h Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο...

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

Δ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔ. Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 22


5% των καρκίνων του πεπτικού συστήματος

Άνδρες > 60 ετών Άνδρες : Γυναίκες = 3:1

Αδενοκαρκίνωμα (40%)!!!!!:

ΓΟΠ – Barrett’s - Παχυσαρκία

Πλακώδες Καρκίνωμα (60%):

Κάπνισμα – Αλκοόλ

85% στο μέσο ή κάτω 3μόριο του οισοφάγου

Ελλάς: 3 περιστατικά / 100000 κάτοικοι Χαμηλότερο ποσοστό στην EU

5% των ασθενών με εντοπισμένη νόσο κατά τη διάγνωση

<50% επιδέχονται αντιμετώπιση με σκοπό τη θεραπεία

N+ 5ετής επιβίωση < 25%

5ετής επιβίωση ≤ 20% μετά από χειρουργική αντιμετώπιση

ΕΝΤΟΠΙΣΗ



ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί ακόμη τη μοναδική θεραπευτική προσέγγιση

με σκοπό την ίαση.

Ιδιαίτερη πρόκληση για το χειρουργό

– Χρονική διάρκεια επεμβάσεως

– Βαρύτητα επεμβάσεως

– Πολυπλοκότητα χειρουργικής αποκατάστασης

– Έκταση χειρισμών στον τράχηλο, μεσοθωράκιο, άνω κοιλία

– Δύσκολη μετεγχειρητική αντιμετώπιση

Multidisciplinary approach για την επιλογή της κατάλληλης θεραπείας με βάση:

α. το στάδιο της νόσου

β. τον κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας

γ. την ποιότητα ζωής

δ. τα διαθέσιμα μέσα (χημειο-, ακτινοθεραπεία)

ε. την εμπειρία της χειρουργικής και αναισθησιολογικής ομάδος


ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ


ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Level 3

Level 2

Level 1

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ



ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ (AJCC 7th Ed. 2010)

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Κλινική Εξέταση

Εργαστηριακός Έλεγχος

Έλεγχος αναπνευστικής, ηπατικής, νεφρικής λειτουργίας

Βαριούχο γεύμα

Οισοφαγο-γαστροσκόπηση + βιοψία

Βρογχοσκόπηση (εάν tumor στο ύψος της τραχείας)

CT θώρακος και κοιλίας

EUS (T and N stage)

PET/CT scan

Staging laparoscopy (Τ3/Τ4 όγκοι GEJ για τον αποκλεισμό περιτοναικών εμφυτεύσεων)


ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ


ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ


ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ



Gastroenterology Clinics of North America 2009

Jeffrey H. Peters


ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ‘Η ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ?Raman NV, et al. H. Lee Moffitt Cancer Center, 2005

Number of Number of PatientsPatients

Local Failure%Local Failure% Distant Metastases%Distant Metastases%

RadiationRadiation 487487 25 – 84 (mean 74%)25 – 84 (mean 74%) 23 – 66 (mean 62%)23 – 66 (mean 62%)

SurgerySurgery 266266 0 – 50 (mean 21%)0 – 50 (mean 21%) 17 – 69 (mean 36%)17 – 69 (mean 36%)

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ- ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ



ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ

ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ

ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Καλύτερη ανοχή των ασθενώνΚαλύτερη ανοχή των ασθενών

Υποσταδιοποίηση της νόσουΥποσταδιοποίηση της νόσου

Αύξηση των Αύξηση των R0 R0 εκτομώνεκτομών

Μείωση του κινδύνου της τοπικο-περιοχικής υποτροπήςΜείωση του κινδύνου της τοπικο-περιοχικής υποτροπής

Πιθανή βελτίωση της συνολικής επιβίωσηςΠιθανή βελτίωση της συνολικής επιβίωσης

Αποφυγή ακτινοβόλησης μιας πρόσφατης αναστόμωσης Αποφυγή ακτινοβόλησης μιας πρόσφατης αναστόμωσης

Περιορισμός της μετακτινικής τοξικότητας του στομάχου και λεπτού εντέρουΠεριορισμός της μετακτινικής τοξικότητας του στομάχου και λεπτού εντέρου

Αυξημένο θεραπευτικό αποτέλεσμα στο νεοπλασματικό όγκο πριν από την Αυξημένο θεραπευτικό αποτέλεσμα στο νεοπλασματικό όγκο πριν από την

