SKENARIO II

PERAWATAN PERIODONTAL FASE II

Seorang perempuan berusia 34 tahun untuk pertama kali datang ke klinik bagian periodonsia atas saran saudaranya untuk dilakukan perawatan pada penyangga gigi. Pasien mengeluh gusinya yang kadang-kadang bengkak, sering berdarah saat menggosok gigi dan terasa longgar pada gigi-gigi depan rahang atas dan bawah. Riwayat pasien menceritakan bahwa gusi berdarah sudah terjadi sekitar 2 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan tidak ada kelainan sistemik dan tidak ada riwayat penyakit keluarga/genetik. Pemeriksaan klinis menunjukkan sebagai berikut: 1) kebersihan mulut pasien buruk dan terdapat banyak sekali deposit plak pada permukaan gigi-gigi kedua rahang; 2) terdapat banyak kalkulus pada permukaan lingual insisivus rahang bawah dan subgingiva di semua sektan; 3) terdapat resesi gingiva, poket periodontal 4-6 mm dan kehilangan perlekatan di regio rahang atas dan bawah anterior; 4) terdapat bleeding on probing pada sulkus gingiva semua gigi; 5) semua gigi anterior goyang 2 kecuali gigi kaninus atas. Radiografi menunjukkan resorbsi tulang sampai panjang akar di regio gigi anterior bawah. Dokter gigi yang memeriksa menjelaskan rencana perawatan yang harus dilakukan mengenai penyakitnya tersebut dan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.

STEP I

IDENTIFIKASI KATA SULIT

Resesi gingiva

Bergeraknya tepi gingiva ke arah apikal disertai dengan tersingkapnya akar gigi, biasanya terjadi karena adanya kerusakan jaringan.

Poket periodontal

Kondisi patologis dimana kedalaman sulkus lebih dari 3 mm, terbentuk karena kerusakan jaringan dibawahnya.

Bleeding on probing

Pendarahan pada saat melakukan probing (memasukan probe ke sulkus gingiva) yang merupakan indikator adanya inflamasi jaringan karena respon bakteri patogen.

Perawatan periodontal fase II

Perawatan periodontal fase bedah yang dilakukan apabila pada saat re-evaluasi jaringan perawatan periodontal fase I, tidak ditemukan adanya perbaikan atau masih ditemukan adanya inflamasi yang menetap pada jaringan. Perawatan ini bertujuan untuk mengembalikan fungsi estetik jaringan.

STEP II

RUMUSAN MASALAH

1. Mengapa gigi kaninus atas tidak mengalami kegoyangan?

2. Bagaimana hubungan antara gambaran klinis pada skenario dengan keberadaan plak dan kalkulus?

3. Bagaimana diagnosa, rencana, dan indikasi perawatan pada pasien dengan kasus pada skenario?

STEP III PEMBAHASAN

1. Gigi kaninus tidak mengalami kegoyangan karena bentuk anatominya yaitu memiliki akar terpanjang dan terbesar sehingga gigi ini sangat kuat. Mahkota gigi kaninus merupakan mahkota terpanjang di dalam mulut dan berbentuk baik sekali, baik kekuatan terhadap stress dan pemakaian, maupun kebersihan.

