haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie · 6 l’a essi ilitÉ financiÈre des soins...

Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie

2013

Rapport annuel

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RAPPORT ANNUEL

SOMMAIRE GNRAL

Vue densemble du rapport annuel..................5 Composition du Haut conseil.9 Premire partie : laccessibilit financire des soins aprs AMO13 1. Tableaux de bord du HCAAM......15

Volet 1 : Accessibilit financire des soins.15 Volet 2 : Tableaux financiers25

2. tude sur les restes charge les plus levs.....35 3. tude sur les restes charge lhpital (public et priv).....65 Deuxime partie : les logiques de solidarit des assurances maladie......87 1. Note sur les principes de solidarit de lassurance maladie......89 2. La gnralisation de la couverture complmentaire en sant......103 Avis.103 Rapport117 Troisime partie : les dpenses de sant moyen et long terme.....235 Avis.237 tude.243

TOME 2- ANNEXES

Ont contribu la rdaction du prsent rapport au sein du secrtariat gnral du HCAAM : Mme Marie Reynaud M. Laurent Butor M. David Foucaud Mme Pascale Bonnevide

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VUE DENSEMBLE DU RAPPORT ANNUEL

Install en 2003, le Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM) a pour mission

dexercer une vigilance sur le fonctionnement et lvolution de notre systme de protection maladie

qui, sur la base dun financement solidaire, doit garantir laccs de tous des soins de qualit1. Sa

composition, large et diversifie (66 membres), en fait un lieu de dbat ouvert sur des thmes

dactualit, dtermins chaque anne par un programme de travail ou des saisines directes des

ministres chargs de la sant et de lassurance maladie. Ses travaux, tays par des tudes, notes ou

rapports produits par son secrtariat, conduisent une expression collective sous la forme davis

rendus publics. Il transmet chaque anne un rapport au Parlement.

En 2013 comme prcdemment, deux lignes de force ont structur la rflexion du HCAAM :

- laccessibilit financire des soins ;

- la soutenabilit financire du systme de protection maladie obligatoire.

Les documents examins par le HCAAM

Ils sont de trois types et peuvent donner lieu des avis du Haut conseil.

Des tudes statistiques, produites par le secrtariat du HCAAM ou ralises en partenariat

avec dautres administrations ou institutions. Il en est ainsi cette anne des deux tudes sur

lorigine des restes charges les plus levs ou de lanalyse prospective de lvolution

moyen et long terme des dpenses de sant.

Des rapports qui dressent un tat des lieux dun sujet prcis et formulent des

recommandations aux pouvoirs publics : le rapport sur la gnralisation de la couverture

complmentaire en sant en est une illustration.

Des notes qui prcisent ou rappellent la position du Haut conseil sur des questions de

principe : tel est le cas la note sur les principes de solidarit de lassurance maladie.

1 Au terme de son dcret constitutif du 7 octobre 2003 repris dans la loi de financement de la scurit sociale pour 2006, les

misions du HCAAM sont :

1 D'valuer le systme d'assurance maladie et ses volutions ;

2 De dcrire la situation financire et les perspectives des rgimes d'assurance maladie et d'apprcier les conditions requises

pour assurer leur prennit terme ;

3 De veiller la cohsion du systme d'assurance maladie au regard de l'gal accs des soins de haute qualit et d'un

financement juste et quitable ;

4 De formuler, le cas chant, des recommandations ou propositions de rforme de nature rpondre aux objectifs de

cohsion sociale et de prennit financire des rgimes d'assurance maladie.

Le Haut conseil remet chaque anne aux ministres chargs de la sant et de l'assurance maladie un rapport analysant la

situation de l'assurance maladie et proposant les adaptations ncessaires pour assurer ses objectifs de cohsion sociale et son

quilibre financier. Ce rapport est communiqu au Parlement et rendu public.

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LACCESSIBILIT FINANCIRE DES SOINS

Un tableau de bord approfondi par deux tudes spcifiques sur lorigine des restes

charge les plus levs.

Chaque anne, le HCAAM tablit un tableau de bord sur laccessibilit financire du systme de soins

sur la base dune batterie dindicateurs dont certains font dsormais partie des programmes de

qualit et defficience (PQE) annexs la loi de financement de la scurit sociale : il sagit de vrifier

que lassurance maladie obligatoire remplit bien son rle de solidarit des bien portants envers les

malades, au travers notamment de lobservation du montant des restes charge (RAC) des

personnes aprs remboursement par les rgimes de protection obligatoire.

Tout en soulignant que les RAC des personnes demeurent en moyenne modrs grce la protection

de lassurance maladie obligatoire, le Haut conseil observe cependant leur grande dispersion.

Une premire tude relve que 5% des assurs supportent des restes charge annuels suprieurs en

2009 1600 euros : ce sont des assurs plus gs que la moyenne de la population (60 ans contre 39

ans en moyenne), davantage en affection de longue dure (ALD), trois fois plus souvent hospitaliss.

Ces restes charge qui recouvrent une grande varit de situations proviennent, selon les cas, dun

cumul de soins de ville (dentaires, prothses auditives ou frais doptique, dpassement dhonoraires,

secteurs en libert tarifaire), mais aussi de sjours hospitaliers.

Une deuxime tude, fonde sur les fichiers dhospitalisation de lATIH pour 2010, approfondit le

sujet de lorigine des restes charge hospitaliers et procde une analyse fine de la rglementation

complexe qui rgit la participation des patients lhpital. Elle rvle une grande concentration des

restes charge sur une partie des assurs (un cinquime des patients supportent des RAC

lhpital) et montre que lorigine des restes charge les plus levs diffre selon les secteurs publics

ou privs (dans le premier cas il sagit du ticket modrateur, dans le second des dpassements

dhonoraires).

Les principes de solidarit de lassurance maladie et la gnralisation de la couverture

complmentaire en sant

Aprs avoir rappel dans une note de principe les lments qui fondent lassurance maladie

obligatoire (AMO) dune part et lassurance complmentaire dautre part, le Haut conseil, sur saisine

des ministres chargs des affaires sociales et de la sant et de lconomie et des finances, a procd,

sous la forme dun rapport, un tat des lieux complet de la place des assurances complmentaires

dans la protection maladie. Constatant le rle important de lassurance complmentaire dans la prise

en charge de la dpense de soins non rembourse par lAMO (restes charge), le Haut Conseil met

7

en lumire les principes de fonctionnement qui la rgissent et la diffrencient de lAMO. Il examine

ensuite les voies et moyens de sa gnralisation et prconise de mieux cibler les aides publiques.

Enfin, partir dune analyse du rle de lassurance complmentaire dans la rgulation du systme de

soins, il envisage le dveloppement des rseaux pour modrer les tarifs dans les secteurs de libert

tarifaire.

Lavis mis par le HCAAM, sur la base de ce rapport, attire lattention sur la ncessit damliorer

laccs la couverture complmentaire des populations les plus modestes et souligne en outre que le

dveloppement de lassurance complmentaire ne pourra tre une solution aux problmes financiers

de lassurance maladie obligatoire. Si des transferts de dpenses plus massifs de lAMO vers lAMC

taient dcids lavenir, ils pourraient affecter la protection sociale dans ses fondements, en crant

des ingalits daccs aux soins que les pouvoirs publics sefforceraient ensuite de corriger ; par

ailleurs, ils ne rsoudraient pas non plus le problme de la soutenabilit long terme de lAMO. Cest

pourquoi le Haut conseil affirme nouveau que le maintien dune protection sociale maladie

obligatoire de qualit, fonde sur la solidarit, est primordial. Il implique notamment, comme le

HCAAM la rappel dans son avis de mars 2012, la mobilisation des nombreux gisements defficience

du systme .

LA SOUTENABILIT FINANCIRE DU SYSTME DE PROTECTION MALADIE OBLIGATOIRE

Un exercice indit de projection des dpenses de sant moyen et long terme (2060) a t ralis

avec laide de la direction gnrale du Trsor, lINSEE, la direction de la scurit sociale, la direction

de la recherche, des tudes, de lvaluation et de la statistique (DREES) et la CNAMTS. Ces travaux

ont t demands par le Premier ministre afin dexaminer les conditions dun retour lquilibre de

lensemble de la protection sociale. Sagissant de la sant, lapproche prospective retenue identifie

les moteurs de la croissance des dpenses que sont laugmentation du niveau de vie, le progrs

mdical et lorganisation des soins, ltat de sant de la population et son vieillissement, celui-ci

noccupant quune part relativement modeste dans laugmentation projete.

Prenant acte de lampleur des efforts fournir pour parvenir lquilibre des rgimes dassurance

maladie, le Haut conseil, dans son avis qui se situe dans la droite ligne de ses positions antrieures,

souligne que la hausse des prlvements et la baisse du taux de prise en charge ne sauraient tre des

solutions prennes. Il raffirme limprieuse ncessit dune maitrise des dpenses de sant,

mobilisant les nombreux gisements defficience du systme de soins ainsi que lurgence du

passage lacte au regard des dficits accumuls et de lvolution dmographique en cours

9

COMPOSITION DU HAUT CONSEIL POUR LAVENIR DE LASSURANCE MALADIE

Prsidente Mme Annick MOREL, Inspectrice gnrale des affaires sociales Vice-prsident M. Vincent LIDSKY, Inspecteur gnral des finances Quinze reprsentants des assurs sociaux et des employeurs ou des rgimes dassurance maladie CGT M. Pierre-Yves CHANU, conseiller confdral M. Christophe PRUDHOMME, responsable du collectif national des mdecins de la CGT CFDT Mme Vronique DESCACQ, secrtaire nationale M. Abdou ALI MOHAMED, secrtaire confdral CGT-FO M. Jean-Marc BILQUEZ, secrtaire confdral M. David OLLIVIER-LANNUZEL, secrtaire gnral UFSO CFTC Mme Christine LECERF, prsidente de la CFTC dIndre-et-Loire CFE-CGC M. Jean-Franois GOMEZ, dlgu national du secteur protection sociale en charge de la maladie MEDEF M. Christian LAJOUX, Prsident de Sanofi Aventis M. Jean-Marc LAMERE, vice-prsident du Conseil de lUNCAM CGPME M. Jean-Louis JAMET, secrtaire confdral UPA M. Daniel BOGUET FNSEA M. Jean-Bernard BAYARD, secrtaire gnral adjoint UNAPL Dr Olivier AYNAUD, secrtaire gnral de lUnion Nationale des Professions Librales UNSA M. Franois JOLICLERC, secrtaire national Trois dputs Mme Catherine LEMORTON, Prsidente de la commission des affaires sociales, Dpute de Haute-Garonne, PS M. Pierre MORANGE, co-prsident de la MECSS, Dput des Yvelines, UMP M. Christian PAUL, rapporteur PLFSS pour lassurance maladie, Dput de la Nivre, PS Trois snateurs M. Bernard CAZEAU, PS, Dordogne M. Vincent DELAHAYE, UCR, Essonne Mme Catherine GENISSON, PS, Nord-Pas-de-Calais Sept reprsentants de ltat M. Jean PISANI-FERRY, commissaire gnral la stratgie et la prospective M. Thomas FATOME, directeur de la scurit sociale M. Jean DEBEAUPUIS, directeur gnral de loffre de soins

