GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGEK (IBD)GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGEK (IBD)A HÁZIORVOSI PRAXISTÓL A SZAKELLÁTÁSIGA HÁZIORVOSI PRAXISTÓL A SZAKELLÁTÁSIG

Dr. Szalóki Tibor Ph.D.Jávorszky Ödön Kórház

Gasztroenterológiai Osztály2014.03.07.

A téma aktualitásaA téma aktualitása

• Utóbbi évtizedekben hazánkban is ugrásszerűen megnőtt az IBD-s betegek száma

• Egyre több a gyermekkorban vagy időskorban kezdődő eset• Megnőtt az atípusos (indeterminált colitis) betegszám• Hatalmasra duzzadt az új ismeretanyag• Speciális szakértelem szükséges ma már • A kezelésben jelentős változás (hagyományos szerek

alkalmazása finomodott, hatékonyságuk javult, biológiai szerek új távlatokat nyitottak, változott a sebészi kezelés indikációja, módszertana) bár a betegséget ma még nem tudjuk meggyógyítani!

IBD epidemiológiájaIBD epidemiológiája

• IBD kialakulásának közvetlen oka nem ismert• Mai ismereteink szerint a betegség genetikai,

környezeti és immunológiai tényezők sajátos interakciója során alakul ki

• IBD gyakorisága a világon csaknem mindenütt növekszik, közelíti a nyugati országokét

• Magyarországon kb. 20 000 colitis ulcerosás(CU) és 10 000 Crohn-beteggel (CD) számolhatunk

Nyugat-KeletNyugat-Kelet

• UC prevalencia Nyugat-Európában: 21 és 294/100 000 lakosÉszak-Amerikában: 37 és 247/100 000 lakosMagyarország (Veszprém megye adatai): 142/100 000 lakos

• CD prevalencia:Nyugat-Európában: 8 és 214/100 000 lakosÉszak-Amerikában: 26 és 318/100 000 lakosMagyarország (Veszprém megye adatai):52,9/100 000 lakosBecsült értékek alapján Észak-Amerikában kb.1,4 millió, Európában kb. 2,2 millió

IBD-s beteg lehet. Több országban a lakosság közel fél %-a IBD-s, a RA után a második leggyakoribb krónikus gyulladásos kórkép az IBD! (Loftus EV. Clinical Epidemiology of Inflammatory Bowel Disease: Incidence, Prevalence, and Enviromental Influences. Gastroenterology 2004;126:1504-1517)

Életkor, nem, rassz, mortalitásÉletkor, nem, rassz, mortalitás

• IBD leggyakoribb fiatal felnőttkorban, de bármely életkorban kezdődhet

• Ezredforduló körül enyhe férfi dominancia• USA-ban vagy EU-ban született zsidó etnikumban

gyakoribb, mint az Izraelben születettekben. Etnikai különbségek inkább függenek az életmódtól mint a genetikai háttértől

• Gyakoribb városi lakosságban, mint falusiakban• CD várható életkilátása rosszabb (súlyos septicus

szövődmények) UC: nem tér el, a magasabb GI kockázatot az alacsonyabb CV kiegyenlíti

Gyulladásos bélbetegségek Gyulladásos bélbetegségek genetikai hátteregenetikai háttere

• Bizonyítottnak tekinthető, hogy az IBD-re való hajlam egyes esetekben genetikailag meghatározott, poligénes.

• Vannak gének, melyek az IBD-re való hajlamot, mások az altípust, a klinikai lefolyást és a terápiás reagálást határozzák meg

DohányzásDohányzás

• UC a nem dohányzók betegsége, míg CD-ben magasabb a dohányosok aránya (Harries AD et al. Non-smoking: a feature of

ulcerative colitis. Br Med J. 1982;285:440)

• CD-ben a dohányzás hatása kedvezőtlen, hajlamosít a betegség kiújulására rontja a lefolyást, gyakoribb a műtét szükségessége, mindegyik kezelési mód hatékonyságát csökkenti. Leszokást követően sikeresebbek a kezelések, csökkennek a szövődmények, kevesebb az ismételt műtéti arány (Lindberg E et al. Smoking in Crohn’s disease: effect on localisation and clinical course. Gut. 1992;33:779-82. Cosnes J et al. Smoking cessation and the course of Crohn’s disease: an intervention study. Gastroenterology. 2001;120:1093-9.)

