แนวทางการเตรยมความพรอมของผปวยทนตกรรม กอนการรกษาดวยออกซเจนความดนบรรยากาศสง

Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT)

รพ.สมเดจพระปนเกลา กรมแพทยทหารเรอ มศกยภาพในการดแลผปวยทเคยไดรบรงสรกษาและกระดกตายจากการฉายรงสมาเปนระยะเวลานาน ทงนเพราะมบคลากรทมความรความช านาญ คอ ทนตแพทยสาขาศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล อกทงมทมแพทยเวชศาสตรใตน าและพยาบาลประจ าหนวยเวชศาสตรความกดบรรยากาศสง และมเครองออกซเจนความดนบรรยากาศสง (Hyperbaric Oxygen : HBO) ทงชนด Monoplace และ Multiplace ปจจบนมผปวยทถกสงตวจากทวทกภมภาคเพอเขารบการรกษาอยางตอ

การใชออกซเจนความกดบรรยากาศสงในการรกษาผปวยทางทนตกรรมทไดรบรงสรกษาและกระดกตายจากการฉายรงส มะเรง คอ เนองอกชนดรายแรงทมการเจรญเตบโตอยางรวดเรว และสามารถแพรกระจายไปยงอวยวะอนๆได ส าหรบโรคมะเรงในชองปากและหลงโพรงจมกเปนโรคทพบไดมากในไทย โดยมสาเหตมาจากการเคยวหมาก การสบบหรและยาเสน การมอนามยในชองปากทไมด ตลอดจนการมแผลเรอรง เปนตน มะเรงจะมการขยายขนาดอยางรวดเรวท าใหเกดการท าลายอวยวะขางเคยง ผปวยจะมปญหาตางๆ เชน มอาการปวด เปนแผลทมขนาดใหญขน มกลนเหมน มกอนทคอ ฟนโยก หรอเกดอาการชาในกรณทมะเรงลกลามไปยงเสนประสาทในบรเวณนน ส าหรบการรกษามะเรงบรเวณชองปาก ศรษะ และ ล าคอ สามารถท าไดหลายวธ เชน การผาตด เคมบ าบด การฉายแสง หรอ การรกษารวมกน การรกษาโดยรงส (Radiation therapy) มงหวงใหเกดการตายของเซลมะเรง โดยรงสไปท าใหเกดการเรยงตวทผดปกตของสายพนธกรรม ผลทตามมา คอ เซลทสรางใหมไมสามารถท าหนาทไดเหมอนเดม และเกดการตายของเซล แตเนองจากผลของรงสท าใหเกดภาวะส าคญ 3 อยาง คอ การมปรมาณเซลของเนอเยอในบรเวณนนลดลง ( Hypocellular ) มหลอดเลอดลดลง ( Hypovascular ) และมระดบของออกซเจนลดลง ( Hypoxia ) ดงนน หากบรเวณนนมบาดแผลเกดขน เชน มการถอนฟนหรอเกดการตดเชอจะท าใหเกดการหายของแผลทผดปกตเนองจากกระบวนการหายของแผลนนรางกายตองการสรางเซลใหมทดแทน ตองการหลอดเลอดเพอน าสารตางๆทจ าเปนไปใชในการสรางเนอเยอ และตองใชออกซเจนเปนปจจยส าคญ ภาวะ Hypoxia , Hypovascular และHypocellular สงผลใหแผลทเกดขนไมสามารถหายไดตามปกตและเกดเปนกระดกตายลกลาม

HBO จงมผลในการสรางเสรมการหายของบาดแผล โดยเฉพาะแผลเรอรงทเกดจากปญหาบางอยาง เชน เบาหวาน เสนเลอดตบตน หรอแผลทเปนผลมาจากการฉายรงส บาดแผลทหายยากเหลานมลกษณะเฉพาะทเหมอนกนประการหนง คอ ในเนอเยอรอบแผลมระดบออกซเจนต า เพราะมเลอดมาเลยงนอย เซลลตางๆ ทมหนาทใหแผลหายไมสามารถท างานสรางเนอเยอไดตามปกต การให HBO ท าใหปรมาณออกซเจนในเนอเยอ