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M. Benoit VALLET, directeur gnral de la sant M. Ramon FERNANDEZ, directeur gnral du Trsor M. Denis MORIN, directeur du budget M. Franck VON LENNEP, directeur de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques Un reprsentant de la Haute Autorit de Sant Pr. Jean-Luc HAROUSSEAU, prsident de la HAS Quatre reprsentants des organismes dassurance maladie obligatoire M. Frdric VAN ROECKEGHEM, directeur gnral de lUnion Nationale des Caisses dAssurance Maladie M. Michel RGEREAU, prsident de la Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs Salaris M. Grard QUEVILLON, prsident du Rgime Social des Indpendants (RSI) M. Grard PELHATE, prsident de la Caisse Centrale de la Mutualit Sociale Agricole (CCMSA) Le directeur de la Caisse Nationale de Solidarit pour lAutonomie (CNSA) M. Luc ALLAIRE, ancien directeur de ladministration gnrale et de la modernisation des services Trois reprsentants des organismes de couverture complmentaire de lassurance maladie M. Maurice RONAT, vice-prsident de la Fdration Nationale de la Mutualit Franaise (FNMF). M. Jean-Louis FAURE, dlgu gnral du Centre Technique des Institutions de Prvoyance (CTIP) M. Alain ROUCH, directeur sant de la Fdration Franaise des Socits dAssurance (FFSA) Six reprsentants de lUnion Nationale des Professions de Sant Dr. Michel CHASSANG, prsident de la Confdration des Syndicats Mdicaux Franais (CSMF) Dr. Claude LEICHER, prsident de MG-France M. Pierre LEPORTIER, Prsident honoraire de la Fdration des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPS) M. Roland LHERRON, prsident de la Confdration Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD) M. Patrick PRIGNON, membre du conseil fdral de Fdration Nationale des Orthophonistes (FNO) M. Philippe TISSERAND, prsident de la Fdration Nationale des Infirmiers (FNI) Six reprsentants des tablissements de sant M. Frdric VALLETOUX, prsident de la Fdration Hospitalire de France (FHF) M. Yves-Jean DUPUIS, directeur gnral de la Fdration des tablissements Hospitaliers et d'Assistance Privs but non lucratif (FEHAP) Mme lisabeth TOME-GERTHEINRICHS, dlgue gnrale de la Fdration Hospitalire Prive (FHP) Dr Frdric MARTINEAU, prsident de la confrence nationale des CME de Centres Hospitaliers Professeur Guy MOULIN, prsident de la confrence des prsidents de CME de CHU Mme lisabeth HUBERT, prsidente de la Fdration Nationale des tablissements dHospitalisation Domicile (FNEHAD), ancien ministre de la sant Un reprsentant des industries du mdicament M. Philippe LAMOUREUX, directeur gnral du LEEM (Les Entreprises du Mdicament) Un reprsentant des industries des dispositifs mdicaux M. ric LE ROY, directeur gnral du Syndicat National de lIndustrie des Technologies Mdicales (SNITEM) Un reprsentant dsign par lInstitut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant M. Yann BOURGUEIL, directeur de lIRDES

11

Un directeur gnral dagence rgionale de sant Mme Marie-Sophie DESAULLE, directrice gnrale de lAgence Rgionale de Sant - Pays de la Loire Un reprsentant des prestataires de services et distributeurs de matriels domicile M. Olivier LEBOUCHE, prsident de la Fdration des Prestataires de Sant Domicile (PSAD) Trois reprsentants des usagers Mme Christiane BASSET, administrateur lUnion Nationale des Associations Familiales (UNAF) M. Karim FELISSI, conseiller national de la Fdration Nationale des Accidents du Travail et des Handicaps (FNATH) M. Christian SAOUT, reprsentant du Collectif Inter associatif Sur la Sant (CISS) Sept personnalits qualifies Dr Yves CHARPAK, directeur des tudes et de la prospective ltablissement franais du sang (EFS) M. Laurent DEGOS, professeur de mdecine Mme Brigitte DORMONT, professeur des universits, universit Paris-Dauphine M. Didier HOUSSIN, prsident de lAgence dvaluation de la Recherche et de lEnseignement Suprieure (AERES) Mme Dominique POLTON, directrice de la Stratgie des tudes et des Statistiques la CNAMTS Mme Valrie PARIS, conomiste la Division sant de lOrganisation de Coopration et de Dveloppement conomiques (OCDE) M. Nol RENAUDIN, membre du contrle gnral, conomique et financier, ancien Prsident du Comit conomique des Produits de Sant (CEPS). Secrtaire gnrale du HCAAM Mme Marie REYNAUD, administratrice de lINSEE

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PREMIERE PARTIE :

Laccessibilit financire des soins aprs assurance maladie obligatoire

15

Note : En raison de diffrences mthodologiques, les donnes du prsent rapport sur le taux de prise en charge de la

dpense prsente au remboursement et la distribution des restes charge fondes sur lchantillon gnraliste de

bnficiaires de la CNAMTS, ne sont pas comparables avec celles du rapport de lanne 2012.

PREMIERE PARTIE

Les tableaux de bord du HCAAM Volet 1 : Accessibilit financire des soins

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A. Donnes macroconomiques de cadrage : les dpenses de sant

et leur financement Les dpenses de sant

La consommation de soins et biens mdicaux

(CSBM) sest leve 183,6 Mds d en 2012

(9,0 % du PIB, proportion stable depuis 2010), en

progression de 2,2 % par rapport 2011.

La CSBM largie aux soins des personnes ges et

handicapes ainsi qu la prvention individuelle

sest tablie 205,6 Mds d en 2012 (10,1 % du

PIB), en hausse de 2,2 % par rapport 2011.

Part de la CSBM et de la CSBM largie

dans le PIB

Le financement des dpenses de sant

La CSBM est finance hauteur de 75,5 % par la

Scurit sociale en 2012, pour 13,7 % par les

organismes complmentaires. Les mnages

financent directement 9,6 % de la CSBM. Ces

proportions sont inchanges par rapport 2011.

La CSBM largie est finance hauteur de 76,7 %

par la Scurit sociale en 2012 (+ 0,1 point par

rapport 2011), pour 12,2 % par les organismes

complmentaires. Les mnages financent

directement 8,6 % de la CSBM largie, comme en

2011.

Financement par la Scurit Sociale de la CSBM

et de la CSBM largie

CSBM et CSBM largie

Montants

en millions d

N/N-1

en %

2011 2012

CSBM (1) dont 179 608 183 623 2,2 - Soins ambulatoires

de ville 45 811 47 279 3,2

- Soins hospitaliers 83 062 85 083 2,4

- Transport de malades 3 894 4 102 5,3

- Mdicaments 34 641 34 341 -0,9

- Autres biens

mdicaux 12 200 12 817 5,1

SSAD 1 398 1 469 5,1

Soins aux personnes

ges en tablissement

(2) 8 111 8 317 2,5

Dpenses lies la

dpendance et au

handicap (3) 8 531 8 755 2,6

Prvention individuelle

(4) 3 420 3 413 -0,2

CSBM largie

(1)+(2)+(3)+(4) 201 068 205 576 2,2

Structure de financement de la CSBM (en %)

2005 2011 2012

CSBM

Scurit sociale 76,8% 75,5% 75,5%

Etat, CMUC verse

par organismes de

base 1,2% 1,3% 1,2%

Organismes

complmentaires 13,0% 13,7% 13,7%

Mnages 9,0% 9,6% 9,6%

CSBM largie*

Scurit sociale 77,4% 76,6% 76,7%

Etat, CMUC verse

par organismes de

base 1,9% 1,9% 1,9%

Organismes

complmentaires 11,8% 12,2% 12,2%

Mnages 8,1% 8,6% 8,6% * : la somme des financements est infrieure 100%, car selon

les comptes nationaux de la sant, 41% des dpenses de prvention individuelle sont financs par dautres acteurs privs

(mdecine du travail notamment). Source : donnes DREES, base 2005

Sources, champ: Sources : DREES, comptes de la Sant, 2012

INSEE, Comptabilit nationale

Champ gographique : France entire

Changement de base

Changement de base

18

Financement par la Scurit Sociale de la

dpense prsente au remboursement du

rgime gnral (en %)

En 2012, la part de la dpense prsente au

remboursement prise en charge par la Scurit

sociale est de 76,1 % pour lensemble des soins des

consommants du rgime gnral. Elle est de 61,3 %

pour les personnes qui ne sont pas en ALD et de

88,6 % pour les personnes en ALD (pour leurs

soins en rapport ou sans rapport avec leur

affection).

Part de la dpense prsente au remboursement

prise en charge par la Scurit Sociale rg

2012

Non

ALD

ALD Ensemble des

consommants

Ensemble des

soins 61,3 88,6 76,1

Soins

ambulatoires

hors optique 56,3 86,5 72,0

Soins

ambulatoires

y compris

optique 51,0 84,4 67,7

Hpital 88,1 95,0 92,4

Pour

mmoire :

Part dans la

population de

consommants 82,7 % 17,3 % 100,0 % Source : Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM

Comparaisons internationales

Dpenses de sant totales par habitant

et PIB par habitant (USD PPA), 2010

*Japon : 2010

Financement des dpenses totales de sant en

2011

*Japon : 2010

LOCDE note une augmentation de la part laisse

la charge des mnages dans plusieurs pays (Italie

+ 0,5, Royaume-Uni et Suisse + 0,7, Espagne

+ 0,9). A linverse, en Belgique, ce reste charge

diminue dun point en 2011, tandis que la part

finance par la scurit sociale augmente dautant.

