COMENTARIOS Y CRITICAS A LA LEY 34/2003.

Guillermo Portero LazcanoJefe de los servicios clínicos IVML.

Sudirección Bizkaia

LEY 34/2003

TABLA VI: Clasificación y Puntuación de secuelas. Referencia al Capítulo 1 “Síndromes psiquiátricos”

TABLA V: Indemnización por incapacidad temporal

Peculiaridades de las lesiones/secuelas psíquicas

PERIODOS DE ESTABILIZACIÓN MAS IMPRECISOS

MALA DELIMITACIÓN DE TIEMPOS EN SECUELAS TEMPORALES

IMPOSIBILIDAD DE ESTABLECER, EN MUCHOS CASOS, LA PERMANENCIA DE

LA SECUELA

PERIODOS DE ESTABILIZACIÓN MAS IMPRECISOS Y MALA DELIMITACIÓN DE TIEMPOS EN SECUELAS TEMPORALES

FACTORES:

Imprecisión de criterios objetivos

* Subjetividad dependiente de la orientación del terapeuta

Gran variabilidad individual

Gran influencia de factores externos intervinientes

“Las ganancias secundarias”. Son factores poderosos en la prolongación de la curación

El problema de las recaídas para las secuelas temporales

Estabilización lesional

Clásicamente, la estabilización lesional se refiere al momento a partir del cual no se espera razonablemente obtener mejorías significativas del proceso lesivo una vez agotados todos los recursos terapéuticos. A partir de ese momento, ó se produce una curación (restitutio ad integrum) o se establece una secuela.

En muchos casos, en las lesiones físicas, ese criterio coincide con el de cronicidad. En las lesiones psiquiátricas, no siempre está tan claro

IMPOSIBILIDAD DE ESTABLECER, EN MUCHOS CASOS, LA PERMANENCIA DE LA SECUELA

� El criterio de curación y de estabilización, y, por lo tanto, el de secuela, en psiquiatría, no son equivalentes a los usados en medicina somática� En psiquiatría el término mas empleado es el de “compensación”.

� En general los trastornos psiquiátricos son crónicos.� Quizás sólo en el trastorno psiquiátrico directamente relacionado con un daño estructural cerebral, se podría hablar de secuela definitiva

� “A priori” es difícil establecer el curso de un proceso morboso psiquiátrico� Establecer la diferencia entre secuela temporal y definitiva puede ser imposible.

Etiología de las lesiones psíquicas

� Directamente orgánicas� “Reactivas” a la vivencia del traumatismo

� Agravación o descompensación de patología psiquiátrica previa

“SIMULACIÓN” VERSUS SINISTROSIS

Lesiones psíquicas “Reactivas” a la vivencia del traumatismo

MODELO EXPLICATIVO DEL TRASTORNO MENTAL “NO ORGÁNICO” Zubin y Spring (1977)

DIATESIS(VULNERABILIDAD) ESTRES

Genética Personalidad Estrategias de

afrontamiento

Modelo diatesis-estrés

¿ ES UN MODELO DE CONCAUSAS?

SI

GRAN VULNERABILIDAD

Carga genética

Personalidad premórbida

Importante déficits en estrat. de afrontamiento

DESPROPORCION INTENSIDAD Y /O PERMANENCIA DEL ESTRÉS E INTENSIDAD Y TIPO DE TRASTORNO

NO

Ausencia de las condiciones

anteriores

Trastornos orgánicos

� F06.0 Alucinosis� F06.1Síndrome catatónico� F06.2 Trastorno de ideas

delirantes � F06.3 Trastornos del humor� F06.4 Trastorno de ansiedad� F06.5 Trastorno disociativo� F06.6 Trastorno de labilidad

emocional (asténico)� F06.7 Trastorno

cognoscitivo leve� F07.0 Trastorno orgánico de

personalidad� F07.2 Síndrome

postconmocional

� Trastorno catatónico� Trastorno psicótico� Trastorno del estado de

ánimo� Trastorno de ansiedad� Trastorno sexual� Trastorno del sueño� Cambio de personalidad� Trastorno mental no

especificado

CIE-10 DSM-IV-R

Comparación Tabla VI Ley 30/95 -Ley 34/03

� Neurosis Postraumática (5-15)� Psicosis maniaco depresiva (30-40)� Síndrome depresivo postraumático

