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DER PLÖTZLICHE KREATININ-ANSTIEG
Harald RupprechtMedizinische Klinik V
Klinikum Bayreuth GmbH
Welcher Anstieg des Serum-Creatinins ist denn relevant?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Creatinin
Creatininwerte sind sehr unzureichende Marker der Nierenfunktion
0
25
50
75
100
125
150
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Creatinin
% N
orm
ale
Nie
renf
unkt
ion
„Standardmann“
„Standardfrau“
Diagnose und Stadieneinteilung akutes Nierenversagen
Serum-Creatinin-Anstieg Diuresemenge1 >0,3 mg/dl oder > 1,5-2 fach < 0,5 ml/kg/h für mehr als 6h2 >2-3 fach < 0,5 ml/kg/h für mehr als 12h3 >3 fach oder Crea > 4,0 mit akutem
Anstieg > 0,5mg/dl< 0,3 ml/kg/h für 24h oder Anurie für 12h
DiagnosekriterienCrea-Anstieg > 0,3mg/dl innerhalb von 48h oderCrea-Anstieg > 50% innerhalb von 48h oderDiurese < 0,5 ml/kg/h über mindestens 6h
Stadieneinteilung AKIN (acute kidney injury network)
Prognose bei akutem Nierenversagen
Zunahme der Mortalitätswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom Crea-Anstieg
Crea-Anstieg > 0,3 mg/dl: 6.9 x> 0,5 mg/dl: 11,1 x> 1,0 mg/dl: 19,9 x> 2,0 mg/dl: 36,4 x
Was ist der Grund für das akute Nierenversagen?
AnamneseSonographieUrinsediment
erlauben meist eine pathogenetische Zuordnung
AnamneseSonographieUrinsediment
erlauben meist eine pathogenetische Zuordnung
Renale Perfusion vor und während des ANVOP, protrahierter RR-Abfall im OP-Protokoll, invasive Gefäßuntersuchungen, NAST
Exposition gegenüber potentiellen NephrotoxinenRöntgen-KM, Antibiotika, Cytostatika, PPIACE-I, NSAID
Vorbekannte renale Erkrankungen
Extrarenale Manifestationen einer zur Niereninsuffizienz führenden Grunderkrankungschwere generalisierte Artherosklerose, VHF mit Embolisierung, vaskulitische Zeichen, Autoimmunerkrankungen
Sequenz der Nierenfunktionsverschlechterung in Bezug auf mögliche kausale Faktoren
Anamnese
Prärenal
Postrenal
Renal
Prärenal
Postrenal
Renal
Normales Urinsediment
HYPOVOLÄMIEBlutungFlüssigkeitsverlust (GI, Haut, Chirurgie, 3. Raum z.B. Pankreatitis, Diuretika, Laxantien)
Reduziertes effektives Blutvolumen
Renale Auto-regulationsstörung
HERZINSUFFIZIENZ
SYSTEMISCHE VASODILATATIONSepsisLeberzirrhoseAnaphylaxie
PRÄGLOMERULÄRE VASOKONSTRIKTIONNSAIDCyA, Amphotericin B, AdrenalinHepatorenales SyndromHyperkalzämie
POSTGLOMERULÄRE VASODILATATIONACE-HemmerATII-Typ1-R-Blocker
Ursachen des prärenalen Nierenversagens
Regulation der glomerulären Filtration
NSAIDCyclosporin ATacrolimus
Thromboxan A2
Sympathisches Nervensystem
Vasopressin
Angiotensin II
NO
Prostacyclin
ACE-HemmerAT1-BlockerVEGF
Vas afferens Vas efferens
VASOKONSTRIKTOREN
VASODILATOREN
P glom cap
Gefährliche Kombination beim älteren Patienten
• Herzinsuffizienz
• ACE-Hemmer oder AT1-R-Blocker
• Diuretikum
• NSAID
Differenzierung prärenales ANV vs. ischämische akute Tubulusnekrose
Urin-Na+ FENa+ FEHst Urin-Osm. HstN/Crea ratio
Prärenales ANV
< 10 mmol/l < 1% < 35% > 500 mosm > 20
ATN
> 10 mmol/l > 2% > 50% < 350 mosm 10-15
FENa = UNa x UVolSNa x GFR = UNa x SCrea
SNa x UCrea
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
„blue toe Syndrom“
75J, m.Z.n. 2x MyokardinfarktVor 2 Wo Beginn mit Marcumar wegen VHF.Zunehmend Muskelschmerzen und Schmerzen in beiden Füßen.
Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 3.9 mg/dl
Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin
Cholesterinemboliesyndrom unter Antikoagulation
Eos 10%
Cholesterinembolien
Gefäßchirurgische EingriffeAneurysmaresektion, ACVB, Carotis-TEA, Nierenarterienangioplastie
AngiographienAortographien, Coronarangiographien, PTCA, Carotisangiographien, Nierenarterienangiographien
Kürzlich eingeleitete Antikoagulantientherapie
Thrombolytische Therapie
Spontan
Multiple Cholesterinembolien: Auslösende Ursachen
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
65J, m.seit einigen Wochen, AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl
Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin
ErythrozytenzylinderDysmorphe Erythrozyten
Rapid progressive Glomerulonephritis
cANCA pos.
Renal Rapid progressive Glomerulonephritis
ANCA-ass. VaskulitisWegener‘sche GranulomatoseMikroskopische Polyangiitis
Goodpasture-Syndrom
Lupus-Nephritis
IgA-NP; Purpura Schönlein-Henoch
Selten andere Glomerulonephritiden
cANCApANCAanti-GBM-Ak
ANA, dsDNA-Ak, C3, C4 ⇓
IgA
Ulzerative Keratitis Skleritis
ANCA-assoziierter Vaskulitis
Induktionstherapie bei ANCA-assoziierter Vaskulitis
GENERALISIERTE ERKRANKUNG
Cyclophosphamid iv Puls-Therapie 15 mg/kgKG alle 3 Wochen für 3-6 MoL < 4500 50%, L < 3500 STOP, CCr < 10 ml/min 50%
undPrednisolon 1 mg/kg/d po für 1 Monat
bis Ende Monat 3 auf 5-7.5 mg reduzierenum Monat 6-12 absetzen
BEI SCHWERER NIERENFUNKTIONSEINSCHRÄNKUNG
Plasmaseparation
• 7x Plasmapherese 60 ml / kg
• CYC + Steroide
0 6 12Monate
Beginn undRandomisierung
• 3x Methylpred. 15 mg / kg
• CYC + Steroide
AZA + Steroide
n = 69
n = 69
Studien-ende
MEPEX - Studiendesign
Crea > 500µmol/l
MEPEX – Plasmaseparation führt zu besserem renalen Überleben
Jayne D; JASN 18:2180, 2007
3 Monate 12 MonateESRD iv Methylprednisolon 41% 43%ESRD Plasmaaustausch 19% 19%Absolute Risikoreduktion -22% -24%NNT 4.5 4.2
Primärer Endpunkt: Erholung der Nierenfunktion nach 3 Monaten (Crea < 5,8mg/dl (500µmol))
Anti-GBM-Nephritis / Goodpasture-Syndrom
Anti-GBM-Nephritis / Goodpasture-Syndrom: Klinische Präsentation
Meist junge Männer 20-35J oder Männer oder Frauen > 60J
Nierenbeteiligung• Hämaturie, Ery-Zylinder, meist nicht-nephrotische Proteinurie• Rapid progressive Glomerulonephritis
Lungenbeteiligung (Goodpasture)• Hämoptysen (fast auschließlich bei Rauchern)• ausgeprägte Anämie (Fe-Mangel, durch prolongierte pulmonale Blutungen)• pulmonale Infiltrate• gesteigerte CO-Diffusionskapazität (durch Hb in den Alveolen)
Therapieprotokoll anti-GBM-Nephritis
A Stoß-Methylprednisolon500-1000mg iv für 3d
B Prednison po1mg/kg/d für 1Monat, dann langsame Reduktion über 12 Monate
C Cyclophosphamid2mg/kg/d für 3 Monate1.5mg/kg/d für 3 Monate1mg/kg/d für 3 Monate0.5mg/kg/d für 3 Monate50% der Dosis, wenn Crea-Clearance < 10ml/min;Pause wenn L < 3500 oder T < 100000
D Plasmaseparation8-14x täglich oder 2-tägig, wenn Persistenz von anti-GBM-Ak auch öfter, Ersatz mit 5% Hum-Albumin
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
65J, m.seit einigen Wochen AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl
Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin
LeukozytenzylinderSterile Leukozyturie
Akute interstitielle Nephritis
Diff-BB: Eos 12%
Akute interstitielle Nephritis
Eosinophile im Urin
Renal Akut interstitielle Nephritis
Medikamenteninduziert (ca. 70%)Antibiotika (ß-Laktamantibiotika, Sulfonamide, Rifampicin, Chinolone(Ciprofloxacin, Norfloxacin), NSAR, Protonenpumpenhemmer, Diuretika, Carbamazepin, Allopurinol, Carbimazol etc.
