học phần 1 bài 7 dự phòng các nhiễm trùng cơ hội€¦ · nhẮc bệnh nhân rằng...

HAIVN Tập huấn HIV người lớn, Học phần 1 Hướng dẫn giảng viên Bài 7: Dự phòng các nhiễm trùng cơ hội

153

Học phần 1 Bài 7 Dự phòng các nhiễm trùng cơ hội

Tổng thời gian bài học: 60 phút

Mục đích: Mục đích của phần này là giúp học viên hiểu về dự phòng các nhiễm trùng cơ hội ở người nhiễm HIV.

Mục tiêu: Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:

• Phân biệt dự phòng tiên phát và dự phòng thứ phát • Giải thích được lợi ích và chỉ định dự phòng cotrimoxazole (CTX) • Mô tả quá trình giải mẫn cảm cotrimoxazole • Mô tả cách dự phòng bằng isoniazid (INH)

Tổng quan bài học

Bước Thời gian

Hoạt động/

Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2)

Máy chiếu và máy tính xách tay

2 5 phút Trình bày Xem lại các NTCH, Giới thiệu về dự phòng (Slide 3-5)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay 7.1

3 20 phút Trình bày, Thảo luận

Dự phòng Cotrimoxazole (Slide 6-15)

Máy chiếu và máy tính xách tay, Tài liệu phát tay 7.2

4 15 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp

Dự phòng lao, Tóm tắt dự phòng tiên phát (slide 16-19)

Máy chiếu và máy tính xách tay

5 10 phút Trình bày, Nghiên cứu trường hợp

Dự phòng thứ phát (Slide 20 - 24) Máy chiếu và máy tính xách tay

6 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 25 - 26) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng, và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các slide • Tài liệu phát tay 7.1: Mối quan hệ giữa nhiễm trùng cơ hội và số lượng tế bào CD4 • Tài liệu phát tay 7.2: Quy trình giải mẫn cảm Cotrimoxazole


154

Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1

M1-07-Dự phòng các nhiễm trùng cơ hội-VIE

HAIVN Học phần 1, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2


155

Hướng dẫn giảng viên: Bước 2 (5 phút)

Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và tài liệu phát tay 7.1 định hướng trình.

Sli

de

3

NHẮC bệnh nhân rằng nguy cơ NTCH liên quan

trực tiếp đến số lượng tế bào CD4.

Sli

de 4

CHỈ RA cụ thể số lượng CD4 mà bệnh nhân có

nguy cơ bị PCP, lao và bệnh do Toxoplasma

GIỚI THIỆU học viên tham khảo Tài liệu phát

tay 7.1: Mối liên quan giữa nhiễm trùng cơ hội

và số lượng CD4 để biết thêm thông tin (một

danh sách đầy đủ hơn).

NHẮC NHỞ học viên rằng các hội chứng hiện

diện khi số lượng CD4 cao hơn thì thường sẽ hay

xảy ra hơn khi CD4 giảm sút xuống mức thấp.


156

Sli

de

5

GIẢI THÍCH định nghĩa của dự phòng tiên phát

và dự phòng thứ phát.


157

Tài liệu phát tay 7.1 Mối quan hệ giữa các nhiễm trùng cơ hội và số lượng tế bào CD4

Số lượng CD4 NTCH/Tình trạng > 500/mm3 • Viêm âm đạo candida

• Hạch to toàn thân dai dẳng

• Viêm màng não vô trùng

200-500/mm3 • Viêm phổi do phế cầu và các vi khuẩn khác

• Lao phổi

• Giời leo (Herpes zoster)

• Bệnh candida miệng họng

• Bạch sản dạng lông ở miệng

• Sarcoma Kaposi

• U lympho tế bào B

• Ung thư liên quan tới virus HPV

< 200/mm3 • Viêm phổi Pneumocystis jiroveci (PCP)

• Lao kê/ngoài phổi

• Bệnh do Histoplasma lan tỏa

• Bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển (PML)

< 100/mm3 • Viêm thực quản Candida

• Bệnh do Toxoplasma

• Bệnh do Cryptococcus

• Bệnh do Penicillium

• Nhiễm virút Herpes simplex lan toả

• Bệnh do Cryptosporidium mạn tính

• Bệnh do Microsporidium, Isospora and Cyclospora

• Bệnh do Leishmania nội tạng

< 50/mm3 • Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC) lan tỏa

• Bệnh do cytomegalovirus (CMV) lan tỏa

Nguồn: The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy, 2001


158


159


Trình bày Slide 6-15 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay 7.2 để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

6

Sli

de

7

KHẲNG ĐỊNH rằng nhiều nghiên cứu về dự

phòng CTX cho thấy tỉ lệ tử vong và tỷ lệ mắc

NTCH của bệnh nhân giảm đi đáng kể khi uống

CTX.


