1

แนวทางเวชปฏบตการใชสารชวภาพ ในการรกษาโรคขออกเสบรมาตอยด

(Guideline for Biological Therapy in Rheumatoid Arthritis)

สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

ปจจบนมการนายาในกลม biologic agents มาใชในการรกษาผปวยโรคขออกเสบรมา

ตอยด (rheumatoid arthritis, RA) เพมขนเปนลาดบ โดยเฉพาะในรายทไมตอบสนองหรอ

ตอบสนองไมเพยงพอตอการรกษาดวยยามาตรฐานทมคณสมบตปรบเปลยนการดาเนนโรค

(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs) โดยยาในกลม biologic agents ทไดรบการขน

ทะเบยนจากคณะกรรมการอาหารและยาของประเทศไทยในปจจบนมอย 4 ขนาน คอ ยาในกลม

tumor necrosis factor inhibitor ซงไดแก etanercept (ETA) และ infliximab (IFX) ยาทออกฤทธเปน

interleukin 6 receptor antagonist ไดแก tocilizumab (TCZ) และยาในกลม anti-CD20 ไดแก

rituximab (RTX) จากขอมลการศกษาในตางประเทศยอมรบวายากลมนมประสทธภาพดและคมคา

ในการรกษาโรคขออกเสบรมาตอยด ดวยเหตทการรกษาดวยยากลมนมคาใชจายสงมากและ

จาเปนตองใชยาอยางตอเนองในระยะยาว ดงนนเพอใหการใชยา biologic agents ในผปวยโรคขอ

อกเสบรมาตอยดเปนไปอยางเหมาะสมและคมคา สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทยจงดาเนนการ

รวบรวมขอมลและจดทาแนวทางในการใชยากลม biologic agents สาหรบผปวยโรคขออกเสบรมา

ตอยดของประเทศไทย เพอใหการใชยาดงกลาวเปนไปในทศทางเดยวกน โดยมระบบตดตามเพอ

ประเมนประสทธผลการรกษาและการเฝาระวงผลขางเคยงทอาจเกดขน

วตถประสงค

1. เพอใหการรกษาผปวยโรคขออกเสบรมาตอยดดวยยากลม biologic agents เปนไปใน

แนวทางเดยวกน

2. เพอใหผปวยโรคขออกเสบรมาตอยดไดรบประโยชนสงสดจากการใชยาในกลม

biologic agents

3. เพอใหการรกษาดวยยากลม biologic agents ในโรคขออกเสบรมาตอยดเกดความคมคา

และไดประโยชนสงสด (cost-effectiveness)

กลมเปาหมาย

1. สาหรบอายแพทยโรคขอและรมาตสซมและแพทยผเชยวชาญในการรกษาโรคขอ

อกเสบรมาตอยด เพอใหการใชยากลม biologic agents เปนไปในแนวทางเดยวกน

2

2. สาหรบแพทยทวไป พยาบาลวชาชพชานาญการดานการดแลผปวยโรคขอ และ

บคคลากรทางการแพทยอนๆทเกยวของ เพอใชเปนแนวทางในการเฝาตดตามผลขางเคยงจากการ

ใชยากลมน

องคประกอบของแนวทางในการใชยากลม biologic agents ในผปวยขออกเสบรมาตอยด

1. ขอบงช (indication)

ผปวยจะตองมคณสมบตครบเกณฑทกขอดงตอไปน

ไดรบการวนจฉยโรคขออกเสบรมาตอยดครบถวนตามเกณฑของ ACR revised criteria

1987 (ภาคผนวกท 1)

มความรนแรงของโรคระดบปานกลางจนถงรนแรงมากโดยม disease activity score 28

(DAS 28) ≥ 5.1 (ภาคผนวกท 2)

ไมตอบสนองตองการรกษาดวยยา DMARDs มาตรฐาน (ภาคผนวกท 3) หรอมขอหาม

ในการใช DMARDs อยางมนยสาคญ

หมายเหต: ในกรณทมการใชเพรดนโซโลนขนาดตาไมเกน 10 มก.ตอวน รวมดวย ผปวยจะตอง

ไดรบยาในขนาดคงทอยางนอย 1 เดอนกอนพจารณาใชยาในกลม biologic agents และตองใชใน

ขนาดคงท (หรอลดขนาดลงได) จนถงวนประเมนประสทธภาพของยา

2. ขอหามใช (contraindication) (ภาคผนวกท 4)

3. การประเมนผปวยกอนใหยา (pretreatment screening) (ภาคผนวกท 5, 6)

4. ขนาดและการบรหารยา (dosage and administration)

Anti-TNF agents

Etanercept (25, 50 มก. prefilled-syringe) 25 มก. ฉดเขาใตผวหนงสปดาหละ 2 ครง

หรอ 50 มก. ฉดเขาใตผวหนงสปดาหละครง พจารณาใหรวมกบ methotrexate (ถาไมมขอหาม)

เพอเพมประสทธภาพการรกษา

Infliximab (100 มก. / ขวด) เรมในขนาด 3 มก. / กก. / ครง เจอจางใน 0.9% NSS 250

มล. หยดเขาหลอดเลอดดาในเวลาไมนอยกวา 2 ชวโมง ทสปดาห 0, 2, 6 และตอดวยทก 8 สปดาห

โดยใหรวมกบยา methotrexate (ถาไมมขอหาม) หากการตอบสนองไมเปนทนาพอใจหลงจาก

รกษา 6 เดอน พจารณาเพมขนาดยาเปน 5 มก. / กก. / ครง หยดเขาหลอดเลอดดา ทก 8 สปดาห

3

Anti-CD20 agent

Rituximab (500 มก./ขวด) ใหในขนาด 500 - 1,000 มก.1-7 หยดเขาหลอดเลอดดาใน

เวลา 4 ชวโมง 2 ครงหางกน 2 สปดาห (day 1, 15) ให premedication ดวย ยา methylprednisolone

100-125 มก.หยดเขาหลอดเลอดดา รบประทาน paracetamol และ antihistamine 30 นาทกอนให

ยาในแตละครง ถาไมมขอหามพจารณาใชรวมกบ methotrexate สปดาหละครง เพอเพม

ประสทธภาพในการรกษา

Anti-IL 6 agent

Tocilizumab (80, 400 มก.ตอขวด) ใหในขนาด 4-8 มก./กก8-13 เจอจางใน 0.9% NSS

100 มล. หยดเขาหลอดเลอดดาใน 1 ชวโมง ทก 4 สปดาห พจารณาใหรวมกบ methotrexate หรอ

DMARD ชนดอน

5. การประเมนการตอบสนองตอยา (monitoring for drug efficacy)

ใหตดตามประสทธผลของการรกษาโดยประเมนจาก DAS 28 (ภาคผนวกท 2)

ระยะเวลาในการประเมนผลขนกบชนดของ biologic agents ทใช

- Anti-TNF agents ใหประเมนผลครงแรกในสปดาหท 12 ภายหลงใหยา และหลงจาก

นนทก 16 สปดาห

- Rituximab ใหประเมนผลในสปดาหท 16-20 หลงใหยา dose ท 2 ทกครง

- Tocilizumab ใหประเมนผลครงแรกในสปดาหท 12 ภายหลงใหยา และหลงจากนนทก

16 สปดาห

จะถอวามการตอบสนองตอยา (responder) เมอ

- DAS 28 ดขนกวากอนใหยา ≥ 1.2 หรอ

- ม disease activity หลงเหลออยนอย (DAS 28 < 3.2) หรอเขาส remission (DAS28 <

2.6)

- หากมการใชเพรดนโซโลนขนาดตารวมดวย จะตองไดรบยาในขนาดคงท 4 สปดาห

กอนพจารณาให biologic agent และตองใชในขนาดคงทหรอนอยกวาจนถงวนประเมน

ประสทธภาพของยา ทงนเพอใหแนใจวาการตอบสนองดงกลาวไมใชผลจากเพรดนโซโลน

6. การใหยาซา (repeated treatment)

สาหรบการรกษาดวย etanercept, infliximab หรอ tocilizumab การใหยาซาจะพจารณา

ใหในรายทเปน responder จากการประเมนประสทธผลในสปดาหท 12 หลงไดยา และผปวยยงม

DAS 28 ≥ 3.2 สาหรบผปวยทไดรบยา infliximab ในขนาด 3 มก./กก./ครง และคา DAS28 ลดลง

< 1.2 ยงไมถอเปน non-responder ใหพจารณาเพมขนาดยาเปน 5 มก./กก./ครง แลวทาการประเมน

4

ซาในสปดาหท 12 หลงเพมขนาดยา ถา DAS28 ลดลง >1.2 (จาก initial DAS) กพจารณาใหยาตอ

ได ในกรณทคา DAS28 < 3.2 อาจทอดระยะเวลาการใหยาออกไป (increase interval) หรอลด

ขนาดยาลง โดยพจารณาใหยาซาเมอผปวยเรมมอาการกาเรบขนอก (คา DAS 28 เพมขนจากเดม ≥

0.6)