AppendectomiaAppendectomia

• Véd az UC kialakulásával szemben (főleg, ha indokoltan és 20 éves kor előtt végezték)(Koutroubakis IE et al. Role of

appendicitis and appendectomy in the pathogenesis of ulcerative colitis:a critical review. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:277-86)

• Enyhébb lefolyású az UC ilyenkor• CD esetében viszont rizikófaktor!Nem biztos, hogy megbízhatók az adatok, lehet, hogy

UC-ra való hajlam együtt jár az appendicitis kialakulásának kisebb esélyével, félrediagnosztizált CD miatt appendectomia történt? Appendectomia után az effector és regulátor T-sejt egyensúlya megbomlik és igaz?

Laborvizsgálatok helye, szerepe Laborvizsgálatok helye, szerepe IBD-benIBD-ben

• Véres hasmenés hátterében meghúzódó vagy táruló fertőző betegségeket ki kell zárni (relapsus során is!) a székletteny. diff. dg.-hez is indokolt

• Magas láz esetén haemocultura (tályog vagy bélperf. okozta septicaemia van-e?)

• HIV is járhat lázzal, fogyással véres hasmenésekkel

CRPCRP

• Májban termelődő akut fázis fehérje

• Féléletideje 19 óra, gyorsan követi a gyulladásos folyamatot

• 100 mg/l feletti értéknél mindig gondolni kell súlyos bakteriális felülfertőzésre, tályogra

• Pontos funkciója nem tisztázott

vérképvérkép

• Hb. rendszerint alacsonyabb aktív IBD-ben (occult vagy látható vérvesztés, malabsorptio). Chr. betegség csontvelői depressziót is okozhat.

• Ht. a CDAI-ban is figyelembe vett mutató• Thrombocytaszám emelkedés főleg aktív szakban• Fvs. ha jelentősen megemelkedik és balra tolt,

toxicus komplikáció (toxicus megacolon) vagy tályogképződés mellett szól. Kezelés is befolyásolhatja (steroid emeli, azathioprine csökkenti, 3 G/l alatt azonnal felfüggesztendő!)

Máj enzimekMáj enzimek

• 5 ASA kezelés is okozhat emelkedést

• Ismert IBD-ben magasabb GGT és AP szintet találtunk, primaer sclerotizáló cholangitisre (PSC) kell gondolni és AMA, IgM, serum cholesterin vizsgálat, ERCP/MRCP szükséges a diagnózishoz

Pancreas enzimekPancreas enzimek

• IBD-ben is előfordulhat pancreas-izgalom, kb. 20 %-ban mutattak ki átmeti amiláz és lipáz emelkedést (Tromm A et al. Leber Magen Darm 1991;21:15-22.)

• Enyhe pancreatitist okozhat a mesalazin, súlyosabbat az azathioprine, mely a gyógyszer teljes elhagyását teszi indokolttá

Urea és creatininUrea és creatinin

• Tartós mesalazin kezelés ritkán analgeticum – nephropathiát idézhet elő, tehát rendszeres creatinin és urea ellenőrzés szükséges

• cyclosporin-A kezelés is súlyosan veszélyezteti a veseműködést, vérszintje és veseparaméterek, lipid-szintek ellenőrzése elengedhetetlen

calprotectincalprotectin

• Mennyisége a székletben jól tükrözi a bélnyh.-ba migrált fvs-ek mennyiségét

• Igen érzékeny markere a gyulladásnak• Szobahőmérsékleten akár 1 hétig is stabil marad• Nem teljesen specifikus, mert polypusokban,

daganatokban fertőzések esetén is megemelkedik• Egészségesekben 20-25 ug/ml, IBD-ben 50-500• Igen jó negatív prediktív értékű vizsgálat a

bélgyulladás kizárására

Hagyományos radiológiai Hagyományos radiológiai vizsgálatok CU-banvizsgálatok CU-ban

