hal 445-452

7/23/2019 hal 445-452

http://slidepdf.com/reader/full/hal-445-452 1/10

Sebuah keluarga dengan riwayat positif kanker payudaramerupakan faktor risiko tetap untuk penyakit ini, bagaimanapun,dan beberapa data menunjukkan bahwa wanita dengan riwayatkeluarga menderita penyakit ini lebih mungkin untuk diberikan

mammogram daripada wanita yang tidak memiliki riwayat.Dengan demikian, seorang dokter yang tahu sejarah keluargapasien kanker payudara dapat merujuk pasien untukmammogram, meningkatkan kemungkinan dalammendeteksikeganasan pada kelompok paparan yang paling memungkinkan.

ConfoundingConfounding adalah istilah yang digunakan untukmenggambarkan distorsi dari perkiraan efek eksposur yangmenarik karena bercampur pengaruh faktor asing. MenurutSusser, variabel confounding adalah "variabel independen yangbervariasi secara sistematis dengan variabel kausal dari hipotesisyang yang diteliti. etika tidak terkendali. efek dari variabelconfounding tidak dapat dibedakan dari studi variabel. Menurutde!nisi kerja, confounding terjadi ketika hitungan kasar danpengukuran efek yang disesuaikan tidak sama. ji statistikformal dapat dilakukan untuk mengevaluasi signi!kansi statistikdari confounder. #turan yang beralasan secara praktis adalahbahwa perubahan dalam efek estimasi oleh setidaknya l$%ketika hitungan kasar dan pengukuran efek yang sesuaidibandingkan menunjukkan ada pengaruh dari confounder.

Meskipun kategori error &bias seleksi, bias informasi danconfounding' tersebut tidak berdiri sendiri, praktis dapatdikatakan, hanya confounding yang dapat dikendalikan dalamanalisis data. ntuk menjadi variabel confounding, faktor asingharus memenuhi tiga kriteria berikut(

). menjadi faktor risiko untuk penyakit &tidak harus kausal,tapi setidaknya penanda untuk penyebab sebenarnya daripenyakit'

*. dikaitkan dengan paparan yang diteliti dalam populasi dari

mana kasus berasal &misalnya merokok tidak akan menjadiconfounder dalam penelitian kohort kerja jika tidak terkaitdengan paparan kerja(. di sisi lain, usia mungkin menjadipembaur karena karyawan yang lebih tua akan memilikilebih banyak kesempatan daripada karyawan muda beradadalam kategori pekerjaan yang akan mengakibatkanpajanan'

+. ukan menjadi langkah intermediet di jalur kausal antarapaparan dan penyakit

7/23/2019 hal 445-452


-lustrasi yang sangat baik dari confounding dikenal sebagaiparadoks Simpson. "ang berarti bahwa hubungan dalambagian dari kelompok yang diamati dari populasi dapatterbalik di seluruh populasi. &/ihat 0abel )$1) dan 2ambar l$1

*.' Sebagai contoh, misalkan seseorang memasuki sebuahtoko untuk membeli topi dan melihat * tabel.

0abel 3arna 0opi 0otal 4umlah 4umlah yangcocok

5ersentase yangcocok

) 6itam )$ 7 7$%1 #bu1abu *$ )8 9:%1 6itam *$ + ):%* #bu1abu )$ ) )$%

0abel )$.) #nalogi Confounding ( 5arado; Simpson & Data hari1)'

7/23/2019 hal 445-452


2ambar )$1*( 5arado; Simpson( ilustrasi dari confounding. 0opidengan <=> menunjukkan tidak cocok.

Setiap meja dengan +$ topi. Di meja pertama 7$% dari topihitam cocok tetapi hanya 9:% dari topi abu1abu yang cocok.

Selama di meja kedua, orang tersebut melihat bahwa, miripdengan meja pertama, proporsi yang lebih besar dari topihitam dari abu1abu topi yang cocok &):% berbanding )$%'.Sayangnya. toko akan ditutup dan pelanggan dipaksa untukkembali keesokan harinya. anyak pelanggan yang kecewa,pada hari berikutnya, petugas toko telah menempatkan ?$topi pada satu meja. Meskipun pada hari sebelumnya proporsiterbesar dari topi yang pas di setiap meja itu berwarna hitam.pelanggan segera menemukan bahwa, sekarang bahwasemua topi telah dicampur bersama1sama di meja yang sama,

7/23/2019 hal 445-452


?$% &)9 dari +$' dari topi abu1abu cocok tetapi hanya @$%&)* dari +$' dari topi hitam cocok.