สาหรบการรกษาดวย rituximab การใหยาซาจะพจารณาใหตอเมอผปวยไดรบการ

ประเมนประสทธผลของการรกษาในสปดาหท 16-24 หลงจากใหยา course แรกวา อยในกลมท

ตอบสนองตอการรกษาด (responder) แตยงม moderate disease activity (DAS 28 ≥ 3.2) โดยการ

ใหยาใน course ทสองจะตองไมเรวกวา 24 สปดาหหลงจากไดรบยา course แรก ในกรณทคา

DAS28 < 3.2 อาจเลอนการใหยาออกไปอกได โดยพจาณาใหยาซาเมอผปวยเรมมอาการกาเรบขน

อก (DAS 28 เพมขนจากเดม ≥ 0.6)

ในกรณทโรคเขาสระยะสงบ (DAS 28 ≤ 2.6) ใหพจารณาหยดยา

7. เกณฑการถอนตวจากการรกษา (drug withdrawal criteria)

โรคมะเรง

เกดอาการแพยา หรออาการเปนพษอยางรนแรงทคาดวาจะเกยวของกบการใชยา

ตงครรภและใหนมบตร (หยดยาชวคราว)

มภาวะตดเชอแทรกซอนรนแรง (ถอนตวชวคราว)

การผาตด (ถอนตวชวคราว) กรณผาตดไมเรงดวนควรหยด etanercept ลวงหนา 2

สปดาห, หยด infliximab ลวงหนา 8 สปดาห, หยด tocilizumab ลวงหนา 4 สปดาห และหยด

rituximab ลวงหนา 16 สปดาหกอนผาตด

ผทไมตอบสนองตอการรกษา (non-responder) หมายถง ผปวยทมอาการไมดขนโดยคา

DAS 28 ลดลงจาก initial DAS 28 ไมเกน 1.2

Secondary failure หมายถงโรคกาเรบขนขณะทยงไดรบยาในขนาดมาตรฐานอยาง

ตอเนอง

8. ผลขางเคยง (adverse events) (ภาคผนวกท 7)

9. ขอควรปฏบตและการเฝาตดตามผลขางเคยงระหวางไดรบการรกษาดวยยา biologic agents

(ภาคผนวกท 8)

10. ระยะเวลาของการใหยา (treatment duration)

5

ปจจบนยงไมมขอมลเกยวกบระยะเวลาในการใหยา biologic agents วาควรใหยานาน

เทาใด แตมขอเสนอแนะวาเพอลดความเสยงของอาการขางเคยงจากยาในระยะยาว ในรายท

ตอบสนองดตอการรกษา (DAS 28 ≤ 3.2) ใหพจารณาปรบลดขนาดยาลงหรอหยดยาตามความ

เหมาะสม โดยใหยา DMARDs ตอเนองในระยะยาวเพอปองกนโรคกาเรบ

11. การใช biologic agent ชนดทสองหลงจากทใช biologic agent ชนดแรกแลวไมไดผล

การใชยา biologic agent ชนดทสองอาจใชในกรณทผปวยตอบสนองไมดตอยา biologic

agent ชนดแรก หรอกรณแพยา biologic agent ชนดแรกอยางรนแรง

แนะนาใหเลอกใช biologic agent ทมกลไกการออกฤทธแตกตางจากชนดแรก สาหรบ

รายทตอบสนองไมดตอยาชนดแรก74

การเรม biologic agent ชนดทสอง ควรใหหลงจากทหยดยาชนดแรกอยางนอย 4

สปดาหสาหรบ etanercept, 8 สปดาหสาหรบ infliximab, 16-24 สปดาหสาหรบ rituximab และ 4

สปดาหสาหรบ tocilizumab เพราะความเสยงตอการตดเชออาจเพมสงขนหากใหยาซาซอนกน

12. ระบบเฝาตดตามผลการรกษาและผลขางเคยง (Effectiveness and side effect monitoring)

เพอความคมคา แพทยผรกษาควรทาการประเมนประสทธภาพและอาการขางเคยงจากการ

ใชยาทก 3 เดอนเพอปรบแผนการรกษาใหเหมาะสมกบสภาวะของโรค

6

แนวทางเวชปฏบตการใช Anti- TNF Therapies ใน

โรคขออกเสบสะเกดเงน

(Guideline for Anti- TNF Therapies in Psoriatic Arthritis)

สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

โรคขออกเสบสะเกดเงน (Psoriatic arthritis; PsA) เปนโรคทมความรนแรง สามารถทาลาย

ขอจนเกดภาวะทพพลภาพ เปนททราบกนดวาการรกษา PsA ดวยยาในกลม DMARDs ไดแกการ

ใช methotrexate (MTX) ชนดฉดในขนาดสง, sulphasalazine (SSZ), และ leflunomide (LEF)

สามารถควบคมและยบย งการดาเนนโรคได แตผปวยบางรายอาจตอบสนองไมดตอการใชยา

DMARDs ดงกลาว หรอเกดผลขางเคยงจากการใชยาเกนกวาทจะยอมรบได ปจจบนมหลกฐานท

แสดงใหเหนวายาทออกฤทธยบย ง TNF-alpha ซงไดแก etanercept, infliximab และ adalimumab

สามารถควบคมการอกเสบและปองกนการทาลายขอในผปวยกลมนได องคการอาหารและยาของ

สหรฐอเมรกาจงไดรบรองใหใช anti-TNF agents ทง 3 ชนดในการรกษา PsA ทไมตอบสนองตอ

การรกษาดวยยา DMARDs มาตรฐาน แตเนองจากยากลมนมราคาแพงและอาจเกดผลขางเคยงท

รนแรงหากมการใชไมเหมาะสม จงจาเปนตองมแนวทางเวชปฏบตในการใชยากลม anti-TNF

agents ในการรกษาผปวย PsA ของประเทศไทย เพอใหเกดความเหมาะสมและคมคา

วตถประสงค

1. เพอใหการรกษาผปวย PsA ดวยยากลม anti-TNF agents เปนไปในแนวทางเดยวกน

2. เพอใหผปวย PsA ไดรบประโยชนสงสดจากการใช anti-TNF agents ทงดาน

ประสทธภาพ (effectiveness) และความปลอดภย (safety)

3. เพอใหความคมคา (cost-effectiveness) จากการรกษา PsA ดวยยา anti-TNF agents

ทงนจะไมรวมแนวทางเวชปฏบตการใช anti-TNF agents ในโรคผวหนงสะเกดเงนทไมม

ขออกเสบรวมดวย (psoriatic skin disease)

กลมเปาหมาย

1. สาหรบอายแพทยโรคขอและรมาตสซมและแพทยผเชยวชาญในการรกษาโรค PsA

เพอใหการใชยากลม anti-TNF agents เปนไปในแนวทางเดยวกน

2. สาหรบแพทยทวไป พยาบาลวชาชพชานาญการดานการดแลผปวยโรคขอ และ

บคคลากรทางการแพทยอนๆทเกยวของ เพอเปนแนวทางในการเฝาตดตามผลขางเคยงจากการใชยา

กลมน

7

แนวทางเวชปฏบตการใช anti-TNF agents ในโรคขออกเสบสะเกดเงน

1. ขอบงช (indication)

ผปวยจะตองมคณสมบตครบเกณฑทกขอดงตอไปน

ไดรบการวนจฉยเปนโรคขออกเสบสะเกดเงนตาม CASPAR criteria for the diagnosis

of psoriatic arthritis หรอ Moll and Wright criteria (ภาคผนวกท 9)

อยในระยะกาเรบ

สาหรบผปวย peripheral polyarticular PsA ตองครบเกณฑทกขอดงตอไปน

มอายระหวาง 16-80 ป

ม Physician Global Assessment ≥ 2 หนวย (ภาคผนวกท 10)

มขออกเสบอยางนอย 4 ขอ โดยตองเปนขอใหญ 1 ขอ โดยตรวจพบมากกวา 2 ครง แต

ละครงหางกนอยางนอย 1 เดอน (การตรวจนบขอใหถอเกณฑตาม ACR joint count 68/66 joints)

สาหรบ dactylitis 1 นวใหนบเปนขออกเสบ 1 ขอ

หากไมครบเกณฑทกาหนดขางตน ตองมขอบงชทเหมาะสมในการใชยา เชน มขอ

อกเสบ 3 ขอหรอนอยกวา แตพบ bone erosion จากภาพรงส หรอ enthesitis ซงไมตอบสนองตอ

การรกษาดวย local corticosteroid injection อยางนอย 2 ครง (ถาไมมขอหาม) ในชวงเวลาท

เหมาะสม และมผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวย (functional class III หรอ IV) (ภาคผนวกท

11)

ไมตอบสนองตอยา DMARDs ≥ 2 ชนด โดยแตละชนดตองไดรบในขนาดมาตรฐาน

(standard target dose) (ภาคผนวกท 12) ซงอาจเรมใหทละชนด (sequential monotherapy) เปนเวลา

