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H. Madjar
Mamma Sono für Ein- und AufsteigerMamma Sono für Ein- und AufsteigerSun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012
Interdisziplinäres BrustzentrumISO 9001 / OnkozertDKD WiesbadenAukammallee 33D 65191 Wiesbaden0611 / [email protected]
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• Indikationen zur Brustdiagnostik• Standards zur US- Untersuchungstechnik• Befundung nach US- BI-RADS • Leitlinien – 2003, 2008 und 2012• Wichtige Einsatzgebiete für die Mamma
Sonographie
GliederungGliederung
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• Screening / Vorsorge• Differentialdiagnostik unklarer Befunde• Abklärung klinischer Symptome• Interventionelle Abklärung• Operationsplanung - Staging, Multifokalität• Nachsorge / Prothesen
Indikationen in der BrustdiagnostikIndikationen in der Brustdiagnostik
-> kommt morgen!
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Vorteile der MammasonographieVorteile der Mammasonographie• Gute Weichteildifferenzierung• Dynamische Untersuchung• Nicht schmerzhaft, keine Strahlung, und
beliebig wiederholbarDichtes Drüsengewebe• prämenopausale Frauen, Schwangere und
Laktierende• HRT (Hormone)• Entzündung• nach Strahlentherapie• (Silicon) Implantate
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Voraussetzung zum optimalenVoraussetzung zum optimalenEinsatz der Mamma SonoEinsatz der Mamma Sono
• Erfahrung und Sorgfalt des Untersuchers• Berücksichtigung der Brustanatomie• Systematische Untersuchung und Befundung• Gute Gerätequalität• Kenntnisse der Möglichkeiten und Grenzen
der unterschiedlichen Untersuchungsverfahren
• Gezielter Einsatz von Interventionen
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Interlobular connective
tissue
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Terminal ducto-lobular unit (TDLU)
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Ultraschall Anatomie der BrustAnatomische Struktur Echogenität
Haut hochMamille moderatMilchgang geringSubcutanes Fett geringCooper`sche Ligamente hochBrust Parenchym moderat bis hochRetromammäres Fett geringPectoralismuskel moderat
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Brustdichte
Vier Kategorien nach ACR BI-RADS Klassifikation
• Gruppe I Brust Parenchym < 25 %
• Gruppe II Brust Parenchym 25-50 %
• Gruppe III Brust Parenchym 51-75 %
• Gruppe IV Brust Parenchym > 75 %
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Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356:
227-36
Mammogr. Detection Detection<12Mo Detection>12 Mo All density by Screen after neg.Screen after neg.Screen.
Odds Ratio=OR OR OR OR OR
< 10 % 1.0 1.0 1.0 1.0 10-25 % 1.6 2.1 2.0 1.8 25-50 % 1.8 3.6 2.6 2.1 50-75 % 2.0 5.6 3.1 2.4 > 75 % 3.5 17.8 5.7 4.7
P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
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Untersuchungstechnik Untersuchungstechnik - - SystematischeSystematische SchallkopfführungSchallkopfführung – –
überlappende parasagittale Scansüberlappende parasagittale Scans
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Transversale Scans Transversale Scans Radiäre ScansRadiäre Scans
Untersuchungstechnik Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung -- Systematische Schallkopfführung -
TangentialeTangentialeScans Scans
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Dynamische Untersuchung Dynamische Untersuchung Kompression zur Verbesserung der SchallpenetrationKompression zur Verbesserung der Schallpenetration
unkomprimiert komprimiert
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Anatomie der Axillaund der axillären Lymphknoten
- Transversale oder parasagittale Scans (Level I-III) einschließlich V. Axillaris
- Wenn mehrere LK`s auffallen ->
Dokumentation der größten bzw. the largest and
am meisten auffälligen LK`s.
