T k i H lthTeamwork in HealthcareWhat’s the Big Deal?

MARK  EARNEST  MD ,  PHDD IRECTOR  OF   I N T ERPROFESS IONAL  EDUCAT ION   AMCD IRECTOR  OF   I N T ERPROFESS IONAL  EDUCAT ION   ‐ AMC

An Exercise

THE STORYA businessman has just turned off the lights in a store j gwhen a man appeared and demanded money.  The owner opened the cash register.  The contents of the 

h d d h dcash register were scooped up, and the man sped away.  A member of the police force was notified.

STATEMENTS ABOUT THE STORYCi l h i (‘?’ h i f i )Circle the appropriate answer. (‘?’ means not enough information)

1. A man appeared after the owner had turned off the lights.2. The robber was a man.

True      False     ?True      False     ?

3. The man who appeared did not demand money.4. The man who opened the cash register was the owner.5. The storeowner scooped up the contents of the cash register 

d   

True      False     ?True      False     ?

T       F l      ?and ran away.6. Someone opened a cash register.7. After the man who demanded the money scooped up the 

contents of the cash register  he ran away

True      False     ?True      False     ?

True      False     ?contents of the cash register, he ran away.8. While the cash register contained money, the story does not 

state how much.9 The man demanded money of the owner

True      False     ?

True      False     ?True      False     ?9. The man demanded money of the owner. True      False     ?

STATEMENTS ABOUT THE STORYCircle the appropriate answer  T/ F/ ‘?’  (not enough information)

10 The robber opened the cash register

Circle the appropriate answer  T/ F/  ?   (not enough information)

True      False     ?10. The robber opened the cash register.11. After the store closed, a man appeared.12. The robber did not take the money with him.13 The man who appeared did not threaten the owner

True      False     ?

True      False     ?True      False     ?

True      False     ?

13. The man who appeared did not threaten the owner.14. The owner opened the cash register.15. The age of the store’s owner was not revealed.16 Taking the contents of the cash register with them  someone left 

True      False     ?True      False     ?True      False     ?True      False     ?16. Taking the contents of the cash register with them, someone left 

the store.17. The story concerns a series of events in which only three persons 

are referred to:  the owner of the store, a man who demanded 

True      False     ?

,money, and a policeman.

18. The following events were included in the story:  someone demanded money, a cash register was opened, its contents were 

True      False     ?

scooped up, and a person dashed out of the store. True      False     ?

How did you do?

How did you do?

1) T 10) ?1) T2) ?3) F

10) ?11) ?12) ?3) F

4) ?5) ?

12) ?13) ?14) T5)

6) T7) ?

4)15) T16) ?

8) ?9) ?

17) ?19) F

Patterns?

h l ( l l ) Teams are smarter than individuals (almost always)  Team performance is almost never lower than the highest indi id al score on the teamhighest individual score on the team

If Team score < Best individual score, then Someone withheld information Someone withheld information

OR Someone rejected valuable information

(Thanks to Carl Larson PhD, Professor Emeritus, DU)

What is a Team?

b Two or more members Each with specific roles, perform specific tasks, interact or coordinate to achie e a common goalor coordinate to achieve a common goal

Teams make decisionsT     i li d k l dg   d  kill   ft   Teams possess specialized knowledge and skills, often function under high workload

Teams demonstrate task interdependency (members  Teams demonstrate task interdependency (members must adjust their actions relative to each other to accomplish team goals)p g )

AHRQ – Medical Teamwork and Patient Safety – The Evidence‐Based Relation

Back to our Exercise

Sources of poor performance: Inadequate Assertiveness ‐ Someone withheld qimportant information

Ineffective Leadership Model ‐ Someone rejected important information 

Perceptions of Effective Teamwork

Sexton, BMJ, 320 (2000) 745-49)

Conclusions

In hierarchical organizations, those at the top of the hierarchy perceive a higher degree of collaboration than those lower downthan those lower down

True of managers as well as providers Singer SJ, Falwell A, Gaba DM, Baker LC. Med Care. 2008;46:1149‐1156Singer SJ, Falwell A, Gaba DM, Baker LC. Med Care. 2008;46:1149 1156

Perceptions of Teamwork Predict Behavior

Sexton, BMJ, 320 (2000) 745-49)

Teamwork

Does It Matter?