อยางนอย 6 เดอน หรอใหหลายชนดพรอมกน (combination DMARDs) เปนระยะเวลาตอเนองกน

> 3 เดอน เวนแตไมสามารถทนผลขางเคยงจากการใชยาได

หมายเหต: กอนเรมให anti-TNF agent ตองตรวจนบ tender joint count (68 joints), swollen joint

count (66 joints), Physician Global Assessment (Likert scale) (ภาคผนวกท 10), และ Patient

Global Assessment (Visual Analog Scale) ไวเปน baseline

สาหรบผปวย axial joint disease ตองครบเกณฑทกขอดงตอไปน

ม active axial disease โดยมคา BASDI ≥ 4 หนวย (ภาคผนวกท 13)

Physician Global assessment ≥ 2 หนวย (ภาคผนวกท 10)

มคาของ ESR หรอ CRP สง

ไมตอบสนองตอ NSAIDs ≥ 2 ชนด (โดยใชทละชนดและแตละชนดใชในขนาดรกษา)

เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน

ไมตอบสนองตอยา DMARDs ≥ 2 ชนด ในลกษณะเดยวกนกบทกาหนดไวในผปวย

peripheral polyarticular PsA

8

2. ขอหามใชยา (contraindication) (ภาคผนวกท 4)

3. การประเมนกอนใหยา (pretreatment screening) (ภาคผนวกท 5 และ 6)

4. ขนาดของยาและวธบรหาร (dose and administration)

Etanercept (25, 50 มก. prefilled-syringe) 25 มก. ฉดเขาใตผวหนงสปดาหละ 2 ครง

หรอ 50 มก. ฉดเขาใตผวหนงสปดาหละครง พจารณาใหรวมกบ methotrexate (ถาไมมขอหาม)

เพอเพมประสทธภาพการรกษา

Infliximab (100 มก. / ขวด) เรมในขนาด 5 มก. / กก. / ครง เจอจางใน 0.9% NSS 250

มล. หยดเขาหลอดเลอดดาในเวลาไมนอยกวา 2 ชวโมง ทสปดาห 0, 2, 6 และตอดวยทก 8 สปดาห

โดยใหรวมกบยา methotrexate (ถาไมมขอหาม) หากการตอบสนองไมเปนทนาพอใจหลงจาก

รกษา 3 เดอน อาจพจารณาเพมขนาดยาเปน 10 มก. / กก. / ครง หยดเขาหลอดเลอดดา ทก 8

สปดาห

5. การประเมนผลตอบสนองตอการรกษา (evaluation of effectiveness)

ประเมนผลในสปดาหท 12 นบจากวนทเรมใหยา anti-TNF agents

ผทตอบสนองตอการรกษา (responder) หมายถง ผปวยมอาการดขนโดยบรรลเกณฑ

การประเมนดงน

สาหรบผปวย peripheral polyarticular PsA ถอวาผปวยมการตอบสนอง (responder) เมอบรรล

เกณฑ 2/3 ขอ โดยตองม 5.1 หรอ 5.2 รวมดวยอยางนอย 1 ขอ

5.1 Tender joint count ลดลงรอยละ ≥ 30

5.2 Swollen joint count ลดลงรอยละ ≥ 30

5.3 Physician global assessment มการเปลยนแปลงดขน ≥ 1 หนวย

สาหรบผปวยทม axial joint involvement ถอวาผปวยมการตอบสนอง (responder) เมอคา BASDAI

ลดลง ≥ 2 หนวย และ physician global assessment ดขน ≥ 1 หนวย

ผลการเปลยนแปลงทางรงส: ควรสงตรวจภาพรงสมอ ขอมอ และ เทา ทกป อาจให

คะแนนโดยใช modified total Sharp score

6. การใหยาซาและระยะเวลาของการใหยา (repeated treatment and treatment duration)

ปจจบนยงไมมขอมลเกยวกบระยะเวลาในการใหยา anti-TNF agents วาควรใหไปนาน

เทาใด แตมขอเสนอแนะวาเพอลดความเสยงตอผลขางเคยงจากยาในระยะยาว ในรายทตอบสนองด

ตอการรกษาดวย anti-TNF agent ใหพจารณาปรบลดขนาดยาลงหรอหยดยาตามความเหมาะสม โดย

พจารณาใหยา DMARDs ตอเนองระยะยาวเพอปองกนโรคกาเรบ

9

7. เกณฑการถอนตวจากการรกษา (drug withdrawal criteria)

ใหหยดยากลม anti-TNF agents ในกรณตอไปน

โรคมะเรง

เกดผลขางเคยงหรอพษจากยาอยางรนแรง

ตงครรภ (ถอนตวชวคราว)

การตดเชอรนแรง (ถอนตวชวคราว)

การผาตด (ถอนตวชวคราว) กรณผาตดไมเรงดวน ควรหยด etanercept ลวงหนา 2

สปดาห และหยด infliximab ลวงหนา 8 สปดาห

ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา (non-responder) หมายถง ผปวยทมอาการไมดขน

โดยไมบรรลตามเกณฑการตอบสนองตอการรกษา (ดงทระบไวในขอ 5) หลงใชยานาน 12 สปดาห

8. ขอควรระวงและการเฝาตดตามผลขางเคยงระหวางการใหยา biologic agent (adverse events)

(ภาคผนวกท 7)

นอกจากนนผปวยทมโรคผวหนงอยในระยะกาเรบซงไดรบ PUVA ในขนาดสะสม

มากกวา 1000 จลสโดยเฉพาะไดรบการรกษาดวย cyclosporin นานอยางนอย 1 ป จะมความเสยงสง

ตอการเกดมะเรงผวหนงชนด non-melanoma21-23 หากใหการรกษาดวย anti-TNF-agents จาเปนตอง

ตรวจผวหนงโดยแพทยผวหนงปละครง

9. ระยะเวลาของการใหยา (treatment duration)

ยงไมมขอมลเกยวกบระยะเวลาในการใหยา anti-TNF agents ใน PsA วาควรใหยานาน

เทาใด แตมขอเสนอแนะวาเพอลดความเสยงของผลขางเคยงจากยาในระยะยาว ในรายทตอบสนอง

ดตอการรกษาใหพจารณาปรบลดขนาดยาลงหรอหยดยาตามความเหมาะสม โดยใหยา DMARDs

ตอเนองระยะยาวเพอปองกนโรคกาเรบ

10. ระบบเฝาตดตามผลการรกษาและผลขางเคยง (treatment monitoring)

ผปวยจะไดรบการบนทกผลการประเมนอาการทางคลนกกอนเรมใหยา (week 0) หลงให

ยานาน 3 เดอน (week 12), 6 เดอน (week 24) และหลงจากนนทก 6 เดอน นอกจากนควรประเมน

การเปลยนแปลงภาพรงสขอและกระดกภายใน 12 เดอนหลงการรกษา

10

แนวทางเวชปฏบตการใชยากลม Anti- TNF Agents ใน

โรคขอกระดกสนหลงอกเสบตดยดรวมถง Undifferentiated Spondyloarthropathy*

(Guideline for Anti-TNF Therapies in Ankylosing Spondylitis Including

Undifferentiated Spondyloarthropathy)*

สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

เปนทยอมรบกนโดยทวไปวายาในกลม anti-TNF agents มประสทธภาพดทงในระยะสน

และระยะยาวในการรกษาโรค ankylosing spondylitis (AS) ทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

มาตรฐาน แตเนองจากยากลมนมราคาแพงและตองใชตอเนองระยะยาว แมจะมขอมลสนบสนน

ดานความคมคาของการใชยากลมน แตเปนการศกษาในประเทศทมรายไดมวลรวมประชาชาตสง

ดงนนเพอใหเกดความคมคาในการใชยากลมนในประเทศไทย จงตองใชยาใหเหมาะสมตามขอบงช

มกระบวนการตดตามเพอประเมนประสทธภาพและผลขางเคยงของยาในระยะยาว

โรค AS เปนโรคทจดอยในกลม spondyloarthropathy (SpA) เกณฑการวนจฉยโรคใน

ปจจบนยงมปญหาอยมาก เพราะ New York Criteria เปนเกณฑการวนจฉยโรคทออกแบบเพอ

คดเลอกผปวยเขามาศกษาในงานวจย เกณฑการวนจฉยโรคตองอาศยการเปลยนแปลงภาพถายรงส

ซงในระยะแรกอาจยงตรวจไมพบ และผปวยบางรายมขออกเสบเปนอาการเดนกวาอาการปวดหลง

ทาใหการวนจฉยโรคมกลาชาไป 5-10 ป สงผลถงผลการรกษาทไมมประสทธภาพเทาทควร

ดงนน สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทยจงเหนชอบใหใชเกณฑการวนจฉยโรค AS ของ The