Contoh menarik ini tidaklah jelas atau intuitif. Dapat

membingungkan ataupun sama1sama menjengkelkanAkadang1kadang asosiasi bisa begitu terdistorsi bahkan berarahterbalik. "Contoh confounding adalah hubungan positif antarapolusi udara dan bronkitis. 5olusi udara bervariasi secaralangsung dan sistematik terhadap kepadatan perkotaan dankepadatan penduduk. faktor ini dapat memfasilitasipenyebaran penyakit pernapasan terkait, seperti bronkitis.Dalam situasi ini keramaianBkesesakan merupakan variabelpengganggu.

Contoh lain adalah hubungan terbalik antara mortalitaspenyakit jantung koroner &54' dan ketinggian dijelaskan olehuechley et al. "eberapa peneliti telah melaporkan bahwapenduduk yang berada di dataran tinggi memiliki angkakematian penyakit jantung lebih rendah karena efek adaptasiprotektif untuk mengurangi tekanan oksigen. Sebuah variabelpengganggu yang sebelumnya tidak pernah diperhitungkanadalah etnis( 6ispanik di ew Me;ico yang cenderung tinggaldi ketinggian lebih tinggi memiliki tingkat 54 lebih rendahdari kelompok etnis lain. Dengan demikian, ada hubunganyang jelas antara ketinggian dan kematian 54 karena

perbedaan yang tidak diakui dalam komposisi etnis daridaerah yang dibandingkan.

ingkasan

ingkasnya, kesalahan atau eror dapat diperkenalkan kedalam studi epidemiologi di banyak tahapan Sebuahgambaran dari sumber1sumber kesalahan digambarkan pada2ambar )$1@.

2ambar )$1+ 2ra!k memperlhatkan bagaimana merokokmengacaukan Bconfounding terhadap hubungan berat badandan kanker paru1paru

Merokok

anker paru1erat adan

7/23/2019 hal 445-452


2ambar )$1@ Sumber error dan bias dalam penelitianepidemiologi

Teknik untuk Mengurangi Biaserbagai metode yang tersedia untuk mengurangi ataumencegah terjadinya bias dalam penelitian epidemiologi.eberapa panduan yang dapat membantu mencegah biasseleksi adalah sebagai berikut(

• Mengembangkan (tujuan) definisi kasus jelas.

• Mendaftar semua kasus dalam waktu yang ditetapkan dan daerah.

• Upayakan untuk tingkat partisipasi yang tinggi (insentif).

• Mengambil tindakan pencegahan untuk memastikan representatif.

• Untuk kasus:

7/23/2019 hal 445-452


). Pastikan bahwa semua fasilitas medis secara menyeluruh

diteliti.

*. Mengembangkan sistem yang efektif untuk kasus proses

memastikan.

+. Pertimbangkan apakah semua kasus memerlukan perhatianmedis; mempertimbangkan kemungkinan strategi untuk

mengidentifikasi mana lagi kasus mungkin dipastikan.

• Untuk kontrol:

). Cobalah untuk membandingkan prevalensi paparan dengan

sumber-sumber lain untuk mengevaluasi kredibilitas.

*. Mencoba untuk menarik kontrol dari berbagai sumber.

Salah satu cara untuk mencegah sampel yangnonrepresentatif dari kasus yang memenuhi syarat adalahmengembangkan 1 sebelum pengumpulan data 1 de!nisi

eksplisit tentang apa yang menjadi kasus. 5ersonil studi harusdilatih untuk mengikuti pedoman ini terlepas dari statuspaparan dari kasus ini. 0idak ada keraguan tentangrepresentatif dari kasus jika semua kasus di sasaran populasiterpilih untuk studi. De!nisi dari jumlah kasus yang memenuhisyarat dengan jangka waktu dan wilayah geogra!s, misalnya, jangka waktu + tahun di daerah : negara, memberikan presisiuntuk denominator. asus yang telah ditetapkan difasilitasiuntuk identi!kasi kasusA jika tidak tersedia, maka surveilansmenjaring fasilitas medis di mana pasien akan dilihatkemudian ditetapkan, dan semua fasilitas tersebut harus

terdaftar. ondisi kesehatan yang tidak universal memotivasipenderita untuk mencari bantuan medis atau meningkatkanperhatian khusus untuk pmenyelidikiA mereka yangmenyajikan untuk perawatan medis mungkin hanya mewakilikasus yang paling parah. 4ika mereka tidak laEimbertanggungjawab terhadap pola eksposur mereka, kasusyang parah memungkinkan sampel menjadi bias.

0ingkat partisipasi yang rendah selalu meningkatkankekhawatiran tentang validitas dan generalisasi dari

penelitian. Salah satu pendekatan untuk meningkatkanpartisipasi adalah dengan menggunakan insentif. Dalam halini dengan menggunakan pemberian dalam bentuk 0 shirt,gantungan kunci, tombol, stiker, kupon untuk diskon pilihanmakanan sehat, evaluasi medis gratis dan bahkan kompensasimoneter.