The Epidemiology of Error

IOM 1999 – To Err is Human Estimate of deaths from medical error Figures extrapolated from two large studies 

Harvard Medical Practice Study, Utah‐Colorado Medical Practice Study

Estimate: 44 98 000 deaths per year from medical  Estimate: 44‐98,000 deaths per year from medical error

Top Causes of Death in US: 2007 Top Causes of Death in US: 2007

H  di  6 61. Heart disease: 615,6512. Malignant neoplasm: 560,1873 Cerebrovascular disease: 133 9903. Cerebrovascular disease: 133,9904. Chronic, lower respiratory disease: 129,331 5. All accidents: 117,0755 7, 756. Alzheimer’s: 74,9447. Diabetes: 70,9058. Influenza and pneumonia: 52,8479. Nephritis/nephrosis: 46,09510 Septicemia:  34 85110. Septicemia:  34,851

National Vital Statistics Reports, Vol. 58, No. 1, August 19,2009; www.cdc.gov/nchs

Lessons from Aviation

Enormous resources devoted to understanding mishaps Of 35,000 mishaps, 50% were due to flight crew errors and 35% to air traffic errors

Dysfunctional communication within hierarchy is common in many of the worst outcomesmany of the worst outcomes

Crew errors occur most often when they fail to manage the resources that are available to them

Led to development of Crew Resource Management training and emphasis on culture of safety

From other Fields…

Teams working together in high risk, high stakes endeavors make fewer mistakes than individuals Firefighting Manufacturing

Th   ilit The military Rapid response police activities

Mt Sinai J Med. 2009 Aug;76(4):318‐29

Evidence in Medicine is growing

Poor team function in surgery increases mortality and post‐op complications 

Mazzocco K, Petitti DB, Fong KT, et al. Am J Surg. 2009;197:678‐685

Pronovost’s Keystone ICU intervention, decreased line related infections from 2 7/1000 pt days to zero in 3 related infections from 2.7/1000 pt days to zero in 3 months.  Didn’t work until nurses empowered to stop the procedure p

Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. N Engl J Med. 2006;355:2725‐2732

Crew Resource Management training reduces  frequency and severity of adverse obstetrical events and improves providers attitudes toward safety.  

Pratt SD, Mann S, Salisbury M, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33:720‐725

Crew Resource Management training reduced clinical errors in the ED and improved staff attitudes clinical errors in the ED and improved staff attitudes toward teamwork 

Morey JC, Simon R, Jay GD, et al. Health Serv Res. 2002;37:1553‐1581Morey JC, Simon R, Jay GD, et al. Health Serv Res. 2002;37:1553 1581

Caveats

Not all trials of CRM have had positive results, though none have demonstrated harm

f Reasons cited for negative  Inadequate time for the intervention Short f/u time Short f/u time Baseline variability in adverse events between institutions in the 

studies

Nielsen PE, Goldman MB, Mann S, et al. Obstet Gynecol. 2007;109:48‐55

Institutional Comparison Study

Developed a quality index for Academic Medical Centers.  Using patient level data, identified cohort of high 

f  ( )  d   ( )  fperformers (3) and average (3) performers Six trained observers, blinded to the quality index measures of each institution made site visits: reviewed measures of each institution made site visits: reviewed documents (org structure, strategic plans, job descriptions, etc.) and interviewed leaders observed their behaviorbehavior

Qualitative methodology (Grounded Theory inductive analysis)y )

