Dr. Hüseyin YILDIRIM

ESOGU TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

HASTA HAZIRLIĞIALETLERİN KALİBRASYONU

GİRİŞ YERİ TAYİNİ

SANTRAL VEN KATETERİZASYONUNDA TEMEL PRENSİPLER

• Santral venöz kateterin gerekli olup olmadığının kararının doğru verilmesi,

• Yeterli anatomi bilgisine sahip olunması,• Ekipmanın tanınması, • Hastaya optimal pozisyon verilmesi,• Steril teknik kullanılmasıdır.

• İşlem öncesi ayrıntılı öykü ve FM

• Gereken tetkikler: - P – A ve lateral akciğer grafileri- Tam kansayımı, koagulasyon parametreleri- EKG, AKG, SFT

Hastanın işleme uygunluğunun değerlendirilmesi:

Hastanın bilgilendirilmesi ve onamı

Hastanın işleme hazırlanmasıGerekli önlemlerin alınması / riski azaltmaya yönelik girişimler

Obstrüktif akciğer hastalığıÖksürükEnfeksiyon / ateş tedavisiKoagulasyon bozukluklarının düzeltilmesi,

antikoagülan kullanımıYeni MI - işlemin 4 hafta geciktirilmesi…

İŞLEM SIRASINDA

EKG

TA

O 2 SAT

• İşlem sırasında O2 verilmesi

BASINÇLAR

Hastanın işleme hazırlanması: Odanın hazırlanması, Ekipmanın kontrolü

Endoskopi ünitesi:• Steril ortam sağlanabilen• Uygun elektrik tesisatı olan• Hasta monitörizasyonunun uygun şekilde

yapılabildiği• Yaşamsal resüstasyon ekipmanları bulunan

MONİTÖRİZASYON

• Hastaların tanı ve tedavilerine yön veren, vital bulguların

izlenmesini sağlayan yöntemlerin hepsine birden

monitörizasyon denir.

• İstenmeyen sorunların belirlenmesi ve değerlendirilmesi

amaçlanır.

BASINÇLARIN MONİTORİZASYONU

Mekanik enerji

Transdüser

Elektriksel sinyaller

ENERJİ DÖNÜŞÜMÜNDE KAYIP VAR /BASINÇ DALGALARI DEĞERLENDİRİLEMİYOR

• Hava kabarcıkları

• Kullanılan uzun tüpler

• Damar duvarı sıkışması

• İntrakateter debris varlığı

• Transducer fonksiyon bozukluğu

• Tüplerde iletişim bozukluğu

• Sıfırlama,

• Kalibrasyon,

• Seviye ayarının kontrolü,

• Ölçek ve kağıt hızının

ayarı.

ALETLERİN KALİBRASYONU

SIFIRLAMA-KALİBRASYON

SEVİYE AYARI

’Phlebostatic’’ Aks

4.KOSTA ARALIĞI-MİDAKSİLLER ÇİZGİ

BAŞ 60 DERECEYE KADAR KALDIRILABİLİR

Referans seviyesiSağ Atrium

RA

PCW

Aorta

INTRODUCER İĞNE VE KILAVUZ TEL

SWAN- GANZ KATETERİ:

TEKNİK• Tüm bölgelerden santral venöz

kateterizasyon uygularken Seldinger tekniğini kullanmaktayız.

• Bu teknikde introdüser iğne ile ven lokalize edilir,

• İğne içerisinden kılavuz tel ilerletilir,

• İğne geri çekilir,

• Cilt ve damar dilate edilir, kateter tel üzerinden ilerletilir,

• Kılavuz tel geri çekilir ve kateter yerinde tespit edilir.

IJV

CAROTIS

Lokal Anestezi

Internal juguler ven lokalizasyonu

Sternoklaidomastoid kas

Sternal (Medial) ayak

Klavikular (Lateral) ayak

Introdüser iğne ile ven lokalize edilir

TRENDELENBURG

Introdüser iğne ile ven lokalize edilir

İğne içerisinden kılavuz tel ilerletilir

İğne geri çekilir

Bistüri ile dilatasyon

Cilt ve damar dilate edilir, kateter tel üzerinden ilerletilir

Kılavuz tel ve dilatör geri çekilir ve kateter yerinde tespit edilir.

