guide diabeto

Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire Ministre de la Sant, de la Population et de la Rforme

Hospitalire

Direction de la Comit Mdical National Prvention de Diabtologie

GGuuiiddee ddeeddiiaabbttoollooggiiee

Anne 2005

Guide de diabtologie / Anne 2005

2

Ce guide inspir de celui du MGSD (Mediterranean Group for the Study of Diabetes) a t labor par le comit mdical national de diabtologie (CMND) largi.

Plusieurs diabtologues ont revu et mis jour la premire mouture. Les recommandations rcentes de lOMS et de diffrentes associations internationales de diabtologie ont trouv leur place dans ce document.

Le lecteur trouvera une vue densemble sur les problmes quotidiens de diabtologie et les conduites pratiques permettant de standardiser la prise en charge des malades.

Bien que ce guide soit destin dabord aux mdecins gnralistes, il constitue galement un vritable outil de travail pour tous les spcialistes soccupant du diabte.

Afin de ne pas amputer ce document des donnes actuelles en diabtologie, le CMND a volontairement gard les arbres dcisionnels dicts par les diffrents consensus internationaux.

Il appartient au mdecin traitant dadapter ses explorations en fonction des moyens disponibles sur place et surtout de ne pas dplacer le patient loin de son lieu de rsidence, pour un examen dont lapport nest pas vital.

La constitution de rseaux de soins lchelle des wilayas et des rgions sanitaires constitue un point important du programme national de lutte contre le diabte et fera bnficier la malade dune meilleure prise en charge.

Au nom du CMN de diabtologie, je remercie le bureau du MGSD qui nous a autoris adapter leur guide, je remercie tous les diabtologues qui ont particip son laboration et les directions de notre ministre de la sant qui permettront son dition et sa diffusion.

Pour le Comit Mdical National de DiabtologiePr. M. BELHADJ


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Ont particip llaboration de ce guide(par ordre alphabtique)

- S. ARIBI - M. ARRADA - F. AYAD - M. BACHAOUI - M. BELHADJ - N. BENFENATKI - A. BERRAH - M. BERRAH - M. BOUCHENAK - Z. BOUDERDA- A. BOUDIBA - M. BROURI - A. CHERRAK - R. GUERMAZ - E. LEZZAR - R. MALEK - S. MIMOUNI - D. NADIR - S. OUDJIT - D. ROULA - S. ZEKRI


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Table des Matires

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES p11

1. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION p13

Diagnostic

Classification

Le syndrome mtabolique

2. TESTS DIAGNOSTIQUES p21

Glycmie Peptide-C Anticorps

3. LE DIABETE DE TYPE 1 (INSULINO-DEPENDANT) p23

Symptmes et caractristiques cliniques Insulinothrapie :

Prparations d'insuline

Commencer linsulinothrapie

Adaptations de la dose

Algorythme de dcision

Stylos insuline

Indications pour la PSCI

Objectifs du traitement dans les diabtes de Type 1 et de Type 2

Recommandations dittiques

Exercice physique

Suivi


5

4. LE DIABETE DE TYPE 2 p35

Critres de diagnostic

Paramtres d'valuation

Objectifs thrapeutiques :Traitement mdicamenteux :

a) Par voie orale :

Sulfonylures

Biguanides

Thiazolidinediones

Inhibiteurs de l'-glucosidase

b) Par voie parentrale :Insuline

c) Traitements associs

d) Diagrammes thrapeutiques :Rgime gnralSujets poids normalObsesSujets gsContre-indications

Adaptation du traitement des diabtes de Type 1 et de Type 2 pendant le Ramadan (Pr M. Arab)

5. COMPLICATIONS AIGUES p51

Hypoglycmie

Acidoctose

Coma hyperglycmique hyperosmolaire

Acidose lactique


6

6. COMPLICATIONS CHRONIQUES p65

Complications oculaires

Nphropathie diabtique

Neuropathie diabtique :

Priphrique

Autonome

Troubles sexuels chez les hommes diabtiques

Macro-angiopathie : Maladie coronaire (MC)Artriopathie des membres infrieurs

Pied diabtique

7. DIABTES SECONDAIRES p91

Causes

Diabte pancratique

8. DIABETE ET MATERNITE p95

Diabte et conception

Diabte et grossesse

Diabte gestationnel

9. DIABETE ET CHIRURGIE p99

10. HYPERTENSION ET DIABTE p101

11. DYSLIPIDEMIE p107


7

Le diabte sucr : aspects pidmiologiques

En 1998 la population diabtique mondiale tait de 150 millions, ce chiffre doublera en 2025.

Cette pidmie qui concerne surtout le diabte type 2 est lie plusieurs facteurs dont le vieillissement de la population, les rgimes hypercaloriques, lobsit et les changements de mode de vie domins par la sdentarit.

Il existe une extrme htrognit de la prvalence du diabte dun pays lautre.

LAlgrie est en pleine transition pidmiologique et le diabte pose un vrai problme de sant publique par le biais des complications chroniques domines par les complications cardio vasculaires, le pied diabtique, linsuffisance rnale chronique et la rtinopathie.

Selon une enqute de linstitut national de sant publique le diabte occupe la quatrime place dans les maladies chroniques non transmissibles. Selon les enqutes ralises lest et louest du pays la prvalence du type 2 varie entre 6,4 et 8,2% chez les sujets gs de 30 64 ans.

Chez les Touaregs du sud algrien dans la mme tranche dage elle nest que de 1,3% ce qui conforte linfluence du mode de vie et de lactivit physique sur le dveloppement de la maladie

Ltude STEPS OMS ralise en 2003 dans 2 wilayas pilotes (Setif et Mostaganem) chez les sujets de 25 64 ans a montr une prvalence de 7,1%.

Quant lincidence du diabte type 1 elle varie de 8,1 11,9 / 100 000 chez les jeunes de moins de 15 ans.

Elle est de 6,11/100 000 chez les sujets de 15 29 ans (Setif).


8

CHAPITRE 1Diagnostic et classification

GT-OMS*, 1998

Le diagnostic de diabte est pos si :1. Le sujet prsente des symptmes de diabte (polyurie, polydipsie,

perte de poids inexplique) et une glycmie au hasard 11,1 mmol/l (2,00 g/l) ;

ou2. La glycmie jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8 h) est

7,0 mmol/l (1,26 g/l) ;ou

3. La glycmie est 11,1 mmol/l (2,00 g/l) deux heures aprs l'ingestion de glucose (75 g) au cours d'une HGPO.

Un diabte gestationnel est diagnostiqu si :1. Une glycmie au hasard est 11,1 mmol/l (2,00 g/l) avec des

symptmes cliniques typiques ;ou

2. La glycmie jeun est 7,0 mmol/l (1,26 g/l) ;ou

3. La glycmie est 7,8 mmol/l (1,40 g/l) deux heures aprs l'ingestion de glucose (75 g) au cours d'une HGPO.

Lanomalie de rgulation du glucose regroupe lhyperglycmie modre jeun (IFG) et lintolrance au glucose (IG).

Lhyperglycmie modre jeun (IFG) est dfinie lorsque :

La glycmie jeun est 6,1 mmol/l (1,10 g/l) et


9

La gycmie jeun est


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Classification

GT-OMS, 1998

I. Diabte de Type 1 (destruction des cellules , conduisant gnralement une carence absolue en insuline) :A. Auto-immunB. Idiopathique

II. Diabte de Type 2 (peut aller d'une insulinorsistance prdominante, avec carence insulinique relative, un dfaut de scrtion prdominant, avec ou sans insulinorsistance).

III. Autres types spcifiques :

A. Dfauts gntiques altrant la fonction des cellules 1. Chromosome 20, HNF-4 (ex-MODY 1)2. Chromosome 7, glucokinase (MODY 2)3. Chromosome 12, HNF-1 (ex-MODY 3)4. Chromosome 13, IPF-1 (MODY 4)5. Mutation 3243 de l'ADN mitochondrial6. Autres

B. Dfauts gntiques altrant l'action de l'insuline :1. Insulinorsistance de type A2. Leprchaunisme (syndrome de Donohue)3. Syndrome de Rabson-Mendenhall4. Diabte lipo-atrophique5. Autres


11

C. Maladies du pancras exocrine : 1. Pancratopathie fibro-calculeuse2. Pancratite3. Traumatisme/pancratectomie4. Cancer5. Mucoviscidose6. Hmochromatose7. Autres

D. Endocrinopathies :1. Syndrome de Cushing2. Acromgalie3. Phochromocytome4. Glucagonome5. Hyperthyrodie6. Somatostatinome7. Autres

E. Pharmaco- ou chimio-induit1. Acide nicotinique2. Glucocorticodes3. Hormones thyrodiennes4. -stimulants5. -stimulants6. Thiazidiques7. Dilantin8. Pentamidine9. Vacor10. Interfron 11. Autres


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F. Infections1. Rubole congnitale2. Cytomgalovirus3. Autres

G. Formes rares de diabte auto-immun1. Syndrome de lhomme raide 2. Anticorps anti-rcepteurs de l'insuline3. Autres

H. Autres syndromes gntiques parfois associs au diabte1. Trisomie 212. Maladie de Friedreich3. Chore de Huntington4. Syndrome de Klinefelter5. Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl6. Myotonie dystrophique (maladie de Steinert)7. Porphyrie8. Syndrome de Prader-Labhart-Willi9. Syndrome de Turner10. Syndrome de Wolfram11. Autres

IV. Diabte gestationnel (DG)

PS : diabte dbut ctosique du sujet africain (non class)


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Le syndrome mtabolique*

Selon : GT-OMS, 1998

Le syndrome mtabolique (galement appel syndrome d'insulinorsistance, syndrome X ou syndrome polymtabolique) est caractris lorsque les deux critres A et B sont remplis simultanment :

A. IG ou diabte et/ou A. Insulinorsistance

plus

B. Au moins deux des lments suivants :

1. Augmentation de la pression artrielle (160/90 mmHg).

2. Augmentation des taux sriques de triglycrides ( 1,7 mmol/l) et/ou faibles taux de HDL-cholestrol (< 0,9 mmol/l chez l'homme ; 0,90 chez l'homme et >0,85 chez la femme) et/ou IMC >30 kg/m2.

4. Microalbuminurie (albuminurie 20 g/min ou rapport albumine/cratinine urinaires 20 mg/g).

Le syndrome mtabolique

Selon : ATP III 2001*

Le diagnostic de syndrome mtabolique est prononc lorsqu'au moins trois des facteurs de risque ci-dessous sont prsents :

* Critres diagnostiques provisoires. L'insulinorsistance est, par dfinition, une assimilation du glucose par l'organisme entier, dans

des conditions euglycmiques et hyper-insulinmiques, infrieure au plus faible quartile pour la population gnrale tudie.

* Adult Treatment Panel III.