European Spondyloarthropathy Study Group ดวยอกเกณฑหนง ซงจะทาใหผปวย AS ในระยะแรก

(early AS) อาจไดรบการวนจฉยวาเปน undifferentiated SpA (uSpA) ซงจดอยในกลมโรคเดยวกน

ทงนเพอไมใหผปวยสญเสยโอกาสในการรกษาโรคตงแตระยะแรก เนองจากการรกษาโรคใน

ระยะแรกจะใหผลลพธของโรคดกวารกษาเมอมอาการรนแรงหรอเกดภาวะทพพลภาพเรยบรอย

แลว

วตถประสงค

1. เพอใหการรกษาผปวย AS และ uSpA ดวยยากลม anti TNF agents เปนไปในแนวทาง

เดยวกน

2. เพอใหผปวย AS และ uSpA ไดรบประโยชนสงสดจากการใช anti TNF agents ทงดาน

ประสทธภาพ (efficacy) และความปลอดภย (safety)

3. เพอใหความคมคา (cost-effectiveness) จากการรกษาดวยยา anti TNF agents

11

กลมเปาหมาย

1. สาหรบอายแพทยโรคขอและรมาตสซมและแพทยผเชยวชาญในการรกษาโรค AS และ

uSpA เพอใหการใชยากลม anti-TNF agents เปนไปในแนวทางเดยวกน

2. สาหรบแพทยทวไป พยาบาลวชาชพชานาญการดานการดแลผปวยโรคขอ และ

บคคลากรทางการแพทยอนๆทเกยวของ เพอเปนแนวทางในการเฝาตดตามผลขางเคยงจากการใชยา

กลมน

แนวทางปฏบตการใช anti-TNF agents ในโรคขอกระดกสนหลงอกเสบตดยด (ankylosing

spondylitis) รวมถง undifferentiated spondyloarthropathy*

1. ขอบงช (indication)

AS (ตารางท 1)

ผปวยจะตองมคณสมบตครบเกณฑทกขอดงตอไปน

ไดรบการวนจฉยโรค AS ครบถวนตามเกณฑของ Modified New York criteria (ภาคผนวกท 14)

หรอ The European Spondyloarthropathy Study Group Criteria (ภาคผนวกท 15) โดยมหลกฐาน

ทางภาพถายรงสทพบมการอกเสบบรเวณ sacroiliac joint ดวย

อยในระยะกาเรบโดยม Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

(BASDAI) > 4 หนวย (ภาคผนวกท 13) และมคา physician global assessment > 2 (ภาคผนวกท

10)

ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยามาตรฐาน

uSpA

ไดรบการวนจฉยโรค undifferentiated SpA (uSpA) ครบถวนตามเกณฑของ ESSG

(ภาคผนวกท 16)

สาหรบผปวย peripheral polyarticular uSpA ตองครบเกณฑทกขอดงตอไปน

มอายระหวาง 16-80 ป

ม Physician Global Assessment ≥ 2 หนวย (ภาคผนวกท 10)

มขออกเสบอยางนอย 4 ขอ โดยตองเปนขอใหญ 1 ขอ โดยตรวจพบมากกวา 2 ครง แต

ละครงหางกนอยางนอย 1 เดอน (การตรวจนบขอใหถอเกณฑตาม ACR joint count 68/66 joints)

สาหรบ dactylitis 1 นวใหนบเปนขออกเสบ 1 ขอ

หากไมครบเกณฑทกาหนดขางตน ตองมขอบงชทเหมาะสมในการใชยา เชน มขอ

อกเสบ 3 ขอหรอนอยกวา แตพบ bone erosion จากภาพรงส หรอ enthesitis ซงไมตอบสนองตอ

การรกษาดวย local corticosteroid injection อยางนอย 2 ครง (ถาไมมขอหาม) ในชวงเวลาท

12

เหมาะสม และมผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวย (functional class III หรอ IV) (ภาคผนวกท

11)

ไมตอบสนองตอยา DMARDs ≥ 2 ชนด โดยแตละชนดตองไดรบในขนาดมาตรฐาน

(standard target dose) (ภาคผนวกท 12) ซงอาจเรมใหทละชนด (sequential monotherapy) เปนเวลา

อยางนอย 6 เดอน หรอใหหลายชนดพรอมกน (combination DMARDs) เปนระยะเวลาตอเนองกน

> 3 เดอน เวนแตไมสามารถทนผลขางเคยงจากการใชยาได

หมายเหต: กอนเรมให anti-TNF agent ตองตรวจนบ tender joint count (68 joints), swollen joint

count (66 joints), Physician Global Assessment (Likert scale) (ภาคผนวกท 10), และ Patient

Global Assessment (Visual Analog Scale) ไวเปน baseline

สาหรบผปวย axial joint disease ตองครบเกณฑทกขอดงตอไปน

ม active axial disease โดยมคา BASDI ≥ 4 หนวย (ภาคผนวกท 13)

Physician Global assessment ≥ 2 หนวย (ภาคผนวกท 10)

มคาของ ESR หรอ CRP สง

ไมตอบสนองตอ NSAIDs ≥ 2 ชนด (โดยใชทละชนดและแตละชนดใชในขนาดรกษา)

เปนเวลาอยางนอย 3 เดอน

ไมตอบสนองตอยา DMARDs ≥ 2 ชนด ในลกษณะเดยวกนกบทกาหนดไวในผปวย

peripheral polyarticular PsA

2. ขอหาม (contraindication) (ภาคผนวกท 4)

3. การประเมนกอนใหยา (pretreatment screening) (ภาคผนวกท 5 และ 6)

4. ขนาดและวธการบรหารยา (dosage and administration)

1. Etanercept (25, 50 มก./ขวด) 25 มก. ฉดเขาใตผวหนงสปดาหละ 2 ครง หรอ 50 มก. ฉด

เขาใตผวหนงสปดาหละครง) หรอ ใหรวมกบ methotrexate

2. Infliximab (100 มก./ขวด) เรมใหในขนาด 5 มก/กก./ครง เจอจางใน 0.9% NSS 250 มล.

หยดเขาหลอดเลอดดาชาๆในเวลาไมนอยกวา 2 ชวโมง สปดาหท 0, 2, 6 และตอดวยทก 8

สปดาห หรอ ใหรวมกบ methotrexate หากการตอบสนองไมเปนทนาพอใจหลงจากรกษา

ไปนาน 3 เดอน อาจพจารณาเพมขนาดยาเปน 10 มก./กก./ครงหยดเขาหลอดเลอดดาทก 8

สปดาห

5. การประเมนผลตอบสนองตอการรกษา (evaluation of effectiveness)

13

ประเมนผลในสปดาหท 12 นบจากวนทเรมใหยา anti-TNF agents

ผทตอบสนองตอการรกษา (responder) หมายถง ผปวยมอาการดขนโดยบรรลเกณฑ

การประเมนดงน

สาหรบผปวย peripheral involvement ถอวาผปวยมการตอบสนอง (responder) เมอบรรลเกณฑ 2/3

ขอ โดยตองม 5.1 หรอ 5.2 รวมดวยอยางนอย 1 ขอ

5.1 Tender joint count ลดลงรอยละ ≥ 30

5.2 Swollen joint count ลดลงรอยละ ≥ 30

5.3 Physician global assessment มการเปลยนแปลงดขน ≥ 1 หนวย

สาหรบผปวย axial joint involvement ถอวาผปวยมการตอบสนอง (responder) เมอคา BASDAI

ลดลง ≥ 2 หนวย และ physician global assessment ดขน ≥ 1 หนวย

ผลการเปลยนแปลงทางรงส: ควรสงตรวจภาพรงสมอ ขอมอ และ เทา ทกป อาจให

คะแนนโดยใช modified total Sharp score

6. การใหยาซาและระยะเวลาของการใหยา (Repeated treatment and treatment duration)

ปจจบนยงไมมขอมลเกยวกบระยะเวลาในการใหยา anti-TNF agents ในการรกษา

ankylosing spondylitis วาควรใหยานานเทาใด แตมขอเสนอแนะวาเพอลดความเสยงในการเกด

อาการขางเคยงจากยาในระยะยาว ในรายทตอบสนองดตอการรกษาดวย anti-TNF agents ให

พจารณาปรบลดขนาดยาลงหรอหยดยาตามความเหมาะสม โดยพจารณาใหยา DMARDs

ตอเนองระยะยาวเพอปองกนโรคกาเรบ

7. เกณฑการถอนตวจากการรกษา (drug withdrawal criteria)

ใหหยดยากลม anti-TNF agents ในกรณตอไปน

โรคมะเรง

เกดผลขางเคยงหรอพษจากยาอยางรนแรง

ตงครรภ (ถอนตวชวคราว)

การตดเชอรนแรง (ถอนตวชวคราว)

