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GUIÓN
• Nuevas moléculas
• Dolor irruptivo
• Abuso de analgésicos
• Cambios en vía de administración.
• Sistema de liberación novedosos
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HYDROCODONE
Derivado de codeína.
Experiencia previa con paracetamol.
Recientes Especialidades de larga duración sin paracetamol.
Extended-release hydrocodone of 45 or 50 mg per day -> morphine equivalent of 90 or 100 mg per day.
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HYDROCODONE
Derivado de codeína.
Experiencia previa con paracetamol.
Recientes Especialidades de larga duración sin paracetamol.
Extended-release hydrocodone of 45 or 50 mg per day -> morphine equivalent of 90 or 100 mg per day.
Toxicidad: Pérdida auditiva
No estudios en pacientes oncológicos
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ABUSE DETERRENT PROLONGED RELEASE ERODIBLE MATRIX TECHNOLOGY
Area de un tamaño definido erosionable por fluido GI.
Liberación prolongada y controlada de una fracción del fármaco.
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OXIMORFONA Matriz hidrofílica agregada con liberación retardada según penetra agua.
Niveles plasmáticos mantenidos por 12 h.
Mayor afinidad por receptor µ que morfina.
Equivalencia 1.8:1
Util en situaciones de dolor estable
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TAPENTADOL • Estimulante receptor µ
• Inhibidor recaptación noradrenalina Mecanismo de acción doble:
Inicialmente como preparado de acción rápida, luego en
preparado de acción retardada 2 veces/día.
Dolor moderado-intenso
Fármaco prometedor en dolor neuropático.
Reducción de la tolerancia
Menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales.
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TAPENTADOL
Ventajas
Reduccion de efectos secundarios gastrointestinales.
Inconvenientes
No datos de ensayos comparativos en cáncer.
Papel en pacientes ya tratados con opioides.
Precio
Ausencia de preparados de liberación rápida o inmediata.
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Abuso de analgésicos y psicotropos
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ESCALADA ABUSO DE PSICOTROPOS
• Depresores SNC
• Estimulantes SNC
• Opioides
Escalada en el abuso de
Manipulación de los preparados para su uso por otras vías
• Estabilidad mecánica: estructura rígida, no soluble
• Gelificación
• Combinación con antagonista
Desarrollo de sistemas para evitar
el abuso.
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Dolor irruptivo/ nuevas vías fentanilo
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IDENTIFICANDO DOLOR IRRUPTIVO: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
¿Presenta el paciente exacerbaciones transitorias de su dolor?
¿Está el dolor basal controlado adecuadamente?
¿Tiene el paciente dolor basal?
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IDENTIFICANDO DOLOR IRRUPTIVO: ALGORITMO DIAGNÓSTICO
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DOSIFICACIÓN
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Fentanilos rápidos
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Fentanilo para dolor irruptivo
Generación de
productos
• Transmucoso
• Bucal efervescente
• Sublingual
• Aerosol sublingual
• Intranasal: • Solucion acuosa
• Solucion gelificada
• Titulación de dosis
• Coste-efectividad
• Abuso potencial
Agonista potente receptor µ
100 x potencia morfina
Lipofílico
Metabolismo de 1º Paso
Acción en un plazo de 10-15 min 23
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• Sublingual
• Bucal
• Gingival
• Máxima permeabilidad:sublingual
Areas de administración
oral
Las otras vías de Fentanilo: bucal
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Las otras vías de Fentanilo: bucal
• Rápidamente absorbido
• Analgesia precoz
• Pico plasmático: 35-90 min
• Mayor biodisponibilidad que OTFC
• Capa externa inactiva que reduce la cantidad de fentanilo absorbido
• Absorbido 51% en mucosa oral
• Disponible en pocos países
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Fentanilo nasal
Conexión directa entre SNC y atmósfera.
Los fármacos dispersados en mucosa olfativa pueden ser absorbidos por:
• Neuronas olfativas
• Plexo capilar subyacente
• LCR
Fentanilo intranasal más eficaz que OTFC
Preferencia de los pacientes
Variantes con pectina
Cuestiones de costo-eficacia
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Fentanilo intranasal
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LIMITACIONES CON LOS FENTANILOS RÁPIDOS
• ¿Debe ser fentanilo “rápido” el fármaco de elección en dolor irruptivo?
Inconsistencia Guías EAPC vs.
NICE
• Usar un fármaco eficaz con los menores costos.
• En muchos casos la morfina de liberación rápida será suficiente.
• Ante episodios de muy rápida instauración plantear fentanilo.
• Y preguntar al paciente cuál prefiere: bucal/nasal
Planteamiento pragmático:
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CONTROVERSIAS CON SEGUNDO ESCALÓN
• No está probada la diferencia con fármacos de primer escalón
Probada la eficacia de los
opioides débiles?
• 30-40 días Duración limitada
Efecto techo
Falta un ensayo comparativo
definitivo
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¿Opioide a dosis bajas?
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Oxicodona Naloxona
Agonista
↕
antagonista
COMBINACIÓN OXICODONA/NALOXONA
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2.- La afinidad diferencial de oxicodona y naloxona
por los receptores opioides.
Naloxona tiene una afinidad por los receptores opioides
muy superior a la oxicodona: bloqueará los receptores,
y/o desplazará a oxicodona
Resultado de este bloqueo de los receptores por la
naloxona: función intestinal “normalizada”.
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3.- Diferencias en el metabolismo hepático de
primer paso de ambos fármacos
Oxicodona sufre un bajo metabolismo de primer
paso hepático, con una biodisponibilidad sistémica
entre el 60-87%, alcanzando SNC (efecto
analgésico)
Naxolona se metaboliza de forma prácticamente
íntegra en el hígado, un 98% del fármaco es
degradado y no puede contrarrestar la analgesia
del agonista en el SNC
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1.- El hecho de que tanto oxicodona como naloxona
sean de liberación prolongada, lo que garantiza una
liberación continuada durante 12 h de ambos
fármacos, y por lo tanto una absorción también
simultánea a través de la pared intestinal
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70
60
50
40
30
20
10
0 1 8 15 22 29
OXN (n=77)
Oxicodona LP (n=80)
p <0,01
BF
I (m
ed
ia)
Días
62 ±24
Superioridad OXN (p<0,01) Eficacia intestinal
Ahmedzai et al. Palliat.Med. 26 (1):50-60, 2012. 44
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Combinación oxicodona/naloxona
Precauciones
• Función hepática.
• Dosis de rescate con opioides “rápidos”
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Nabiximoles ¿Cannabinoides como posibles fármacos adyuvantes a los opioides?
Delta-9-tetrahidrocannabinol
• Efectos psicoactivos
• Analgesia
• Relajación muscular
• Aumento de apetito
Anabidiol
• Analgesia
• Efecto antiinflamatorio
• Reduce efecto psicoativo de THC
• Frente a placebo resultado negativo.
• No aportan beneficio analgésico.
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Ketamina
A dosis subanestésicas para dolor oncológico.
Uso empírico
Efectos adversos psiquiátricos: alucinaciones
Ensayo de Hardy 2012
Comparación frente a placebo de ketamina
subcutánea.
Resultados negativos
Incluyendo dolor neuropático
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