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Differentialdiagnostik Ultraschall Mammografie
N= Ca`s Sensit.% Spez.% Sensit.% Spez.%
Stavros `95 747 125 98.4 67.8 76.8 - Moss `99 559 256 88.9 77.9 78.9 82.7 Rahbar `99 161 38 95.0 42.0 89.0 42.0 Zonderland`99 4.728 338 91.0 98.0 83.0 97.0 Berg 2004 258 177 83.0 34.0 67.8 75.0
Vergleich US - Mammographie
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2003
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BI-RADS FOR ULTRASOUND COMMITTEE
• Ellen B. Mendelson, MD, Chair• Gary Whitman, MD, Vice-Chair• Jay Baker, MD• Christopher Comstock, MD• Wendie A. Berg, MD, PhD• Marcela Böhm-Vélez, MD• Marina Feldman, MD, MBA• Helmut Madjar, MD• A. Thomas Stavros, MD• Giorgio Rizzatto, MD• Vanessa V.D. Wear, MD• Margarita Zuley, MD
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Tumorkriterien analog ACR®Form rund, oval, irregulärAchse horizontal, vertikal, indifferent, nicht messbarRand glatt, gelappt, unscharf, mikrolobuliert
anguliert, spikuliertBegrenzung Echoreicher Randsaum vorhanden/nicht vorhandenEchogenität echofrei, echoarm, echogleich, echoreich,
komplexSchallfortleitung abgeschwächt, indifferent, verstärkt, gemischtKomprimierbarkeit gut, gering, nicht komprimierbar, nicht
beurteilbarVerschieblichkeit gut, wenig, nicht verschieblich, nicht beurteilbarTumorumgebung Architekturstörung, Coopersche Ligamente,
Haut, Thoraxwand
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Tumorkriterien ACR-US-BI-RADS® analogVerkalkungen Makro/ Mikrokalk außerhalb/innerhalb eines
HerdbefundesSpezialfälle Konglomerat von Mikrozysten,
komplexe Zysten, Hautläsion, Fremdkörper, intramammäre Lymphknoten
Durchblutung keine, Gefäße im Tumor/ Randbereich/ im umgebenden Gewebe
+ Quantität verstärkt, leicht verstärkt, nicht verstärkt+ Gefäßzahl+ Gefäßmuster radiär, tangential, irregulär+ 3D Kriterien Kompressionsmuster, Retraktionsmuster+ Lymphknoten Region (Axilla, infra-supraclaviculär, Hals, parasternal)+ LK-Beurteilung unverdächtig, verdächtig, Größe+ Milchgänge regelrecht, erweitert, glatt, unregelmäßig,
Abbruch, Binnenstruktur, Metrik
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ACR US – BI-RADS analoge Dignitätseinteilung
Kategorie 0 nicht aussagefähig: Zusätzliche bildgebende Diagnostik
Kategorie 1 negativ: Kein auffälliger Herdbefund, -> Routine follow up
Kategorie 2 benige: Keine Malignitätskriterien, z.B. Zysten
Kategorie 3 wahrscheinlich gutartig: Malignitätswahscheinlichkeit <2%, z.B. Fibroadenom, -> kurzfristiges follow-up (Punktion?)
Kategorie 4 suspekter Befund: Niedrige bis hohe Wahrscheinlichkeit auf Malignität 3-94%, -> Punktion empfohlen
Kategorie 5 hoch suspekt auf Malignität: Fast sicher maligne >95% -> Abklärung notwendig
(Kategorie 6) (Gesichertes Karzinom, z. B. durch Biopsie: Definitive Therapieeinleitung erforderlich)
Wachstum oder Entwicklung suspekter Kriterien beim Follow up -> höhere Einstufung, keine Änderung -> niedrigere Kategorie
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Tumordifferenzierung- Fibroadenom -
Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich gutTumorumgebung keine
Architek-turstörung
US BI-RADS 3„wahrscheinlich gutartig“
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Tumordifferenzierung- Karzinom -
Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich gutTumorumgebung Architektur-
störung
US BI-RADS 5„maligne“
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Tumordifferenzierung- Zyste -
Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echofreiSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich wenigTumorumgebung -
US BI-RADS 2„gutartig“
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Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar nichtVerschieblich wenigTumorumgebung unauffälligDurchblutung keine
Spezialfall:Septierte Zyste und
Konglomerat von Mikrozysten
BI-RADS 2„gutartig“
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Form gelapptAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echofrei/echoarmSchallfortleitung indifferentVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich wenigTumorumgebung unauffälligDurchblutung keine
