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Hashimoto & Co. Autoimmunthyreoiditis heutePD Dr. Joachim FeldkampKlinikum Bielefeld
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Autoimmunthyreoiditis
• Hypertrophe Form (Hashimoto)
• Atrophische Thyreoiditis (Ord)
• Post-partum-Thyreoiditis
• „silent“ Thyreoiditis
• Iatrogen induzierte Autoimmunthyreoiditis
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Histologie
Atrophische Thyreoiditis Normalbefund Hashimoto-Thyreoiditis
Hashimoto 1912 Zur Kenntniss der lymphomatösen Veränderung der Schilddrüse (struma lymphomatosa). Arch Klin Chir 97:219
Ord 1888 Report on Myxoedema. Clinical Society of London. London
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Epidemiologie der Autoimmunthyreoiditis
• Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter
• 1,5 – 2% bei über 60-jährigen
• Frauen 8 – 10x häufiger betroffen
• Häufigste Ursache für erworbene Hypothyreose
• Symptomloser Nachweis von Antikörpern bei ~ 5% aller Frauen
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Prävalenz TPO-Ak in SHIP 0 (1997 – 2001) und SHIP-TREND (2008 – 2012)
Age in years
Prev
alen
ce p
osit
ive
anti
-TPO
abs
in %
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ive
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-TPO
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in %
Age in years
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8 8
4 4
6 6
2 2
10 10
0 0
20 – 29
20 – 29
40 – 49
40 – 49
60 – 69
60 – 69
30 – 39
30 – 39
50 – 59
50 – 59
70 – 81
70 – 81
Khattak et al. Population Health Metrics 2016, 14:39
Positive TPO-AKSHIP-0 SHIP TREND3.9% 2.9 %(3.2; 4.6) (2.4; 3.5)
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Progression einer latenten in eine definitive Hypothyreose
• Konversionsrate in eine definitive Hypothyreose 2,9 % nach 5 Jahren • 422 242 ambulante amerikanische Patienten • Ausgangs-TSH 5,5mU/L-≤ 10 mU/L
• Bei erhöhtem TSH und erhöhten Antikörpern liegt die jährliche Rate bei etwa 4%
Parle JV et al. Clin Endocrinol 34:77-83, 1991Meyerovitch J et al. Arch Intern Med 167:1533-1538, 2007Li Y et al. JCEM 93:1751-1757, 2008
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Verlauf bei 148 Kindern nach Absetzen von L-Thyroxin über 2 Jahre
Baseline (STOP): TSH normal bei 139 KindernBei 9 Kindern 5 – 10 U/L
Indikation für Wieder-aufnahme der Therapie:TSH > 10 U/L und/oder freies T4 erniedrigt
Radetti G et al. Endocrine Connections 2017: 6:206-212
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5 U/L
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TSH
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/L)
Diagnosis STOP 6 months 12 months 24 months
0,1
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Verlauf bei 148 Kindern nach Absetzen von L-Thyroxin über 2 Jahre
Baseline: TSH normal bei 139 KindernBei 9 Kindern 5 – 10 U/L
Erneut T4 Nach 2 Monaten: 37 (25,5%)Nach 6 Monaten: 13 (6,99%)Nach 12 Monaten: 12 (8,6%)Nach 24 Monaten: 3 (3,1%)
Nach 24 Monaten benötigten 34 Kinder (34,3 %) kein L-Thyroxin
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TSH
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Diagnosis STOP 6 months 12 months 24 months
0,1
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Diagnostik
• Anamnese • Vorbekannte Laborwertveränderungen? • Familienanamnese? • Assoziierte Erkrankungen? • Symptome der Hypo-, Hyperthyreose? • Lokale Symptome im Halsbereich – (Globusgefühl, Schmerz, Heiserkeit?)
