hausbesuche und Ärztlicher notdienst · puls a. dorsalis pedis und a. tibialis post fehlt. vorfuß...
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Hausbesuche und
Ärztlicher Notdienst
Folker Musial Lehrbereich Allgemeinmedizin derMedizinischen Fakultät Homburg/Saar
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Definition
• Ein Hausbesuch ist ein Besuch eines Patienten zu Hause oder in einer anderen Wohnung/Umgebung ,um ihn zu behandeln.
• Jeder niedergelassene Arzt ist dazu berufsrechtlich verpflichtet.
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Zahlen
• In unserer Hausarztpraxis wurden im Jahr 2009/10 1100 Hausbesuche gefahren.
• Davon 626 als geplante Hausbesuche• 204 Hausbesuche als Akuthausbesuche• 606 sog. Mitbesuche • Insgesamt wurden 1456 Arzt-
Patientenkontakte bei Hausbesuchen geleistet.
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Zahlen
• Die durchschnittliche Entfernung zu einem Hausbesuch in unserem Bezirk beträgt ca. 8 km eine Strecke.
• Daraus resultieren ca. 15600 km pro Jahr.• Bezogen auf die Gesamtarbeitszeit der
Praxis sind hier ca 25 % der Zeit zu veranschlagen.
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Notdienst 1
• Durchmesser unseres Notdienstbezirkes ca 33 x 28 km
• Insgesamt 17 Ort-schaften
• Ca 17000 Patienten sind zu versorgen.
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Notdienst 2
• Problematik:• Weite Wege• Ortskenntnis • Erreichbarkeit z.B.
Funkloch,schlechter Zustand der Strassen und Wege
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Apparative Ausstattung beim Hausbesuch
• Der Hausbesuch stellt eine große Heraus- forderung an den Hausarzt dar,da apparative Hilfsmittel nur beschränkt zur Verfügung stehen.
• Gefragt sind hier vor Allem die Sinneswahrnehmun-gen des Arztes
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Grundlegende Ausstattung
• Stethoskop • RR Messgerät• Reflexhammer• Handschuhe !!!• Formulare !!!
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Grundlegende Ausstattung
• Bz Messgerät• Ampullarium
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Fakultative Ausstattung
• Notfallkoffer mit O2- Flasche
• Infusionen• Spritzen etc.• O2-Sättigung• Ggf.
Troponinschnelltest
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Fakultative Ausstattung
• Intubationsset und entsprechende Medikamente
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Hausbesuchsformen
• Routinehausbesuch • Akuthausbesuch
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Routinehausbesuch
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Routinehausbesuch
• Meist in der sprechstundenfreien Zeit • Wenn möglich mit Anmeldung (z.B.
Einbeziehung der Angehörigen bzw. Pflegedienst )
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Besonderheiten des Routinehausbesuches
• Je älter der Patient, desto notwendiger der Hausbesuch
• regelmäßige Kontakte• Exakte Kenntnis der
Vorgeschichte (erlebte Anamnese)
• Besichtigung der familiären Situation
• Kontrolle Medikation• enge Arzt-Patienten-
Beziehung
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Ziel des Hausbesuches
• Aufrechterhalten des geistigen und körperlichen Funktionszustandes in der häuslichen Umgebung.
• Vermeidung von Krankenhauseinweisung so lange es geht.
• Prävention (frühzeitige Erkennung von Folgeschäden bei chron. Erkrankungen z.B. Ulzera bei PAVK, Decubitalulzera
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Versorgungssituation zu Hause
• Hauptbezugsperson• Wohnumfeld (z.B. Zugang,Nachbarn,
Begehbarkeit,Krankenbett,Toilette)• Hausapotheke
(Medikamente,Medikamentenplan)• Behandlungen zu Hause (z.B.
Katheter,Pflegedokumentation)
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Häufigste Indikation für Routinehausbesuche
• Herzinsuffizienz• Diabetes mellitus• Hypertonie • KHK• TIA• Z.n. Schlaganfall• Demenz (deutlich steigend)
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Statistische Daten
• In Deutschland führt ein Hausarzt 10 mal mehr Hausbesuche als Kollegen in Portugal und dreimal mehr Hausbesuche als Kollegen in der Schweiz durch.
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Statistische Daten
• Durch Hausbesuche wird die Versorgung insbesondere von Pflegepatienten sichergestellt.
• Der Hausbesuch sichert die Versorgung.
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Problematik
• Hoher Zeitaufwand (ca. 1/4 der gesamten Arbeitszeit eines Hausarztes entfallen auf Hausbesuche )
• Durch enge Einbindung ins häusliche Umfeld auch starke psychische Belastung des Arztes (Sterbebegleitung, Konflikte mit Angehörigen)
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Routinehausbesuch Fallbeispiel 1• Besuch in
Seniorenwohngemeinschaft.• 78 jähriger Patient mit Demenz
am ehesten vaskulärer Genese.• RR 120/80 mmHg, • Bz. 168 mg%• Leicht erhöhte Temperatur.• Klagt über leichte Schmerzn im
rechten Unterschenkel
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Folie 2a• Klinisches BildVorfuß bläulich livide
verfärbt.Puls A. Poplitea re. tastbar.Puls A. Dorsalis pedis und A.
tibialis post fehlt.Vorfuß deutlich überwärmt
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Folie 2 b
• Bei weiterer Untersuchung Ulcus an der Ferse
• Ödembildung
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Folie 3
• Diagnose :• Ulcus der Ferse• pAVK• Beginnende
Fußphlegmone
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Mein Vorgehen• Anruf Krankentransport• Stationäre Einweisung• Gefäßchirurgie• Dort Antibiose,
Prostavasininfusion, • bisher keine OP.