รอบแผลมมากขน เซลลตาง ๆ ทไดรบออกซเจนจะเรมท างาน ท าใหสามารถฆาเชอโรคได มการสรางเนอเยอและหลอดเลอดฝอยใหม ๆ ขนท าใหแผลหายได นอกจากนการบาดเจบทรนแรงซงมการบวมของเนอเยอ หรอการบาดเจบของอวยวะทถกบดกระแทก ภาวะตดเชอเรอรงของกระดก บาดแผลไฟไหม น ารอนลวก ยงสามารถใช HBO ชวยรกษาไดอกดวย ส าหรบผปวยทางทนตกรรม HBO จะใชในกรณทผปวยไดรบบาดเจบจากการฉายรงสท าใหเกดอาการกระดกและเนอเยอตาย รวมทงกรณฟนผรนแรง (Radiation Caries) จ าเปนตองไดรบการถอนฟน

ปจจบนเครอง HBO ของโรงพยาบาลในสงกดกรมแพทยทหารเรอ มสองชนด คอ 1) ชนด Multichamber หรอ Multiplace เปน chamber ขนาดใหญทใชรกษาผปวยไดพรอมกนหลายคน ใชรกษาผปวยไดครงละ 2-18 คน ผปวยจะหายใจดวยออกซเจน 100% ทางหนากากใหออกซเจน ผปวยทนงรถเขนหรอเปลนอนสามารถเขาไปในเครองเพอรบการรกษาได แพทยหรอพยาบาลจะเขาไปในเครองพรอมกบผปวยขณะทเขารบการรกษาได ผปวยสามารถนงอานหนงสอ นอนหลบพกผอนไดในขณะทเขารบการรกษา และ 2) Monochamber หรอ Monoplace ชนดทใชรกษาผปวยไดครงละหนงคน สามารถตดตอสอสารกบผปวยดวยทางโทรศพทสอสารทตดมากบเครอง ผปวยสามารถนอนดทว นอนหลบพกผอนไดในขณะทเขารบการรกษา เมอผปวยไดรบออกซเจนบรสทธ ระดบของเมดเลอดแดงจะเพมขนทนทตามขนาดความดนของความกดดนบรรยากาศ ออกซเจนจะท าการจบกบเมดเลอดแดงไดอยางด และละลายอยในเลอดสงกวาปกตถง 20 เทา จงสามารถแกไขภาวะพรองออกซเจน และออกฤทธโดยตรงตอเนอเยอ เสนเลอดและ เมดเลอดขาว

ภาพท ๑ ภาพท ๒

ภาพท ๑ ภาพแสดง HYPERBARIC CHAMBER ชนด MONOPLACE ภาพท ๒ ภาพแสดง HYPERBARIC CHAMBER ชนด MULTIPLACE

ภาพแสดง RADIATION CARIES

ภาพแสดง ORN :OSTEORADIONECROSIS

ภาพแสดง SOFT TISSUE NECROSIS

ขนตอนการสงตรวจเพอเขารบ HBOT (Hyperbaric Oxygen Therapy) ในผปวยทนตกรรมทเคยไดรบรงสรกษา/กระดกตายจากการฉายรงส กองทนตกรรมท ๑ รพ.สมเดจพระปนเกลา 1. เอกสารและหลกฐาน ทตองเตรยมมารบการรกษาทโรงพยาบาลสมเดจพระปนเกลา 1.1 ใบสงตวจาก รพ.ตนสงกด ตามสทธการรกษา เชน หลกประกนสขภาพถวนหนา (30บาท), ประกนสงคม 1.2 ใบสรปประวตการรกษา