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Diagnostik
• Anamnese• Untersuchungsbefund
• Zeichen der Hypo- oder Hyperthyreose? • Palpatorisch vergrößerte bis nicht tastbare Schilddrüse • Feste Konsistenz im Tastbefund • Selten lokale Lymphknotenschwellungen
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie
• Struma bis atrophische Schilddrüse • Herabgesetzte Echogenität (Bezug: Halsmuskulatur = echoarm) • Teilweise sichtbare Bindegewebssepten • Farbduplex: heterogen • Gelegentlich pseudoknotig, fokal
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor
• TSH, freies T3, freies T4 • Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase • Antikörper gegen Thyreoglobulin
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assoziierte Erkrankungen
Vitiligo M. Addison
atrophischeGastritis
DiabetesMellitus Typ 1
Einheimische Sprue(Zöliakie)
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Diagnostik
• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor• Szintigraphie (zur Diagnose nicht notwendig)
• Fehlende bis herabgesetzte Technetiumspeicherung • Technetium-Uptake meist < 1%
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Szintigraphische Darstellung bei AIT
normale Schilddrüse AutoimmunthyreoiditisTc-Uptake meist < 1%
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Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Diagnostik
• Anamnese• Untersuchungsbefund• Sonographie• Labor• Szintigraphie • Feinnadelpunktion/Zytologie
• Lymphozyten• Vakuolisierte Thyreozyten• Zelldetritus
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Therapie der Autoimmunthyreoiditis
• Normale Stoffwechsellage > wait and see
• (latente) Hypothyreose > L-Thyroxin, Ziel normale TSH-Werte
• Hyperthyreose > Betablocker (nicht kardioselektiv, z. B. Propanolol 40 – 80 mg/Tag)
• Starke Schmerzen > Antiphlogistika, z. B. Acetylsalicylsäure
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TSH und Body Mass Index BMI
Je höher das Serum-TSH, um so höher der Body-Mass-Index (Populationstudie Dänemark, n=4082)
Knudsen, N. et al. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:4019-4024
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BMI
S-TSH
S-TSH and BMIKg/m2
mU/l23
< 0,4
n=170
> 3,6
n=166
0,4 –0,99
n=1140
1,0 –1,99
n=1886
2,0 –3,6
n=720
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Juvenile Adipositas
n=150 Jugendliche bei 50 Jugendlichen Reduktion BMI-SDS von 2,47± 0,5 auf 2,27 ± 0,57 Abnahme des TSH von 2,46 ± 1 auf 1,98 ± 0,83mU/L
BMI und TSH initial und 6 Monate nach Gewichtsreduktion
Schöning L et al. Aktuell. Ernähr., 29:299 (Abstr.)
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
TSH3,43,2
BMI
32,82,62,42,2
21,81,61,4
6
3
4
5
2
1
7
0
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Korrelation TSH(mU/L)/BMI (SDS)
SDS-BMI
SDS-BMI
TSH
A
TSH ASDS-BMI_E TSH E
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Levothyroxinsubstitution bei Gewichtsproblemen
• Zu wenig Thyroxin kann eine Gewichtszunahme verursachen
• Zu viel Thyroxin kann eine Gewichtszunahme verursachen
• Die L-Thyroxintherapie kann bei Gewichtsproblemen innerhalb des Normbereichs versuchsweise sowohl nach oben wie nach unten angepasst werden
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Was beeinflusst die Aufnahme von Schilddrüsenhormon?
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Bedtime T4 vs. Morgen-T4
Time (hours)
TSH
mU
/L
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5
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2
1
7
0
9 12 15 18 21 24 3 6 9
LT4 morning
LT4 bedtime
Bolk et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2007 Jan;66(1):43-8.
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Abendliches vs. gegen morgendliches L-Thyroxin bei Hypothyreose
Gruppe 1 Gruppe 2 (Bedtime)
basal 6 Wo 12 Wo basal 6 Wo 12 Wo
fT3 pg/ml
2,09 ± 1,03 2,91 ± 0,75 2,91 ± 0,75 2,15 ± 1,03 2,93 ± 1,01 3,20 ± 0,54
fT4ng/dl
0,72 ± 0,59 1,31 ± 0,45 1,5 ± 0,33 0,74 ± 0,5 1,30 ± 0,49 1,48 ± 0,31
TSHmIU/L
82,79 ± 56,3 17,03 ± 18,3 5,13 ± 9,36 78,23 ± 43,15 12,64 ± 44,3 3,27 ± 4,19
Etwas geringere Dosis T4 nötig in der Bedtime Gruppe (n.s.) (2 Std. nach Abendessen)Kein Unterschied in Quality of life Scores
Rajput R et al. J Thyroid Research 2011; 2011: 505239.
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Eine Einnahme von L-Thyroxin vor dem Schlafengehen scheint mit einer mindestens gleichwertigen,
wenn nicht einer besseren Einstellung der Substitution einherzugehen.