0eknik untuk mengurangi bias informasi adalah sebagaiberikut(

7/23/2019 hal 445-452


• Menggunakan alat bantu memori dan memvalidasi

eksposur.

• Interview blind sebagai status subjek penelitian.

• Menyediakan sesi pelatihan standar dan protokol.

• 2unakan standarisasi formulir pengumpulan data. blindparticipants sebagai tujuan penelitian dan statusklasi!kasi peserta.

• Cobalah untuk memastikan bahwa pertanyaan secara jelas dipahami melalui ketelitian memilih kata danpengujian awal.

Masalah recall bias dapat dikurangi dengan menggunakanalat bantu memori untuk meminta respon. Sebagai contoh,ketika seseorang melakukan wawancara studi untuk

menentukan makanan yang dimakan selama seharisebelumnya &*@1jam recall', hal ini akan sangat membantuuntuk struktur wawancara dalam memilih waktu makanantertentu dan snack time. 5enggunaan model makananuntuk menunjukkan ukuran porsi dapat membantu dalampengukuran intake, dan poster dari snack yang biasadimakan adalah pengingat yang berguna. Studipenggunaan kontrasepsi oral telah memanfaatkan gambardari pil dispenser untuk membantu subjek dalammengidenti!kasi nama1nama merek dan formulasi.Meskipun staf studi berkomitmen bahwapenelitianmerupakan suatu aset, pewawancara atauabstraktor bermaksud baik dengan memperkenalkan biasdalam pengumpulan data. 4ika memungkinkan, staf harusdibutakan dalam menentukan status subyek penelitian(kasus vs bukan kasus, maupun terpajan dibandingkan tidakterpajan. Dalam beberapa situasi, mungkin juga diinginkanuntuk membutakan subjek sendiri untuk tujuan sebenarnyadari penelitian. Strategi ini dapat membantu mengurangikemungkinan subyek memberikan respon untuk membantuinvestigator, berusaha untuk mengantisipasi jawaban

"benar" untuk pertanyaan yang diberikan, ataumemproduksi apa yang mereka anggap jawaban yangdiinginkan secara sosial. Dengan jelas, bias diperkenalkanoleh subyek penelitian yang kurang dari sebuah isu ketikapaparan merupakan faktor biologis yang tidak dapatdiubah secara sengaja oleh subjek.Dalam satu situasi di mana bias dari subyek penelitianmungkin menjadi masalah, namun, hal tersebut akanterjadi jika bias mempengaruhi keputusan mereka untukikut berpartisipasi. Meskipun kode etik dari penelitian padamanusia menyatakan bahwa subyek harus diberitahu

tentang alasan untuk mengikuti penelitian dan dasar dalam

7/23/2019 hal 445-452


mengundang mereka untuk berpartisipasi, hipotesisspesi!k yang akan diuji tidak perlu diberitahukan.5engembangan formulir pengumpulan data standar daninstrumen survei membantu memastikan bahwa data

lengkap kemudian dikumpulkan pada semua subjekdengan cara yang seragam.

Metode untuk Kontrol Confounding F 0erdapat dua pendekatan umum dalam mengontrol strategipencegahan confounding menghadirkan upaya untukmengendalikan confounding melalui studi desain itusendiri. Mencari strategi analisis untuk mengontrolconfounding melalui penggunaan metode analisis statistik.

ontrol Confounding Strategi pencegahan(

• andomisasi

• estriksi

• Matching#nalisis strategi(

• Strati!kasi

• 0eknik multivariat

0iga 5encegahan Strategi untuk Mengontrol confounding

Strategi pencegahan pertama adalah pengacakan darisubyek penelitian. Dampak bersih yang dimaksudkanadalah untuk memastikan distribusi yang sama darivariabel confounding dalam setiap kategori paparan.Strategi ini merupakan pendekatan yang sangat e!siendengan sejumlah keunggulan yang jelas. 5engacakansubjek dilakukan, jika ukuran sampel cukup besar,menyediakan kontrol dari semua faktor yang dikenal dan

tidak dikenal. 6al ini adalah metode yang cukup nyaman,murah, dan memungkinkan analisis data secara langsung.elemahan utamanya adalah bahwa randomisasi dapatditerapkan hanya untuk studi intervensi ketika penelitimemiliki kontrol terhadap eksposur dan mampu untukmenetapkan subjek dari kelompok studi. ahkan kemudian,randomisasi bekerja dengan baik hanya untuk ukuransampel yang besar. 4ika jumlah subjek kecil, kesempatantetap menunjukkan distribusi variabel confounding akanberbeda pada kelompok studi.Strategi pencegahan kedua, pembatasan kriteria

penerimaan, dapat melarang variasi confounder dalam

7/23/2019 hal 445-452


kelompok studi. Sebagai contoh, jika usia dianggapmenjadi perancu potensial, penelitian ini bisa hanyadibatasi untuk subjek dalam kategori usia yang sempit.