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Facteur de risque Seuil de dfinition

Obsit abdominale

- Hommes

- Femmes

Tour de taille

> 102 cm

> 88 cm

Triglycrides 1,50 g/l

HDL-cholestrol

- Hommes

- Femmes

< 0,40 g/l

< 0,50 g/l

Pression artrielle 130/ 85 mmHg

Glycmie jeun 1,10 g/l

Surcharge pondrale et obsit sont associes l'insulinorsistance et au syndrome mtabolique. Toutefois, la prsence d'une obsit abdominale est plus fortement corrle aux facteurs de risque mtaboliques qu'un indice de masse corporelle (IMC) lev. Par consquent, la simple mesure du tour de taille est recommande pour identifier la composante "poids corporel" du syndrome mtabolique.

Certains patients de sexe masculin peuvent dvelopper de nombreux facteurs de risque mtaboliques alors que leur tour de taille n'est que faiblement augment, p. ex. 94-102 cm. Ces patients ont sans doute une forte contribution gntique l'insulinorsistance. Ils devraient tirer bnfice d'une modification des habitudes de vie, comme les hommes prsentant de fortes augmentations du tour de taille.


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CHAPITRE 2Tests diagnostiques

Glycmie : La courbe de distribution des concentrations plasmatiques de

glucose est continue et, dans les ethnies frquence relativement leve de diabte, bimodale.

Les valeurs-seuils pour le diagnostic du diabte sucr sont choisies de manire sparer les sujets risque sensiblement accru de certaines complications spcifiquement dues au diabte (cest--dire micro-angiopathies) des sujets ne prsentant pas de risque particulier.

Ces valeurs seuils sont assez proches des meilleures estimations statistiques des valeurs qui sparent les deux courbes de distribution sous-tendant la distribution bimodale des concentrations plasmatiques de glucose.

Le diagnostic de diabte dpend en partie du type de test effectu (glycmie jeun ou HGPO).

La reproductibilit de la glycmie jeun est bien plus leve que celle de la glycmie 2h dans une HGPO (~6% vs ~17%). Consquence : un nombre non ngligeable de sujets sont parfois reclassifis lorsqu'on leur refait une HGPO.

La glycmie 2 h lors d'une HGPO donne frquemment une plus grande prvalence du diabte que la glycmie jeun.

La glycmie 2h est un meilleur facteur prdictif de la morbidit/mortalit cardiovasculaire que la glycmie jeun.

Malgr ses limites, l'preuve d'HGPO reste un outil indispensable pour le diagnostic des anomalies cliniquement significatives du mtabolisme du glucose.


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Peptide C : Le dosage du peptide-C en clinique est particulirement utile pour la

classification et la prvision des besoins en insuline chez les diabtiques.

L'application la plus rapide et la plus pratique est le test au glucagon simplifi.

Le matin jeun, un chantillon sanguin basal est prlev pour mesurer le taux de rfrence de peptide-C. On effectue alors une injection i.v. de glucagon (1 mg) et, 6 minutes plus tard, un autre dosage du peptide-C.

Un taux >0,6 nmol/l (ou 1,8 ng/ml) 6 minutes est sensible et spcifique pour prdire l'absence de besoins en insuline pendant un an, pour les diabtiques de Type 1 comme de Type 2.

Par ailleurs, la mme valeur seuil peut tre utilise pour slectionner, parmi les diabtiques de Type 2 sous insuline, ceux qui peuvent arrter l'insuline sans risque et remplacer l'insulinothrapie par d'autres formes de traitement.

Anticorps :Les anticorps d'intrt clinique majeur dans le diabte de Type 1 sont :

Les anticorps dirigs contre les cellules des lots de Langerhans (ICA)

Les auto-anticorps anti-insuline (IAA)

Les anti acide glutamique dcarboxylase (GAD)

L'anti IA-2 (protine des cellules ayant une homologie avec la famille de la tyrosine phosphatase).

Les ICA, les IAA et les anticorps anti-GAD et anti-IA-2 sont dtectables chez la plupart des diabtiques de Type 1, surtout pendant la phase prclinique et au dbut du diabte clinique, et constituent la principale preuve du processus immunitaire conduisant la destruction des cellules chez un patient donn.


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CHAPITRE 3Le diabte de Type 1 (insulino-dpendant)

Symptmes et caractristiques cliniques

Symptmes majeures

Symptomes mineurs

Caractristiques cliniques et biologiques

Polyurie Crampes Dbut bruyant avant 35 ans

Polydipsie Constipation Hyperglycmie svre

Polyphagie Vision floue Ctonurie

Perte de poids

Candidose PH < 7,35

Fatigue Infections cutanesTaux plasmatiques de peptide C faibles ou nuls

Anticorps anti ilots (ICA)

Auto anticorps anti insuline IAA

Anticorps anti GAD

Acidoctose*

Anticorps anti IA2

* Symptomatologie de l'acidoctose : nauses, vomissements, somnolence, douleurs abdominales, dshydratation.


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InsulinothrapiePrparations d'insuline : Dure d'action

Classe dinsuline Dbut dactionMaximum daction

Duredaction

Insulines action courteInsuline rapide

Analogues (rapide)

0.5

< 0.5

1.0 - 3.0

0.5 - 2.5

4.0 - 8.0

3.0 - 4.5

Insulines dure daction moyenneIsophane (NPH)

Lente

1.0 2.0

1.0 2.0

4.0 6.0

4.0 8.0

8.0 - 12.0

8.0 - 14

Insulines action longueUltralente

Analogue (lent)

2.0 3.0

2.0 3.0

4.0 - 12.0

nant

8.0 - 20

> 24

Commencer une insulinothrapie

Bien que l'on puisse fixer les besoins quotidiens en insuline 35-40 U/jour chez la plupart des adultes, un manque partiel d'insuline est frquent au moment du diagnostic de diabte de Type 1, et de plus faibles doses sont souvent plus appropries en traitement initial. Le traitement doit tre surveill de prs par de frquentes mesures de la glycmie.

Dans les nouveaux cas de diabte de Type 1 et chez tous les sujets qui prsentent une scrtion endogne d'insuline rsiduelle, les analogues de l'insuline action rapide (aspart, lispro) sont prfrer. Ces analogues reproduisent une courbe d'insulinmie post-prandiale plus physiologique mais exigent une insulinisation basale soigneuse, par exemple par des injections rptes d'insuline dure d'action moyenne. Un analogue de l'insuline action longue, comme la glargine, semble tre un moyen efficace de rtablir des concentrations basales d'insuline constantes.


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Ajustements de dose

Le traitement initial par insuline est rarement satisfaisant ; de frquentes modifications sont gnralement ncessaires pour tenir compte des variations de l'alimentation et de l'activit. Les ajustements consistent habituellement augmenter ou diminuer la dose de 2 U chaque fois. L'objectif premier doit tre de normaliser la glycmie jeun (cest--dire le matin avant le petit djeuner).

Algorithme pour ajuster la dose d'insuline en fonction des valeurs de la glycmie

Objectifs de glycmie (contrle optimal)Avant un repas 0,80 -1,20 g/l (4,4 -6,7 mmol/l)2h aprs un repas 1 -1,40 g/l (5,6 -7,8 mmol/l)Avant le coucher 1 -1,40 g/l (5,6 -7,8 mmol/l)A 3h du matin 0,80 -1,20 g/l (4,4 -6,7 mmol/l)

Si la glycmie est rgulirement trop leve :Avant le petit djeuner dose du soir d'insuline action longueAvant le djeuner dose matinale d'insuline action courteAvant le dner dose matinale d'insuline action longue

ou dose d'insuline action courte avant le djeunerAvant le coucher dose du soir d'insuline action court

Si la glycmie est rgulirement trop basse :

Avant le petit djeuner dose du soir d'insuline action longueAvant le djeuner dose matinale d'insuline action courte

ou renforcer la collation du matinAvant le dner dose matinale d'insuline action longue

ou dose d'insuline action courte avant le djeunerou renforcer la collation de l'aprs-midi

Avant le coucher dose du soir d'insuline action courte


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Stylos insuline

Principaux avantages :

Commodit d'emploi Il n'est plus ncessaire de prparer l'injection d'insuline L'injection est plus simple et peut tre bien plus discrte La possibilit d'utiliser des insulines pr mlanges permet aux

patients gs, en particulier ceux qui ont une vue faible ou de l'arthrite, de grer leur propre diabte.

Ils amliorent l'observance chez l'enfant et l'adolescent.


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Objectifs du traitement dans les diabtes de Type 1 et de Type 2

Objectifs gnraux :

Assurer le meilleur tat de sant possible et permettre une longvit normale sans altration importante de la qualit de vie

Objectifs spcifiques :

Eviter les symptmes dus l'hypo ou lhyperglycmie

Empcher ou retarder le dveloppement des complications long terme

Paramtres Contrle optimalContrle

acceptableGlycmie jeun

g/lmmol/l

0.80 - 1.204.4 - 6.7

< 1.40< 7.8

Glycmie post-prandiale (2h)

g/lmmol/l 1.00 - 1.40

5.6 - 7.8< 1.80< 10.0

Glycmie au coucherg/lmmol/l 1.00 - 1.405.6 - 7.8

< 1.60< 8.9

HbA1c (%) < 6.5 < 8.0


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Objectifs mtaboliques et tensionnels

Paramtres Souhait* Zone de risque#

IMC (kg/m2) 30

Cholestrol total(g/l)(mmol/l)

6.50

LDL-Cholestrol(mg/dl)(mmol/l)

4.16

HDL-Cholestrol(mg/dl)(mmol/L)

>40>1.04


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Recommandations dittiques*

Diabte de type I

Rgime alimentaire

La dittique fait partie intgrante du traitement du diabte.

Le rgime se rapproche le plus possible dune alimentation normoquilibre. Les principes gnraux en sont :

- Un apport nergtique normal, ainsi quen protides, lipides, glucides (15%, 30%, 55%) ;

- Une rpartition de la ration en 3 repas et 1 3 collations, adapte la prescription dinsuline, et au rythme de vie du patient ;

- Une bonne connaissance des quivalences glucidiques permettant au patient de jongler facilement avec sa ration et de diversifier ses menus.

Diabte de type II

Rgime alimentaire

Il est indispensable et doit toujours tre mise en place en premire approche dans le diabte de type II.Faire retrouver au patient un poids idal avec un rgime hypo nergtique. La rpartition glucidique doit tre surveille (trs souvent, 3 repas dapports glucidiques quivalents sont raliss).