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Worauf ist zu achten?
• Möglichst bei einem Präparat bleiben, keine ständigen Herstellerwechsel
• Einnahme 30 Minuten vor dem Frühstück, idealerweise mit Leitungswasser oder einem mineralarmen Mineralwasser
• Alternative: Einnahme abends vor dem Schlafengehen
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Wie sollen die Schilddrüsenhormonwerte gemessen werden?
• Am besten morgens ohne vorherige Tabletteneinnahme.
• Etwa 1 – 2 Stunden nach der Tabletteneinnahme kommt es zu einer Spitze von freiem T4 im Blut, dies kann am T4 Wert sichtbar werden.
• Der TSH-Wert ist von der morgendlichen Tabletteneinnahme nicht beeinflusst.
• Unter Kenntnis der Einflussmöglichkeiten können die Werte aber auch zu jedem anderen Tageszeitpunkt (auch nach Tabletteneinnahme) gemessen werden.
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Sind Patienten mit Autoimmunthyreoiditis „Schwierige Patienten“?
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Autoimmunthyreoiditis und Depression
10 231 Records after duplicates removed
10 231 Titles screened
1500 Abstracts screened
43 Full-text articles assessed for eligibility
19 Studies included in meta-analysis
42 Total samples
1457 Records excluded
24 Full-text articles excluded, with reasons 11 No data available 7 No or inappropriate control group 6 Study of psychiatric
patients with and without thyroid disorders
10 543 Records identified through database searching
12 Additional records identified through other sources
Siegmann et al. JAMA Psychiatry 2018 Jun 1;75(6):577 – 584.
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Odds ratio für Depression: 3.56 (95% CI, 2.14 – 5.94)
Siegmann et al. JAMA Psychiatry 2018 Jun 1;75(6):577 – 584.
Source No. of Patients OR (95% Cl)
Van de Ven, 52 2016 906 0.27 (-0.23 to o.77)
Quinque, 53 2015 18 1.25 (-0.12 to 2.61)
Kirim et at, 19 2012 201 4.3 5 (3.43 to 5.28)
Gulserien et al, 27 2006 116 0.50 (-0.38 to 1.38)
Gulseren et al, 27 2006 116 1.07 (0.13 to 2.00)
Demartini et al, 54 2014 246 1.49 (1.02 to 1.96)
Ittermann et al, 17 2015 1 714 0.53 (-0.06 to 1.12)
Constant et al, 25 2006 49 2 .42 (1.38 to 3.46)
Yalcin et al, 21 2017 124 0.56 (-0.11 to 1.23)
Bunevicius et al, 55 2007 348 0.30 (-0.08 to 0.68)
Krysiak et al, 56 2016 69 2 .03 (0.82 to 3.25)
Krysiak et al, 56 2016 69 3.97 (2.53 to 5.41)
Carta et al, 57 2004 222 1.06 (0.27 to 1.85)
Engurn et at, 23 2005 30 175 -0.14 (-0.34 to 0.05)
Pop et al, 58 1998 583 1.41 (0.46 to 2.36)
carta et al, 59 2005 95 1.89 (0.36 to 3 .42)
Zettinig et al, 60 2003 76 0.91 (0.15 to 1.67)
Giynas Ayhan et al, 61 2014 119 2.16 (1.50 to 2.82)
Schinhammer,37 2010 50 o. 78 (-0.17 to 1.72)
Franke, 38 2013 57 0.01 (-0.88 to o.90)
Heterogeneity: Q=205.78; df=19; (P=.00); l2=92.1%
1.27 (0.76 to 1.78)
Favors No Depression Favors Depression
Log OR (95% Cl)-2,3 0 1,61 2.3
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Odds ratio für Angst: 2.32 (95% CI, 1.40 – 3.85)
Siegmann et al. JAMA Psychiatry 2018 Jun 1;75(6):577 – 584.
