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2018

Senior Value HMO-SNP PBP 005 San Francisco

Resumen de beneficios

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Resumen de benefi cios Sección 1

Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP)

H5496_022.2 SB SF SP Accepted 10/28/17

¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en cualquiera de nuestros Paquetes de Benefi cios del Plan (PBP), usted debe cumplir con los siguientes requisitos:

• Vivir dentro de nuestra área de servicio• Tener tanto la Parte A como la Parte B de

Medicare• Ser ciudadano estadounidense y• No tener Enfermedad Renal Terminal (ESRD,

por sus siglas en inglés), con limitadas excepciones

Para inscribirse en Imperial Health Plan of California (SNP), usted también debe haber sido diagnosticado con diabetes, insufi ciencia cardíaca crónica (ICC) y/o enfermedad(es) cardiovascular(es).

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores que están disponibles para proporcionarle atención médica y benefi cios suplementarios. Al inscribirse en nuestro plan de salud, usted debe seleccionar un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). Su PCP trabajará con nosotros para coordinar su atención médica y especializada cuando necesite ver a otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no se encuentra en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Puede revisar nuestros directorios en nuestro sitio web: www.Imperialhealthplan.com.

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Resumen de beneficios Sección 1

Área de Servicio

¿Cómo determino los costos de los medicamentos recetados de la Parte D?

Los medicamentos de la Parte D que cubrimos están clasificados en cinco y seis niveles diferentes, dependiendo del paquete de beneficios del plan en el que está inscrito(a). Usted necesitará una copia de nuestro listado de medicamentos o “formulario” para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento. El monto que usted pague dependerá del nivel en el que se encuentre el medicamento, el número de medicamentos por día, la etapa de beneficio que usted ha alcanzado, si está usando una farmacia de la red y el tipo de farmacia que utiliza (por ejemplo, venta al por menor, pedido por correo, atención a largo plazo, infusión en el hogar, etc.).

¿Dónde puedo encontrar más información?

El personal de nuestro Departamento de Membresía responderá a sus preguntas sobre elegibilidad y beneficios. Por favor, llame al 1-800-838-8271,

(TTY/TDD: 711), de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm, excepto días festivos, durante el período del 1 de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, excepto días festivos.

Este Resumen de Beneficios es un resumen de lo que nosotros cubrimos y usted paga. No presenta un listado de todos los servicios que cubrimos ni de todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de los servicios cubiertos por el plan, por favor, consulte la “Evidencia de Cobertura” o visite www.Imperialhealthplan.com.

Si quiere obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, por favor, consulte el manual “Medicare y Usted”. Puede encontrar este manual en www.Medicare.gov o llame al 1-800-Medicare (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Códigos postales en San Francisco:Todos los códigos postales

Resumen de benefi cios

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Sección 2

Primas y benefi cios Traditional SFO - HMO (007)

Prima¿Cuánto necesito pagar mensualmente?

• Usted paga $0 mensual • Usted debe continuar pagando su prima de

la Parte B de Medicare

Deducible ¿Cuánto necesito pagar antes de queel plan pague?

• Este plan no tiene deducible

Gastos de bolsillo ¿Cuál es la cantidad máxima que pagaré?

• Su límite anual en este plan es $4000

Cobertura hospitalaria para pacientes hospitalizados1,2

¿Cuánto tiempo cubrirá mi plan? ¿Cuánto tengo que pagar?

• Usted paga $100 por los días 1 a 5• Usted paga $0 por los días 6 a 90

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios1

• Usted paga $0

Consultas médicas¿Cuánto pago por una consulta con el médico de atención primaria o especialista?

• Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga $0

• Consulta con el especialista1,2: Usted paga $0

Atención preventiva¿Cuánto pago por la atención preventiva?

• Usted paga $0 por los servicios cubiertos

Atención de emergencia¿Cuánto pago por la atención de emergencia?

• Usted paga un copago de $80• Si es admitido(a) en el hospital dentro de

las primeras 48 horas, usted no tendrá que pagar la parte que le corresponde por la atención de emergencia

Servicios requeridos con urgencia ¿Cuánto pago por los servicios requeridoscon urgencia?

• Usted paga $0

Traditional SFO - HMO (007)

Los servicios con ¹ pueden requerir una autorización previa. Los servicios con 2 pueden requerir una referencia de su médico.


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Sección 2


Servicios de diagnóstico/Laboratorio/Imágenes1,2 ¿Cuánto pago por los servicios de diagnóstico?

• Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga $0

• Servicios de laboratorio: Usted paga $0• Exámenes de diagnóstico (tales como

MRI): Usted paga $0 • Servicios de radiología terapéutica:

Usted paga $0 • Radiografías para pacientes ambulatorios:

Usted paga $0

Servicios auditivos1,2

¿Cuánto pago por los servicios auditivos o audífonos?

