h ygiÈne risque et qualitÉ chez la personne ÂgÉe 27 septembre 2012 nathalie armand pharmacien...
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ACCUEILLIR LE RÉSIDENT INFECTÉ EN GÉRIATRIE
HYGIÈNE RISQUE ET QUALITÉ CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE
27 SEPTEMBRE 2012
Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH ValencePierrette Bellia Dhondt médecin coordonnateur EHPAD
EOVI
CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
RÉSULTATS DE PRÉVALENCEP Infectés
P Infections
localisation microorganismes P Anti-Infectieux
ENP 2006 SLDn=6502
5,3 5,5 Urinaire>Peau tissus mous>Respiratoire>Oculaire-ORL
E.Coli>S.aureus>P.mirabilis>P.aeruginosa
4,9
ORIG EHPAD 2006-2007 n=44870
- 11,2 Respiratoire>Urinaire>Peau/tissus mous>digestif
- -
EP - EHPAD 2008 26/07 n=1479
5,9 6,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire>Oculaire
E.Coli>S.aureus>P.mirabilis et P.aeruginosa
3,9
HALT 2009 n=6255
3,9 4,0 Peau/Tissus mous>Urinaire>Respiratoire
E.Coli>S.aureus>P.mirabilis
3,1
EPIPA 2011 n=28344
4,5 5,0 Peau>Respiratoire>Urinaire
3,8
Staphylococcus aureus RÉSISTANT À LA MÉTICILLINE (SARM)
• Données de surveillance ecdc 2010
SARM EN GÉRIATRIE EN FRANCE
• 22,6% des SARM en SSR-SLD
Escherichia.Coli ET Klebsiella Pneumoniae PRODUCTEUR DE Β LACTAMASE À
SPECTRE ÉTENDU (BLSE)• Données de surveillance ecdc 2010
BLSE EN GÉRIATRIE
• 19,8% de souches BLSE en SSR-SLD
SAMR / EBLSE• Données du réseau de surveillance ONERBA 2008
MAIS ÉGALEMENT….
Tuberculose BEH Juin 2012 n°24-25– En 2010 : 15,2% des cas vivants en collectivité sont
hébergés en EHPAD– « Le risque de tuberculose est aussi plus élevédans les populations …de personnes âgées nées en France dont les tuberculoses correspondent pour une large part à des réactivations d’infections acquises parfois plusieurs décennies avant le développement de la maladie, à un moment où la tuberculose était plus fréquente qu’aujourd’hui en France (80/100 000 en 1960) »
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
• 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques• 95% des colites pseudomembraneuses
InVS recueil des signalements Juil-2009 à Juin 2010
CONDUITE À TENIR IMMÉDIATE
Béatrice Hébert infirmière USLDSylvain Dupuy infirmier USLD/UCC
CHU Nîmes
POLITIQUE DE PRÉVENTION EN EHPAD
Nathalie Armand pharmacien hygiéniste CH ValencePierrette Bellia-Dhondt médecin gériatre EHPAD EOVI
MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR
Décret 2011-1047 du 2 sept 2011 rf aux missions du médecin coordonnateur
1. Élaborer, coordonner, évaluer le projet de soins2. Donner un avis sur les admissions ; veiller à la
compatibilité de l’état de santé du résident avec les capacités de soins de l'institution
3. Présider la commission gériatrique4. Évaluer et valider la dépendance et le besoin en soins5. Veiller à l’application des bonnes pratiques gériatriques
notamment en cas de risques sanitaires exceptionnels6. Coordonner la prescription des médicaments et LPP7. Former et informer les professionnels et intervenants
MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR (SUITE)
8. Non concerné9. Rédiger le rapport annuel d’activité médicale10. Participer à la mise en œuvre des conventions avec les ets de soins11. Collaborer aux réseaux gérontologiques
– Unité mobile de soins palliatifs– HAD– Équipe d’hygiène hospitalière (selon possibilités)
12. Identifier les risques pour la santé publique– Prévention– Surveillance– Prise en charge
13. Prescrire en cas d’urgence ou de risque exceptionnel ou collectif
PORTAGE DE BACTÉRIES MULTIRÉSISTANTES
Ne sait pas oui non