Apport nergtique total (AET)

Il doit amener l'IMC 25 kg/m2

Glucides

% de l'apport nergtique total (AET) 50-55Fructose (g/jour) 30

* Ces recommandations sont valides pour les diabtes type 1 et le type 2


24

Lipides

% de l'AET 30-35

Acides gras saturs


25

Glucides (10%) (15%) (20%)Fruits : Abricot Ananas Amande

Citron Brugnon Cerise Fraise Cassis Figue

frache Framboise Mangue Raisin Groseille Mre Mandarine Noix-noisetteOrange PchePamplemousse PistachePastque Poire

Frais ou surgels, pess crus sans dchets. A consommer crus ou presses ou cuits pochs sans sucre

Prune PommeGlucidesLgumes verts : (3%) (5%) (7%)

Asperge Aubergine Artichaut entierCleri en branche

Avocat Betterave

Champignon Blette Carotte

Concombre Chou Cleri-rave

Endive Chou-fleur Choux de Bruxelles

Epinards Citrouille FveFenouil Oseille Courge Haricots

vertsPoivron Melon Haricots

mange-tout

Poireau Navet OignonSalade Olive Petit pois

frais

Frais en conserve ou surgels, pess crus,sans dchets, prts la cuisson.A consommer : crus, en salade ou cuits en garniture ou en potage

tomate Radis Potiron Salsifis


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Rpartition des glucides suivant le niveau calorique, les rgimes ci-dessous sont tablis dans lhypothse dun patient couche-tard

et ncessitant donc la prescription dune collation vers 22h

1800 Kcal225gHCO

2000 Kcal250g HCO

2200 Kcal 275g HCO

2400 Kcal300gHCO

PETIT DEJEUNERCaf ou thLait demi crm 100 ml 100 ml 100 ml 100 mlPain 60 g 80 g 90 g 100 gBeurre 10 g 10 g 20 g 20 gFruit 100 g 100 g 100 g 100 gDEJEUNERCrudits 100 g 100 g 100 g 100 gHuile 1c. caf 1c. caf 1c. caf 1c. cafViande(ou quivalent) 100 g 100 g 100g 100 g

Lgumes verts 100 g 100 g 100 g 100 gFculents 100 g 100 g 100 g 100 gBeurre / 5 g 5 g 10 gYaourt nature 1 1 1 1Fruit 100 g 100 g 100 g 100 gPain 20 g 20 g 30 g 40 g

COLLATION 16hPainFromage 45%

40 g30 g

45 g30 g

50 g30 g

55 g30 g

DINER Idem djeunerIdem

djeunerIdem

djeunerIdem

djeuner

COLLATION 22h*PainFromage

40 g30 g

45 g30 g

50 g30 g

55 g30 g

* La collation nest pas obligatoire chez tous les diabtiques


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Exercice physique

1) Rappeler que l'exercice physique :

Peut avoir un effet bnfique sur la sensibilit l'insuline, l'hypertension et le contrle de la lipidmie.

Doit tre effectu au moins 3 4 fois par semaine pour avoir un effet optimum.

Conseiller 1 heure de marche / jour.

peut augmenter le risque d'hypoglycmie aigu et retarde.

2) Suggrer :

Une auto surveillance pour mieux connatre la rponse l'effort et les effets de l'insuline et des changements alimentaires sur cette rponse.

Une rduction anticipe de la dose d'insuline pour un exercice rgulier.

Un apport supplmentaire de glucides si ncessaire.

3) Mettre en garde contre :

Le risque d'hypoglycmie diffre, surtout en cas d'effort prolong, intense ou inhabituel, et prvenir le sujet de la possible ncessit de rduire la dose d'insuline au coucher et le jour suivant.

Le fait qu'un effort physique pendant une carence insulinique augmentera la glycmie et la ctonmie.

Le fait que l'alcool peut exacerber le risque d'hypoglycmie aprs lexercice.


28

Suivi

Consultation tous les 3 mois.

Vrifiez le poids, la tension artrielle

Examen clinique complet (pieds+++)

Contrle glycmique (HbA1c)

Observance

Bilan au moins une fois par an :

Examen clinique approfondi, avec mesure de l'IMC et de la pression artrielle

Recherche de lsions de macro-angiopathie

Recherche de signes de neuropathie

Vrification de la qualit du contrle mtabolique (hmoglobine glyque, autosurveillance de la glycmie domicile)

Lipidogramme

Protinurie

Excrtion urinaire dalbumine (microalbuminurie)

Fond d'il

Examen des pieds

Fonction rnale (cratinine srique, clairance de la cratinine)

ECG


29

CHAPITRE 4Diabte de Type 2

Critres de diagnostic

Diabte de Type 2

Paramtres Diabte de type 2

CliniquesPoids corporelSymptmes

AugmentAbsents ou discrets

BiologiquesCtonuriePeptide-C plasmatique

Ngative>1ng/ml

ImmunologiquesICAAnticorps anti-insulineAnticorps anti-GAD

NgativeNgativengative

Il existe chez ladulte un diabte de type 1 dbut progressif : LADA = Diabte Auto-immun Latent de l'Adulte. La prsence danticorps le diffrencie du type 2.


30

Paramtres dvaluation

Histoire personnelle Examen Biologie Autres tests

AgeAntcdents familiaux de diabteAntcdents familiaux dhypertensionAntcdents familiaux de dyslipidmieAntcdents familiaux de maladie cardiovasculairePoids la naissanceAge au diagnosticSignes et symptomes au diagnosticPrcdents traitements antidiabtiquesTraitements concomitantsHabitudes personnellesMaladies cardiovasculaires concomitantesMaladies antrieuresSignes et symptmes lis des complications chroniques du diabte

Poids corporel

Tour de taille

Pression artrielle

dme

Examen des pieds

Pouls priphriques

Souffles vasculaires

Frquence cardiaque palpitation abdominale

Rflexes osto-tendineux

Profil glycmique

HbA 1c

Cratinine

Cholestrol total

HDL-cholestrol*

Triglycrides

LDL-cholestrol*

Bilan urinaire

Microalbuminurie

Enzymes hpatiquesNFS

- ECG- Fond dil- Rx des

jambes- Echo-

doppler des artres priphriques

*Formule de Friedewald : LDLc=cholestrol total- (triglycrides + HDLc)Si triglycerides < 4g/l 5


31

Objectifs thrapeutiquesCe sont les mmes que dans le diabte de Type 1, savoir assurer le meilleur tat de sant possible et permettre une longvit normale sans altration importante de la qualit de vie. On s'efforcera en particulier d'viter les symptmes d'hypo ou dhyperglycmie et d'empcher ou de retarder le dveloppement de complications long terme.

Traitements mdicamenteux

a) Antidiabtiques oraux (ADO)

Sulfonylures (SU) et autres scrtagogues (glinides)

Les sulfonylures stimulent et/ou potentialisent la scrtion endogne d'insuline.

L'hypoglycmie est le principal effet secondaire. Sa frquence est surtout fonction de la dure d'action du produit, ainsi que de l'ge du patient et de sa fonction hpatique/rnale.

Eviter les sulfonylures action prolonge (voir Tableau) chez les patients gs et les remplacer par des sulfonylures action courte.

Une reprise de poids peut tre constate.

Ne pas oublier les interactions mdicamenteuses potentielles (action rduite : rifampicine, thiazidiques, action renforce : chloramphnicol, co-trimoxazole, dicoumarol, ktoconazole et azols, drivs salicyls, alcool).


32

Demi-vie (h)

Dure d'action

(h)mg/

comprimDose

quotidienne(mg)

SU de Deuxime gnrationGliclazideGlipizideGlibenclamideGlimpiride

8657

6-1216-2412-2412-24

8055

1,2,3 et 4

80-3202,5-202,5-20

2-8

Glinides

RepaglinideNatglinide

11-1,5

3-43-4

0,5-1-2120

1-16240-360

Ne pas utiliser chez les diabtiques de Type 1, pendant la grossesse et l'allaitement.

Commencer par la dose la plus faible.

Possibilit d'chec primaire (pas de rponse initiale au traitement) ou secondaire (contrle insuffisant de la glycmie aprs une rponse initiale).

La compliance au traitement est en gnral faible dans le diabte de type 2 et est amliore par un traitement en prise unique

Envisager le passage l'insuline en prsence d'un stress mtabolique aigu (traumatisme, intervention chirurgicale, infarctus du myocarde) ou d'une altration de la fonction hpatique/rnale.


33

Biguanides

Seule la metformine est aujourd'hui disponible. La metformine ne stimule pas la scrtion d'insuline, mais amliore la

sensibilit l'insuline et inhibe la production endogne de glucose. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro-

intestinaux. L'effet secondaire le plus svre, quoique trs rare, est l'acidose lactique,

principalement due une administration inapproprie chez des patients prsentant une dysfonction hpatique/rnale/myocardique.

A utiliser de prfrence chez les patients obses. Commencer par la dose la plus faible pour minimiser les effets

secondaire digestifs et favoriser l'observance. Utiliser avec prudence chez les patients de plus de 65 ans. Suspendre le traitement au moins 48-72 heures avant les examens

radiologiques avec produits de contraste et ne le reprendre qu'aprs reprise d'une diurse normale.

Thiazolidinediones (glitazones)

La pioglizatone et la rosiglitazone sont les reprsentants de cette nouvelle classe de sensibilisateurs l'insuline, qui agissent en se liant au rcepteur nuclaire PPAR-. Les glitazones ne stimulent pas la scrtion d'insuline, mais

amliorent la sensibilit l'insuline. Les effets secondaires les plus frquents sont la prise de poids, la

rtention d'eau et lanmie. A utiliser chez les patients insuffisamment quilibrs malgr un

dosage maximal de metformine ou de sulfonylure Peuvent tre associes la metformine chez les obses Vrifier les transaminases hpatiques tous les 2 mois au minimum

pendant le premier semestre Ne pas utiliser chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque ou

ayant des antcdents d'insuffisance cardiaque (classe I-IV de la NYHA)

Ne pas utiliser en association avec l'insuline.


34

Inhibiteurs de l'-glucosidase

L'acarbose et le miglitol.

Ce sont des inhibiteurs comptitifs des -glucosidases de lintestin. Par consquent, ils modulent la digestion et l'absorption des sucres et rduisent les pics de la glycmie post-prandiale.

Les effets secondaires gastro-intestinaux sont frquents.

Facilement associs d'autres traitements.

Commencer toujours par la dose minimum (50 mg une fois, puis deux fois par jour), prendre au dbut des repas. Augmenter la dose toutes les semaines, jusqu' un maximum de 100 mg trois fois par jour.

Ne pas utiliser en cas de grossesse ou d'allaitement, de maladie intestinale chronique, de malabsorption, de maladie cliaque ou d'exrse gastrique.

b) Par voie parentrale Insuline

L'insuline est utilise seule ou en association avec des antidiabtiques oraux ; le plus souvent, aprs un chec du traitement par les ADO. Pour les prparations d'insuline, voir le tableau correspondant.

L'insulinothrapie doit tre adapte aux besoins spcifiques du patient et programme en fonction de son rgime alimentaire et de son activit physique.