2. Pada skenario, terlihat bahwa pasien memiliki oral hygiene yang buruk, banyak terdapat deposit plak dan kalkulus supragingiva maupun subgingiva pada gigi-giginya. Selain itu ada resesi gingiva, poket peiodontal, kehilangan perlekatan, bleeding on probing, gigi goyang, serta resorbsi tulang sampai panjang akar. Banyaknya deposit plak pada gigi pasien dapat terjadi akibat oral hygiene pasien yang buruk, sehingga terjadi penumpukan plak. Plak merupakan tempat perlekatan yang baik bagi bakteri. Bakteri yang melekat akan menginvasi dan membuat jaringan di sekitarnya mengalami inflamasi. Bleeding on probing terjadi karena gingiva yang terinflamasi mengalami vaskularisasi dan lebih sensitif terhadap sentuhan, sehingga saat dilakukan probing terjadi pendarahan. Invasi bakteri yang terus meluas akan menyebabkan kerusakan serat kolagen pada junctional ephitelium bagian apikal, sehingga terbentuklah poket periodontal dan terlihat adanya kehilangan perlekatan. Terbentuknya poket periodontal akan mengakibatkan plak yang sebelumnya hanya ada di bagian supragingiva meluas ke daerah subgingiva. Plak di kedua daerah ini dalam jangka waktu tertentu akan terkalsifikasi dan mengeras sehingga terbentuklah kalkulus supragingiva maupun subgingiva. Invasi bakteri yang terus meluas ke apikal serta adanya respon host akan membuat terseorbsinya tulang alveolar sehingga membuat gigi menjadi goyang.

3. Berdasarkan gambaran klinis dan riwayat penyakit pasien, maka diagnosa penyakit pasien yaitu periodontitis kronis. Rencana perawatannya yaitu:

a. Perawatan periodontal fase I (instruksi kontrol plak, splinting untuk gigi goyang, serta scaling dan root planing)

b. Reevalusi jaringan post perawatan periodontal fase I

c. Kuretase subgingiva, termasuk didalamnya medikasi pre maupun post operasi

d. Reevalusi jaringan post perawatan periodontal fase II

Sedangkan indikasi dilakukannya perawatan periodontal fase II diatas (kuretase subgingiva) adalah:

a. Pada reevalusi jaringan post perawatan periodontal fase I, tidak ditemukan adanya perbaikan dan masih ditemukan inflamasi yang menetap

b. Sebagai pertimbangan estetik

c. Untuk mengembalikan perlekatan

d. Menghilangkan jaringan granulasi

e. Meningkatkan prognosa perbaikan gigi

STEP IV

PETA KONSEP

STEP V

LEARNING OBJECT

1. Mahasiswa mampu memahami perawatan periodontal fase II:

a. Macam

b. Dasar pemikiran, indikasi dan kontraindikasi

c. Instrumentasi

d. Teknik/prosedur

2. Mahasiswa mampu memahami respon jaringan dan evaluasi pasca bedah

STEP VII

PEMBAHASAN

1.A Macam-macam perawatan Periodontal Fase IIA. KURETASEDasar pemikiran Kuretase

Kuretase yaitu suatu prosedur menyingkirkan jaringan granulasi yang telah mengalami inflamasi kronis yang terbentuk di dinding lateral dari poket periodontal. Pada jaringan granulasi yang terinflamasi ini terdapat komponen tambahan yaitu proliferasi fibroblast dan angioblas dan bisasajamengandung kalkulus dan koloni bakteri yang nantinya akan berpenetrasi ke jaringan patologis dan menghambat proses penyembuhan. Kuretase menghilangkan epitel lining poket, dengan hilangnya epitel lining tersebut berarti kuretase menghilangkan hambatan untuk perlekatan kembali serat-serat periodontal ke permukaan gigi.

Indikasi kuretase

1. Kuretase dilakukan untuk membentuk perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang dan poket yang terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery.

2. Kuretase dapat dilakukan sebagai prosedur non deffinitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontra indikasi dengan perawatan bedah aggressive karena faktor usia, sistemik, dan psikologis.

3. Kuretase juga dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana telah dilakukan pembedahan pengurangan poket yang dalam.

Kontra indikasi kuretase :

1. Perawatan yang mebutuhkan akses ke apikal dan yang memerlukan pembedahan pada tulang alveolar, serta perawatan yang memerlukan visibilitas yang tinggi pada perawatan periodontal.

2. Dinding poket fibrotic3. Poket yang dalam (infraboni)

4. Keterlibatan percabangan akar

5. Daerah sulit dijangkau/ aksesibilitas kurang memadai

B. GINGIVEKTOMI

1. Dasar pemikiran

Gingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Selain itu gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi adanya gingiva enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding poket, dan yang paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi kontur gingiva yang fisiologis (Caranza, 2002:749).

