HAV ENFEKSİYONUNDAN HAV ENFEKSİYONUNDAN KORUNMAKORUNMA

VİRAL HEPATİTLE SAVAŞIM DERNEĞİwww.vhsd.org

Doç. Dr Selma TosunViral Hepatitle Savaşım DerneğiViral Hepatitle Savaşım Derneği

Yönetim Kurulu üyesi3-4 Ekim 2009

H i A i ü ü b l l f k l l lHepatit A virüsün esas bulaş yolu fekal‐oral yol 

Bu nedenle  virüsün yiyecek, su ve çevreyi kontamine i i ö l i ö li k l ö ietmesinin önlenmesi en önemli kontrol yöntemi 

Gelişmekte olan ülkelerde HAV enfeksiyonu çocuklarda k f l h k k llyaygın , asemptomatik seyir fazla, hijyenik koşulları 

sağlamak  güç

Gelişmekte olan ülkelerde uzun dönemde hepatit A kontrolü için;hepatit A kontrolü için;

Alt yapının düzeltilmesiAlt yapının düzeltilmesi Eğitim ile kişisel temizlik anlayışının verilmesi Çevre temizliğinin sağlanmasıÇevre temizliğinin sağlanması 

gerekli

Aşılama daha sonra

Hepatit A virüs enfeksiyonunda immünizasyon

Pasif immünizasyon

Aktif immünizasyon

A) Pasif İmmünizasyon

İmmün serum globulin (ISG), daha önceden hepatit A’ya karşı immünite geliştirmiş  insanlardan elde edilir 

Plazma yarı ömrü 14‐24 gün

Virüsle temastan  2 hafta önce veya 1‐2 hafta sonra  erken inkübasyon periyodu sırasında uygulandığında  anlamlı

Bulaştan 10 gün sonraya kadar uygulanabilir, daha  sonra etkisiz 

Hepatit A bulaşının engellenmesi için ISG uygulanması önerilenler ISG uygulanması önerilenler

Hepatit A enfeksiyonunu geçirmemiş (seronegatif) ise; 1‐Gelişmekte olan ve HAV enfeksiyonun yüksek endemik olduğu1 Gelişmekte olan ve HAV enfeksiyonun yüksek endemik olduğu bölgelere  3 aydan  daha kısa seyahat edenler,2‐Hepatit A’lı kişilerle aynı evi paylaşan ve seksüel ilişki kuranlar,

l d l l b k k l3‐Kreş ve yuvalarda çalışan personel,   bakıcı,   çocuk altı değiştirenler,4‐Okullarda salgın sırasında, özellikle tuvalet temizleyen kişiler,4 Okullarda salgın sırasında, özellikle tuvalet temizleyen kişiler, 5‐Hastanelerde salgınlarda dışkı ve enfekte hastalarla temasta olan kişiler, 

’l h h l d ğ ğ l ( k6‐Hepatit A’lı hastanın hazırladığı yiyeceği yiyenler (temastan sonraki iki hafta içinde) 

ISG dozu  0.02‐0.06 ml/kg   IM  tek doz

%16’ lık solüsyonun  1 ml’ sinde 160 mg. antikor var

0.02 ml/kg uygulanırsa koruyuculuk süresi 3 ay,

0.06 ml/kg uygulanırsa koruyuculuk süresi 6  ay 

Yapılan değişik çalışmalarda tek başına aşılama ile ilk 12 gün içinde antikor yapımı sağlandığı için günümüzde bugün içinde antikor yapımı sağlandığı için günümüzde bu amaçla HAV  aşısı da önerilmektedir.

Kişi 40 yaş üzeri ise, immünsüpresyonu varsa, altta yatan başka hastalıkları varsa ISG +aşı birlikte önerilmektedirbaşka hastalıkları varsa ISG +aşı birlikte önerilmektedir.

