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Hacia la eliminación de IAAS: algo mas que bundles?
Dr. Luis Delpiano MéndezCS SBA
CC IAAS – SOCHINF
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¿Eliminaciónde las
I.A.A.S ???
PROBLEMA:- calidad- cantidad- costos- responsabilidad- médico legal
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El “inicio”
Ignaz P. Semmelweis
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Tasa mortalidad materna en dos salas clínicas. Hospital General de Viena, 1841-1850.
02
46
810
1214
1618
1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850
Mat
erna
l Mor
talit
y
FirstSecond
IntervenciónMay 15, 1847
Semmelweis IP, 1861
Sala1Sala 2
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Lecciones aprendidas e interiorizadas:
o Observar…..Reconocer…. Diagnosticaro Analizar……Explicar….. (crear hipótesis)o Actuar….. ...Interveniro Medir……….
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El “impulso”
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El “impulso”
� Se fomenta el concepto que el 30% de las IAAS pueden ser prevenidas.
� SHEA inicia actividades el año 1981� CDC lanza primeras Guías de Prevención
en 1980.� Chile, MINSAL 1982� En 1990: Acreditación Joint Commission
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El “trabajo” (local)
1996 - 2006
MISAL Chile
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MISAL Chile
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Nos dimos cuenta (se dieron cuenta) que las IAAS (ex IIH) son prevenibles!!
En 1998, el Instituto de Medicina publica el reporte con el concepto de “Errar es humano” e inicia el movimiento por la seguridad del paciente.
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El “desafío”� Cambio global por la seguridad del
paciente.� Cultura de seguridad� Higiene de manos
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La “ambición”
Hacia la eliminación de IAAS
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Eliminación de IAAS� Base en trabajo sólido y permanente de
distintos profesionales.� Vigilancia y acción constante (Control).� Adaptado del concepto de “eliminación” de otras
enfermedades infecciosas.� Evidentemente con implementación de prácticas
basadas en la evidencia.� Transversalidad.� Políticas y financiamientos.
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Concepto Bundle
Grupo de prácticas clínicas basadas en la mejor evidencia disponible que cuando se realizan en conjunto y en forma confiable producen un resultado sinérgico
Consiste en una serie de intervenciones basadas en la evidencia orientadas a prevenir un evento adverso, queal ser implementadas en forma conjunta en todos los pacientes en riesgo, produce una disminución importantedel problema.
Institute of Healthcare Improvement. 2007
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Concepto Bundle
� Creado en el año 2001
� Proyecto colaborativo liderado por el IHI ( Institute for Healthcare Improvement)
� Ejecutados en proyecto IDICU y campaña de las 100.000 vidas.
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Campaña de las 100.000 vidas� Enero 2005 – junio 2006
� 3100 hospitales enrolados en USA
� Colaboradores a IHI, Joint Commission, CDC, The American Nurse association, TheAmerican Medical Association, etc.
2006 a 2008“Protegiendo 5
millones de vida”
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Campaña de las 100.000 vidas
� INTERVENCIONES EN IIH - IAAS�Prevenir infecciones asociadas a catéter
central�Prevención de NAVM�Prevención de ISQ
INCORPORADAS COMO BUNDLE
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Concepto Bundle� Manera estructurada de mejorar los
procesos de cuidado de los pacientes� Particularmente en UCI
Focalizar energía en cumplimiento de un “paquete” de medidas.
Tolerancia cero
No incorpora medidas nuevas
El todo es más que la suma de las partes
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Eliminación de IAAS� Conocimiento de real disminución de tasas IAAS
en localizaciones particulares (ITS/CVC- NAVM).� Aumento adherencia a guías basadas en
evidencia:o Liderazgo en epidemiología y control de IAAS.o Educación y compromiso de los equipos clínicoso Recomendaciones centradas en “bundles”o Mejorar la cultura de seguridad del pacienteo Entrega de datos-herramientas de retroalimentacióno Colaboración local y central a la mejores prácticas
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� UCI (3) adultos� Objetivo: tasa 0� Basal (2003) : � Período 1 (2004-2006): “WHAP” bundle
W (weaning)- H (higiene manos)- A (aspiración)- P (prevenir contaminación)
� En 2005, se agrega clorhexidina oral
� Tasas: Basal = 20,6 x 1000 días1= 4,1 x 1000 días reducción 79%
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2007 A
2009
reducción37%
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� Michigan, 112 UCI adultos (72 hospitales).� Intervención multifactorial: educación-comunicación de
equipos,(seguridad del paciente) y aplicación bundle:
Posición, profxis úlcera stress, profxis TVP, sedación, retiro precoz VM
� Basal ,18 meses y post intervención (30 meses)� Basal = 5,5 casos x 1000 días (media 6,9)� A 18 meses = mediana 0 casos (media 3,4) p<0.01� A 30 meses = mediana 0 casos (media 2,4)� Adherencia a prácticas: 32% - 75% - 84%
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� Colaborativo, Michigan, 108 UCI. Proyecto Keystone.
� 2004 a 2005 intervenciones educación, comunicación y seguridad del paciente.
� Bundle: higiene manos, máximas barreras, clorhexidina, no femoral, retiro precoz.