• Exámenes de diagnóstico: Usted paga un coseguro de 20%

• Examen auditivo de rutina: Usted paga un coseguro de 20%

• Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario

Servicios dentales1,2

¿Cuánto pago por los servicios dentales?

• Servicios dentales preventivos: Usted paga un coseguro de 20% por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con fl úor y radiografías dentales

• Usted paga un coseguro de 20% por servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios

La atención dental es proporcionada por Liberty Dental Plan

Servicios para la vista1,2

¿Cuánto pago por los servicios para la vista? ¿Cuál es mi asignación para artículos de la vista por año?

• Usted paga $15 por un examen rutinario de la vista

• Usted paga $15 por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes)

• Asignación para artículos de la vista: Hasta $255.00 cada dos años

La atención de la vista es proporcionada por March Vision



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Sección 2


Servicios de salud mental1,2

¿Cuánto pago por los servicios de hospitalización o ambulatorios?

Consulta como paciente hospitalizado: Benefi cio cubierto por Medicare• Usted paga un coseguro de 20% por

consulta ambulatoria de terapia grupal con un psiquiatra

• Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia individual con un psiquiatra

• Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal o individual

Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)1,2

¿Cuánto pago por la estadía en un centro de enfermería especializada?

• Cubrimos hasta 100 días en un SNF por período de benefi cios:

• Usted paga $0 por los días 1 a 20• Usted paga un copago de $164.50 por día

por los días 21 a 65 • Usted no paga nada por los días 66 a 100

Terapia física1,2

¿Cuánto pago por la rehabilitación ambulatoria?

• Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón): Usted paga un coseguro de 20%

• Consultas de terapia ocupacional: Usted paga un copago de $10

• Consultas de terapia física y terapia del habla y lenguaje: Usted paga un coseguro de 20%

Ambulancia1

¿Cuánto pago por el servicio de ambulancia?

• Usted paga un copago de $85 por trayecto solo en una dirección

Transporte1

¿Cuánto pago por los servicios de transporte?

• Usted paga $0 por servicios de transporte ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan

Medicamentos de la Parte B de Medicare1

¿Cuánto pago por los medicamentos de la Parte B?

• Usted paga $0 por medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia

• Usted paga $0 por todos los demás medicamentos de la Parte B



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Sección 2


Cuidado rutinario de los pies1,2

¿Cuánto pago por los servicios de cuidado de los pies?

• Usted paga $0 por 6 consultas de cuidado rutinario de los pies por año calendario

Equipos/Suministros médicos1,2

¿Cuánto pago por los equipos/suministros médicos?

• Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos, extremidades artifi ciales

• Usted paga $0 por suministros de monitoreo para diabéticos

Artículos de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés)¿Cuál es mi benefi cio mensual de artículos de venta sin receta?

• Usted paga de $0 a $250.00 cada trimestre a través de nuestro catálogo de pedidos por correo de artículos de venta sin receta. Este benefi cio de artículos de venta sin receta no acepta el pago en efectivo, cheques, tarjetas de crédito o giros postales

• No es transferible

Cobertura internacional¿Cuánto recibiré de reembolso por mi cobertura internacional?

• Reembolso de hasta $50,000 por los gastos que califi can con un copago de $65

• Solo para servicios requeridos con urgencia o de emergencia



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Sección 2

Benefi cios suplementarios opcionales Traditional SFO - HMO (007)

Acupuntura1,2

¿Cuánto pago por los servicios de acupuntura?

• Hasta 18 tratamientos por año: Usted paga un copago de $15 por tratamiento

Programas de bienestar1,2

¿Cuál es mi benefi cio de acondicionamiento físico/membresía para el gimnasio?

• Usted paga $0 por la membresía para el gimnasio o por hasta dos paquetes de acondicionamiento físico en el hogar. El Home Fitness Program (Programa de Acondicionamiento Físico en el Hogar) y los gimnasios participantes están siendo ofrecidos a través del programa Silver&Fit®, con un número ilimitado de días de asistencia en cualquiera de sus gimnasios participantes

Benefi cio nutricional/alimenticio • Usted paga $0 por 10 sesiones en un año calendario

Los servicios con ¹ pueden requerir una autorización previa. Los servicios con 2 pueden requerir una referencia de su médico.El programa Silver&Fit es proporcionado por American Specialty Health Fitness, Inc. (ASH Fitness), una subsidiaria de American Specialty Health Incorporated (ASH). Silver&Fit es una marca registrada de ASH y se utiliza en este documento con el permiso pertinente.