B) Aktif İmmünizasyon

ACIP (The Advisory Committee on Immunization Practices) ;

1996’d h l ğ ük k d ö üldüğü• 1996’da hastalığın yüksek oranda görüldüğü toplumlardaki yüksek riskli  kişilere aşıyı önermiş

1999 l d l ji i i l il i• 1999 yılında aşılama stratejisi  genişletilmiş

• 2006’da 12‐23 aylık çocuklara ve risk grubundaki kişilere l lyapılması önerilmiş

• 2007’de temas sonrası Ig yerine  aşı yapılması önerilmiş

• 2009’da HAV+HBV kombine aşısının 0‐7‐21. günlerde ve 12. ayda olmak üzere hızlı aşılamada kullanımı önerilmiş

CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ve ACIP 

Yüksek endemik bölgelerde universal aşı önermiyor

Düşük ve orta derecede endemik olan bölgelerde  rutin universal aşılamayı  öneriyor

Maternal antikorlar   15‐18 ay ve üzerindeki çocukların %70‐100’ünde kaybolduğu için bu çocuklar da HAV%70 100 ünde  kaybolduğu için bu çocuklar da HAV enfeksiyonuna duyarlı hale geliyor ve bu kohortkaçırılmamalıAyrıca çocuklar  diğer yaş grupları için  esas enfeksiyon kaynağı. Bu nedenle bu yaş grubunda HAV enfeksiyonu 

llikl d h h fif d t tik l k i iligenellikle daha hafif ya da asemptomatik olarak geçiriliyor olsa bile bu  grupta virüsün yayılımı önlenirse  bunun toplumsal immüniteye katkıda bulunacağı ve aşısıztoplumsal immüniteye katkıda bulunacağı ve  aşısız olan/enfeksiyona duyarlı olan  ileri yaşlardaki kişilerin korunmasına da katkı sağlayacağı düşünülüyor

ABD’de universal HAV aşılamasına 2005 yılında geçildi, ACIP  ve CDC 1‐18 yaş arası tüm çocuklara rutin HAV aşılaması öneriyor.  y ş ç ş yBuna göre;

‐ Tüm çocuklara 1 yaşında (12‐23 ay arası) HAV aşısı yapılması, ‐ İkinci dozun ilk aşıdan 6 ‐12 ay sonra yapılması,‐ Aşılamada lisanslı şemaya uyulması, İ‐ İki yaşına kadar aşılanmamış olan çocukların izleyen vizitlerdeve okul öncesi dönemde aşılanması

Ayrıca HAV enfeksiyonu geçirme riski olan erişkinlerin de aşılanması önerilmekteaşılanması önerilmekte

Hepatit A aşısı yapılması önerilen risk grupları 

Hepatit A enfeksiyonunu geçirmemiş (seronegatif) ise;

1‐Gelişmekte olan bölgelere seyahat edenler :‐3 aydan daha uzun ve sık sık seyahat edenler,‐Askeri ve diplomatik personel,

2‐ Ciddi seyredebileceğinden dolayı kronik karaciğer hastalığı olanlar (kronik HBV, HCV), 

3‐ Sık sık faktör sekiz alan hemofili hastaları (Aşı subkutan yapılmalıdır),4‐ Uyuşturucu kullananlar,5‐ Laboratuvarda direkt virüsle çalışan personel,6‐Salgınlar sırasında mental olarak zayıf kişiler,6 Salgınlar sırasında mental olarak zayıf kişiler,7‐Çocuk bakım merkezlerinde çalışan personel,8‐Homoseksüeller,9‐Hijyen uyumunun zayıf olduğu temizlik işçileri ve gıda elleyicileri9‐Hijyen uyumunun zayıf olduğu temizlik işçileri ve gıda elleyicileri. 

Dünya Sağlık Örgütü’nün HAV aşılaması ile ilgili önerileri 

“Yüksek endemik ülkelerde hemen herkes  HAV enfeksiyonunu çocukluk döneminde asemptomatik olarak geçirdiği içinçocukluk döneminde  asemptomatik olarak geçirdiği için  adolesanlar ve erişkinler klinik HAV  enfeksiyonundan korunur. Bu ülkelerde geniş kapsamlı aşılama programları  önerilmez”

“Orta derecede endemik ülkelerde erişkin  kesimin büyük bir kısmı HAV  enfeksiyonuna duyarlıdır. Bu ülkelerde halkın sağlık eğitimi ve sanitasyonun düzeltilmesinin yanısıra geniş kapsamlı çocukluk çağı aşılamaları yapılabilir”