2. Indikasi Gingivektomi

a. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dri 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan skaling dan pembersihn mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat

b. Adanya pembengkakan gingiva nyang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan.

c. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar

d. Abses gingiva yaitu abses yang terdapat di dalam jaringan lunak

e. Flap koronal (buku ajar periodonti, J.D Manson, 1993:178)

Menurut Arthur R. dkk.(2006), Indikasi dari gingivektomi yaitu :

1. Hiperplasia dilantin

2. Hiperplasia inflamatif kronis

3. Erupsi pasif yang terhambat

4. Fibromatosis herediter

Menurut Carranzas 11th Edition, indikasi gingivektomi yaitu :

1. Eliminasi suprabonipocket, terlepas dari kedalamannya.

2. Eliminasi pembesaran gingival

3. Eliminasi supraboni periodontal abses

4. Adanya kerusakan furkasi, tanpa terdapat cacat tulang dimana terdapat daerah perlekatan gingival yang cukup lebar.

3. Kontraindikasi Gingivektomi

Menurut Carranzas 11th Edition, kontraindikasi gingivektomi adalah :

1. Kebutuhan bedah tulang/ pengujian bentuk tulang dan morfologi

2. Keadaan dimana dasar poket pada atau di apical mucogingival junction.

3. Pertimbangan Estehetic, terutama di region anterior rahang atas

Selain tersebut diatas menurut jurnal ( Alibasyah ZM, 2009 ) Kontra Indikasi gingivektomi yaitu :

Apabila dibutuhkan bendah tulang atau pemeriksaan bentuk dan morfologi tulang

Situasi dimana dasar poket lebih ke arah apikal dari muco-gingival junction Apabila frenulum atau perlekatan otot berada pada daerah pembedahan

Bila oral hygiene pasien buruk

Apabila pasien menderita penyakit atau kondisi tertentu

C. BEDAH FLAP

1. Dasar PemikiranFlap periodontal adalah bagian pemisahan dari pembedahan mukosa gingiva darijaringandibawahnyauntukmemberikanjarakpenglihatandan aksesketulang danpermukaan akar. Flapgingival jugadimungkinkanuntukdipindahkan kelokasiyang berbeda pada pasien dengan keterlibatan mukogingival. Poket memisahkan perlekatan gingival dari gigi dan poket yang dapat meluas ke bawah pertautan mukogingiva yaitu sepanjang melalui perlekatan gingival. Pada situasi ini jangan digunakan tehnik gingivektomi karena akan dmenghasilkan daerah perlekatan gingival yang sempit atau tidak ada daerah perlekatan gingival. Bedah Flap merupakan perawatan bedah periodontal yang komplek dan bisa dilakukan di semua masalah periodontal ketika perawatan bedah periodontal sederhana dikontraindikasikan.

2. Indikasi

Poket yang meluas ke apical mucogingival junction

Terapi Furkasi

Kerusakan tulang yang tidak teratur

Implan bagi poket bawah tulang ( infrabony poket )

3 Kontraindikasi

a. Kondisi akut merupakan kontra indikasi dilakukannya suatu tindakan, terutama tindakan invasi, termasuk disini bedah flap.

b. Masih adanya kelainan sistemik pasien ( uncontrolled ) 1.C Instrumentasi untuk bedah periodontal1. Instrumen untuk eksisi dan insisi

Pisau gingivektomi

Contoh : Kirkland knife, berbentuk seperti ginjal dan seluruh permukaan berupa cutting edge.

Pisau interdental

Berbentuk seperti tombak, cutting edge pada dua sisi blade.

Contoh : Orban knife no 1-2

Merrifield knife no 1-2, 3-4

A1at insisi dan eksisi manual. Pisau gingivektomi, (A) pisau

Kirkland, (B). pisau interdental Orban

Pisau bedah (scalpel)

Bentuk dan ukurannya bermacam- macam.

