h rationel y p quand ? o combien de temps … · convulsions absentes fréquentes mal épileptique,...
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RATIONELPOURQUOI ?COMMENT CA MARCHE ?QUAND ?COMBIEN DE TEMPS ?CHEZ QUELS ENFANTS ?
EN PRATIQUEMATERIELEFFETS SECONDAIRESSURVEILLANCE
Cénéric ALEXANDREThomas PENNAFORTEAnnick HUYGHEJean-Philippe COURCOL
Services de médecine NéonatalesCH Arras / CHRU Lille
HYPOTHERMIE
SAINT AMAND30 SEPTEMBRE 2010
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RATIONELPOURQUOI ?COMMENT CA MARCHE ?QUAND ?COMBIEN DE TEMPS ?CHEZ QUELS ENFANTS ?
EN PRATIQUEMATERIELEFFETS SECONDAIRESSURVEILLANCE
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
L’encéphalopathie anoxo-ischémique (EAI) n’a pas disparue– 1,5 à 2/1000 naissances à terme
Le pronostic reste défavorable– Décès 15 à 20%– Séquelles : 50 à 75% des survivants
Etude régionale Nord-Pas de Calais réalisée durant l’année 2000
mortalité 27% (dont la moitié par limitation de soins)51% des EAI avait un devenir péjoratif à 2 ans (décès ou handicap sévère)
Pierrat et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal,2005
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
Diagnostic fréquemment évoqué mais quels sont les critères diagnostiques d’anoxie périnatale……………
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1. pH <7,00 et/ou Base Deficit ≥ 12mmol/l
2. hyperlactacidémie au cordon (ou 1ère h) > 6 mmol/l
Intérêt majeur de la cinétique++++Risque élevé d’encéphalopathie si absence de normalisation en 10 heures
Critères de l’international Cerebral Palsy Task Force (1999) revisités par l’ACOG et l’AAP en 2003Murray et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2006
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Score d’Apgar
Un score < 7 à 5min est corrélé au pronosticd’encéphalopathie hypoxo-ischémique (EHI)
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
DIAGNOSTIC CLINIQUE
1. Score d’Apgar
2. Liquide méconial
3. Anomalies du Rythme Cardiaque
4. Stades de Sarnat
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
Mal épileptique, EEG platFréquentesabsentesConvulsions
ApnéesRespiration périodiqueNormaleRespiration
VariableBradycardieNormalRC
Dilatées ou non réactivesMyosisNormalesPupilles
AbsentFaiblePeut être faibleSuccion
AbsentIncompletComplet Moro
FlaccideHypotonieHypertonieTonus
DécérébrationFlexion distale, extensionExtenseurs >FléchisseursPosture
AbsenteDiminuéeAugmentéeActivité spontanée
Stupeur, comaLéthargiquePas d’altération mais « hyperalert »
Conscience
Encéphalopathie sévèreSARNAT III
Encéphalopathie modéréeSARNAT II
Encéphalopathie légèreSARNAT I
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
Mal épileptique, EEG platFréquentesabsentesConvulsions
ApnéesRespiration périodiqueNormaleRespiration
VariableBradycardieNormalRC
Dilatées ou non réactivesMyosisNormalesPupilles
AbsentFaiblePeut être faibleSuccion
AbsentIncompletComplet Moro
FlaccideHypotonieHypertonieTonus
DécérébrationFlexion distale, extensionExtenseurs >FléchisseursPosture
AbsenteDiminuéeAugmentéeActivité spontanée
Stupeur, comaLéthargiquePas d’altération mais « hyperalert »
Conscience
Encéphalopathie sévèreSARNAT III
Encéphalopathie modéréeSARNAT II
Encéphalopathie légèreSARNAT I
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POURQUOI ?L’ANOXIE PERINATALE
Pas de réel progrès pour la prise en charge– Prise en charge non optimale : OR = 4,5 [IC à 95% 2.4 – 8.4]– Donc nécessité d’optimiser le PEC actuelle
Paediatr Perinat Epidemiol, 1993Perlman,Clinical Therapeutics,2006
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POURQUOI ?L’HYPOTHERMIE
Seule stratégie neuro-protectrice ayant actuellement démontré qu’elle améliore la survie et le pronostic neurologique des anoxies périnatales modérées à sévères
Ainsi, en traitant 7 enfants, on permet la survie d’un enfant sans séquelles
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POURQUOI ?L’HYPOTHERMIE
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COMMENT CA MARCHEPHYSIOPATHOLOGIE
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COMMENT CA MARCHEPHYSIOPATHOLOGIE
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COMMENT CA MARCHEPHYSIOPATHOLOGIE
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COMMENT CA MARCHEPHYSIOPATHOLOGIE
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QUAND ?