Infektassoziiert/Parainfektiös (ca. 15%)- Bakteriell: Streptokokken, Corynebaktekterien, Leptospiren, PneumokokkenBrucellen, Legionellen, Yersinien, Mycobacterium tuberculosis
- Viral: Hantavirus, CMV, EBV, Masernvirus, HIV, HBV- Protozoen: Toxoplasmen, Leishmanien
Systemerkrankungen (ca. 1%)Sarkoidose, Sjögren-Syndrom; Infiltrativ: Plasmocytom, Leukämie
Clarkson et al., Nephrol Dial Transplant, 2004
Akute interstitielle Nephritis: Ursachen und Prognose
Akute interstitielle Nephritis: Therapie
Gonzalez E et al. KI 73:940, 2008
Multicenter, retrospektive Studie; 61 Patienten mit bioptisch gesicherter med.-bedingter AIN (56% Antibiotika, 37% NSAID)
Gruppe 1 (n=52):Prednison 1mg/kg/d, Ausschleichen über 8-12 Wochen, Beginn 23 +/- 17d nach Absetzen des auslösenden Medikaments
Gruppe 2 (n=9): keine Therapie
Akute interstitielle Nephritis: Therapie
Gonzalez E et al. KI 73:940, 2008
Baseline Werte in beiden Gruppen gleich.Steroid-Dosis und Dauer in beiden Gruppen gleich.
Regressionsanalyse: Einziger klinischer Risikofaktor der inkompletten Erholung der Nierenfunktion war Steroidbeginn später als 7d nach Absetzen des auslösenden Medikamentes.
Datenlage: Lediglich retrospektive, nicht-kontrollierte Studien mitkleinen Fallzahlen:
27 Patienten: Signifikant besseres Langzeitergebnis für die 7 Patienten, die Steroid bekommen haben (Laberke et al., Klin. Wochenschr.; 1980)
9 Patienten mit medikamenteninduzierter AIN, 7 steroidbehandelt mit raschem Abfall des Crea und Reconstitutio; ohne Steroid 1 Patient mit langsamerer Besserung, 1 Patient mit chron. NI (Pusey et al., QJ Med: 1983)
27 Patienten: 17 mit spontaner Besserung nach Med.absetzung, restlichen10 mit Steroid behandelt: Bei allen Verbesserung der Nierenfunktion, bei 6Normalisierung (Buysen et al., Nephrol Dial Transplant; 1990)
Akute interstitielle Nephritis: Therapie
Keinerlei Vorteile in der Steroidgruppe bezüglich Erholung der Nierenfunktion
Akute interstitielle Nephritis: Therapie
Clarkson et al., Nephrol Dial Transplant, 2004
Retrospektive Analyse an 60 Patienten mit bioptisch gesicherter AIN (36 Steroid-behandelt)
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
Akute Tubulusnekrose
65J, w., 51kgseit drei Wochen AZ⇓, abgeschlagen, schmerzhaftes Nierenlager
CT-Abdomen mit KM
Ciprofloxacin i.v. nach Resistenztestung Aminoglykosid i.v..
Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.5 ⇒ 4.3 mg/dl
grob granulierte Zylinder Tubulusepithelzellen
Akute Tubulusnekrose
Renal Akute Tubulusnekrose
Ischämische akute TubulusnekroseÄthiopathogenese wie prärenales ANV
Toxische akute TubulusnekroseAntibiotika, Virustatika, AntimykotikaAminoglykoside, Cephalosporine, Cotrimoxazol, Chinolone, Tetrazykline, Amphotericin B, Acyclovir, GancyclovirChemotherapeutikaCisplatin, MTX, Ifosfamid, Mitomycin, CyA, FK506RöntgenkontrastmittelEndogene ToxineMyoglobin, Hämoglobin, Leichtketten bei Plasmozytom
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
65J, m.seit einigen Wochen AZ⇓, abgeschlagenvor 3 Wo Coro + Stentzunehmend Muskel- und Gelenkschmerzen, Dyspnoe, Depressionvor 8d Infiltrat im Rö-Th. ⇒Amoxycillin + Clavulansre., nur geringe Besserung.Rückgang der Diurese seit 3dCrea 1.2 ⇒ 4.3 mg/dl
Med.: β -Blocker, ACE-I, Diuretikum, ASS, Clopidogrel, Statin
Intrarenale Obstruktion und Tubulotoxizität durch Myoglobin
CK 21000 Myoglobinzylinder in BiopsieMyoglobinzylinder im Urin
Renal Intrarenale Obstruktion + Tubulustoxizität
Myoglobin - RhabdomyolyseTrauma, Krampfanfall, Compartmentsyndrom, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Alkohol, Heroin, Methadon, LSD, Lipidsenker, Infektionen, Polymyositis
Hämoglobin - HämolyseCa-Oxalat - EthylenglykolintoxikationHarnsäure - TumorlysesyndromLeichtketten – PlasmozytomMedikamente
Kristallisation von Indinavir, Acyclovir, MTX
CK, K, P, Drogenscreening
LDH, Haptoglobin
Ethylenglykol i.S.
