HIPOTERMIA ACCIDENTAL Autor MSlunes, 14 de septiembre de 2009

HIPOTERMIA ACCIDENTAL La hipotermia se define como la disminución de la temperatura central debajo de 35°centígrados. Tradicionalmente, lahipotermia se considera como moderada arriba de 32°, severa entre 32° y 25°, y mayor bajo 25°. Pero su severidaddepende de la condición del paciente, de la causa y de la velocidad de su instalación.

FISIOLOGÍA

El organismo se puede someramente dividir en dos compartimientos : el compartimiento central donde están los órganosprincipales (cerebro, corazón, vasos profundos), mantenido en una temperatura constante y el compartimiento periférico,cuya temperatura varía según el ambiente. Los seres humanos guardan su temperatura central en 37° balanceando laproducción del calor (termogenesis) y la disipación (termolisis). La termogenesis depende de reservas de energía y deloxígeno necesario para metabolizarlas. Se disminuye mucho en la gente agotada, hipoxica o traumatizada. La termolisisdepende del morfotípo, de la ropa, y de las condiciones ambientales (viento, humedad, profundidad del entierro, aguacorriente...). En caso de traumatismo, la termolisis es aumentada por la carencia de adaptación refleja (vasodilatacióndebajo de una fractura espinal) o del comportamiento (coma).

Por otra parte, el metabolismo básico disminuye a 50% de su nivel normal en 30° y a 20% en 20°C. Esta característicainteresante permite una supervivencia prolongada en caso de un paro circulatorio.

ASPECTOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS

Todos los órganos disminuyen su metabolismo en diversos niveles, éste conduce a un cuadro clínico rico que varíasegún la severidad de la hipotermia y de la condición hemodinamica. En primer lugar agitado y temblando (34°), entoncesen un coma hipertonico (28°), el paciente, lívido y rígido, con un midriasis, un pulso y una respiración imperceptibles,presenta todos los aspectos clínicos de la muerte alrededor de 20°.

Los efectos dañosos de la hipotermia son esencialmente cardiacos ; ella mata clásicamente por fibrilación ventricularalrededor de 28° ; generalmente resistente a la defibrillación. Este FV puede ser el resultado de un tratamientoexcesivamente agressive o de una irritación mecánica por el desplazamiento áspero del paciente. A proposito de lacirculación, la vasoconstricción periférica conduce a una diversión de los líquidos hacia el compartimiento venoso profundo.El organismo compensa este hypervolemia por un aumento de la diuresis. Se considera también un escapeextravascular a los espacios extra e intra celulares. La magnitud de este hypovolemia real (diuresis) y relativa (inter-compartimientos) depende de la velocidad del inicio de la hipotermia. Las modificaciones biológicas se refierenesencialmente a la kaliemia (hypo o hiper), al equilibrio del ácido-base y a la hemostasis.

CLASIFICACIÓN

Los mecanismos fisiopatológicos conducen a distinguir tres clases de hipotermia, muy diferentes en su tratamiento. Estoacentúa la importancia de un conocimiento exacto de las circunstancias. Hipotermia aguda

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El frío es tan severo que la termogenesis no puede mantener el equilibrio ; el organismo se refresca antes de que segastan las reservas de energía y se instalan las modificaciones volemicas. Esta clase de hipotermia ocurre en el alpinistao el esquiador dañados, inmovilizados en nieve, una hendidura o un torrente. Hipotermia sub-aguda

Ésta es la hipotermia del alpinista ileso e inmovilizado en la montaña. Aparece solamente cuando las reservas de energíason gastadas, así que su inicio es más o menos rápido según la condición del paciente. La termogenesis es muyreducida, el recalentamiento espontáneo es más incierto y el enfriamiento puede conseguir incluso a una pérdida decalor mínima. Por otra parte, los movimientos líquidos tienen tiempo para aparecer y hay un riesgo grande de hipovolemiadurante el recalentamiento. Hipotermia sub-cronica

Esta se encuentra en sectores sociales pobres, en invierno. El inicio es muy lento, los traslados líquidos inter-compartimientos son importantes, compensados espontáneamente por el paciente, con un riesgo grande de edemadurante el recalentamiento.