Gunn, Pediatrics 1998
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QUAND ?
Gunn, Pediatrics 1998
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QUAND ?
Gunn, Pediatrics 1998
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COMBIEN DE TEMPS ?
Thoresen M, Acta Paediatr 1997
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COMBIEN DE TEMPS ?
Thoresen M, Acta Paediatr 1997
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EN PRATIQUE
• Délai < H6
• Durée = 72 H
• Température 33-34 °C
• Hypothermie Corps entier (Globale)
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RECHAUFFEMENT
• Réchauffement après 72 h en principe ou si décision arrêt traitement
• Doit être progressif : maximum +0.5°/1-2 h
• Augmenter la température désirée du nouveau né de 0,5°C toutes les heures pendant 12h
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CHEZ QUELS ENFANTS ?SFN 2010
A. Nouveau-nés ≥ 36.0 SA et PN > 1800 grammes+EAI per-natale
Apgar ≤ 5 à 5 minutes après la naissanceou Réanimation (intubation endotrachéale ou ventilation au masque), à 10 minutesou Acidose (cordon ou tout autre gaz réalisé dans les 60 minutes après naissance)• pH < 7 et BD ≥ 14 mmol/l • ou taux de lactates ≥ 11 mmol/l
B. EAI modérée à sévèreTroubles de la conscience et
Hypotonieou Réflexes anormaux y compris anomalies oculomotrices ou pupillairesou Absence de succionou Convulsions cliniques
C. Anomalies EEG
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CHEZ QUELS ENFANTS ?SFN 2010
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CHEZ QUELS ENFANTS ?SFN 2010
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CHEZ QUELS ENFANTS ?SFN 2010
A + B + C = HYPOTHERMIE
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RATIONELPOURQUOI ?COMMENT CA MARCHE ?QUAND ?COMBIEN DE TEMPS ?CHEZ QUELS ENFANTS ?
EN PRATIQUEMATERIELEFFETS SECONDAIRESSURVEILLANCE
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EN PRATIQUEMATERIEL
Hypothermie corporelle globale
– réalisée avec un matelas d’eau avec possibilité de réglage de latempérature comme CRITICOOL° ou TECOTHERM°
– monitorage de la température rectale en continu +++
Hypothermie cérébrale sélective
– casque « réfrigérant » (Head Cooling) avec monitoring de la température pharyngée (utilisé dans étude COOLCAP)
– Problème : moindre hypothermie dans structures profondes comme noyaux gris centraux
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EN PRATIQUEMATERIEL
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EN PRATIQUEMATERIEL
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EN PRATIQUEMATERIEL
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EN PRATIQUEMATERIEL
TECOTHERM° (EUROCARE)
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EN PRATIQUEMATERIEL
CRITICOOL° (SEBAC)
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EN PRATIQUEMATERIEL
CRITICOOL° (SEBAC)
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EN PRATIQUEMATERIEL
CRITICOOL° (SEBAC)
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EN PRATIQUEMATERIEL
RETROCONTROLE DE LA TEMPERATURE
Il se fait au moyen d’une sonde rectale à usage unique(+ sécurité : sonde cutanée)
Celle-ci est raccordé à un câble dédié lui-même raccordéau module cardio-respiratoire du scope et/ou au dispositifd’hypothermie
L’objectif est une STABILITE de la T° à 33,5°
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EN PRATIQUEMATERIEL
RETROCONTROLE DE LA TEMPERATURE
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Problème technique de rétrocontrôleDouleur et frissons
Hypertension artérielle pulmonaireBradycardie
ThrombopénieEscarres