Sources, champs, dfinition :

Dpense prsente au remboursement et rac

CNAMTS-ATIH, EGB appari avec les donnes de

lATIH sur lhpital MCO/PSY/SSR, 2012

Champ des assurs : Rgime gnral hors SLM,

migrants, bnficiaires de lAME

Champ des consommants : Lchantillon est

constitu des personnes ayant eu une dpense de

soins lanne considre, quel que soit le type de

soins.

Champ des soins : soins de ville, hpital

MCO/PSY/SSR pour le secteur priv et hpital

MCO pour le secteur public. Les actes et

consultations externes en activit librale en

clinique et lhpital public ainsi que le secteur

priv lhpital public sont inclus dans les soins de

ville. Les actes et consultations externes en activit

salarie lhpital public ne sont pas disponibles.

Les chambres individuelles ne sont pas prises en

compte.

Par rapport la CSBM, la dpense prsente au

remboursement exclut les dpenses de sant non

remboursables par les rgimes dassurance

obligatoires.

Champ gographique : France entire

Comparaisons internationales :

OCDE, Eco-Sant, 2013

19

B1. Solidarit entre bien portants et malades face au cot de la maladie Lobjectif daccessibilit financire doit tre atteint par un mcanisme de solidarit universelle entre bien-

portants et malades. Son niveau daide est uniquement li au cot de la maladie et ne dpend pas du revenu du

malade. Les indicateurs associs cet objectif mesurent la disparit des restes charge aprs AMO en euros.

Dispersion des RAC aprs Assurance maladie obligatoire en 2012

RAC aprs AMO sur lensemble des soins

RAC aprs AMO sur les soins de ville et consultations externes lhpital

RAC aprs AMO sur les soins hospitaliers lis un sjour

Source : Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM

Dfinition : Les personnes consommantes sont les personnes qui ont eu une dpense de soins, quel que soit le type de soins.

Notamment le schma du bas intgre aussi des personnes nayant eu que des soins de ville (avec un RAC

hospitalier gal 0).

20

B1. Solidarit entre bien portants et malades face au cot de la maladie

Part des soins de ville et des soins hospitaliers lis un sjour dans les RAC aprs AMO sur

lensemble des soins, par dciles de RAC et

pour le dernier centile, 2012

RAC aprs AMO moyens par dciles et centile

Ensemble des soins 2012 ()

Soins de

ville Hpital

Ensemble

D1 19 0 19

D5 216 8 223

D10 1773 373 2146

C100 3730 1365 5095

Ensemble 452 55 507 Source : Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM

Part des diffrents types de soins dans les RAC aprs AMO sur les soins de ville, par dciles de

RAC sur lensemble des soins, 2012

RAC aprs AMO moyens par dciles et centile

Soins de ville 2012 ()

Mdecins Mdicaments Optique

Dentaire non SC

D1 9 6 0 1

D5 75 72 16 11

D10 283 269 280 561

C100 403 338 217 1579

Ensemble 102 99 85 82

Audio Autres LPP

Autres

Ensemble

D1 0 0 2 19

D5 0 9 33 216

D10 96 81 203 1773

C100 491 183 519 3730

Ensemble 10 19 55 452

Part des diffrentes natures de RAC dans les RAC aprs AMO sur lensemble des soins, par

dciles de RAC et pour le dernier centile, 2012

RAC aprs AMO moyens par dciles centiles

Ensemble des soins ()

Tarif

opposable

Libert

tarifaire

Ensemble

D1 18 1 19

D5 185 39 223

D10 1033 1113 2146 C100 2491 2604 5095

Ensemble 291 216 507 Source : Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM

Prcautions mthodologiques :

Dans ces graphiques de la partie B1, la population considre est constitue de lensemble des consommants de soins, quels quils soient.

Pour les indicateurs par dciles D1-D10 (dernier centile C100), les individus sont classs selon leur RAC aprs AMO total (ville et hpital) croissant. On a ensuite procd un regroupement par dciles , correspondant chacun 10 % de la population considre. Les RAC aprs

AMO moyens par sous catgorie de soins sont calculs pour chaque dcile. On a galement reprsent le dernier centile , c'est--dire

lensemble qui rassemble le 1 % des personnes qui ont les RAC totaux (ville et hpital) les plus levs.

21

Dispersion par centiles des RAC aprs AMO pour les consommants de soins, 2012 Mdecins

Soins doptique

Mdicaments

Transports

Source : Cnamts, ATIH, EGB 2012, calculs SG HCAAM

Soins prothtiques dentaires

LPP hors optique

Laboratoires

Autres soins

Prcautions mthodologiques (suite) :

Dans les indicateurs de dispersion par centiles p10-p99, chaque point de la courbe reprsente un individu : ainsi par exemple, 80 % des

personnes ont un RAC infrieur celui de lindividu p80 et 20 % ont un RAC suprieur. Les individus sont ainsi classs selon le RAC

croissant du soin considr. Ce classement est donc diffrent du prcdent.

22

B2. Accessibilit financire pour les revenus les plus faibles

Donnes macro-conomiques

Comme le principe de solidarit entre bien portants et malades nimplique pas ncessairement la totale gratuit,

il est ncessaire de vrifier que les dpenses pour la sant restent accessibles financirement aux personnes ayant

de bas revenus. Toutes les formes de mutualisation doivent alors tre prises en compte et les dpenses doivent

tre rapportes au revenu. En consquence, les indicateurs associs cet objectif intgrent toutes les dpenses -

dpenses de soins, prlvements obligatoires pour la sant, versements des primes aux organismes

complmentaires - et toutes les ressources revenu, remboursements de lassurance maladie obligatoire,

remboursements des assurances complmentaires.

Taux deffort aprs AMO moyen par mnage

En moyenne, en 2012, le taux deffort aprs AMO

pour lensemble des mnages stablit 3,4 % du

revenu disponible brut, en trs lgre progression

par rapport 2011.

Taux deffort aprs AMO

volution des diffrentes composantes du taux deffort aprs AMO

Le RAC aprs AMO et le revenu disponible des

mnages ont augment en 2012 un rythme un peu

moins rapide quen 2011. La lgre hausse du taux

deffort moyen observ cette anne rsulte de la

croissance plus rapide du RAC aprs AMO que

celle du revenu.

RAC aprs AMO moyen et RDB des mnages

(base 100 en 1995)

Sources, champs, dfinitions :

Taux deffort aprs AMO moyen annuel

DREES, Comptes de la Sant, 2012

INSEE, Comptabilit nationale, 2012

Champ : France entire, ensemble des mnages

Le taux deffort aprs AMO est le rapport entre le RAC aprs AMO, calcul sur la dpense totale de CSBM pour

lensemble des personnes du mnage et le Revenu disponible brut (RDB) du mnage.

Le RDB est gal la somme des revenus dactivit, des prestations en espces, des revenus de la proprit

diminue des impts et des cotisations sociales et augment du solde des remboursements dassurance et des

primes dassurance.

RDB = Revenu Impts & cotisations sociales + Remboursements AMC Primes AMC

Dispersion des taux deffort (page suivante)

DREES, Microsimulation OMAR-INES, 2008

La dpense de soins prise en compte dans les taux deffort est la dpense prsente au remboursement.

Le niveau de vie du mnage est gal au revenu du mnage divis par le nombre dunits de consommation du

mnage. Les units de consommation pondrent chaque personne du mnage selon un coefficient (1 UC pour le

premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans et plus et 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans). Cette

pondration vise tenir compte du fait que les besoins des mnages ne sont pas strictement proportionnels au

nombre de personnes du mnage (notamment le logement et les biens de consommation durables).

23

B2. Accessibilit financire pour les revenus les plus faibles

Analyse de dispersion par dcile de niveau de vie

Les indicateurs ci-dessous, identiques ceux du tableau de bord du rapport annuel de 2011, sont issus dune

simulation, ralise par la DREES, sur donnes individuelles portant sur lanne 2008. Les taux defforts sont

calculs par dcile de niveau de vie.

Taux deffort brut

Le taux deffort brut est gal au rapport entre la

somme des dpenses lies la sant (dpenses de

soins, cotisations sociales et impts, primes verses

aux assurances complmentaires) et la somme des

revenus et des remboursements (revenus nets de

tous les prlvements obligatoires hormis ceux

verss pour la sant, remboursements des

assurances obligatoires et complmentaires).

Taux deffort aprs AMO

Le taux deffort aprs AMO est le rapport entre le

RAC aprs AMO et le Revenu disponible brut

(RDB) du mnage.

Taux deffort aprs AMO et AMC

Le taux deffort aprs AMO et AMC est gal au

RAC aprs AMO et AMC rapport lensemble du

revenu net de tout prlvement obligatoire et des

primes dassurance.

Taux deffort sur revenus nets

Le taux deffort sur revenu net est gal au RAC

aprs AMO et AMC augment des primes

dassurance, rapport au revenu net de tout

prlvement obligatoire.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Ens

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Ens

0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Ens

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 Ens

24

B3. Renoncement aux soins pour raisons financires

Des indicateurs de renoncement aux soins sont un complment indispensable aux indicateurs de suivi des

objectifs de solidarit entre bien portants et malades face au cot de la maladie, daccessibilit financire pour

les bas revenus, et lorsque les donnes seront disponibles de recours efficient au systme de soins. Les

indicateurs pour ces objectifs se rapportent en effet des dpenses pour des soins qui ont eu lieu et il y aurait une

sorte de paradoxe ne mesurer laccessibilit financire des soins quavec des indicateurs qui prsupposent

laccs aux soins.

Renoncement aux soins pour des raisons financires selon les types de couverture complmentaire

Part des personnes ayant renonc des soins pour des raisons financires au cours des 12 derniers mois

Enqute SPS (%)

2000 2002 2004 2006 2008 2010

CMUC 26,2 16,1 17,9 19,1 21,0 19,7

Couverture

prive 14,1 9,7 11,9 12,6 15,3 14,0

Sans

couverture

complmen-

taire 29,3 25,1 27,9 32,0 30,4 32,6

Ces donnes sont identiques celles du rapport annuel 2012 car lenqute SPS est biennale.