Yang sering digunakan :

No 12D : - bentuk seperti paruh

cutting edge 2 sisi

untuk daerah sempit dan terbatas

No 15 : - untuk flap yang tipis

No 15C : - untuk insisi pada flap interdental

Pisau bedah, A) No. 12D,

15C dan 15; (B) gagang skalpel yang membentuk sudut

Electrosurgery (surgical diathermy)

Merupakan teknik bedah Merupakan teknik surgical pada jaringan lunak dengan menggunakan gelombang frekuensi tinggi (1,5- 7,5 Hz).

Perbedaan teknik ini dengan teknik bedah biasa adalah pada teknik ini penggunaan pisau bedah digantikan dengan elektroda.

Ada 3 macam elektroda yang digunakan:

1. Elektroda single wire (kawat tunggal) : untuk insisi dan eksisi

2. Elektroda loop (lingkaran) : untuk meratakan jaringan

3. Elektroda berbentuk batang : untuk prosedur koagulasi darah

Alat bedah elektro. (A) Plat pasif atau konduktif; (B) Gagang dan tip

elektroda yang aktif, (B) Foot switch

2. Kuret dan sickle surgical

Digunakan untuk menghilangkan jaringan granulasi, jaringan interdental fibrous dan deposit subgingiva. Contok kuret bedah adalah Kramer no 1, 2, 3. Sedangkan contoh sickle bedah adalah sickle ball no B2-B3.

3. Periosteal elevator

Digunakan untuk membukan dan menggeser flap setelah insisi. Contohnya Goldman Fox nomer 14 dan Glickman nomer 24G.

4. Chisel dan Hoe surgical

Digunakan untuk menghilangkan atau membentuk tulang alveolar pada waktu bedah tulang. Sedangkan surgical hoe digunakan untuk melepas dinding poket setelah insisi ginggivektomi, mengaluskan akar dan tulang.

5. File surgical

Digunakan untuk menghaluskan ujung tulang yang kasar. Contohnya Schluger dan Sugarman file.

6. Gunting bedah dan nipper

Digunakan untuk mengambil jaringan saat ginggivektomi, menghaluskan margin flap, melebarkan insisi pada abses periodontal, dan mengangkat perlekatan otot pada ginggivektomi. Contohnya Goldman Fox nomer 16.

Gambar nipper (tang potong bedah)

1.d Tekhnik bedah periodontala) Teknik Gingivektomi 1. Pemberian Anastesi lokal

Sebelum dilakukan gingivektomi, pasien dianastesi terlebih dahulu. Anastesi yang digunakan yaitu anastesi lokal dengan teknik blok atau infiltrasi.Anastesi lokal yang dalam dapat dicapai dengan penyuntikan dengan anastetikum pada mucobuccal fold. Untuk mengurangi perdarahan selama bedah, dilakuakn penyuntikan secara langsung pada tiap papila interdental yang direseksi. Biasanya prosedur gingivektomi dilakukan dengan anastesi lokal.

2. Memberi Penandaan

Setelah itu beri tanda pada poket menggunakan forceps penanda poket. Forceps digunakan dengan memasukkan beak probingnya (yang lurus) kedasar poket dan tandai kedalaman poketnya dengan menggunakan beak penusuknya. Tanda yang dibuat berupa titik-titik pendarahan pada gingiva di sisi fasial dan lingual. Tanda tersebut akan digunakan sebagai acuan untuk membuat insisi pada prosedur gingivektomi.