Les patients doivent tre exactement informs des facteurs pouvant influencer la vitesse d'absorption de l'insuline (site et profondeur d'injection, concentration d'insuline, etc.).

L'insuline doit tre administre en visant un bon contrle de la glycmie. Une intensification du traitement, comme dans le cas du diabte de Type 1, peut s'avrer ncessaire.

Si une insuline rapide est indique, l'emploi d'analogues action rapide (lispro, aspart) peut tre avantageux.


35

Chez les patients gs, un programme 2 injections, avec des insulines rapides-intermdiaires prmlanges peut renforcer l'observance. Dans ce cas, la dose quotidienne d'insuline peut tre fractionne en 2/3 (40/60) au petit djeuner et le tiers restant (50/50) au dner, si les patients suivent un rgime alimentaire anglais (petit djeuner copieux et dner lger). Si au contraire les patients suivent un rgime alimentaire typiquement mditerranen, les deux doses d'insuline doivent sadapter aux proportions dhydrates de carbone des deux principaux repas (midi et soir) et tard dans la soire.

Chez les patients gs dont lalimentation est irrgulire, on peut administrer un analogue rapide de l'insuline aprs le repas, une fois value la ration calorique exacte.

Envisager l'emploi de stylos insuline.

Si une insuline longue dure daction est ncessaire, la glargine peut tre intressante en raison du moindre risque d'hypoglycmie nocturne avec cet analogue de l'insuline.

c) Associations thrapeutiques

Scrtagogues + sensibilisateurs l'insuline

L'association de ces deux groupes peut aboutir un meilleur contrle de la glycmie, par potentialisation et combinaison de mcanismes d'action diffrents.

Le mdicament ajout doit tre prescrit la plus faible dose et augment intervalles rguliers.

Suggestions :

Metformine + sulfonylure

Glitazone + sulfonylure

Metformine + glitazone

Metformine + glinide

Glitazone + glinide


36

Insuline + ADO

Association indique en cas de mauvaise observance de la monothrapie par insuline, de difficults grer le traitement par insuline ou de prise de poids excessive.

Rgime le plus courant : insuline dure d'action intermdiaire au coucher (0,1-0,2 U/kg) + sulfonylure avant les repas.

La glargine (analogue lent) offre un meilleur profil insulinique plat sans tenir compte de lhoraire de linjection et en exposant moins dhypoglycmies nocturnes.

L'association metformine + insuline est trs efficace et peut rduire la prise de poids.

Envisager toujours d'intensifier la monothrapie par insuline lorsque l'insuline est requise au moins 2 fois par jour et chaque fois que l'objectif mtabolique n'est pas atteint (HbA1c > 8 %).


37

d) Schmas thrapeutiques

Programme gnral

Traitements non mdicamenteux

1. Rgime alimentaire et exercice physique


2. Monothrapie

Sulfonylure Glinide

Metformine

Inhibiteur de la-glucosidase

Glitazone

3. Associations antidiabtiques orales Sulfonylure + metformine

Glinide + metformine

Sulfonylure + inhibiteur de la-glucosidase

Glinide + inhibiteur de la-glucosidase

Metformine + inhibiteur de la-glucosidase*

Sulfonylure + metformine + inhibiteur de La-glucosidase*

Glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase*

Sulfonylure + glitazone*

Glinide +glitazone*

Metformine + glitazone*

4. Insuline + ADO

5. Insuline

* Associations moins courantes


38

Suggestions :

Monter dun chelon si l'objectif glycmique n'est pas atteint en 1-2 mois. Commencer toujours par la dose la plus faible et augmenter tous les 1-2 mois. Passer l'chelon suivant aprs avoir atteint la dose maximum.

Passer directement l'insuline chaque fois qu'il existe une contre-indication aux ADO.

Les complications micro-angiopathiques ne sont pas une contre-indication l'emploi des hypoglycmiants oraux aussi longtemps que la glycmie est bien contrle.

Eviter soigneusement toute hypoglycmie chez les patients atteints de macro-angiopathie (maladie coronaire).


39

Diabtiques de Type 2 poids normal




2. Monothrapie Sulfonylure

Glinide

Inhibiteur de la-glucosidase

3. Association antidiabtiques orales sulfonylure + metformine

glinide + metformine

sulfonylure + glitazone

glinide + glitazone*

sulfonylure + inhibiteur de la -glucosidase

glinide + inhibiteur de la-glucosidase

sulfonylure + metformine + inhibiteur de la -glucosidase

glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase#

4. Insuline + ADO

5. Insuline

Suggestions :

Ne pas rduire la ration calorique totale. Augmenter la ration de fibres alimentaires et prfrer les aliments faible indice glycmique. Rduire la consommation de sucres simples.

Envisager une insulinothrapie aprs un chec secondaire de la monothrapie.

* Si la metformine est mal tolre# Association moins courante


40

Diabtiques de Type 2 surcharge pondrale




2. Monothrapie

Metformine Glitazone

3. Associations antidiabtiques orales Sulfonylure + metformine

Glinide + metformine

Sulfonylure + Glitazone*

Glinide + Glitazone*

Glitazone + metformine#

Metformine + inhibiteur de l'-glucosidase

Sulfonylure + metformine + inhibiteur de l'-glucosidase#

Glinide + metformine + inhibiteur de la-glucosidase#

4. Insuline + ADO

5. Insuline

Suggestions :

Rduire la ration calorique totale. Augmenter la ration de fibres alimentaires et prfrer les aliments faible indice glycmique. Rduire la consommation de sucres simples.

Les glitazones peuvent galement tre employes en association. Toutefois, le recul clinique est encore limit.

* Si la metformine est mal tolre.# Associations moins courantes.


41

Diabtiques de Type 2 gs (>65 ans)




2. Monothrapie

Sulfonylure Glinide

Inhibiteur de l'-glucosidase (surtout en cas d'hyperglycmie post-prandiale)

Metformine ( utiliser avec prudence, en surveillant la clairance de la cratinine)

3. Associations antidiabtiques orales sulfonylure +inhibiteur de la-glucosidase

glinide + inhibiteur de l'-glucosidase*

sulfonylure + metformine ou glitazone

glinide + metformine ou glitazone#

4. Insuline + ADO5. Insuline

* Association moins courante# A utiliser avec prudence chez les patients de plus de 70 ans en raison du risque accru

d'hypoglycmie. Eviter les sulfonylures action longue.


42

Si contre-indications des ADO chez les diabtiques de Type 2 (insuffisance hpatique, rnale, cardiaque, insuffisance pulmonaire svre) :


1. Rgime alimentaire et exercice physique.


2. Monothrapie Inhibiteur de l'-glucosidase

3. Insuline + ADO Insuline + inhibiteur de l'-glucosidase*

4. Insuline

* Association moins courante


43

Adaptation du traitement des diabtes de Type 1 et de Type 2 pendant le RamadanAu cours du mois lunaire de Ramadan, les Musulmans jenent du lever du soleil au coucher du soleil (soit 12 17 heures) ; au lieu des 3 repas habituels, ils en prennent d'ordinaire deux, l'un au coucher du soleil (Iftar), l'autre avant l'aube (Sohour). Dans certaines communauts, les sujets ont tendance consommer davantage de sucres et de graisses au cours des repas du Ramadan.

Un jene prolong et des repas plus lourds peuvent prdisposer un patient diabtique aux risques suivants :

1.Episodes hypoglycmiques ;

2.Dsquilibre glycmique allant jusqu lacidoctose ; et

3.Rvlation d'une anomalie hpatique, rnale, ou cardiovasculaire.

Un Musulman est toutefois exempt de l'obligation du jene en cas de maladie et pendant un voyage.

Le mdecin doit interdire de jener, surtout dans les cas suivants :1.Diabte instable ;2.Diabte de Type 1 chez un sujet jeune, surtout s'il est maigre ;3.Diabte de Type 2 ncessitant un traitement par insuline, sauf s'il est

lger et bien contrl ;4.Hypertension mal contrle, maladie coronaire, insuffisance

hpatique ou rnale ;5.Diabte pendant la grossesse ; et6.En cas de traumatisme majeur, de suites post-opratoires ou

d'infections modrment svres.

Si un patient diabtique est autoris jener, il peut tre ncessaire de modifier le rgime, l'exercice physique, les ADO ou l'insulinothrapie. De nombreuses adaptations mineures ou majeures peuvent tre proposes et adaptes chaque patient en fonction de son contrle glycmique, de son poids corporel, de la forme mdicamenteuse qu'il reoit et de ses habitudes. L'objectif gnral doit tre d'viter la survenue d'pisodes hypoglycmiques et de nouvelles alertes.


44

Voici quelques exemples de recommandations :

1.Les patients normalement contrls avec des doses uniques faibles d'hypoglycmiants oraux ou d'insuline n'ont en principe pas besoin de grands changements, l'exception de prendre leur dose d'insuline au coucher du soleil, au lieu d'avant le petit djeuner ;

2.Une forte dose totale d'insuline ou dADO peut ncessiter une certaine rduction (p. ex. de 10-25 %) ;

3.L'insuline et le traitement oral peuvent tre redistribus pour faire correspondre leur effet hypoglycmiant avec les nouvelles heures des repas ;

4.Il est prfrable de remplacer les ADO longue dure d'action par des ADO courte dure d'action en fractionnant la dose ;

5.L'exercice physique, que ce soit pour le travail ou le sport, doit tre harmonis dans son horaire, son intensit et sa dure en fonction des changements d'heure des repas et de la prise d'insuline ou dADO. Il est prfrable d'viter les efforts intenses dans les dernires heures du jene.

6.Dans tous les cas, la survenue d'un accident hypoglycmique doitindiquer une rupture immdiate du jene et un ramnagement du rgime et du traitement par insuline ou ADO les jours de jene suivants.


45

CHAPITRE 5Complications aigus

HypoglycmieClassification et diagnostic de l'hypoglycmie

I. Asymptomatique = Glycmie (capillaire)


46

Causes de l'hypoglycmie dans le diabte de Type 1

Insuline Traitement inadapt Rsorption erratique Anticorps anti-insuline Traitement subreptice Insuffisance rnale

Alimentation Prise tardive/insuffisante Jene forc

Exercice physique Augmentation des besoins nergtiques Augmentation de la rsorption

d'insuline

Altration de la contre-rgulation

Contrle mtabolique extrmement mticuleux

Neuropathie du S N AutonomeMaladie hpatiquePrise d'alcoolAntidiabtiques orauxMaladies endocrines

Traitement

Donner du sucre dans tous les cas. Si l'hypoglycmie est lgre, donner 15 grammes de sucre : cette

quantit rsoudra la majorit des pisodes hypoglycmiques. Quand la glycmie est voisine de 0,50 g/l les sucres simples (p. ex. le saccharose) provoquent un "rebond" excessif de la glycmie, qui est difficile matriser. Les sucres complexes, comme le pain ou les biscuits, sont donc prfrables.


