BAB IPENDAHULUAN

Sindroma GuillainBarre(SGB) adalah penyakitlangka dan parah.1 Sindroma GuillainBarre mengambil nama dari dua Ilmuwan Perancis, Guillain (baca Gilan) dan Barr (baca Barre), yang menemukan dua orang prajurit perang di tahun 1916 yang mengidap kelumpuhan kemudian sembuh setelah menerima perawatan medis. Penyakit ini menjangkiti satu dari 40,000 orang tiap tahunnya.2Penyakit initerjadi setelahprosedurinfeksi akut.Sindroma Guillain Barre mulanyamempengaruhi sistem sarafperifer.Biasanyapenyakit iniadalah bentuk kelumpuhan akutdi daerahtubuhbagian bawah yangbergerak ke arah ekstremitas atasdan wajah.Secara bertahappasienkehilangan semuareflekslalu mengalami kelumpuhantubuh lengkap.Sindroma GuillainBarre adalah suatu kelainanmengancam kehidupan danmemerlukan perawatanyang tepat waktudan perawatan suportif dengan imunoglobulinintravena atauplasmaferesis.Sayangnya banyak orangkehilangan nyawamerekatanpa perawatanmedis yang tepatdan cepat.Dysautonomiadan komplikasiparumerupakan alasandasar untuk komplikasikematianfatal lainnya.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Sindrom Gullain-Barre merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. penyakit ini merupakan suatu polineuropati yang bersifat ascending dan sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut.2.2 EPIDEMIOLOGISepuluh studimelaporkankejadianpada anak-anak(0-15tahun),dan menemukan kejadian tahunanmenjadi antara0,34,dan1.34/100000. Kebanyakan penelitian menyelidikipopulasidi Eropa danAmerika Utara danmelaporkan angka kejadian serupatahunan,yaitu antara0,84 dan 1.91/100,000. Rata-rata pertahun 1-3/100.000 populasi dan perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki dengan perbandingan rasio perempuan : laki-laki = 1,5 : 1 untuk semua usia. Penurunan insiden selama waktu antaratahun 1980-andan 1990-anditemukan.Sampai dengan 70% dari kasusSindroma GuillainBarre disebabkan oleh infeksianteseden.3Inflamasiakutdemielinasipoliradikuloneuropati (AIDP) adalah bentuk paling umumdi negara-negarabarat danberkontribusi85%sampai 90% kasus. Kondisi ini terjadipada semua umur,meskipun jarangpada masa bayi.Usia termuda dan tertua dilaporkan adalah ,masing-masing2bulan dan95tahun. Usia rataonsetadalah sekitar 40tahun, dengan kemungkinandominasilaki-laki.Sindroma GuillainBarre adalahpenyebab palingumum dariacute flaccid paralysis pada anak-anak. Acute Motor Axonal Neuropathy(AMAN)sering didapatkan di daerah Jepang dan Cina,terutama pada orangmuda.Hal ini terjadi lebih seringselama musim panas, sporadisAMANseluruh dunia mempengaruhi10% sampai 20% pasien denganSindroma GuillainBarre. Miller-Fisher syndrom mempengaruhi antara 5%dan 10% pasien GBSdi negara-negarabarat,tetapi lebih umum diAsia Timur,dengan 25%terjadidi Jepangdan 19%di Taiwan.42.3 ETIOLOGIEtiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain: Infeksi; Vaksinasi; Pembedahan; Penyakit sistematik, seperti keganasan, systemic lupus erythematosus, tiroiditis, penyakit Addison; serta kehamilan atau dalam masa nifas SGB sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus SGB yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.5InfeksiDefiniteProbablePossible

VirusCMVEBVHIVVaricella- ZosterVaccinia/SmallpoxInfluenzaMeaslesMumpsRubellaHepatitisCoxsackieEcho

BakteriCampylobacter JejeniMycoplasma PneumoniaTyphoidBorreila BParatyphoidBrucellosisChlamydiaLegionellaListeria

Tabel 1 : Infeksi akut yang berhubung dengan SGB. (Gambar dikutip dari kepustakaan 4)2.4 PATOGENESISMekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi.

Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.2. Adanya auto antibody terhadap sistem saraf tepi3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi. Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.5Gambar 2 : Patogenesis dan fase klinikal dari SGB (Gambar dikutip dari kepustakaan 6 )

Gambar 3 : Lokasi SGB yang menyerang sistem nervus perifer. ( Gambar dikutip dari kepustakaan 6 )

Gambar 4 : Stadium pada kerusakan saraf perifer pada SGB (Gambar dikutip dari kepustakaan 7)Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) stem cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid dan peredaran. Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF.Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen.7,82.5 KLASIFIKASISindroma GuillainBarre diklasifikasikan sebagai berikut:2.5.1 Acute Inflammatory Demyelinating PolyradiculoneuropathyAcute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) adalah jenis paling umum ditemukan pada SGB, yang juga cocok dengan gejala asli dari sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan anggota gerak proksimal dibanding distal. Saraf kranialis yang paling umum terlibat adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP terdapat infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag. 2.5.2 Acute Motor Axonal NeuropathyAcute motor axonal neuropathy (AMAN) dilaporkan selama musim panas SGB epidemik pada tahun 1991 dan 1992 di Cina Utara dan 55% hingga 65% dari pasien SGB merupakan jenis ini. Jenis ini lebih menonjol pada kelompok anak-anak, dengan ciri khas degenerasi motor axon. Klinisnya, ditandai dengan kelemahan yang berkembang cepat dan sering dikaitkan dengan kegagalan pernapasan, meskipun pasien biasanya memiliki prognosis yang baik. Sepertiga dari pasien dengan AMAN dapat hiperrefleks, tetapi mekanisme belum jelas. Disfungsi sistem penghambatan melalui interneuron spinal dapat meningkatkan rangsangan neuron motorik.2.5.3 Acute Motor Sensory Axonal NeuropathyAcute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Dan pemulihan lebih buruk dari AMAN.2.5.4 Miller Fisher SyndromeMiller Fisher Syndrome adalah karakteristik dari triad ataxia, arefleksia, dan oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy, dan bulbar palsy mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hampir semua menunjukkan IgG auto antibodi terhadap ganglioside GQ1b. Kerusakan imunitas tampak terjadi di daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI, dan dorsal root ganglia.2.5.5 Acute Neuropatic panautonomicAcute Neuropatic panautonomic adalah varian yang paling langka pada SGB. Kadang-kadang disertai dengan ensefalopati. Hal ini terkait dengan tingkat kematian tinggi, karena keterlibatan kardiovaskular, dan terkait disritmia. Gangguan berkeringat, kurangnya pembentukan air mata, mual, disfaga, sembelit dengan obat pencahar atau bergantian dengan diare sering terjadi pada kelompok pasien ini. Gejala nonspesifik awal adalah kelesuan, kelelahan, sakit kepala, dan inisiatif penurunan diikuti dengan gejala otonom termasuk ortostatik ringan. Gejala yang paling umum saat onset berhubungan dengan intoleransi ortostatik, serta disfungsi pencernaan. 2.5.6 Ensefalitis Batang Otak Bickerstaffs (BBE)Tipe ini adalah varian lebih lanjut dari SGB. Hal ini ditandai dengan onset akut oftalmoplegia, ataksia, gangguan kesadaran, hiperrefleks atau babinsky sign. Perjalanan penyakit dapat monophasic atau terutama di otak tengah, pons, dan medula. BEE meskipun presentasi awal parah biasanya memiliki prognosis baik. MRI memainkan peran penting dalam diagnosis BEE. Sebagian besar pasien BEE telah dikaitkan dengan SGB aksonal, dengan indikasi bahwa dua gangguan yang erat terkait dan membentuk spectrum lanjutan.5