� Seguimiento post intervención 18 meses � Basal mediana 2,7 x 1000 días a 0 (p<0.002)
� Basal media 7,7 x 1000 días a 1,4 (p<0.002)
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� Tailandia, Hospital 500 camas, 17 Servicios.� Período 1 (jul 2005 a jun 2006)
� Período 2 (jul 2006 a jun 2007) con bundleHigiene manos, máximas barreras, clorhexidina, no femoral, retiro precoz
� Período 3 (jul 2007 a jun 2008)� Tasas:
o 1= 14,0 x 1000 díaso 2 = 6,4 x 1000 días (reducción 54%) *o 3 = 1,4 x 1000 días (reducción 78%) *
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Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertioncare bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3
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� 93% cumplimiento del Bundle
� Incidencia de ITS-CVC previo a intervención
5.7/1000 días CVC
� Incidencia de ITS/CVC post intervención
0.48/1000 días CVC (p<.0001)
Guerin K et al. Bloodstream infections by implementation of a postinsertioncare bundle. Am J Infect Control 2010;38:430-3
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� Basal 206 a 2007 v/s 2008� UCI adultos: médica, quirúrgica, coronaria, quemados,
neurológica� Bundle “clásico” (+ USG, + Stop por incumplimiento)
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Tolerancia cero en IAAS:
� Concepto controvertido, pasional?� Punitivo? Intolerancia? Hacia profesionales
IAAS .� Irrealista, siempre puede existir el quiebre en el
proceso. Desarrollo de prácticas sub óptimo?� Que expectativa se genera en el paciente?� Cero no es mas que un símbolo aritmético� Es posible entonces el cero permanente?� Conflicto con las aseguradoras
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Tolerancia cero en IAAS:
� Se requiere cambio en conducta y cultura de equipos e instituciones y aprovechar el benchmarking.
� Programas educacionales, equipos multidisciplinarios, adherencia al monitoreo y retroalimentación oportuna.
� Soporte administrativo
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Algo “básico”: higiene de manos
� Pittet (Lancet 2000;356:1307-12): aumento adherencia higiene manos en 66% durante 48 meses intervención.
� Larson (Behav Med 2000;26:14-22): aumento 72% higiene manos sostenido 14 meses, con reducción SAMR 33% y ERV en 85%.
� Higiene manos es una práctica globalmente reconocida …. pero!! Depende de biología, ambiente, educación y cultura personal.
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� La práctica de la higiene de manos de los trabajadores de la salud se relaciona a conductas aprendidas en su mas tierna infancia y así las mantiene en su vida profesional, reforzándolas en la vida diaria.
� Se debe ser cauto en la expectativa poco realista de tener cambios sostenidos en patrones de conducta complejos, a largo plazo con la introducción de un nuevo producto.
� Categorías: práctica inherenteconducta electiva
Withby M. ICHE 2006;28:107-8
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1.- Implementación de prácticas basadas en evidencia
� Publicaciones, Meta-análisis, Consensos.
� Requiere flexibilidad (tecnología, patógenos)� Foco en UPC?, con difusión posterior.
� Liderazgo� Involucrar al equipo de salud y las
“especialidades”, con definiciones de roles individuales. Colaboración es mejor que competencia: compañerismo.
� Legisladores y directivos alineados.
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2.- Incentivos� Integrar pagos como incentivo al éxito en control
y lograr metas para eliminación de IAAS.� Individuales, Equipos clínicos, de control,
Supervisores, otros.� Pago (recursos) por implementación de nuevas
estrategias de cuidado o prevención.� Reconocer prevención como estrategia de
ahorro.� Reinvertir en estrategias de éxito, tecnología
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3.- Acortar distancia en conocimiento
� Investigación, innovación
� Existen iniciativas exitosas de prevención en algunos dispositivos* (UPC), se requieren recomendaciones de peso para otras localizaciones y mejorar la comprensión de fenómenos como colonización y dinámicas de transmisión.
*ITS/CVC
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4.- Entrega de datos para la acción
� Dato define el foco del problema o el éxito.
� Retroalimentación y trabajo conjunto permanente con los equipos clínicos (proveedores) para la priorización. Informar a los pacientes?
� Incorporar la informatización.� Informar por nuevas prácticas, procedimientos
invasivos, dispositivos incorporados, agentes etc.
� Brotes, eventos adversos, contaminaciones etc.
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Murphy (APIC). Para llegar a cero:
1.- Educación a todo trabajador de salud.2.- Educar al nivel directivo gerencial3.- Desafiar a dar la “pelea” contra IAAS4.- Educar al paciente5.- Educar a la comunidad en IAAS6.- Usar y compartir datos significativos7.- Automatizar tareas de prevención8.- Aprender a realizar el “negocio”9.- Desarrollar estrategias de compañerismo
10.- Mantener al paciente al centro de los esfuerzos de prevención
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Finalmente� IAAS pueden y deben ser reducidas (UPC)
� Importa el nivel basal de partida.� No siempre existe correlato con mortalidad
� Requieren equipos multidisciplinarios y cambio de cultura en la organización.
� Soporte administrativo y financiero
� En el camino, análisis crítico de cada infección� Apuntar a reportes semanales
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Finalmente� Estudios antes después, difícil un RC
� Que aspecto de un bundle pesa mas?� No manejables:
o agentes MR (virulencia) o hospederos inmunocomprometidos (oncológicos,
reumatológicos)
o enfermedades severas o nuevas técnicas quirúrgicas
o nuevos procedimientos invasivos
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Finalmente
Si eliminación IAAS es una visión, sin recursos es una alucinación (V Fraser)