13.02.2015 12:52 Botschaft der Bundesrepublik Deutschland Jakarta Februar 2015 Befragung nach 54 Nr.6des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) Pemeriksaan menurut Pasal 54 Nomor 6Undang-Undang Izin Tinggal (AufenthG) Wir bitten Sie, in Ergnzung zu Ihrem Visumantrag dieses Formblatt auszufllen. 54 Nr. 6 des Aufenthaltsgesetzes bestimmt, dass ein Auslnder/ eine Auslnderin in der Regel aus Deutschland ausgewie-sen wird, wenn er / sie in einer Befragung, die der Klrung von Beden-ken gegen die Einreise oder den weiteren Aufenthalt dient, der deut-schen Auslandsvertretung oder der Auslnderbehrde gegenber frhere Aufenthalte in Deutschland oder anderen Staaten verheimlicht oder in wesentlichen Punkten falsche oder unvollstndige Angaben ber Verbindungen zu Personen oder Organisationen macht, die der Untersttzung des internationalen Terrorismus verdchtig sind; die Ausweisung auf dieser Grundlage ist nur zulssig, wenn der Auslnder vor der Befragung ausdrcklich auf den sicherheitsrechtlichen Zweck der Befragung und die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben hingewiesen wurde. Mohon isi formulir ini untuk melengkapi permohonan visa Anda. Pasal 54 Nomor 6 Undang-Undang Izin Tinggal menetapkan bahwa orang asing akan dideportasi, apabila pada saat wawancara dengan Kantor Perwakilan (Kedutaan) Jerman atau Kantor Urusan Orang Asing (Kei-migrasian), yang bertujuan memperoleh kejelasan untuk menghilang-kan keraguan dalam pemberian izin masuk atau izin tinggal berikutnya, menyembunyikan masa tinggal sebelumnya baik di Jerman maupun di negara-negara lain atau dalam beberapa poin penting membuat kete-rangan palsu atau tidak lengkap mengenai hubungan dengan orang atau organisasi yang dicurigai membantu terorisme internasional. Pendeportasian atas dasar ini hanya diperbolehkan, apabila orang asing tersebut sebelum wawancara telah diperingatkan dengan jelas tentang tujuan dari wawancara tersebut yang didasari oleh peraturan keamanan serta tentang konsekuensi hukum dari keterangan palsu atau tidak lengkap. Dieses Formblatt wird einheitlich angewandt und stellt keinesfalls die Folge eines Verdachts gegenber bestimm-ten Staaten oder Ihrer Person dar. Ini adalah formulir yang standar digunakan untuk pengajuan permohonan visa dan bukan untuk menunjuk-kan kecurigaan terhadap suatu negara atau diri Anda. Sie werden um Auskunft zu bzw. Besttigung folgender Aussagen gebeten: Anda dimohon untuk memberikan informasi atau pene-gasan atas pernyataan berikut: 1. Ich habe mich whrend der letzten zwei Jahre schon einmal in der Bundesrepublik Deutschland oder anderen Staaten der Europischen Union aufgehalten (Ausnahme Flughafentransit). Saya pernah berkunjung / tinggal di Jerman atau negara-negara Uni Eropa lainnya dalam dua tahun terakhir (kecuali transit di bandara) Nein Ja.Bitte erlutern (wann, wo, zu welchem Zweck?) Tidak Ya.Mohon dijelaskan (di mana, kapan dan untuk tujuan apa?) 2. Ich habe mich whrend der letzten zwei Jahre in einem der folgen-den auslndischen Staaten oder Gebiete aufgehalten (Ausnahme Flughafentransit): (Zutreffendenfalls ankreuzen) Saya pernah berkunjung / tinggal di negara atau daerah asing berikut dalam dua tahun terakhir (kecuali transit di bandara): (Mohon beri tanda silang) Hdt id Rechts- und KonsularabteilungBagian Hukum dan Konsuler H3dt id - 2 - 3. Ich habe mich in anderen Staaten (auch Deutschland) niemals mit anderen Identitten und/oder unter Angabe einer anderen Staatsange-hrigkeit aufgehalten. Saya tidak pernah tinggal di negara lain (termasuk Jerman) dengan menggunakan identitas lain dan/atau dengan keterangan kewargane-garaan lain. Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) 4. Ich besitze keine Ausweisdokumente unter anderer Identitt.Saya tidak memiliki dokumen jati diri dengan identitas lain. Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) 5. Ich war und bin kein Mitglied einer nicht-staatlichen bewaffneten Vereinigung. Saya bukan dan tidak pernah menjadi anggota suatu perkumpulan bersenjata, yang bukan milik suatu negara Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) 6. Ich wurde in meinem Heimatstaat oder in einem anderen Staat niemals wegen Mitgliedschaft in einer nicht-staatlichen bewaffneten Vereinigung ange-klagt bzw. verurteilt. Saya tidak pernah dituntut atau dihukum di negara saya atau negara lain karena keanggotaan dalam suatu perkumpulan bersenjata, yang bukan milik suatu negara Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) 7. Ich war niemals zur paramilitrischen oder militrischen Ausbildung in einem nichtstaatlichen Lager. Ich habe mich auch niemals um eine Aufnahme bemht und wurde auch nicht aufgefordert, in ein solches Ausbildungslager zu reisen. Saya tidak pernah mengikuti pendidikan paramiliter atau pendidikan militer dalam suatu kamp yang bukan milik negara. Saya juga tidak pernah berupaya masuk atau tidak pernah diminta untuk mengunjungi kamp pendidikan tersebut. Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) 8. Ich habe niemals terroristische Aktionen geplant bzw. durchgefhrt oder mich an der Planung bzw. an der Durchfhrung solcher Aktionen beteiligt. Saya tidak pernah merencanakan atau melakukan aksi teroris atau saya tidak pernah turut serta dalam perencanaan atau pelaksanaan aksi-aksi tersebut. Trifft zu Trifft nicht zu (Bitte erlutern) Benar Tidak benar (Mohon dijelaskan) Durch Ihre Unterschrift besttigen Sie, dass Sie ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstn-diger Angaben im Visumverfahren belehrt wor-den sind. Melalui tanda tangan ini Anda menyatakan bahwa Anda telah mengetahui konsekuensi hukum dari keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap dalam proses permohonan visa. ____________,___________________________________________________ Ort Tempat Datum Tanggal Unterschrift Tanda tangan - 3 - Belehrung gem 55 Abs. 2 Nr. 1 des Auf-enthaltsgesetzes (AufenthG) Pemberitahuan menurut Pasal 55 Ayat 2 Nomor 1 Undang-Undang Izin Tinggal (AufenthG) 55 Abs. 1 i.V.m. 55 Abs. 2 Nr. 1 AufenthG bestimmt, dass ein Auslnder / eine Auslnderin aus Deutschland ausgewiesen werden kann, wenn er / sie im Visumverfah-ren (auch gegenber den Behrden eines anderen An-wenderstaates des Schengener Durchfhrungsabkom-mens) falsche oder unvollstndige Angaben zum Zwecke der Erlangung eines Aufenthaltstitels gemacht hat. Der Antragsteller/ die Antragstellerin ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern Angaben bewusst falsch oder unvollstndig ge-macht werden, kann dies zur Folge haben, dass der An-trag auf Erteilung eines Visums abgelehnt wird bzw. die Antragstellerin / der Antragsteller aus Deutschland ausge-wiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift besttigt der Antragsteller/ die An-tragstellerin, dass er / sie ber die Rechtsfolgen falscher oder unvollstndiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist. Pasal 55 Ayat 1 dalam kaitannya dengan Pasal 55 Ayat 2 Nomor 1 Undang-Undang Izin Tinggal menetapkan bahwa orang asing dapat dideportasi dari Jerman, apabila ia dalam proses permohonan visa (juga terhadap lembaga-lembaga pemerintahan di salah satu negara Schengen) membuat keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap untuk mendapatkan sebuah izin tinggal. Pemohon visa berkewajiban memberikan semua keteran-gan dengan baik dan benar. Apabila keterangan dengan sengaja dibuat dengan tidak benar atau tidak lengkap, dapat berakibat ditolaknya permohonan visa atau pemohon dapat dideportasi dari Jerman, apabila visa telah diberikan. Melalui tanda tangan ini pemohon menyatakan bahwa ia telah diberitahu tentang konsekuensi hukum dari keteran-gan yang tidak benar atau tidak lengkap dalam proses permohonan visa. ___________________________________________________ Datum Tanggal Unterschrift Tanda tangan bermittlung von schriftlichen Mitteilungen Einverstndniserklrung Penyampaian informasi secara tertulis Pernyataan Hiermit erklre ich mich damit einverstanden, dass die Botschaft schriftliche Rckfragen zu meinem Visumantrag und sonstige Nachrichten, auch vertraulicher Art (z. B. Ablehnungsbescheide) auf elektronischem Wege an mei-ne folgende E-Mail-Adresse zusendet: Dengan ini saya menyetujui, apabila ada pertanyaan mau-pun pemberitahuan lainnya termasuk yang bersifat rahasia (seperti surat penolakan) mengenai permohonan visa saya, kedutaan dapat mengirimkannya secara elektronis melalui alamat email berikut: ... @ .. (bitte deutlich schreiben / harap ditulis dengan jelas) ___________________________________________________ Datum Tanggal Unterschrift Tanda tangan - 4 - Nur fr Schengenvisa ausfllen !Diisi hanya untuk Visa Schengen! Reiseverlauf in den Schengenlndern Jadwal perjalanan di negara-negara Schengen Schengenlnder sindNegara-negara Schengen adalah AT - sterreich BE - Belgien CH - Schweiz CZ - Tschechische Republik DE Deutschland DK - Dnemark EE - Estland ES - Spanien FI - Finnland FR Frankreich GR - Griechenland HU - Ungarn IS - Island IT - Italien LT Litauen LU - Luxemburg LV - Lettland MT - Malta NL - Niederlande NO Norwegen PL - Polen PT - Portugal SE - Schweden SI - Slowenien SK - Slowakei AT - Austria BE - Belgia CH - Swiss CZ Republik Ceko DE Jerman DK - Denmark EE - Estonia ES - Spanyol FI - Finlandia FR Prancis GR - Yunani HU - Hungaria IS - Islandia IT - Italia LT Lituania LU - Luxemburg LV - Latvia MT - Malta NL - Belanda NO Norwegia PL - Polandia PT - Portugal SE - Swedia SI - Slovenia SK - Slowakia Ich werde mich in der angegebenenReihenfolge in den Schengenlndern aufhalten: Saya akan berkunjung di negara-negara Schengen berikut secara berurutan In Di Tage Hari vom dari tanggal bis s/d 1) 2) 3) 4) 5) 6) ___________________________________________________ Datum Tanggal Unterschrift Tanda tangan