εγχειρητική κατάργηση της αγγείωσής τουεγχειρητική κατάργηση της αγγείωσής του


ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ

ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ

ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

Υπερ-θεραπεία των πρώιμων καρκίνων πριν την οριστική παθολογοανατομική

σταδιοποίηση

Υπο-θεραπεία των μεταστατικών όγκων

Καθυστέρηση της χειρουργικής εκτομής

Διαταραχή της επούλωσης των τραυμάτων

Αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών

Στένωση της ενδοθωρακικής αναστόμωσης


Μέση και 3ετής Επιβίωση με και χωρίς προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με Ca οισοφάγου

(Burmeister BH, et al. Proc Am Soc Clin Oncol, 2002)

Trial NN Median Median Survival (mo)Survival (mo)

SurgerySurgery

Median Median Survival (mo)Survival (mo)

Neo+SurgeryNeo+Surgery

3-year 3-year Survival Survival rate (%)rate (%)

SurgerySurgery

3-year 3-year Survival rate Survival rate (%)(%)

Neo+SurgeryNeo+Surgery

P-valueP-value

WalshWalsh 113113 1111 1616 2626 3737 <0.01<0.01

LawLaw 147147 1313 16.816.8 3131 4444 NSNS

KelsenKelsen 467467 16.116.1 14.914.9 3737 3535 NSNS

ClarkClark 802802 13.313.3 17.217.2 3434 4343 NSNS

AnconaAncona 9696 2424 2525 4141 4444 NSNS

NygaardNygaard 8888 7.27.2 9.29.2 66 1919 <0.01<0.01

BossetBosset 282282 1919 1919 2828 4040 <0.01<0.01


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ(K. Kelly, et al. Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery, 2004)

Στάδιο TNM ΕπέμβασηΕπέμβαση ΑΚΘΑΚΘ ΧΜΘΧΜΘ

Τ1-2 Ν0 Μ0Τ1-2 Ν0 Μ0 ΟισοφαγεκτομήΟισοφαγεκτομή -- --

Τ1-2 Ν1 Μ0Τ1-2 Ν1 Μ0 ΟισοφαγεκτομήΟισοφαγεκτομή Προ- ή ΜετεγχΠρο- ή Μετεγχ

45-50 45-50 GyGy

5-FU, cisplatin 5-FU, cisplatin με με ΑΚΘΑΚΘ

Τ3 Ν0 Μ0Τ3 Ν0 Μ0 ΟισοφαγεκτομήΟισοφαγεκτομή Προ- ή ΜετεγχΠρο- ή Μετεγχ

45-50 45-50 GyGy


Τ3 Ν1 Μ0Τ3 Ν1 Μ0 ΟισοφαγεκτομήΟισοφαγεκτομή Προεγχειρητική 45-Προεγχειρητική 45-5050 Gy Gy


Τ4 Ν0-1 Μ0Τ4 Ν0-1 Μ0 ΟισοφαγεκτομήΟισοφαγεκτομή Προεγχειρητική 45-Προεγχειρητική 45-5050 Gy Gy ±± IORT IORT


Any T Any N M1Any T Any N M1 Stent Stent ή ή PEGPEG Παρηγορική Παρηγορική

50 50 GyGy

5-FU, cisplatin 5-FU, cisplatin με με ΑΚΘΑΚΘ ή ή Phase II Phase II ProtocolProtocol

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(Stahl M, et al. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2010)

• Early and Localized CA


Tis-T2 N0-1 M0

SCC AC

Fit Unfit Fit Unfit

Surgery CT-RT or palliation

Periop CT-RT

Palliative therapy

Tis-T1a: Endoscopic resection

T1-2 N0-1: Surgical resection

Cisplatine/5FU x 4+RT

50.4 - 60 Gy

CFE X 3+Surgery+CFE X 3

Chemotherapy+/- Radiotherapy

Local palliation

R0 = No further treatment R1–R2 = Postop CT-RT

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(Stahl M, et al. ESMO Guidelines Working Group. Ann Oncol 2010)

• Extensive CA


T3-4 N0-1 M0

SCC AC

Fit Unfit Fit Unfit

Preop Chemoradiation

(40-50 Gy)

Definitive Chemoradiation

(>60 Gy)

CFE X 3+

Surgery+

CFE X3

Palliative Therapy

Surgery Definitive Chemoradiation

(>60 Gy)R0

No further treatment

R1-R2Postop

Chemoradiotherapy


ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΚΒΑΣΗΣ ΜΕΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗCOG Guidance Report on Upper GI Cancers, 2001