“ k d ik lk l d k k i k ki il“Düşük endemik ülkelerde yüksek risk taşıyan kişilere 

‐seyahat edenler  gibi‐ HAV aşısı yapılmalıdır”   

İNAKTİF HAV AŞILARIİNAKTİF HAV AŞILARI

İlk hepatit A aşısı çalışmaları, 1978’de  Provost ve Hilleman’ın hayvan deneyleri şeklinde başlatılmış; buHilleman ın hayvan deneyleri şeklinde başlatılmış; bu çalışmaları, aşı üretimini arttırmak ve daha ucuza mal etmek için virüsün çeşitli hücre kültürlerinde üretilmesietmek için virüsün çeşitli hücre kültürlerinde üretilmesi izlemiştir.

İnaktif hepatit A aşılarının antikor üretiminin dışında, HAV spesifik T hücre proliferasyonunu ve gamma interferonspesifik T hücre proliferasyonunu ve gamma interferon üretimini de sağladığı tespit edilmiştir. 

Günümüzde 

inaktif  

attenue

kombine olmak üzere üç farklı tip aşı mevcuttur. 

Formalinle inaktive aşılar, viral kapsid antijenleri ve viral Formalinle inaktive aşılar, viral kapsid antijenleri ve viral 

partiküller içerir. İmmünojenik potansiyel kapsid 

antijenlerine bağlıdırantijenlerine bağlıdır.

İlk lisans alan aşı Havrix (Smith Kline Beecham Biologicals )İlk lisans alan aşı Havrix (Smith Kline Beecham Biologicals ).

Aşıda kullanılan HAV HM‐175 suşudur ve MRC‐5 insan 

di l id hü kültü l i d h l tdiploid hücre kültürlerinde hazırlanmıştır.

Aşı formalinle inaktive edilmiş ve alüminyum hidroksitle 

adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır.

Havrix 720 ELISA unit/doz

1440 ELISA unit/doz şeklinde 1 ml ‘lik preparatları var

Aşı dozu;ş ;

1‐15 yaş arası çocuklarda     720 ELISA ünitesi (EU),         

erişkinlerde 1440 EUerişkinlerde   1440 EU 

Bir diğer inaktif aşı Avaxim (Sanofi Pasteur)

A d k ll l HAV GBM (B ff l G M k )Aşıda kullanılan HAV GBM (Buffalo Green Monkey) 

suşu

Aşı  formalinle inaktive edilmiş ve aluminyum hidroksitle adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır. 

80 ELISA unit/doz (1‐15 yaş)

160 ELISA unit/doz (15 yaş üzeri) uygulanır 

Bir diğer inaktif aşı Vaqta (Merck, Sharp & Dohme )

A d k ll l HAV CR 326 F’ d MRC 5 iAşıda kullanılan HAV CR‐326 F’ suşudur ve MRC‐5 insan diploid hücre kültürlerinde hazırlanmıştır. 

A f li l i k i dil i l i hid k i lAşı formalinle inaktive edilmiş ve aluminyum hidroksitle adsorbe edilerek immünojenitesi artırılmıştır. 

d k f ( )Pediatrik formu 25 U antijen içerir (2‐17 yaş arası)

Erişkin formu  50 U antijen içerir     (18 yaş üzeri) 

Diğer aşı Epaxal (Swiss Serum and Vaccine Institute)

A d k ll l RG SB HAV d MRC 5 iAşıda kullanılan RG‐SB HAV suşudur ve MRC‐5 insan diploid hücre kültürlerinde hazırlanmıştır.

d f li l i k i dil i i k l iBu aşı da formalinle inaktive edilmiştir  ancak  aluminyumhidroksid içermeyen, bunun yerine immün olarak güçlendirilmiş yeniden oluşturulmuş influenzagüçlendirilmiş, yeniden oluşturulmuş influenzavirosomları (Immüno‐potentiating reconstitude influenzavirosomes IRIVs) içermektedirvirosomes, IRIVs) içermektedir. 