Si oui, préciser (localisation, etc…)
Préciser la date du dernier prélèvement
DOSSIER DE DEMANDE D’ADMISSION EN EHPAD: ART D.312-155-1 CASF
FICHE DE LIAISON
• •
Bactéries Multi
Resistantes aux antibiotiques devant entraîner l’édition d’une fiche lors du transfert du patient dans un autre établissement
Qui rédige la fiche ?Infirmière, cadre infirmier, médecin en charge du transfert d’un patient porteur d’une BMR
Je complète une fiche avec le nom du patient ou l’étiquette
Je note le type de
germe, le site de
prélèvement et la date du
dernier prélèvement
positif
Je signale les mesures
mise en place au
niveau du service
22 Etablissements et Associations de
Soins Publics , Privés, PSPH
DÉPISTAGE / DÉCONTAMINATIONDépistage Recommandations Surveiller et prévenir les IAS Sept 2010
SARM R 56 Il est recommandé de ne pas dépister en SLD• À l’admission du patient, (AM)• Au cours de son séjour, (AF)• Avant son transfert vers le MCO. (AM)
EBLSE R 58
R 64
Il est recommandé de ne pas dépister les patients à l’admission pour les secteurs où il a été établit que l’incidence du portage est faible:• En réanimation, (AM)• En MCO hors réanimation, (AF)• En SSR et SLD. (AF) Il est recommandé de ne pas dépister en SLD: • À l’admission en SLD, (AM)• En cours de séjour en SLD, (AF)• Avant transfert vers le MCO. (AM)
Pseudomonas aeruginosa
-
Acinetobacter Baumanii
-
SURVEILLANCE DES INFECTIONS
Intérêt d’une surveillance ?• Connaissance de l’écologie bactérienne• Définition d’une politique interne
• Antibiotique• Mise en place des protocoles de prévention
• Précautions Standard• Précautions complémentaires d’hygiène
Quel type de surveillance ?• Participation à des enquêtes de prévalence
• 2014: enquête nationale • Locale type EPIPA
• Suivi interne en collaboration avec le laboratoire (CLIN)• Surveillance en réseau
DÉFINITION D’UNE POLITIQUE ANTIBIOTIQUE
Pré requis : implication institutionnelle
Nomination d’un référent antibiotique• Formation DU médecin Co? HAS février 2008 propositions 46-56
• Praticien désigné (DESC, ou DU)• Compétence reconnue par ses pairs : aide à la prescription
• Disponibilité de l’infectiologue de l’hôpital référent?
Rédaction de protocoles médicaux• Recommandations : HAS, AFSSAPS, sociétés savantes, OMEDIT « Ile de
France »
Validation en commission gériatrique
SOUTIEN D’UNE ÉQUIPE D’HYGIÈNE
Circ DGCS/DGS n°118 du 15 mars 2012 rve à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial 2011-2013
• Recrutement ou formation en interne• Convention avec EOHH• GCS ou GCSMS
Élaboration et mise en place des recommandations
• Formation• Diffusion
Intervention ou conseils en cas d’alerte d’origine infectieuse ou environnementale
• Méthodologie
Travail en réseau
• Interface avec l’ARS et autres intervenants• Groupe de travail• Filière gériatrique
CAS CONCRETS
Mme Blaise
Antécédents personnels
Antécédents médicaux
Hospitalisation Signes cliniques Traitements
Dame, 86 ans, vit avec son mari à domicile
Diabète parkinsonIncontinence urinaire : hétérosondages réalisés par son mari
1. Hospitalisation en urgence sur lieu de villégiature
2. Mutation sur hôpital de résidence
1. Pic fébrile
2. Signes cliniques d’infection respiratoire
1. Antibiothérapie probabiliste et sondage à demeure
2. Poursuite de l’antibiothérapie , équilibrage diabète
Mme Blaise intègre votre EHPAD; Elle est en perte d’autonomie faisant suite à une hospitalisation en urgence en court séjour gériatrique
ECBU réalisée durant la 2ème hospitalisation a montré la présence de E.Coli sensible
Mme Blaise
Quelles mesures mettez-vous en place à l’accueil de la résidente?