Spezialfall:Komplizierte Zystemit Spiegelbildung
BI-RADS 2„gutartig“
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Präoperative SonographiePräoperative Sonographie - Operationsplanung - Operationsplanung
Tumormetrik, StagingTumormetrik, StagingMultifokalität, MultizentrizitätMultifokalität, MultizentrizitätLymphknotenstatusLymphknotenstatusLokalisationLokalisationMamillen- und HautabstandMamillen- und HautabstandMarkierungMarkierungPräparatesonographiePräparatesonographieCHT-VerlaufskontrolleCHT-Verlaufskontrolle
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Ultraschall als Methode zurMessung der Tumorgröße
Korrelation mit histologischer Größe (n=55)
Palpation (n=51) 0.68Mammographie (n=45) 0.84Ultraschall(n=52) 0.89Korrekte CHT-Verlaufs-Monitoring bei 35
Patienten: Palpation: 31 / XRM: 20 / US: 31
Forouhi et al. (1994) Br. J. Surgery 81: 223-225(The Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital)
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Clinical, mammographic and sonographic determination of
breast cancer size
Correlation with histopathologicmeasurement in 31 carcinomas:• palpation 0.79(n=29)• mammography 0.72(n=20)• ultrasound 0.84(n=31)
• Fornage et al. (1987) Cancer 60: 765-771
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Preoperative Staging of Breast Cancer palpation, mammography and high resolution US
100 Brustkrebs Patienten41 x T1, 50 x T2, 9 x T3/4
Entdeckung Korrelation mit histol.Tumorgröße
Ultraschall 98 0.91Mammographie 96 0.76Palpation 83 0.74Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190
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Preoperative Staging of Breast Cancer - classification of 39 multifocal lesions
Multifokalität positiv negativ Sensitivität
Palpation 4 35 10%Mammographie 13 26 33%Ultraschall 34 5 87%
Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190
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Realtime ultrasound, axillary mammography
and clinical examination in the detection of
axillary lymph node metastases 41 breast cancer patients:
sensitivitypalpation 32 %mammography 39 %sonography 73 %
Pamilo et al. (1989) J. Ultrasound Med 8 (3): 115-120
![Page 33: H. Madjar Mamma Sono für Ein- und Aufsteiger Sun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012 Interdisziplinäres Brustzentrum ISO 9001 / Onkozert DKD Wiesbaden Aukammallee](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062818/570491c81a28ab14218dc74d/html5/thumbnails/33.jpg)
Metastatic breast carcinoma in axillary lymph nodes: In vitro US detection
40 patients, 45 / 158 lymph nodes metastatic38 / 45 sonographic signs of malignancy
n= sensitivity specificityhilum absent 27 60% 77%disruption of cortex 32 71% 73%long to short axis 20 44% 54%(< 1.5)
Feu et al. (1997) Radiology 205: 831-835
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Sensitivity and Specificity of Preoperative Ultrasonography for Diagnosing Nodal
Metastases in Patients with Breast CancerAxilläre LK-Diagnostik n=429Normal: Echoreicher Hilus und Echoarmer Cortex, Ovale
Form, transversaler DM > longitudinaler DM Suspekt: Fehlende Differenzierung Hilus/Cortex (LK
echoarm), exzentrischer Cortex, LK-KonglomeratUS 283 LK`s unverdächtig US 146 LK`s suspekt-> 219 frei, 64 positiv 71 frei, 75 positivSensitivität 54% 43-65%), Spezifität 76% (56-85%),
ppv77%, npv 51% 9 Untersucher, Ergebnisse abhängig von Erfahrung!
Köhler, Ohlinger (2011) Ultraschall in Med.32:393-399
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Untersuchungstechnik - Axilläre Lymphknoten -
- Transversale oder parasagittal scans (Level 1-3) einschließlich V. Axillaris
- Falls mehrere Lymph-
Knoten sichtbar sind,
sollten die größten
dokumentiert werden
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• 46-J. Pat., I/II• FA o.B., Zyklus irregularis• 12/97 BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J., keine Nachbestrahlung wegen Nervenläsion• Pat. spürte Knoten li Axilla + Druckgefühl• Klin. Bef.: Ø 5 mm Knötchen li Axilla• Rö-Mammo: o. B. US DKD: Beide Mammae o.B. li Axilla: ......