• Natív has: perforáció és toxicus megacolon diagnosztikája

• Szelektív enterographia: back-wash ileitis diagnózisában ritkán

• Kettős kontraszt irrigoscopia akkor, ha teljes colonoscopia nem lehetséges a szűkület(ek) miatt

Hagyományos radiológiai Hagyományos radiológiai vizsgálatok CD-banvizsgálatok CD-ban

• Vékonybél CD-ben enteroclysis

• Napi rutinban a hagyományos nyeletéses vizsgálat is elfogadható

• Stenotizáló vékonybél CD-ben szelektív enterographia

• Kettős kontraszt irrigoscopia szűkülettel járó colon CD-ben

• Fisztulographia

UltrahangUltrahang

• Kis mélységekben az UH felbontóképessége jobb, mint a CT vagy MR

• UH az egyetlen, ami a bélfal anatómiai rétegezettségét képes ábrázolni

• Non invazív, ismételhető, előkészítést nem igényel

• Hazánkban kevés a hozzáértő szakember

Mi lenne, ha lennének?Mi lenne, ha lennének?

• Bél UH legfontosabb indikációja a betegek követése

• Intraabdominális komplikációk, abscessusok, fisztulák és szűkületek korai észlelése

• Crohn betegség súlyosságának megítélése• Betegkövetés• Műtét utáni kiújulás

CTCT

• Szondatöltés után végzett: CT-enteroclysis

• Oralis töltéssel: CT-enterographia

• Rectalis levegővel: CT-colonographia vagy virtualis colonoscopia

• CT vizsgálat gyorsabb az MR-nél, rossz általános állapotú betegben könnyebben elvégezhető, hozzáférhetősége könnyebb

MRMR

• Nem alkalmaz ionizáló sugárzást (többszöri ismételhetőség)

• Sipolyokat jobban megjeleníti, így a műtéti megoldás tervezhető

• CT-nél jobb a lágyrész felbontása megítélhető a mesenterium állapota

• MR a perianalis fistulák és tályogok kimutatásának legjobb módszere (konzervatív kezelés pontos követése)

EndoszkópiaEndoszkópia

• Kiemelkedő szerepe van a diagnosztikában. Az IBD kórisméjét a biopsiával kiegészített endoszkópos vizsgálattal tudjuk kimondani

• Az esetek többségében az UC és CD elkülöníthető• Általában az akut gyulladásos tünetek lezajlása

után (kb. 4. hét) kerül rá sor (addig az ismert kórokú bakteriális, vírusos stb. kórképek lezajlanak vagy bizonyíthatóak)

Az endoszkópos feladataiAz endoszkópos feladatai

• IBD mértékének, aktivitásának, kiterjedésének, szövődményeinek leírása

• Biopsiás mintavételek

• Szükségessé váló endoszkópos beavatkozások (polypectomia, mucosectomia stb.) elvégzése

• Carcinoma-szűrés (biopsia, kromoendoszkópia, NBI)

CD-ben felső panendoszkópia is CD-ben felső panendoszkópia is szükségesszükséges

• CD prevalenciája a felső GI traktusban 17-75%

• Minden frissen diagnosztizált CD-ben indokolt

• Tünetekkel (epig. fájd., dysphagia, dyspepsia, mellkasi fájdalom) rendelkező régi CD-ben is indokolt (eróziók, fekélyek, granularitás, hyperaemia látszódhatnak)

ColonoscopiaColonoscopia

• Kezelés megkezdéséhez (főleg a súlyos esetekben) elegendő a rectum és sigma megtekintése

• A gyulladás kiterjedése és mértéke a kezelést befolyásolja

• Rutinszerű „követés” nem szükséges, viszont refrakter esetekben, szövődmények megjelenésekor, későbbiekben dysplasia szűrésére indokolt

Differenciál diagnosztikus Differenciál diagnosztikus problémák colonoscopiánál I.problémák colonoscopiánál I.