2.6 GEJALA KLINIS & KRITERIA DIAGNOSA2.6.1 KelemahanGambaran klinis yang klasik adalah kelemahan yang ascending dan simetris secara natural. Anggota tubuh bagian bawah biasanya terkena duluan sebelum tungkai atas.Otot-otot proksimal mungkin terlibat lebih awal daripada yang lebih distal.Tubuh, bulbar, dan otot pernapasan dapat terpengaruh juga.Kelemahan otot pernapasan dengan sesak napas mungkin ditemukan, berkembang secara akut dan berlangsung selama beberapa hari sampai minggu.Keparahan dapat berkisar dari kelemahan ringan sampai tetraplegia dengan kegagalan ventilasi.82.6.2 Keterlibatan saraf kranialKeterlibatan saraf kranial tampak pada 45-75% pasien dengan SGB.Saraf kranial III-VII dan IX-XII mungkin akan terpengaruh.Keluhan umum mungkin termasuk sebagai berikut; wajah droop (bisa menampakkan palsy Bell), Diplopias, Dysarthria, Disfagia, Ophthalmoplegia, serta gangguan pada pupil. Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya muncul setelah tubuh dan tungkai yang terkena.Varian Miller-Fisher dari SGB adalah unik karena subtipe ini dimulai dengan defisit saraf kranial.82.6.3 Perubahan SensorikGejala sensorik biasanya ringan.Dalam kebanyakan kasus, kehilangan sensori cenderung minimal dan variabel.7 Kebanyakan pasien mengeluh parestesia, mati rasa, atau perubahan sensorik serupa.Gejala sensorik sering mendahului kelemahan.Parestesia umumnya dimulai pada jari kaki dan ujung jari, berproses menuju ke atas tetapi umumnya tidak melebar keluar pergelangan tangan atau pergelangan kaki.Kehilangan getaran, proprioseptis, sentuhan, dan nyeri distal dapat hadir.2.6.4 NyeriDalam sebuah studi tentang nyeri pada pasien dengan SGB, 89% pasien melaporkan nyeri yang disebabkan SGB pada beberapa waktu selama perjalanannya. Nyeri paling parah dapat dirasakan pada daerah bahu, punggung, pantat, dan paha dan dapat terjadi bahkan dengan sedikit gerakan.Rasa sakit ini sering digambarkan sebagai sakit atau berdenyut.Gejala dysesthetic diamati ada dalam sekitar 50% dari pasien selama perjalanan penyakit mereka.Dysesthesias sering digambarkan sebagai rasa terbakar, kesemutan, atau sensasi shocklike dan sering lebih umum di ekstremitas bawah daripada di ekstremitas atas.Dysesthesias dapat bertahan tanpa batas waktu pada 5-10% pasien. Sindrom nyeri lainnya yang biasa dialami oleh sebagian pasien dengan SGB adalah sebagai berikut; Myalgic, nyeri visceral, dan rasa sakit yang terkait dengan kondisi imobilitas (misalnya, tekanan palsi saraf, ulkus dekubitus).82.6.5 Perubahan otonomKeterlibatan sistem saraf otonom dengan disfungsi dalam sistem simpatis dan parasimpatis dapat diamati pada pasien dengan SGB. Perubahan otonom dapat mencakup sebagai berikut; Takikardia, Bradikardia, Facial flushing, Hipertensi paroksimal, Hipotensi ortostatik, Anhidrosis dan / atau diaphoresis. Retensi urin karena gangguan sfingter urin, karena paresis lambung dan dismotilitas usus dapat ditemukan.Disautonomia lebih sering pada pasien dengan kelemahan dan kegagalan pernafasan yang parah.82.6.6 PernapasanEmpat puluh persen pasien SGB cenderung memiliki kelemahan pernafasan atau orofaringeal. Keluhan yang khas yang sering ditemukan adalah sebagai berikut; Dispnea saat aktivitas, Sesak napas, Kesulitan menelan, Bicara cadel. Kegagalan ventilasi yang memerlukan dukungan pernapasan biasa terjadi pada hingga sepertiga dari pasien di beberapa waktu selama perjalanan penyakit mereka.8Kriteria Diagnosis sesuai SPM Perdossi adalah :9Klinis : Kelemahan ascenden dan simetris. Anggota gerak bawah terjadi lebih dulu dari anggota gerak atas. Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot distal kelemahan otot trunkal, bulbar dan otot pernafasan juga terjadi. Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan sampai tetraplegi dan gangguan nafas. Puncak defisit dicapai 4 minggu Recovery biasanya dimulai 2 4 minggu Gangguan sensorik biasanya ringan Gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau sensasi sejenis Gangguan N. kranialis bisa terjadi : facial drop, diplopia, disartria, disfagi Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan tungkai Gangguan otonom dari takikardi, bradikardi, flushing paroxysmal, hipertensi ortostatik dan anhidrosis Retensio urin dan ileus paralitik Gangguan pernafasan : Dyspnoe, nafas pendek, sulit menelan, bicara serak, gagal nafasPemeriksaan Fisik : Kelemahan N. cranialis VII, VI, III,V, IX, X Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial Reflex : absen atau hiporefleksi Reflex patologi -Penunjang :Laboratorium :LCS : Disosiasi sitoalbumin Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0,55 g/l, tanpa peningkatan dari sel < 10 lymposit/mm3. Varian ( tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala dan Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3 ). Hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai Peningkatan titer dari agent seperti CMV, EBV/micoplasma membantu penegakan etiologi. Untuk manfaat epidemiologi Antibodi glycolipid Antibodi GMI Ro : CT/MRI untuk mengeksklusi diagnosa lain seperti myelopati EMGPerlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal.52.7 DIAGNOSA BANDING9 Polineuropati terutama karena defisiensi metabolic Tetraparesis penyebab lain Hipokalemi Miasthenia gravis2.8 TERAPIPada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara umum bersifat simtomatik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).6,8,102.8.1 KortikosteroidKebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.2.8.2 PlasmafaresisPlasmafaresis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).2.8.3 Pengobatan imunosupresan:

