• กลมความเสยงทวไป อาจจะมโอกาสพบนอย ความรนแรงนอย ตรวจสอบวามมาตรการปองกนอยในคมอแลวหรอไม ถามกหาวธการสอสารและท าใหมนใจวามการรบรและปฏบต (ซงกลมนคาดวาจะมมากทสด)

ดวยแนวทางเชนน จะรบมอความเสยงไดทกรายการ ตงเปากวาดใหหมดใน 3 เดอน

มากเทาไรกจดการได ตามระดบความเสยง

Incident & RCA

• จบคกบเพอนตาง รพ. แลกเปลยนอบตการณทเคยประสบ • ระบอบตการณ • ระบผลการท า RCA

Incident

Unsafe

Act

Local Workplace

Factors

Organizational Factors

การกระท าจดเปลยน

ปจจยใกลตว

ปจจยองคกร

Root Cause -> Preventive Measures

• ทบทวนวา รพ.มมาตรการปองกนอบตการณในเรองนนไวอยางไรบาง

• พจารณาวามาตรการดงกลาวสามารถรบมอกบ root cause ไดหรอไม• ถาตอบวาได ท าไมจงยงเกดเหตการณ• ถาตอบวาไมได จะเพมมาตรการอะไร

อบตการณ Incident/AE

รายละเอยด

จดเปลยนการกระท า/ไมกระท า

Unsafe act

ปจจยเฉพาะ Local workplace factor

ปจจยองคกร Organization factor

มาตรการปองกนทมอย

Existing preventive measure

มาตรการใหมทเสนอเพม

Proposed additional measure

Risk Treatment Plan

1. Prevention: มาตรการปองกนทควรม ไดแกอะไรบาง2. Monitor: การ monitor เพอรบรความเสยงเรองนมอะไรบาง• อตราการเกดอบตการณ• Process indicator (leading indicator)

3. Mitigation: ถาเกดอบตการณขน• อะไรคอผลทจะเกดขนตามมาทส าคญ (consequence)• จะปองกนหรอลดอนตราย/ความเสยหายดงกลาวไดอยางไร

(mitigation, secondary prevention, recovery measure)4. Improvement: มประเดนอะไรทอยากจะทดลองมาตรการ

ปองกนเพมเตม (QI plan)

Likelihood

• ทบทวนความเสยงทงหมดในประสบการณของทกคน• อะไรคอความเสยงทมโอกาสพบบอยทสด และควรอยใน

กลมความถสงสดเดยวกน (5)• อะไรคอความเสยงทยากทจะพบ และควรอยในกลมความถ

ต าสดเดยวกน (1)• แตละกลม• ระบโอกาสทความเสยงจะกลายเปนอบตการณ วาอยใน

ระดบใด (2-4)• สรปแนวคดในการจดระดบโอกาสเกดดงกลาว

Consequence

• พจารณาความรนแรงถาความเสยงนนจะกลายเปนอบตการณ• ใหคะแนน 1-5 ตามแนวทางทเคยรบร• มโอกาสทจะมความรนแรงหลายระดบหรอไม• ถาม กลมจะเลอกใหความรนแรงในระดบใด เพราะ

เหตใด

Risk Level

• น าความเสยงของกลมมาใส Risk Matrix ตามระดบของ Likelihood & Consequence

• พจารณาวา• ใครควรเปนเจาภาพในเรองน• ควรมการทบทวนเรองนบอยเพยงใด

Risk Monitor

• ใหกลมน าความเสยงทกรายการของกลมมาพจารณา• มระบบทจะรบรแนวโนมของอบตการณอยางสม าเสมอ

หรอไม อยางไร ใครเปนผเกบขอมล• จะรบรการปฏบตตามมาตรการปองกนตางๆ ไดอยางไร• มการปฏบตหรอไม• มปญหาอปสรรคในการปฏบตอยางไร• มขอเสนอในการปรบปรงมาตรการปองกนอยางไร