Mme Blaise
• Mme Blaise présente des douleurs pelviennes et un nouveau déséquilibre de son diabète. Son médecin traitant prescrit une ECBU.
• E.Coli BLSE est retrouvé au niveau des urines
Mme Blaise
• Que faites vous?• Mesures à mettre en œuvre• Information• Conduite à tenir
• Médecin : coordination des soins, médecin traitant • Infirmier • Autre
Mme BlaiseMesures à mettre en oeuvre
Médecin coordonnateur Médecin traitant- Anamnèse du cas
Résultats d’ECBU Historique des traitementsRéévaluation antibiothérapieConseil en amont de la prescription de l’antibiotique (référent antibiotique, infectiologue)
- Évaluation du sondage- Contrôle et suivi des mesures mises en place- Information de l’hygiéniste en lien avec l’EHPAD- Enregistrement de la BMR et information à l’instance référente (type CLIN)
- Décision Traitement antibiotique Sondage Prélèvement de contrôle
PRESCRIPTION des Précautions Complémentaires Contact
EOHCLINDirection ?Responsable EHPADCVSCG Cadre
Maîtresse de maison
AS/DEAVS
AL Lingerie
Autres intervenantsFamilles
QUOI
OrdonnancesBonnes pratiques, recommandations
CAT
ProtocolesModes
opératoires
Circuit des informations dans les EHPAD
DSIDSI
DSI
DSI
Oral
Téléphone
Isolement
Fax
DSI
DSI
DSI
AL Agent LogistiqueAS Aide-Soignant(e)CAT Conduite A TenirCLIN Comité de Lutte contre les Infections NosocomialesCVS Conseil de vie socialeCG Comisson gériatrique
DEAVS Diplôme d’Etat Auxiliaire de Vie SocialeDSI Dossiers de Soins InfirmiersEOH Equipe Opérationnelle d’HygièneIDE Infirmier(e) Diplômé(e) d’EtatIDEC Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat Coordinateur(trice)
IDEC
Cuisine
Retour hospitalisationLaboratoire
Médecin Co.
Monsieur CLOS
Antécédents personnels
Antécédents médicaux
Antécédents d’hospitalisation
Antécédents de Traitements
Signes cliniques
Monsieur, 82 ans, autonome jusque là, vit seul à domicileAlcool / tabac86 Kg
Hypertension artérielle,Bronchite chronique,Insuffisance rénale chronique,Syndrome coronarien aigu et Insuffisance cardiaque
Janvier 2012 : Chirurgie abdominale sur péritonite aigue
Antibiothérapie post opératoire ceftriaxone + métronidazole (5j) suivi de piperacilline / tazobactam et fluconazole 10j
10/02/2012 diarrhées profuses, douleurs à type de spasmes abdominaux et hyperthermie.
Monsieur Clos est accueilli dans votre EHPAD à sa sortie d’hôpital fin janvier 2012. Le 10 Février, il présente le tableau clinique suivant
Monsieur CLOS
• Que faites vous?
– Médecin – Infirmier – Autre?
Monsieur CLOS
• Rechercher l’existence d’autres cas similaires.• Recherche des toxines de Clostridium difficile dans les selles• Réhydratation, attention si diurétique• Traitement par métronidazole, pas de contrôle post traitement• Signalement CCLIN et/ou ARS
• Cas sévère d’ICD nosocomiale• Cas groupés ou épidémie d’ICD (politique raisonnée de prescription des
antibiotiques)
Médical
•Sur prescription médicale•Hygiène des mains: lavage au savon doux et friction hydro-alcoolique•Port d’équipement de protection individuelle dès l’entrée en chambre•Entretien du matériel de soins avec un produit sporicide•Bionettoyage quotidien des locaux : utilisation de la javel
Précautions complémentaires contact et mesures spécifiques
Monsieur Charles Foie
Le médecin coordonnateur de l’EHPAD voisine contacte l’équipe d’hygiène un matin. Il va accueillir une patiente qui présente une hépatite C.
