Hemorragia digestiva

Luis Pereyra

Hemorragia digestiva

• Sangrado que se produce en tubo digestivo entre la boca y el ano.

• Es una de las emergencias mas comunes. • A pesar de los adelantos técnicos, la mortalidad varia

entre 5-20%.• Antecedentes: Familiares.

Patológicos: digestivos, reumatológicos cardiológicos, oncológicos.

Ingesta de medicamentos. Hábitos nocivos.

Síntomas

• Debilidad, intranquilidad.

• Palidez, sudoración.

• Dolor abdominal, pirosis, vómitos.

• Anorexia, baja de peso.

• Cambio en características de las deposicio- nes.

• Cambio en ritmo de las deposiciones.

Examen clínico

• Observar color y temperatura de la piel.• Presión arterial. Hipotensión ortostática.• Frecuencia cardiaca.• Presión venosa central.• Diuresis horaria.• Tacto rectal.• Pérdida < 15% volumen sanguíneo no síntomas.• Pérdida l5-25% hipotensión ortostática.• > 25% shock hipovolémico.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

• Es el sangrado digestivo que se produce por encima del Angulo de Treitz. HDA/HDB 9/1.

• Signos: Hematemesis.Melena. Vómito borráceo / porráceo.Hematoquezia o enterorragia.Rectorragia.Pérdida oculta de sangre en heces.Síntomas CV: angina, IMA, ICC, shock.

Etiología

• Las causas mas comunes de sangrado digestivo alto en nuestro medio:

1. Ulcera péptica.

2. Várices esofágicas.

3. Gastritis hemorrágica.

Etiología• 1. Ulcera Péptica• 2. Varices esofágicas• 3. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Corticoterapia prolongada.

Antinflamatorios no esteroideos.

Alcohol

• 4. Ulceras de estrés• 5. Hernia Hiatal

6. Neoplasias

7. Desgarro de la Mucosa Esofágica: Mallory - Weiss

8. Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu- Osler- Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrágicas, Aneurismas aórticos

9. Discrasias Sanguíneas Primarias

10. Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

11. Uremia

Ulcera péptica

• Definición: Las ulceras se originan al producirse perdida de sustancia que compromete la pared estomacal duodenal y raramente logra atravesar todas las capas.

• Tal perdida sucede al romperse el equilibrio entre los factores agresivos y defensivos de la mucosa gástrica.

• Los síntomas clásicos ocurren cuando el acido es secretado en ausencia de comida

Factores defensivos

• Factores preepiteliales.

• Factores epiteliales

• Factores subepiteliales

• Prostaglandinas

• Oxido nitrico

Barrera mucosa

• Moco

• Bicarbonato

• Uniones celulares

• Flujo sanguíneo

• Prostaglandinas

• Factores de crecimiento y reparación

Ulcera péptica

Cáncer gástrico

Exámenes auxiliares

• Hemograma, hemoglobina.

• Plaquetas.

• Perfil de coagulación. Gpo, Rh.

• Urea, creatinina.

• Endoscopía.

• Arteriografía.

• Radioisótopos.

Manejo del paciente• Manejo inicial en UHD evaluando:• Pacientes de mal pronóstico:1. Sangrado activo: hematemesis, sangrado por

SNG, o hematoquezia.2. Shock, hipotensión ortostática3. Transfusión de mas de 2 paquetes globulares.• Pacientes de alto riesgo: ancianos o con

enfermedad coronaria o cirrosis • Monitorizar presión, ritmo cardiaco, y utilizar

oxímetro de pulso.

Estabilización del paciente

• Debe colocar 2 agujas l8 periféricas o CVC.– Adecuada estabilización es esencial antes de endoscopía.

• Pasar cloruro de sodio o expansores plasmáticos y cuando se disponga sangre.

• Pacientes de alto riesgo: ancianos o con enfermedad coronaria o cirrosis deben recibir paquetes para mantener Hto > 30%.

• Pacientes jóvenes mantener Hto>20%. • INR prolongado: corrección con plasma fresco.• Plaquetas<50,000: transfusión de plaquetas.