Κέντρα Αναφοράς > 10 οισοφαγεκτομές/έτος

Πολυπαραγοντική Ογκολογική Προσέγγιση (Multidisciplinary Approach)

α. Χειρουργός Ογκολόγος

β. Παθολόγος – Ογκολόγος

γ. Ακτινοθεραπευτής – Ογκολόγος

δ. Απεικονιστική Μονάδα

Πρώιμη Διάγνωση

Καλύτερη Επιλογή των Ασθενών

Εξειδικευμένη Περιεγχειρητική Αντιμετώπιση


Birkmeyer ME, et al. Surgical volume and surgical mortality in the United States. Birkmeyer ME, et al. Surgical volume and surgical mortality in the United States.

NEJMNEJM 2002;346(15):1128-37 2002;346(15):1128-37

ΕΠΙΒΙΩΣΗHoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer.

Ann Surg 2002Ann Surg 2002


ΕΚΒΑΣΗ ΜΕΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗHoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer.



ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΜΕΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ

Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Ann Surg 2002Ann Surg 2002



Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Ann Surg 2002Ann Surg 2002

R0 ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗHoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer. Hoffsteter W, et al. Treatment Outcomes of Resected Esophageal Cancer.




Update on Results of Esophagectomy for CarcinomaUpdate on Results of Esophagectomy for Carcinoma of the Esophagus in the Elderlyof the Esophagus in the Elderly

((John Wong, PhD, FRACS, FACS (Hon)John Wong, PhD, FRACS, FACS (Hon), 2006), 2006)


Lerut TE, et al. Advanced Esophageal Carcinoma.Word J Surg 1994


ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑΠαράγοντες που αυξάνουν τον περιεγχειρητικό κίνδυνο:

Ηλικία > 75 ετώνΗλικία > 75 ετών

ΥποθρεψίαΥποθρεψία:: α. > 20% του ΣΒα. > 20% του ΣΒ Eντερική και ΟΧΙ παρεντερική σίτισηβ. Κακοήθειαβ. Κακοήθεια Νηστιδοστομία και ΟΧΙ Νηστιδοστομία και ΟΧΙ PEGPEGγ. Δυσφαγίαγ. Δυσφαγία Προεγχειρητικό Προεγχειρητικό stentstent

Σακχαρώδης ΔιαβήτηςΣακχαρώδης Διαβήτης

ΑνοσοκαταστολήΑνοσοκαταστολή:: α. Διήθηση μυελού των οστώνα. Διήθηση μυελού των οστώνβ. Προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπείαβ. Προεγχειρητική χημειο-ακτινοθεραπεία

EF < 40%EF < 40% α. Απώλεια βάρουςα. Απώλεια βάρουςβ. Αντιπηκτικάβ. Αντιπηκτικάγ. Β-γ. Β-blockersblockers

COPD - FEV1 < 1.25COPD - FEV1 < 1.25 α. Διακοπή καπνίσματος για 8 εβδομάδεςα. Διακοπή καπνίσματος για 8 εβδομάδεςβ. Αναπνευστική φυσιοθεραπείαβ. Αναπνευστική φυσιοθεραπείαγ. Βρογχοδιασταλτικάγ. Βρογχοδιασταλτικάδ. Στοματοφαρυγγική υγιεινήδ. Στοματοφαρυγγική υγιεινή

M. Griffin et al. Esophagogastric Surgery, 2006M. Griffin et al. Esophagogastric Surgery, 2006


ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΣΌρια Εκτομής

1. Σκοπός: Οισοφαγεκτομή με ελεύθερα – νόσου όρια

2. Υποβλεννογόνιος Διασπορά - Πολυεστιακό Καρκίνωμα

3. Μακροσκοπικό κεντρικό όριο εκτομής α. 10 εκ: 17% μικροσκοπική διήθησηβ. 4 εκ: 40%

(Skinner DB. J Thorac Cardiovasc Surg 1983)

3. Κεντρικό Όριο εκτομής > 4 εκ από θωρακική προσπέλαση: OK 4 εκ : + τραχηλική τομή

< 4 εκ : τραχηλική τομή + ΑΚΘ

4. Περιφερικό Όριο εκτομής: εκτομή καρδιακού στομίου θόλου στομάχου

ελάσσονος τόξου

(Griffin SM, et al. J Am Coll Surg 2002)


ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΣΛεμφαδενεκτομή

1. Έλλειψη Αποδεικτικών Δεδομένων – Περιορισμένες RCTs

2. Λεμφαδενική διασπορά κατά τη διάγνωση: 80% πλακώδες Ca70% αδενο Ca

3. «Δε νοείται ογκολογική χειρουργική επέμβαση με σκοπό την ίαση χωρίς το σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό.»

