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2016福利要點

MEDICARE ADVANTAGE 計劃

CaliforniaLos Angeles 縣

H5087

2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)

計劃 001

H5087_CA030086_WCM_SOB_CHI CMS Accepted CA6001SOB67474C_0515WellCare 2015 CA_05_15

本手冊為您提供我們承保的內容以及您所需支付費用之摘要。本手冊並未列出我們承保的每項服務，亦未列出每種限制或排除項目。如需獲得我們承保服務的完整清單，請致電我們並且索取「承保證明」。

您取得 Medicare 福利的方式有許多種

1 選項之一是透過 Original Medicare（按服務收費的 Medicare）享有 Medicare 福利。Original Medicare 是由聯邦政府直接管理經營。

1 另一個選項是透過加入 Medicare 保健計劃（如 Easy Choice Freedom Plan (HMOSNP)）享有 Medicare 福利。

比較多個 Medicare 選項的建議

本福利要點手冊為您提供有關Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)的承保內容以及您所需支付費用之摘要。

1 如果您想對我們的計劃與其他 Medicare 保健計劃進行比較，請索取其他計劃的福利要點手冊。或者，請使用 Medicare 計劃尋找器 (Medicare Plan Finder)，網址：http://www.medicare.gov。

1 如果您想瞭解更多 Original Medicare 承保範圍以及費用的相關資訊，請查閱您最新的「Medicare 與您」手冊。線上查閱本手冊，網址：http://www.medicare.gov或撥打電話1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 索取一份。本電話每週 7 天，每天 24 小時提供服務。TTY 用戶請致電1-877-486-2048。

本手冊中各部分的內容

1 Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)須知1 月保費、自付額以及對您須支付承保服務費用的限制1 承保的醫療及醫院福利1 處方藥福利

本文件有提供其他格式，如盲人點字和大字體。

本文件有提供非英語版本。如需更多資訊，請撥1-877-374-4056聯繫我們，TTY 用戶請撥1-877-247-6272。

Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés.Para informaciónadicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.This document may beavailable in a non-English language. For additional information, call us at 1-877-374-4056,TTY 1-877-247-6272.

本文件可提供非英語版本。如需更多資訊，請致電1-877-374-4056。TTY使用者可致電1-877-247-6272。

福利要點2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

福利要點 | 1

본문서는영어이외의언어로도제공됩니다.보다자세한정보는 1-877-374-4056번,TTY는 1-877-247-6272번으로문의해주십시오.

Tai liêu nay co thê co săn băng ngôn ngư không phai tiêng Anh.Đê biêt thêm thông tin,hay goi cho chung tôi theo sô 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)須知

服務時間

1 您可從 10 月 1 日至次年 2 月 14 日致電我們，當地服務時間為：每週 7 天，上午 8 點至晚上 8 點。

1 您可從 2 月 15 日至 9 月 30 日致電我們，當地服務時間為：週一至週五，上午8 點至晚上 8 點。

Easy Choice Freedom 計劃 (HMO SNP)電話號碼和網址

1 如果您是本計劃會員，請撥打免費電話1-866-999-3945，TTY 用戶請致電1-800-735-2929。

1 如果您不是本計劃會員，請撥打免費電話1-866-999-3945，TTY 用戶請致電1-800-735-2929。

1 我們的網址：www.easychoicehealthplan.com

誰可以加入本計劃？

若要加入 Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)，您必須享有 Medicare A 部分福利、投保 Medicare B 部分並且住在我們的服務區域。

我們在 California 的服務區域包括下列縣：Los Angeles。

我可以接受哪些醫生、醫院及藥房提供的服務？

Easy Choice Freedom Plan (HMO SNP)擁有一個由醫生、醫院、藥房及其他醫療服務提供者組成的醫療網。如果您接受我們醫療網外醫療服務提供者提供的服務，本計劃不會支付此服務費用。

通常，您必須到網絡內藥房領取 D 部分的承保藥物。

其中某些網絡內藥房可提供首選的費用分攤。如果您在這些藥房取藥，您支付的費用可能較少。

您可以在網站(www.easychoicehealthplan.com) 上查閱我們計劃的醫療服務提供者及藥房名錄。

或者，請致電給我們，我們將郵寄一份醫療服務提供者及藥房名錄給您。

福利要點 | 2

福利要點

我們承保哪些福利？

如同所有 Medicare 保健計劃，我們除承保 Original Medicare 承保的所有服務外，還提供更多內容。

1 我們的計劃會員可享有 Original Medicare 承保的全部福利。1 此外，我們的計劃會員享有的福利要多於Original Medicare 承保的福利。本手冊列出其中一些額外福利。