IRIV esas olarak  bir liposomdur ve  nonimmunojeniktir.

Epaxal,  0.5 ml lik her bir dozda  minimum 500 radyoimmunoassay unit HAV antijeni, influenza A virüsradyoimmunoassay unit HAV antijeni, influenza A virüs hemagglütinin , thiomersol,  formaldehid ve sodyum klorid içerirçÇocuk ve erişkin için tek formu bulunmaktadır. Adjuvant olarak aluminyum hidroksit içermeyen ilk HAV j y ç yaşısıdır.Aşı şeması 1 yıl arayla iki doz uygulanması şeklindedir. Aşılanan kişilerde diğer inaktif aşılardaki aluminyumhidrokside bağlı lokal inflamasyon belirtilerine daha az rastlandığı belirtilmektedirrastlandığı belirtilmektedir

Günümüzde değişik ülkelerde rutin HAV aşılaması uygulanmaktadıruygulanmaktadır.  

A ’d k ll d l lABD’de kullanımda olan aşılar 

Havrix (çocuk‐erişkin),

Vaqta (çocuk‐erişkin) 

Twinrix (erişkin)

Avaxim  ABD’de henüz  lisanslı değildir,

2012 de lisanslı olması planlanmaktadır.2012 de lisanslı olması planlanmaktadır.  

İspanya’da universal HAV aşılamasına 1998‐1999 öğretim yılında 12 yaşındaki çocuklarda başlanmışyaşındaki çocuklarda başlanmış

İsrail universal HAV aşılamasına geçen ilk ülke, 1999 dan beri 18‐24 ayda aşıyı uyguluyor

Belarus 2003 yılında 6‐7 yaşındaki çocuklarda  rutin aşıya başlamış Arjantin 2005 yılında universal aşılamaya geçmiş

Avustralya 1999 da önce yüksek riskli bölgesinde başlanmış programAvustralya 1999 da  önce yüksek riskli  bölgesinde başlanmış, program 2005’ de genişletilmiş 

Son zamanlarda ABD’ başta olmak üzere birçok ülke HAV aşısını rutin aşı i d dprogramına entegre etmiş durumda 

ATTENUE  HAV AŞILARI

Farklı düzeylerde attenue edilmiş bir çok HAV suşugeliştirilmiştir elde edilen aşı marmosetler, şempanzelergeliştirilmiştir  elde edilen aşı  marmosetler,   şempanzeler ve gönüllü insanlarda denenmiştir. Attenuasyon, hücre kültürlerinde ardışık pasajlarla gerçekleştirilmektedir. Canlı attenüe aşı çalışmalarında aşının veriliş yolu enjeksiyondur. Gerçekte oral yolla aşı verimi tercih edilen l l l d k b l il l l l d t liyol olmalıdır ancak bu yol ile yapılan çalışmalardan yeterli 

antikor yanıtı alınamamıştır.İnaktive aşılarla oldukça başarılı sonuçlar alındığı içinİnaktive aşılarla oldukça başarılı sonuçlar alındığı için günümüzde Batılı ülkelerde canlı aşı geliştirme çabaları azalmıştır.ş

KOMBİNE  HAV AŞILARI

K bi A B (T i i ) 1997 l d b i i dKombine A+B aşısı (Twinrix) 1997 yılından beri piyasada 

ve FDA tarafından 2001 yılında onaylanmış

Twinrix junior (1‐18 yaş)   360 EU HAV + 10 mcg HBsAg, 

Twinrix (18 yaş üzeri)  720 EU HAV + 20 mcg HBsAg

içerir. içerir. 