Il s’inquiète des mesures de prévention à mettre en œuvre autour de cette dame.
Quelle sera la réponse de l’équipe d’hygiène?
HÉPATITE C
• Respect des précautions standard
EPILOGUE
IDE, AS P value
Pensez vous que : • Les résidents colonisé ou infectés par un SARM *doivent
être isolés dans leur chambre• Les résidents colonisé ou infectés par un ERV*doivent être
isolés dans leur chambre
216 (61%)
145 (41%)
< 0,01
< 0,01
Si vous saviez que votre résident est colonisé ou infectés par un SARM ou un ERV, changeriez vous vos pratiques de prévention des transmissions croisées
129 (36%) < 0,01
SARM, staphylococcus aureus résistant à la méticilline; ERV, Enterococcus résistant à la vancomycine
Enquête par questionnaire auprès de 440 infirmiers (IDE) et aides soignants (AS)• 356 réponse: 81% d’exhaustivité• Questions fermées et ouvertes
Bénéfices des isolements SARM n=261, n(%) ERV n=175, n(%)
Prévenir / réduire transmissionProtéger le patientPasser l’inspectionProtéger les professionnels / favoriser les pratiques de prévention des infections
228 (88)40 (15)7 (3)27(10)
150 (86)23(13)0 (0)14 (8)
Inconvénients des isolements SARM n=239 , n(%) ERV n=155, n(%)
Effets psychosociaux• Confusion• Dépression• Diminution de l’estime de soi
Effets sur la sécurité du patientDéclin fonctionnel, perte de poids
233 (97)54 (23)206 (86)53 (22)12 (5)40 (17)
154 (99)23 (15)144 (92)27 (17)6 (4)21 (13)
• 97% des soignants sont préoccupés par la mise en place des précautions complémentaires d’hygiène
• Stratégies alternatives de prévention des transmissions croisées des BMR– Ciblage des Précautions Complémentaires Contact aux
germes à haut risque d’acquisition et de transmission– Politique maîtrisée d’utilisation des antibiotiques– Accentuation de l’hygiène des mains– Utilisation raisonnée des mesures barrières: gants et
tabliers
TEMPS FORT
• Semaine sécurité des patients : 26 au 30 novembre– Soulager– Bien utiliser les médicaments– Communiquer– Mains propres
Instruction n° DGOS/PF2/2012/292 du 10 juillet 2012 relative à la semaine de sécurité des patients
CONCLUSION
ET VOUS, DANS CETTE SITUATION, VOUS FERIEZ QUOI?
Antécédents personnels
Antécédents médicaux
Traitements Signes cliniques
Vit seuleCyphose thoraciqueInsuffisance respiratoire
Fibroscopie en nov 2010
Nov 2010 à sept 2011 quadrithérapie antituberculeuse
Nov 2011 Altération de l’état général
Cavernes pulmonaires sur scanner
Reprise de la trithérapie
Toux et crachats
Vous recevez le dossier de demande d’admission de Mme T.Hubert
Dossier d’admission : trithérapie et certificat du pneumologue attestant « ce jour » de la non contagiosité de Mme T.Hubert. A la consultation: toux sêche.Acceptez vous Mme T.Hubert dans votre EHPAD?
REFUS D’ADMISSION
• Argumenter son refus même s’il n’existe pas de critère objectif justifiant le refus d’admission– Éthique– Problèmes de coût, d’évolution des mentalités– Difficultés pour des cas particuliers
• Place et conseil des équipes mobiles d’hygiène?
MERCI DE VOTRE ÉCOUTE