47

Si l'hypoglycmie est svre, avec confusion mentale concomitante, donner des sucres simples ou des aliments contenant des sucres simples. Si la prise de sucre est impossible, administrer du solut glucos 30% 40 cc en i.v. directe (puis lorsque le malade reprend conscience donner des sucres complexes).

Chez le diabtique trait par insuline on peut administrer du glucagon 1 mg par voie i.m. ou i.v. ou du glucos 30% en i.v.d.

Prvention de lhypoglycmie

A faire A ne pas faire

Suivre correctement le rgime.

Prendre des collations entre les repas.

Manger davantage lorsqu'une activit physique est prvue.

Rduire la dose d'insuline lorsque la glycmie est trop basse.

Si l'on vit seul, prendre contact avec des parents ou des amis chaque jour.

Les enseignants et les camarades d'cole d'un enfant diabtique doivent tre informs et exercs traiter un accident dhypoglycmie.

Maintenir la mme dose d'insuline ou dADO lorsque la prise de nourriture est moindre.

Boire des boissons alcoolises jeun.

Sauter une vrification de lautosurveillance glycmique


48

Acidoctose diabtique (ACD)*

LACD est un marqueur de lducation du diabtique.

Evnements prcipitants

InfectionsArrt de l'insulinothrapieDID dbutantIDM aiguPancratite aiguAVCAutres causesCauses inconnues

Manifestations cliniques Signes biologiques

SoifPolydipsieNauses et vomissementsHaleine actoniquePeau schePolyurieAsthnieTachypne et/ou dyspne de KussmaulDshydratationHyporflexieTachycardie et hypotensionDouleurs abdominales

Glycmie rarement >3,00 g/lCtonurie intense +++Baisse des bicarbonates (


49

Diagnostic de lACD1.Teneur corporelle en eau (litres) = 0,6 x poids rel (kg)2.Teneur idale en eau = ([Na+] relle x poids rel/[Na+] normale)3.Dficit en eau de l'organisme = teneur idale en eau teneur relle en eau4.Osmolalit plasmatique = 2 [Na(mEq/l) + K(mEq/l)] + [(glucose (g/l))/18]

+ [(Ure (mg/L))] = mOsm/kg5.Trou anionique = [Na+] ([CI] + [HCO3]) (normal : 12 4 mEq)6.Dficit en bicarbonates = Poids corporel x (0,4) x ([HCO3] idal

[HCO3] rel)

Surveillez

Examen clinique Analyses biologiques Autres tests

HydratationVentilationTempraturePression artriellePression veineuseFrquencecardiaque

GlycmieCtonurieGaz du sang et pHIonogramme urinaireUreCratinineNFSAmylase et lipaseIonogramme sanguinECBUProduits de dgradation du fibrinogne

ECGRadiographie du thoraxFond d'il

NB : si coma profond orientez vers la ranimation mdicale


50

Traitement de l'ACD modre

Sans nauses ni vomissements, avec une glycmie


51

2. La kalimie est gnralement augmente en raison du faible pH. Toutefois, elle baissera rapidement si le pH et le volume sont corrigs. Si une hypokalimie est prsente.Administrer immdiatement du K. Si K5.5, ne pas donner de K. Vrifier l'ECG :

- Hypokalimie : 1. Rduction ou inversion de l'onde T ; 2. Sous-dcalage du segment S-T ; 3. Prolongation de l'onde T et de l'intervalle Q-T ; 4. Dissociation A-V.

- Hyperkalimie : 1. Onde T haute.

3. Si pH


52

Mesures thrapeutiques supplmentaires :

Administrer du phosphate de potassium : 1/3 de la dose totale de potassium administr lentement, gnralement au rythme de 3-5 mmol/h. Surveiller l'apparition ventuelle d'une hypocalcmie.

Lorsqu'une hypotension srieuse est prsente (< 80 mm Hg), les succdans du plasma (grosses molcules) sont utiles.

Si la lipase est augmente, mettre en place une aspiration gastrique continue.

Chez les patients atteints de cardiopathie, vrifier la pression veineuse centrale.

Mettre en place une sonde urinaire. Administrer un antibiotique large spectre et de l'hparine calcique par

voie s.c. (0,2 x 3 s.c. = 15 000 U.I.) ou une hparine de bas poids molculaire.

Seconde phase :

Lorsque la glycmie est


53

Complications de l'ACD

1. Choc.

2. Infections.

3. Arythmies.

4. dme crbral : frquent chez l'enfant, 10-20 heures aprs le dbut du traitement : surveiller l'apparition de cphales, d'une somnolence, d'un changement de comportement. Administrer du mannitol (0,25-1,0 g/kg en bolus i.v.).


54

Coma hyperglycmique hyperosmolaire (CHH)Malade admettre en milieu spcialis.

Causes :

Dbut d'un diabte de Type 2 (DT2). Traitement inadapt du DT2. Infections. IDM aigu. Accident vasculaire crbral. Thrombophlbite. Mdicaments (thiazides). Prise excessive de nourriture. Traumatisme.


La majorit des patients ont > 60 ans.

Prsence frquente de signes ou de symptmes de maladie intercurrente.

La prsence d'une dshydratation svre (10-12 litres) est de rgle.

Mortalit leve (environ 10-20%).

Les altrations neurologiques sont frquentes : rechercher une hmiparsie, une aphasie, un signe de Babinski. Des convulsions sont parfois observes (15 % des patients).

La fivre suggre la prsence d'une infection ; le plus souvent, le foyer infectieux est urinaire.

Hyperglycmie majeure > 6 g/l

Ctonurie absente (ou lgre)

Osmolalit > 340 mOsm/l

Dficit hydrique 20-25% de la teneur totale en eau de l'organisme

Na

pH sanguin normal

Fonction rnale altre

hmatocrite

leucocytes

Faire hmocultures, ECG et radiographie du thorax


55

Traitement du CHH Hydrater avec du solut sal physiologique (2 litres dans les

2 premires heures). Une hypernatrmie est souvent prsente ; utiliser du NaCl 0,45%.

Insuline i.v. et perfusion de potassium selon la mme approche que pour l'acidoctose.

Si un AVC est suspect, commencer par une solution de glycrol 10%. Eviter les corticodes.

Mesures thrapeutiques complmentaires :a) Sonde intravsicale.b) Hparinothrapie.c) Perfusion i.v. d'un antibiotique large spectre.

Les patients doivent recevoir de l'insuline s.c. jusqu' rsolution clinique complte.

Vrifier ensuite la capacit de scrtion de l'insuline (Peptide-C basale et aprs administration de glucagon) et choisir le traitement le plus appropri.


56

Acidose lactique (AL)Malade admettre en milieu spcialis.

Causes

Augmentation de la production de lactate

production de pyruvate Dfauts enzymatiques dans la voie de dgradation du glycogne et la glyco-nogense

Inhibition iatrogne de la glyconogense par la metformine si insuffisance rnale

Intoxication par les salicyls

Phochromocytome

utilisation du pyruvate activits de la pyruvate dshydrognase et de la pyruvate carboxylase

Altration de l'tat Redox Grand malActivit physique puisanteCrise d'asthmeChocOAPIntoxication par le COHypoxieCancerDiabte dcompens

Baisse de l'utilisation du lactate

Hypoperfusion tissulaire. Alcoolisme. MELAS = Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and

Seizures (ou AVC/AIT) : 80% des cas ont une mutation ponctuelle du gne de l'ARNt-Leu en position 3243.

Maladies hpatiques.


57


Apparition subite d'une polypne, d'une hypotension et d'une tachycardie chez un patient l'tat gnral altr (sujets gs)AsthnieExtrmits chaudesNervositHypotensionNauses et vomissementsTroubles cognitifsHypotonie musculaire, crampes douloureuses, hyporflexie

lactatmie (>5mmol/l)

pH abaiss

bicarbonates (20 mEq/l)


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Traitement de lALLe malade doit tre orient vers le service de ranimation mdicale

Une acidose svre implique un taux plasmatique de bicarbonates 8 mmol/l.

A. Administrer du bicarbonate de sodium pour augmenter le pH 7,20. Si le compartiment bicarbonates est de 50 % du poids corporel, pour faire passer le taux plasmatique de bicarbonates de 4 8 mmol/l chez un patient de 70kg, administrer 4 x 70 x 0,5 = 140 mmol de bicarbonate de sodium en perfusion. Attendre 30 minutes avant d'apprcier l'effet clinique.

Risques du traitement par bicarbonate : surcharge sode, augmentation de l'osmolalit et alcalose de surcorrection.

B. Hmodialyse dans les cas plus graves.

C. La carnitine libre peut tre utile.

D. Pyruvate par voie i.v. hautes doses.

E. Dichloroactate, puissant stimulant de l'oxydation du glucose.


59

CHAPITRE 6Complications chroniques

Complications oculaires1) Rtinopathie

Simple Prolifrante

Permabilit capillaireNon perfusion capillaire et vasodilatationMicro-anvrismesShunts artrio-veineuxDilatation des veinesHmorragies (ponctues, en taches)Nodules dysoriques (floconneux)Exsudats secs

No-vaisseauxCicatrice (rtinopathie prolifrante)Hmorragie du vitrDcollement rtinien

2) Maculopathie, frquente chez les diabtiques de Type 2 Maculopathie avec exsudats secs, voire confluents. Oedme maculaire avec hmorragies. Maculopathie ischmique caractrise par une rarfaction des

vaisseaux autour de la fova.

3) Cataracte.

4) Glaucome simple chronique.

5) Myopie, hypermtropie, paralysie de l'accommodation.

6) Rubose iridienne.


60

Quand faut-il faire un bilan ophtalmologique ?

Au diagnostic de diabte. Chaque anne en cas d'absence de lsions ou en prsence d'une

rtinopathie simple prcoce. Immdiatement lorsque l'acuit visuelle baisse. En prsence d'une rtinopathie pr-prolifrante ou prolifrante et

d'une maculopathie cest lophtalmologue qui dcide.

Que faut-il valuer ?

Acuit visuelle. Examen la lampe fente. Pression intra-oculaire. Fond d'il (examen ophtalmoscopique direct et indirect). Angiographie la fluorescine si l'on suspecte une no-

vascularisation ; en cas de perte d'acuit visuelle en l'absence de cataracte ; ou de maculopathie exsudative.

Traitement de la rtinopathie diabtique

Mesures gnrales :

Amliorer le contrle mtabolique. Optimiser les niveaux de pression artrielle avec des

antihypertenseurs (inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [IEC]).

Mesures spcifiques :

Photocoagulation.


61

Indications de la photocoagulation panrtinienne :

Absolues :

a) Novascularisation pi- ou pripapillaire svreb) Lgre novascularisation du disque optique, mais avec

hmorragie vitreuse ou prrtiniennec) Novascularisation rtinienne, avec ou sans hmorragie

intravitrenne ou prrtinienne.

