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Guión Tema 11
Historia Clínica y
secreto profesional
Asignatura medicina legal y toxicología
Grado medicina
5º curso. 2017-18
Profesor F. Bandrés
www.fernandobandres.es
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Documentación clínica
El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un
conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial
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Información clínica
Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo,
que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el
estado físico y la salud de una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
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Historia clínica
El conjunto de documentos que contienen los datos
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre
la situación y la evolución clínica de un paciente a lo
largo del proceso asistencial
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Historia clínica
Contiene el registro de los datos clínicos,
preventivos y sociales de un paciente
obtenidos de forma directa (el propio
paciente, familiares o allegados) o indirecta
(exploraciones físicas y pruebas
complementarias).
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Dr. Henry Stanley Plummer.1874-1936
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Historia clínica
Información aportada por el paciente
Información obtenida de la exploración física
Información emitida por las pruebas complementarias
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Información de la HC
A veces desconocida por el paciente
Protección y acceso escasamente protegidos
Información genética (M. Personalizada ?)
Relaciones entre responsabilidad y calidad asistencial
Consentimiento expreso
La intimidad no es un derecho absoluto
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La Historia Clínica
Elementos conceptuales
Una narración de acontecimientos pasados
Una narración ordenada de sucesos
Documento que se hace en el tiempo
Documento no exclusivamente clínico
Incluye juicios, informaciones, procedimientos
Tiene una finalidad exigible
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HC Informatizada
Rapidez en almacenamiento y recuperación de la
información
Se independiza el análisis de la información del sistema
de registro
Vocabulario, reglas y estructura propias
Detección de errores
Confidencialidad
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HISTORIA CLÍNICA
gestión y elementos de valor
Elaboración
Contenido
Custodia
Uso
Acceso
Estamos en un proceso
Nuevas actitudes
Ser merecedor de confianza
Confidencialidad tiene que ver con
organización
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RESPONSABILIDAD ético-legal
Se satisface con el cumplimiento de las
exigencias de diligencia debida, mandatos
de leyes civiles, penales y administrativas.
RESPONSABILIDAD ÉTICA.-Implica asumir el respeto
permanente a los principios éticos del ejercicio
profesional
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Documentos de la H.C.
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Historia clínica actual
prioriza
Identificación de la enfermedad
Orientada al tratamiento
Uso en la AS con carácter esporádico/reactivo/agudo
Centrada en la etiología, diagnóstico y tratamiento
concreto.
Menos interés en el paciente.
“No hay enfermedades sino enfermos”
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La gestión clínica:
Es gestión de procesos asistenciales “con” y “para” el paciente.
Implica a los servicios clínicos en la toma de decisiones
Determina la exigencia de responsabilidad a los profesionales
Reduce la variabilidad en la práctica clínica
Promueve el uso de la información, optimiza el uso de recursos y la transparencia.
Fortalece la cultura de mejora en los procesos de atención sanitaria
Aumenta la satisfacción del paciente
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Historia clínica del futuro (I)
Una orientación Prospectiva (“mira hacia delante”)
Documentar la valoración de riesgos para la salud
Evaluación de nivel sanitario
Rastreo de la patogénesis
Predicción de sucesos de la enfermedad
Planificación a largo plazo para mantener el bienestar.
Terapéutica, riesgos previsibles etc.
Criterios sobre la enfermedad limitante. Discapacidad,
acciones de motivación al paciente etc.
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Historia clínica del futuro (II)
Incorpora datos genómicos en la
práctica clínica
Recogida y gestión de datos genómicos
Definición de fenotipos
Adjudicación de variantes genómicas
Bioestadística y Bioinformática
Distribución de los datos genómicos
Aspectos éticos y legales
http://www.data2discovery.org
National Consortium for Data Science. 2013
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Historia clínica del futuro (III)
Biomarcadores
Biomarcadores estáticos
Biomarcadores dinámicos
Estudios de asociación de genoma completo. GWAS.
(genoma Wide Association Study)
Biomarcadores en tejido. Valor predictivo y
pronóstico
Biomarcadores en fluidos biológicos
Fisiopatología vs Biopatología. Medicina de
Laboratorio
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Información
Documentación
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Secreto profesional del médico
Seña de identidad en el ejercicio de la medicina
“uno de los pilares en los que se fundamenta la relación médico-paciente”. Art. 27.1 CDM.
Secreto: “aquello, que cuidadosamente, se tiene reservado y oculto”.
Deber profesional y derecho del ciudadano.