• Akut fertőzéses kórképekben (E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, amoebiasis) a nyh. képe hasonló lehet, mint UC-ben

• Ileocoecalisan a TBC ill. tu. okozhat hasonló képet

• IBD-ben is lehet adenoma és carcinoma• Mikroszkópos colitisek (lymphocytás és

kollagén) eseteiben ép nyh. mutatkozik

Differenciál diagnosztikus Differenciál diagnosztikus problémák colonoscopiánál II.problémák colonoscopiánál II.

• Diverticulitises vérzés gyulladt nyálkahártyával• Ischaemiás colitis: hasi fájdalom, véres székürítés

idős beteg esetén merül fel. Az érintett szegmentumban petecchiák, nyh. bevérzések, fekélyek, típusosan a sigma-desc. átmenet és bal flexura területén

• Segmentalis colitis eseteiben félholdszerűen érintett gyulladt sigma redők látszanak, általában diverticulosis mellett

Differenciál diagnosztikus Differenciál diagnosztikus problémák colonoscopiánál III.problémák colonoscopiánál III.

• NSAID szedőkben ileumban és a jobb colonfélben petecchiák, felületes ulcusok, foltos hyperaemia látszódhat

• Irradiációs proctitis kismedencei sugárkezelés után

• Solitaer rectum fekély (rectum elülső falán, székelés végén a rectum fala a zárógyűrűbe prolabál kifekélyesedik)

UC és CD jellemzőiUC és CD jellemzőiColitis ulcerosa Crohn-betegségCsak a colon érintett A GI traktusban bárhol

A végbél érintett Rectum inkább megkímélt

Folytonos/diffúz gyulladás Fokális (skipping) ép és gyulladt területek váltakozása

A gyullad területen az érrajzolat eltűnt Foltokban ép érrajzolat

Oedema, erythema, erósiók,fekélyek Aphthosus, serpiginosus fekélyek

Pseudopolypoid nyálkahártya Utcakövezet-szerű, mély fekélyek

Mucosa hidak, polypoid képletek strictura

Indigókarmin festés és colitis Indigókarmin festés és colitis ulcerosa (UC)ulcerosa (UC)

• PRCT-k alapján UC-ben több dysplasiát ismertek fel.

• Kevesebb célzott biopsiával több dysplasiás területet fedeztek fel mind random esetben

(Rutter, MD. et al. Pancolonic indigo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;53:256-60)

Aktivitási indexek Aktivitási indexek

• IBD klinikai súlyossága betegről-betegre, sőt a lefolyás során egy betegben is változik

• Állapot megítélés csak több szempont alapján lehet (klinikum+endoszkópia+labor)

• Specialisták, hatóságok és gyógyszergyártók igénye is, de nem igazából terjedtek el

CU: Truelove és Witts indexCU: Truelove és Witts index (Truelove (Truelove

S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-1048)S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-1048)

Enyhe Közepes súlyos

székletszám/nap <4 4-6 >6

pulzusszám <90/min <90/min >90/min

Hőmérséklet (Celsius)

<37,5 <37,8 >37,8

Hemoglobin (g/dl)

>11,5 >10,5 <10,5

We (mm/h)

(CRP mg/l)

<20

(Normal)

<30

<30

>30

>30

CU Montreali osztályozásCU Montreali osztályozás (Silverberg M.S.,Satsangi J. Toward an integrated clinical, molecular, and serological classification of inflammatory bowel disease: (Silverberg M.S.,Satsangi J. Toward an integrated clinical, molecular, and serological classification of inflammatory bowel disease:

report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Ahmad T, et al. Can J Gastroenterol report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Ahmad T, et al. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A)2005;19Suppl:5A-36A)

Kiterjedés

Proctitis Rectumra lokalizált, nem terjed túl a rectosigmoidealis átmeneten

Bal oldali (distalis) colitis A gyulladás nem terjed a flexura lienalison túl

Kiterjedt (pan) colitis A gyulladás túlterjed a bal flexurán

Súlyosság

Klinikai remisszió Nincsenek klinikai tünetek

Enyhe UC 4<=véres széklet/nap, nincs láz, pulzus<90/min, HB>=105, We<30mm/

Közepesen súlyos UC Enyhe és a súlyos közötti kép, nincs szisztémás toxikus jel

Súlyos UC >=6 véres széklet, p>90, láz>37,5, HB<105, We>30 szisztémás/toxicus tünetek