Relative

Rtinopathie pr-prolifrante (extension rapide des zones d'ischmie rtinienne, avec dme important).


62

Nphropathie diabtiqueLa nphropathie diabtique est une importante complication chronique des diabtes de Type 1 et de Type 2. Pour prvenir et traiter la nphropathie diabtique, il est ncessaire d'obtenir (et de maintenir) un contrle optimal du mtabolisme et de la pression artrielle.

Stades :

I. Hypertrophie rnale avec hyperfiltration glomrulaire (sans signes ou symptmes).

II. Apparition des premires lsions histologiques (sans signes ou symptmes).

III. Apparition d'une microalbuminurie (>20 g/min) : nphropathie diabtique incipiens.

IV. Apparition d'une protinurie (>200 g/min) : nphropathie diabtique clinique.

V. Insuffisance rnale chronique avec urmie.

Diagnostic :

Doser l'HbA1c.

Mesurer la pression artrielle (PA).

Mesurer le rapport albuminurie/cratininurie (A/C) ; si possible, taux dexcrtion urinaire de lalbumine (AER) Chez les diabtiques de Type 1 lorsque le diabte remonte 5 ans. Chez les diabtiques de Type 2 ds le diagnostic.

Calcul ou mesure de la clairance de la cratinine (rapport cratininurie / cratininmie x volume d'urine par minute) ; si possible, taux de filtration glomrulaire.


63

Traitement

1) Amliorer le contrle mtabolique ; un seuil de 8,0 % a t propos pour l'HbA1c, mais le DCCT dmontre que plus la valeur est faible, mieux c'est. Un bon contrle mtabolique est bnfique jusqu'au stade IV ; aprs, le rein est fondamentalement perdu.

2) Si :A/C < 2,5 mg/mmol A/C > 2,5 mg/mmolPA < 130/85 mmHg

mesurer AER sur 3 chantillons distincts contrler tous les 12 mois

PA 130/85 et AER < 20 g/min

IEC ou ARA-II ou AC

PA 20 g/minIou PA >130/85 et AER >20 g/min

IEC OU ARA II

3) Si la PA reste > 130/85 avec IEC ou ARA-II, on peut y ajouter : des -bloquants, des diurtiques et/ou des antagonistes calciques (AC) non drivs de la dihydropyridine, ou des -bloquants.

4) Apport de Na < 5 g par jour.

5) En cas de protinurie, rduire la ration protique alimentaire (0,8 g de protides par kilogramme par jour).

6) Lorsque lurmie s'aggrave en dpit d'un traitement conservateur, il faut envisager une hmodialyse et/ou une transplantation rnale.

7) L'association d'IEC et d'ARA-II peut rduire encore l'albuminurie.

En cas d'utilisation d'IEC et/ou d'ARA-II, surveiller la kalimie.


64

Autres complications rnales

1) Infections urinaires

Bactriurie asymptomatique Cystite symptomatique Pylonphrite aigu Pylonphrite chronique

Il faut confirmer l'infection par ECBU avant d'entreprendre un traitement ; en cas de cultures positives, des antibiogrammes aideront trouver le traitement le plus appropri.

Lorsqu'une infection des pyramides de Malpighi se dveloppe en association avec une ischmie rnale ou une obstruction des voies urinaires, une ncrose papillaire rnale est possible. Les diabtiques sont particulirement exposs cette complication.

2) Nphropathies non diabtiques :

Comme la population gnrale, les diabtiques (surtout de Type 2) peuvent avoir d'autres maladies rnales. Cette hypothse peut tre voque dans les cas suivants :

Nphropathie clinique (stade IV) dans la premire dcennie d'un diabte de Type 1

Absence de rtinopathie diabtique.

Syndrome nphrotique volution rapide.

Dgradation rapide de la fonction rnale.

Prsence d'un sdiment urinaire anormal (micro/macro- hmaturie).

Dans ces circonstances, le patient doit tre adress un nphrologue, et une biopsie rnale est souvent ncessaire.


65

Neuropathie diabtiqueClassification :

Type Description

Neuropathie distale sensitivo-motrice

Douleur et dysesthsie.Perte de sensibilit des extrmits.Perte des rflexes ostotendineux.Faiblesse et fonte musculaires.

Neuropathie autonome

Tachycardie, dysfonction ventriculaire.Dnervation cardiaque.Hypotension orthostatique.Altration du dbit sanguin cutan.Gastroparsie, diarrhe atonie du sphincter anal.Atonie vsicale, impuissance.Hyperidrose prandiale, anomalies pupillaires, anidrose, non-perception des hypoglycmies.

Mononeuropathie

Neuropathie du nerf fmoral : amyotrophie diabtique.Radiculopathie du tronc : neuropathie toracho-abdominale.

Paralysie des paires craniennes (III, IV, VII, XII)

Ptosis, paralysie faciale priphrique

Paralysie par compression

Syndrome du canal carpien et du canal tarsien, Paralysie des nerfs cubital,pronier ou crural


66

Neuropathie priphrique distale

Caractristiques cliniques :

S. fonctionnels S. cliniques Complications

Asymptomatique Absence possible de signes anormauxMal perforant plantaire

Engourdissement, perte de la sensation de douleur

Perte des rflexes rotuliens et achillens

Arthropathie neurogne

Troubles sensitifs :- Paresthsies- Allodynie (sensibilit de contact)

Initialement, perte de sensibilit algique et thermique (qui peut tre moins impressionnante que ne le suggrent les symptmes)

Pseudo-lipome (dme neuropathique)

Douleur Faiblesse et fonte musculaires sont rares

Diagnostic

Antcdents caractristiques de paresthsie gnante, d'engourdissement, de douleur neurogne ou d'allodynie dans les membres infrieurs.

Examen : perte distale et symtrique typique de la sensibilit la piqre et la temprature, voluant vers une perte de sensibilit l'effleurement et la vibration, perte du sens de position des orteils et une perte des rflexes osto-tendineux.

Test de sensibilit la vibration : au moyen d'un Biothesiomtre et par un effleurement lger (monofilaments de nylon [Semmers-Weinstein]).

Test des seuils thermiques (rarement employ)

Electromyogramme : utilis pour surveiller la progression ou la rgression de la neuropathie et pour liminer une autre cause de neuropathie.


67

Stades :

I. Absence de neuropathie : absence de symptomes et de signes.

II. Neuropathie asymptomatique : infraclinique : aucun symptme, mais au moins deux anomalies lors des tests fonctionnels.

III. Neuropathie clinique : symptmes mineurs, avec au moins deux anomalies fonctionnelles.

IV. Neuropathie invalidante : symptmes svres, avec au moins deux anomalies fonctionnelles.

Traitement de la neuropathie diabtique douloureuse :

a) Amliorer le contrle mtabolique

b) Exclure ou traiter les autres facteurs Consommation excessive d'alcool. Carence en vitamine B12. Insuffisance rnale.

c) Expliquer, montrer de l'empathie au patient et le rassurer.

d) Choisir les mdicaments selon les symptmes du patient :


68

Douleur brlante Douleur lancinante Autres symptmes

GabapentineAntidpresseurs tricycliques :ImipramineAmitryptiline+ flufnazineCapsacine (topique)

GabapentineAnticonvulsivantsCarbamazpinePhnytone ou valproateTricycliquesCapsacine (topique)

Gne au contact(allodynie) : Film plastique sur les jambesJambes sans repos :Clonazpam

Crampes douloureuses :GabapentineSulfate de quinineAnti-oxydants (acide -lipoque, Vit. E)

Neuropathie du systme autonome

Caractristiques cliniques

I. Anomalies pupillaires

II. Troubles cardio-respiratoires

Altration de la fonction systolique et diastolique

Dnervation cardiaque ; angor silencieux, IDM silencieux.

Hypotension orthostatique sans tachycardie compensatoire.

Dysrgulation tensionnelle (HTA nocturne).

Altration du dbit sanguin cutan,oedmes des membres infrieurs.

Dysfonction respiratoire ; perte de la modulation respiratoire lhypoxie.

Troubles du rythme cardiaque.


69

III. Troubles moteurs du tractus digestif

Dyskinsie oesophagienne

Gastroparsie diabtique

Entropathie diabtique

Troubles intestinaux neuro-endocriniens

IV. Troubles des voies gnito-urinaires

Vessie neurogne

Dysfonction rectile

Ejaculation rtrograde

V. Troubles de la sudation

VI. Hypoglycmie, non perception et non rponse adrnergique

VII. Hypoglycmie par dysautonomie

VIII.Abaissement des seuils de perception glycmiques


70

Tests de la fonction autonome

Normale Limite Anormale

Variation de la frquence cardiaque pendant une respiration profonde

Maximum-minimum (bpm)

15 14 - 10 < 10

Augmentation de la frquence cardiaque lors du passage en orthostatisme

Rapport 30 / 15 1,04 1,04 - 1,00 < 1,00

Variation de la frquence cardiaque pendant une manuvre de Valsalva

Rapport max./min. 1,21 < 1,20

Baisse de la PA systolique

1 min aprs orthostat. (mmHg)

10 14 - 29 30


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Traitement de la gastroparsie et de la diarrhe dues une neuropathie autonome

Gastroparsie :

Mesures gnrales

Amliorer le contrle de la glycmie. Diminuer la prise de fibres alimentaires. Fractionner les repas.

Stimulants de la motricit gastro-intestinale :

Mtoclopramide 10-20 mg 4 fois par jour. Dompridone 10-20 mg 4-6 fois par jour. Erythromycine 250 mg 3 fois par jour ou 125 mg/jour I.V. pendant 3

5 jours.

Diarrhe :

Phosphate de codine 30 mg 3-4 fois par jour. Lopramide 2 mg 3-4 fois par jour. Erythromycine 250 mg 4 fois par jour, en cas de prolifration

bactrienne. Clonidine 0,3-0,6 mg deux fois par jour.

Troubles sexuels de l'homme diabtique

1. Insuffisance rectile :

Partielle Totale (impuissance)


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2. Troubles de l'jaculation : E. prmature. E. rtrograde.

3. Pathologies pniennes : Balanite. Phimosis. Maladie de La Peyronie.


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Diagnostic et traitement de la dysfonction rectile

Dpistage avec questionnaire IIEF-15 ou IIEF-5Anamnse et examen cliniqueTests du systme autonome

Bilan de routine (testostrone, SHBG, prolactine, TSH, LH)

Sildnafil (100 mg p.o.) ou un autre inhibiteur de phosphodiestrase V

Erection Pas d'rection

alprostadil en injection intracaverneuse (10-20 g)

Erection Pas d'rection aprs 2-3 injections la dose maximum

Dysfonction rectile vasculaire

Impuissance vasculaire

Dbit sanguin pnien (Doppler) basal et aprs injection i.c. d'alprostadil

Confirme

Pompe vide, prothse


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Macro-angiopathiesMaladie coronaire (MC)Dpistage :

Bilan mdical complet (antcdents plus examen clinique) au moins une fois par an, tay par quatre niveaux diffrents de procdures diagnostiques, dtaills ci-aprs.