3. Insisi

Apabila penandaan telah selesai dilakukan maka buatlah insisi lebih ke apikal dari titik perdarahan pada gingiva sampai mencapai permukaan gigi tepat didasar poketnya, yaitu tepat setinggi titik perdarahnanya dengan pisau bermata lebar seperti Kirkland No. 15/16. Buat insisi bergelombang dengan arah mesiodistal, serupa dengan bentuk gingiva yang naik turun (scalloped), seperti halnya melakukan festoon pada gigi tiruan. Pada bagian gigi tiruan pada bagian interdental, insisinya harus masuk lebih dalam ke jaringan. Gunakan pisau gingivektomi dengan mata pisau yang tipis seperti orban knife untuk memisahkan gingiva interdental dan untuk menghubungkan insisi dengan gigi geligi. Kemudian jaringan gingiva yang tealah diinsisi dapat dilepas dengan memegang salah satu ujung jaringan yang telah terpisah sebagian menggunakan tissue forceps dan pisahkan jaringan sisanya menggunakan scalpel atau pisau. Insisi yang dilakukan dengan baik maka poket akat tereliminasi, insisinya akan berbentuk bevel ke arah korona, bevelnya akan berakhir pada margin yang ujungnya berbentuk pisau (knife-edge) , dan jaringan sisia pemotongan akan berbentuk scalopped ditiap gigi (festoon). Terkadang melakukan festoon amat penting untuk memastikan terjadinya bentuk yang fisiologis dengan sulkus yang dangkal setelah fase penyembuhan. Koreksi tersebut dapat dilakukan dengan menggunakan orban knife.Insisi harus dibevel kurang lebiih 45 derajat dari permukaan gigi. Kesalahan yang paling sering terjadi adalah insisi pada posisi koronal sehingga dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung kambuh.

4. Dengan hati-hati menguret jaringan granulasi dan mengeliminasi kalkulus yang tersisa dan sementum yang nekrotik untuk meninggalkan permukaan yang bersih dan halus dengan menggunakan kuret atau skaler yang besar.5. Menutupi area luka dengan surgical pack atau periodontal dressingPeriodontal dressing biasanya dilepas setelah 5-7 hari

Fungsi dressing periodontal

Untuk melindungi luka dari iritasi

Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih

Untuk mengontrol perdarahan

Untuk mengontrol jaringan granulasi yang berlebihan

Karena itu, dressing periodontal dapat mempercepat pemulihan dan memeberikan kenyamanan pasca operasi.

(Manson J.D., B.M. Eley. 1993:180)b) Teknik Kuretase

Tahapan prosedur dari teknik ini adalah sebagai berikut:

1. Anestesi.- Sebelum pembedahan terlebih dulu diberikan anestesi local yang adekuat.

2. Pembuatan insisi pertama.- Insisi pertama adalah berupa insisi bevel kedalam/terbalik (internal/reverse beveled incision) pada permukaan vestibular dan oral. Insisi dilakukan dengan skalpel/pisau bedah, dimulai dari tepi gingiva ke arah apikal menuju krista tulang alveolar. Pada waktu melakukan insisi di permukaan interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Pada tehnik ini tidak ada pembukaan flep.

3. Pembuatan insisi kedua. Insisi kedua dilakukan mulai dari dasar saku melalui serat krista alveolaris (dan pada permukaan proksimal melalui juga serat transeptal) ke krista tulang alveolar

4. Penyingkiran jaringan yang tereksisi. Jaringan yang telah tereksisi disingkirkan dengan jalan pengkuretan.

5.skaling dan rootplaning. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke sementum akar pada daerah 1- 2 mm koronal dari krista tulang alveolar.

Gambar 4. Teknik modifikasi prosedur perlekatan baru dengan eksisi. A. Daerah yang akan dieksisi; B. Keadaan setelah eksisi; C. Flep telah diposisikan; D. Setelah penyembuhan.

6. Pembersihan daerah kerja. Daerah yang mengalami pembedahan dibilas dengan akuades atau larutan garam fisiologis.

7. Pengadaptasian. Tepi luka pada kedua sisi dipertautkan. Apabila tepi gingiva tidak bertaut rapat, plat tulang vestibular sedikit ditipiskan dengan jalan osteoplastik.

8. Penjahitan. Tepi luka dijahit di interproksimal dengan jahitan interdental. Luka sedikit ditekan dari arah oral dan vestibular selama 2 3 menit agar bekuan darah yang terbentuk tipis saja.

9. Pemasangan periodontal dressing. Pembalut periodontal dipasang menutupi luka bedah, dan dibuka seminggu kemudian(Caranza, 2002:746).