ระบการรกษา : - เพอรบ HBO กอน/หลงการรกษา กรณท รพ.ตนสงกด ตองการผาตดเอง - เพอรบการรกษาตอเนอง กรณทตองการสงผปวยมารกษาจนเสรจสน 1.3 ภาพถายรงส orthopantomogram (OPG) และ chest x-ray (CXR) (ถาม) 1.4 ส าเนาบตรประชาชน 1.5 ส าเนาทะเบยนบาน 2. ขนตอนในการมารบการรกษาในโรงพยาบาลสมเดจพระปนเกลา 2.1 ผปวยใหม ท าประวตและเวชะเบยน ทหองเวชระเบยน ผปวยเกา ยนบตรประจ าตวผปวย เพอเบกเวชระเบยน ผปวยมสทธเบกตรงจากกรมบญชกลาง ตองท าการ scan นวมอเพอท าประวตการเบกตรงระหวาง รพ. สมเดจพระปนเกลา และกรมบญชกลาง ซงตองรอสทธประมาณ 30 วนท าการ กรณทผปวยตองการรบ HBO กอนจะไดรบสทธเบกตรง จ าเปนตองส ารองเงนคาใชจายโดยประมาณ 1,250-1,600 บาท/ครง 2.2 น าหลกฐานและเอกสารไปทหองศนยประสานบรการผปวย ซงเปดบรการตงแต 06.00 -15.00 น. วน จนทร-ศกร (ถามากอน 06.00 ผปวยสามารถมาลงชอเขาควทกระดานหนาหองศนยประสานได) เพอ ออกใบตรวจสอบสทธการรกษาผปวยและขนสทธการรกษาสงมาทหองทนตกรรมทางระบบคอมพวเตอร 2.3 น าใบตรวจสอบสทธการรกษามายนทกองทนตกรรม เพอไดรบการตรวจวนจฉยประเมนและวางแผนการ รกษาจากทนตแพทยเฉพาะทางศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเฟเชยล ซงเปดบรการตงแต 07.00- 11.00 น.( เรมเรยกคว07.30 น.) ของทกวนท าการ และ 13.00-14.30 น. ของวนจนทร, องคาร และวน พฤหสบด 2.4 เมอไดรบการตรวจทางทนตกรรมเรยบรอยเแลว ใหน าใบตรวจสอบสทธการรกษา หลกฐานและเอกสาร สงตวไปทกองเวชศาสตรใตน าและการบนเพอรบ HBO ตามทวางแผนการรกษาไว (แฟมเวชระเบยน ผปวยจะถกสงตามไปโดยเจาหนาทโรงพยาบาล) 2.5 ตดตามผลการรกษาระหวางรบ HBO โดยทนตแพทยเฉพาะทางศลยศาสตรชองปากและแมกซลโลเชยล ตามวนเวลาทไดรบการนดหมาย 3. คาใชจาย

- ผปวยทมสทธประกนสขภาพถวนหนา,ประกนสงคม,กรมบญชกลาง สามารถเบกคารกษาพยาบาลได - ผปวยทช าระเงนเอง คาใชจายในการเขา HBOT ประมาณ 1,250 – 1,600 บาท/ครง

4. ระยะเวลาในการรกษา (โดยประมาณ) ระยะเวลาทใชในการรกษาทงหมดประมาณ 2-3 เดอน โดย - ส าหรบการถอนฟน ใชเวลาในการรกษา 30 ครง โดยแบงเปน เขา HBO กอนถอนฟน 20 ครง และ เขา HBO อก 10 ครง หลงการถอนฟน - ส าหรบผปวยทมกระดกและเนอเยอตายจากไดรบรงส (ORN) จะใชเวลาในการรกษา 40 ครงโดยเขา HBO 30 ครงตอเนอง หลงจากนนประเมนการรกษา ท าหตถการแลวเขา HBO อก 10 ครง หมายเหต เขารบ HBO วนละ 1 ครง ครงละ 90 นาท 5 วน/สปดาห ในวนและเวลาราชการ

ค าแนะน าการปฏบตตวส าหรบผเขารบการรกษาดวยหองปรบบรรยากาศความดนสง ผเขารบการรกษาดวยหองปรบบรรยากาศความดนสง ควรใหความรวมมอและปฏบตตวเพอใหเกดความปลอดภยในระหวางเขารบการรกษาดวยหองปรบบรรยากาศความดนสง ดงตอไปน

1. ควรท าความสะอาดรางกาย สระผมใหสะอาดไมมคราบมน 2. ควรมสขภาพทวไปแขงแรง พกผอนอยางเพยงพอ ไมควรอดนอนหรอออกก าลงกายมากเกนไป 3. กรณมไข เปนหวด ออนเพลยมาก ทองเสย หรอมอาการทางโรคภมแพหรอโรคทตองหามเขารบการ

รกษา เชน เคยมประวตไดรบการบาดเจบทบรเวณทรวงอกและปอด ควรแจงใหเจาหนาททราบกอน 4. งดสบบหรกอนอยางนอย 4 ชวโมง หากเปนไปไดควรงดสบบหรหรอสารเสพตดตลอดระยะเวลาของ

