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Universidad de Carabobo Hospital Central de Maracay Medicina Interna Patologias Medicas en el Embarazo Diabetes gestacional Dra Beatriz ContrerasTRANSCRIPT
Universidad de Carabobo.S.A. Hospital Central De MaracayPostgrado De Medicina Interna
Dra. Beatriz Contreras Residente de segundo nivel
Abril,2009
Diabetes gestacionalDiabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.
Epidemiología prevalencia entre 3 y 5%. 10-14% si se consideran las embarazadas con
factores de riesgo diabético. Varia entre grupos población 4.5 % hispanos 1.5 % caucasicos
Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.
Epidemiología prevalencia entre 3 y 5%. 10-14% si se consideran las embarazadas con
factores de riesgo diabético. Varia entre grupos población 4.5 % hispanos 1.5 % caucasicos
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
Edad mayor de 25 IMC > 25 kg/mt ² SC Antecedentes de hijos macrosómico Diabetes mellitus en familiares de primer grado Antecedentes de intolerancia a la glucosa Glucosuria
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional
Ganancia de más de 20 kg de peso en la actual gestación. Antecedentes de problemas obstétricos de alto riesgo Peso bajo del feto al nacimiento (<10◦ percentil) para la edad gestacional. Peso alto del feto al nacer (> del 90◦ percentil) Origen étnico de riesgo alto para obesidad o diabetes mellitus.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Categorización de riesgoCategorización de riesgo
Alto riesgo
Marcada obesidad Diabetes de primera aparición Glucosuria concurrente Historia previa de DM intolerancia a la glucosa. Hijos previos macrosómico.
Diabetes care 2008
Categorización de riesgoCategorización de riesgo
Moderado Riesgo No cumple con criterios ni de alto ni de bajo riesgo.
Bajo Riesgo Edad menor de 25 años Sin problemas obstétricos previos Sin diabetes previa Hijos previos no macrosómicos Sin historia previa de intolerancia a la glucosa.
• Diabetes care 2008
Clasificación
• DIABETES GESTACIONAL
CLASE • A-1 -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y -GLICEMIA
POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. • A-2 -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA
POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.
Resistencia a la insulina aumentada después del
2do trimestre del embarazo
Resistencia a la insulina aumentada después del
2do trimestre del embarazo
Incremento de la adiposidad materna
Desensibilización a la insulina por efecto de hormonas placentarias ( lactogeno placentario humano, cortizol libre, estrogeno y progesterona)
Aumenta de forma refleja la producción de insulina en la madre con hipertrofia e hiperplasia de celulas b pancreaticas
Consecuencia, aumentanla glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos, los triglicéridosy los oligoelementos.
Incremento en la secreción de insulina hasta de 200%para tratar de mantener euglecémica a la madre.Resistencia a la insulina
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Feto Macrosomía Muerte intrauterina Asfixia neonatal Distocia de hombro y lesión nerviosa Hipoglucemia
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Feto Hipocalcemia Ictericia SIRPA. Taquipnea transitoria Cardiomiopatía (hipertrofia septal) Eritrocitosis Trombosis, sobre todo de la vena renal Como adultos: obesidad, diabetes mellitus,
alteraciones neuropsicológicas
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Madre
Preeclampsia Eclampsia Polihidramnios Desgarros perineales Mayor número de cesáreas Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 postparto. Parto prematuro
Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.
Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.
• Diabetes care 2008
• Diabetes care 2008
TratamientoTratamiento
Reducir consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestión calórica total.
Las px con IMC > 30 kg/m2 de SC disminuir ingesta calórica 30 a 33% o 25 kcal/kg de peso corporal.
50% carbohidratos. 30% grasas. 20% proteínas
El ejercicio físico sistemático
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Esquema de manejo e Insulinoterapia
Inicio tratamiento con insulina de entrada
Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
Glicemia post prandial > 200 mg/dl B.
Tratamiento dietético glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl.
Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las
glicemias post-prandiales cifras superiores 130 mg/dl, iniciar insulina.
InsulinoterapiaInsulinoterapia
Han demostrado no atravesar barrera placentaria
Disminuyen riesgo de fetos macrosomicos
Se recomienda el uso de analogos de la insulina
( lispro y aspart ) para evitar hiperglicemia postprandial
y mejor control metabólico
International diabetes federation, 2005
InsulinoterapiaInsulinoterapia
Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.
Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna.
Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina)
International diabetes federation, 2005
InsulinoterapiaInsulinoterapia
Glicemias post prandiales elevadas asociar analogos de
acción rapida ( Lispro, aspart ) con las comidas.
La glargina no ha podido ser demostrada su efectividad
en mujeres embarazadas.
International diabetes federation, 2005
Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales
• Sulfonilureas
• Glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades ínfimas.
• Gliburida fue tan eficaz como la insulina en la producción de control de la glucemia, y son pocas las mujeres asignadas a gliburida tuvo que ser cambiado a la insulina.
Gliburida no se detectó en el suero de cordón .• Sensibilizadores de insulina metformina
International diabetes federation, 2005
Inhibidores de glucosidasa
La acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el tubo gastrointestinal alto y, de esta manera, disminuye la
glucosa posprandial. coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus. gestacional, para disminuir la glucemia postprandial.
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008
Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales
Objetivos MetabólicosObjetivos Metabólicos
Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120
mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas
International diabetes federation, 2005
TratamientoTratamiento
Interrupción:
Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.
Vía de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.
Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva
International diabetes federation, 2005
Manejo durante el trabajo de parto
Paciente sin tratamiento insulínico no requiere tratamiento especial. Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.
Paciente con tratamiento insulínico Parto programado no administrara la dosis de insulina de la mañana.
Suero glucosado 5% a 125 cc/h. control de glicemia cada 2 horas para determinar
necesidad de insulina
Manejo durante el trabajo de parto
Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.
Suspender infusión de insulina después del parto.
Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h.
Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h.
PostpartoPostparto
Control anual de glicemia
Prueba de tolerancia glucosada control 6 semanas
después del parto.
International diabetes federation, 2005
PostpartoPostparto
Mantener régimen dietético
Control estricto de factores de riesgo para diabetes.
Pacientes ya diabéticas continuar con tto de
base pre embarazo.
Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
Diabetes pregestacionalDiabetes pregestacional
Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación, bien diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o intolerancia a los carbohidratos.
alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas .
American Diabetes Association2006
Planificación familiarPlanificación familiar
El enfoque metabólico esta dirigido a:
Mantener la euglicemiaEvitar las complicaciones a largo plazo
El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos
Prevenir y manejar las complicaciones
maternas y fetales .
Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
Repercusiones en el embarazo Repercusiones en el embarazo
Madre
Abortos. Parto pretérmino. HTA. Preeclampsia. Infecciones urinarias y vaginales. Polihidramnios. Cetoacidosis diabética .
Fetales
Mayor mortalidad . Malformaciones congénitas. Macrosomía.
Recomendaciones antes delembarazo
Recomendaciones antes delembarazo
Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepción.
Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina.
Mantener presión arterial controlada. Cambiar IECAS y ARAS por metildopa. Suspender estatinas y fibratos. Evaluación de la función renal y tiroidea. Iniciar ácido fólico.
Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
Manejo metabólicoManejo metabólico
• Objetivo:
Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada
Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
Control prenatal Control prenatal
Evaluación oftalmológica trimestral
vigilar función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.
Urocultivo.
Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía ).
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
Control prenatalControl prenatal
Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas.
Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico).
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
Hospitalización Hospitalización
Está indicada en casos de:
Mal control metabólico Hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o
postprandial o por la monitorización materna.
Patología médica u obstétrica asociada: Hipertensión arterial, retardo del crecimiento
intrauterino, pielonefritis aguda.
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
Interrupción del embarazoInterrupción del embarazo
En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008
Bibliografía Gestational Diabetes. American College of Obstetricians
and Gynecologists; 2001 sept. Disponible en www.guidelines.gov consultada el 25 de
febrero de 2006. American Diabetes Association: Evidence-based
nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complication: Diabetes Care 2002;25(1):202. 3 . American Diabetes Association: Gestational Diabetes
Mellitus: Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88.
Bibliografía
Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Diabetes care 2006. Diabetes care 2007 . Diabetes care 2008. American Diabetes Association: Nutrition Principles and
Recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S36.
Bibliografía
. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes
Care 2006;29 (suppl.1):S4. . Approved IFCC recommendation on reporting results
for blood glucose (abbreviated): Clin Chem 2005;51(9):1569. International diabetes federation, 2005. . American Diabetes association: Preconception care of
women with diabetes. Diabetes care.2004;27:S76-S78.