Kombine A+B aşısı için aşı şeması  önerisi 0‐1‐6. aylarda birer doz şeklindebirer doz şeklinde

Ayrıca erişkin formunun çocukluk yaş grubunda 0 ve 6Ayrıca erişkin formunun  çocukluk yaş  grubunda,  0 ve 6. aylarda olmak üzere iki doz şeklinde uygulanması da önerilmekte

Aşının kombine veya tek tek yapılması antikor yanıtı açısından belirgin bir farklılık yaratmamaktadır

ÜLKEMİZDE  BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 1 (Alfabetik sırayla)

Avaxim (Sanofi Pasteur‐Fransa)Pediatrik   80 ELISA unit HAV antijeni Erişkin  160   ELISA unit HAV antijeni 

Uygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz  (0‐6 ay / 0‐12 ay)

Epaxal (Berna‐İsviçre, Türkiye’de Yeni Şark )500 RIA (radyoimmunassay) unit HAV antijeniÇocuk ve erişkin için tek formu varÇocuk ve erişkin için tek formu varUygulama: 0 ve 12. aylarda birer doz olmak üzere toplam iki doz

Ü İ İÜLKEMİZDE  BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 2 (Alfabetik sırayla)

Havrix (GlaxoSmithKline Biologicals‐Belçika)( g ç )Pediatrik (1‐15 yaş) 720 ELISA unit HAV antijeniErişkin (16 yaş üzeri)     1440 ELISA unit HAV antijeni

(Bazı ülkelerde pediatrik doz 1‐18 yaş arasına, erişkin doz 18 yaş üzerine uygulanmaktadır)U g lama İlk do dan 6 a e a 12 a sonra ikinci do olmak ü ere toplam iki doUygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz 

(0‐6 ay / 0‐12 ay)

Twinrix (GlaxoSmithKline Biologicals‐Belçika)( g ç )Pediatrik (1‐15 yaş)  360 ELISA  unit HAV antijeni + 10 mcg HBsAgErişkin (16 yaş üzeri) 720 ELISA unit HAV antijeni + 20 mcg HBsAg

(Bazı ülkelerde pediatrik doz 1‐18 yaş arasına, erişkin doz 18 yaş üzerine uygulanmaktadır)ABD’de yalnızca 18 yaş üzerine uygulanan erişkin formu bulunmaktadırABD’de yalnızca 18 yaş üzerine uygulanan erişkin formu bulunmaktadır. 

Uygulama: 0‐1‐6. aylarda birer doz Veya erişkin formun  çocuklara 0 ve 6. aylarda birer doz olmak üzere toplam iki doz  uygulanması önerilmektedir.

Ü İ İÜLKEMİZDE  BULUNAN HEPATİT A AŞILARI 3 (Alfabetik sırayla)

Vaqta (Merck Sharp&Dohme‐ABD) 

P di ik (1 18 ) 25 EUPediatrik (1‐18 yaş) 25 EU

Erişkin    (19 yaş üzeri) 50 EU

Uygulama: İlk dozdan 6 ay veya 12 ay sonra ikinci doz olmak üzere toplam iki doz  (0‐6 ay / 0‐12 ay)

HIZLANDIRILMIŞ AŞI ŞEMASI

Özellikle kişilerin hızlı immünizasyonu gerektiğinde  kullanılmaktadırkullanılmaktadır

Engerix B için lisanslı olup 0‐7‐21. gün ve 12. ayda rapeluygulama şeklinde için FDA onayımevcuttur Bu şemaylauygulama şeklinde için FDA onayı mevcuttur . Bu şemayla 28. günde seroproteksiyon % 65, 13. ayda ise %99 ‘a ulaşmaktadır Benzer şekilde kombine aşı (Twinrix ) da buulaşmaktadır. Benzer şekilde kombine aşı (Twinrix ) da bu şemaya uygun olarak kullanılabilmektedir. 

Hızlandırılmış aşı şeması (0‐7‐21 gün) çocuklukHızlandırılmış aşı şeması (0‐7‐21. gün) çocukluk döneminde de gerektiğinde kullanılabilmektedir

İnaktif HAV aşılarının korunması, saklanması, uygulanmasıBuzdolabında 2‐80C’de tutulmalı dondurulmamalı ışıktanBuzdolabında 2 8 C de tutulmalı, dondurulmamalı, ışıktan korunmalı, dilue edilmemeli, diğer aşılarla aynı  enjektörde  karıştırılarak verilmemelidir. Aşı etkisi azalacağından dolayı gluteal bölgeye verilmemeli, deltoid kasa intramusküler olarak verilmelidir. Hemofili hastaları dışında subkutan önerilmemektedirHemofili hastaları dışında subkutan önerilmemektedir. 