Kateterin ucu pulmoner venöz ve sol atrial basınçları doğru ölçebilmek amacı ile Zone 3 seviyesinde wedge olmalıdır. Alveoler basıncın (PA), pulmoner arter (Pa) ve venöz basınçtan (Pv) yüksek olduğu Zone 1 ve 2 de wedge basıncı intravasküler basınçtan ziyade alveoler basınçları yansıtır.

SWAN-GANZ KATETERİNİN LOKALİZASYONU(TELE’DE):

KATETERİN YANLIŞ LOKALİZASYONU !!!

• Kateter ucunun lateral PA grafilerde sol atrium seviyesinin üzerinde olması

• PCOP ≥ dPA

• PCO basıncında solunumsal değişikliğin 15 mmHg üzerinde olması

• a ve v dalgalarının belirgin olarak ayırt edilmemesi

• PCOP deki solunumsal varyasyon ≥ dPA deki solunumsal varyasyon

SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON

• İnternal juguler ven,

• Eksternal juguler ven,

• Subklaviyan ven,

• Antekübital ven,

• Femoral ven

INTERNAL JUGULER VEN

INTERNAL JUGULER VEN

İnternal juguler ven kateterizasyonu için,

• direkt olarak vena kava süperiora açılması,

• sağ akciğerin apeksinin sola oranla daha aşağıda olması,

• torasik duktusun sol tarafta olması,

• IJV ve karotis arterinin çakışma insidansının sol tarafta sağa oranla daha fazla olması

nedenleriyle öncelikle sağ IJV tercih edilmelidir

INTERNAL JUGULER VEN LOKALİZASYONU

AnteriorSAĞ SOL

Late

ral

Late

ral

Carotis

%1

%14

%70

%14

%0

Carotis

%1%18

%66

%14

%1

International Journal of Surgery 2009; 7: 526–528

İnternal jugular vene posterior yaklaşım

İNTERNAL JUGULER VEN KATETERİZASYONU SIRASINDA ULTRASONOGRAFİ

• USG nin rehber olarak kullanılması mekanik komplikasyonları, başarısız kateterizasyon denemelerini ve kateterizasyon için gereken süreyi azaltması nedeniyle önerilmektedir.

• Özellikle kısa boyun, obezite gibi güç boyun anatomisi veya geçirilmiş boyun cerrahisi olan veya antikoagülan kullanan olgularda IJV kateterizasyonunda ultrasonografinin rehber olarak kullanılması faydalıdır.

Int J Surg 2009; 7: 526-528

EKSTERNAL JUGULER VEN KATETERİZASYONUNUN

• Avantajları gözlenebilen damarın ponksiyonu ve düşük komplikasyon riskidir.

• Başarı oranının venin kıvrımlı seyri nedeniyle düşük olması, santral dolaşıma kılavuz tel veya kateterin ilerletilmesinin güç olması dezavantajlarıdır.

• J uçlu tel tercih edilmelidir .

SUBKLAVİYAN VEN KATETERİZASYONUNDA

• Şilotoraks riskinin daha az olması nedeniyle sağ taraf tercih edilir.

• Subklaviyan ven kateterizasyonunda infra ve supraklaviküler olmak üzere iki yaklaşım vardır.

• İnfraklaviküler yaklaşımda hasta supin pozisyonda, baş nötral, kol abdüksiyonda, omuzlar nötral ve hafif retraksiyonda iken, vende dolgunluk yaratmak ve hava embolisini önlemek için hastaya hafif Trendelenburg pozisyonu (10-15º) verilir.