Part des personnes ayant renonc voir un mdecin pour des raisons financires au cours des 12 derniers mois

1er quintile de revenu Enqute SILC-SRCV (%)

Les comparaisons europennes sont dlicates car les contextes locaux dorganisation des soins jouent

vraisemblablement.

Sources, dfinitions :

Taux de renoncement aux soins Enqute SPS

IRDES, enqute biennale Sant et protection sociale, 2010

Le questionnement est le suivant : Au cours des douze derniers mois, vous et-il dj arriv de renoncer, pour

vous-mme, certains soins pour des raisons financires ?

Taux de renoncement aux soins Enqute SILC-SRCV

Eurostat, enqute europenne SILC, Survey on Income and Living Conditions, SRCV, Situation des revenus et

des conditions de vie, 2011

Le questionnement est le suivant : Avoir rpondu par laffirmative la question Au cours des douze derniers

mois, avez-vous renonc voir un mdecin pour des examens ou des soins mdicaux dont vous aviez besoin ?

et avoir cit comme raison Je nen avais pas les moyens, ctait trop cher .

Les quintiles de revenus rassemblent 20 % de la population. Le premier quintile de revenus correspond aux 20 %

de personnes ayant les revenus les plus bas.

25

PREMIERE PARTIE

Les tableaux de bord du HCAAM Volet 2 : Tableaux financiers

27

A. Les hypothses macroconomiques

Tableau 1 : Hypothses macroconomiques du Gouvernement

ONDAM en valeur PIB en volume Masse salariale en valeur

2013 2,8% 0,1% 1,3%

2014 2,4% 0,9% 2,2%

2015 2,4% 1,7% 3,5%

2016

2017

2,4%

2,4%

2,0%

2,0%

4,0%

4,0% Source : annexe B au PLFSS 2014.

B. La situation de la branche maladie

B.1 Lamlioration du solde de la branche maladie connait une pause en 2013

Source : annexes B au PLFSS 2014, INSEE.

Tableau 2 - Solde de la branche maladie (RG et obligatoires de base)

En Md 2008 2009 2010 2011 2012 2013p 2014p

Rgime gnral -4,4 -10,6 -11,6 -8,6 -5,9 -7,7 -6,2

Ens des rgimes de base -4,1 -10,4 -11,4 -8,5 -5,9 -7,8 -6,2

FFIPSA, part maladie -1,4 - - - - - -

Ensemble rgimes

de base et FFIPSA -5,5 -10,4 -11,4 -8,5 -5,9 -7,8 -6,2

Source : annexe B au PLFSS 2014

Aprs le brutal dcrochage des

recettes li la crise de 2008-

2009, le dficit a commenc

se rduire en 2011 et 2012.

En 2012, le dficit de la

branche maladie du rgime

gnral sest tabli -5,9 Mds

, contre -8,6 Mds en 2011.

Le dficit de lensemble des

rgimes obligatoires de base

dassurance maladie tait de

-5,9 Mds , contre -8,5 Mds

en 2011.

Pour lanne 2013, le PLFSS

prvoit toutefois une

dgradation du solde, le dficit

stablissant un niveau plus

lev quen 2012,

quoiquinfrieur celui de

2011, -7,7 Md pour la


gnral et -7,8 Md pour

lensemble des rgimes

obligatoires. Cette dtrioration

est due au ralentissement brutal

des recettes.

Le PLFSS prvoit une

amlioration du solde de 2014

2017, sans toutefois parvenir

un retour lquilibre.

.

28

B.2 - La branche maladie nest pas la seule connaitre un dficit important

Source : annexe B au PLFSS 2014.

Sur la priode rcente, la branche

maladie nest pas la seule

connaitre une situation dgrade.

La branche vieillesse enregistre

galement une situation dficitaire

dun niveau comparable, avec prs

de -5 Mds en 2012.

Toutefois, compte tenu de la

rforme des retraites, les

perspectives de redressement de la

branche vieillesse apparaissent

plus favorables puisquun excdent

devrait apparatre en 2016.

La branche famille, partant dun

excdent en 2007, a plong et

enregistrerait un lent redressement.

Au total, la branche maladie, qui

constituait autour de la moiti du

dficit du rgime gnral entre

2007 et 2012 devrait tre

lorigine de la quasi-totalit du

dficit.

B.3 Le dficit de la branche maladie reprsente 6 % du dficit de lensemble des

administrations publiques

Source : annexe B au PLFSS 2014 ; INSEE Comptes nationaux.

Le HCAAM suit depuis 2010 les

volutions compares du dficit de

la branche maladie du rgime

gnral et de celui de lensemble

des administrations publiques

(dficit au sens de Maastricht).

En 2012, le dficit de la branche

maladie a volu nettement plus

favorablement que celui de

lensemble des administrations

publiques, avec un poids de 6,0%

contre 8,2% en 2011.

29

B.4 - Le retour lquilibre de la branche maladie devrait tre lent et progressif

Source : annexe B au PLFSS 2014 ; INSEE Comptes nationaux.

La crise de 2008-2009 a fait

plonger les produits de la branche

maladie du rgime gnral, avec

un recul en 2009, alors que les

charges progressaient rapidement.

En 2010, la situation sest

amliore avec une hausse des

produits et une croissance

modre des charges.

Les annes 2011 et 2012 sont

marques par un dynamisme des

produits suprieur celui des

charges.

En 2013, si la croissance des

charges reste matrise, celle des

produits se dgrade de 3 points.

Pour les annes suivantes, il est un

prvu une progression des produits

lgrement suprieure celle des

charges.

Ces projections prennent en

compte les mesures nouvelles

associes au PLFSS et au PLF

pour 2014 dont limpact court sur

lensemble de la priode de

projection ainsi que les mesures

annuelles qui seront prises pour

respecter lONDAM (+2,4 % par

an de 2014 2017).

Source : annexe B au PLFSS 2014.

Partant dun dficit de 7,7

Mds en 2013, le solde de la


gnral devrait se situer - 2,6

Mds en 2017.

30

C. Les dpenses de sant

C.1 En 2013, pour la quatrime anne conscutive, lONDAM ralis devrait tre

infrieur lONDAM vot

Source : DSS ; rapport de la CCSS de septembre 2013.

En 2013, pour la quatrime

anne conscutive lONDAM

devrait afficher une sous-

consommation, dun montant

denviron 500 millions deuros.

Ceci avait dj t le cas en

2010 (600 M de sous-

consommation), 2011 (800 M)

et 2012 (1 Md ).

Cette nouvelle priode tranche

avec les annes prcdentes,

durant lesquelles lONDAM

avait t systmatiquement

dpass.

C.2 Cest sur le segment des soins de ville que lONDAM 2013 devrait afficher une

ralisation infrieure de 500 millions deuros lobjectif vot

En 2013, malgr une progression plus rapide quen 2012, lie la situation pidmiologique et lentre en

vigueur de revalorisations adoptes en 2012 et 2013 qui affectent surtout les honoraires paramdicaux, les

dpenses de soins de ville devraient tre infrieures lobjectif ( 80,0 Mds contre 80,5 Mds ).

Concernant les tablissements de sant, les dpenses devraient se situer trs prs des objectifs (76,4 Mds pour

76,5 Mds prvus). Les dpenses des tablissements anciennement sous dotation globale seraient un peu

suprieures aux prvisions (170 M) tandis que celles des cliniques prives seraient, pour un montant identique,

infrieures au niveau initialement prvu. La lgre sous-consommation globale provient des dpenses non

rgules.

La contribution de lassurance maladie aux dpenses en tablissements et services mdico-sociaux constitue une

enveloppe ferme et ne peut tre ni dpasse ni sous-consomme.

31

Tableau 3 Dcomposition des dpenses ralises dans le champ de lONDAM Tous rgimes (en Mds ) 2011

primtre

2012

Constat

2012

Taux

d'voluti

on

Sous-objectifs

arrt 2012

cart

ralisation/

objectif

2012

primtre

2013

Constat

provisoire

2013

Taux

d'volution

Sous-

objectifs

arrt

2013

cart

ralisation

/objectif

Soins de ville 76,6 77,9 1,7% 78,9 -1,0 77,9 80,0 2,7% 80,5 -0,5

tablissements de sant 72,5 74,5 2,7% 74,6 -0,1 74,5 76,4 2,6% 76,5 -0,05

Mdico-social 15,8 16,5 4,1% 16,5 0,0 16,5 17,1 3,9% 17,1 0,0

dont personnes ges 7,6 8,0 6,0% 8,0 0,0 8,0 8,4 4,6% 8,4 0,0

dont pers. handicapes 8,2 8,4 2,4% 8,4 0,0 8,5 8,7 3,3% 8,7 0,0

Autres 1,2 1,2 0,8% 1,2 0,0 1,2 1,3 6,8% 1,3 0,03

ONDAM 166,2 170,1 2,4% 171,1 -1,0 170,1 174,9 2,8% 175,4 -0,5

Source : rapport de la CCSS de septembre 2013.

Tableau 4 Les soins de ville dans le champ de lONDAM Rgime gnral (en M) 2011 2012 volution

2012/2011

volution

2013/2012

Honoraires libraux 29 278 30 273 3,4% 4,0%

dont hono. privs 16 422 16 798 2,3% 3,0%

dont hono. paramd. 7 059 7 558 7,1% 7,0%

dont laboratoires 2 877 2 837 -1,4% 1,5%

dont transports 2 920 3 081 5,5% 4,8%

Autres soins de ville 31 659 31 721 0,2% 1,4%

dont mdicaments 18 706 18 666 -0,2% 0,8%

dont IJ maladie et AT 8 865 8 776 -1,0% 1,2%

dont disp. md. 4 088 4279 4,7% 4,2%

Total Soins de ville 61 813 62 886 1,7% 2,8%

Source : rapport de la CCSS de septembre 2013

C.3 Sous leffet de la crise, la convergence entre progression de lONDAM et du PIB

sattnue

Source : donnes des rapports de la CCSS, INSEE, annexe B au PLFSS 2014

Alors quen 2010 et 2011,

lONDAM a progress un peu

moins rapidement que le PIB en

valeur, ce nest nouveau plus

le cas en 2012 et 2013 du fait du

ralentissement du PIB.