ETIOLOGÍA

Desde 1988 a 1996, habemos tratado 117 víctimas de hipotermia en el hospital de Chamonix. 40% de ellas estaban bajode 32°. Las causas frecuentes son el aislamiento en el mal tiempo (48%), las caídas en grietas estrechas (40%) y lasavalanchas (12%). La hipotermia pura representa solamente 22% de los casos. Las lesiones asociadas sonesencialmente de la cabeza (50%), de la espina dorsal (12%), del abdomen (18%) y del tórax (4%). La mortalidad total es22%, pero estos pacientes sufren de otras lesiones en 95% de los casos. En resumen, estas cifras conducen a los dosprincipios siguientes : Cada paciente herido en alta montaña debe ser sospechado de tener hipotermia

La respuesta mal adecuada de una persona herida, lastimada especialmente en el abdomen, la espina dorsal o lacabeza promueve el inicio rápido de la hipotermia en altitud. La temperatura de una víctima correctamente equipada,pero seriosamente herida, puede caer tan bajo como 30° en menos de una hora a 4000 m en el macizo del Mont-Blanc. Cada paciente hipotérmico es sospechoso del tener otras lesiones

El organismo puede soportar el frío por varios días si él es sano. Por lo tanto, un paciente hipotérmico es un pacientetraumatizado hasta le que lo contrario sea demostrado.

CUIDADO PRE-HOSPITALARIO

En primer lugar, hay que hacer el diagnóstico. El termómetro más útil es el termómetro tímpanico, con sus límites en elcaso de una disminución del flujo cerebral o de un paro cardiaco. El termómetro esofágico es más exacto, pero puedepromover un stress adicional cuando se coloca.

¿Cómo reanimar?

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El único tratamiento específico que se puede utilizar en el sitio es el aporte de aire caliente y húmedo al pacienteconsciente, para retrasar la pérdida de calor. Utilizamos un dispositivo simple, compacto y ligero, que functiona por unareacción química entre el dioxido del carbón y cal de soda.

En la práctica, la víctima debe estar cuidadosamente extraida, aislada, inmovilizada, calamada posiblemente con unsedativo, y llevada suavemente al hospital. En el caso de un paro cardiaco, el masaje cardiaco y la ventilación deben serhechos con un ritmo normal ; su rendimiento es suficiente para las necesidades metabólicas reducidas del organismohipotérmico durante mucho tiempo. El peligroso transporte al hospital

Cada cambio en la distribución de la volemía causada por la movilización o el principio de un recalentamiento puedeprovocar una fibrilación ventricular. El transporte debe ser suave y los más corto posible, que es a menudo difícil dado laagitación del paciente.

CUIDADO EN EL HOSPITAL Hipotermia pura sin fallo circulatorio = recalentamiento pasivo

El paciente se recalienta pasivamente con su propia producción de calor. Él está colocado en un cuarto normalmentecalentado y debemos ser cuidadosos de no recalentar el centro antes de la periferia. La velocidad del recalentamientodepende de lasd reservas de energía. Es generalmente 1°/h pero puede alcanzar 5° por hora.

 El peligro viene de diversos estímulos, ya físicos (recalentamiento externo demasiado rápido con hipovolemia,desplazamiento áspero...), ya hormonales (liberación de catecolaminas durante gestos de reanimación sin analgesia) obiológicas (hiperkaliemia y acidosis). La volemia puede ser controlada por un catéter venoso profundo si se queda lejosdel tejido cardiaco. Evidentemente, el equilibrio de líquidos requiere líquidos calentados. Hipotermia con fallo circulatorio = recalentamiento interno activo

¿Quién reanimar?