Premier niveau : ECG au repos, valu selon les critres du Minnesota, et chographie carotidienne.

Deuxime niveau : ECG l'effort, chocardiographie au repos et chocardiographie l'effort (stimulation trans-oesophagienne, ou dipyridamole, ou dipyridamole + dobutamine, ou autres).

Troisime niveau : scintigraphie du myocarde.

Quatrime niveau : angiographie coronaire.


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Diabte de Type 1

Premier niveau :

ECG aprs la pubert ou aprs 5 ans de maladie ; puis ECG tous les 2-3 ans jusqu' 30 ans ; aprs 30 ans, ECG tous les ans

Diabte de Type 2

ECG une fois par anplus

Echographie carotidienne tous les 3 ans

Au terme dun bilan clinique biologique et lectrocardiographique, il est possible de distinguer trois situations selon le niveau de risque et les donnes de lECG.

Un consensus a t ralis rcemment entre la socit franaise de cardiologie et lALFEDIAM (voir algorithme dcisionnel)


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Bilan annuel

Faible risque haut risque ECG ischmique

Recherche dune IMS

EE possible EE impossibleou incomplte

ngative positive positive forte

TSMP ou ES

ngative ou positive ouAP* 10%

suivi clinique annuel nouvelle valuation coronarographiedu risque 2 ans

Figure Bilan annuel : interrogatoire attentif, examen clinique CV complet, bilan biologique dune anomalie lipidique et hmoglobine glyque, recherche dune protinurie ou dune microalbuminurie, ECG de repos.

AP* : anomalie de perfusion du VG.

EE : preuve deffort.

TMSP : tomoscintigraphie myocardique de perfusion.

ES : chocardiographie de stress.


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Traitement de la MC

Angor

Drivs nitrs et/ou -bloquants cardioslectifs, (atnolol, mtoprolol) et/ou antagonistes calciques non drivs de la dihydropyridine (diltiazem, vrapamil).

Obtenir un bon contrle de la glycmie (en vitant les hypoglycmies) par un rgime alimentaire et un programme d'exercice physique bien planifi ADO

Contrle du poids corporel et des facteurs de risque cardiovasculaire classiques :

a) Sevrage tabagique

b) Atteindre des taux de LDL-cholestrol < 1,30 g/l (optimum


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Infarctus du myocarde : Prvention secondaire

Chez les patients avec angor ou prsentant des lsions coronaires hmodynamiquement significatives, envisager une revascularisation des coronaires. Chez le diabtique, le pontage coronarien doit tre prfr l'angioplastie transluminale percutane ou l'athrectomie.

Utiliser un -bloquant cardioslectif, s'il est bien tolr.

Si une hypertrophie ventriculaire gauche est prsente, les IEC sont ncessaires. Si les IEC ont des effets indsirables trop importants, on peut utiliser les ARA-II. Un traitement chronique par IEC est galement indiqu si l'chocardiographie post-IDM montre des zones dyskintiques de la paroi ventriculaire.

S'il n'existe pas de contre-indication srieuse, administrer un antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante 100-325 mg/jour ; si effets indsirables [ou gros risque d'EI] de l'aspirine : clopidogrel 75 mg/jour).

Viser des taux de LDL-cholestrol


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Artriopathie des membres infrieurs

Dpistage :

Bilan mdical approfondi (antcdents + examen clinique).

et

Indice bras/cheville (IBC) une fois par an.

plus :

Diabte de Type 1 :

Aprs 30 ans, valuation par cho-Doppler couleur du lit vasculaire fmoral, tous les 3 ans

Diabte de Type 2 :

Aprs le diagnostic, valuation par cho-Doppler couleur du lit vasculaire fmoral, tous les 3 ans

plus (uniquement chez les patients aux stades II-IV; cf infra)

Artriographie

Stades :

I. Asymptomatique, avec IBC et/ou cho-Doppler couleur anormal.

II. Claudication intermittente : douleur, de type crampe ou constriction ou fatigue intense l'effort musculaire, qui disparat au repos.

III. Douleur au repos : type de brlure ou de morsure, aggrave la nuit, localise un ou plusieurs orteils ou en chaussette, soulage en position dclive et au refroidissement.

IV. Lsions trophiques : ulcrations ischmiques et/ou gangrne.


80

Traitement :

Stade I :

Obtenir un bon quilibre glycmique par rgime alimentaire, ADO ou insuline.

Exercice quotidien programm des membres. Contrle du poids corporel et des facteurs de risque cardiovasculaire

classiques :

a) sevrage tabagique.

b) atteindre des taux de LDL-cholestrol < 1,30 g/l (optimum < 1,00 g/l) par rgime alimentaire mdicaments (statines).

c) atteindre une pression artrielle < 130/80 mmHg par rgime alimentaire et exercice physique mdicaments (IEC, 1-bloquants, -bloquants, diurtiques faible dose).

d) envisager l'administration d'un antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante 100-325 mg/jour).

Stade II :

Traiter comme au stade I.

Traitement mdicamenteux :

Administrer un antiplaquettaire (aspirine gastro-rsistante 100-325 mg/jour ; si effets indsirables [ou gros risque d'EI] de l'aspirine : clopidogrel 75 mg/jour).

En fonction des rsultats de l'artriographie, envisager une angioplastie percutane implantation d'un stent ou une athrectomie percutane.


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Stade III :

Calmer la douleur avec analgsiques narcotiques par voie gnrale et/ou intrathcale.

L'insuline est gnralement ncessaire pour obtenir un bon contrle de la glycmie.

Contrle du poids corporel et des facteurs de risque cardiovasculaire classiques, comme au stade I.

Traitement mdicamenteux comme au stade II.

Au dbut du stade III, envisager l'essai d'un traitement anticoagulant.

En fonction des rsultats de l'artriographie, prvoir une reperfusion par intervention percutane (angioplastie transluminale par ballonnet stent et/ou athrectomie percutane) ou chirurgicale (endartrectomie et/ou pontage).

Si la douleur n'est pas soulage, essayer l'administration intra-artrielle de PGE1 ou d'analogues de la prostacycline.

Stade IV :

Traiter comme au stade III.

Envisager une administration intra-artrielle d'agents thrombolytiques (urokinase, t-PA), seule ou aprs reperfusion transluminale percutane.

Si la reperfusion est impossible ou choue, essayer l'administration intra-artrielle de PGE1 ou d'analogues de la prostacycline.


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Pied diabtiqueFacteurs de risque de lsions du pied chez le diabtique :

1. Antcdent de lsion ulcre du pied

2. Prsence dune neuropathie

3. Prsence dune artrite des membres infrieurs

4. Prsence de callosits et dformations des pieds :

5. Orteils en marteau

6. Pied de Charcot: Perte des connexions osseuses normales du fait de l'augmentation

du dbit sanguin Multiplication des shunts artrio-veineux Rsorption osseuse

(signes lis la neuropathie autonome)Stades : I. Traumatisme lger ; pied enfl et chaud

II. Fractures pathologiquesIII. Dformations osseusesIV. Maux perforants plantaires

Classification des lsions du pied :

Grade 0 : pr ou post ulcrationGrade 1 : plaie superficielle Grade 2 : atteinte du tendon ou de la capsuleGrade 3 : atteinte de los ou de larticulation

Ajouter le stade : Stade A : pas dischmie ni infectionStade B : prsence dune infection Stade C : prsence dune ischmieGrade D : infection et ischmie.


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Diagnostic

1. Anamnse complte

2. Examen de la sensibilit tactile (test de Semmers-Weinstein : si le filament n'est pas dtect, srieux risque d'ulcrations).

3. Tests cardiovasculaires au chevet du patient, pour valuer l'activit du systme nerveux autonome

4. Indice bras/cheville (IBC ou indice de Winsor) : - Normal 0,9 1,15 ; - Claudication intermittente 0,5-0,8 ; - Douleur au repos < 0,3

5. Pression d'oxygne transcutane (TcpO2 < 30 mmHg = risque d'ulcre)

6. Microbiologie

7. Examen des pieds chaque consultation

8. Echo-Doppler des membres infrieurs

9. Angiographie priphrique


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Recommandations thrapeutiques

Pour le patient Pour le mdecin

1. Inspection quotidienne des pieds (miroir)

2. Signaler immdiatement toute lsion ou coloration suspecte

3. Ne jamais marcher pieds nus4. Se laver les pieds chaque jour

leau tide et au savon de Marseille, bien essuyer les espaces interdigitaux

5. En cas de peau sche appliquer une crme hydratante neutre (vaseline simple) en vitant les espaces interdigitaux

6. Garder les ongles suffisamment longs et les limer plutt que de les couper (ne pas les couper ras)

7. Ne pas traiter soi mme durillons, cors ou ampoules

8. Cchanger de chaussettes tous les jours (viter le nylon)

9. Etre attentif au choix des chaussures (pas de talons suprieur 5 cm)

10. Prendre garde au risque de brlures

11. Scher les espaces inter orteils aprs les ablutions

12. Eviter le henn

1. Dtersion des ulcres2. Examen microbiologique3. Contrle mtabolique4. Antibiotiques : Fluoroquinolone Amoxicilline-ac.clavulanique Erythro/Clarithromycine Cfoxitine Mtronidazole (anarobies) Imipnme-cilastatine Aminosides

5. Rduire l'dme6. Pas d'appui sur le membre7. Amliorer la circulation8. Optimiser l'apport nutritionnel9. Oxygnothrapie hyperbare10. Correction chirurgicale

Pontage Angioplastie transluminale

ballonnet Amputation mineure Amputation majeure


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CHAPITRE 7Diabtes secondaire

Causes des diabtes secondaires :

Maladies du pancras endocrine Endocrinopathies

Pharmaco- ou chimio-induits

PancratiteTraumatisme/ pancratectomieCancerMucoviscidoseHmochromatosePancratite fibrocalculeuseAutres

AcromgalieSyndrome de CushingGlucagonomePhochromocytomeHyperthyrodieSomatostatinomeAutres

VacorPentamidineAcide nicotiniqueGlucocorticodesHormones thyrodiennesDiazoxide-stimulantsThiazidiquesDilantinInterfron Autres

Le traitement dun diabte secondaire doit viser supprimer la cause chaque fois que possible.


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Diabte pancratique

Caractristiques cliniques du diabte pancratique insulino-dficient

Diabte pancratique

Diabte de Type 1

Instabilit de la glycmieBesoins en insulineSensibilit l'insulineHypoglycmieAcidoctoseComplications vasculaires

+++++

+++++++*

++

+++++++++

++++++

Traitement :

1. Rgime :

Alimentation riche en kcal (2200-3000 kcal/jour).

