h Érnias da parede abdominal bernardo bottino renato fleuri rodrigo bravo
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HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINALBernardo BottinoRenato FleuriRodrigo Bravo
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DEFINIÇÃO: Saída ou protusão de conteúdo de uma
cavidade, através de um orifício natural, adquirido ou de uma fraqueza, por um saco herniário (peritônio).
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INCIDÊNCIA Até 5% da população desenvolverá uma
hérnia de parede abdominal durante a vida; Aumento da prevalência com a idade; Cerca de 75% de todas as hérnias de parede
abdominal são inguinais; Hérnias indiretas são mais comuns que as
diretas;
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INCIDÊNCIA Cerca de 15 a 20% das hérnias são
incisionais; Cerca de 10% das hérnias são epigástricas e
umbilicais; Hérnias da parede abdominal são mais
prevalentes em homens; Hérnias femorais são mais comuns em
mulheres.
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ETIOLOGIA• Aumento crônico da pressão intra-abdominal:
obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso, tosse, prostatismo, ascite, diálise peritonial ambulatorial crônica, tumores pélvicos;
• Fragilidade da parede abdominal: idade avançada, doenças debilitantes crônicas, traumatismos, atrofia muscular, doenças do colágeno, tabagismo.
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ETIOLOGIA Anomalias congênitas: hidropsia fetal,
ambiguidade genital, hipospádia, criptorquidia;
Circunstâncias neonatais: prematuridade, baixo peso, peritonite meconial;
Doenças hereditárias: mucopolissacaridoses, fibrose cística, doenças do tecido conjuntivo, Ehrler-Danlos.
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SINAIS E SINTOMASSintomas:• Frequentemente assintomáticos;• Dor ou desconforto local, que aumenta
durante o dia;• Sensação de repuxamento;• Dor testicular que aumenta durante o dia
sobretudo nas hérnias inguinais;• Alterações no transito intestinal;• Dor muito forte com hipersensibilidade,
poderá ser sinônimo de estrangulamento e motivo para cirurgia urgente;
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SINAIS E SINTOMAS
• A Hérnia poderá ser causa de obstrução intestinal que originará:– vômitos,– dor abdominal (tipo cólica) intensa,– distensão abdominal ou obstrução total, todos estes
sintomas são igualmente motivos para cirurgia urgente;• Nas crianças, o mais frequente é as mães
observarem uma saliência na região inguinal quando a criança chora ou tosse.
• SINAIS• Tumefacção;• Geralmente os doentes referem que a tumefacção
vai aumentando ao longo do dia, aumenta com o esforço.
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CLASSIFICAÇÃO Hérnia externa: protusão através de todas as
camadas da parede abdominal; Hérnia interna: protusão do intestino através
de um defeito dentro da cavidade peritonial. Hérnia interparietal: o saco herniário está
dentro da camada músculo-aponeurótica da parede abdominal.
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CLASSIFICAÇÃO Hérnia redutível: o conteúdo do saco
herniário pode ser manualmente reintroduzido na cavidade abdominal.
Hérnia encarcerada: o seu conteúdo não pode ser reintroduzido na cavidade abdominal.
Hérnia estrangulada: há comprometimento do suporte vascular da víscera contida na hérnia, levando à sua isquemia e gangrena.
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CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIAS INGUINAIS• Tipo I: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal
interno normal;• Tipo II: Hérnia inguinal indireta- anel inguinal
interno dilatado, com parede posterior preservada;• Tipo III: defeito na parede posterior
A: Hérnia inguinal diretaB: Hérnia Inguinal indireta- anel inguinal interno dilatado e destruídoC: Hérnia femural
Tipo IV: Hérnias recidivadasA: Hérnia diretaB: Hérnia indiretaC: Hérnia femural
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DIAGNÓSTICOO diagnóstico é realizado apenas pela
anamnese e exame físico.• Identificação: idade, sexo, profissão;• História e evolução da doença: Tumefação:- Evolução insidiosa ou desencadeado por
esforço - Aumento do volume com aumento da
pressão intra-abdominal
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DIAGNÓSTICO- Redução espontânea com o decúbito ou por
pressão manual;- Desconforto local: pior no final do dia, alívio
com o decúbito- Distensão abdominal, dor abdominal,
alterações do trânsito intestinal, vômitos, oclusão intestinal.
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DIAGNÓSTICO• Exame físico: examinar o doente em posição
ortostática e em decúbito dorsal;• Inspeção: localização e forma da tumefação,
impulso da tumefação com a tosse, presença de sinais inflamatórios, presença de cicatrizes.
• Palpação: tamanho, consistência, limites, palpação do orifício herniário, impulso com a tosse, redutibilidade, mobilidade em planos profundos, sensibilidade dolorosa do saco herniário.