HAV aşısı kontrendikasyonlarıHAV aşısı kontrendikasyonlarıŞiddetli ateşli hastalığı olanlara ve belirgin enfeksiyon riski (aynı evde akut HAV geçiren olgular, salgın gibi) olmadıkça, ( y g ç g , g g ) ç ,diğer inaktif aşılarda olduğu gibi hamilelere aşı ertelenmelidir. 

Antikor süresinin kalıcılığı  

Matematik model kullanılarak yapılan hesaplama ile inaktifMatematik  model kullanılarak yapılan hesaplama ile  inaktifhepatit A aşıları uygulandıktan 10 yıl sonra  aşılananların %53’ünde, 15 yıl sonrada  %34’ünde, antikor düzeyinin kor c dü e olan 20 mlU/ml şeklinde kalacağ tahminkoruyucu  düzey olan 20 mlU/ml şeklinde kalacağı  tahmin edilmektedir. Yapılan çalışmalarda antikor düzeyinde ikinci dozu takiben ilk yıl içinde önce hızlı bir düşüş daha sonra daha yavaş bir düşüş olduğu ve bu azalma hızı ile antikor düzeyinin 20‐25 yıl daha 20 IU/ml düzeyinde kalacağının tahmin edildiği belirtilmiştir./ y ğ ğ şBaşka bir çalışmada inaktif hepatit A aşısının farklı dozları (180, 360 ve 720 ELISA unıt) uygulanmış ve takipte  antikor cevabının yarılanma ömrünün 13 yıl veya daha fazla olduğu gözlenmiştiryarılanma ömrünün 13 yıl veya daha fazla olduğu gözlenmiştir. Çalışmacılar buradan hesaplayarak aşıların 24‐47 yıl süre ile koruyucu olabileceğini vurgulamıştır.

Aşı yan etkileriAşı yan etkileri 

G llikl kil i di ö kGenellikle aşı yan etkileri nadir ve önemsenmeyecek düzeydedir. 

O d d h l i lik b ğ k ik ğOrta derecede ateş, halsizlik, baş ağrısı, kemik ağrısı, gastrointestinal sistem belirtileri, miyalji ya da asteni gibi sistemik belirtiler görülmüştür Lokal olarak ise ağrısistemik belirtiler görülmüştür. Lokal olarak ise ağrı, deride hassasiyet ve kızarıklık, kabarıklık gözlenir. 

( l d ğl kl ll l d /d l l k d(Bir çalışmada sağlıklı gönüllülerde 720 ELISA unit/doz ile yapılan tek doz aşıdan sonra saptanan sistemik reaksiyonlar= titreme %4, ateş %0, yorgunluk %29, kas ağrısı %21, artralji %7, bulantı %11, kusma %4; reaksiyonlar ise; ağrı %43, kızarıklık %0, şişlik %0  olarak saptanmıştır).

Temas sonrası aşı etkinliği

Ş l d l l l k üŞempanzelerde yapılan çalışmalar, temas sonrası kısa süre içinde aşı uygulandığı takdirde HAV aşısının enfeksiyonu önleyebildiğini göstermektedirönleyebildiğini göstermektedir.

l b l k k ld l l kl kBununla birlikte uygun şekilde planlanmış klinik çalışmalarla ımmünglobulin yapılmaksızın tek başına 

t tki liği i t l klidiaşının temas sonrası etkinliğinin araştırılması gereklidir

Aşının etkinliğinin ileri yaşla ilişkisi

Yaşla HAV aşısının immunojenitesinin azalmasına ilişkin sınırlı veri bulunmaktadır Bazı çalışmalarda 40 yaşsınırlı veri bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda 40 yaş üzerindeki kişilerde saptanan koruyucu antikor düzeyleri 40 yaştan küçük kişilerdekine benzer bulunmuş ancak40 yaştan küçük kişilerdekine benzer bulunmuş ancak  çalışma sonundaki antikor düzeyleri daha yaşlı olan grupta düşük bulunmuştur.ş ş

Diğer aşılarda immünojeniteyi azaltan faktörlerden olanDiğer aşılarda immünojeniteyi azaltan faktörlerden olan sigara içme, obesite gibi faktörler HAV aşısı için değerlendirilmemiştir.değerlendirilmemiştir.