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Fazit
• Der Routinehausbesuch ist nicht ein notwendiges Übel sondern wichtiger Bestandteil der hausärztlich allgemeinmedizinischen Versorgung.
• Durch regelmäßige Hausbesuche ist der Verbleib eines Patienten in seiner gewohnten Umgebung länger möglich.
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Akuthausbesuch
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Akuthausbesuch
• Akuthausbesuche meist im Rahmen des ärztlichen Notdienstes
• Häufigkeit ist abhängig von lokalen Gegebenheiten (Rettungsdienst,Stadt/Land)
• Akutbesuche aus der Sprechstunde heraus sind glücklicherweise selten.
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Besonderheiten des Akutbesuches
• Meist nur einmaliger Kontakt• Fehlende Kenntnis der Anamnese (keine
erlebte Anamnese)• Kurzfristige sog. Restriktive Behandlung• Keine enge Arzt/Patientenbeziehung
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Besonderheiten des Akutbesuches
• Häufiger Krankenhauseinweisung• In Abhängigkeit von der Organisation der
Versorgung z.B. Rettungsdienst,kommen „echte Notfälle“ gar nicht bis regelmäßig vor. (Vitale Indikation z.B. Reanimation)
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Akutbesuch
• Aus ärztlicher Sicht sind Notfälle häufig weniger dramatisch ,wie für den Patienten selbst.
• Es steht immer das subjektive Empfinden des Patienten im Vordergrund.
• Wichtig ist einen abwendbar gefährlichen Verlauf zu erkennen.
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Akutbesuch Telefonanamnese
• Die Telefonanamnese stellt ein wichtiges Instrument der Abschätzung des Risikos dar.
• z.B.: Reicht der Arzt alleine aus oder sollte direkt der Rettungsdienst mit alarmiert werden.
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Häufigste Indikation für Akutbesuche
• Fieber,Halsschmerzen,Koliken,Dyspnoe• Asthma/Husten,schmerzhafte Miktion,• Erbrechen,Durchfall• Unfälle,Verletzungen• Brustschmerz/Schwindel
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Voraussetzungen des Arztes
• Der Arzt sollte in der Akutbehandlung der wichtigsten Notfälle erfahren sein und das Notfallmanagement beherrschen.
• Im Zweifelsfall sollte man immer „auf Nummer sicher gehen“
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Probleme des Akutbesuches
• Keine exakte Verlaufskontrolle möglich• Begrenzte diagnostische Möglichkeiten• Häufig subjektive Beeinflussung der
Entscheidung• Oft Problem der Übergabe an Kollegen
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Fallbeispiel
• Anruf Patient zu Hause • Kann nicht aufstehen• Klagt über heftige Rückenschmerzen• Leichter DS im Oberbauch• Übelkeit (lt. Patient vor Schmerz)
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Fallbeispiel
• 41 jähriger Patient liegt gerade im Bett• Kein Fieber• RR 120/80 mmHg• Klopfschmerz über der BWS• Schmerz gürtelförmig im Oberbauch
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Fallbeispiel
• V.a. Akute Pankreatitis• Dorsalgie in Höhe Th11/12
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Fallbeispiel
• Stationäre Einweisung
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Fallbeispiel
• 2 Wochen später erneuter Anruf wegen gleicher Symptomatik
• Erneute stationäre Einweisung
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Fallbeispiel 2
• Anruf um 09.30 Uhr :• Mein Bruder liegt leblos in seiner Wohnung• Hat eingenässt und eingekotet• Hat wohl keine Krankenversicherung• War immer „stur“ .• Hat seit Monaten keinen mehr in die
Wohnung gelassen
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Fallbeispiel 2
• Mein Vorgehen • Akutbesuch ja/nein ?
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Fallbeispiel 2
• Pat 1953 geboren• Erweckbar• Keine Angaben zur
Person• Desorientiert• RR 60/.......• HF 140/min
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Fallbeispiel 2
• Stat.Einweisung• HB 2,3 g%• HKT 9,1%• Urosepsis• Prognose ?• Bisher 7 EK• Dialyse
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Diagnose : Verhungern !!!
Fallbeispiel 2
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Zusammenfassung
• Hausbesuche sind kein Relikt aus alten Zeiten sondern gehören in ein modernes Konzept der hausärztlichen, flächendeckenden Versorgung.
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Zusammenfassung
• Ziel ist es den Patienten zu Hause zu lassen. • Es sollte eine Restautonomie für den
Patienten erreicht werden.• Die Selbstbestimmung des Patienten steht
im Vordergrund.
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Beispiel Hausbesuch 2• Pat 66 Jahre • Auffallend Cushing
Facies• Dg.: metastasiertes
Bronchial-Ca mit Fortecortin-Medikation
• Lebt bei Tochter zu Hause.
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Beispiel Hausbesuch 3
• Pat > 80Jahre• Dg.: Alzheimer
Demenz• Dg.: Z.n. Hüft THEP
nach Sturz• Lebt bei Tochter zu
Hause
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Hausbesuche
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Vielen Dank
Folker Musial