Kuretase menggunakan obat-obat

Teknik kuretase ini dilakukan dengan cara pemberian obat-obatan tertentu dan diberikan pada dinding lateral dan pada dinding poket. Tetapi teknik ini tidak dianjurkan dikarenakan proses destruksi yang tidak terkontrol dan mungkin dapat lebih merusak

Ultrasonik kuretase

Penggunaan ultrasonic kuretase direkomendasikan untuk gingiva kuretase. Ultrasonik kuretase efektif untuk hilangakan lapisan epitel dari poket periodontal.c) Teknik Flap Periodontal1. Insisi

Insisi di buat du sisi pembuka vertikal melalui tulang pada kedua ujung daerah operasi. Insisi harus dibuat di mesial atau distal dari poket periodontal interdental terakhir yang akan di rawat dan jangan terletak di interdental. Insisi harus dibuat saling sejajar dan meluas ke mukosa alveolar pada dasar vestibulum.

2. Membuka flap

Tang periosteum dapat digunakan untuk memisahkan perlekatan gingiva dari proseesus alveolaris sehingga flap dengan ketebalan penuh dapat dibuka. Flap harus dapat dipisahkan dari gigi dan tulang. Flap dapat dibuka dengan dua tahap, pertama tepat untuk membuka tulang agar dapat dikuret dan kedua untuk melepas flap.

3. Memotong tepi servikal dan jaringan granulasi

Jaringan servikal yang terpisah dihilangkan dengan kuret dan skaler Semua jaringan granulasi yang melekat pada permukaan gigi, tepi tulang atau cacat tulang harus dikuret dengan cermat dan menyeluruh sehingga gigi dan permukaan tulang bersih.

4. Skaling dan root planningAkar yang terbuka harus di scaling dan root planing untuk menghilangkan sisa kalkulus

5. Reposisi apical

Flap dibuka ke dasar vestibula bila sudah dibuka flap cenderung berkontraksi dan melipat sehingga flap sering kali terletak lebih ke apikal.

6. Penjahitan

Perlu di pastikan bahwa flap tidak tertarik ke koronal pada saat dijahit. Jahitan harus dilakukan mul-mula pada insisi vertikal mesial dan distal. Jahitan harus dilakukan didekat tepi flap bebas dan harus cukup terletak di apikal pada perlekatan gingiva dari jaringan yang terfiksasi mendapat derajat reposisi apikal yang dibutuhkan.

7. Pemasangan dressing periodontal

Biasanya dressing yang digunakan adalah Coe-pack. Adaptasi yang erat antara flap dengan tulang dibawahnya dapat diperoleh dengan menekankan kasa basah diatas flap pada saat persiapan pemasangan dressingperiodontal2.Respon Jaringan Pasca Bedah A. Fespon jaringan setelah Gingivektomi

1. Epitel akan bergeser ke apikal menutupi luka dan membentuk pertautan epitel yang baru dengan kecepatan 0,5 mm per hari.

2. Sel akan menutupi luka dalam waktu 7-14 hari dan keratinisasi setelah 2-3 minggu.

3. Pembentukan perlekatan epitel yang baruberlangsung selama 4 minggu.4. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar junctional ephitelium.B. Respon jaringan setelah kuretase

1. Segera setelah kuretase gingiva, jendalan darah (blood clot) akan mengisi daerah poket periodontal.2. Selanjutnya terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan mature-nya jaringan.3. Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva.4. Kuretase gingiva setelah kunjungan 1 minggu tidak perlu dilakukan probing.5. Adanya serabut kolagen yang immature tampak pada hari ke 21.6. Secara klinis, segera setelah dilakukan kuretase gingiva, gingiva akan tampak merah terang.7. Setelah 1 minggu, posisi gingiva tampak lebih ke apikal, warna sedikit lebih merah8. Dua minggu setelah kuretase gingiva dan control plak yang adekuat dari penderita, maka akan didapatkan gambaran klinis gingiva yang normal.9. Tiga minggu terjadi perlekatan yang sempurna. (Carranza Part 5, 2002:747)

C. Respon host setelah bedah flap1. Segera setelah suturing sampai 24 jam awal

Hubungan antara flap dan gigi atau permukaan gigi, terbentuk oleh bekuan darah yang terdiri dari sebuah reticulum fibrin yang banyak akan polymorphonuclear, eritrosit, debris dari selluka dan kapiler di pinggir tulang. Bakteri dan exsudate atau transudat juga dihasilkan dari luka jaringan.