İ k i HAV l bi bi i i i k ll l bili liğiİnaktive HAV aşılarının birbirinin yerine kullanılabilirliği

Yapılan birçok çalışmada farklı firmalara ait hepatit A aşılarının birbirinin yerine kullanılabileceği veya aşılamayaaşılarının birbirinin yerine kullanılabileceği veya aşılamaya bir marka aşıyla başlayıp başka bir marka aşıyla devam edilebileceği; bu durumun antikor yanıtını olumsuzedilebileceği; bu durumun antikor  yanıtını olumsuz etkilemediği gösterilmiştir.            

Maternal antikorların varlığının aşılamaya etkisi 

Y l l l d d ik l bü ükYapılan çalışmalarda anneden geçen antikorların büyük oranda 7.‐ 11. aylar arasında kaybolduğu, bu nedenle genel aşılanma zamanının ideal olarak 12 24 aylargenel aşılanma zamanının ideal olarak 12.‐24. aylar arasında yapılmasının daha doğru olacağı belirtilmiştir. 

Küçük bebeklerde (2 4 6 aylarda) HAV aşısı yapıldığındaKüçük bebeklerde (2‐4‐6. aylarda) HAV aşısı yapıldığında maternal antikor varlığında aşının immünojenitesi yeterli olmamaktadırolmamaktadır. 

Aşılama öncesi test yapılmalı mı ?

Aşılama çalışmaları  genel olarak 3 bölüme ayrılır:  Genel aşılama, Tarama ile aşılama, Aşılamama. ş , ş , şHAV için tarama ile aşılamanın genel aşılamadan daha efektif olduğu saptanmıştır. Al ’d bi ü i it h t i dik l k iAlmanya’da bir üniversite hastanesi medikal‐ekonomi bölümünün yaptığı analiz sonucuna göre; hepatit A için 1‐15, 11‐15 yaş arası çocukların aşılanması ile gelecek 30 yıl i i i d l ( l ld ğ dö d ki liiçerisinde sırasıyla (çalışmanın yapıldığı dönemdeki geçerli para birimiyle) 5.1 milyar mark  ve 2.9 milyar mark fayda sağlanacağı hesaplanmıştır.Değişik çalışmaların sonucuna göre genel aşılama için; HAVantikoru pozitifliği %50’ nin üzerinde ise, taranarak 

l d h k ik ld ğ k b l dil kt diaşılamanın daha ekonomik olduğu kabul edilmektedir. 

HAV ile karşılaşma oranı yaşla birlikte  artış gösterdiğinden ileri yaşlarda aşılama öncesi tetkik yapılmasımaliyetileri yaşlarda aşılama  öncesi tetkik yapılması maliyet‐etkin  olmaktadır. 

ABD’de yapılan çalışmalarda da sonuçlar bu şekildeABD de yapılan çalışmalarda  da sonuçlar bu şekilde belirtilmektedir. 

Ülkemiz  koşullarında da  6‐7 yaş üzerinde test yaparak l li t tki ö ü kt diaşılama maliyet etkin görünmektedir

Aşılama sonrası test yapılmalı mı ?

Aşılananların büyük çoğunluğu aşıya yanıt verdiği için aşılama sonrası test yapılması önerilmemektediraşılama sonrası test yapılması önerilmemektedir. 

HAV ik d k ll l i iBunun yanı sıra HAV antikoru saptamada kullanılan ticari testler aşıya bağlı olarak oluşan düşük düzeyde ancak koruyucu antikor titrelerini saptamak açısından yeterincekoruyucu antikor titrelerini saptamak açısından yeterince duyarlı değildir. 

Anti HAV konsantrasyonları Dünya Sağlık Örgütü referans immunglobulin reagent ile karşılaştırılarak ölçülmekte veimmunglobulin reagent ile karşılaştırılarak ölçülmekte ve milli‐International Units olarak (mIU/mL) gösterilmektedirgösterilmektedir.