Imunoglobulin IV (IVIg)Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.2.8.4 Obat sitotoksikPemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:6 merkaptopurin (6-MP)azathioprinecyclophosphamidEfek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.4,6,8Tatalaksana sesuai SPM Perdossi adalah9 : Tidak ada drug of choice Waspadai memburuknya perjalanan klinis dan gangguan pernafasan Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU Roboransia saraf parenteral Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan Kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi paralisis otot berat maka perlu kortikosteroid dosis tinggi Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat yang besar terutama kasus akut Plasma 200 250 ml/kg BB dalam 4 6 x pemberian sehingga waktu sehari diganti cairan kombinasi garam + 5 % albumin Imuno globulin intravena (expert konsesus) : IVIG direkomendasikan untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari berturutturut ternyata sama efektifnya dengan penggantian plasma. Expert konsesus merekomendasikan IVIG sebagai pengobatan GBS2.9 PENYULIT Gangguan otot pernafasan dan respiratory failure Konsultasi : IPD, Anastesi, Paru Jenis pelayanan : Urgent & emergency Lama perawatan : 24 minggu (Standar)2.10 PROGNOSISPada umumnya, sekitar 3% sampai 5% pasien tidak dapat bertahan dengan penyakitnya, tetapi pada sebagian kecil penderita dapat bertahan dengan gejala sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan keadaan antara lain pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal, mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset, progresifitas penyakit lambat dan pendek, dan terjadi pada penderita berusia 30-60 tahun. 1,4,5,10

DAFTAR PUSTAKA1. Evil Science. 2008 [23/05/2014]. Available from :http://www.guillainbarresyndrome.net2. Erasmus MC. Gullain-Barre Syndrome. Professor Marianne de vissers, Editor. University Medical Center Rotterdam. Netherlands; 20043. Evidence Center. 2011 [23/05/2014]. Available from: http://bestprice.bmj.com/best-practice/monograph/176/basics/epidemiology.html 4. Dr Iskandar J, Guillain Barre Syndrome. Universitas Sumatera Utara ; 20055. Seneviratne U MD(SL), MRCP. Guillain-Barre Syndrome: Clinicopathological Types and Electrophysiological Diagnosis. Departement of Neurology, National Neuroscience Institute, SGH Campus; 2003.6. Mayo Clinic staff. 2011 [23/05/2014]. Available from :http://www.mayoclinic.com/health/guillain-barre-syndrome/DS00413/DSECTION=treatments-and-drugs7. Andary T M, 2011 [23/05/2014]. Available from :http://emedicine.medscape.com/article/315632-treatment 8. Ropper H A, Brown H R. Adams and Victor, Principles of Neurological 8th edition. United States of America; 2005. p.1117-279. Perdossi. SPM Neurologi. 2013. [10/19/2013]. Available from :http://www.kniperdossi.org/index.php/2013-10-21-11-57-48/download/cat_view/5_kni_perdossi/3-standar-pelayanan-neurologi10. AIDP ( Guillain Barre Syndrome ). Available from :http://www.netterimages.com/image/63612.htm

13