2. 1 sampai 3 hari setelah bedah flap

Dalam 1 sampai 3 hari setelah bedah flap ,ruang antara flap dan gigi atau tulang menjadi dan sel epitel akan bermigrasi ke daerah perbatasan dari flap, biasanya akan kontak dengan gigi. Ketika flap telah beradaptasi dengan tulang alveolar, proses inflamasi akan berkurang dan terjadi secara minimal.

3. Satu minggu setelah bedah flap

Satu minggu setelah operasi, sebuah perlekatan epitel ke akar telah terbentuk dengan cara hemidesmosomes dan basal lamina. Darah beku telah digantikan oleh jaringan granulasi gingival yang berasal dari jaringan ikat, sumsum tulang , dan ligamenperiodontal.

4. Dua minggu setelah bedah

Serat kolagen mulai muncul sejajar dengan permukaan gigi. Namun penyatuan flap dengan gigi masih lemah karena pada saat ini serat kolagen masih belum matang / dewasa meskipun ketika dilihat secar aspek klinis mungkin hamper terlihat normal.

5. Satu bulan setelah bedah

Epitelisasi gingival telah terbentuk sepenuhnya dengan terbentuknya perlekatan epitel gingival. Fase ini merupakan awal dari susunan fungsional dari serabut supracrestal.

Perawatan Pascaoperasi

Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis.

1. Hindari makan atau minum selama satu jam.

2. Jangan minum minuman panas atau alcohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur satu hari setelah operasi.

3. Jangan makan makanan yang keras, kasar, atau lengket dan kunyah lah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.

4. Minumlah analgesic bila anda merasakan sakit setelah efek anestesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.

5. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah satu hari. Gunakan larutan kumur klorheksidin di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat di dalam mulut. Teh, kopi, dan rokok harus dihindari apabila anda menggunakan larutan kumur klorheksidin untuk mengurangi stain.

6. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan; jangan berkumur; hubungi dokter anda bila perdarahan tidak juga berhenti.

7. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.

8. Bila tahap pascaoperasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter anda. (Buku ajar periodonti, 1993:181).Daftar Pustaka

1. Newman, Takei, Klokkvold, Carranza. 2012. ClinicalPeriodontology, 11th ed. Saunders Elsevier Inc, St. Louis.2. Manson J.D. B.M. Eley. 1993. Buku Ajar Periodonti Edisi 2. Jakarta: Hipokrates3. Alibasyah ZM. Gingivektomi dan Gingivoplasti. Cakradonya Dental Journal.2009;1:78-87 4. Melinda, Merlin.2010. Gingivektomi, Kuretase, dan Flap .Manado:Kepaniteraan Klinik Periodonsia, PSKG Universitas Sam Ratulangi5. Carranza FA dan Henry HT. 2002. Gingival curettage, in: Carranza FA Jr and Newman MG (eds), Clinical Periodontology, 9th edition. USA: WB Saunders Co.6. J.D Manson. 1993. buku ajar periodonti. , 1993:178)7. Alibasyah ZM. Gingivektomi dan Gingivoplasti. Cakradonya Dental Journal.2009;1:78-87

Pemeriksaan

Periodontitis kronis

Perawatan periodontal fase I

Evaluasi

Perawatan periodontal fase II (kuretase)

Dasar Pemikiran

Indikasi & kontraindikasi

Instrumentasi

Prosedur

Respon jaringan & evaluasi pasca bedah