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Sección 2

Medicamentos recetados de la Parte D Traditional SFO - HMO (007)

Etapa de deducible Sin deducible (su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción)

Etapa de cobertura inicialUsted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750

Suministro de venta al por menor para 30 días

Suministro de pedido por correo para 90 días

Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos $0.00 $0.00

Nivel 2 - Medicamentos genéricos $5.00 $10.00

Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos $45.00 $90.00

Nivel 4 – Medicamentos no preferidos $90.00 $180.00

Nivel 5 – Medicamentos especializados 33% El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5

Período sin cobertura

Usted paga los siguientes costos hasta que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000Suministro de venta al por menor para 30 días




Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una

parte de la tarifa de suministroNivel 4 – Medicamentos no preferidos

Nivel 5 – Medicamentos especializados El suministro de largo plazo no está disponible para el Nivel 5

Etapa de cobertura catastrófica

Una vez que los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos alcancen los $5,000, usted paga:

El monto que sea mayor: 5% del costo o $3.35 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $8.35 por todos los demás medicamentos


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Sección 2

Primas y benefi cios Traditional Plus SFO - HMO (009)


• Usted paga $35.50 mensual • Usted debe continuar pagando su prima de





• Su límite anual en este plan es $4000.00


¿Cuánto tengo que pagar?

• Aplican los costos compartidos defi nidos por Medicare


• Usted paga un coseguro de 20%


• Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga un coseguro de 20%

• Consulta con el especialista1,2: Usted paga un coseguro de 20%







Traditional Plus SFO - HMO (009)



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Sección 2



• Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga un coseguro de 20%

• Servicios de laboratorio: Usted paga $0• Exámenes de diagnóstico: Usted paga un

coseguro de 20%• Servicios de radiología terapéutica: Usted

paga un coseguro de 20% • Radiografías para pacientes ambulatorios:

Usted paga un coseguro de 20%





• Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario


¿Cuánto pago por los servicios dentales?

• Servicios dentales preventivos: Usted paga $0 por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con fl úor y radiografías dentales

• Usted paga un coseguro de 20% por servicios dentales integrales. Esto incluye servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios




• Usted paga un coseguro de 20% por un examen rutinario de la vista

• Usted paga un coseguro de 20% por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes)





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Sección 2




Consulta como paciente hospitalizado: Aplican los costos compartidos defi nidos por Medicare

• Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal con un psiquiatra

• Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia individual con un psiquiatra

• Usted paga un coseguro de 20% por consulta ambulatoria de terapia grupal o individual



• Aplican los costos compartidos defi nidos por Medicare

Terapia física1,2


• Usted paga un coseguro de 20% por la(s) consulta(s) de terapia ocupacional

• Usted paga un coseguro de 20% por todas las consultas de terapia física y terapia del habla y lenguaje

Ambulancia1

¿Cuánto pago por el servicio de ambulancia?

• Usted paga un coseguro de 20% por trayecto solo en una dirección

Transporte1

¿Cuánto pago por los servicios de transporte?

• Usted paga $0 por servicios de transporte ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan



• Usted paga un coseguro de 20% por medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia

• Usted paga un coseguro de 20% por todos los demás medicamentos de la Parte B






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Sección 2




• Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos, extremidades artifi ciales

• Usted paga un coseguro de 20% por suministros de monitoreo para diabéticos





• Reembolso de hasta $50,000 con un coseguro de 20% por los gastos que califi can




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Sección 2

Benefi cios suplementarios opcionales Traditional Plus SFO - HMO (009)

Acupuntura1,2


• Usted paga $0 por 18 tratamientos por año







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Sección 2

Medicamentos recetados de la Parte D

Traditional Plus SFO - HMO (009)

Etapa de deducible $405.00 – No aplica a los medicamentos del Nivel 1. (Su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción)

Etapa de cobertura inicialUsted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750

Suministro de venta al por menor para 30 días


Nivel 1 – Medicamentos genéricos preferidos 0% 0%

Nivel 2 - Medicamentos genéricos 25% 25%

Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos 25% 25%

Nivel 4 – Medicamentos no preferidos 25% 25%














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Sección 2

Primas y benefi cios Senior Value SFO HMO - SNP (005)


• Usted paga $0 mensual• Usted debe continuar pagando su prima de





• Su límite anual en este plan es $4000.00


¿Cuánto tiempo cubrirá mi plan? ¿Cuánto tengo que pagar?