El récord de recalentamiento para una hipotermia accidental es actualmente 14.4°. En hipotermia inducida, es lejanoabajo, en 9°C. En cuanto a la duración de un paro cardiorespiratorio en hipotermia, puede ser más largo que una hora.Por lo tanto, si ninguna asfixia ocurrió durante el inicio del hypothemia, es muy difícil confirmar la muerte mientras elpaciente es hipotérmico. Uno debe intentar reanimar todos los pacientes hipotérmicos, pero no toda la gente muertacuyo cuerpo se ha refrescado. La mejora pista biológica es la kaliemia. Cuando es superior a 10 mmol/l al admisión, lasposibilidades de reanimación son nulas. Esta indicación puede servir como criterio de muerte.

¿Como recalentar?

El recalentamiento externo activo es el más viejo método descrito. Además de un gran riesgo de quemarse(desaceleración de los flujos cutáneos y subcutáneos), presenta la desventaja de recalentar la periferia antes delcentro, de aumentar la consumición de oxígeno en la periferia, de promover en él una acidosis metabólica, y de causar unavasodilatación periférica que favorece una hipovolemia. Uno no puede razonablemente aconsejar esta técnica, excepto

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en el caso de una hipotermia ligera que recalentamos con una manta de aire pulsado.

En hecho, en caso de un fallo circulatorio o cuando el paciente no tiene reservas energeticas suficientes, unosfénomenos fisiológicos nos inponen de recalentar el centro antes de la periferia, ya por una irrigación de las cavidadesinternas (peritoneal, mediastinal, pleural), ya por circuito extra-corpóreo.

   1. Circulación extra-corpórea

      Esto es el tratamiento de referencia de las hipotermias con fallo cardiaco. Varios equipos han publicado éxitosnotables. Mientras tanto, el recalentamiento con esta máquina no es la panacea. Exige un equipo entrenado ydisponible y una estructura técnica pesada, a menudo distante del sitio del accidente. Los circuitos pre-heparinadosdeben ser preferidos, pero así pues, este método aumenta generalmente los desórdenes de la hemostasis de lahipotermia. No es tan viable en el caso del trauma múltiple.     2. Hemodialisis y hemofiltración

      Se describen varios métodos: recalentamiento por una desviación arterio-venosa o por la hemodiafiltración,especialmente veno-venosa. Este último método es interesante porque es usable en la mayoría de los hospitales dondeestá disponible una unidad de vigilancia intensiva. Permite el reequilibrio hidráulico-electrolítico; la combinación de ladiálisis y de la hemofiltración permite una aporte suplementario de líquidos calentados. Finalmente, no imposibilita elmasaje cardiaco y puede funcionar posiblemente sin heparina.    3. Irrigación interna

      En 1984, Osborne ha señalado el caso de un hombre en 25°C, con un paro circulatorio causado por fibrilaciónventricular, reanimado después de cuatro horas de masaje cardiaco, e irrigaciones peritoneales y del estómago. Estoprueba que las técnicas simples pueden compensar la carencia de circuito cardiopulmonar, que es el caso en la mayoríade los hospitales primarios que reciben las víctimas de la montaña. Diversos métodos han sido utilizados con éxito :gástrico, peritoneal, mediastinal e irrigaciones pleurales. En esta última técnica ponemos dos drenes en la mismacavidad pleural (una en la axila, la otra bajo la clavícula) a través de la cual circula suero salino recalentado (40°). Esto dauna velocidad de recalentamiento alrededor de 4° por hora. Pues no lo hace desvíar la sangre por un circuitoextracorpóreo, no aumenta desórdenes de la hemostasis. Asociado a la diálisis peritoneal, es actualmente el método dereferencia en nuestro servicio.

EVOLUCIÓN

El pronóstico es bueno en caso de hipotermia pura (solamente 1 muerte en 25° en nuestra serie). Como en otros estudios,la mortalidad es alta (56%) en caso de traumatismos asociados. Toda la dificultad miente en la imposibilidad derecalentar estos pacientes con hemorragias incontroladas y la anestesia en este contexto es muy difícil. Por otra parte,algunas lesiones, ocultadas por el metabolismo disminuido, aparecen durante la fase del recalentamiento,especialmente el edema cerebral traumático, que plantea la cuestión de un posible mantenimiento de estos pacientes enhipotermia.

(c) DMTM CHAMONIX 1998

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