Subklaviyan ven kateterizasyonu

• İğne, klavikulanın orta ve mediyal 1/3’ü bileşkesinin 1 cm inferioru ve 1 cm lateralinden mediyale, kalvikulanın inferiorunda olacak şekilde ve supraklavikuler çentik hedef alınarak ilerletilir.

• İğnenin cilde paralel ilerletilmesi ile arteryel veya plevral hasar riski minimuma iner.

İNFRAKLAVİKULAR YAKLAŞIM

İNFRAKLAVİKULAR YAKLAŞIM

Supraklavikular yaklaşım

Supraklavikular yaklaşım

Supraklavikular yaklaşım

FEMORAL VEN YAKLAŞIMI

• Femoral ven kateterizasyonu hasta supin pozisyonda iken uygulanır.

• İğne inguinal ligamentin 2cm altından ve femoral arterin mediyalinden cilde 45º’lik açıda yerleştirilir.

• Umbilikus hedeflenerek ilerletilir.

FEMORAL VEN YAKLAŞIMI

• Avantajı, tekniğin kolay ve başarı oranının yüksek oluşudur.

• Dezavantajı sık olarak en yüksek infeksiyon riskine sahip olması, derin ven trombozu, kasık veya retroperitona okült hemoraji riskinin olmasıdır.

ANTEKÜBİTAL VENLER

• Bazilik veya sefalik venlerin kateterizasyonu düşük komplikasyon riski ve intraoperatif ulaşım kolaylığı sağlaması nedeniyle avantajlıdır.

• Bu tekniklerin dezavantajı ise, kateterin omuz bölgesinden ileriye geçmemesi veya kateterin ipsilateral IJV’e yerleşmesi gibi nedenlerin başarısızlık yaratmasıdır.

GİRİŞ ALANI UZAKLIK

RA RV PA

Internal Juguler Ven 15-20 cm 30 cm 40 cm

Subclavian Ven 15-20 cm 30 cm 40 cm

Femoral Ven 45 cm 55 cm 65 cm

Brakial Ven Sağ Sol

40 cm50 cm

50 cm60 cm

60 cm 70 cm

GİRİŞİM YERİ AVANTAJ DEZAVANTAJ

EKSTERNAL JUGULER VEN •Anatomik ulaşım kolay•Koagülopati engelleyici değil•Düşük PNX riski•Yaşlılarda uygun

•Uzun süreli kullanım için ideal değil•Hasta konforuna uygun değil•Obez hastalarda yerini belirlemek zor olabilir•Yüksek malpozisyon oranı•Kateteri ilerletmede zorluk

INTERNAL JUGULER VEN •Yüksek başarı oranı•Düşük PNX riski•Kanama kontrolü kolay•Sağdan direkt SVC ulaşımı (kateter geçişi kolay, daha az malpozisyon)•Deneyimsiz ellerde düşük başarısızlık oranı

•Uzun süreli kullanıma uygun değil•Karotid arter ponksiyonu sık•Soldan ductus torasikus hasarı• Obez ve ödemli hastalarda yer tespiti zor•Geçici diyaliz için uygun değil•KİBAS için kontraendike•Hipovolemili hastalarda kolay kollaps

GİRİŞİM YERİ AVANTAJ DEZAVANTAJ

SUBCLAVİAN VEN •Hastalar için konforlu (giyinme kolay)•Obez hastalarda kolay ulaşım• Şok veya hipovolemide daha az kollaps•Havayolu kontrolü esnasında kolay ulaşım

•PNX riski yüksek•Kanama kontrolü zor•Deneyimsiz ellerde başarı oranı düşük•Ciltten vene uzun ulaşım•Malpozisyon sık

FEMORAL VEN •Hızlı, kolay, yüksek başarı oranı•CPR ve entübasyondan etkilenmez•PNX riski yok

•CPR esnasında ilaçların sistemik dolaşıma geçişinde gecikme•Hasta mobilizasyonuna engel•Bölgenin sterilite kontrolü zor•PA katerizasyonu için zor•Komplikasyon oranı yüksek olabilir.