我們承保 D 部分藥物。另外，我們還承保 B 部分藥物。例如，由您的醫療服務提供者施打的化療藥物及某些藥物。

1 您可以在我們的網站上查閱完整的計劃處方藥目錄（D 部分處方藥清單）以及任何限制規定，網址：www.easychoicehealthplan.com。

1 或者，請致電給我們，我們將郵寄一份處方藥目錄給您。

我如何判斷藥物費用？

我們的計劃將每種藥物分類為五個「層級」之一。您需要使用您的處方藥目錄來尋找您藥物所屬的層級，以判斷您需為該藥物支付的費用。您所支付的金額係依照您所獲得藥物的層級以及您已經達到的福利階段來決定。我們將在本文件後段討論您達到自付額之後所出現的福利階段：最初承保、承保缺口及重大傷病承保。

福利要點 | 3

福利要點

Easy Choise Freedom Plan (HMO SNP)

月保費、自付額以及對您須支付承保服務費用的限制

每月$0。月保費是多少？

本計劃沒有自付額。自付額是多少？

是。如同所有 Medicare 保健計劃，我們的計劃透過對您的醫療及醫院照護自付費用規定年度限額來為您提供保障。

我所支付的承保服務費用是否有規定任何限額？

您在本計劃中可能不需為 Medicare 承保的服務支付任何費用，依您的 Medi-Cal 資格等級而定。

本計劃規定的年度限額：

1 為您從網絡內醫療服務提供者處接受的服務支付$3,400。

如果您達到了自付費用限額，您可繼續接受承保的醫院服務和醫療服務，而我們將支付當年剩餘時間所產生的全部費用。

如需瞭解 Medicare 承保的服務，請參閱「Medicare與您」手冊。關於 Medi-Cal 承保的服務，請參閱本文件中的「Medicaid 承保範圍」部分。

請注意，您仍需要為您的 D 部分處方藥支付月保費和費用分攤。

我們的計劃每年都對特定的醫療網內福利規定承保限額。如需瞭解適用的服務，請聯繫我們。

本計劃支付的費用是否有規定限額？

福利要點2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日

福利要點 | 4


月保費、自付額以及對您須支付承保服務費用的限制

Easy Choice Health Plan (HMO SNP) 是一間 WellCare 公司，並與 Medicare簽約的一個 Medicare Advantage 組織。投保 Easy Choice (HMO SNP) 取決於續約情況。

承保的醫療及醫院福利

備註：

1 包含 A1 的服務可能需要事先授權。1 包含 A2 的服務可能需要您醫生的轉介。

門診照護及服務

每年最多 12 次就診：您無需支付任何費用針灸1,2

您無需支付任何費用救護車1

矯正脊柱半脫位的推拿治療（一處或多處脊柱骨移位）：您無需支付任何費用

脊椎保健照護1,2

有限的牙科服務（這不包括與照護牙齒、治療牙齒、補牙、拔牙或更換牙齒相關的服務）：$0 共付款

牙科服務1,2

預防性牙科服務：

1 洗牙（每六個月最多 1 次）：$0共付款1 牙科 x 光檢查（最多 1 次）：$0共付款1 牙氟化處理（每六個月最多 1 次）：$0共付款1 口腔檢查（每六個月最多 1 次）：$0共付款