4. Κατά: α. Δυσμενής πρόγνωση με ή χωρίς λεμφαδενεκτομήβ. Συστηματική νόσος εξαρχήςγ. Αυξημένη νοσηρότητα

5. Υπέρ: α. Ιδανική σταδιοποίησηβ. Τοπικο – περιοχικός έλεγχος της νόσου – R0 vs R1 εκτομήγ. Καλύτερα ποσοστά ελεύθερης-νόσου και συνολικής επιβίωσης

6. Λεμφαδενεκτομή 2 επιπέδων σε Ca κάτω και μέσου 3μορίου!!!

Hulscher JB, et al. N Engl J Med 2002Stahl M, et al. Ann Oncol 2010

American Joint Commission on Cancer (AJCC) esophageal staging, nodal designation

Hofstetter W. et al.; Ann Thorac Surg 2007;84:365-375


Kaplan-Meier survival, patients grouped by current American Joint Commission on Cancer (AJCC) nodal staging



Kaplan-Meier survival, patients grouped by number of involved lymph nodes




ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑΙΣΤΟΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ


ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

1η Επιλογή

Στόμαχος

– α. Εύκολη τεχνική

– β. Μία αναστόμωση

– γ. Συχνή παλινδρόμηση

2η Επιλογή

Κόλον

– α. Προηγούμενη γαστρεκτομή

– β. Όγκος με γαστρική επέκταση

– γ. Αποτυχία 1ης επιλογής

– δ. Τρεις αναστομώσεις

– ε. Βαρειά επέμβαση – Χάλαση

3η Επιλογή

Λεπτό έντερο

– α. Αυξημένη τάση

– β. Δύο-τρεις αναστομώσεις

– γ. Ελεύθερο μόσχευμα


ΑΝΑΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ


XEΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΣ

Α. Abdominal – right thoracic(Ivor-Lewis)

B. Right thoracic – abdominal – cervical(three-field/McKeown)

C. Transhiatal (abdominal – cervical/Orringer)

D. Left thoracoabdominal

E. Thoracoscopic/Laparoscopic esophagectomy


XEΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΣ


ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ IVOR - LEWIS

Ivor Lewis, 1946 – (Royal College of Surgeons of England)

Μέση Λαπαροτομία – Δεξιά Θωρακοτομή (5ο μεσοπλεύριο διάστημα)

Ca μέσου, κάτω 3μορίου και ΓΟΣ

Υπέρ:– Ριζική λεμφαδενεκτομή περιγαστρικών και οισοφαγικών αδένων

– Άπευθείας χειρισμός του θωρακικού οισοφάγου

– Μικρός κίνδυνος κάκωσης των περιοισοφαγικών ιστών (καρδιά – μεγάλα αγγεία)

– Μεγαλύτερο εύρος οισοφαγεκτομής από την αριστερή θωρακοκοιλιακή προσπέλαση

– Eπί στενού ορίου εκτομής μετατρέπεται εύκολα σε three-field οισοφαγεκτομή (McKeown)

– Ευχερέστερη τεχνικά αναστόμωση στο δεξιό ημιθωράκιο κάτωθεν της τρόπιδος

– Μικρότερη συχνότητα μετεγχειρητικής δυσφαγίας και dumping

Κατά:– Μεγαλύτερο ρίσκο καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών

– Μεγαλύτερος κίνδυνος ΓΟΠ και βαρειάς οισοφαγίτιδος

– Διάσπαση ενδοθωρακικής αναστόμωσης 5% - θνητότητα 50%


TRANSHIATAL ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ

Orringer M, University of Michigan, 1978

Μέση Λαπαροτομία – Αριστερή Προσθία Τραχηλική Τομή

Ca κάτω 3μορίου, ΓΟΣ, υποφάρυγγα και τραχηλικού οισοφάγου

Υπέρ:_ Αποφυγή νοσηλείας στη ΜΕΘ–Mικρότερος κίνδυνος καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών–Τεχνικά απλούστερη μέθοδος–Αποφυγή μετεγχειρητικής παλινδρόμησης–Καλύτερη ποιότητα ζωής–Διάσπαση τραχηλικής αναστόμωσης 15% - θνητότητα 5%