(5-10)� Desorientación témporo-espacial

(10-20)� Síndrome de Moria (25-35)� Excitabilidad. Agresividad

continuada (10-30)� Excitabilidad, agresividad

esporádica (2-10)� Síndrome demencial (75-95)� Alteración de la personalidad (2-10)� Síndrome orgánico personalidad

(30-40)

� Trastornos de la personalidad� Síndrome postconmocional (5-15)� Trastorno orgánico de personalidad

� Leve (10-20)� Moderado (20-50)� Grave (50-75)� Muy grave (75-90)

� Trastorno del humor� Trastorno depresivo reactivo (5-10)

� Trastornos neuróticos� Por estrés postraumático (1-3)� Otros trastornos neuróticos (1-5)

� Agravaciones� Agravación o desestabilización de

demencia (5-25)� Agravación de desestabilización de otros

trastornos (1-10)

Comentarios y críticas

Comentarios a las secuelas temporales

� Difíciles de establecer “ a priori”� Como se rigen por la tabla V:

� Podrían superar la cuantía que corresponden a las permanentes

� Para evitar lo anterior, habría que esperar el tiempo calculado y comprobar el estado: si curación: informe de alta sin secuelas. Si no curación: estamos en el mismo punto anterior

Comentarios al contenido de la tabla VI: “síndromes psiquiátricos”

¿ HAN DESAPARECIDO LOS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS ORGÁNICOS?

EN EL BAREMO SOLO APARECEN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. SI LOS COMPARAMOS CON LAS CLASIFICACIONES YA MENCIONADAS (CIE-10 Y DSM-IV), ES EVIDENTE QUE FALTAN GRAN CANTIDAD DE TRASTORNOS: PSICÓTICOS, DEL ESTADO DE ÁNIMO, ANSIEDAD, SEXUALES, ETC.

O, QUIZÁS HABRÍA QUE INCLUIRLOS EN: “DETERIORO DE LAS FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES INTEGRADAS” (CAPÍTULO 1: SÍNDROMES NEUROLOGICOS DE ORIGEN CENTRAL)

Comentarios al contenido de la tabla VI: “síndromes psiquiátricos” (II)

� ¿ Por qué se han extraído los trastornos de personalidad?

� ¿ Por qué se extraen los trastornos de la memoria, del lenguaje, etc., que pertenecen a las funciones cerebrales superiores ?

SI SE INCLUYEN EN DETERIORO DE FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES INTEGRADAS

Críticas al contenido de la tabla VI: “síndromes psiquiátricos”

� No distingue entre secuelas genuinamente “orgánicas” y “reactivas”

� No hay una clara delimitación en los “síndromes neurológicos y los psiquiátricos”

� Faltan un número importante de secuelas� tanto “orgánicas” � como “reactivas”

Críticas al contenido de la tabla VI: “síndromes psiquiátricos” (II)

� Punto 2 de las reglas de carácter general� La jerarquía de gravedad del trastorno orgánico de la personalidad

� Desaparición de algunas “secuelas” contempladas en la Ley 30/95

� Las agravaciones de los trastornos mentales

POSITIVAS

En el caso de la demencia debiera de haberse incluido en los “síndromes neurológicos

Críticas a las puntuaciones

LONGITUDINAL: Jerarquía dentro del propio capítulo

TRANSVERSAL: Comparación de secuelas entre diferentes capítulos

Validez interna longitudinal

Parece mantenerse la vieja distinción, ya obsoleta, entre trastornos mayores (psicosis, depresión mayor) y menores (trastornos de ansiedad - neurosis-)

Ha mejorado la consideración del trastorno

orgánico de la personalidad

Un trastorno por estrés postraumático (1-3) o un trastorno agorafóbico (1-5) pueden ser tan incapacitantes como cualquier otro, que están, no obstante, mas valorados

Validez interna transversal

El estrés postraumático(1-3) está equiparado con:

> Parestesias de partes acras

> material de osteosíntesis

> vértigos esporádicos

Resumen de las críticas

� Ausencia de “validez” de contenido� Falta de definición entre los síndromes psiquiátricos y los neurológicos� No especificación entre lo primariamente orgánico y lo reactivo� Ausencia de concreción de secuelas psiquiátricas

� Problemas en la “consistencia” interna (puntuaciones)� “Longitudinal”� “Transversal”

� En la práctica, no se podrán establecer secuelas temporales

Incluso la terminología es obsoleta “neurosis”