การรกษาดวยหองปรบบรรยากาศ เนองจากสารนโคตนในบหร จะรบกวนการน าออกซเจนของรางกาย

5. รบประทานอาหารไดตามปกต ตามเวลากอนมาเขาเครอง และควรหลกเลยงการดมน าอดลมหรอเครองดมแอลกอฮอล

6. รบประทานยาตามทแพทยสงไดตามก าหนด ยกเวน ไมรบประทานยาทตานฤทธกบ HBO ไดแก ยาเคมบ าบด ส าหรบอนซลน ยาขบปสสาวะ และยาระบายควรเลอนไปหลงการบ าบด ยาฉดเขากลามเนอหรอใตผวหนง ควรฉดกอนเขารบบ าบดไมนอยกวา 30 นาท

7. กรณเปนหวดหรอไซนสอกเสบ ควรใช Nasal decongestant spray 1-3 puff 2 dose พนหางกน 15 นาท

8. สวมใสเสอผาทโรงพยาบาลก าหนด หามน าวสด กระดาษ อปกรณตางๆ เขาหองบรรยากาศตามทเจาหนาทก าหนด

9. กรณผปวยเบาหวาน ถาไมไดกนอาหาร ทองเสย ตองแจงเจาหนาทเพอตรวจน าตาลในเลอดกอน ไมต ากวา 120 mg% ในกรณทผปวยมระดบน าตาลในเลอดต ากวา 120 mg% ควรไดรบน าตาลและตรวจประเมนซ า

10. ผปวยทมแผลควรไดรบการตกแตงใหเรยบรอยกอน เพอปองกนการแพรกระจายเชอโรค และกลนภายในหองปรบแรงดนบรรยากาศสง

11. ผปวยทเจาะเยอแกวหและใสทอระบาย (Myringotomy) ควรระวงเรองน าเขาห 12. คอนแทคเลนสชนดแขง ควรถอดออกกอน เพอปองกนการบบกดลกตา 13. ฟนปลอมชนดถอดได ใหถอดออกเพอปองกนการอดกนทางเดนหายใจ ในกรณทมอาการชกจาก การ

แพออกซเจน 14. ไมใชเครองส าอาง โลชน น าหอม แปง น ามนใสผม สเปรยฉดผม รวมทงยาทาภายนอกทมสวนผสม

ของน ามน หรอวาสลน 15. ไมสวมถงนอง ถงเทารวมทงวกผม เนองจากมสวนผสมของไนลอนและเปนแหลงก าเนดไฟฟาสถต

16. ไมสวมเครองประดบทเปนโลหะ เชน นาฬกา สรอย แหวน แวนตา 17. ไมน าพาวตถเชอเพลงใดๆ ทอาจกอใหเกดการลกไหม ไฟฟาสถต หรอเกดความรอน เชนหนงสอพมพ

ไฟแชค รวมทงขวดน ามนหอมระเหยเขาไปภายในหองปรบบรรยากาศ 18. ผปวยทมภาวะตงครรภ มะเรง หรอใส pacemaker ตองแจงแพทย 19. ภายหลงการบ าบด ควรพกผอนใหเตมท กรณตองเดนทางดวยเครองบนหลงการเขาหองปรบ

บรรยากาศควรปรกษาแพทย

การเตรยมตวกอนเขารบการรกษา

กอนเขารบการรกษาในแตละครง จะตองเปลยนเสอผาทเตรยมไวให วดสญญาณชพ ท าแผล หรอตองท าหตถการอนๆ และตองปฎบตตามค าแนะน าอยางเครงครด เชน ไมใสน ามนหรอเจลใสผม ไมใสวกผมปลอม ไมใชสเปรยน าหอม ไมแตงหนา ไมใชโลชน ไมทายานวด หรอวาสลน ไมสวมถงนอง และอนๆ ทเปนขอหาม

ขอปฏบตภายหลงการบ าบดดวยออกซเจนแรงดนสง เพอความปลอดภยจากภาวะเจบปวยจากการลดความกดอากาศ ภายหลงจากรบการบ าบดดวยออกซเจนแรงดนสง ควรงดเดนทางโดยเครองบนหรอการเดนทางไปทสง เชน ภเขา ในชวงระยะเวลา 24 ชวโมง ภายหลงการรกษา