Repas lgers et frquents.

Pas de boissons alcoolises.

Faible ration de graisses neutres.

Augmenter la part des sucres complexes.

2. Traitement substitutif par enzymes pancratiques.3. Supplmentation en lectrolytes, calcium, vitamine D et vitamine K.4. SU si taux basal peptide-C > 0,66 nmol/l (2 ng/ml).

* Augmentation de la frquence et de l'intensit


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5. Insulinothrapie :

Petite dose d'insuline rapide avant chaque repas

Usage prudent des prparations d'insuline longue dure d'action

Perfusion s.c. continue d'insuline uniquement chez les patients trs motivs et duqus.


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CHAPITRE 8Diabte et maternit

Diabte et conceptionLe diabte ne modifie nullement la fcondit.

Contraception

Les contraceptifs oraux ne prsentent pas de risque spcifique chez la femme diabtique si le dosage en estrognes est faible. Toutefois, il peut tre ncessaire de modifier la dose d'insuline, et le tabagisme doit tre fortement dconseill.

Le systme Norplant doit tre envisag en premire option. Le strilet est sr ; toutefois, le risque accru d'infection peut en

rduire l'efficacit. Surtout appropri chez les femmes d'ge mr. Les autres mthodes, comme les prservatifs/diaphragmes, sont

sres et satisfaisantes (efficacit 85%). Strilisation si la patiente ne souhaite plus de grossesse

Avant la conception

Evaluation clinique de la patiente, avec mesure de la pression artrielle, ECG, examen ophtalmologique, EMG et, si ncessaire, valuation de la fonction autonome, HbA1c, ECBU, microalbuminurie, clairance de la cratinine, lipidogramme, dosage des hormones thyrodiennes.

Dconseiller l'usage du tabac. Si le contrle mtabolique n'est pas satisfaisant, intensifier

l'insulinothrapie, avec pour objectif d'obtenir une glycmie jeun de 0,70-0.95 g/.

Les taux d'HbA1c doivent tre dans les limites normales. Chez les patientes traites par ADO, une insulinothrapie doit tre instaure.Une fois qu'un bon contrle mtabolique est obtenu, l'HbA1c doit tre dose toutes les 6-8 semaines jusqu' la conception.

Informer la patiente que la nphropathie et la rtinopathie, si elles existent, peuvent s'aggraver.


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Contre-indications

La MC augmente la mortalit pendant la grossesse. La rtinopathie prolifrante, non traite, peut s'aggraver ; cependant,

lorsque la rtinopathie est stable aprs un traitement, la grossesse nentrane pas de risques supplmentaires.

La nphropathie peut s'aggraver pendant la grossesse ; en particulier si la clairance de la cratinine


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Pendant l'accouchement :

Le maintien de l'euglycmie pendant l'accouchement est important pour la sant du nouveau-n. L'objectif est de maintenir la glycmie 0,80-1,20 g/l.

Naissance naturelle : Au dbut du travail, les besoins en insuline sont fortement rduits et il suffit souvent d'utiliser la moiti de la dose d'insuline ; parfois, l'administration d'insuline peut tre interrompue. Comme la dure du travail est imprvisible, il est prfrable, chez une diabtique de Type 1, de mettre en place une perfusion de glucose (10% associ une insuline action courte, avec surveillance horaire de la glycmie). Aprs la dlivrance, reprendre l'insuline s-c.

Csarienne : Perfusion de glucose (5-10%) et d'insuline action courte jusqu' ce que la patiente recommence s'alimenter.

Aprs la dlivrance : diminuer de 30 50% les doses dinsuline.

Pendant l'allaitement :Les doses d'insuline doivent en principe tre rduites.

Diabte gestationnelIntolrance au glucose d'intensit variable, avec premire observation pendant la grossesse. Cette forme de diabte est gnralement diagnostique entre la 24me et la 32me semaine de gestation, par une HGPO.

Traitement : rgime alimentaire et exercice physique, complts, dans 30% des cas, par une insulinothrapie. L'insuline doit dbuter ds que la glycmie jeun est >0.95 g/l et la glycmie post-prandiale >1,20 g/l. L'auto surveillance de la glycmie est indispensable.


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CHAPITRE 9Diabte et chirurgie

Avant une intervention chirurgicale

Vrifier les points suivants :

Glycmie jeun, avant et aprs les principaux repas, et la nuit. HbA1c Fonction rnale Equilibre acido-basique Ionogramme sanguin Analyses d'urine Radiographie du thorax ECG

Objectifs de glycmie avant l'opration : A jeun : 0,80-1,20 g/l. 2 heures aprs un repas : < 2,00 g/l. HbA1c : < 7%.

Recommandations : Si le contrle de la glycmie n'est pas satisfaisant, hospitaliser le

patient au moins 24 heures avant l'opration. Si l'alimentation est interdite, administrer du srum glucos 10 %

[D10 %] + KCI (10 mEq) : 100 ml/heure. Administrer de l'insuline : 3 U/heure.

Chez les diabtiques de Type 2, vrifier quotidiennement la glycmie et conserver le mme traitement hypoglycmiant. Utiliser des sulfonylures action courte.


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Pendant l'intervention :

Juste avant l'intervention, mettre en place une perfusion de glucose + insuline + potassium : D10% + KCI (10mEq) : 100 ml/heure + insuline 3 U/heure.

Vrifier la glycmie toutes les 30 minutes et adapter la perfusion en consquence.

Algorithme pour l'insulinothrapie en fonction de la glycmie :

Glycmie (g/l) U/heure

< 0,800,80-1,001,01-1,801,81-2,50

> 2,50

Arrter1,53,04,05,0

Aprs l'intervention :

Continuer l'administration i.v. d'insuline et de glucose jusqu' ce qu'une alimentation normale soit autorise.

Arrter l'administration i.v. d'insuline juste avant le premier repas et administrer la premire dose s.c. d'insuline.

Administrer 3 injections s.c. quotidiennes d'insuline rapide et une injection s.c. 22h.


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CHAPITRE 10Hypertension et diabte

L'hypertension est probablement deux fois plus frquente chez les diabtiques que chez les non-diabtiques.

Classification de lHTA chez ladulte (the JNC7 report).

Classification de la PA PA systolique PA diastolique(mm Hg) (mm Hg)

Normal < 120 et < 80

Prhypertension 120 139 ou 80 89

Stade 1 140 159 ou 90 99

Stade 2 = 160 ou = 100

Objectif du traitement : atteindre une PA infrieure 130/80 mm Hg chez les patients hypertendus diabtiques.

Recommandations du JNC 7

Les sept messages cls retenir :

1. Chez les personnes de plus de 50 ans, une pression artrielle systolique de plus de 140 mmHg est un facteur de risque plus important que la pression diastolique.

2. Laugmentation du risque cardiovasculaire commence 115/75 mmHg et double pour chaque augmentation de 20/10 mmHg. Les individus qui sont normotendus 55 ans ont 90 %de chances de dvelopper une hypertension pendant le reste de leur vie.

3. Les individus avec une PAS de 120 139 mmHg ou une PAD de 80 89 mmHg, doivent tre considrs comme prhypertendus et ncessitent des modifications de style de vie pour prvenir le risque cardiovasculaire.


94

4. Les diurtiques thiazidiques doivent tre utiliss chez la plupart des patients ayant une HTA non complique, soit seuls, soit associs dautres classes. Certaines situations de risque lev requirent lutilisation initiale dautres classes (inhibiteurs de lenzyme de conversion, btabloquants, inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine II, inhibiteurs calciques).

5. La plupart des patients ont besoin de deux mdicaments, ou plus, pour atteindre lobjectif tensionnel : 130/80 pour les patients diabtiques ou insuffisants rnaux.

6. Si la tension reste suprieure de 20 10 mmHg lobjectif, il est envisageable dinitier le traitement avec deux classes, lune tant le plus souvent un thiazidique.

7. Le traitement le plus efficace, prescrit par le clinicien le plus attentif, ne contrlera la tension que si les patients sont motivs. La motivation augmente quand les patients ont confiance en leur mdecin et ont une exprience positive. Lempathie fonde la confiance et accrot la motivation.

Mesure de la pression artrielle (PA) Patient assis. Utiliser un sphygmomanomtre mercure classique. Lecture de la PAD la disparition du bruit. Enregistrer 2 mmHg prs. > 2 mesures de la PA chaque visite. > 4 visites distinctes pour dterminer les seuils de PA. Chez les hypertendus lgers et les patients gs avec hypertension

systolique isole, sans lsions des organes cibles, mesurer la PA tous les 3 6 mois.

En cas d'hypertension svre, mesurer la PA plus frquemment. Evaluation du risque individuel et cardio-vasculaire absolu avant

traitement (chiffres PA, facteurs de risque, antcdents). Les mesures de PA en position debout sont importantes chez les

diabtiques hypertendus, qui ont assez souvent une hypotension orthostatique.


95

Diagnostic

1) Avec le diagnostic d'hypertension, il est important d'valuer si celle-ci est secondaire : Une maladie endocrinienne autre que le diabte Une maladie rnale La prise d'un mdicament (pharmaco-induite)

2) Evaluer la prsence de lsions potentielles des organes cibles : Hypertrophie ventriculaire gauche Cardiopathie ischmique Insuffisance cardiaque Artriopathie des membres infrieurs Insuffisance rnale Lsions rtiniennes

3) Evaluer la prsence d'autres facteurs de risque cardiovasculaire : Hyperlipidmie. Ttabagisme. Mmauvais contrle de la glycmie. Aantcdents familiaux de maladie cardiovasculaire. Obsit.

Investigations

Antcdents Examen de routine Bilan sanguin ECG Radiographie du thorax Echocardiographie Echo-Doppler des artres carotides Fond d'il


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Traitement

a) Objectifs de PA < 130/80 mmHg ; chez les patients jeunes avec microalbuminurie, abaisser la PA pour obtenir des valeurs optimales (


97

Traitement mdicamenteux de l'hypertension chez le diabtique

Composs Avantages Effets mtaboliquesEffets

indsirables

IEC Microalbuminurie Progression de l'insuffisance rnale

Sensibilit l'insuline

TouxHyperkalimie

Antagonistes du rcepteur de l'angiotensine II

Microalbuminurie Progression de l'insuffisance rnale

Hyperkalimie

Antagonistes calciquesDihydro-pyridiniquesNon dihydro-pyridiniques

Microalbuminurie Nant VariableRtention hydrique

-bloquants Peu coteux efficaces Lipides sanguins

HypoglycmieMconnueDysfonction rectile

-1 bloquants Nant Hypotension orthostatique

Diurtiques

Lipides sanguins* Tolrance au glucose*

Si l'hypertension reste incontrle aprs 3 mois de traitement, remplacer par un autre antihypertenseur (AH) de premire intention appropri.

guide diabeto

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