Crohn’s Disease Activity Index (CDAI, Best index) Crohn’s Disease Activity Index (CDAI, Best index) ((Best W.R. et al. Development of a Crohn’s disease activity index. National Coooerative Crohn’s Best W.R. et al. Development of a Crohn’s disease activity index. National Coooerative Crohn’s

Disease Study. Gastroenterology 1976;70:439-444.)Disease Study. Gastroenterology 1976;70:439-444.)

Változók Szorzó

Folyékony vagy lágy székletek száma az elmúlt 7 napban2

Has fájdalom pontösszege az elmúlt 7 napban (0:nincs, 1:enyhe, 2:közepes, 3:súlyos) 5Általános közérzet pontösszege az elmúlt 7 napban

(0:jó, 1:kicsit rossz, 2:rossz, 3:nagyon rossz, 4:szörnyű) 7Szövődmények száma (arthritis vagy arthralgia, iritis vagy uveitis, erythema nodosum vagy pyoderma gangrenosum, aphthosus stomatitis analis fissura vagy fistula vagy tályog, egyéb fistula, 37,8 feletti láz)

20

Hasfogók (loperamid vagy diphenoxylat) szedése30

Hasi rezisztencia (0:nincs, 2:kérdéses, 5:egyértelmű)10

Hematocrit (férfiaknál: 47-Ht%, nőknél:42-Ht%)6

Testsúly (1-testsúly/standard súlyx100)1

Crohn’s Disease Activity Index (CDAI)Crohn’s Disease Activity Index (CDAI)

• Enyhe aktivitás: 150-220

• Közepes aktivitás: 220-450

• Súlyos aktivitás: 450-600

• Remisszió értéke: 0-150

Indeterminált colitis (IC)Indeterminált colitis (IC)

• Az IBD esetek 8-10%-ában nem lehet eldifferenciálni az UC-t a CD-től, főként a súlyos, fulmináns esetekben

• Eredetileg a resecatumok pathológiai leírására használták olyan esetekre, ahol aprólékos szövettani feldolgozás után sem lehetett különbséget tenni CD és UC között

• Mára sokan a biopsiák során észlelt bizonytalanságok ill. a klinikailag kevert képet mutató esetekre használják

• Montreali kongresszus ajánlása alapján az IC dg-t csak colectomia resecátumának leírására szabad alkalmazni, és a nem klasszifikálható (inflammatory bowel disease, unclassified-IBDU) jelzőt kell alkalmazni minden klinikailag vagy szövettanilag bizonytalan esetben

CU kezelése - proctitisCU kezelése - proctitis

• Első választandó a mesalasin kúp napi 1 gramm adagban. • Alternatíva lehet a klizma, enema vagy hab (mesalazin,

budesonid) • Kúpot a betegek jobban tolerálják, nagyobb lokális

gyógyszer koncentráció érhető el velük, • Nem kellő hatás esetén oralis mesalasin lokális kezeléssel

kombinációban, mert önmagában ez kevéssé hatékony• Kombinált helyi kezelés szinergizmusban van• Oralis mesalasin önmagában csak akkor, ha a beteg nem

tolerálja a helyi kezelést

Bal oldali CUBal oldali CU

• Mérsékelt-közepesen súlyos esetekben lokális(1 g)+oralis mesalazin (>2 g) kombinációja

• Lokális mesalasin hatékonyabb, mint a rektális steroid

• Lokális mesalazin vagy oralis mesalazin önmagában kevéssé hatékony, mint a kettő kombinációja

Amennyiben nincs 2 héten belüli Amennyiben nincs 2 héten belüli javulásjavulás

• Szisztémás steroid indokolt! (40-60 mg prednisolon)

• Mesalazin dózisnövelés (mellékhatás aránya nem növekszik)

• A mesalazin készítményeknek más-más a farmakokinetiája, betegenként eltérhet a hatékonyság is, ezért nem helyettesíthetők szabadon egymással.