我們計劃每年為大多數牙科服務最高支付$1,500。

您無需為其他綜合性牙科服務支付任何費用，其中包括：診斷、修復、牙髓手術、牙周病手術服務、拔牙，以及假牙修復及其他口腔手術。可能適用若干限制。

糖尿病監測用品：您無需支付任何費用糖尿病用品和服務1,2

糖尿病自我管理訓練：您無需支付任何費用

治療鞋或鞋墊：您無需支付任何費用

糖尿病用品與服務限於特定的製造商。

福利要點 | 5



診斷性放射服務（如：MRI、CT 掃描）：您無需支付任何費用

診斷檢測、化驗和放射檢查服務以及 X 光檢查（如果您在門診手術機構接受這些服務，所付費用可能會有所不同）1,2

診斷測試和程序：您無需支付任何費用

化驗檢查服務：您無需支付任何費用

門診 x 光檢查：您無需支付任何費用

治療性放射服務（如癌症的放射治療）：您無需支付任何費用

主治醫生看診：您無需支付任何費用醫生診所就診1,2

專科醫生看診：您無需支付任何費用

您無需支付任何費用耐用醫療設備（包括輪椅、氧氣設備等）1

您無需支付任何費用急診照護

足部檢查和治療，前提條件是您患有糖尿病引發的相關的神經損傷和/或符合特定條件：您無需支付任何費用

足部照護（足部治療服務）1,2

例行足部照護（每六個月最多 1 次就診）：您無需支付任何費用

診斷及治療聽力和平衡問題的檢查：$0共付款聽力服務1,2

例行聽力檢查（每年最多 1 次）：$0共付款

助聽器選配/評估（每年最多 1 次）：$0共付款

助聽器：$0共付款

我們的計劃每年為助聽器最高支付 $350。

您無需支付任何費用家庭護理1,2

住院就診：精神健康照護1,2

我們的計劃承保一生最多 190 天入住精神病院接受精神健康照護。住院照護限制不適用於普通醫院提供的精神科住院服務。

我們的計劃承保 90 天的住院。

福利要點 | 6


精神健康照護1,2


我們的計劃還承保 60 天「終身儲備日」。這是我們承保的「額外」天數。如果您住院的時間超過 90 天，就可以使用這些額外天數。但在您已經用完此 60 天額外天數之後，您的住院承保將限為 90 天內。

您無需支付任何費用

門診團體治療就診：您無需支付任何費用

門診個人治療就診：您無需支付任何費用

福利保付期不適用。

心臟復健服務（每天最多 2 次一小時的訓練，最多 36次訓練，最多 36 週）：您無需支付任何費用

門診復健1,2

職能治療就診：您無需支付任何費用

物理治療及語言治療就診：您無需支付任何費用

團體治療就診：您無需支付任何費用門診藥物濫用1,2

個人治療就診：您無需支付任何費用

門診外科中心：您無需支付任何費用門診手術1,2

門診醫院：您無需支付任何費用

在醫療網內的門診醫院就診時，您需為手術服務支付共同保險費以及為非手術服務支付共付款。

請瀏覽我們的網站，查看我們的承保非處方用品清單。非處方用品

我們的計劃為每月購買的承保非處方用品最高支付 $25。

矯形器械：您無需支付任何費用矯形器械（矯正器、義肢等）1

相關的醫療用品：您無需支付任何費用

您無需支付任何費用洗腎1,2

您無需支付任何費用交通接送1,2

本計劃每年承保最多 48 趟至計劃批准地點的單程交通費用。

您無需支付任何費用急需的服務

福利要點 | 7



診斷及治療眼部疾病和病症的檢查（包括年度青光眼篩檢）：$0共付款

視力服務1,2

例行眼部檢查（每年最多 1 次）：$0共付款

隱形眼鏡（每年最多 2 副）：$0共付款

眼鏡（鏡架和鏡片）（每年最多 2 副）：$0共付款

鏡架（每年最多 2 副）：$0共付款

鏡片（每年最多 2 副）：$0共付款

白內障手後所需的眼鏡或隱形眼鏡：$0共付款

我們的計劃每年為眼鏡配件最高支付 $300。

您無需支付任何費用預防性照護

本計劃承保許多預防性服務，包括：

1 腹主動脈瘤篩檢1 酒精濫用輔導1 骨質密度測量1 乳腺癌篩檢（乳房 X 光檢查）1 心血管疾病（行為療法）1 心血管篩檢1 子宮頸癌及陰道癌篩檢1 結直腸癌篩檢（結腸鏡檢查、糞便潛血測試、軟式乙狀結腸鏡檢查）

1 憂鬱症篩檢1 糖尿病篩檢1 HIV 篩檢1 醫療營養治療服務1 肥胖症篩檢及輔導1 前列腺癌篩檢 (PSA)1 性傳播疾病篩檢及輔導1 戒煙輔導（針對無煙草引發疾病症狀的人士）1 疫苗，包括流感疫苗、B 型肝炎疫苗及肺炎球菌疫苗1 「Welcome to Medicare」預防性訪視（一次性）1 年度「健康」訪視