„auffällige axilläre LK`s“
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Vor 10 Jahren BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J.Knoten li Axilla Ø 5 mmUS+Stanze: Li Axilla LK-Metas L I – IIIEmpf.: Axilla-Revision + CHTTel. Pat.: „Sie war in UKL für 2. Meinung, dort Knochenszinti, CT Knochen und Lunge, dies habe nichts gezeigt, daher wird LK-Meta bezweifelt.“ – Ausführliche Diskussion über Notwendigkeit der OP, ausführliche Beratung; Pat. macht die weitere Behandlung in der Uniklinik
Axilläre LK-Metastasen46 - j. Patientin
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Präoperatives Staging und OP-Planung durch Ultraschall
Palpation Rö-Mammo Ultraschall MRTTumorgröße +/- + +++ ++Lokalisation/ (+/-) + +++ +LagebeziehungRänder nach OP (-) + +++ -Multifokalität/ (-) + +++ ++MultizentrizitätLymphknoten (+) - ++ -CHT-Verlauf (+) + +++ -
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Operationsplanung Brust und AchselhöhleSchonende Therapie bei maximaler Sicherheit: Möglichst
brusterhaltende OP und Erhaltung gesunder Lymphknoten
Ziel nach S3-LL > 70% brusterhaltende Operationen; DKD 90 %Multifokalität ist keine Kontraindikation, nur Multizentrizität
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Alte / neue leitliniengerechte Standards S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla 2008/12
Bei ausschließlicher Mikrometastasierung kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden.
Für Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender
Tangentialfeldbestrahlung erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine
Axilladissektion zu verzichten.
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S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla
Axillla Sentinel LKDiagnosesicherung*-SNB-FNP-Stanzbiopsie* wichtig vor neoadjuvanter Chemotherapie bei klinisch negativer Axilla
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FEINNADELPUNKTION• Zystenpunktion (Diagnostik und Therapie)
(Differenzierung, Sicherung von benignen Tumoren)
STANZBIOPSIE• Diagnosesicherung benigne/maligne• Definitive OP Planung bzw. neoadjuvante
TherapieVAKUUMBIOPSIE• Diagnosesicherung und Tumorektomie
Interventionelle Diagnostik
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• Mastektomie– Thoraxwand und Lympfabflusswege
• Wiederaufbau– Eigengewebe, Expander, Prothese
• Brusterhaltende OP– Lokalrezidiv, Lymphabfluss,
kontralaterale Brust
Nachsorgediagnostik
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Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie
BCT n=252; Mastektomie n=349
Alle Tumore < 2 cm; 20 Jahre follow-up
Lokales Rezidiv n. BET 8.8% Mastektomie 2.3%Tod an Brustkrebs BET 26.1% Mastektomie 24.3% Tod alle Ursachen BET 41.7% Mastektomie 41.2%
Veronesi (2002) NEJM 347: 1227-1232
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Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie
Dutch Study Group of Local Recurrence after Breast
Conservation (BORST), 1999 Cancer 14: 437-446
• Risiko korreliert mit Tumorgröße bei Erkennung des Rezidivs
• Das invasive lokale Rezidiv > 1cm Durchmesser erhöht das Risiko für Fernmetastasen• Frühdiagnose des lokalen Rezidivs < 1cm dürfte
therapeutisches „outcome“ bessern
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Mediane 5 - J. Überlebenszeit
nach Lokalrezidiv
Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence in the concervatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:293-298
Lokalrezidivnach BET 65 (45-79) %
Thoraxwand-rezidiv n. ME 50 (24-78) %
Axillarezidiv 55 (31-77) %
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51-J. Pat. fragliche Narbeninduration rechts unten
1993 tumoradaptierte Reduktionsmastopexie rechts
Rö-Mammo unverändert, Narbenverdichtung beidseits caudal
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Rezidivdiagnostik Sensitivität SpezifitätNach BET + RT:Palpation 73 % 25 %Mammographie 36 % 88 %Ultraschall 91 % 69 %Palpation + Mammogr. 82 % 6 %
+ Ultraschall +18 %„Die Sonographie ist in der Rezidivdiagnostik nach BET und Radiatio der Mammographie und Palpation überlegen und sollte als obligate Untersuchungsmethode im Rahmen der Nachsorge eingesetzt werden. Die Aktualisierung der S-3 Leitlinien diesbezüglich scheint zwingend erforderlich.