การผาตด (ถอนตวชวคราว) กรณผาตดไมเรงดวนควรหยด etanercept ลวงหนา 2

สปดาห และหยด infliximab ลวงหนา 8 สปดาห

ผปวยทไมตอบสนองตอการรกษา (non-responder) หมายถง ผปวยทมอาการไมดขน

โดยไมบรรลตามเกณฑการตอบสนองตอการรกษา (ดงทระบไวในขอ 5) หลงใชยานาน 12 สปดาห

8. ผลขางเคยง (adverse events) (ภาคผนวกท 7)

14

9. ขอควรปฏบตและการเฝาตดตามผลขางเคยงระหวางการใหยา biologic (adverse events)

(ภาคผนวกท 8)

10. ระยะเวลาของการใหยา (treatment duration)

ปจจบนยงไมมขอมลเกยวกบระยะเวลาในการใหยา anti-TNF agents สาหรบผปวย AS วา

ควรใหยานานเทาใด แตมขอเสนอแนะวาเพอลดความเสยงในการเกดอาการขางเคยงจากยาในระยะ

ยาว ในรายทตอบสนองดตอการรกษาดวย anti-TNF agents ใหพจารณาปรบลดขนาดยาลงหรอหยด

ยาตามความเหมาะสม โดยพจารณาใหยา DMARDs ตอเนองระยะยาวเพอปองกนโรคกาเรบ

10. ระบบเฝาตดตามผลการรกษาและผลขางเคยง (effectiveness and side effect monitoring)

เพอความคมคา แพทยผรกษาควรทาการประเมนประสทธภาพและผลขางเคยงจากการใช

ยาทก 3 เดอนเพอปรบแผนการรกษาใหเหมาะสมกบสภาวะของโรค และอาจพจารณาหยดยาถา

เปนไปได

15

Definite diagnosis of AS

NSAIDs ≥ 3 เดอน

Active disease (BASDAI ≥ 4 และ

physician global assessment ≥ 2

Response

Axial joint Peripheral joint Enthesitis

DMARDs ≥ 3 เดอน - DMARDs ≥ 3 เดอน

- Oligoarthritis ให intra-

articular sterioid injection ≥ 2 ครง

Active disease (BASDAI ≥ 4 และ

physician global assessment ≥ 2

พจารณา anti-TNF agents

เปนเวลา 12 สปดาห และประเมนผ ปวย

Active disease (BASDAI ลดลงนอยกวา 2 และ

physician global assessment ไมดขน)

ตอบสนองดตอการรกษา

ใหพจารณาปรบลดขนาด DMARDs

และ anti-TNF agents ตามความเหมาะสม

หยด anti-TNF agents

ให intralesional steroid

injection ≥ 2 ครง

(ถาไมมขอหาม)

ตารางท 1 แผนผงแสดงการใชยากลม Anti- TNF Agents ใน AS

16

ภาคผนวกท 1

เกณฑการวนจฉยโรคขออกเสบรมาตอยด

ACR 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis* (traditional format)

การวนจฉยโรคขออกเสบรมาตอยดตองครบ criteria 4 ใน 7 ขอ โดยขอท 1-4 ตองเกดตอเนองกน

เกน 6 สปดาห

1. Morning stiffness ≥ 1 ชวโมง

2. Arthritis of 3 or more joint areas (ขอบวมหรอมนาในขอ ยกเวน bony swelling)

3. Arthritis of hand joints (อยางนอย 1 ตาแหนงท ขอมอ, MCPs หรอ PIPs)

4. Symmetric arthritis

5. Rheumatoid nodules

6. Serum rheumatoid factor

7. Radiographic change

เนองจากการวนจฉยตาม 1987 ACR revised criteria for classification of rheumatoid arthritis เปน

เกณฑการวนจฉยทออกแบบเพอรวบรวมผปวยโรคขออกเสบรมาตอยดทมอาการชดเจน

(established RA) ไวใชในงานศกษาวจย โดยเกณฑในแตละขอนนอาจเกดขน 1-2 ปหลงจากเรมม

อาการ ทาใหการวนจฉยโรคใหไดแนนอนและไดรบการรกษาดวยยา DMARDs ลาชาและขาด

ประสทธภาพ ดงนนในปค.ศ. 2009 American College of Rheumatology (ACR) รวมกบ

European League Against Rheumatism (EULAR) ไดเสนอเกณฑการวนจฉยโรคขออกเสบรมา

ตอยดในระยะแรก (early RA) ใหม โดยคดคะแนนจาก 4 domains คอ arthritis, serologic tests,

acute phase reactant และ duration of symptoms ผปวยจะไดรบการวนจฉยโรคขออกเสบรมาตอยด

เมอไดคะแนนรวม ≥ 6

*Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for

the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-24

17

ภาคผนวกท 2

การคานวณคะแนนความรนแรงของโรค (disease activity score 28; DAS 28)

18

ภาคผนวกท 3

เกณฑการไมตอบสนองตอการรกษาดวย DMARDs มาตรฐาน

1. มการตอบสนองไมเพยงพอตอการรกษาดวย DMARDs โดยผานการใชยาในขนาดเตมท

(standard target doses) หรอในกรณทผปวยทนยาในขนาดเตมทไมไดเนองจากเกดผลขางเคยง

กจะตองไดรบยาในขนาดทใชในการรกษา (therapeutic doses)

2. ไดผานการใชยา DMARDs อยางนอย 3 ชนด ไดแก methotrexate (MTX), leflunomide (LEF),

hydroxychloroquine (HCQ) หรอ chloroquine (CQ), sulfasalazine (SSZ), azathioprine

(AZA), gold salt injection, cyclosporin A (CsA) โดยหนงในยา DMARDs ทเคยใชควรเปน

MTX (ถาไมมขอหาม) แนะนาใหรกษาดวยยา DMARDs หลายชนดรวมกน (combination of

DMARDs) เพราะมประสทธภาพดกวาการรกษาดวยยา DMARD ทละชนด และตองมเกณฑ

ขอใดขอหนงดงตอไปน

(1) ไดรบยา DMARDs ในขนาดเตมท* (standard target doses) ตอเนองกน > 3 เดอน

(2) กรณทไมสามารถทนยาไดหรอเกดพษจากยาในขนาดเตมท พจารณาใหยา DMARDs

ในขนาดรกษา** (therapeutic doses)

3. มขอหามในการใช DMARDs อยางมนยสาคญทางคลนก

* ขนาดเตมท (standard target dose) ของยา DMARDs มาตรฐาน

Hydroxychloroquine 6.5 มก./กก./วน

Chloroquine 4 มก./กก./วน

Sulphasalazine 40 มก./กก./วน แบงให 2-3 เวลา

Intramuscular gold injection 40 มก./สปดาห

Azathioprine 2 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2 เวลา

Methotrexate 0.3 มก./กก./สปดาห (ขนาดสงสด 25 มก./สปดาห)

Cyclosporin A 5 มก./กก./วน

Leflunomide 20 มก./วน

19

** ขนาดรกษา (“therapeutic” dose) ของยา DMARDs มาตรฐาน

Hydroxychloroquine 200-400 มก./วน

Chloroquine 125-250 มก./วน

Sulphasalazine 1.5 กรม/วน แบงให 2-3 เวลา

Intramuscular gold injection 20 มก./สปดาห

Azathioprine 50 มก.วน

Methotrexate 7.5 - 10 มก./สปดาห

Cyclosporin A 2.5-5 มก./กก./วน

Leflunomide 10-20 มก./วน

20

ภาคผนวกท 4

ขอหามใช (contraindication)

1. แพยารนแรง หรอแพสวนประกอบทเปน murine protein (สาหรบ infliximab, rituximab)

2. มการตดเชอทยงไมสามารถควบคมไดทงชนดเฉยบพลนและเรอรง

3. เสยงตอการตดเชอซาซาก (recurrent infections) เชน มแผลเรอรง, มการตดเชอของระบบ

ทางเดนหายใจยดเยอ (chronic persistent) หรอเปนๆหายๆ (recurrent), จาเปนตองคาสาย

สวนทางเดนปสสาวะ เปนตน

4. มการตดเชอไวรส HIV

5. อยในระหวางตงครรภ หรอระยะใหนมบตร

6. มภาวะหวใจลมเหลว NYHA function class III, IV 15-17(เฉพาะยาในกลม anti TNF agents)

7. มโรคประจาตว (significant comorbidities) ทเสยงตอการใชยา เชน ไตวายเรอรง, ตบแขง

เปนตน

8. มประวต demyelinating disease (เฉพาะยาในกลม anti TNF agents)

9. มประวตโรคมะเรงภายในระยะเวลา 10 ป (ไมรวม basal cell carcinoma)

21

ภาคผนวกท 5

การประเมนผปวยกอนใหยา (pretreatment screening)

1. ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด ตรวจหาโรคประจาตวอนๆ

2. การตรวจทางหองปฏบตการพนฐาน เชน CBC, UA, LFT, Cr, CRP/ESR และ lipid

profiles (โดยเฉพาะ tocilizumab)

3. สงตรวจภาพถายรงสทรวงอก

4. พจารณาทา tuberculin test เพอตรวจหา latent tuberculosis (ภาคผนวกท 6)