“lo que en el ejercicio de la profesión y aún fuera de ella viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no deba ser revelado, callaré considerándolo secreto” J. Hipocrático
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Secreto. Norma del CDM
Cap. V artículos 27 al 35
“ el secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el contenido de la historia clínica” .Art. 27.2
“ la muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional” . Art. 28.5.
“.- Intimidad” (interior “intimus”). La respuesta a este derecho es la confidencialidad.
“Secreto compartido” y “secreto derivado”.
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Secreto. Valoración legal
No hay norma específica que regule el secreto
Protección de la intimidad es derecho fundamental de la persona Art. 18.1 de la constitución: derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen”.
La intromisión es legítima cuando esté autorizada por la ley o el titular dé su consentimiento expreso. Ley 1/82. 1982.
Ley G. de sanidad de 1986: “confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y estancia” Art. 10.3. Así como la obligación de : “… quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar secreto por quién, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica” art. 260.
Ley 15/1999 de protección de datos de Carácter personal.- art. 27 del CDM
Ley 41/2002
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Secreto. Obligación de revelar
secreto
Enfermedades de declaración obligatoria
En las certificaciones de nacimiento y defunción
Si con su silencio da lugar a un perjuicio al paciente, otras personal o peligro colectivo
Estado de necesidad o cumplimiento del deber (verse injustamente perjudicado)
Por imperativo legal: parte de lesiones, actuación como perito, inspector, médico forense, instructor o similar
Ante requerimiento judicial
En la medicina laboral
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Ley Orgánica 15/1999/23750
Protección de datos de carácter personal
Definiciones
Datos de carácter personal:
Cualquier información concerniente a
personas físicas identificadas o identificables.
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Riesgos médico legales.
Uso de la HC
Información de la finalidad en la obtención de los datos
Riesgos de los datos administrativos
Derechos de acceso/rectificación/cancelación
Ausencia de ley específica de secreto
Diversas aplicaciones de la HC
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Consentimiento Informado
La conformidad libre, voluntaria y consciente
de un paciente, manifestada en el pleno uso
de sus facultades después de recibir la
información adecuada, para que tenga lugar
una actuación que afecta a su salud.
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Consentimiento informado
Art. 8.2
El consentimiento será verbal por regla general. Sin
embargo se prestará por escrito en los casos
siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos
diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general,
aplicación de procedimientos que suponen riesgos o
inconvenientes de notoria y previsible repercusión
negativa sobre la salud del paciente.
¿ Utilidad de la H.C. para objetivar la existencia de
C.I. ?
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Confidencialidad
Lo que se hace o se dice en confianza, con seguridad
recíproca entre dos o más personas.
Ello determina en el personal sanitario la situación
de confidente necesario.
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Ley 14/2007,
de Investigación Biomédica
Art 9.3. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas
de enfermedades genéticas o que permitan
identificar al sujeto como portador de un gen
responsable de una enfermedad, o detectar una
predisposición o una susceptibilidad genética a
una enfermedad, con fines médicos o de
investigación médica y con un asesoramiento
genético, cuando esté indicado, o en el caso del
estudio de las diferencias inter-individuales en
la repuesta a los fármacos y las interacciones
genético-ambientales o para el estudio de las
bases moleculares de las enfermedades.
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Ley 14/2007,
de investigación biomédica
Anonimización: proceso por el cual deja de ser posible establecer por medios razonables el nexo entre un dato y el sujeto al que se refiere. Es aplicable también a la muestra biológica.
Dato anonimizado o irreversiblemente disociado: dato que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable, entendiendo por tal el empleo de una cantidad de tiempo, gastos y trabajo desproporcionados.
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Muestra biológica anonimizada o irreversiblemente disociada: muestra que no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse destruido el nexo con toda información que identifique al sujeto, o porque dicha asociación exige un esfuerzo no razonable.
Muestra biológica no identificable o anónima:muestra recogida sin un nexo con una persona identificada o identificable de la que, consiguientemente, no se conoce la procedencia y es imposible trazar el origen.
Muestra biológica codificada o reversiblemente disociada: muestra no asociada a una persona identificada o identificable por haberse sustituido o desligado la información que identifica a esa persona utilizando un código que permita la operación inversa.
Ley 14/2007, de 3 de julio,
de Investigación biomédica
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Áreas de investigación:
1.- Conocimiento de la legislación sobre confidencialidad.
2.- Comportamientos/actitudes en el tratamiento de la
información.
3.- Manejo de la documentación en papel y de la historia
clínica informatizada
4.- Valoración de los encuestados sobre el tratamiento
que los profesionales sanitarios de su centro dan a la
confidencialidad
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