將承保合約年期間經 Medicare 批准的任何附加的預防性服務。

福利要點 | 8


預防性照護


年度體檢：您無需支付任何費用

您無需為從 Medicare 認證安寧機構獲得的安寧照護支付任何費用。您可能需要支付部分藥費和喘息照護費用。安寧照護在我們計劃的承保範圍之外。請與我們聯絡以瞭解詳情。

安寧照護

住院照護

我們的計劃承保 90 天的住院。住院照護1,2

我們的計劃還承保 60 天「終身儲備日」。這是我們承保的「額外」天數。如果您住院的時間超過 90 天，就可以使用這些額外天數。但在您已經用完此 60 天額外天數之後，您的住院承保將限為 90 天內。



如需瞭解精神健康住院照護的資訊，請查閱本手冊中的「精神健康照護」部分。

精神健康住院照護

我們的計劃承保最多 100 天的 SNF 住院。專業護理機構 (SNF)1,2


在每個福利保付期，我們的計劃最多承保 100 天的住院。福利保付期從您住進專業護理機構的那一天開始。當您在 SNF 連續 60 天沒有接受任何專業護理，該福利保付期即結束。福利保付期的數量沒有限制。

處方藥福利

對於 B 部分藥物，如化療藥物1：您無需支付任何費用我需支付多少費用？

其他 B 部分藥物1：您無需支付任何費用

您需支付以下費用：最初承保

您可以在網絡內的零售藥房和郵寄購藥藥房領取藥物。

福利要點 | 9


最初承保

處方藥福利

標準零售費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級

$0$0層級 1（首選副廠藥）

對於副廠藥（包括視為副廠藥的原廠藥）（任何一種）：• $0共付款；或• $1.20 共付款；或• $2.95共付款對於所有其他藥物，任何一種：• $0共付款；或• $3.60共付款；或• $7.40 共付款。


層級 2（副廠藥）



層級 3（首選原廠藥）

福利要點 | 10


最初承保

處方藥福利

三個月的用藥一個月的用藥層級



層級 4（非首選原廠藥）

未提供對於副廠藥（包括視為副廠藥的原廠藥）（任何一種）：• $0共付款；或• $1.20 共付款；或• $2.95共付款對於所有其他藥物，任何一種：• $0共付款；或• $3.60共付款；或• $7.40 共付款。

層級 5（專用層級）

標準郵寄購藥費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級


福利要點 | 11


最初承保

處方藥福利








福利要點 | 12


最初承保

處方藥福利







首選郵寄購藥費用分攤三個月的用藥一個月的用藥層級


福利要點 | 13


最初承保

處方藥福利








福利要點 | 14


最初承保

處方藥福利







如果您居住在長期照護機構，則支付的金額與在零售藥房支付的金額相同。

您可以在網絡外藥房領取藥物，但支付的金額要高於在網絡內藥房支付的金額。

您無需支付任何費用重大傷病承保

福利要點 | 15

下述福利的承保內容會依據您的Medicaid資格等級而定。無論您的Medicaid資格等級為何，EasyChoiceFreedom

計劃(HMOSNP)將會承保福利要點中「承保的醫療及醫院福利」部分所述的福利。如果您對您的Medicaid等級

以及具備哪些福利有任何疑問，請致電：1-866-999-3945.

標有星號(*)的福利並不適用於所有投保人，且如果適用，亦可能要求支付共付款或共同保險費。僅有享有全部

Medicaid福利承保（全部福利雙重資格、Medicare合格受益人-Plus及Medicare特定低收入受益人-Plus）可

以享受這些福利。

EasyChoiceFreedomPlan(HMO

SNP)

Medi-Cal

承保的醫療及醫院福利


每年最多12次就診：您無需支付任何

費用

不承保

針灸

Medicaid承保福利要點

2016年1月1日至2016年12月31日

下述福利均由Medicaid承保。福利要點中承保的醫療及醫院福利部分所述的福利由Medicare承保。對於下面列出的

每項福利，您可以查閱Medi-Cal承保內容及我們的計劃承保內容。您需為承保服務支付的費用可能依您的Medicaid

資格等級而定。

福利要點|16


SNP)