5. สง serologic test สาหรบ viral hepatitis B และ viral hepatitis C (HBs Ag, anti HBc, anti

HCV) และ anti HIV (สาหรบผปวยทมความเสยง) ในกรณทตรวจพบผลบวกของ HBsAg,

anti HBc หรอ anti HCV ใหสงปรกษาแพทยเฉพาะทางสาขาระบบทางเดนอาหารกอน

พจารณาให biologic agents

6. ในกรณทเคยไดรบการรกษาดวย biologic agent มากอน กอนจะใหยา biologic agent ชนด

ใหมตองเวนระยะหางจากยา biologic agent ชนดแรกดงน

- 4 สปดาห หลงจากไดรบยา etanercept dose สดทาย

- 8 สปดาหหลงจากใชยา infliximab dose สดทาย

- 16-24 สปดาหหลงจากไดรบยา rituximab dose สดทาย

- 4 สปดาหหลงจากไดรบยา tocilizumab dose สดทาย

7. การใหวคซนในผปวยทไดรบ biologic agents

7.1 หลกเลยงการให lived attenuated vaccine ระหวางทไดรบการรกษาดวย biologic

agents ทกชนด ถาจาเปนควรให vaccine กอนเรม biologic agent อยางนอย 2 สปดาห

กรณทผปวยไดรบ biologic agent ไปแลวตองหยดยากอนให vaccine เปนระยะเวลา

เชนเดยวกบขอ 6 และตองเลอนการใหยามอถดไปอยางนอย 2 สปดาหหลงจากฉด

vaccine

7.2 สาหรบ killed vaccine อาจใหระหวางทไดรบ biologic agent ไดแตประสทธภาพอาจ

ไมดเทากบการให vaccine ในคนปกต

ควรพจารณาให pneumococcal, influenza, hepatitis B vaccine กอนได biologic agents

22

ภาคผนวกท 6

ความเสยงของการตดเชอวณโรค (screening for active / latent tuberculosis)

ควรประเมนความเสยงของการตดเชอวณโรคกอนให biologic agents โดยซกประวต

เกยวกบอาการและอาการแสดง ประวตเคยเปนวณโรค ประวตสมผสหรออยใกลชดกบผปวยวณ

โรค และควรสงตรวจภาพรงสปอดทกราย

1. ถาผปวยมประวตเคยตดเชอวณโรค มอาการหรออาการแสดงทสงสยวามการตดเชอวณ

โรค หรอมภาพถายรงสปอดผดปกตซงเขาไดกบการตดเชอวณโรค ไดแก infiltration,

cavitation, pleural effusion, mediastinal lymphadenopathy ใหหาหลกฐานเพมเตมวาการ

ตดเชอวณโรคอยในระยะกาเรบ (active tuberculosis) หรอไม

1.1 หากพบวากาลงมการตดเชอวณโรคอย ควรไดรบยารกษาวณโรคอยางนอย 2 เดอน

และผลการตรวจเสมหะไมพบเชอ กอนทจะเรมให anti-TNF agents

1.2 ผปวยทเคยตดเชอวณโรคและไดรบการรกษาดวยยาตานวณโรคจนครบระยะเวลา

และไมพบหลกฐานวามการตดเชออย สามารถให anti-TNF agents ได แตตอง

ตดตามอาการอยางใกลชดโดยเฉพาะใน 3 เดอนแรก ถามอาการผดปกตตองรบตรวจ

เพมเตม หากพบวามการกาเรบของวณโรคตองหยด anti-TNF agents และใหการ

รกษาดวยยาตานวณโรคทนท

1.3 ผปวยทเคยตดเชอวณโรคแตไดรบยาตานวณโรคไมครบ ตองไดรบการตรวจ

ประเมนซา และใหการรกษาดวยยาตานวณโรคกอนเรม anti-TNF agents แตถาไม

พบวามการกาเรบของโรค พจารณาใหยาปองกนการตดเชอวณโรค

(chemoprophylaxis) อยางนอย 2 เดอนกอนเรมให anti-TNF agents

2. ผปวยทไมมอาการหรออาการแสดงของวณโรคปอด และภาพถายรงสปอดปกต

2.1 สาหรบผปวยซงมภมคมกนปกต ไมเคยไดรบยากดภมคมกนมากอน หรอเคยไดรบ

ยาคอรตโคสเตยรอยดแตไดหยดไปแลวเปนเวลาอยางนอย 1 เดอน หรอเคยไดรบ

ยากดภมคมกนอนแตหยดไปแลวเปนเวลานานอยางนอย 3 เดอน ควรไดรบการ

ตรวจ tuberculin skin test (TST) ถาผลทดสอบเปนบวก พจารณาใหยาปองกนการ

ตดเชอวณโรค (chemoprophylaxis) กอนเรมใช anti-TNF agents อยางนอย 1 เดอน

2.2 สาหรบผปวยซงมภมคมกนบกพรองหรอกาลงไดรบยากดภมคมกน การแปลผล

TST เพอบอกถง latent TB ใหยดเกณฑของ ATS-CDC criteria for tuberculin

reactivity (wheal ≥ 5 mm) หากผล TST เปนบวกควรใหยาปองกนวณโรคกอน

23

ระหวางการรกษาดวย anti-TNF agents ตองเฝาระวงการกาเรบของเชอวณ

โรคโดยประเมนอาการเปนระยะๆ หากวณโรคกาเรบขนกตองหยดยาและใหการยา

ตานวณโรคทนท

3. ผปวยทมประวตสมผสกบผปวยวณโรค หรอบคลากรทางการแพทยทดแลรกษาผปวยวณ

โรค (household contact) หรอผทมความเสยงสงตอการตดเชอวณโรค เชน ทางานใน

หองปฏบตการจลชววทยา สมควรไดรบการตรวจและประเมนการตดเชอวณโรคตามขอ 1

หากตรวจไมพบการตดเชอวณโรค ใหทาการทดสอบ TST และแปลผลการทดสอบโดยอง

เกณฑของ ATS-CDC criteria for tuberculin reactivity หากผล TST (wheal ≥10 mm) ถา

การทดสอบใหผลบวกควรใหยาปองกนวณโรคกอนเรม anti-TNF agents

สาหรบผปวยทไดรบยากดภมคมกนและมประวตสมผสกบผปวยวณโรค ควร

ไดรบการตรวจประเมนตามขอ 1 หากตรวจไมพบการตดเชอวณโรค ใหทาการทดสอบ

TST และแปลผลโดยองเกณฑของ ATS-CDC criteria for tuberculin reactivity (wheal ≥5

mm)

นอกจากนจะตองทาการประเมนโรคในญาตหรอผใกลชดซงอาจกาลงตดเชอวณ

โรคเพอทาการรกษาไปพรอมๆกบผปวยดวย

24

ภาคผนวกท 7

ผลขางเคยง (adverse events)

1. Infusion reaction สาหรบยาหยดเขาหลอดเลอดดา (infliximab, rituximab, tocilizumab)

พบบอยขณะใหยาครงแรก สามารถแกไขโดยลดอตราเรวในการหยดยาลง หรอให

premedication ดวย antihistamine หรอ methylprednisolone

2. Severe infusion reaction พบไดไมบอยนก การเกด anaphylaxis ขณะให biologic agents

อาจเกดขนในครงใดกไดโดยไมจาเปนตองเกดขนในการใหยาครงแรก

3. Injection rejection สาหรบยาฉดเขาใตผวหนง (etanercept)

4. เฝาระวงอาการของภาวะ progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), อาการ