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Arrêt de la table chauffante
Vérification de la sonde rectaleà 6 cm +++
Les alarmes sont réglées à 33°-34°
Attention aux alarmes rouges
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
L’hypothermie est douloureuse +++Morphine
EDIN non adaptée
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Ventilation systématique
Capteurs de saturation pré et post ductaux
Attention aux bouchons de sondeSurveillance du volume courant
Gaz du sang capillaires : à interpréter avec température
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Thrombopénie
Risque d’accidents hémorragiquesEx: pose de CVO
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Escarres
Matelas de GelChangement point d’appuis
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
ThrombopénieRisque d’accidents hémorragiquesEx: pose de CVO
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Sensibilité accrue aux infections ?TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUEEFFETS SECONDAIRES
Réchauffement progressif
Risque de convulsionsRisque de choc vasoplégique
TECHNIQUE
DOULEUR
RESPIRATOIREHEMODYNAMIQUECUTANEEHEMATOLOGIQUEMETABOLIQUEINFECTIEUX
RECHAUFFEMENT
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EN PRATIQUESURVEILLANCE
NomPrénom EtiquetteDate naissance Heure naissancePoids AGHeure mise en hypothermie 1er jour hypothermie
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24Fréquence cardiaque /minTA moy mmHgVentilation VAC/HFOFiO2 en %TcPCO2 mmHgDiurèse quantifiée ml/3h Température rectale °CVérif. sonde rectale 6cm /3hDextro /6hVérif. montage EEG /3hVérif, points d'appui /3hVérif. tête dans l'axe /3hAspi. trachéales systémat/ 3Mouvements anormaux o/nRéactivité pupillaire /3hRéactivité aux soins o/nBilan par 24h :
ionogrammeNFS
coagulationgaz du sang
ETF /24hEEG standard /24h
Objectifs T° 33,5±0,5° pendant 72h TAmoy 45-65mmHg
SaO2 > 95% PCO2 mesurée à 37° 45-55mmHg
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L’EXPERIENCEARRAS
Données arrageoisesPériode juin 2009 - septembre 2010
• 8 enfants mis en hypothermie dont 3 inborn• 1 exclu car non-indication (maladie métabolique)• 3 hypothermies « contrôlées » (choix du CRITICOOL°)• Pas de complications infectieuses, hémorragiques ou de
decubitus• 1 enfant avec trouble hémodynamique (choc cardiogénique)• 4 décès/7 par limitation des soins de réanimation• 3 évaluations neuromotrices entre 4 et 10 mois: 1 IMC, 2
évaluations normales
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L’EXPERIENCELILLE
Données lilloisesPériode janvier 2009 - avril 2010
• 25 enfants mis en hypothermie dont 12 inborn• 6 hypothermies « contrôlées » (2 CRITICOOL, 4 TECOTHERM)• 1 enfant sous NO pour HTAP• Pas de complications infectieuses, hémorragiques ou de
decubitus• 5 décès• 2 examens neurologiques préoccupants à la sortie• 18 évolutions favorables à la sortie
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CONCLUSION
Indications de l’hypothermie contrôlée sur des critères diagnostiques
Mise en place pratique du matériel d’hypothermie associé à l’EEG de surface
Monitorage strict de la température centrale
Surveillance des effets secondaires
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CONCLUSIONCONCLUSION
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RATIONELPOURQUOI ?COMMENT CA MARCHE ?QUAND ?COMBIEN DE TEMPS ?CHEZ QUELS ENFANTS ?
EN PRATIQUEMATERIELEFFETS SECONDAIRESSURVEILLANCE
Cénéric ALEXANDREThomas PENNAFORTEAnnick HUYGHEJean-Philippe COURCOL
Services de médecine NéonatalesCH Arras / CHRU Lille
HYPOTHERMIE
SAINT AMAND30 SEPTEMBRE 2010