Κατά:–«Τυφλός» χειρισμός του θωρακικού οισοφάγου–Μεγαλύτερος κίνδυνος κάκωσης των περιοισοφαγικών αγγείων και θωρακικού πόρου–Ατελής λεμφαδενικός καθαρισμός–Αυξημένο ποσοστό μετεγχειρητικής δυσφαγίας και dumping

TRANSHIATAL TRANSHIATAL ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ



IVOR – LEWIS ESOPHAGECTOMYIVOR – LEWIS ESOPHAGECTOMY


ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΒΑΡΙΟΥΧΟ ΓΕΥΜΑ

Gastric Tube Colon Interposition

IVOR – LEWIS ESOPHAGECTOMYIVOR – LEWIS ESOPHAGECTOMYΑ’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΑ’ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»ΑΟΝΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»



ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Γενικές Επιπλοκές

1. Ηλικία 6. Παχυσαρκία2. ASA 7. Εντόπιση του όγκου3. Καρδιαγγειακές βλάβες 8. Τύπος επεμβάσεως4. Αναπνευστικά προβλήματα 9. Μετάγγιση αίματος5. Ηπατοπάθεια 10. Στάδιο νόσου

Χειρουργικές Επιπλοκές

1. Εντόπιση του όγκου2. Τύπος επεμβάσεως3. Μετάγγιση αίματος4. Εμπειρία χειρουργικής ομάδος

(Gockel I, et al. World J Surg Oncol, 2005)



ΓΕΝΙΚΕΣ

Θάνατος: 5%

Αναπνευστικές επιπλοκές: 25%

α. Πόνος – Υποαερισμός – Ατελεκτασία – Βρογχοπνευμονία – Αναπνευστική ανεπάρκεια

β. Βλεννώδεις εκκρίσεις – λοβιακό collapsus

γ. Διαταραχή διαφραγματικής κινητικότητας – μείωση λεμφικής επιστροφής των κυψελίδων –

παρεγχυματική κατακράτηση υγρών – οξύ πνευμονικό οίδημα

Θρομβοεμβολικές επιπλοκές: 10%

Έμφραγμα μυοκαρδίου: 3%

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: 2-3%

Αιμορραγία: 2%



ΕΙΔΙΚΕΣ

Αναστομωτική Διαφυγή - Διαφυγή από τη Γραμμή Συρραφής του Στομάχου 5-15%

Πρώιμη (48 – 72 hrs): Τεχνικό σφάλμα ~ Άμεση ΕπανεπέμβασηΌψιμη (5η – 10η ημ) : Υποθρεψία, Ισχαιμία ή Τάση στην

αναστόμωση

Χυλοθώρακας: THE 10%Ivor-Lewis 2-3%

Πάρεση Παλίνδρομου Λαρυγγικού Νεύρου: 5-10%

Aπόφραξη Γαστρικής Εξόδου: 2%

Σπληνεκτομή: 3%

Γαστρο-οισοφαγική Παλινδρόμηση: THE 2-3%Ivor-Lewis 10-15%

Καλοήθης Αναστομωτική Στένωση: 5-10%


ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΟ ΠΛΑΚΩΔΕΣ Ca ΚΑΙ ΤΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ

ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ(Gockel I, et al. World J Surg Oncol, 2005)

ΠαράμετροςΠαράμετρος Πλακώδες Πλακώδες Ca Ca (n=229)(n=229)

Αδενοκαρκίνωμα Αδενοκαρκίνωμα ((n=150)n=150)

P-valueP-value

Χειρουργικές Επιπλοκές Χειρουργικές Επιπλοκές (%)(%)

37.937.9 33.733.7 NSNS

Συνολικές Επιπλοκές (%)Συνολικές Επιπλοκές (%) 40.740.7 28.028.0 p<0.05p<0.05

Παραμονή στη ΜΕΘΠαραμονή στη ΜΕΘ 68.168.1 57.657.6 P<0.05P<0.05

Θνητότητα 30ημ (%)Θνητότητα 30ημ (%) 1111 88 P<0.05P<0.05


ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΟ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΟ ΠΛΑΚΩΔΕΣ ΠΛΑΚΩΔΕΣ Ca Ca ΚΑΙ ΣΤΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥΚΑΙ ΣΤΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