160

Sli

de

8

GIẢI THÍCH rằng các nghiên cứu tại Châu Phi

cho thấy rằng dự phòng CTX làm giảm NTCH,

giảm tỉ lệ nhập viện và giảm tử vong ở bệnh nhân

nhiễm HIV.

GIẢI THÍCH rằng CTX dù được sử dụng với

liều thấp để dự phòng có ít tác dụng phụ.

• Một số bệnh nhân có thể có thiếu máu, hoặc

góp phần gây thiếu máu cùng với những

thuốc khác hoặc tình trạng khác ảnh hưởng

tới bệnh nhân

NHẤN MẠNH rằng tác dụng phụ chủ yếu

thường gặp là phát ban do quá mẫn.

Sli

de

9

GIẢI THÍCH rằng không có nghiên cứu đã công

bố về dị ứng CTX tại châu Á, nhưng kinh nghiệm

của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP HCM là chỉ có

số phần trăm rất nhỏ (1-2%) bệnh nhân có dị ứng

với CTX.

• Trong nghiên cứu ở châu Phi, 9/509 bệnh

nhân (2%) bị dị ứng CTX.

• 8/9 (89%) có thể uống CTX mà không bị dị

ứng khi bắt đầu lại.

Nguồn: Lancet. 2004 Oct 16-22;364(9443):1428-

34.

Sli

de 1

0

NHẤN MẠNH rằng phần lớn dị ứng độ I hoặc II

sẽ hết ngay cả khi vẫn tiếp tục dùng thuốc.


161

Sli

de 1

1

GIỚI THIỆU học viên Tài liệu phát tay 7.2:

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS

của BYT: Giải mẫn cảm Cotrimoxazole ở

người lớn để tham khảo

GIẢI THÍCH hướng dẫn về quy trình giải mẫn

cảm:

• Hầu hết bệnh nhân sẽ đi hết cả quy trình này

mà không có phản ứng nào.

• Điều trị kháng histamine cho bệnh nhân

• Bất kỳ bệnh nhân nào gặp phản ứng nặng

đều phải ngừng thuốc ngay.

• Bất kỳ bệnh nhân nào xuất hiện phản ứng

nhẹ đều phải trì hoãn chuyển tới bước tiếp

theo.

• Có nghĩa là tiếp tục theo liều cũ thêm

một hoặc hai ngày cho đến khi phản

ứng phụ giảm.

• Khi đã giảm, có thể tăng liều tiếp

theo. Nếu không giảm hoặc nặng hơn,

nên ngừng phác đồ.

Sli

de

12

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS của BYT Việt Nam, 2009 và Quyết

định số 4139 của BYT


162

Sli

de

13


HIV/AIDS của BYT Việt Nam, 2009 và Quyết

định số 4139 của BYT

Sli

de

14

HỎI học viên họ sẽ làm gì khi không thể dùng

được Cotrimoxazole?

DÀNH thời gian cho họ trả lời, sau đó đi đến

slide tiếp theo để chỉ ra câu trả lời.

Sli

de 1

5

GIỚI THIỆU rằng Dapsone đã có ở Việt Nam.

Viên hàm lượng 50mg và cho 2 viên một lần mỗi

ngày.

GIẢI THÍCH rằng Dapsone có thể gây phát ban

và viêm gan. Ở bệnh nhân có thiếu hụt G6PD

thuốc này có thể gây thiếu máu huyết tán. Điều

quan trọng nhất là thuốc này kém hiệu quả hơn

CTX trong dự phòng PCP và không bảo vệ chống

lại nhiều nhiễm trùng như dùng CTX.


163

Tài liệu phát tay 7.2 Quy trình giải mẫn cảm Cotrimoxazole

Giải mẫn cảm Cotrimoxazole có thể được thực hiện theo quy trình dưới đây.

Quy trình giải mẫn cảm với Cotrimoxazole

Các bước Liều dùng

Ngày 1 80 SMX + 16 mg TMP (2ml dạng dịch uống(*))

Ngày 2 160 SMX + 32mg TMP (4ml dạng dịch uống(*))



Ngày 5 Một viên đơn (480mg)

Từ ngày 6 Hai viên đơn 480mg hoặc một viên kép 960mg

• Liều chính xác không thực sự quan trọng. Có nhiều cách giải mẫn cảm khác nhau với liều lượng khác nhau.

• Tuy nhiên chúng đều theo một nguyên tắc bắt đầu từ liều thấp và tăng dần. Sự thay đổi liều này rất quan trọng nếu bệnh nhân hoặc dược sỹ chia nhỏ liều ra. Rất khó để chia một viên hàm lượng đơn chính xác, vì vậy có thể cho liều ước lượng.