Medi-Cal



若受益人的醫療及身體條件在醫學上不

允許使用公共或私人的普通交通工具，

且若有獲得所需的醫療照護需要交通接

送時，則可承保救護車、擔架廂型車以

及輪椅廂型車醫療交通接送服務。

救護車

矯正脊柱半脫位的推拿治療（一處或多

處脊柱骨移位）：您無需支付任何費用

服務由脊椎治療師提供，若其行為屬於

California法律授權的執業範圍則予以

承保，但此等服務限於以人工操作方式

治療脊椎。

脊椎保健照護

有限的牙科服務（這不包括與照護牙

齒、治療牙齒、補牙、拔牙或更換牙齒

相關的服務）：$0共付款

由牙醫施行或提供的專業服務，其中包

括對異位牙齒、牙槽突、牙齦、頜骨及

相關結構的疾病或缺陷的診斷和治療；

藥物的使用、麻醉劑及身體評估；諮

詢；家庭、診所及機構就診。

牙科服務*

預防性牙科服務：

1洗牙（每六個月最多1次）：$0共

付款

1牙科x光檢查（最多1次）：$0

共付款

1牙氟化處理（每六個月最多1次）：

$0共付款

1口腔檢查（每六個月最多1次）：

$0共付款

我們計劃每年為大多數牙科服務最高支

付$1,500。

福利要點|17


SNP)

Medi-Cal


您無需為其他綜合性牙科服務支付任何

費用，其中包括：診斷、修復、牙髓手

術、牙周病手術服務、拔牙，以及假牙

修復及其他口腔手術。可能適用若干限

制。

糖尿病監測用品：您無需支付任何費用

對於雙重資格會員，若Medicare未承

保此服務或當Medicare福利用完時，

Medicaid支付此服務費。

糖尿病用品和服務

糖尿病自我管理訓練：您無需支付任何

費用

治療鞋或鞋墊：您無需支付任何費用

糖尿病用品與服務限於特定的製造商。

診斷性放射服務（如：MRI、CT掃

描）：您無需支付任何費用

承保由持執照醫生開立之篩檢、測試及

治療性服務。

診斷檢測、化驗和放射檢查服務

及X光檢查（倘若在門診手術機

構接受這些服務，其費用可能會

有所不同）

診斷測試和程序：您無需支付任何費用

化驗檢查服務：您無需支付任何費用

門診x光檢查：您無需支付任何費用

治療性放射服務（如癌症的放射治

療）：您無需支付任何費用

主治醫生看診：您無需支付任何費用

對於雙重資格會員，Medicaid支付由

Medicare承保之服務的共付保險費、

共付款及自付額。

醫生診所就診

專科醫生看診：您無需支付任何費用

會員應遵照與選擇醫院及醫生相關的

Medicare指南。福利要點|18


SNP)

Medi-Cal


Medicaid承保的服務共付款為$0


輔助性醫療器械和用品。承保處方；需

要事先授權。

耐用醫療設備（輪椅、氧氣設備

等）





急診照護

足部檢查和治療，前提條件是您患有糖

尿病引發的相關的神經損傷和/或符合

特定條件：您無需支付任何費用

若具有醫療必需性，診所就診予以承

保。所有其他門診服務均需要事先授

權，且限於必要的醫療和手術服務，可

治療足部、腳踝或附著足部肌腱的疾

病、治療繼發的或併發的長期醫療疾

病，或治療可嚴重損傷行走能力的疾

病。緊急狀況所需的服務可免除事先授

權。

足部照護（足部治療服務）

例行足部照護（每六個月最多1次就

診）：您無需支付任何費用

診斷及治療聽力和平衡問題的檢查：$0

共付款

助聽器僅在由助聽器選配師依據耳鼻喉

科醫生或主治醫生（在社區沒有耳鼻喉

科醫生的情況下）開立的處方，加上包

括須由上述醫生或持執照的聽力學專家

施行或監督施行的助聽器評估在內的聽

力學評估提供時予以承保。

聽力服務

例行聽力檢查（每年最多一次）：$0

共付款

職能治療就診：您無需支付任何費用$0

共付款

助聽器：$0共付款

福利要點|19


SNP)