(Gockel I, et al. World J Surg Oncol, 2005)

Παράμετρος Πλακώδες Ca (n=229) Αδενοκαρκίνωμα (n=150)

P-value

Χειρουργική επέμβαση ( % THE)

30.6 68.7 P<0.05

Υποκατάστατο οισοφάγου (% γαστρικός σωλήνας)

90.8 97.3 P<0.05

Νο εξαιρεθέντων ενδοκοιλιακών λεμφαδένων

11 13 P<0.05

Νο εξαιρεθέντων ενδοθωρακικών λεμφαδένων

11 6 P<0.05

Εγχειρητικός χρόνος (min)

305 270 P<0.05

Διεγχειρητική απώλεια αίματος (ml)

1000 800 P<0.05

Μετάγγιση μονάδων PRBCs (n)

1.5 0.5 P<0.05


ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΣ(Patel M, et al. Proc Baylor Univ Med Cent, 2003)

Study Type N Mortality (%) Morbidity (%) 5-year Survival rate

Skinner Three-field 80 11 52 18

Altorki Three-field 78 5 58 33

Altorki Three-field 111 5 49 37

Orringer THE 100 12 38 15

Orringer THE 1085 4 26 32

Rao THE 411 11 27 38

Mannell Ivor-Lewis 93 12 45 13

King Ivor-Lewis 100 3 27 15

Lozach Ivor-Lewis 264 2 23 27


Walther B, et al. Cervical or Thoracic Anastomosis after Esophageal Resection and Gastric Tube Reconstruction: A Prospective Randomized Trial Comparing Suture Neck

Anastomosis with Stapled Intrathoracic Anastomosis. Ann Surg 2003


ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΟΥ ΣΥΓΚΡΙΝΕΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΟΥ ΣΥΓΚΡΙΝΕΙ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟΥΣ ΤΥΠΟΥΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΤΟ Ca Ca ΟΙΣΟΦΑΓΟΥΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

(Luketich JD, et al. Surg Clin North Am 2002)

Ivor-LewisIvor-Lewis

(n=4591)(n=4591)

TranshiatalTranshiatal

(n=3383)(n=3383)

Laparoscopic/ThoracoscopicLaparoscopic/Thoracoscopic

(n=274)(n=274)

ICU stay (days)ICU stay (days) 11.211.2 9.19.1 3.63.6

Hospital stay (days)Hospital stay (days) 21.021.0 17.817.8 11.211.2

In-hospital mortality (%)In-hospital mortality (%) 9.29.2 5.75.7 2.72.7

Wound infection (%)Wound infection (%) 7.77.7 4.34.3 11

Vocal cord paralysis (%)Vocal cord paralysis (%) 3.53.5 9.59.5 00

3-year survival (%)3-year survival (%) 2727 2525 5858* (30-month)* (30-month)

5-year survival (%)5-year survival (%) 225.25.2 24.924.9 --


ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ/ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ/ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΕΚΤΟΜΗ



Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients

JD Luketich et al. Ann Surg 2003

MINIMALLY INVASIVE ESOPHAGECTOMY FOR CANCER IN A PATIENT IN PRONE POSITION

Prof. GD CadiereBrussels, Belgium


WeBSurg_1982_Minimally_invasive_esophagectomy_in_a_patient_in_a_prone_position.wmv


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η χειρουργική αντιμετώπιση εξακολουθεί να αποτελεί τη μοναδική ελπίδα θεραπείας για

τους ασθενείς με Ca οισοφάγου.

Απαιτείται λεπτομερής προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών

Η εμπειρία της χειρουργικής ομάδας καθορίζει την έκβαση.

Οισοφαγεκτομή με ελεύθερα-νόσου χειρουργικά όρια.

Ο τύπος της οισοφαγεκτομής καθορίζεται από την ηλικία, την καρδιοαναπνευστική

κατάσταση του ασθενούς, το στάδιο και την εντόπιση της νόσου.

Ο συνδυασμός της οισοφαγεκτομής και μιας multimodality oncologic approach φαίνεται

ότι μπορεί να βελτιώσει την πρόγνωση.

Προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες με μεγάλο αριθμό ασθενών θα μπορέσουν στο

μέλλον να καθορίσουν την ιδανική θεραπευτική προσέγγιση για κάθε ασθενή.

h Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο...

Health & Medicine