32

C.4 - Depuis 2009, lONDAM reprsente environ 8,4% du PIB

Source : donnes des rapports de la CCSS, INSEE, annexe B au PLFSS 2014

LONDAM rapport au PIB sest

stabilis autour de 8,4% depuis

maintenant cinq ans.

Trois priodes se distinguent

nettement :

- de 1997 2001, lOndam reprsentait environ un

peu plus de 7% du PIB,

- aprs une forte progression en 2002 et

2003, le rapport se

stabilise en dessous de

8% jusquen 2008,

- depuis 2009, lONDAM a sensiblement dpass

les 8%.

C.5 - Depuis 1997, lONDAM a progress de 90% contre 60% pour le PIB

Source : donnes des rapports de la CCSS, INSEE, annexe B au PLFSS 2014, DREES

Comptes de la sant.

Ce graphique prsente la

progression du PIB, de lONDAM

et de la CSBM, en prenant comme

point de dpart lanne 1997, avec

la valeur 100.

Il apparait aujourdhui que

lONDAM a progress plus vite

que le PIB pour dpasser la valeur

190 (contre 100 en 1997), contre

un peu plus de 160 pour le PIB

(contre 100 en 1997).

Quant la CSBM, elle a suivi

globalement le mme sentier que

lONDAM, ce qui se traduit par

un taux de remboursement global

constant.

Indicateurs de suivi

33

C.6 Les prestations maladie hors ONDAM

Tableau 5 Les indemnits journalires maternit et paternit (Rgime gnral)

2011 M

2012

M

volution

2012/2011

2013

M

volution

2013/2012

Total 2 968 2 975 0,2% 2 991 0,5%

dont IJ maternit 2 741 2 749 0,3% 2 765 0,6%

dont IJ paternit 227 225 -0,7% 226 0,1%

SMPT 2,2% 2,1%

Source : rapport de la CCSS de septembre 2013 ; ACOSS pour le SMPT.

Tableau 6 Les pensions dinvalidit (Rgime gnral) en millions deuros

2011 2012 2013

Total 4 513 4 892 5 133

Progression en valeur 5,2% 8,4% 4,9%

dont revalorisation 1,8% 2,1% 1,5% dont effet volume 2,1% 2,0% 0,9% dont rforme retraite 1,2% 4,0% 2,4%

Source : rapport de la CCSS de septembre 2013.

34

D. La dette sociale

Tableau 7 - volution du montant de la dette sociale transfre la CADES depuis sa cration Annes Montant total transfr la CADES

(en M )

Estimation des montants

transfrs au titre la branche

maladie du rgime gnral

(en M )

1996 44 730 12 530

1998 13 206 7 755

2003 1 280

2004 36 100 35 000

2005 6 610 6 610

2006 5 700 5 700

2007 (rgularisation reprise 2006) -65 -65

2008 10 000 3 500

2009 17 000 5 578

2011 (Maladie : estimation SG du HCAAM) 67 800 32 000

2012 6 600 0

2013 7 700 0

Total 216 661 108 608

Source : rapports de la CCSS, PLFSS 2014 et Mission comptable permanente des organismes de scurit sociale de la DSS

Aprs avoir repris en 2012 6,6 Mds de dettes issues de la branche vieillesse, la CADES reprend en 2013

7,7 Mds de dettes provenant de la CNAV et du FSV. Aucune reprise de dette nest prvue dici 2018 pour la

branche maladie du rgime gnral dans le cadre de la loi organique du 13 novembre 2010.

A la fin de lanne 2013, le montant des dettes reprises par la CADES slve 217 Mds dont on peut estimer

que la moiti provient de la branche maladie du rgime gnral (109 Mds ).

Pour lanne 2013, lobjectif damortissement de la dette sociale par la CADES slve 12,6 Mds . Ce rsultat

porterait le total de la dette amortie par la CADES depuis sa cration 84,1 Md, soit le tiers de la dette cumule

reprise fin 2013.

E. Les crances du rgime gnral sur ltat

Ltat semestriel tabli au 31 dcembre 2012 faisait tat dune crance de ltat de 236 M sur les rgimes

obligatoires de base, qui recouvrait une crance de 401 M sur le seul rgime gnral et une dette lgard des

autres rgimes, notamment le RSI. Cette crance atteignait 34,4 M pour la seule branche maladie du rgime

gnral.

Depuis 2007, plusieurs oprations dapurement de dette, ainsi quun effort marqu en faveur de la non

reconstitution annuelle de celle-ci ont eu pour effet dassainir globalement la situation.

(source CCSS).

35

PREMIERE PARTIE

Les restes charge les plus levs tude du HCAAM

37

LES RESTES CHARGE APRS REMBOURSEMENT DE LAMO :

QUI SUPPORTE LES RESTES CHARGE LES PLUS LEVS ET LA SUITE DE QUELLES

DPENSES ?

SYNTHSE

En 2011, le HCAAM a dfini, par un travail innovant en partenariat avec la CNAMTS, des

outils de mesure de laccessibilit financire des soins dont le suivi fait dsormais lobjet dun

tableau de bord de linstance qui figure dans son rapport annuel. Parmi eux, la mesure du reste

charge (RAC) des assurs, aprs paiement de lassurance maladie obligatoire (AMO),

permet dapprcier la faon dont est respect le principe de solidarit entre malades et bien

portants. La variabilit de ces RAC aprs AMO au sein de la population est reprsente par

des courbes de dispersion, dtailles pour diffrents types de soins.

En 2011, sur la base de donnes 2008, il a t tabli quune frange non ngligeable de la

population tait expose des RAC annuels aprs AMO dun montant trs consquent quand

bien mme 70% des assurs prsentaient un reste charge relativement peu lev. En 2012, le

HCAAM a pu confirmer et prciser ce constat sur la base de donnes cumules homognes

portant sur trois annes (2008 - 2010).

Ceci a conduit chercher comprendre plus en dtail la manire dont pouvaient se former des

RAC dune telle ampleur et, par consquent, se focaliser sur la frange de consommants

de soins exposs ces charges qui peuvent poser ainsi un problme daccs aux soins,

dautant que le phnomne peut toucher des malades chroniques.

Les donnes utilises

Les analyses prsentes ici sont fondes sur des donnes de la CNAMTS issues de

lchantillon gnraliste de bnficiaires (EGB), apparies de faon spcifique pour ltude

du HCAAM avec certaines donnes de lATIH. Elles portent sur les soins de ville,

lhospitalisation en MCO dans les secteurs public et priv, en SSR et hpitaux psychiatriques

dans le secteur priv. Les donnes du SSR et de la psychiatrie dans le secteur public ne sont

pas disponibles.

Les personnes appartenant lchantillon sont assures auprs du rgime gnral (hors SLM,

migrants et bnficiaires de lAME). Ainsi, les donnes mobilises ici nintgrent pas les

rgimes de la MSA, du RSI, les tudiants et les fonctionnaires.

Par ailleurs, les donnes de RAC aprs assurance maladie complmentaire (AMC) ne sont

pas disponibles. Enfin, les donnes relatives aux prestations complmentaires des

bnficiaires de la CMU-C ne sont pas prises en compte dans cette analyse. Les

consommants de soins bnficiant dune ALD sont identifis sans que la nature de (ou des)

ALD puisse tre prcise.

38

Lobjet de cette note est de dcrire les caractristiques des personnes qui ont support ces

RAC trs importants et les dpenses qui en ont t lorigine. Cette analyse est mene

dabord sur une seule anne, 2009, puis sur une priode de trois ans (2008-2010). Ces deux

clairages en coupe et transversaux permettent de savoir si les caractristiques des

personnes et la nature des dpenses gnrant les RAC les plus lourds sont modifies quand on

passe dune priode dobservation de un an trois ans.

Les principaux enseignements de lanalyse sont les suivants.

Les personnes qui supportent les restes charge les plus importants (5 % de la population dernier vingtile de RAC ont un RAC suprieur 1 600 en 2009

2)

sont en moyenne bien plus ges (60 ans contre 39 ans dans lchantillon soit 20

ans de plus), davantage en ALD que lensemble de la population (33 % sont en

ALD contre 16 % pour lensemble de la population), et plus de trois fois plus

souvent hospitalises (45 % contre 13 %).

Cette population est malgr tout htrogne. Quatre catgories de patients bien distinctes apparaissent en se fondant sur leurs caractristiques ainsi que sur le

niveau et le type de leurs dpenses :

o Les malades chroniques (en ALD) dont la pathologie peut se compliquer et ncessiter une hospitalisation

3 : ils prsentent des restes charge hospitaliers

importants qui se cumulent avec des RAC levs issus de soins de ville

(consultations mdicales, pharmacie, auxiliaires, autres LPP) (19 % du vingtile) ;

o Les malades chroniques (en ALD) (13 % de la population observe) dont ltat sest stabilis et qui ont des dpenses importantes de prothses dentaires, auditives

ou doptique4 ;

o Les assurs qui ont eu un problme de sant sans doute ponctuel ayant ncessit une hospitalisation et qui sont caractriss galement par des soins de ville

relativement consquents5 (25 % de lchantillon) ;

o Les assurs ayant un recours important aux prothses dentaires, auditives ou en optique tout en ayant des dpenses de soins de ville qui sont loin dtre

ngligeables. Si ces personnes apparaissent a priori moins malades que les autres,

leur profil pathologique est plus difficile cerner en labsence de donnes

cliniques 6 : ces consommants non ALD, non hospitaliss reprsentent 43 % du

vingtile.

Les dpenses de sant de ces quatre catgories de personnes sont trs dissemblables, les patients en ALD et hospitaliss ayant les dpenses les plus

leves. Malgr cela, leurs restes charge moyens sont voisins, entre 2 600 et

2 900 . Dit autrement, leur taux de remboursement moyen augmente avec la

gravit de la maladie7, ce qui traduit la solidarit envers les plus malades, mise en

uvre par le systme dassurance maladie obligatoire.

2 Pour 1% des consommants, le RAC est suprieur 3 250.

3 A titre illustratif, il pourrait sagir par exemple dun patient en insuffisance cardiaque ou respiratoire svre en

dcompensation. 4 Il pourrait sagir dune personne diabtique qui a recours des prothses dentaires ou auditives coteuses.