Riebe (2007) Recurrent Disease after Breast Preserving Therapy and Radiation Therapy for Breast Cancer - Diagnostic Yield of Palpation, Mammography and Ultrasonography. Ultraschall in Med 28: 394-400
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N=57 histologische Abklärungen bei V.a. Rezidiv15 benigne (26 %); 42 maligne (74 %)
Sensitivität Spezifität
Palpation 86 % 7 %Ultraschall 91 % 47 %
„ Die Untersuchungen bestätigen die Überlegenheit der Sonographie in der Rezidivdiagnostik. Eine Anpassung der S-3- Leitlinien scheint erforderlich. Die Vorteile liegen vor allem zur Rezidivdiagnostik bei Prothesen auf der Hand“
Günther-Tritsch (2009) Diagnostic Value of Palpation and Ultrasono-graphy for Diagnosing Breast Cancer Recurrence after Mastectomy - A Comparison. Ultraschall in Med 30: 577-584
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• 74- j. 0/0, FA -• 2006 brusterhaltende OP links +SNB: pT2 N1 R0 ER+ PR+ Her2neu+• 6xFEC-CHT, Herceptin, AI seit 8/07• Palp.: Verhärtung im Narbenbereich DD Narbe oder Rezidiv?• US rechts unten unklarer Befund?......
Häufiges Problem: Nachsorge nach BEO
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• 66- j. Pat., FA -• 2001 neoadjuvanter CHT ->• brusterhaltende OP rechts +Axilla+Nachbestr. Mamma-Ca invas. lob. G2 ypT1c ypN0/30 ER+ PR+ Her2neu-, TAM 5 J• Letzte Rö-Mammo „o.B.“• Palp.: Tastbarer Knoten rechts.• US unklarer Befund rechts......
Problem aus der NachsorgepraxisUS v.a. Rezidiv
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• 77 - J. Pat.• FA ++ (Schwester bds.)• 2002 Reduktionsplastik bds.• 2004 BET rechts unten außen pT1b N0/14 M0 invas. dukt. G1, ER +, PR -, Her2neu -• Palp.: Unauffällig• Rö-Mammo: ACR II. Rechts zentral brustwandnah
12x8 mm gruppierter Mikrokalk und zunehmende Verdichtung, nur mlo.....
Problem: Nachsorge nach BETRö-Mammo v.a. Rezidiv
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•Implantate–Zur kosmetischen Brustergrößerung–Zur Rekonstruktion nach Mastektomie
•Implantatlokalisation–Subcutan–Subpectoral
•Diagnostische Fragestellung–Implantatsitz, Serome, Hämatome, Symptomabklärung–Ruptur, Alterung, Bleeding, Granulome–Rezidivnachweis oder Ausschluss
•Diagnostische Methodik–Klinische Untersuchung, Mammographie, Ultraschall, MRT
Probleme nach Prothesenimplantation
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Probleme nach Prothesenimplantation
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• 62 - J. 0/0, FA –• 1996 subcut.Mastektomie links+WA wegen DCIS• Palp.: o.B.• Rö-Mammo: - • US 2010:.....
Prothesendiagnostik nach subcutanerMastektomie und Wiederaufbau
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Was bringt die Mammasonographie?
• Abklärung von klinischen Symptomen und unklaren Mammographien
• Zuverlässige Tumordifferenzierung• Operationsplanung, Staging, Multifokalität und
Chemotherapie – Verlaufskontrolle• Interventionelle DiagnostikUnd in der Nachsorge unverzichtbar!• Vorsorge? - Mehr dazu morgen!
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