Medi-Cal


我們的計劃每年為助聽器最高支付

$350。


如以下指定，家庭健康機構服務在由醫

生開立處方且根據書面治療計劃（醫生

每60天審查一次）在受益人住所提供

時予以承保。

家庭護理

承保在住所內提供的專業護理或其他專

業服務，其中包括部分時間及間續性專

業護理服務、家庭健康助理服務、物理

治療、職業治療或語音治療及聽力學服

務，以及由社會工作者提供的醫療社會

服務。

住院就診：




精神健康照護

我們的計劃承保一生最多190天入住

精神病院接受精神健康照護。住院照護

限制不適用於普通醫院提供的精神科住

院服務。

不承保：

復健服務，其中包括精神健康服務、藥

物支持服務、日間密集治療、日間復

健、危機處理、危機穩定、成人住所治

療服務、危機住所服務以及精神病健康

機構服務。

我們的計劃承保90天的住院。

我們的計劃還承保60天「終身儲備

日」。這是我們承保的「額外」天數。

如果您住院的時間超過90天，就可以

使用這些額外天數。但在您已經用完此

60天額外天數之後，您的住院承保將

限為90天內。

福利要點|20


SNP)

Medi-Cal



門診團體治療就診：您無需支付任何費

用門診個人治療就診：您無需支付任何費

用福利保付期不適用。

心臟復健服務（每天最多2次一小時

的訓練，最多36次訓練，最多36

週）：您無需支付任何費用

心理學、物理療法、職業療法、語言病

理學以及聽力學服務在由符合適當要求

的人士提供時予以承保。

門診復健

職能治療就診：您無需支付任何費用

物理治療及語言治療就診：您無需支付

任何費用

團體治療就診：您無需支付任何費用

承保針對合資格受益人具有醫療必需性

的藥物濫用治療。

門診藥物濫用

個人治療就診：您無需支付任何費用

門診外科中心：您無需支付任何費用




門診手術

門診醫院：您無需支付任何費用

在醫療網內的門診醫院就診時，您需為

手術服務支付共同保險費以及為非手術

服務支付共付款。

福利要點|21


SNP)

Medi-Cal


請瀏覽我們的網站，查看我們的承保非

處方用品清單。

不承保

非處方用品

我們的計劃為每月購買的承保非處方用

品最高支付$25。

矯形器械：您無需支付任何費用

根據持執照醫生、足部護理師或牙醫開

立屬於其執照範圍的所有恢復功能或替

換身體部位所需的矯形及矯正器材在分

別由矯形器師、矯正器師或持執照的專

業人員提供時予以承保。

矯形器械（矯正器、義肢等）

相關的醫療用品：您無需支付任何費用


治療腎衰竭所採用的程序—僅在做為

門診服務時予以承保。血液透過靜脈移

出體外再透過機器循環以從血液中過濾

廢物及多餘的液體。然後「清潔的」血

液輸送至體內。長期性的含義是，需定

期施行此程序。由洗腎中心或血液透析

單位提供服務時需要事先授權。

洗腎


不承保

交通接送

本計劃每年承保最多48趟至計劃批准

地點的單程交通費用。





急需的服務

福利要點|22


SNP)

Medi-Cal


診斷和治療眼部疾病和病症的檢查（包

括年度青光眼篩檢）：$0共付款

承保眼部檢查及矯正鏡片處方。不承保

進一步服務。

視力服務

例行眼部檢查（每年最多1次）：$0

共付款

眼科器材憑醫生或驗光師的書面處方予

以承保。

隱形眼鏡（每年最多2副）：$0共付

款眼鏡（鏡架和鏡片）（每年最多2

副）：$0共付款

鏡架（每年最多2副）：$0共付款

鏡片（每年最多2副）：$0共付款

處方藥福利：$0共付款

我們的計劃每年為眼鏡配件最高支付

$300。


骨質密度測量

（針對受到疾病威脅的享有Medicare

的人士）

不適用

本計劃承保許多預防性服務，包括：

1腹主動脈瘤篩檢

結直腸癌篩檢

（針對50歲及以上享有Medicare的

人士）

1酒精濫用輔導

1骨質密度測量

1乳腺癌篩檢（乳房X光檢查）

免疫接種：您無需支付任何費用

（流感疫苗、B型肝炎疫苗-針對受

疾病威脅的享有Medicare的人士、肺

炎球菌疫苗）

1心血管疾病（行為療法）

1心血管篩檢

1子宮頸癌及陰道癌篩檢

福利要點|23


SNP)

Medi-Cal


乳房X光檢查（年度篩檢）

（針對40歲及以上享有Medicare的

女士）

1結直腸癌篩檢（結腸鏡檢查、糞便潛

血測試、軟式乙狀結腸鏡檢查）

1憂鬱症篩檢

子宮頸癌及陰道癌篩檢

（針對享有Medicare的女士）

1糖尿病篩檢

1HIV篩檢

1醫療營養治療服務

乳房X光檢查（年度篩檢）健康訪視

1肥胖症篩檢及輔導

健康/保健教育

1前列腺癌篩檢(PSA)