Kiterjedt CU kezeléseKiterjedt CU kezelése

• Mérsékelten-közepesen súlyos UC első választandó kezelése a localis mesalazin (1 g) + oralis mesalazin(>2g)

• Szteroid adása indokolt, ha 2 héten belül nincs megfelelő javulás, ill., ha a beteg megfelelő fenntartó kezelés mellett esett vissza (40-60mg prednisolon vagy ekvivalens methylprednisolon)

Kiterjedt CU kezeléseKiterjedt CU kezelése

• Steroid induló adagja 0,75-1,0 mg/tskg prednisolon vagy megfelelője

• Nem helyes kis adagot adni és hatástalanság esetén emelni

• Nem ajánlottak extrém dózisok, csak a mellékhatások száma és súlyossága nő, a hatékonyság nem

• Lokális steroidot is adhatunk mellette

SteroidSteroid

• Lokális steroid oralis kezeléssel kombinálva javítja a hatékonyságot

• Budesonid MMX (UCERIS) oralisan adva hatást mutatott

• Steroidot fokozatosan csökkenteni kell, a leépítés módja alig befolyásolta a rövid távú kiújulást és a hosszabb távú kimenetelt

• Gyorsan hat (7-14 nap), fő probléma a komoly mellékhatások megjelenése

• Nem alkalmasak a remisszió fenntartására

Steroid rezisztenciaSteroid rezisztencia

• ha legalább 0,75mg/tskg prednisolon (vagy ekvivalense) mellett a betegség 4 hét után is aktív

• Mechanizmusa: öröklött hiba a receptor-, a szignál funkciókban vagy farmakogenetikai defektus a steroid anyagcsere egyes lépéseiben

Steroid dependenciaSteroid dependencia

• ha 3 hónap alatt nem lehet 10 mg prednisolon vagy 3 mg budesonid alá csökkenteni az adagot úgy, hogy ne legyen relapsusa a betegnek

• vagy ha elhagyásuk után 3 hónapon belül relapsus következik be

Súlyos colitis kezelése Súlyos colitis kezelése kiterjedéstől függetlenülkiterjedéstől függetlenül

• A beteg kórházi kezelést igényel, életet veszélyeztető állapot

• Gasztroenterológus és vastagbél sebészetben járatos sebész együtt observálja a beteget (nativ hasi rtg, labor, vitális paraméterek, stb.)

• Tilos agresszív vizsgálat, tilos perisztaltika gátló (spasmolyticum, narcoticum, hasmenés gátló)

CU: Truelove és Witts indexCU: Truelove és Witts index (Truelove (Truelove

S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-1048)S.C., Witts L.J. Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. BMJ 1955;2:1041-1048)

Enyhe Közepes súlyos

székletszám/nap <4 4-6 >6

pulzusszám <90/min <90/min >90/min

Hőmérséklet (Celsius)

<37,5 <37,8 >37,8

Hemoglobin (g/dl)

>11,5 >10,5 <10,5

We (mm/h)

(CRP mg/l)

<20

(Normal)

<30

<30

>30

>30

Súlyos colitis kezelése Súlyos colitis kezelése kiterjedéstől függetlenülkiterjedéstől függetlenül

• Iv steroid (60 mg methylprednisolon)

• Ha 7-10 napon belül nincs javulás (később már nem várható), proctocolectomia mérlegelendő

• Centrumban cyclosporin (iv. 2 mg/kg/nap) vagy infliximab (5mg/kg infúsióban)

• Amennyiben az állapot további 5-7 nap alatt nem javul vagy romlik, colectomia!

Mit nem?Mit nem?

• Totál parenteralis táplálás előnye nem igazolható (csak toxicus megacolonban ill. súlyos hiányállapotokban kiegészítésül jav.)