5 Ce pourrait tre le cas dune personne ayant eu une fracture du col du fmur.

6 Une personne prsentant une arthrose svre ncessitant des soins paramdicaux lourds et qui aurait recours

des prothses coteuses pourrait entrer dans ce cas de figure. 7 De 36% pour les consommants non ALD, non hospitaliss 84% pour les ALD hospitaliss.

39

Si ces quatre groupes de personnes ont des restes charge provenant de soins trs diffrents,

tous ont des RAC issus des prothses dentaires, auditives ou en optique assez ou trs levs. Ces biens ont en commun la libert tarifaire.

En outre, les personnes de ce vingtile qui ont t hospitalises supportent des restes charge importants provenant de leur sjour hospitalier, en dpit

dun taux de remboursement plus lev. Les donnes manquent

actuellement pour identifier leur origine (ticket modrateur, forfait

journalier ou dpassement en clinique).

.

Les personnes qui enchanent trois annes de suite des restes charge trs levs sont minoritaires (12 % des personnes ayant eu un RAC suprieur 1 600

en 2009 ont eu un RAC galement suprieur cette somme en 2008 et en 2010).

Plus souvent en ALD et ayant une trs forte probabilit davoir t hospitalises,

elles prsentent le profil des malades chroniques non stabiliss sur toute la priode.

Ce profilage , malgr son caractre rudimentaire, fait apparatre que des malades chroniques (en ALD), stabiliss ou non, peuvent avoir des RAC

extrmement levs. Ce constat, qui ne signifie videmment pas que tous les

malades chroniques ont des RAC importants, peut surprendre. Mais il faut noter

que les patients en ALD ne sont pas pris en charge 100 % pour les soins qui ne

sont pas en lien avec leur ALD, quils paient le forfait journalier hospitalier, mme

pour leurs hospitalisations lies leur ALD, et que, bien sr, les dpassements

auxquels ils sont exposs ne sont pas pris en charge. De fait, ces RAC proviennent

dabord de lhpital. Ils sont issus aussi dune accumulation de RAC provenant de

la succession de soins de ville (consultations mdicales, mdicaments, auxiliaires

mdicaux, autres LPP). Les dpassements mdicaux y ont une part modeste au

regard du niveau du RAC moyen.

Au total, ltude a permis de cerner prcisment lorigine des RAC les plus levs : les

prothses (dentaires et auditives) et loptique sur lesquels existe une libert tarifaire ainsi que,

dans certains cas, lhospitalisation.

Ce constat traduit-il un dfaut de solidarit de lAMO envers les malades?

Pour rpondre cette question, il conviendra dabord de documenter plus prcisment

lorigine des RAC lhpital notamment pour les malades en ALD. Une tude plus complte

est envisageable sur ce point avec lATIH.

Sagissant des prothses dentaires et de loptique, les RAC pourraient traduire des choix de

consommations que la solidarit na pas vocation prendre en charge. Ce nest pas le cas pour

les prothses auditives pour lesquelles le HCAAM a dj regrett les dfauts de prises en

charge.

En troisime lieu, si ltude renseigne sur les mcanismes et les limites de la solidarit entre

bien-portants et malades, induite par lassurance maladie obligatoire, ses rsultats ne

signifient pas que les RAC identifis ont t finalement supports par les mnages qui

peuvent avoir souscrit une assurance complmentaire. Pour clairer cet enjeu, il conviendrait

de disposer dlments sur la faon dont ces restes charges ont t, ou non, pris en charge

40

par les assurances complmentaires et sur le cot de ces assurances. Ces informations ne sont

actuellement pas disponibles, faute de pouvoir croiser les donnes de lassurance maladie

obligatoire et celles des complmentaires sant pour un mme chantillon dassurs

(projet MONACO men sous lgide de lIDS).

Enfin, les bnficiaires de la CMU-C ne sont vraisemblablement pas prsents dans ce dernier

vingtile de RAC aprs AMO, compte tenu des tarifs maximums prvus par le dispositif.

Cependant, il conviendra de le vrifier avec la CNAMTS8.

8 Ltude de la CNAMTS, Reste charge des personnes bnficiant de la CMU-C en 2010 , Points de repre

septembre 2011 n35 nest pas directement comparable la prsente tude :

- la population prise en compte est celle des bnficiaires de la CMU-C uniquement, ce qui entraine que le dernier dcile de bnficiaires de la CMU-C nappartient pas ncessairement au dernier dcile de

lensemble des consommants ;

- les RAC tudis sont les RAC aprs remboursement des rgimes obligatoires et complmentaires au titre de la CMU-C ;

- les RAC issus de lhpital public ne sont pas pris en compte mais supposs nuls. Cette tude montre que 1 % des bnficiaires de la CMU-C ont un RAC moyen aprs lensemble de leurs

remboursements denviron 690 .

41

ANALYSE

I Les restes charges aprs AMO les plus levs une anne donne (2009)

Les personnes ayant eu une dpense de soins en 2009 (consommants de soins) appartenant au

dernier vingtile de RAC aprs remboursement des assurances maladie obligatoire (5 % de la

population concerne) ont un RAC sur lensemble des soins (soins de ville, hospitalisation en

MCO en secteur public et priv et hospitalisation en SSR et psychiatrie dans le secteur priv)

qui dpasse 1 600 sur lensemble de lanne. Pour 1 % de la population, il dpasse 3 250 .

Source CNAMTS, EGB

En moyenne, le RAC des personnes du dernier vingtile stablit environ 2 700 . Ces

sommes sont tout fait considrables, notamment si on les compare au niveau de vie moyen

des 10 % de personnes ayant le plus faible niveau de vie (10 400 en 2009)9.

Ces restes charges sont trs concentrs sur peu de personnes : 5 % des consommants de

soins (le dernier vingtile de RAC) supportent 28 % des RAC.

La dpense prsente correspondant au RAC des personnes du dernier vingtile est en

moyenne de 8 100 , ce qui correspond un taux de remboursement moyen de 67 %.

9 On sait que le RAC ne varie pas (ou trs peu) en fonction du revenu.

RAC en 2009 Ensemble des consommants

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

0 p_10 p_20 p_30 p_40 p_50 p_60 p_70 p_80 p_90 p_99

p95 : 1600

en euros

42

Au sein de ce vingtile, les RAC provenant des prothses dentaires sont prpondrants : plus

de 800 , soit prs dun tiers du RAC total. Les RAC hospitaliers viennent ensuite avec

environ 400 , puis ceux issus des mdicaments (quasiment 350 ) et des consultations

mdicales (environ 300 ).

Rpartition par soins du RAC du dernier vingtile 2009

Source CNAMTS, EGB

Dans la suite les dpenses ont t regroupes de la faon suivante :

- hospitalisation - prothses et optique : soins de dentistes non conservateurs (essentiellement des

prothses dentaires), audioprothses et optique

- autres soins de ville : mdecins, auxiliaires de sant, pharmacie, transport, laboratoires, soins conservateurs des dentistes et autres LPP que ceux mentionns.

prothses dentaires;

837 ; 31%

hpital;

397 ; 15%pharmacie;

343 ; 13%

mdecins;

297 ; 11%

optique;

262 ; 10%

autres soins ;

216 ; 8%

auxiliaires;

164 ; 6%

audioprothses;

168 ; 6%

43

Caractristiques des personnes du dernier vingtile de RAC

Les personnes du dernier vingtile de RAC sont nettement plus ges que lensemble de la

population : elles ont en moyenne 21 ans de plus (60 ans contre 39 ans). Il sagit plus souvent

de femmes (63 % contre 53 %).

Le graphique suivant montre leur rpartition par ge.

Rpartition par ge des personnes du dernier vingtile de RAC aprs AMO

et de lensemble de la population 2009

Source CNAMTS, EGB

Ces personnes sont deux fois plus souvent en ALD (33 % contre 16 % pour lensemble de la

population) et plus de trois fois plus souvent hospitalises (45 % contre 13 %) que lensemble

de la population. Prs dun cinquime des personnes (19 %) du dernier vingtile sont la fois

en ALD et ont t hospitalises contre 5 % pour lensemble de la population.

Source CNAMTS, EGB

Age en 2009 des consommants en 2009

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile

Age moyen ensemble de la population :

39 ans

Age moyen ensemble du dernier vingtile :

60 ans

Caractristique de l'ensemble de la population

2009

non ALD

non hop

76%

non ALD

hop

8%

ALD

non hop

11%

ALD hop

5%

Caractristiques de la population du dernier vingtile de RAC

2009

non ALD hop

25%

non ALD non

hop

43%

ALD hop

19%

ALD non hop

13%

44

Si on rapporte le nombre de personnes en ALD et hospitalises du dernier vingtile au nombre

des personnes en ALD et hospitalises de lensemble de la population, on peut dire quune

personne en ALD et hospitalise a une probabilit de se trouver dans le dernier vingtile de

RAC de 20% (contre 5 % par dfinition si les probabilits taient les mmes pour chaque

personne).

La population constituant le dernier vingtile de RAC parat donc une population plus

touche par la maladie que le reste de la population.

Un dcoupage de la population de ce vingtile en sous populations, selon que lon est en ALD

ou non et selon quon a t hospitalis dans lanne ou non, permet daffiner le diagnostic : il

montre que cette population est htrogne, mme au regard de la maladie.

Le vingtile est constitu de 4 groupes de personnes diffrentes au regard de la maladie et

du recours aux prothses (dentaires, audio) et loptique.

Les critres de dcoupage sont lALD et lhospitalisation dans lanne :

- 43 % ne sont pas en ALD et nont pas t hospitalises (2 % environ de lensemble de la population)

- 13 % ( peine 1 % de la population) sont en ALD et nont pas t hospitalises. - 25 % (1 % de lensemble de la population) ont t hospitalises sans tre en ALD - 19 % des personnes de ce vingtile (1 % de lensemble de la population) sont en ALD

et ont t hospitalises.

Les personnes des premier et quatrime groupes sont les plus diffrentes.

Source CNAMTS, EGB

Dpense prsente des personnes du dernier vingtile de RAC

2009

1771892 865

1856

5171

2648

6456

4289

10717

2155

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

non hop non ALD non hop ALD hop non ALD hop ALD Ens population

prothses autres soins de ville hospitalisation

43%

13%

25%

19%

Les % correspondent la part des groupes dans le dernier vingtile

en euros

45

Celles du premier groupe (non ALD non hospitalises) ont des caractristiques et des

dpenses de soins qui laissent penser quelles sont a priori moins malades.