ทาง autoimmune diseases อนๆ และมะเรงตอมนาเหลองในผปวยเดก

5. เพมความเสยงตอการตดเชอวณโรค

25

ภาคผนวกท 8

ขอควรปฏบตระหวางไดรบการรกษาดวยยา Biologic agents

1. กรณทไดรบการรกษาดวย anti-TNF โดยเฉพาะ infliximab ตองประเมนการตดเชอวณโรคเปน

ระยะๆ โดยการซกประวตและตรวจรางกายทก 3 เดอน ถามความผดปกตทสงสยวาอาจจะม

การตดเชอวณโรคเกดขน ใหสงภาพรงสปอดและตรวจเสมหะ ถาตรวจพบการตดเชอวณโรค

ควรหยด biologic agents และใหยาตานวณโรค

2. เฝาระวงภาวะตดเชออนๆ หากพบใหรบทาการรกษา ถาเปนการตดเชอทรนแรงใหพจารณา

หยด biologic agents ไวกอน

3. พจารณาหยด biologic agents หากผปวยเกดภาวะหวใจลมเหลวภายหลงการได anti-TNF หรอ

ม functional class เลวลงในกรณทมภาวะหวใจลมเหลวอยกอน

4. พจารณาหยด biologic agents หากตรวจพบโรคมะเรง

5. กรณทไดรบการรกษาดวย anti-TNF หากมอาการและอาการแสดงทเขาไดกบโรค SLE หรอ

อาการแสดงทเขาไดกบ demyelinating disease ใหหยดยาและใหการรกษาทเหมาะสม โดยอาจ

ปรกษาแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาท

6. กรณทไดรบการรกษาดวย rituximab หากผปวยมอาการสบสน เดนเซ การมองเหนผดปกต ให

หยดยาไวกอนและปรกษาแพทยผเชยวชาญทางระบบประสาท

7. กรณทไดรบการรกษาดวย tocilizumab ควรตรวจนบจานวนเมดเลอดขาวและตรวจหนาทของ

ตบทกครง ถาพบความผดปกตมากใหพจารณาเลอนการใหยา และตองเฝาระวงระดบไขมน

ในเลอดเปนระยะๆ ถาพบระดบไขมนในเลอดสงขนใหทาการรกษาดวยยาลดไขมนในเลอด

8. สาหรบผปวยทจาเปนตองไดรบการผาตดกสามารถให anti-TNF ตอได แตถาเปนการผาตดท

ไมเรงดวนอาจพจารณาหยด biologic agents กอนผาตดเพอลดความเสยงในการตดเชอแทรก

ซอนหลงผาตด โดยหยด etanercept 2 สปดาห, infliximab 8 สปดาห, rituximab 16-24 สปดาห

และ tolcilizumab 4 สปดาหกอนผาตด

9. หลกเลยงการฉดวคซนทเปนชนดเชอมชวต (lived attenuated vaccine) แกผปวยทกาลงไดรบ

biologic agents ถาจาเปนตองใหควรใหกอนเรมให biologic agents อยางนอย 2 สปดาห หรอ

ภายหลงหยด biologic agents ในลกษณะเดยวกนกบการผาตดทไมเรงดวน (ขอ 8) สาหรบ

วคซนทเปนชนดเชอไมมชวต (non-lived attenuated vaccine) นนไมมขอหาม แตผลการ

ตอบสนองตอวคซนอาจไมดเทากบคนปกต ดงนนจงควรฉดวคซนชนดเชอไมมชวตกอนเรม

รกษาดวย biologic agents

26

10. หากตองการตงครรภควรหยดยาในกลมน ลวงหนาอยางนอย 6 เดอนสาหรบ infliximab สวน

etanercept นนไมมขอมลในเรองของระยะเวลา แตเนองจากปจจบนยงไมมขอมลวายากลมน

ใหไดอยางปลอดภยระหวางตงครรภ ควรหลกเลยงการตงครรภและใชวธคมกาเนดทม

ประสทธภาพ (evidence grade B, recommendation grade B)

11. ในมารดาทกาลงใหนมบตร มรายงานวา etanercept หลงออกมาในนานมได แตยงไมมขอมล

ยนยนความปลอดภยตอเดกทารก แนะนาวามารดาทไดรบการรกษาดวยยากลมนควรงดใหนม

บตร หากตองการใหนมบตรควรหยด anti TNF กอน (infliximab อยางนอย 6 เดอน, สวน

etanercept ไมมขอมลในเรองของระยะเวลา) จงจะใหน านมบตรตอได

12. ควรทาการตรวจสอบและเปรยบเทยบการเปลยนแปลงภาพรงสขอและกระดกภายใน 12 เดอน

หลงจากรกษา

27

ภาคผนวกท 9

The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) Criteria

• Evidence of current psoriasis, a personal history of psoriasis, or a family history of

psoriasis (2 points)

• Typical psoriatic nail dystrophy including onycholysis, pitting, and hyperkeratosis

observed on current physical examination (1 point)

• A negative test result for the presence of rheumatoid factor by any method except latex (1

point)

• Either current dactylitis, defined as swelling of an entire digit, or a history of dactylitis

recorded by a rheumatologist (1 point)

• Radiographic evidence of juxta-articular new bone formation appearing as ill-defined

ossification near joint margins (but excluding osteophyte formation) on plain radiographs

of the hand or foot (1 point)

aThe CASPAR criteria for psoriatic arthritis consist of inflammatory articular disease (joint, spine,

or entheseal) with >/= 3 points from the above categories. The sensibility is 98.7% and the

specificity is 91.4%

Moll and Wright Criteria and Specific Features of PsA

The original diagnostic criteria of Moll and Wright are the simplest and the most frequently used

in current studies. The criteria are:

• An inflammatory arthritis (peripheral arthritis and/or sacroiliitis or spondylitis)

• The presence of psoriasis

• The (usual) absence of serological tests for rheumatoid factor.

Using these diagnostic criteria Moll and Wright described five subgroups of PsA: distal

interphalangeal (DIP) joint only, asymmetrical oligoarthritis, polyarthritis, spondylitis, and

arthritis mutilans

28

ภาคผนวกท 10

Physician Global Assessment (PGA) on Likert Scale

1 = None

2 = Mild

3 = Moderate

4 = Severe

5 = Very Severe

ภาคผนวกท 11

Classification of functional capacity in rheumatoid arthritis (Steinbrocker criteria)

I Complete functional capacity with ability to carry on all usual duties without handicaps

II Functional capacity adequate to conduct normal activities despite handicap of discomfort

or limited mobidity of one or more joints

III Functional capacity adequate to perform only few or none of the duties of usual

occupation or of self-care

IV Largely or wholly incapacitated with patient bedridden or confined to wheelchair,

permitting little or self-care

Steinbrocker O, Traeger CH, Batterman RC: Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA

140:659-662, 1949

29

ภาคผนวกท 12

ขนาดยา DMARDs ทควรใชในการรกษา Psoriatic Arthritis

กอนพจารณาใหการรกษาดวย anti-TNF agents

DMARDs ขนาดเตมท (standard target dose)

Methotrexate (evidence B) 7.5-15 มก./สปดาห (สงสด 25 มก./สปดาห)

Sulphasalazine (evidence A) 40 มก/กก/วน แบงให 2-3 เวลา

(สงสด 3 กรม/วน)

Leflunomide (evidence A ) 10-20 มก./วน

Intramuscular gold injection (evidence D) 40 มก./สปดาห

Azathioprine (evidence D) 2 มก/กก/วน แบงให 2 เวลา

Cyclosporine (evidence B) 3-5 มก./กก./วน

ขนาดรกษา (“therapeutic” dose) ของยา DMARDs มาตรฐาน

Methotrexate 7.5 - 10 มก./สปดาห

Sulphasalazine 1.5 กรม/วน แบงให 2-3 เวลา

Leflunomide 10-20 มก./วน

Intramuscular gold injection 20 มก./สปดาห

Azathioprine 50 มก.วน

Cyclosporine A 2.5-5 มก./กก./วน

30

ภาคผนวกท 13

แบบประเมนการกาเรบของโรคขอกระดกสนหลงอกเสบตดยด

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)

ขอใหขดกากบาทลงบนเสนตรงขางลางในแตละขอ เพอบอกวาทานสามารถทากจวตรประจาวนเหลานไดด

เพยงใดในชวง 1 สปดาหทผานมา

1. ในภาพรวม ทานมอาการออนลา เพลย หรอหมดเรยวหมดแรงมากนอยเพยงใด

ไมมเลย 0_________________________________________________10 รนแรงมาก

2. ทานรสกปวดหรอขดทตนคอ หลง หรอ ขอสะโพกมากนอยเพยงใด

ไมมเลย 0_________________________________________________10 รนแรงมาก

3. นอกเหนอจากตนคอ หลง และขอสะโพกแลว ทานรสกปวดหรอบวมทขอตอตามแขนขา

ไมมเลย 0_________________________________________________10 รนแรงมาก

4. ทานรสกไมคอยสบายเนองจากรสกเจบทจดใดจดหนงตามรางกายเมอถกกดหรอสมผส

ไมมเลย 0_________________________________________________10 รนแรงมาก

5. หลงตนนอนเชาทานรสกไมคอยสบาย

ไมมเลย 0_________________________________________________10 รนแรงมาก

6. ทานมอาการฝดขดหรอตงตอนเชาหลงตนนอนนานกชวโมง

ไมมเลย 0_________________________________________________10

30 นาท 1 ชวโมง 1 ชวโมงครง ≥ 2 ชงโมง

คะแนนรวมของขอ 1-4 + คาเฉลยของขอ 5 & 6 =

BASDAI SCORE = คะแนนรวม =

5

เตม 10

เตม 50

31

ภาคผนวกท 14

เกณฑการวนจฉยโรคขอกระดกสนหลงอกเสบตดยด

Modified New York, 1984* criteria (Late AS)

1. ปวดหลงสวนลาง อยางนอย 3 เดอน โดยอาการดขนเมอขยบหรอออกกาลงกาย แตพก

แลวไมดขน

2. หลงสวนลาง (lumbar spine) เคลอนไหวไดลดลงในแนว sagittal และ frontal

3. การขยายตวของทรวงอกลดลง (เมอเทยบกบประชากรทมอายและเพศเดยวกน)