estriksi atau pembatasan sangat efektif dalammemberikan kontrol secara penuh dari faktor confoundingyang diketahuiA utamanya berbagi dengan randomisasi,akan membuat menjadi nyaman dan murah danmemungkinkan analisis data yang relatif lebih mudahdibandingkan dengan beberapa alternatif lainnya. esulitanyang dihadapi dengan restriksi termasuk kemungkinanbahwa mungkin masih ada sisa confounding jika rstriksidilakukan tidak cukup sempit. Selain itu,restriksiBpembatasan tidak akan mengatasi masalah yangdiciptakan oleh confounding yang tidak dikenal. Dari sudutpandang praktis, restriksi dapat menyusut dari kolamsubjek yang tersedia ke tingkatan rendah yang tidak dapatditerima. 0ergantung pada masalah kesehatan yang diteliti,salah satunya mungkin tidak dapat menggeneralisasi hasildiluar kategori restriksi.5encocokanBmatching subjek dalam kelompok studi sesuaidengan nilai yang dicurigai atau diketahuioleh variabelconfounding untuk memastikan distribusi yang samamerupakan strategi pencegahan yang ketigaA contoh daripotensi variabel confounding yang mungkin dikontrol

menggunakan metode matching adalah usia. eberapatipematching tersedia. Dalam frekuensi pencocokan, jumlahkasus dengan karakteristik pencocokan tertentuditabulasikan. Sebagai contoh, jika ada yang cocok padakelompok umur : tahun, distribusi frekuensi kasusberdasarkan kelompok umur akan dihasilkan. Setiapkelompok usia : tahun disebut strata usia. Sebuah Stratamerupakan populasi homogen sub kelompok, seperti yangditandai dengan rentang usia yang sempit &misalnya.,elompok usia : tahun'. ontrol kemudian dipilih sampai jumlah yang diperlukan kontrol untuk setiap strata telah

diakuisisi. 4ika kontrol yang harus dipelajari bersamaandengan kasus, seseorang dapat menghasilkan frekuensiyang diharapkan kasus untuk setiap strata yang cocokberdasarkan tingkatan yang diamati sebelumnya. 0ipe laindari matching adalah pencocokan individu, pasangan darisatu atau lebih kontrol untuk setiap kasus berdasarkankesamaan satu atau beberapa variabel, misalnya, jeniskelamin atau ras.

5enggunaan matching untuk mengendalikan confoundingmempunyai sejumlah keuntungan yang jelas. Dalam hal

7/23/2019 hal 445-452


persyaratan ukuran sampel untuk tindak lanjut studi,matching membuat e!sien dalam subjek yang diperlukanlebih sedikit daripada studi yang tidak cocok&unmatched'dari hipotesis yang sama. "5encocokan juga dapat

meningkatkan validitas studi tindak lanjut. Meskipun darikeunggulan ini, matching dapat saja mahal, dan seringmembutuhkan pencarian dan pencatatan yang lebih luasuntuk menemukan barisan. Misalnya, oss dan rekanmelakukan studi kasus1kontrol kejadian kanker ginjal untukmengevaluasi peran potensial analgesik pada kasuskarsinogenesis. Sebanyak total insiden +)@ kasus kankerpelvis ginjal diidenti!kasi melalui Cancer Surveillance5rogram. Dari jumlah tersebut, ?) meninggal sebelumkontak, *$ menolak untuk diwawancarai, dan +$ lainnyadilarang berpartisipasi oleh dokter yang hadir,meninggalkan *$+ kasus. ontrol yang cocok untuk kasuspada waktu lahir &?: tahun', ras, jenis kelamin, danlingkungan.#lgoritma berjalan telah ditetapkan sebelumnya, dimulaidengan tempat kediaman kasus, kemudian diaplikasikandalam pemilihan kontrol. 5rosedur berlanjut sampai kontrolyang cocok ditemukan atau sampai @$ rumah telahdidekati. 5encocokan berhasil ditemukan untuk )98 &7*%'dari kasus, dan rata1rata ** unit rumah tangga didekati perkasus untuk menemukan kontrol yang sesuai. Fntuk studi

kasus1kontrol, matching dapat memperkenalkanconfounding daripada kontrol. Confounding biasanyaterjadi dengan cara mencocokkan subjek pada faktor1faktoryang berhubungan dengan paparan tapi kemudianmengabaikan matching dalam tahapan analisis.

hal 445-452

Documents