HS
Elpho i.S. und U.
Medikamente sind häufigste Ursache für eine akute Nierenfunktionsverschlechterung
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
NSAIDACE-I / ARB
Diuretika, LaxantienCyA, Tacrolimus
NSAIDACE-I / ARB
Diuretika, LaxantienCyA, Tacrolimus
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch•nticholinergika (Butylskopolamin, Biperiden,
Tolterodin, Atropin)•
entral wirksame Analgetika (Morphin etc.)
•nticholinergika (Butylskopolamin, Biperiden,
Tolterodin, Atropin)•
entral wirksame Analgetika (Morphin etc.)
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
ntikoagulation (Chol-Embolie-S.)
lopidogrel, CyA, IFN, Chemother. (HUS/TTP)
ntikoagulation (Chol-Embolie-S.)
lopidogrel, CyA, IFN, Chemother. (HUS/TTP)
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
NSAIDsAntibiotikaProtonenpumpen-HemmerAllopurinolPhenytoinQuinoloneThiazide, Furosemid InterferonCimetidin
NSAIDsAntibiotikaProtonenpumpen-HemmerAllopurinolPhenytoinQuinoloneThiazide, Furosemid InterferonCimetidin
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
Aciclovir, GanciclovirAdefovir, Cidofovir, Tenofovir (RTI)AminoglykosideAmphotericinCisplatinCiclosporin A, FK 506FoscarneIfosfamidLithiumMannitolMethotrexatMitomycinParacetamolBiphosphonate
Röntgenkontrastmittel
Aciclovir, GanciclovirAdefovir, Cidofovir, Tenofovir (RTI)AminoglykosideAmphotericinCisplatinCiclosporin A, FK 506FoscarneIfosfamidLithiumMannitolMethotrexatMitomycinParacetamolBiphosphonate
Röntgenkontrastmittel
Prärenal
Postrenal
Renal
Mikrovaskuläre Erkrankungen
Makrovaskuläre Erkrankungen
Glomeruläre Erkrankungen
Tubulointerstitielle Erkrankungen
Akute Tubulusnekrose, ischämisch
Intrarenale Obstruktion
Akute Tubulusnekrose, toxisch
Präzipitation von MedikamentenAcyclovirSulfonamideMethotrexatIndinavirMedikamentös induzierte RhabdomyolyseStatine, FibrateAmphetamine, Cocain, Heroin, MethadonMedikamentös induzierte HyperurikämieChemotherapeutika
Präzipitation von MedikamentenAcyclovirSulfonamideMethotrexatIndinavirMedikamentös induzierte RhabdomyolyseStatine, FibrateAmphetamine, Cocain, Heroin, MethadonMedikamentös induzierte HyperurikämieChemotherapeutika
Fazit für die Praxis
Fazit für die Praxis
Creatinin-Anstieg um > 0,3 mg/dl innerhalb von 48h bedeutet „Akutes Nierenversagen“!Ausschluss postrenale oder prärenale Ursache mittels Klinik, Ultraschall und Anamnese meist rasch möglich.Sorgfältiges Durchgehen der Medikamentenliste (auch nicht verschreibungspflichtige, Drogen und Phytotherapeutika erfragen)Urinsediment in der Differentialdiagnose des ANV sehr hilfreichWenn renale Ursache wahrscheinlich, Überweisung an Nephrologen auch mit der Frage nach Nierenbiospie
DER PLÖTZLICHE KREATININ-ANSTIEG
Harald RupprechtMedizinische Klinik V
Klinikum Bayreuth GmbH