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TRATAMENTO Hérnia não-complicada: cirurgia eletiva, com
prazo definido pelo médico e pelo doente. Hérnia encarcerada: urgência cirúrgica; Hérnia estrangulada: emergência cirúrgica.
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COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA Infecção da ferida operatória Lesões nervosas Orquite isquêmica Lesão ao ducto deferente e visceras Recorrência/Recidivas da hérnia
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ANATOMIA
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HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
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ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL
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O CANAL INGUINAL- Passagem entre a musculatura da parede
abdominal de direção obliqua: lateral para medial, profundidade para superficial
- 4 cm no adulto - Homens: Funículo espermático - Mulheres: Ligamento Redondo do Útero
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FUNÍCULO ESPERMÁTICO Músculo Cremáster Ducto Deferente com suas artérias e veias Artérias e veias espermáticas externas Conduto peritônio-vaginal Plexo Pampiliforme Ramo genital do N. Genitofemoral
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O CANAL INGUINAL Limites: - Anterior Aponeurose do M. Obliquo
Externo - Inferior Ligamento Inguinal e ligamento
Lacunar - Superior Borda inferior do M. Transverso e
M. Obliquo Interno - Posterior Fascia Transversalis
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ESPAÇO DE HESSELBACH Local de maior fragilidade da parede
abdominal, mais vulnerável à formação de hérnias (Diretas)
Limites: - Inferior Ligamento Inguinal - Superior Vasos Epigástricos inferiores - Medial Borda externa do M. Reto
abdominal
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INERVAÇÃO Nervo Ílio inguinal Nervo Ílio HipogastricoInervam porção interna da coxa e bolsa
escrotal*Junto com o ramos genital do n. genito femoral, são os mais
lesados nos reparos abertos
Nervo Genito femoral Nervo Cutâneo Femoral Lateral*São os mais lesados no reparo fechado
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ABAIXO DA FASCIA TRANSVERSALIS...• Ligamento de Cooper Espessamento do periósteo na face interna do
ramo superior do púbis ponto de reparo na técnica de McVay
• Tracto Ílio PúbicoFibras aponeuroticas do m. Transverso, com
trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal importante no reparo Vídeo laparoscópico
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HÉRNIA INGUINAL
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HÉRNIA INGUINAL Indiretas:
secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritoniovaginal, trajeto feito pelo testículo na sua descida da cavidade abdominal para bolsa escrotal. Desse modo, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, pelo qual passa o saco herniário.
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HÉRNIA INGUINAL Diretas:
Têm na sua gênese um enfraquecimento da musculatura posterior do canal inguinal. A hérnia ocorre no triângulo de Hesselbach, segmento mais frágil da fáscia transversalis.
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HÉRNIA INGUINAL Como determinar se é direta ou indireta?
Introduzimos o indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal para o interior do canal inguinal. Solicitamos a manobra de valssalva, caso a protrusão venha de encontro ao dedo é indireta, caso venha na polpa digital, a suspeita é de hérnia direta.
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HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
a técnica de Shouldice, desenvolvida no Canadá, é uma das técnicas com menor índice de recidivas, porém uma das mais complexas, já que utiliza a imbricação de quatro planos de estruturas múculo-aponeuróticos no reforço da parede posterior.
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HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
a técnica de Lichtenstein, em que a tela feita de propileno (Márlex) é suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. É feita a abertura da tela para a passagem do cordão espermático que é “abraçado” pela tela.
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HÉRNIA INGUINAL Cirurgia:
o reparo videolaparoscópico, pode ser realizado por via extraperitoneal ou transabdominal pré-peritoneal. Na abordagem extraperitoneal total (TEP), o espaço pré-peritoneal é alcançado diretamente através da incisão infraumbilical e a penetração do endoscópio com o balão; este ao ganhar o espaço pré-peritoneal é insuflado , permitindo um alargamento da região. Na abordagem transabdominal (TAPP) o espaço peritoneal é acessado depois da penetração na cavidade do peritônio. Ambas utilizam prótese ( tela).
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HÉRNIA FEMORAL
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HÉRNIA FEMORAL Localização:
o saco herniário se anuncia através do canal femoral, estrutura inelástica localizada inferiormente ao ligamento inguinal. Essa “rigidez” que promove maior risco de encarceramento e estrangulamento.
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HÉRNIA FEMORAL Característica:
mais encontradas em mulheres obesas acima dos 45 anos, mais comum a direita e 20% são bilateral. Sintomatologia semelhante a hérnia inguinal, no entanto, o abaulamento é notado na região inguinal inferiormente ao ligamento inguinal.
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HÉRNIA FEMORAL Cirurgia:
é feito através da técnica de McVay. Nela o reparo é feito com a sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno. Recentemente foi modificada com o uso de tela, que é suturada nas estruturas descritas acima.