(*) Cotrimoxazole dạng dịch uống gồm 200mg SMX + 40mg TMP trong 5ml. Trong trường hợp không có dạng dịch uống, có thể sử dụng dạng viên 400mg SMX + 80mg TMP và sử dụng liều như trên.

Loại phản ứng phụ Xử lý

Không có ứng phụ Tiếp tục các bước tiếp theo

Phản ứng nhẹ Tiếp tục dùng liều cũ thêm một ngày hoặc cho đến khi hết phản ứng

Khi đã hết phản ứng, tiếp tục các bước tiếp theo

Phản ứng nặng, xấu đi hoặc kéo dài

Ngừng CTX


164


165


Trình bày Slide 16-19 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên định hướng trình bày và hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Slid

e 1

6

Slid

e 1

7

GIẢI THÍCH rằng hướng dẫn của BYT Việt

Nam năm 2009 khuyến cáo IPT cho tất cả người

nhiễm HIV đã được sàng lọc hiện không mắc lao

tiến triển


HIV/AIDS năm 2009


166

Sli

de

18

ĐỂ học viên đọc nghiên cứu trường hợp trình

bày trên slide.

HỎI học viên “NTCH nào bệnh nhân có nguy cơ

bị mắc?”

DÀNH thời gian cho học viên trả lời.

Trả lời: CD4<100: lao, PCP, bệnh do Candida,

Toxoplasma, viêm màng não Cryptococcus, bệnh

do Penicillium. Có thể giới thiệu học viên trở lại

Tài liệu phát tay 7.1: Mối liên hệ giữa Nhiễm

trùng cơ hội và số lượng tế bào CD4 để có

thêm thông tin.

HỎI học viên “dự phòng nào anh/chị sẽ bắt đầu

cho bệnh nhân?”


Trả lời: (1) Cotrimoxazole để dự phòng PCP và

Toxoplasma; và (2) dự phòng lao bằng INH

Sli

de

19 GIẢI THÍCH rằng chỉ định dự phòng tiên phát

liệt kê trong bảng trên là của các NTCH gây ra do

các căn nguyên cụ thể (ví dụ như do

Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii,

Mycobacterium tuberculosis). Với dự phòng tiên

phát nói chung, theo quyết định 4139 của bộ Y

Tế, nên bắt đầu dự phòng cotrimoxazole ở bệnh

nhân người lớn khi CD4 dưới 150 và dừng khi

CD4 cao hơn 350 trên 6 tháng.


HIV/AIDS. Bộ Y tế Việt Nam, 2009


167


Trình bày Slide 20-24 sử dụng ghi chú dùng cho giảng viên để định hướng trình bày và hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

20

Sli

de

21

GIẢI THÍCH rằng sau một NTCH cấp tính,

bệnh nhân có nguy cơ cao bị tái phát nhiễm

trùng. Dự phòng thứ phát được sử dụng để phòng

ngừa tái phát một nhiễm trùng mà bệnh nhân đã

từng bị mắc.


168

Sli

de

22

GIẢI THÍCH cho học viên rằng nhiễm nấm toàn

thân bao gồm bệnh do cryptococcocus và

penicillium.

Sli

de

23

GIẢI THÍCH rằng nhìn chung, bệnh nhân có thể

ngừng dự phòng thứ phát khi CD4 lớn hơn 200

trên 6 tháng

ĐỀ CẬP đến dự phòng thứ phát cho các NTCH

khác không bao gồm trong bảng này là:

• MAC: Clarithromycin (500 mg 2 lần/ngày)

cộng với Ethambutol (15 mg/kg/ngày)

• CMV: Ganciclovir IV 5mg/kg/ngày,

Valganciclovir đường uống 900mg/ngày, hoặc

hàng tuần Ganciclovir tiêm nội nhãn (đối với

viêm võng mạc do CMV)


HIV/AIDS, Bộ Y tế Việt Nam 2009

Sli

de

24

ĐỂ học viên đọc nghiên cứu trường hợp trình

bày trên slide

HỎI học viên “Anh/chị sẽ khuyến cáo bệnh nhân

như thế nào về Itraconazole?”


Trả lời: Bệnh nhân cần tiếp tục Itraconazole để

dự phòng thứ phát. Liều dùng của Bn có thể giảm

xuống 200 mg/ngày

HỎI học viên “Khi nào bệnh nhân có thể ngừng

thuốc này một cách an toàn?”


Trả lời: Khi số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân

lớn hơn 200 tế bào/mm3 trên 6 tháng


169


Trình bày Slide 25 - 26 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên định hướng trình bày.

Slid

e 2

5

Slid

e 2

6


170

học phần 1 bài 7 dự phòng các nhiễm trùng cơ hội€¦ · nhẮc bệnh nhân rằng...

Documents