Manejo del paciente

• SNG u orogástrica para lavado estomacal.• Intubación endotraqueal electiva.• Cirugía y Gastroenterología deben manejar en

conjunto sangrado digestivo severo y agudo.• Somastotina en várices esofágicas.• Panendoscopia alta: De elección para diagnóstico,

luego endoscopía terapéutica para hemostasia agu-da o disminuir resangrado.

• Inyección endoscópica intralesional

Tratamiento

• Supresión del ácido:• Usar inhibidor de bomba de protones: omeprazol o

pantoprazol en bomba de infusión. • Después de tratamiento endoscópico en úlceras de alto

riesgo usar pantoprazol 80 mgrs en bolo y luego 8 mgrs/infusión. Si no hay resangrado en 24 hs, cambiar a VO pantoprazol 40 mgr u omeprazol 20 mgr dia.

• Eritromicina: 3 mgrs/kg EV en 30`, logra rápido vaciamiento del estómago, mejorando visión.

.

Cirugía

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Pérdida de sangre originada en un sitio distal al ligamento de Treitz.

• Importante considerar antecedentes patológicos.• Síntomas: Rectorragia

Hematoquezia. Melena. Disminución de calibre de heces. Sangrado rectal y moco. Baja de peso.

Clasificación por intensidad

• Hemorragia leve: < 15% volumen sanguíneo. Hemodinámicamente estable.

• Hemorragia moderada: 15-25% del volumen, hipotensión postural, taquicardia, palidez, mareos.

• Hemorragia severa: > 25% mareos, cefalea, oliguria, hipotensión, taquicardia, síncope, dolor precordial, signos de shock.

Causas • Las causas mas comunes en nuestro medio de

hemorragia digestiva baja:

1. Anatómica: Diverticulosis.

2. Tumores benignos o malignos.

3. Vascular: Proctitis actínica, angiodisplasia o isquemia.

4. Inflamatorio: infecciosa o idiopática.

Causas

• La causa mas común de HDB son las hemorroi -des en personas jóvenes, aceptando tal diag- nóstico después de haber descartado otras.

Causas Missouri HNERM

Diverticulosis 33% 21%

Cáncer, pólipos 19% 13%

Colitis: EII, Rt, inf. 18% 4%

Desconocida 16% 17%

Angiodisplasia 8% 4%

Divertículos

• Divertículo es la protrusión de la pared colónica.• La prevalencia: 5% a 40, 30% a 60 y 65% a 85 años. • Solo 15% de divertículos desarrollan sangrado importante• Conforme el divertículo se hernia, el vaso al fondo del

divertículo se va debilitando predisponiendo su ruptura hacia el lumen.

• 75% de divertículos se localizan en lado izquierdo, sin embargo los divertículos del lado derecho producen sangrado en 50 a 90% de todos los casos.

Diverticulosis

• Sangrado por divertículos es sin dolor, salvo dolor tipo cólico leve debido a espasmo intestinal por la presencia de sangre en intestino.

• Se autolimita en 70-80% de todos los casos y puede ser masiva.

• Factores de riesgo: falta de ingesta de fibra, aspirina y otros AINES, estreñimiento.

Neoplasia

• El cáncer de colon es una causa menos común de hematoquezia, pero es causa de sangrado en 60% pacientes > 50 años.

• Raro en pacientes mas jóvenes. • Sangrado tiende a ser recurrente y leve.• Sangrado rojo y brillante: lesiones del lado izquier-

do y las del lado derecho son de rojo vinoso o color marrón ; mas raramente melena.

• 20% presenta metástasis al momento de hacer el diagnóstico

Pronóstico

Síntomas en cáncer de colon

Cáncer de colon

Angiodisplasia• Son vasos submucosos dilatados, las paredes de estos

vasos carecen de fibras musculares. • Es poco común (Incidencia < 1%).• Incidencia aumenta con edad.• 20 a 30% de todos los casos de hematoquezia.• Puede ser una de las principales causas de sangrado en

>65 años: divertículos, angiodisplasia y cáncer.• El sangrado es episódico y autolimitado.• Suele estar asociada a IRC, Von Willebrandt, cirrosis ?.• Mas común en ciego y colon ascendente.

Tratamiento endoscópico

Colitis ulcerativa

Colitis isquémica

Thevenon en heces

Sangrado digestivo oculto

Evaluación de sangrado en ID