4. ภาพถายทางรงสพบ bilateral sacroilliitis grade 2-4

5. ภาพถายรงสพบ unilateral sacroilliitis grade 3 หรอ 4

การวนจฉยวาเปนโรค AS อาศยขอ 4 หรอ 5 รวมกบขอ 1 หรอ 2 หรอ 3

* Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing

spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27:361-

68

32

ภาคผนวกท 15

The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification

of Spondyloarthropathy*

Inflammatory spinal pain OR Synovitis (asymmetric or predominantly in the lower limbs)

And one or more of the following

• Family history: first-or second-degree relatives with ankylosing spondylitis,

psoriasis, acute iritis, reactive arthritis, or inflammatory bowel disease

• Past or present psoriasis, diagnosed by a physician

• Past or present ulcerative colitis or Crohn’s disease, diagnosed by a physician and

confirmed by radiography or endoscopy

• Past or present pain alternating between the two buttocks

• Past or present spontaneous pain or tenderness at examination of the site of the

insertion-the Achilles tendon or plantar fascia (enthesitis)

• Episode of diarrhea occurring within 1 month before onset of arthritis

• Non-gonococcal urethritis or cervicitis occurring within 1 month before onset of

arthritis

• Bilateral grade 2-4 sacroiliitis or unilateral grade 3 or 4 sacroilliitis [grades are 0,

normal, 1, possible, 2, minimal, 3, moderate, 4, completely fused (ankylosed)]

* Dougados M , Van der Linden S, Juhkin R, et al. The European Spondyloarthropathy Group

preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34:1218-

1230

33

ภาคผนวกท 16

* Modified Amor criteria (diagnosis of undifferentiated spondyloarthropathy with ≥ 6 points)

Inclusion Criteria Point

Inflammatory back pain 1

Unilateral buttock pain 1

Alternating buttock pain 2

Enthesitis 2

Peripheral arthritis 2

Dactylitis (sausage digit) 2

Acute anterior uveitis 2

HLA-B27–positive or family history of SpA 2

Good response to nonsteroidal anti-inflammatory drugs 2

Exclusion Criteria

Diagnosiof specific SpA

Sacroiliitis on radiograph grade 2

Precipitating GU/GI infection

Psoriasis

Keratoderma blennorrhagicum

IBD

Positive RF

Positive ANA, titer >1:80

* Rev Rhum Mal Osteoartic. Feb 1990;57(2):85-9.

J Rheumatol. Feb 1995;22(2):246-51.

34

ภาคผนวกท 17

ขนาดยา DMARDs ทควรใชในการรกษาโรคขอกระดกสนหลงอกเสบตดยด

กอนพจารณาให anti-TNF agents

ยา ขนาดเตมท (standard target dose)

• Sulphasalazine 40 มก/กก/วน แบงให 2-3 เวลา สงสดไมเกน 3 กรม/วน

• Azathioprine 2 มก/กก/วน แบงให 2 เวลา

• Methotrexate 0.3 มก/กก/สปดาห (สงสดไมเกน 20 มก./สปดาห)

• Leflunomide 20 มก/วน

ขนาดรกษา (therapeutic doses)

• Sulphasalazine 2 กรมตอวน แบงใหวนละ 2-3 เวลา

• Azathioprine 50 มก.ตอวน

• Methotrexate 7.5 มก.ตอสปดาห

• Leflunomide 10-20 มก.ตอวน

35

เอกสารอางอง

1. Higashida J, Wun T, Schmidt S, et al. Safety and efficacy of rituximab in patients

with rheumatoid arthritis refractory to disease modifying antirheumatic drugs and

anti-tumor necrosis factor-alpha treatment. J Rheumatol 2005;32:2109–15.

2. Edwards JC, Cambridge G. Sustained improvement in rheumatoid arthritis

following a protocol designed to deplete B lymphocytes. Rheumatology (Oxford)

2001;40:205–11.

3. van Vollenhoven R, Emery P, Fleischmann RM, et al. Safety and tolerability of

rituximab in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis (RA): results from

the Dose-ranging Assessment iNternational Clinical Evaluation of Rituximab in

rheumatoid arthritis (DANCER) study. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl 3):432.

4. Emery P, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Sustained efficacy at 48 weeks after

single treatment course of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis

Rheum 2003;48:S439.

5. Breedveld FC, Agarwal SK, Yin M, et al. Relationship between clinical response

rituximab pharmacokinetics and peripheral B cell levels in rheumatoid arthritis

[abstract]. EULAR 2006, Thu 0207.

6. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, et al. The efficacy and safety of

rituximab in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate

treatment: results of a phase IIB randomized, double-blind, placebo-controlled, doseranging

trial. Arthritis Rheum 2006;54:1390–400.

7. Bokarewa M, Lindholm C, Zendjanchi K, et al. Efficacy of anti-CD20 treatment in

patients with rheumatoid arthritis resistant to a combination of methotrexate/anti-

TNFa therapy. Scand J Immunol 2007;66:476–83.

8. Maini RN, Taylor PC, Szechinski J, et al. Double-blind randomized controlled clinical

trial of the interleukin-6 receptor antagonist, tocilizumab, in European patients with

rheumatoid arthritis who had an incomplete response to methotrexate. Arthritis

Rheum 2006;54:2817–29.

9. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, et al. Effect of interleukin-6 receptor

inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a

double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2008;371:987–97.

10. Genovese MC, McKay JD, Nasonov EL, et al. Interleukin-6 receptor inhibition with

36

tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to

disease-modifying antirheumatic drugs: the tocilizumab in combination with traditional

disease-modifying antirheumatic drug therapy study. Arthritis Rheum 2008;58:2968–80.

11. Emery P, Keystone E, Tony HP, et al. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab

improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to

anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre

randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2008;67:1516–23.

12. Jones G, Sebba A, Gu J, et al. Comparison of tocilizumab monotherapy versus

methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis:

the AMBITION study. Ann Rheum Dis Published Online First: 17 March 2009.

doi:10.1136/ard.2008.105197.

13. Kremer J, Fleischmann R, Halland A, et al. Tocilizumab inhibits structural joint

damage in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to

methotrexate: the LITHE study [abstract]. Arthritis Rheum 2008;58:abstr No L14.

14. Kavanaugh A, Klareskog L, van der Heijde D, et al. Improvements in clinical response

between 12 and 24 weeks in patients with rheumatoid arthritis on etanercept therapy

with or without methotrexate. Ann Rheum Dis 2008;67:1444–47

15. Setoguchi S, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Tumor necrosis factor-alpha

antagonist use and heart failure in elderly patients with rheumatoid arthritis. Am

Heart J 2008;156:336–41.

16. Danila MI, Patkar NM, Curtis JR, et al. Biologics and heart failure in rheumatoid

arthritis: are we any wiser? Curr Opin Rheumatol 2008;20:327–33.

17. Listing J, Strangfeld A, Kekow J, et al. Does tumor necrosis factor a inhibition

promote or prevent heart failure in patients with rheumatoid arthritis? Arthritis

Rheum 2008;58:667–77.

18. Smolen J, Beaulieu A, Dikranian A, et al. Safety of tocilizumab in patients with

rheumatoid arthritis: pooled analysis of five phase 3 clinical trials [abstract]. Arthritis

Rheum 2008;58.

19. van Vollenhoven R, Smolen J, Tony H, et al. Safety of tocilizumab in patients with

rheumatoid arthritis: an interim analysis of long-term extension trials with a mean

treatment duration of 1.5 years [abstract]. Arthritis Rheum 2008:58.

20. Smolen JS, Weinblatt ME. When patients with rheumatoid arthritis fail tumour

37

necrosis factor inhibitors: what is the next step? Ann Rheum Dis 2008;67:1497–8.

21. Genovese M, Smolen J, Emery P, et al. Lipid and inflammatory biomarker profiles in

patients receiving tocilizumab for rheumatoid arthritis: analysis of five phase 3

clinical trials [abstract]. Arthritis Rheum 2008;58.

22. Keystone EC. Safety of biologic therapies—an update. J Rheumatol Suppl

2005;74:8–12.

23. Hyrich KL, Silman AJ, Watson KD, et al. Anti-tumour necrosis factor alpha therapy

in rheumatoid arthritis: an update on safety. Ann Rheum Dis 2004;63:1538–43.

24. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumor necrosis factor antagonists: different

kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for

developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159–67.

25. Ruderman EM, Markenson JA. Granulomatous infections and tumor necrosis

factor antagonist therapies: update through June 2002 [abstract]. Arthritis Rheum

200;48(suppl 9).

26. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis associated with

blocking agents against tumor necrosis factor-alpha: California, 2002–2003. MMWR

Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:683–6.

27. Carmona L, Gomez-Reino JJ, Rodriguez-Valverde V, et al. Effectiveness of

recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients

treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum 2005;52:1766–72.

28. Perez JL, Kupper H, Spencer-Green GT. Impact of screening for latent TB prior to

initiating anti-TNFa therapy in North America and Europe [abstract]. EULAR, 2005.