Havayolu klirensi bozuk hastaya yaklaşım

Prof. Dr. Sema SavcıFizyoterapist

H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu

Hava yolu temizleme teknikleri

Solunum mekanikleriHasta tanımlamasıModalitelerin tanımlanması

Solunum mekanikleri

Hava akışıSolunum kaslarıKollateral ventilasyon

Hava akışını etkileyen faktörler

Hava yolu direnci• Hava yolunun çapı• Hava yolu obstrüksiyonu

Elastik geri çekilim basıncıBronşiyal duvar stabilitesiMukus reolojisiSiliyar atım ve frekansDinamik kompresyon

Eşit basınç noktası

Bronş içi basıncın peribronşiyalbasınca eşit olduğu noktadır.

Kollateral ventilasyon

Kollateral ventilasyon

Hava yolu klirensi bozuklukları

Mukus reolojisindeki değişiklikler (kistik fibrozis)Mukosiliyar aktivitede bozukluk (primer siliyar diskinezi)Yapısal defektler(bronşektazi)Öksürük mekanizmasındaki değişiklikler (kas zayıflığı)

Hava yolu temizleme tekniklerinin amaçları

Hava yolu bütünlüğünü korumakV/Q uyumunu artırmakSolunum işini azaltmakOksijenasyonu artırmak

Fizyoterapi uygulamaları

Mukus tabakalarının reolojik özelliklerinde değişmeSiliyar aktivitede artmaVibrasyon, ossilasyon uygulamaHavayolu kompresyonu oluşturma

Hasta tanımlaması

YaşMental durumSosyal durumKompliansın değerlendirilmesi

Hava yolu temizleme teknikleri

Pozisyon Yöntemler

Mekanik enerji Gaz kompresyonu

Vibrasyon Perküsyon

Basınç Öksürme FET Ossilasyon Yavaşekspirasyon

yavaş ekspirasyon otojenikdrenaj

Fizyoterapi yöntemleri

Postüral drenaj ve pozisyonlamaPerküsyon, vibrasyon ve shakingHuffing, öksürme, zorlu ekspirasyon tekniğiAktif solunum teknikleri döngüsüOtojenik drenajPozitif ekspiratuar basınç (PEP) terapiHigh frequency chest wall oscillations (VEST, Hayek) Intrapulmoner perküssif ventilasyon (IPV) Egzersiz (aerobik, periferal ve solunum kas eğitimi)

Postüral drenajYerçekimi yardımı ile sekresyonların santral hava yollarına atılımı sağlanır.

12 pozisyon: 5-10 dk/pozisyon

Modifiye pozisyonlar(hasta toleransı, rahatlık)

Baş aşağı pozisyon ICB > 20, GER, aspirasyon riski, ortopne, hemodinamikinstabilite olanlarda kulanılmamalı.

Perküsyon (clapping)

Akciğer segmentlerinidrene etmek için göğüs kafesine yapılan clappinguygulamalarıdır.

Ossilasyonlarıntoraksa geçmesini sağlar.

Vibrasyon ve shaking

Yalnızca ekspirasyonfazında kostalarüzerinden manueluygulanan ossilasyonlardır.

Hafif hareket: vibrasyon

Derin hareket: shaking

Huffing ve öksürmeHuffing: glottis açıkken uygulanan zorlu ekspirasyon manevrası

Öksürme: glottis kapalıyapılan kontrollüöksürme

Eşit basınç noktası

Zorlu ekspirasyontekniği

Aktif solunum teknikleri döngüsü

Solunum kontrolü:hava yolu stabilizasyonuTorakal ekspansiyonegzersizleri (TEE): kollateral ventilasyonZorlu ekspirasyontekniği: sekresyonlarınmobilizasyonunu sağlar

ASTD+NIMV, MV süresi ↓ (1,7 gün)YBÜ kalış süresi ↓ (1,3 gün)PaCO2 daha stabil ve daha fazla ↓

Austr J Phys Ther 2004.

Otojenik drenaj

Farklı akciğer volümlerinde ekspiratuar akış ile sekresyonları mobilize eder.Üç fazlı• Koparma • Toplama• Atma

KOAH (n= 30)20 gün: ASTD ve OD Akciğer fonksiyonlarında ↑Sekresyon atılımında ↑

Pozitif ekspiratuar basınç(PEP)Havayolu kollapsınıönleme Kollateral ventilasyonuartırma Hava yolunu stabilize etmeSekresyonun arkasına hava girişi sağlama

PEP

Stabil kistik fibrozisli 25 hasta (6-17yaş)Akışa bağlı PEP, akışdan bağımsız eşik PEP ve ASTD’nin akut etkileri karşılaştırıldı.SFT, SaO2 dispne ve yorgunluk algılamasıdeğerlendirildi.Eşik PEP büyük ve orta havayolu fonksiyonlarında iyileşme sağladı.

Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olan KF’lihastalarda PEP, CPAP ve NPPV’nun bronşiyaldrenaja olan akut etkileri değerlendirilmiştir.Islak, kuru balgam ağırlığı ve SaO2 ve PFT izlendi.2 şer gün - 2gün ara ile rasgele uygulama yapılmışIslak balgam ağırlığı PEP ile en fazla miktarda olmuştur.yorgunluk algılaması NPPV ve CPAP ile en az, en çok PEP uygulamasında olmuştur.

Flutter ve AcapellaAğız içinde ekspiratuarvibrasyon sağlar. Endobronşiyal basınçossilasyonları ile küçük hava yollarından sekresyon atılımınısağlar.

Bronşektazi tanılı 36 hasta da Flutter, ASTD ve ASTD + PD’ın akut etkileri ve hasta toleransı değerlendirilmiştir.Islak balgam ağırlığı ASTD+PD diğer tedavilerden iki kat fazla bulunduHasta tercihleri;• Flutter %44, ASTD %22 ve ASTD+PD %

33ASTD+PD akut etkileri daha üstündür.

High frequency chest wall oscillations(Hayek oscillator & VEST)

Göğüs duvarı ossilasyonlarıhava akış hızını artırır.Yüksek akış hızı koparma kuvveti sağlar.Sekresyon viskositesiniazaltır.Oldukça pahalı bir sistemdir.Mental retarde hastalarda iyi bir tercih olabilir.

İntrapulmoner perküssif ventilasyon

İnhalasyon tedavisi Toraks içinde perküsyon uygulaması100- 225 Hz’likfrekansla küçük basınçpatlamaları ile havayolu temizliğini sağlar.

Solunum kas eğitimi

Nöromuskülerhastalıklarda inspiratuarve ekspiratuar kas zayıflığı olabilir. İnspiratuar/ekspiratuarkas eğitimi öksürük etkinliğini artırır.

Erişkin bronşektazili hastalarda (n:20) artan respiratuar kas endurans testi (TIRE) ile ASTD’nünakut etkileri değerlendirildiIslak balgam ağırlığı, SaO2 ve SFT değerlendirildiIslak balgam ağırlığı ASTD’de daha fazla bulundu (ort ağırlık 2.44 g%95 CI 0.43-045)

Mekanik IN-EXSUFFLATION

Öksürüğün inspirasyonfazında inhale edilen volümü artırmayıhedefler. Akciğerin elastik gerilim basıncını artırır. Kas zayıflığı olan hastalarda kullanılmaktadır.

Peak öksürük akış hızı 160 L/dk altında olan DMD lihastalarda Mekanik IN-EXSUFFLATION• Hastaneye yatışı önlemekte• Trakeostomi ihtiyacını azaltmakta

Egzersiz eğitimi

Temel bileşendir.Egzersiz kapasitesi ↑Periferal kasların oksidatif kapasitesi ↑Havayolunda mediatörsalınımıVentilasyonda ↑

Kanıta dayalı çalışmalarÖzelikle KF’li hastalarda PD perküsyon vibrasyon mukus atılımı için önerilir. C düzeyiKOAH ve KF’li hastalarda huffing öğretilmelidir. C düzeyiOtojenik drenaj kullanılabilir. C düzeyi

Özelikle KF’li hastalarda PEP klasik yaklaşımlardan daha etkilidir. B düzeyiNöromusküler hastalıklarda mekanik in-exsuflatorlersolunum komplikasyonlarınıönler. C düzeyiNöromusküler kas zayıflıklarıda ekspiratuar kas eğitimi peak ekspiratuarbasıncı artırır. C düzeyi

Sonuç ölçümleri

Üretilen balgam miktarıRadioaktif aerosol dağılımıSolunum fonksiyon testleriOksijenasyonAkut alevlenmeyi önlemeHastanaye yatış sıklığıYaşam kalitesi

Sonuçlar

Olgu sayısı

Kontrollü çalışma

Farklı patolojiler

Hasta tercihi