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HÉRNIA UMBILICAL
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HÉRNIA UMBILICAL Característica:
definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido pré-peritoneal e omento.
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HÉRNIA UMBILICAL Na criança:
defeito congênito verdadeiro, mais comum em negros. Existe tendência ao fechamento espontâneo por volta de 4-6 anos de idade em 80%.
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HÉRNIA UMBILICAL Na criança:
indica-se cirurgia nas maiores de 5 anos de idade, presença de grandes defeitos (> 2 cm), presença de derivação ventriculo-peritoneal e quando associada a hérnia inguinal.
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HÉRNIA UMBILICAL No adulto:
é mais frequente secundária a um defeito adquirido, decorrente de gravidez, ascite ou traumatismo. Eventualmente pode ser resultado da hérnia congênita não diagnosticada.
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HÉRNIA UMBILICAL No adulto:
indica-se cirurgia na presença de sintomas, grande anel herniário, ascite em cirróticos, e encarceramento.
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HÉRNIA UMBILICAL Cirurgia:
redução com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode-se utilizar a tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.
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HÉRNIA EPIGÁSTRICA
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HÉRNIA EPIGÁSTRICA Localização:
são definidas como a protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através do defeito da linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical.
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HÉRNIA EPIGÁSTRICA Característica:
na grande maioria dos casos a sintomatologia está ausente. Alguns pacientes apresentam dor surda, mal definida, em epigastro e mesogastro, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia.
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HÉRNIA EPIGÁSTRICA Cirurgia:
fechamento simples do defeito na linha alba, atentando sempre para a presença de outros defeitos aponeuróticos associados, que pode ocorrer em 20% dos casos.
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HÉRNIA INCISIONAL
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HÉRNIA INCISIONAL Localização:
são encontradas nas feridas cirúrgicas.
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HÉRNIA INCISIONAL Característica:
são ocasionadas por deiscência aponeurótica. Os principais fatores de risco são a infecção do sítio cirúrgico, DM, quimioterapia, uso de glicocorticóides, desnutrição, obesidade, ascite, gravidez.
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HÉRNIA INCISIONAL Cirurgia:
trabalhosa,com alto índice de recidiva. O reparo primário é recomendado em defeitos pequenos(< 2 cm de diâmetro), em defeitos maiores(> 2 a 3 cm) exigem o uso de tela de Márlex ou politetrafluoretileno (PTFE). A abordagem pode ser tanto anterior quanto videolaparoscópica.
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TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIA
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HÉRNIA DE SPIEGEL
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HÉRNIA DE SPIEGEL Localização:
entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar(de Spiegel), geralmente abaixo da linha arqueada de Douglas; apresenta localização infraumbilical.
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HÉRNIA DE SPIEGEL Característica:
clínica mal definida e dificuldade diagnóstica, principalmente em pacientes idosos. Por ser difícil a palpação, utiliza-se com frequencia a USG e TC para identificação da hérnia.
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HÉRNIA DE SPIEGEL Cirurgia:
consiste na aproximação dos tecidos adjacentes ao defeito com pontos de sutura simples. Se o defeito for grande ou os tecidos estiverem debilitados, está indicado o uso de tela como reforço.
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HÉRNIAS LOMBARES
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HÉRNIAS LOMBARES Localização:
Surgem através de defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. O saco herniário se insinua através de ampla aponeurose do músculo transverso do abdome, em duas aberturas: abaixo da 12ª costela ( de GRYNFELT) e outra acima da crista ilíaca ( de PETIT).
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HÉRNIAS LOMBARES Característica:
são raras, sendo a de Grynfelt a mais comum. Podem ser congênitas: geralmente bilaterais e mais comum em meninas; ou adquiridas: geralmente unilaterais, acometendo mais idosos.
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HÉRNIAS LOMBARES Cirurgia:
é feita através da sutura simples do defeito aponeurótico com com fios inabsorvíveis. Quando as hérnias são volumosas, utiliza-se reparos mais complexos, com emprego de retalhos musculares ou uso de tela de Márlex.
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HÉRNIA OBTURADORA
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HÉRNIA OBTURADORA Localização:
ocorre devido a fraqueza da membrana obturadora, que permite a passagem do saco herniário contendo estruturas abdominais pelo trajeto do feixe vasculonervoso obturatório.
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HÉRNIA OBTURADORA Característica:
mais comum no sexo feminino e pessoas debilitadas. Apresenta o sinal de Howship-Romberg, algia na face interna da coxa, por compressão do nervo obturador.
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TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA
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TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA
Hérnia de Richter
Ocorre quando há o pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento desse segmento de alça.
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TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA
Hérnia de Littré
É caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário, que pode apresentar estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal.
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TIPOS ESPECIAIS DE HÉRNIA
Hérnias por deslizamento
São aquelas em que um órgão compõe parte da parede do saco herniário.