1性傳播疾病篩檢及輔導

1書面健康教育資料，包括新聞簡訊。

1戒煙輔導（針對無煙草引發疾病症狀

的人士）

1營養知識培訓

1額外的戒煙

1疫苗，包括流感疫苗、B型肝炎疫苗

及肺炎球菌疫苗

其他健康福利

1「WelcometoMedicare」預防性訪

視（一次性）

1年度「健康」訪視

將承保合約年期間經Medicare批准的

任何附加的預防性服務

年度體檢：您無需支付任何費用

您無需為從Medicare認證安寧機構獲

得的安寧照護支付任何費用。您可能需

要支付部分藥費和喘息照護費用。安寧

照護在我們計劃的承保範圍之外。請與

我們聯絡以瞭解詳情。

承保的服務限於依據美國聯邦法規第

42標題卷第418條B款被認證為罹

患末期病症，且直接或透過其志願者代

表接受此等福利替代所指定的其他照護

的人士。

安寧照護

福利要點|24


SNP)

Medi-Cal

住院照護

我們的計劃承保90天的住院。

承保生產服務及新生兒住院；無需事先

授權的緊急照護服務；以及需事先授權

的任何被認定為具有醫療必需性的住院

服務。

住院照護

我們的計劃還承保60天「終身儲備

日」。這是我們承保的「額外」天數。

如果您住院的時間超過90天，就可以

使用這些額外天數。但在您已經用完此

60天額外天數之後，您的住院承保將

限為90天內。



如需瞭解精神健康住院照護的資訊，請

查閱本手冊中的「精神健康照護」部

分。




精神健康住院照護

我們的計劃承保最多100天的SNF

住院。




專業護理機構(SNF)


在每個福利保付期，我們的計劃最多承

保100天的住院。福利保付期從您住

進專業護理機構的那一天開始。當您在

SNF連續60天沒有接受任何專業護

理，該福利保付期即結束。福利保付期

的數量沒有限制。

福利要點|25


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

承保藥物，包括由持執照的醫生開的處

方藥、非處方藥以及全靜脈營養液。

處方藥

對於B部分藥物，如化療藥物

1 ：您無

需支付任何費用

未提供

我需支付多少費用？

其他B部分藥物

1 ：您無需支付任何費

用您需支付以下費用：

未提供

最初承保

您可以在網絡內的零售藥房和郵寄購藥

藥房領取藥物。

標準零售費用分攤

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

$0

$0

層級1（首

選副廠藥）

福利要點|26


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級2（副

廠藥）

福利要點|27


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級3（首

選原廠藥）

福利要點|28


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級4（非

首選原廠

藥）

福利要點|29


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

未提供

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級5（專

用層級）

福利要點|30


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

標準郵寄購藥費用分攤

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

$0

$0

層級1（首

選副廠藥）

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級2（副

廠藥）

福利要點|31


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級3（首

選原廠藥）

福利要點|32


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級4（非

首選原廠

藥）

福利要點|33


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

未提供

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級5（專

用層級）

福利要點|34


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

首選郵寄購藥費用分攤

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

$0

$0

層級1（首

選副廠藥）

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級2（副

廠藥）

福利要點|35


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級3（首

選原廠藥）

福利要點|36


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級4（非

首選原廠

藥）

福利要點|37


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

三個月的用

藥一個月的用

藥層級

未提供

對於副廠藥

（包括視為

副廠藥的原

廠藥）（任

何一種）：

•$0共付

款；或

•$1.20

共付款；或

•$2.95共

付款

對於所有其

他藥物，任

何一種：

•$0共付

款；或

•$3.60共

付款；或

•$7.40

共付款。

層級5（專

用層級）

如果您居住在長期照護機構，則支付的

金額與在零售藥房支付的金額相同。

福利要點|38


SNP)

Medi-Cal

處方藥福利

您可以在網絡外藥房領取藥物，但支付

的金額要高於在網絡內藥房支付的金

額。

未提供

承保缺口


未提供

重大傷病承保

額外福利




心臟及肺部復健服務

福利要點|39

www.easychoicehealthplan.com

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