HAV enfeksiyonundan koruyucu olan gerekli anti HAV mutlak alt sınırı henüz tanımlanmamıştır Hücre kültürümutlak alt sınırı henüz tanımlanmamıştır. Hücre kültürü çalışmaları düşük antikor düzeylerinin (örneğin<20 mIU/mL) nötralizan olabileceğini göstermektedirmIU/mL) nötralizan olabileceğini göstermektedir

Kronik karaciğer hastalığı (HBV,HCV) olan kişilerde HAV enfeksiyonunun daha ağır geçtiği bilindiği içinenfeksiyonunun daha ağır geçtiği bilindiği için seronegatif kişilerin aşılanması ihmal edilmemelidir. 

Ülkemizde de bu konuyla ilgili karar  “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği”nde yer almaktadır veKurumu Sağlık Uygulama Tebliği”nde yer almaktadır ve 2008 yılından beri uygulanmaktadır

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

29 Eylül 2008 ‐ Resmî Gazete Sayı : 27012)y y )

9. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri9.1. Bağışıklamaya yönelik sağlık hizmetleri9.1.1 Kurumca finansmanı sağlanmayacak bağışıklama hizmetleri;9 1 2 Kurumca finansmanı sağlanacak bağışıklama hizmetleri;9.1.2. Kurumca finansmanı sağlanacak bağışıklama hizmetleri;(4) Hepatit A aşısı bedeli, Hepatit A seronegatif olan 1 yaş üzeri çocuklarda ve erişkinlerde; kronik karaciğer hastalığı olan ç ş ; ğ ğveya pıhtılaşma faktörü konsantresi alanlarda hastalıklarını belirten sağlık raporuna dayanarak tüm hekimlerce reçete edilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödeniredilmesi halinde en fazla yılda iki kez ödenir

3500

4000

Ülke genelinde 2005‐2008 yılları arasında

3000

Ülke genelinde 2005‐2008 yılları arasında yapılan akut HAV bildirimleri 

2000

2500

2005

2006

1500

2007

2008

500

1000

0

0 yaş 1‐4 yaş 5‐9 yaş 10‐14 yaş 15‐19 yaş 20‐29 yaş 30‐44 yaş 45‐64 yaş 65 +

Ö li l bi b k iÖnemli olan bir başka veri 

20‐39 yaş grubunda 

30‐44 yaş grubunda   

45‐64 yaş grubunda, hatta  

65 + yaş grubunda      

bile akut HAV

bildirimi olmasıdır

(SEROLOJİK KANITA DAYALI)(SEROLOJİK KANITA DAYALI)

Ülke genelinde Akut HAV enfeksiyonuna bağlı ölümlerÜlke genelinde Akut HAV enfeksiyonuna bağlı ölümler 

2005 yılında 10 14 yaş : 1 olgu2005 yılında      10‐14 yaş : 1 olgu45‐64 yaş : 1 olgu

2006 yılında 5 9 yaş : 1 olgu2006 yılında       5‐9 yaş : 1 olgu10‐14 yaş : 1 olgu30 44 3 l30‐44 yaş: 3 olgu

2007 yılında       20‐29 yaş : 1 olgu30 44 1 l30‐44 yaş : 1 olgu

2008 yılında       0 yaş : 1 olgu5 9 1 l5‐9 yaş : 1 olgu45‐64 yaş: 1 olgu

Ne Yapalım ?Ne Yapalım ?*Kronik HBV‐HCV olgularına mutlaka HAV testi & 

l if l l (h il ü i )yapalım, negatifse  aşılayalım (heyet raporu ile ücretsiz)

*Sağlık çalışanlarına özellikle 30 yaş altına test yapalım

*Gıda çalışanı, kreş‐ bakımevi‐yetiştirme yurdu gibi çocukla 

ilgili birimlerde çalışan genç çalışanlara test yapalım

*Diğer risk grubu kapsamındaki kişilere bilgilendirme ve 

gerekiyorsa test ve aşı yapalımgerekiyorsa test ve aşı yapalım

& HAV testi= antiHAV IgG :AntiHAV total& HAV testi= antiHAV IgG :AntiHAV total