- Elles sont plus jeunes (elles ont 55 ans en moyenne contre 60 ans pour lensemble du vingtile et la part des personnes de plus de 70 ans est relativement faible)

- Elles ont des dpenses prsentes trs infrieures celles des autres groupes (4 000 en moyenne)

- Elles nont par dfinition pas de dpenses hospitalires. - La quasi-totalit des personnes de ce groupe ont des dpenses de prothses ou

doptique (94 %). Celles-ci sont prpondrantes (2 155 en moyenne sur un total de

4 000 ) et plus importantes que celles des autres groupes.

- Leurs dpenses dautres soins de ville sont linverse moins importantes que celles des autres groupes. Elles sont cependant dun montant assez lev dans labsolu

(1 800 ). Trois postes de dpenses sont particulirement importants : les consultations

mdicales avec dpassement, les mdicaments rembourss en moyenne 60 %, c'est-

-dire quil ne sagit pas des mdicaments ayant le service mdical rendu le plus

important et les auxiliaires mdicaux.


non ALD et non hospitalises et de lensemble de la population 2009

Source CNAMTS, EGB


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile de RAC non ALD non hospitaliss


39 ans

Age moyen ensemble du dernier vingtile

non ALD non hospitaliss :

55 ans

46

Si ces personnes, a priori peu malades, sont incluses dans le dernier vingtile de RAC cest

parce quelles ont eu recours des soins ou des produits de sant pour un montant de dpense

lev, peu rembours par lassurance maladie obligatoire.

Il est difficile, partir de ces statistiques, de faire des suppositions solides sur le profil

mdical de ce groupe de patients car le fait quils ne soient pas en ALD surprend en raison de

leur haut niveau de dpenses de soins de ville (hors prothses).

Il pourrait sagir de patients dge moyen, autour de 50 ans :

- prsentant des pathologies chroniques invalidantes type arthrose svre nentrant pas dans le

cadre dune ALD mais ncessitant des soins paramdicaux importants (kinsithrapie,

mdicaments, consultations spcialises,...)

- ou ne prsentant pas de pathologie ncessitant des soins lourds mais ayant spontanment un

recours important et rpt au systme de soins, ventuellement avec dpassement.

47

Les personnes du quatrime groupe (en ALD et hospitalises dans lanne) ont linverse

des caractristiques et des dpenses qui montrent quelles sont les plus atteintes par la

maladie.

- Elles sont les plus ges (68 ans en moyenne et la part des personnes de 70 ans et plus est prpondrante, 55 % contre 34 % pour lensemble du vingtile).

- Elles ont des dpenses trs suprieures celles des autres groupes (18 000 en moyenne).

- Leurs dpenses hospitalires sont particulirement leves (environ 10 700 en moyenne), bien suprieures celles des personnes hospitalises non ALD.

- Leurs dpenses de prothses et optique sont relativement faibles (environ 900 en moyenne). La part des personnes consommant ces produits est plus faible que dans les

autres groupes (69 %) et la dpense moyenne par consommant est aussi plus faible.

- Leurs dpenses dautres soins de ville sont trs importantes (6 500 en moyenne). Elles sont suprieures celles des personnes galement en ALD mais non

hospitalises (5 200 en moyenne). Leurs dpenses sont bien plus leves que pour les

autres catgories de patients pour tous les types de ces soins. Les dpenses en

consultations mdicales approchent 1 000 , celles de pharmacie sont suprieures

2 200 (avec un taux de remboursement de 80 %, ce qui recouvre une part de

mdicaments rembourss 100 %). Les dpenses de transport sanitaire sont aussi trs

importantes (630 ).


ALD et hospitalises et de lensemble de la population 2009

Source CNAMTS, EGB

Ces personnes correspondent au profil type des personnes en ALD : ges de plus de 70 ans,

elles prsentent des pathologies ncessitant des soins rpts ou coteux pouvant se

compliquer et entraner une hospitalisation : insuffisance cardiaque ou respiratoire svre en

dcompensation, pousse de maladie inflammatoire chronique de lintestin,Ce groupe

concerne galement les personnes en cours de traitement pour un cancer dont la thrapeutique

ncessite une hospitalisation.


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile de RAC ALD hospitaliss


39 ans


ALD hospitaliss :

68 ans

48

Les autres catgories de personnes, celles qui sont soit en ALD soit ont t hospitalises,

occupent une place intermdiaire au regard de leur niveau de dpenses (7 000 8 000 ).

Le troisime groupe de personnes (hospitalises mais pas en ALD) a un problme de sant

ponctuel mais qui ncessite une hospitalisation. On peut faire lhypothse que leur tat est

transitoire.

- Ces personnes sont plus jeunes (57 ans en moyenne). - Leurs dpenses hospitalires sont nettement plus faibles que celles qui sont en ALD

(4 300 contre 10 700 en moyenne).

- Leurs dpenses en optique, audioprothses et prothses dentaires sont relativement faibles. Comme pour les autres personnes hospitalises (en ALD), la part des

consommants de ces biens est plus faible ainsi que la dpense moyenne des

consommants.

- Leurs autres dpenses de soins de ville sont intermdiaires entre celles des personnes en ALD hospitalises ou non (qui sont plus leves) et celles des personnes galement

non ALD mais non hospitalises (qui sont plus faibles). Leurs dpenses de

consultations mdicales et de pharmacie sont de lordre de 800 en moyenne.


non ALD et hospitalises et de lensemble de la population 2009

Source CNAMTS, EGB

Ce groupe pourrait recouvrir deux profils types de patients dge moyen :

- des personnes prsentant une maladie ncessitant une hospitalisation comme une mningite, une pneumopathie ou une pylonphrite avec critres de gravit.

- des personnes prsentant des syndromes anxio-dpressifs avec idations suicidaires dont lhospitalisation parat indispensable. Ces personnes sont susceptibles de refuser dtre

prises en charge au titre de lALD par peur dtre stigmatises.


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile de RAC non ALD hospitaliss


39 ans


non ALD hospitaliss :

57 ans

49

Enfin le deuxime groupe de personnes (ALD mais pas hospitalises), minoritaires au sein

du dernier vingtile de RAC, regroupe des malades chroniques stabiliss ayant un recours

important aux prothses.

- Ces personnes sont ges : elles ont 66 ans en moyenne et la moiti dentre elles ont plus de 70 ans.

- Pour une trs grande majorit (85 %), elles ont recours des prothses dentaires, auditives ou loptique. Elles ont des dpenses importantes doptique, audioprothses

et prothses dentaires.

- Leurs autres dpenses de soins de ville sont un peu infrieures celles des personnes en ALD hospitalises (5 200 contre 6 500 ) mais trs suprieures celles des

personnes qui ne sont pas en ALD.


ALD et non hospitalises et de lensemble de la population 2009

Source CNAMTS, EGB

Ce groupe pourrait concerner tous les patients stables suivis en ville pour une

ALD (diabtiques, patients sropositifs pour le VIH, pathologies rhumatologiques svres :

polyarthrite rhumatode, spondylarthropathies,) ncessitant des traitements coteux, un

suivi mdical, paramdical et biologique et qui ont recours des prothses ou de loptique

coteuses. Ils sont dans lensemble trs gs.

On remarque que lhospitalisation va de pair avec des dpenses de soins de ville plus

importantes la fois pour les personnes en ALD et celles qui ne le sont pas. Toutes choses

gales par ailleurs au regard de lALD, en labsence de donnes cliniques, lhospitalisation

apparat ici comme le signe statistique dun problme de sant important qui cause la

fois lhospitalisation et les dpenses de soins de ville notamment en amont de lhospitalisation

mais peut-tre surtout la sortie (par exemple la personne ge hospitalise sortant avec un

suivi mdical et biologique et le passage domicile de kinsithrapeutes et dinfirmires).

En tout tat de cause, lhospitalisation ne se substitue pas aux soins de ville, au contraire.


0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile de RAC ALD non hospitaliss


39 ans


ALD non hospitaliss :

66 ans

50

Malgr des dpenses trs diffrentes, ces quatre groupes de personnes ont des RAC

assez voisins.

Les RAC moyens de ces quatre groupes de personnes se situent entre 2 600 et 2 900.

Source CNAMTS, EGB

Les personnes dites moins malades (non ALD non hospitalises) et qui ont recours

des prothses ont des RAC issus des prothses dentaires, auditives ou en optique trs levs

(environ 1 800 en moyenne). Leurs RAC issus des autres soins de ville sont denviron

800 . Ils recouvrent notamment des RAC sur les consultations mdicales avec dpassements

(leur taux de remboursement sur les consultations mdicales est de 51 %, bien infrieur au

taux de remboursement sur tarif opposable) et des RAC sur la pharmacie.

Les malades chroniques qui ont recours des prothses (ALD non hospitalises) ont des

RAC issus de celles-ci levs (environ 1 500 en moyenne). Leurs RAC provenant des autres

soins de ville sont importants (1 300 ), ils correspondent un taux de remboursement de

75 % environ.

Les personnes ayant un problme ponctuel de sant qui a ncessit une hospitalisation

(non ALD mais hospitalises) ont des RAC hospitaliers levs (850 en moyenne) auxquels

sajoutent 750 au titre des prothses et optique et 1 100 pour les autres soins de ville.

Ceux-ci proviennent essentiellement des consultations mdicales (avec dpassement car leur

taux de remboursement est de 55 %), des auxiliaires de sant et des mdicaments.

Les malades chroniques non stabiliss (ALD et hospitalises) ont des RAC hospitaliers

encore plus importants (950 en moyenne). Sy ajoutent des RAC provenant des autres soins

de ville, en moyenne de 1 200 issus comme pour les autres personnes en ALD des

consultations mdicale, des mdicaments, des auxiliaires de sant et des LPP (autres que

RAC des personnes du dernier vingtile de RAC

2009

1475

745 730

797 1309

10711227

840

950

1763

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

non hop non ALD non hop ALD hop non ALD hop ALD Ens population


43%

13%25%

19%


51

prothses). Les RAC issus des prothses sont relativement peu importants (750 ) en

moyenne. Leur taux de remboursement sur les autres soins de ville est de 81 %.