Institutional Comparison Study

Identified five characteristics of top performers1. Shared sense of purpose (“patients first”, service focused, 

di ti f ti   ith  t  f )dissatisfaction with current performance)2. Leadership style (hands on, visible, embody the patients 

first ethos, merger of campus and practice accountability)3. Accountability systems for service, quality, and safety 

(consistent measurement, central goals, chairs accept accountability for quality w/in departments)accountability for quality w/in departments)

4. A focus on results (results outweigh approach, focus on human behavior as key…)

Institutional Comparison Study

ll b ( l f k)5.   Collaboration (Culture of Teamwork)‐ Collaboration characterizes the relationship between administration, physicians, nurses, and other staffRecognition of employee contributions at every level is ‐ Recognition of employee contributions at every level is frequent

‐ Employees value each other’s critical knowledge when problem solving

Comparison sites – Staff were more likely to feel that senior leaders did not work with 

them or understand their perspectives. f At worst: rivalry and credit grabbing among disciplines, tendency of 

nurses to work around reluctant physicians rather than involving them.

Kerouk, Academic Medicine: December 2007 ‐ Volume 82 ‐ Issue 12 ‐ pp 1178‐1186

Teamwork: Beneficial Side Effects

Error reduction Increase in morale Increase in morale Improved efficiency Higher job satisfaction Higher job satisfaction Lower staff turnover

Gawande, The Checklist Manifesto

What’s New at the AMC?

REACH – Realizing Educational Advancement forCollaborative Health $1.8 million, 3 year collaborative grant (Colorado Health 

Foundation and Josiah Macy Jr. Foundation)

l i ll h l h f i ’ d Goal: Train all health professions’ student on campus in basic interprofessional care competencies

Interprofessional Care Competencies

Role Clarification Interprofessional Conflict Resolutionp Team Functioning Patient/family/community‐centered care/ y/ y Collaborative Leadership Interprofessional Communicationte p o ess o a Co u cat o Conflict resolution

Canadian Interprofessional Health Collaborative

REACH Programs

Health Mentors Program Students grouped at orientation into IP teams of 5‐6 Groups maintained for 2 years (REACH and Ethics coursework) Each group paired with a community member with a disability or 

chronic illness (“health mentor”)( )

Health Mentors Program

Teams meet with mentors each semester to complete a task Life/health history Access to care/patient experience Wellness plan Wellness plan Drug and OTC safety

Health Mentors Program

One month after meeting with mentors, teams meet for facilitated Team Based Learning exercise

F i Foci: Interprofessional knowledge Team process/Leadership Specific learning objectives from the modules

Team Based Learning  One facilitator to 6‐8 teams Facilitator directs process within the groups and common 

discussion between the groupsg p

Health Mentors Program Needs

Health Mentors – Patients with chronic illness Can get to campus

W ld b   li bl  i   ki   ith  t d t Would be reliable in working with students Have needs that students would benefit from understanding

Facilitators/Program Advisors Facilitators/Program Advisors Participate in developing curricula Facilitate TBL sessions and advise re: refinement

TeamSTEPPS

Team Strategies and Tools to Enhance Performance & Patient Safety

Evidence‐based clinical communication curriculum designed by DOD and AHRQ

Team-Based CompetenciesAddressed by TeamSTEPPSAddressed by TeamSTEPPS

Team leadership Mutual performance monitoring (situation 

)monitoring) Back‐up behavior (mutual support) Adaptability Shared mental models Communication

TeamSTEPPS

All health professions student on campus will receive: TeamSTEPPS training IP simulation exercises where TeamSTEPPS skills will be practiced 

and reviewed

IP Clinical Rotations

Goal: All health professions students will have a meaningful educational experience in a clinical setting h h l d h l lwhere they explore in‐depth clinical care or practice 

improvement from an interprofessional perspective

We need you…

Health mentors TBL facilitators Wisdom for rotations implementation IP practice sites for student rotations