• A betegség lefolyására az antibiotikumoknak nincs hatása, csak a kísérő infekciókra ill. annak megelőzésére adjuk

• 5-ASA-tól ebben a súlyos állapotban hatás nem várható• Azathioprinnak nincs haszna, mivel a hatásra csak

hónapok múlva számíthatunk• LMWH/heparin a thromboemboliás szövődmények

megelőzésére adható, a colitisre nincs hatása

A kezelés értékeléseA kezelés értékelése

• A steroid hatását általában a 3. napon mérjük le (székletszám, láz, CRP, natív hasi felv.). A betegek 67%-a javulni szokott az iv. steroidra

• Ha nem javult: sebészeti konzílium és cyclosporin/infliximab. Nem tudható előre, hogy hatékony lesz-e és hogy melyiket érdemes választani

• Ha nincs további javulás/romlás van 4-7 nap múlva: colectomia indikált, nincs további gyógyszeres kezelési lehetőség

• Nagy adagú steroiddal kezeltekben a két fenti szer a perioperatív septicus szövődmények kockázatát jelentősen növeli!

Súlyos colitis szövődményeiSúlyos colitis szövődményei

• Toxicus megacolon(colon egészének vagy egy segmentumának tágulatát –több, mint 6 cm-, melyhez szisztémás toxicus tünetek társulnak

• Perforáció, melynél a halálozás ma is 50% körüli, többnyire a toxicus megacolon szövődménye, sürgős műtétet igényel

• Vérzés ritka, sürgős műtétet igényel

Fenntartó kezelés UC-banFenntartó kezelés UC-ban

• Cél: steroid mentes tünetmentesség• Remissio: nincs aktív klinikai tünet és

endoszkóposan nyh. gyógyulás látszik• Függ: betegség kiterjedése, korábbi

lefolyás, fellángolások gyakorisága, korábbi fenntartó kezelés sikeressége, az utolsó fellángolásnál a remissiót elérő kezelés fajtájától, egyéni biztonságosság, colorectalis rák preventív szempontjaitól

Első választás az oralis Első választás az oralis mesalazin csaknem minden UC mesalazin csaknem minden UC

betegbenbetegben• Minimális adag: 1 gramm körüli• Sulfasalazin hatékonysága hasonló vagy

egyeseknél jobb (itt azt adjuk), de a mellékhatások gyakoribbak

• Tartós 5-ASA kezelés indikációját erősíti a carcinoma kemoprevenciós hatása

• Egyénre szabott kell, hogy legyen• Fenntartó kezelés optimális időtartama nem

ismert, évekig, évtizedekig adjuk

Azathioprine a fenntartó Azathioprine a fenntartó kezelésbenkezelésben

• Korai vagy gyakori relapsus esetén• Mesalazin intolerancia esetén• Szteroid dependens, -rezisztens betegben• Iv. steroidra szorult betegben fenntartásra• Infliximabban elért remissió esetén, ha a beteg

addig nem szedte, ha szedte, 8 hetente 5 mg/tskg infliximab a fenntartó kezelés

• Folyamatos monitorizálás myelotoxicus hatás miatt• Adagja 1,5-2,5mg/tskg

CD kezelése során a háziorvos CD kezelése során a háziorvos kompetenciáikompetenciái

• A diagnóziskor és az egyes relapsusok során az infektív eredet kizárása

• Akut has és sürgős eset (szeptikus, anaemia, leukopenia) felismerése és továbbutalása

• Remisszióban lévő betegben a szakorvosi javaslat alapján a gyógyszeres kezelés felírása és ellenőrzése

• Társbetegség megjelenése esetén szakorvosi konzíliumba küldés

• Szakorvos által meghatározott védőoltások biztosítása

CD kezelése során a szakorvos CD kezelése során a szakorvos kompetenciáikompetenciái

• A dg. felállítása, a diagnosztikus beavatkozások elvégzése, eredményeinek értékelése

• Kezelés megtervezése és ellenőrzése• Megfelelő szakorvosi javaslatok és igazolások

kiállítása• Akut, sürgős helyzetben kh.-i ellátás• Prognózis megítélése, korai agresszív kezelés

szükségességének felmérése, a kedvezőtlen kórjóslatú estek biológiai kezelést adó centrumba helyezése ill. kezelése

Köszönöm megtisztelő Köszönöm megtisztelő figyelmüket!figyelmüket!