Au total les RAC des personnes du dernier vingtile sont en moyenne trs levs (2 700 ). Ils

proviennent des prothses dentaires et auditives et de loptique pour ceux, trs nombreux dans

ce vingtile, qui y ont recours.

Plus surprenants sont les niveaux de RAC issus de lhpital (900 en moyenne pour les

personnes hospitalises du vingtile), particulirement pour les personnes en ALD qui sont

exonres de TM pour leur maladie mais ne le sont pas du forfait journalier ni des

dpassements en clinique. Une expertise globale de la provenance (TM, FJH, dpassement en

clinique prive) de ces hauts RAC lhpital serait ncessaire.

Enfin les montants levs de RAC provenant des autres soins de ville (mdecins, auxiliaires,

pharmacie, transports, laboratoires etc.) surprennent aussi, particulirement pour les personnes

en ALD. Ils dcoulent de laccumulation de dpenses correspondant au TM. Les

dpassements mdicaux y ont une part modeste au regard du niveau du RAC moyen (100

200 , soit 15 35 % du tarif opposable).

Des taux de remboursement moyens trs variables selon les populations

Les taux de remboursement diffrent entre ces quatre populations en raison de taux de

remboursement diffrents selon la catgorie dassurs (impact de lALD) et en raison aussi de

la structure de la dpense, les diffrents soins ayant des taux de remboursement diffrents (par

exemple, les personnes qui ont des dpenses importantes en prothses, dont le taux de

remboursement est nettement plus faible que celui des autres soins, ont des taux de

remboursement moyens plus faibles. Cest linverse qui se produit pour les personnes

hospitalises).

Ainsi, les personnes non hospitalises et non ALD ont un taux de remboursement

particulirement faible au regard des taux moyens souvent voqus. Cela sexplique par leur

forte consommation de prothses et doptique, mal rembourses.

Taux de remboursement des personnes du dernier vingtile de RAC

Taux de

remboursement

Non hop non ALD 36 %

Non hop ALD 60 %

Hop non ALD 66 %

Hop ALD 84 %

Dernier vingtile 67 %

52

II Les restes charges aprs AMO les plus levs une priode de trois ans (2008-2010)

Lobjet de cette analyse est de montrer en quoi la prise en compte de plusieurs annes modifie

les caractristiques des personnes supportant les RAC les plus levs, identifies partir des

informations portant sur une seule anne.

Les personnes ayant consomm des soins durant la priode 2008-2010 (au moins une fois au

cours des trois annes) appartenant au dernier vingtile de RAC cumul sur trois ans (5 % de la

population concerne) ont un RAC cumul sur la priode 2008-2010 qui dpasse 4 200 .

Pour 1 % de la population, il dpasse 7 250 . La concentration des RAC est la mme que

pour une seule anne : 5 % des personnes ont 28 % des RAC.

Cet ensemble de personnes nest pas ncessairement identique celui des personnes qui

avaient les RAC les plus levs pour la seule anne 2009. Parmi celles-ci, certaines ont peut-

tre eu de faibles RAC en 2008 ou en 2010. En sens inverse, les RAC les plus levs sur la

priode 2008-2010 peuvent tre constitus de RAC moyens (au sens o ils sont infrieurs

1 600 ) chacune des trois annes.

Toutefois, ces donnes permettent dexclure la situation dans laquelle les 5 % (ou 1 %) des

personnes ayant les RAC les plus levs en 2009 auraient t lanne prcdente et lanne

suivante dans la mme situation10

.

Source CNAMTS, EGB

En moyenne, le RAC des personnes du dernier vingtile cumul sur les trois annes stablit

environ 6 250 . La dpense prsente correspondante est en moyenne de 19 400 , ce qui

correspond un taux de remboursement moyen de 68 %.

10

La distribution des RAC est peu prs la mme chacune des trois annes.

RAC cumul 2008-2010

Ensemble des consommants

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 p_10 p_20 p_30 p_40 p_50 p_60 p_70 p_80 p_90 p_99

en euros p95 : 4233

53

Rpartition par soins du RAC du dernier vingtile 2008-2010

Source CNAMTS, EGB

Par rapport la situation relative une seule anne (2009), ce sont les mmes soins qui

occasionnent les RAC les plus levs. Cependant la rpartition par type de soins est

diffrente.

La part du RAC provenant des prothses dentaires diminue quand on cumule trois ans (24 %

contre 31 %). Il en est de mme de lhpital bien que dans une moindre mesure. Ce qui

confirme le fait quil sagit de soins dont le recours est ponctuel.

En revanche la part des RAC issus des consultations mdicales et des auxiliaires mdicaux

augmente. Le cas des mdicaments est particulirement frappant : sa part augmente

sensiblement (18 % contre 13 %). En effet, lorsque lon est malade, lhpital reste une

exception, cest bien le recours aux professions librales et la consommation de mdicaments

qui augmente.

autres soins ;

582 ; 9%

pharmacie;

1 128 ; 18%

audioprothses;

368 ; 6%

auxiliaires;

446 ; 7%

optique;

610 ; 10%

hpital;

790 ; 13% mdecins;

839 ; 13%

prothses

dentaires;

1495 ; 24%

54

Caractristiques des personnes du dernier vingtile de RAC cumul sur la priode 2008-

2010

Les personnes du dernier vingtile ont en moyenne 23 ans de plus que lensemble de la

population : 62 ans contre 39 ans (ge en 2009). Les personnes du dernier vingtile de RAC

cumul sont un peu plus ges que celles du dernier vingtile de RAC sur la seule anne 2009

(60 ans).

Le graphique suivant montre leur rpartition par ge.

Rpartition par ge des personnes du dernier vingtile de RAC aprs AMO et de

lensemble de la population 2008-2010

Source CNAMTS, EGB

Ces personnes sont deux fois plus souvent en ALD (33 % contre 17 % pour lensemble de la

population) et plus de deux fois plus souvent hospitalises (67 % contre 28 %). Prs dun tiers

des personnes (31 %) du dernier vingtile sont la fois en ALD et ont t hospitalises contre

9 % pour lensemble de la population.

Source CNAMTS, EGB

Age en 2009 des consommants de la priode 2008-2010

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100 et

plus

Ensemble de la population Dernier vingtile


39 ans

Age moyen dernier vingtile :

62 ans

Caractristiques de l'ensemble de la population de

consommants 2008-2010

non ALD hop

19%

ALD non hop

8%

ALD hop

9%

non ALD

non hop

64%

Caractristiques de l'ensemble du dernier vingtile

2008-2010

non ALD hop

36%

ALD non hop

8%

ALD hop

31%

non ALD non

hop

25%

55

En comparaison de la seule anne 2009, la prise en compte de trois ans naugmente pas la

probabilit dtre en ALD mais elle augmente significativement celle dtre hospitalis pour

lensemble de la population (deux fois plus importante) et pour celle appartenant au dernier

vingtile (67 % contre 45 %).

Le dcoupage de la population de ce vingtile en sous populations, selon que lon est en

ALD ou non et selon quon a t hospitalis dans lanne ou non aboutit aux mmes

constats que pour la seule anne 2009.

Cependant limportance relative des diffrents groupes nest pas la mme que pour une seule

anne du fait de la plus grande probabilit dtre hospitalis sur trois ans que sur un an.

- 25 % des personnes ne sont pas en ALD et nont pas t hospitalises durant la priode de trois ans (plus de 1 % de lensemble de la population). Cette proportion est

sensiblement infrieure ce quelle est en 2009 (43% en 2009)

- 8 % ( peine 0,5 % de la population) sont en ALD et nont pas t hospitalises (13 % en 2009).

- 36 % (2 % de lensemble de la population) ont t hospitalises sans tre en ALD (25 % en 2009)

- 31 % des personnes de ce vingtile (plus de 1 % de lensemble de la population) sont en ALD et ont t hospitalises (19 % en 2009).

Les personnes hospitalises mais qui ne sont pas en ALD, qui formaient le troisime groupe

dans lordre croissant des dpenses, ne sont plus dans ce cas quand on prend une priode de

trois ans. Cela provient du fait que leurs dpenses hospitalires ne sont pas tellement plus

leves que quand on ne considre quune anne.

Source CNAMTS, EGB

Dpense prsente des personnes du dernier vingtile de RAC

2008-2010

3245 2636 2250

5441

14640

7063

15923

5479

14394

4295

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

non hop non ALD non hop ALD hop non ALD hop ALD Ensemble population


25%

8%

36%

31%


en euros

56

Malgr des dpenses trs diffrentes, ces quatre groupes de personnes ont des RAC

cumuls sur la priode assez voisins.

Ce constat ne diffre pas de celui port sur la seule anne 2009.

Les RAC moyens de ces quatre groupes de personnes se situent entre 5 900 et 6 700 .

Source CNAMTS, EGB

Des taux de remboursement moyens trs variables selon les populations

Les taux de remboursement diffrent entre ces quatre populations comme pour la seule anne

2009.

Taux de remboursement des personnes du dernier vingtile de RAC

Taux de

remboursement

Non hop non ALD 40 %

Non hop ALD 63 %

Hop non ALD 60 %

Hop ALD 80 %

Dernier vingtile 68 %

RAC des personnes du dernier vingtile de RAC

2008-2010

26802199

1885

2351 3877

2910 3391

1009

1378

3527

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

non hop non ALD non hop ALD hop non ALD hop ALD Ensemble population


en euros

25%

8%

36%

31%

57

III Rcurrence des RAC importants dune anne sur lautre

Les analyses menes dans la partie prcdente ne permettent pas de connatre, pour les

personnes ayant eu un RAC lev en 2009, la situation les deux annes qui entourent cette

anne.

Avoir un RAC lev une anne isole au sein dune priode est une situation fort diffrente de

celle o ces RAC importants se rpteraient dune anne sur lautre. La question est donc de

savoir si les personnes qui ont des RAC trs levs une anne le compensent ou non lanne

suivante et si elles avaient dj subi un RAC lev lanne prcdente.

Pour savoir si un RAC revient dune anne lautre, un suivi des personnes est ncessaire.

Dans les rsultats prsents dans cette partie, les personnes ayant eu un RAC suprieur

1 600 en 2009 (personne

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