• Usted paga $100 por los días 1 a 5• Usted paga $0 por los días 6 a 90


• Usted paga $0


• Consulta con el médico de atención primaria: Usted paga $0

• Consulta con el especialista1,2: Usted paga $0




• Usted paga un copago de $80• Si es admitido(a) en el hospital dentro de

las primeras 48 horas, usted no tendrá que pagar la parte que le corresponde por la atención de emergencia


• Usted paga $0

Senior Value SFO HMO - SNP (005)



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Sección 2



• Servicios de radiología diagnóstica (por ejemplo, resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés): Usted paga $0

• Servicios de laboratorio: Usted paga $0• Exámenes de diagnóstico: Usted paga $0• Servicios de radiología terapéutica: Usted

paga un coseguro de 20%• Radiografías para pacientes ambulatorios:

Usted paga $0





• Asignación para audífonos: Hasta $1,250 por año calendario con un coseguro de 20%


¿Cuánto pago por los servicios dentales? • Servicios dentales preventivos: Usted paga

un coseguro de 20% por consulta. Las consultas incluyen evaluación, limpieza, tratamiento con fl úor y radiografías dentales

• Usted paga un coseguro de 20% por servicios de restauración; prostodoncia, otras cirugías orales/maxilofaciales y otros servicios




• Usted paga $15 por un examen rutinario de la vista

• Usted paga $15 por lentes de contacto o anteojos (marcos y lentes)





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Sección 2




Consulta como paciente hospitalizado:Benefi cio cubierto por Medicare• Usted paga $0 por consulta ambulatoria de

terapia grupal con un psiquiatra• Usted paga $0 por consulta ambulatoria de

terapia individual con un psiquiatra• Usted paga $0 por consulta ambulatoria de

terapia grupal• Usted paga $0 por consulta ambulatoria de

terapia individual



• Cubrimos hasta 100 días en un SNF por período de benefi cios:

• Usted paga $0 por los días 1 a 20 • Usted paga un copago de $164.50 por día

por los días 21 a 100

Terapia física1,2


• Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)

• Usted paga $10 por cada consulta de terapia ocupacional

• Usted paga $0 por consulta de terapia física y terapia del habla y lenguaje

Ambulancia1

¿Cuánto pago por el servicio de ambulancia? • Usted paga un copago de $85 por trayecto

solo en una dirección. Se anula si es admitido(a) en el hospital dentro de las primeras 48 horas

Transporte1

¿Cuánto pago por los servicios de transporte?• Usted paga $0 por servicios de transporte

ilimitados solo en una dirección hasta las instalaciones aprobadas por el plan



• Usted paga $0 por medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia

• Usted paga $0 por todos los demás medicamentos de la Parte B



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Sección 2







• Usted paga un coseguro de 20% por cada Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), tales como oxígeno o una silla de ruedas. Usted paga un coseguro de 20% por cada prótesis, tales como aparatos o extremidades artifi ciales

• Usted paga $0 por suministros de monitoreo para diabéticos





• Reembolso de hasta $50,000 por los gastos que califi can con un copago de $65.00




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Sección 2

Benefi cios suplementarios opcionales Senior Value SFO HMO - SNP (005)

Acupuntura1,2


• Hasta 18 tratamientos por año: Usted paga un copago de $15 por tratamiento







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Sección 2

Medicamentos recetados de la Parte D

Senior Value SFO HMO - SNP (005)

Etapa de deducible Sin deducible (su cobertura empieza el día de entrada en vigencia de su inscripción)

Etapa de cobertura inicialUsted paga los siguientes costos hasta que los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen los $3,750 Suministro de venta al por menor para 30 días




Nivel 3 – Medicamentos de marca preferidos $45.00 $90.00

Nivel 4 – Medicamentos no preferidos $90.00 $180.00


Nivel 6 – Medicamentos para la atención seleccionada $3.00 $0.00









Nivel 6 – Medicamentos para la atención seleccionada

Medicamentos genéricos: Usted paga 44% del costo Medicamentos de marca: Usted paga 35% del costo y una

parte de la tarifa de suministro




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Resumen de beneficios Sección 2

Imperial Health Plan es un plan (HMO) (HMO SNP) con un contrato de Medicare. La inscripción en Imperial Health Plan depende de la renovación del contrato.

Senior Value (HMO SNP) (005) está disponible para cualquier persona que tenga Medicare y que haya sido diagnosticada con diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca crónica y/o enfermedad cardiovascular. La prima, copagos, coseguro y deducibles pueden variar dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor, comuníquese con el plan para obtener más detalles.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener un listado completo de beneficios y servicios cubiertos, por favor, comuníquese con el plan.Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones.Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro podrían cambiar el 1º de enero de cada año.

Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Imperial Health Plan of California (HMO) (HMO SNP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o género.

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-838-8271 (TTY: 711).

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-838-8271 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-838-8271 (TTY: 711).

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