Source No. of Patients OR (95% Cl)
Gulseren et at, 27 2006 116 -1.09 (-1.99 to -0.20)
Gulseren et al, 27 2006 116 -0.72 (-1.65 to 0.21)
lttermann et al,17 2015 1 714 1.29 (0.51 to 2.07)
Constant et al, 25 2006 49 1.62 (0. 77 to 2.47)
Valcin et al, 21 2017 124 0.87 (0.19 to 1.55)
Bunevicius et al, 55 2007 348 0.44 (0.06 to 0.82)
Carta et al, 57 2004 222 1.50 (0.70 to 2.31)
Engum et al,23 2005 30 175 -0.03 (-0.20 to 0.14)
Carta et al, 59 2005 95 1. 72 (0.00 to 3.44)
Zettinig et al, 60 2003 76 1.35 (0.58 to 2.13)
Giynas Ayhan et al, 61 2014 119 2.03 (1.38 to 2.69)
Grabe et al,63 2005 1 006 1.06 (0.57 to 1.56)
Schinhammer, 37 2010 50 1.25 (0.28 to 2.21)
Heterogeneity: Q= 104.41; df= 12; (P=.00); l2=89.8%
0.84 (0.33 to 1.35)
Log OR (95% Cl)-2,3 0 1,61 2.3
Favors No Anxiety Favors Anxiety
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
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Jod und Autoimmunthyreoiditis
Fazit:Keine Einschränkungen im normalen LebenJodiertes Speisesalz, Konsum von Seefisch, Reisen an die See
aber:
Keine Therapie mit Jodid bei Autoimmunthyreoiditis,Ausnahme: Jodsupplementation bei Schwangeren
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Kaffee und L-Thyroxin-Absorption
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T4(n
mol
/L)
minutes
25
30
25
10
5
20
20 60 90 120 180 240
volunteer 5
water
espresso
0
0
T4(n
mol
/L)
minutes
50
40
20
10
30
20 60 90 120 180 240
Patient 1
water
espresso (60 min after time zero)
0
0
T4(n
mol
/L)
minutes
20
25
15
5
10
20 60 90 120 180 240
volunteer 5espresso (60 min after time zero)
Kaffee reduzierte die T4-Aufnahme um ca. 30%
Benvenga S et al. Thyroid 2008; 18:293 – 301
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
37
7 Probanden: 1000µg L-Thyroxin allein oder in Kombination mit 2 Gramm Calciumcarbonat
0
200
0
400
600
800
1000
1200
50 100 150 200 250 300 350 400
L-Thyroxin mono
L-Thyroxin plus Calcium
L-Th
yrox
in-A
bsor
ptio
n
Singh N et al. Thyroid 2001; 11: 967 – 971
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
38
Verbesserung der L-Thyroxin-Absorption durch Vitamin C (1000mg)
TSH
mlU
/L
TSH Before Vitamin C TSH After Vitamin C
9.01 (5.51) 2.27(1.61)
N=28
9
4
7
6
2
10
8
3
5
1
0
Antunez PB, Licht SD Rev Argent Endocrinol Metab 2011; 48:16 – 24
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
39
Medikamentöse Beeinflussung
Veränderung des TSH-Wertes 6 Monate nach StudienbeginnAmbulante Patienten, Tayside Region10999 eingeschlossen, mindestens 3 Verschreibungen von T4 vor Beginn der untersuchten Zusatzmedikation
Medianer TSH-Wert
n Basal(mU/L)
6 Monate(mU/L)
Änderung medianer TSH
p-Wert
Eisen 723 1,29 1,65 0,6 < 0,001
PPI 1491 1,51 1,69 0,18 0,001
Glukokortikoide 471 1,41 1,35 -0,06 0,153
Calcium 744 1,39 1,64 0,25 0,005
H2-Antagonisten 530 1,25 1,34 0,09 0,182
DMARDS 96 2,18 1,98 -0,20 0,551
Östrogene 483 1,22 1,37 0,15 0,013
Statine 1944 1,65 1,44 -0,21 < 0,001
Irving et al Clin Endocrinol 2015; 82:136 – 142Irving et al Clin Endocrinol 2015; 82:136 – 142
Hashimoto & Co. – Autoimmunthyreoiditis heute
40
• bei jüngeren Patienten mit TSH-Werten > 10 mU/L
• bei jüngeren (< 65 J.) symptomatischen Patienten bei TSH-Werten 4 – < 10 mU/L
• subklinischer Hypothyreose als Folge einer SD-OP
• Patienten mit diffuser oder nodöser Struma
Subklinische Hypothyreose ETA Guidelines Therapieempfehlung zur Substitution
Pearce HS et al. Eur Thyroid J 2013; 2:215 – 228
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
SAD
E.LE
THY.
19.0
3.06
72
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